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【關鍵詞】 病案回收； 管理流程； 歸檔率

中圖分類號 R19 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）21-0157-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086

病案歸檔在病案管理工作中存在兩層定義，其一是指將醫(yī)師書寫完成的病歷由病房歸至病案室；其二指回收后的病歷通過病案室工作人員的整理裝訂、質控、錄入等環(huán)節(jié)后形成一份完整的病案上架儲存。本文旨在淺談前期的回收工作。病歷回收工作作為整個病案管理流程的基礎環(huán)節(jié)，關系到病歷的整理、質控、掃描、編碼、歸檔等后續(xù)工作的及時性，同時影響到病案復印、醫(yī)保調(diào)取、衛(wèi)生部信息上報等病案的再利用，而歸檔工作一直是病案室管理難點[1]。自2013年至今，筆者所在醫(yī)院針對病歷回收工作中存在的問題進行分析，采取了一些行之有效的改進措施，現(xiàn)與大家共同探討。

1 臨床資料

數(shù)據(jù)來源于某院HIS系統(tǒng)，通過HIS系統(tǒng)中“病歷歸檔匯總表”設定每季度出院病歷的起止日期，及時歸檔天數(shù)分別設4日和8日為條件，此天數(shù)需扣除國定假日及雙休日，查詢得出2013年和2014年每季度各科3日歸檔率和7日歸檔率，運用Excel表格通過對2013年每季度和2014年同期的各科出院病歷回收歸檔情況進行統(tǒng)計分析。對實施改進措施前后的歸檔情況進行對比分析，了解措施改進后的效果[2]。

2 結果

2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日歸檔率平均85.51%，7日歸檔率平均98.96%，歸檔率均偏低，但總體呈上升趨勢；2014年全年出院病案總數(shù)增至133 260份，每季度三日歸檔率平均98.48%，7日歸檔率平均100%。可見，在2014年比2013年出院總數(shù)增加13 591份的情況下，歸檔率卻有了明顯的提高，達到三級綜合醫(yī)院三級評審標準的要求，見表1。

3 討論

3.1 問題分析

3.1.1 病歷回收流程墨守陳規(guī) 近年病案出院數(shù)量逐年遞增，而病案回收工作長期以來采用不變的管理模式，由病案室工作人員下科室回收，而整個回收過程常常因為與臨床工作銜接不暢而費時費力，又難以保證病歷歸檔的及時性及準確性，同時影響回收人員后續(xù)的整理，裝訂工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病歷119 669份，月均9972份，全院科室共

74個，分布于綜合樓、外科樓、兒科樓及腦科院區(qū)四處，科室分散，同時手術科室醫(yī)師不定時上手術，為病歷回收工作增加了難度，而病案室僅3名工作人員進行回收、整理工作，工作量與工作人員數(shù)量不能成正比趨勢發(fā)展，嚴重影響了病案管理流程的正常運行。

3.1.2 臨床醫(yī)師重技術輕記錄 醫(yī)師是客觀記錄病歷的主體，對病歷書寫的態(tài)度很大程度上影響了病歷的完成質量。部分醫(yī)師重醫(yī)療技術、輕病歷書寫，法律意識差，未認識到病案作為法律文書的重要性，以擔負著繁忙的診療和手術工作為客觀因素，而將病歷記錄作為附加工作，時常拖延[3]。

3.1.3 病案監(jiān)管制度落實不到位 長期以來由于臨床工作繁忙，科主任的袒護不重視，實施扣罰的相關機構礙于面子及人情未予以執(zhí)行，而形成了病案室空喊扣罰口號，臨床醫(yī)師也習慣了聽而未動，使病案歸檔管理有制度而得不到有效實施。

3.2 改進措施

3.2.1 革新病歷回收方式優(yōu)化管理流程 自2013年開始，為了保證病案歸檔的及時性、準確性和三甲評審能夠達標，通過多方努力，病歷回收工作由外包公司工作人員進行回收。外包人員回收病歷的過程筆者通過反復思考及實踐，病歷的安全問題是重點。外包人員與臨床醫(yī)師每天要有回收病歷的交接簽字，每個科室要有單獨的工作包分裝歸檔病歷，回收的病歷交接裝包后用磁扣封存運回病案室，再由病案管理室工作人員與之進行開鎖交接，病案管理室工作人員將收回的各科病歷通過條碼掃描槍存入HIS系統(tǒng)，打印當日歸檔病歷名細單雙方核對簽字。整個過程中，外包人員每天按規(guī)定轉完所有臨床科室，歸檔病歷當天全部錄入HIS系統(tǒng)，為病案監(jiān)督制度的落實提供準確的數(shù)據(jù)支持。病歷回收組的工作人員也能全身心的著手于病歷的整理、裝訂等工作中。病歷回收方式的改變，提升了病案管理水平。

3.2.2 病歷回收電子化管理為病歷監(jiān)管提供準確數(shù)據(jù)信息 條形碼、掃描槍及HIS系統(tǒng)的使用，為病歷的督促和制度的落實提供客觀真實的數(shù)據(jù)。住院處建每份病歷時在首頁左上角順序編排條形碼，病歷回收至病案管理室后通過條形碼掃描槍對條形碼進行掃描存入HIS系統(tǒng)，通過HIS系統(tǒng)可隨時查詢病案的歸檔情況，同時HIS系統(tǒng)與醫(yī)生工作站對接，每天定時在醫(yī)生工作站中彈出相關科室三日未及時歸檔病歷信息，以警示其盡快完成及時歸檔，直至此病歷歸檔后提示信息會自動消失。條形碼技術的應用避免了錯誤信息的錄入，同時將病案歸檔及時率納入全院綜合質量考評系統(tǒng)。

3.2.3 實行“承包責任制”督促跟進 對少數(shù)未建病歷而因電子病歷誤操作，致使病歷出院信息長期顯示未歸狀態(tài)的；對科主任外出不能及時簽字影響歸檔等特殊情況，為了加強溝通，避免影響歸檔率的準確性，在不影響病案管理室各組工作的前提下，將全院74個臨床科室交工作人員分別“承包”管理，負責每月病歷歸檔率的統(tǒng)計、病歷的督促，追蹤、溝通等相關工作，加大病歷回收監(jiān)管力度，時時掌握病歷歸檔動態(tài)，步步跟進。

3.2.4 嚴格落實病案歸檔監(jiān)管制度 根據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定和醫(yī)院管理的需要，重新制定符合本院實際情況的病案管理制度，建立完善的病歷回收監(jiān)管機制，加強監(jiān)管[4]。每月通過HIS系統(tǒng)對病歷3日及7日歸檔率進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結果排名匯總后經(jīng)內(nèi)網(wǎng)通報，考慮到臨床工作中的實際情況，扣罰以7日歸檔率為基準，扣罰與個人獎金、職稱晉升掛勾，并納入科室年終考核。扣罰只是達到目的的經(jīng)濟手段，為了讓醫(yī)師認識到此點，改變觀念，將病歷書寫變被動為主動并形成習慣，以季度為時間段匯總各臨床科室的歸檔情況，將扣罰所得金額獎勵歸檔情況優(yōu)秀的科室。同時病案管理室每月對歸檔不達標的科室下發(fā)“未及時歸檔病歷情況反饋單”告知科主任，反饋單中標注科室、過期歸檔病歷的住院號、出院日期、歸檔日期、主管醫(yī)師、未及時歸檔原因及整改意見、簽字等項，反饋單由科主任查明過期原因后注明，并提出整改方案。反饋單作為考核資料進行保存并重點追蹤這些科室后期的歸檔情況。對于歸檔率過低或屢次不見成效的科室，由主管院領導進行誡勉談話直接溝通，找出問題所在以便及時解決。

科學的回收管理流程、合理的人員配備、信息系統(tǒng)模塊的建立、監(jiān)管制度的嚴格落實為病歷的及時回收提供了保障，保證了病案的有效利用，提升了臨床對病歷書寫的積極性，杜絕歸檔病案不及時帶來的不良后果，使病案管理日趨規(guī)范化、科學化，優(yōu)化了病案歸檔流程，提升病案管理水平[5]。

參考文獻

[1]王淑平.病歷回收管理系統(tǒng)的研發(fā)及應用[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2009，4（7）：38-39.

[2]楊梅.住院病案歸檔現(xiàn)狀分析與持續(xù)改進[J].中國病案，2014，15（3）：5-7.

[3]王秀蓮.病案延期歸檔的原因對策[J].中國病案，2013，13（5）：6-7.

[4]伍平.住院病案回收現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案，2013，13（7）：4-5.

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［關鍵詞］ 病案；管理；回收；借閱；復印

病案管理是科技檔案管理的重要組成部分，是醫(yī)院關注的重要內(nèi)容［1］。病案不僅是患者就醫(yī)的醫(yī)療記錄檔案，而且是臨床進行正確診斷、選擇治療方案和護理的科學依據(jù)，也是衛(wèi)生統(tǒng)計機關資料來源的基礎。病案具有高度的可靠性和科學性，它為臨床、教學、科研及社會各方面服務，是醫(yī)院的寶貴財富［2］。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，新的醫(yī)療制度不斷加深改革，制定嚴格的回收、借閱、查閱等制度，使之規(guī)范化、制度化，是病案管理適合新形勢的必然要求。我院是一所擁有400張床位的縣市級綜合醫(yī)院，每年出院病案近14 000份，并呈逐年增長，在醫(yī)院醫(yī)務人員與病案室工作人員的共同努力下，經(jīng)過幾年的實踐，形成了一套適合我院的病案管理流程與制度。

1 病案資料的回收

強化病案回收的重要性，提高醫(yī)護人員的責任心，建立科學的病案回收流程并實行崗位責任制。病區(qū)內(nèi)實行質控護士、質控醫(yī)生共同負責查閱審核病案，保證病案資料的完整性，從而提高病案的質量。每日由病案室工作人員到病區(qū)回收3天前的病案資料，并與責任護士做好交接手續(xù)。

2 病案的計算機管理與歸檔

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機構管理實施細則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30 a。專職的病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等等)錄入計算機中，并進行計算機排號，從而對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護人員、法律工作者等服務，同時達到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。通過計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，提高了醫(yī)院病案資料的利用率，為醫(yī)院整體的科學、現(xiàn)代化的管理起著重要的作用。

3 借閱病案

病案資料一旦入庫保存，無論任何人任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。我院制定了一系列適合本院的借閱制度：醫(yī)院相關醫(yī)護人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員)借閱必須以胸牌為標識，其他醫(yī)護人員必須經(jīng)醫(yī)務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案攜帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務科出具書面認可書，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管，病案資料借閱時間一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

4 復印病案

病案既是醫(yī)療教學、科研的基礎資料，亦是確定醫(yī)療費報銷的基本憑證，更是司法部門和解決醫(yī)療事故的重要依據(jù)［3］。病案復印是貫徹患者知情的一項重要措施，也是防范和妥善處理醫(yī)療糾紛的一項保證。復印病案資料的申請人必須經(jīng)過嚴格的審核，一般申請人可分為以下三種：申請人為患者本人，必須出示有效身份證明，例如身份證或居民戶籍證明等；申請人為患者親屬，必須出據(jù)申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內(nèi)容包括醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像學檢查結果、手術及麻醉記錄等等。經(jīng)申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章，并收取一定的工本費。病案資料提供的是原始、客觀的記錄和有價值的信息，建立一種科學的、方便快捷的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題［4］。經(jīng)過多年的實際操作，病案管理制度與流程的嚴格執(zhí)行，我院取得了良好的實際效果。規(guī)范、制度化的病案資料管理，避免了病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學、教學研究及社會服務等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)了它的社會價值與法律價值。

參考文獻：

［1］ 安向群，燕長城.實施病案現(xiàn)代化中值得重視的問題與對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2000，16：100101.

［2］ 李平，王瑛.淺談病案的質量、管理與利用［J］.中華臨床醫(yī)學研究雜志，2006，12(10)：1422.

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【關鍵詞】電子信息化管理;病案管理;優(yōu)勢

電子信息化管理技術的運用讓醫(yī)院各方面管理提升了效率，降低了人員工作壓力。其中病案管理的操作流程和展現(xiàn)形式也呈現(xiàn)更為便捷、科學化，促進了整個病案管理水平的提升，是醫(yī)院數(shù)字化管理中的重要表現(xiàn)形式。

1 電子信息化管理對病案管理流程的提升

1.1 優(yōu)化病案管理操作流程

電子病案臨床上得到廣泛的運用，讓病案管理的流程得到改變，提升了其管理的實際效果。電子病案的運用通過專業(yè)的模板和編輯工具可以讓書寫效率提升，降低對于病案整理的時間投入，有利于醫(yī)生將更多的精力投放在病患的治療上。由于電子輸入，降低了日常的字跡不清或筆誤;在病例查找時也更加的快速方便，隨時對病患的整體情況做全面深入了解，減少了傳統(tǒng)資料查閱的時間消耗，以及查閱病案所引發(fā)的資料丟失等。所有病案數(shù)據(jù)通過自動生成所得，有利于資料的分類管理的效率提升，醫(yī)生可以投入更多的時間在病案的審核上，確保了病案資料的全面、正確性，提升了病案管理質量。強大的數(shù)據(jù)分析整理能力，有利于醫(yī)生對臨床數(shù)據(jù)進行更方便的統(tǒng)計了解，減少相關工作帶來的時間投入，讓醫(yī)生將更多精力投入在臨床治療和病種研究上[1-2]。

1.2 病案管理更安全，資源使用更合理

以往的非電子信息化的病案保存在共享上存在缺陷，資料在同一時間只能供少數(shù)人使用，但是由于電子信息化技術，可以讓病案資料在各科室之間，同一時間內(nèi)得到共享，相關數(shù)據(jù)保存到了數(shù)據(jù)庫中就可以進行查閱操作。這種操作超越了傳統(tǒng)紙質病案管理的局限性，不僅減少了相關資料的管理投入成本，而且提升了其實用性。由于可以資源共享，因此加強了各科室之間對病案資料的聯(lián)合使用，提升了各科室之間的溝通與合作，讓病案研究更加的深入、全面，提升了臨床診治的效率。可以節(jié)省病案保存的空間，其保存的安全性也大大加強。

1.3 病案資料可以更全面完善

由于病案資料通過數(shù)據(jù)信息化保存，由于受到所有人的查看，因此受到眾多專業(yè)人員的監(jiān)督審核，有利于病案資料的正確、全面、規(guī)范。同時電子病案貫穿于整個診療環(huán)節(jié)，信息不斷的被完善、整合，讓信息更加的全面。同時由于需要上傳到數(shù)據(jù)庫中，受到所有人員的查閱，也在一定程度上能夠督促工作人員加強對病案整理的責任心。

1.4 避免了病案重復性輸入

由于病案系統(tǒng)有特別記憶功能，對于同一位病患的反復就診記錄可以進行統(tǒng)計，避免反復性重復記錄，讓病患診治信息更加系統(tǒng)全面、連貫，同時有助于臨床診療的準確性。對整個公共醫(yī)療的數(shù)據(jù)掌握也提升了管理效率，有了更為及時準確的信息來源。

2 電子信息化管理在病案管理中的不足

2.1 病案管理的真實性難保證

由于電子病案具有一定虛擬性與活動性，因此在法律認定上缺乏相關明確的界定。同時電子病案信息得到了共享，因此具有相關權限的人可以對病案進行修改或刪除，而原始的病案情況缺乏有力的保存，這是電子病案管理的局限性。因此，仍然需要紙質病案記錄。

2.2 病案信息錄入缺乏規(guī)范和準確性

由于人們對電子病案操作的不熟練，從而導致其錄入存在不準確和不規(guī)范的問題。電子病案并不是傳統(tǒng)式的醫(yī)生手寫，因而是通過已經(jīng)設定好的病案模板進行填寫完成，但是由于輸入的終端不一致，因此導致輸入中有較多的差異性、錯誤性，存在部分的漏填或者其他不規(guī)范填寫的問題，導致其病案的質量降低。這主要是操作人員不熟悉電子病案操作和相關設備沒有完善規(guī)范所致。

2.3 電子病案填寫人員重視度不足

電子病案的填寫由各科室大量工作人員共同完成，其中不乏對電子病案填寫管理不認真者，因此在相關管理工作中缺乏責任心，對于病案進行隨意性填寫，導致病案差錯、不完整的情況較為多見，從而導致電子病案質量不高。

3 電子信息化管理在病案管理中的提升對策

3.1 提高領導層的重視

首先需要醫(yī)院領導層在相關工作上提高重視，加強對相關電子病案管理了制度的規(guī)范，加大操作中失誤問題的懲罰力度，提升工作人員電子病案管理的責任心。同時加大對電子病案管理的經(jīng)費投入，提升電子病案管理系統(tǒng)質量的提升，減少系統(tǒng)的不安全性，加大相關人力資源的投入，加大工作人員對系統(tǒng)操作的培訓和要求。

3.2 加大管理制度建設

根據(jù)醫(yī)院實際情況，進行電子病案操作管理規(guī)范，明確相關管理工作者的崗位責任，加強對病案資料管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督、審查，提高相關電子病案資料填寫的質量，確保電子病案的全面、準確性。同時加強對電子病案管理的保密性，對于電子病案閱覽者設置權限，不同權限可以操作和看到的信息內(nèi)容進行等級化，避免信息的隨意修改和泄露。

3.3 加強電子信息化管理的安全性

加強在電子病案信息化管理設備上的安全性，提升服務系統(tǒng)的安全性，避免有黑客等對系統(tǒng)造成的攻擊，加強系統(tǒng)自身的防御和自身修復等能力，將病案資料存儲后得到更為安全的保障，避免資料的丟失、損毀等。

3.4 提升操作人員在電子病案的操作能力

對于相關操作人員進行電子病案使用的專業(yè)培訓，特別是對于新工作人員，要加強基礎培訓。對于電子病案管理升級和新問題，要及時的解決，并通告給相關工作人員，日常處理要有專項工作人員負責答疑處理，提升操作人員的病案管理能力。醫(yī)院內(nèi)容可以針對電子病案操作建立相關討論群組，及時發(fā)現(xiàn)異常問題可以找到維護人員進行及時的處理或者疑問解答，有利于電子病案管理效率的提升，以及電子病案管理效果的發(fā)揮。避免相關操作人員沒有得到及時的問題解決而導致病案整理的錯誤或者延誤。

4 結束語

電子信息化管理在病案管理中可以達到更高的管理效率，如果運用得當可以減輕工作人員病案管理相關操作的壓力，同時也為臨床醫(yī)護人員對于病案研究提供了更為便捷的操作，避免了傳統(tǒng)紙質查閱帶來的時間耗費。同時對于臨床治療上，讓病案資料更為系統(tǒng)全面，更方面于各科室人員了解溝通。但是這些都需要在相關病案操作規(guī)范的前提之下，只有病案填寫錄入規(guī)范，才能充分發(fā)揮電子信息化管理帶來的優(yōu)勢。因此，相關工作要加強工作人員的責任心和技術水平。

參考文獻：

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[關鍵詞] 電子病歷；病案管理；在線編碼

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03

[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.

[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding

傳統(tǒng)的病案管理模式嚴重制約病案管理工作，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)院信息化的要求越來越高，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息已經(jīng)不能滿足醫(yī)院管理的需求，電子病歷系統(tǒng)就隨之出現(xiàn)，并且成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率、提高醫(yī)療質量等方面都具有重要作用[1]。

我院是一家大型綜合性三甲醫(yī)院，近兩年來年均出院人數(shù)七萬多。本文以我院實施電子病歷系統(tǒng)管理病案統(tǒng)計工作后，改變了病案統(tǒng)計管理模式為例，實施電子病歷系統(tǒng)后使傳統(tǒng)的病案管理中的病歷回收、編碼錄入、歸檔上架、借閱等工作流程發(fā)生了改變，使病案室工作人員擺脫了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和統(tǒng)計工作效率[2]。

1 電子病歷系統(tǒng)對病案管理的積極作用

1.1 完善病歷的簽收管理流程

實施電子病歷示蹤系統(tǒng)前，回收出院病歷首先要帶上出院患者名單到病房逐份核對。目前我國電子病歷與紙質病歷并存，使用電子病歷示蹤系統(tǒng)后，回收出院病歷，病案室工作人員直接用掃描槍掃描首頁的條形碼，掃描后病案首頁信息被推送到病案系統(tǒng)。同時，電子病歷系統(tǒng)實時記錄了病歷的簽收時間，臨床醫(yī)護人員可以準確地查看自己哪些病歷已經(jīng)被簽收、歸檔，哪些病歷還未整理。電子病歷的簽收功能可更好地監(jiān)督、管理臨床醫(yī)生及時書寫病歷，提高病歷7 d歸檔率，加強了病案的管理工作，出院病歷7 d歸檔率由原來的80.8%提高到99.4%，達到原衛(wèi)生部等級評審出院病案7 d歸檔率≥90%的C級標準[3]。電子病歷的簽收系統(tǒng)能準確統(tǒng)計病歷的簽收、未簽收及遲交病歷，管理部門通過該功能掌握臨床科室或醫(yī)生完成病歷的及時性，對于完成病歷不及時的科室或醫(yī)生，通過溝通了解，對無理由遲交病歷的科室和醫(yī)生給予一定的處罰[4]。

1.2 促進病案借閱管理程序

由于電子病歷可直接在線瀏覽，通過授權即可登錄電子病歷系統(tǒng)方便地在線瀏覽病歷內(nèi)容，無需到病案室辦理借閱病歷手續(xù)借閱病歷，這方便了院內(nèi)需查看病歷的工作人員，也減輕了病案室工作人員的工作負擔。

實施電子病歷示蹤系統(tǒng)前借閱病案采用的是手工登記，不僅繁瑣而且凌亂，有時因借閱量大而出現(xiàn)病案量與登記數(shù)量不符，對未按時歸還的病案不能自動預警，查找也極不方便。實施電子病歷示蹤系統(tǒng)后，病案工作人員登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁條形碼，系統(tǒng)就生成了借閱信息。歸還借閱病案時，病案工作人員也是登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁條形碼，系統(tǒng)自動找到相應的信息作出歸還確認[5]。同時，電子病歷的借閱系統(tǒng)可以方便查閱被借閱病歷的詳細信息，如借閱時間、借閱人等，方便了病案室工作人員催還病歷。

1.3 準確定位病案

電子病歷的示蹤系統(tǒng)能隨時查詢病歷所在位置。完全紙質病歷時代查詢某份病歷所在位置，需要知道病歷的出院時間，再推測病歷是否在編碼員手上，如果不在編碼員手上，再進一步查找病歷是否還在病房，還是歸檔上架，但是電子病歷的示蹤系統(tǒng)能準確定位病歷所在位置，進入示蹤系統(tǒng)，通過病案號查詢即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，節(jié)省盲目查找病歷所浪費的人力及時間，避免盲目查找病歷的煩躁情緒，大大提高病案管理工作效率。示蹤系統(tǒng)的應用極大地提高了病案科的管理水平和管理質量，由于各個流程環(huán)節(jié)目標明確，工作重點清晰，也極大地提高了工作人員的作用質量和作用效率。傳統(tǒng)的病案復印和出庫需要花大量的時間來進行病案定位，現(xiàn)在通過電子病歷示蹤系統(tǒng)的流程管理，能迅速定位病案的狀態(tài)和位置，有效解決了病案分散、遺失等問題[6]。

1.4 提高病案的歸檔上架和復印效率

傳統(tǒng)的病案管理模式，病案在歸檔上架前，病案室工作人員先將一份病案的住院號、出院時間、科別、患者姓名、住院次數(shù)等信息抄寫在病案袋封面，再將該病案裝入病案袋，最后上架[7]。電子病歷系統(tǒng)已改變了該繁瑣的手工抄寫程序，登錄電子病歷的病案管理模塊，通過掃描槍掃描病案首頁條形碼或輸入住院號等方式，即可打印原抄寫內(nèi)容的條碼，將條碼粘貼在病案袋即可。由原來專門1～2個工作人員抄寫病案袋，轉變?yōu)?個工作人員打印和粘貼條碼，并可兼其他工作內(nèi)容。

傳統(tǒng)的病案管理模式，當患者、保險公司、公檢法等部門需要復印病歷時，出院病歷必須在病案室才能復印，而且復印過程繁瑣，需針對復印者所需找出病歷內(nèi)容一張張復印。實施電子病歷系統(tǒng)，復印病歷不需要紙質病歷，登陸電子病歷系統(tǒng)通過住院號查詢，按復印者需求直接打印各種套餐，或選擇性打印。與原始的病案復印模式相比，電子病歷系統(tǒng)打印病歷免去查找病歷的時間，節(jié)省復印病歷時間，原來需要2～4臺復印機、4～6個工作人員負責復印工作，實施電子病歷系統(tǒng)后，只需1～2個工作人員、2臺電腦和打印機即可?；颊叩却龔陀r間從原來的1～2 h，縮短到0.5 h內(nèi)，降低了人工成本、提高了工作效率、縮短了復印者的等候時間。

1.5 實現(xiàn)在線編碼

國家原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，要求出院記錄應于患者出院24 h內(nèi)完成，包括病案首頁書寫也應于出院24 h內(nèi)完成，所以按照傳統(tǒng)的病案管理模式，病歷交至病案室至少在出院2 d后，而實施電子病歷在線編碼，即不需要等收回紙質病歷才編碼，編碼人員能直接在線瀏覽病歷，進行質控和編碼，保證了病案的時效性，能更及時完成住院報表[8]，即由原來傳統(tǒng)的完成出院病歷疾病和手術編碼時間自出院后2～10 d，縮短至2 d內(nèi)即可完成，從而每月報表完成時間從每月的15日提前至10日，病案統(tǒng)計人員有更多的時間核對報表數(shù)據(jù)，完善統(tǒng)計工作，更及時地為上級部門、醫(yī)院各部門提供更準確的報表數(shù)據(jù)，加強了病案統(tǒng)計管理工作。

在線編碼確保了電子病歷的完整性，傳統(tǒng)的病案管理模式下，編碼工作是在病案歸檔后進行的，實現(xiàn)在線編碼，編碼信息能在電子病歷體系中體現(xiàn)，保證了電子病歷的全面性。在線編碼提高了信息共享程度和病案質量，通過設置病案首頁信息審核驗證規(guī)則以及在線病案首頁填寫反饋系統(tǒng)，加強了病案信息的在線監(jiān)控，保證了病案質量[9]。

1.6 充分利用醫(yī)療信息數(shù)據(jù)服務醫(yī)院的統(tǒng)計分析

傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計需要將門急診數(shù)據(jù)收集，然后手工錄入系統(tǒng)，將出院病案首頁數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，平衡數(shù)據(jù)，反復核對、修改，直至數(shù)據(jù)正確再匯總門急診和住院報表。手工錄入門診和住院數(shù)據(jù)對于大型的綜合醫(yī)院是一項繁重而不可執(zhí)行的工作。

相對傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計方法，電子病歷建立了病案管理的信息網(wǎng)絡，并提供相關數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，根據(jù)客戶的需求，制定不同的統(tǒng)計分析報表，滿足管理需要。電子病歷為醫(yī)療衛(wèi)生細心的分析統(tǒng)計提供了實時、準確、全面的第一手數(shù)據(jù)，使醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)分析從終末統(tǒng)計轉為過程統(tǒng)計，可及時預測疾病的發(fā)展情況，為醫(yī)院各部門和公共衛(wèi)生應急指揮系統(tǒng)提供實時、準確的決策依據(jù)[2]。

2 存在問題

2.1 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)銜接問題

電子病歷存在多個信息系統(tǒng)，不同系統(tǒng)由不同的軟件開發(fā)商負責，各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能完全對接[10]，各類信息系統(tǒng)建設規(guī)范和標準的缺乏已嚴重制約了我國電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展和應用[11]。國家并沒有統(tǒng)一的規(guī)范電子病歷的框架結構、技術標準等，造成開發(fā)商各行其是，設備之間和系統(tǒng)之間存在集成障礙，形成信息孤島[12]，不能完全實現(xiàn)全部信息共享，從而影響電子病歷的瀏覽、復印、編碼、病案統(tǒng)計功能。

2.2 病案管理人員業(yè)務素質和系統(tǒng)開發(fā)團隊的水平問題

由于長期以來多數(shù)醫(yī)院對病案統(tǒng)計工作的重視度不高，很多病案管理人員學歷較低，而且并非病案專業(yè)人員或臨床醫(yī)學專業(yè)，缺乏病案管理專業(yè)知識，不具備相關專業(yè)知識，無法與電子病歷系統(tǒng)開發(fā)程序員溝通工作需求，影響病案管理各環(huán)節(jié)的質量。另外，電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)團隊技術水平也相當重要，一些醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)由于開發(fā)團隊水平欠缺、缺乏經(jīng)驗，導致無法理解使用者所提的需求，以至于只能部分實現(xiàn)系統(tǒng)功能。

2.3 臨床醫(yī)務人員配合問題

少部分臨床醫(yī)生意識上不夠重視病歷質量的重要性，沒有規(guī)范填寫病案首頁內(nèi)容，不夠認真書寫病歷內(nèi)容，缺乏計算機知識，從而導致無法配合完善電子病歷，病案首頁和病歷內(nèi)容質量大大降低，間接影響了病案管理工作和統(tǒng)計工作。

3 改進措施

3.1 建立專業(yè)的電子病歷系統(tǒng)開發(fā)團隊

由于電子病歷系統(tǒng)貫穿醫(yī)院所有醫(yī)療信息，對數(shù)據(jù)信息的準確性、專業(yè)性、安全性等要求非常高，必須有專業(yè)的、高水平的系統(tǒng)開發(fā)團隊才能完成電子病歷系統(tǒng)，才能更好地理解使用者的需求，通過系統(tǒng)的功能實現(xiàn)并提供更完善的功能。

3.2 實現(xiàn)各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對接，完善電子病歷功能

在醫(yī)院內(nèi)規(guī)范并整合各管理系統(tǒng)，建立一個公共平臺，實現(xiàn)電子病歷與各醫(yī)療信息共享[13]，不斷開發(fā)和完善電子病歷功能，從而為歸檔后的電子病歷各功能提供應用基礎，繼續(xù)完善電子病歷首頁條碼功能與病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接工作，提高病案管理各環(huán)節(jié)的工作效率與質量[14]。

3.3 嚴格執(zhí)行病案管理制度

病案科室應有一套病案管理及統(tǒng)計管理制度，病案科人員自身首先應嚴格執(zhí)行病案管理和統(tǒng)計管理制度，并利用院內(nèi)信息平臺向全院宣傳病案管理和統(tǒng)計管理制度，多與臨床科室溝通，嚴格執(zhí)行出院電子病歷的歸檔、回收、修改等制度[15-17]。

3.4 加強各級業(yè)務培訓

提高醫(yī)務人員病案首頁書寫及病歷內(nèi)容書寫質量，從而提高出院病歷的7 d歸檔率；加強病案統(tǒng)計工作人員技能培訓及業(yè)務學習，尤其是計算機技能和臨床相關知識，注入新生力量，病案統(tǒng)計室是一個專業(yè)程度相對較高的業(yè)務科室，對于新招聘人員需要嚴格把關，符合病案統(tǒng)計工作條件。

總之，電子病歷的應用促進了病案統(tǒng)計管理工作，改變了整個病案統(tǒng)計管理的模式和流程，提高病案統(tǒng)計管理效率，7 d及時回收率由原來89.8%提高到99.4%，由原來的4臺復印機減少至1臺，患者等待復印時間縮減到0.5 h內(nèi)，實現(xiàn)在線即時編碼，每月報表由原來的次月15日提前至次月10日前。同時當前電子病歷系統(tǒng)并不夠完善，存在各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對接問題，需要完善數(shù)據(jù)對接，完善各功能；提高醫(yī)務人員的計算機技能和病案管理人員的專業(yè)知識。

電子病歷系統(tǒng)改變了原來的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地為醫(yī)院管理和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務，為查閱病歷者實現(xiàn)在線閱覽，無需到病案室借閱病歷，既方便了借閱者，也減輕了病案管理工作人員的工作負擔。月報表完成時效提高，可及時地為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)，為上級部門提供本院的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)。電子病歷系統(tǒng)可更好地為患者、為社會服務，大大縮短患者、公檢法部門和保險公司等待復印病歷的時間。

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篇5

關鍵詞：醫(yī)院病案信息管理；醫(yī)療保障體系；錄入信息；診療手段

醫(yī)院病案信息管理技術的廣泛運用，但我國的醫(yī)院病案信息管理技術因為起步晚，還未制定規(guī)范化的使用標準，所以我國的醫(yī)院病案信息管理中存在著許多問題。本文將針對這些問題提出具體的解決方法來進行分析與綜述。

1 醫(yī)院病案信息管理中所存在的問題

1.1醫(yī)務工作者缺乏意識并且操作能力較弱 醫(yī)院病案信息管理可以將相關的病案資料進行有效的分類匯總，省去了例如分類收集、編碼、匯總的繁瑣步驟，極大地節(jié)省了醫(yī)務工作人員的工作時間。但是由于一些醫(yī)務工作者缺乏創(chuàng)新理念，還將病案工作停留在手寫錄入患者信息的層面上，沒有完全掌握電子病歷以及相關的疾病編碼。一些醫(yī)院雖為醫(yī)務工作者安排相關的病案信息管理培訓課程，但往往這些培訓課程卻沒有達到預期的效果，這就使得培訓過程往往流于形式化、流程化和表面化。另外，醫(yī)務工作者未能從根本上將培訓課程重視起來，醫(yī)務工作人員覺得只需要通過考試就萬事大吉了，沒有從根本上認識到醫(yī)院病案信息管理的重要性。病案信息是醫(yī)院管理患者信息的重要手段[1]，往往一份完整的病歷檔案可以成為具有法律效力的有效憑證，也可以成為醫(yī)生對疾病正確診斷的基礎[2]。所以作為基層的醫(yī)務工作者來說，更應該樹立信息化意識，努力學習醫(yī)院病案信息管理技術。但現(xiàn)實是大多數(shù)的縣級及縣以上醫(yī)院都開始使用醫(yī)院病案信息管理的系統(tǒng)軟件，可是能夠熟練使用醫(yī)院病案信息管理軟件的人卻很少，往往大多數(shù)的醫(yī)務工作者對計算機的使用水平較低，難以掌握相關的疾病編碼技術，更難以掌握相關的電子病歷技術[3]。

1.2醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件還不夠完善 目前我國的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件還不夠完善，這也跟我們國家的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件研究開發(fā)起步較晚有關系。所以，我國的病案信息管理軟件不能廣泛深入地進行普及。最常見的關于醫(yī)院病案管理軟件不夠完善的問題就是，有時醫(yī)務工作人員錄入的患者信息及相關的醫(yī)療資料并不能很好的呈現(xiàn)出來，并且存在著一些偏差，還會出現(xiàn)例如客戶端無法正常使用或是權限較低等問題。有一些新型的疾病名詞難以在資料庫中找到，一些相關的診療手段也無法找到并且順利地進行錄入。這不僅僅反映醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件存在問題，最根本的原因還是醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件不能夠及時更新，維護與升級。相關醫(yī)療衛(wèi)生部門沒有形成規(guī)范化的條例或標準，軟件公司未能從根本上對醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件負責，醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件缺少安全性與穩(wěn)定性。各大醫(yī)院對于病案管理系統(tǒng)的資金投入也不夠，也就是說資金投入尤其是二次資金投入未能完全到位，系統(tǒng)缺少維護資金，這也是醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件不夠完善的重要原因。

2 針對醫(yī)院病案信息管理中存在的問題所提出的解決方法

2.1加強對醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)軟件的資金投入 醫(yī)院病案信息管理對于醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療技術水平的不斷提高來說是十分重要的，所以適當?shù)奶峁┵Y金，用來對醫(yī)院病案信息管理的系統(tǒng)維護是十分必要的。因為醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)的最大便捷之處就在于大量的醫(yī)療信息需要分門別類地進行匯總，能為醫(yī)務工作者省去收集、整理、分類和編碼等時間，最大程度上提高了工作效率，但也恰恰是因為醫(yī)院病案信息軟件要處理大批量的信息[4]，更需要進行定時定期的系統(tǒng)維護，才能確保醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件的正常運作。加強對醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)的資金投入，也可以促使軟件公司提高相關的軟件能力，對軟件進行更新與升級，彌補軟件中所存在的"信息不能正常錄入""新型疾病名稱不能被找到""疾病編碼出現(xiàn)錯誤"等多種漏洞，解決相關的問題，不斷對醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件進行完善，提高醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件的穩(wěn)定性與安全性，促進醫(yī)務工作者對于醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件的使用，增強他們的醫(yī)院病案管理信息化意識，提高醫(yī)務工作者的實際操作能力。

2.2加強醫(yī)院病案信息管理的規(guī)范性 我國的醫(yī)院病案信息管理已經(jīng)被廣泛應用，但在應用過程中也存在了一些問題。歸根到底還是因為醫(yī)院病案信息管理缺少嚴格的執(zhí)行標準與規(guī)范。想要促進醫(yī)院病案信息管理的發(fā)展，政府部門的作用不容小覷[5]。國家醫(yī)療衛(wèi)生部門應該對全國的醫(yī)院病案信息管理加以明確規(guī)范，并且以《檔案法》等相關法律條文為基礎，出臺相關的法規(guī)來對醫(yī)院的病案信息管理進行規(guī)范和約束。這樣不僅能夠大大提高醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)軟件的質量，也給予了醫(yī)院病案信息管理的技術支持。有了一定的指標與標準，醫(yī)院病案信息管理也會逐漸規(guī)范化、流程化。

2.3提高硬件方面的管理 不僅僅是系統(tǒng)軟件上需要更新與升級，在醫(yī)院病案信息管理的實際操作過程中也要注重硬件方面的管理與維護。可以專門建立相關檔案室，安裝監(jiān)視器等多種工具加強檔案資料的安全性，硬件方面的提高也能在一定程度上加強病案信息管理的安全性。

3 結論

我國的醫(yī)院病案信息管理缺失規(guī)范化的管理模式，不僅僅是醫(yī)務工作者不能熟練對信息管理軟件進行操作，更多的是不能從根本上重視病案管理的重要性，只有在根本上樹立重視病案管理的意識，醫(yī)務工作者的實際操作能力才能夠提高，相對的病案管理系統(tǒng)軟件才能得到完善，醫(yī)院病案信息管理不僅僅需要加大資金投入，更重要的是相關醫(yī)療安全衛(wèi)生部門要對此重視并且出臺相關的法律法規(guī)和流程標準，在醫(yī)院病案信息管理的發(fā)展道路上我們還有好長一段路要走，但是隨著醫(yī)院病案信息管理的廣泛應用，醫(yī)院病案信息管理也在不斷地發(fā)展與提升。

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篇6

中圖分類號： R197.323 文獻標識碼： B 文章編號： 1008-2409(2008)05-0982-02

病案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分,以其特有的方式參與醫(yī)院管理,但由于管理手段和技 術落后以及病案的逐步增多,給病案管理工作帶來諸多問題,只有加速病案信息化管理 的進程,才能使病案信息真正為醫(yī)院未來的發(fā)展服務。

1 病案管理存在的問題

1．1 病案管理手段和技術滯后

病案管理仍處于手工操作階段，病案管理電子化程度有 限，紙張仍是目前病案信息的主要載體， 沒有實現(xiàn)病案內(nèi)容的電子化，計算機在病案管理 中主要用于病案的分類管理和病案基本信息記錄， 應用范圍極有限。

1．2 病案任意調(diào)用

病案信息的安全保護、醫(yī)師知識產(chǎn)權的維護等沒有保障， 所以對 病案信息資源提供服務的范圍和具體運作是當前亟待解決的問題。

1．3 病案信息質量問題

主要是普通信息和醫(yī)療信息填寫不準確，不完整， 缺乏科學 性；特別是部分病理診斷填寫不全，臨床與病理診斷不相符， 醫(yī)師簽名不規(guī)范等。

1．4 病案管理規(guī)范化程度低

從病案管理的全過程來看， 管理上的混亂狀況很明顯， 沒有相應的規(guī)范的約束力和制度保障。

針對以上原因,病案的信息化建設(包括存儲,檢索,閱覽,打印等)勢在必行。

2 總體方案設計

2．1 設計原則

醫(yī)院病案信息化工程項目方案選擇應遵從如下原則：①可靠性、安全性存儲原則。②先進性即與醫(yī)院未來信息化系統(tǒng)接軌原則。

2.2 項目技術

2.2.1 縮微技術 縮微技術是通過光學影像拍攝技術,把需要保存的文獻拍攝到較小的膠片上,以便保存。其一 般工作流程為:病案整理―拍照―膠片沖洗―按每份病案分裝、封套―保存―閱讀(在閱讀機 上)。其優(yōu)點是:①縮微膠片具有法律憑證作用。②可隨時根據(jù)需要還原成原始病案,作為整個 醫(yī)院的全部歷史資料,通過拷貝醫(yī)療信息可長期永久保存。③保存安全,便于管理。④較光盤 儲存更能節(jié)省儲存空間(一個130cm×60cm×75cm的縮微卡片柜可存放4萬份病案縮微膠片,占 地不到一平方米)。缺點是：①設備價格較貴，維修費用多。②查閱不太方便，如果是大批量地查閱，查 閱者在閱讀器前查閱時間太久，眼睛易疲勞，且會感覺心煩意亂，有的甚至出現(xiàn)嘔吐。這 種方式而且不便于資料的翻閱對比，故不太受醫(yī)護人員的歡迎。③病案縮微膠片不如光盤 使用方便、靈活、實用，不如光盤易于普及。

2.2.2 光盤計算機系統(tǒng) 光盤計算機系統(tǒng)分為兩個部分,一是通過數(shù)字錄入設備(掃描儀、數(shù)碼相機)將紙張病案變?yōu)?電子病案,一是將錄入的電子病案刻錄成光盤,并通過光盤塔(柜)進行后期的管理。工作流程 為:病案管理用掃描機或數(shù)碼相機將病案資料錄入計算機的硬盤中(數(shù)據(jù)資料)待硬盤的 容量達到大約650MB后,指令計算機通過刻錄機錄制成一張光盤將刻錄好的光盤保存通過 光盤塔在單機或計算機網(wǎng)絡中閱讀。其優(yōu)點：①病案信息傳輸便捷，實現(xiàn)病案資源共享，還可將部分病案信息存放到工作站 ，通過信息高速公路進行國內(nèi)、國際信息交流；②病案數(shù)據(jù)的查詢、檢索、統(tǒng)計匯總及 指標輸出方便簡捷，易于操作和使用，且檢出的數(shù)據(jù)能夠滿足目前衛(wèi)生部的有關標準；③ 實現(xiàn)病案無損保存。光盤可被多次復制，反復使用，可減少紙張病案出庫入庫的磨損；④ 節(jié)省存儲空間。每張5.25寸的光盤約可存入三萬頁病案，2000份病案可儲存在一個12 英寸 的光盤。其缺點是①光盤目前還無法律憑證作用，其實際使用尚存在不具有法律效力的問題，沒有 統(tǒng)一的技術標準，遇到需為醫(yī)療鑒定或醫(yī)療糾紛服務時，還需調(diào)閱原始病案；②光盤 應用時間較短，僅約20～30年。

2.2.3 把縮微技術和掃描技術相結合使用 首先把所有出院病案制成縮微膠片，再利用掃描技術把所有縮微膠片掃描進計算 機，經(jīng) 過計算機技術放大處理后再制成光盤保管，原始病案可打包存放，也可選擇性地銷毀。這種 保管方式既不影響病案的法律憑證作用，又不影響病案的查詢和利用，可一勞永逸地解決 病案數(shù)量無限增長與有限的保管空間之間的矛盾。它能綜合光盤存儲和縮微膠片存儲兩者的 優(yōu)點，避開兩者的缺點。但這種病案保管方式投資較大，如醫(yī)院經(jīng)濟條件好可使用。

2.3 具體方案

2.3.1 舊病案管理系統(tǒng)舊病案采用單縮微的方式，由專業(yè)公司將10年前的病案進行縮微，其具體工作流程包 括以下幾個方面：①將病案按疾病分類、排序；②編制 ICD－10 編碼；③拍攝病案，制 作縮微膠片；④建立病案首頁信息數(shù)據(jù)庫；⑤根據(jù)臨床醫(yī)師或患者申請，將已經(jīng)縮微在膠 片上的病案通過專用的 MS6000 膠片還原機進行還原后，根據(jù)相應的目錄轉換到數(shù)據(jù)庫中形 成 相應的電子病案，對電子影像病案進行分段歸類處理，以便形成權限便于醫(yī)生或患者進行查 詢，確保病案信息安全，在查詢中提高查詢的效率。

2.3.2 新病案管理系統(tǒng)對近10年以內(nèi)的病案及日常新病案調(diào)閱頻率較高的，采用縮微技術和掃描技術相結 合技術制作電子影像病案，并進行分段歸類處理，建立影像及病案首頁信息庫存儲在計算 機磁盤或刻錄成光盤或根據(jù)需要將已經(jīng)縮微在膠片上的病案通過專用的 MS6000 膠片還原機 進行還原，實現(xiàn)病案電子影像的在線（病案電子閱覽室）調(diào)閱。

3 病案信息利用

在新、舊病案管理系統(tǒng)的基礎上， 待醫(yī)院HIS 系統(tǒng)建立及完善后，可利用好寶貴的病案資 源。

3.1 病案查詢

通過改造，首頁信息查詢系統(tǒng)共用同一數(shù)據(jù)庫，病案首頁查詢子系統(tǒng)可 以實現(xiàn)單項查詢、組合查詢、模糊查詢等功能。便捷、準確地查詢到用戶所需信息。同時對 查詢結果能夠按病案號、縮微地址、入院日期排序； 打印查詢結果； 按不同格式存儲結果 便于用戶更好地使用查詢結果?；颊呋蜥t(yī)生先提出查閱申請， 一個工作日后通過輸入病案 號和密碼可實現(xiàn)病案電子影的在線調(diào)閱。通過權限設置，將每份已縮微或掃描的電子影像病 案進行分段歸類處理?；颊咧荒芸吹叫l(wèi)生部規(guī)定查閱的病案內(nèi)容， 從而維護醫(yī)院的合法權 益。

3.2 病案統(tǒng)計

統(tǒng)計報表子系統(tǒng)圍繞ICD－10國際疾病分類編碼，按衛(wèi)生部要求的統(tǒng) 一表格形成了一套功能強大的病種、術種統(tǒng)計分析系統(tǒng)。例如：能產(chǎn)生全院住院患者疾病 分類、全院收治患者病種、全院住院患者的治療結果、全院手術情況、單病種質控、各科室 病種排序等統(tǒng)計圖表。

3.3 病案打印

針對相關的電子病案， 病案首頁信息或已經(jīng)統(tǒng)計出的電子報表進行打印。

3.4 系統(tǒng)維護

系統(tǒng)設置與維護子系統(tǒng)可以根據(jù)本院實際情況設置相應的科室代碼、科室 名稱、病區(qū)、各科室的醫(yī)生姓名，以便錄入子系統(tǒng)調(diào)用它們，從而提高錄入速度。同時也 提供了對 ICD－10 庫的維護功能。通過縮微數(shù)碼影像與信息技術的應用，不但解決存儲空 間問題，重要的是還解決了歷史病案信息化問題，將幾十年以來的歷史病案與新出院病案構 建 成一個完整的醫(yī)院病案信息庫，大大拓展了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的信息量［1］，實現(xiàn)了歷史病案具有法律效力的永久保存［2］，開創(chuàng)了病案信息網(wǎng)絡共享的新局面 。

參考文獻：

［1］ 石澤雷，甘勇升．縮微數(shù)碼復合系統(tǒng)在病案管理中的應用［J］．中國病 案，2003，4（5）：14-15.

篇7

【關鍵詞】 PDCA循環(huán)理論； 病案工作； 改進； 應用；效果

中圖分類號 R197.323 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循環(huán)即可成為戴明環(huán)，是由美國質量管理專家休哈特博士最先提出，戴明采納并宣傳，以獲得普及，PDCA循環(huán)是一個全面質量管理所應用遵循的科學程序，其活動過程是不停斷的運轉以解決問題[1]。PDCA循環(huán)適用于一切循序漸進的管理類工作，通過工作發(fā)展鋪好軌道，理順管理者與被管理者的思路和管理過程，以達成共識、共同進步等方式使關理工作能夠不斷創(chuàng)新發(fā)展[2]。為了檢查醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范診療及操作流程，及時有效的反饋管理過程中的缺陷，同時也為醫(yī)療安全提供基礎保障以及提高醫(yī)院的醫(yī)療質量。所以，本研究將對PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進中的應用效果給予綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機選取2013年4月-2014年4月筆者所在醫(yī)院實施PDCA循環(huán)理管理后的60份病案質量，將其設為研究組；另外，隨機選取的2012年4月-2013年4月筆者所在醫(yī)院未實施PDCA循環(huán)理管理的60份病案質量資料，將其設為對照組。研究組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（45.26±2.69）歲；對照組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（46.26±2.58）歲。病癥科室分布：骨科34例（28.33%），腫瘤科23例（19.17%），婦產(chǎn)科17例（14.17%），神經(jīng)科26例（21.67%），耳鼻喉科

20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大專至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。兩組患者性別、年齡、病癥科室分布及受教育程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：病案資料完整；參與本研究者均在認真閱讀實驗知情書前提下同意并簽字。排出標準：病案資料殘缺不完整；較難完全配合本研究實驗方案有效實施者[3]。

1.3 方法

兩組病案質量均采用資料回顧性方法對其進行研究分析，對照組60份病案資料均未實施PDCA循環(huán)理論管理模式；研究組60份均給予PDCA循環(huán)理論管理模式，具體操作流程如下。

1.3.1 計劃階段（PLAV） 醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)療條件設立病案質量管理獨立部門，同時成立?？撇促|量小組，專項負責本科室病案各個環(huán)節(jié)質量的自我檢查及評價；參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理條例》等，在結合本自身實際條件基礎上，經(jīng)筆者所在醫(yī)院病案質量管理部門人員認真研究后，制定科學、適用的《病案質量管理體制》。

1.3.2 執(zhí)行階段（DO） 嚴格按照預先計劃中既定措施和預設目標重點、分步驟實施，首先是通過?？婆嘤?、放送影像學影片以及發(fā)放資料等多種形式，對各級醫(yī)務人員進行病案質量管理相關專業(yè)知識、技能的培訓。同時參照醫(yī)院各科室的制度要求，科學擬定各級各類人員崗位職責，明確各班職責，確保任務分配到個人，人人可管事，事事有人負責，合理安全工作流程，保證當天事當天完成。

1.3.3 檢查階段（CHECK） 評就是對工作后果盡可能采用質的評議，估就是對工作質量后果盡最大限度采用量的評估，檢查階段主要是對按照上述兩個階段所做工作進行檢查，對管理工作進行質和量的評估，通常采用環(huán)節(jié)質量檢查和終末質量檢查兩種形式。檢查后需要填寫相關表格，及時將檢查所得重要資料反饋給各科室主治醫(yī)師，針對不合格病歷，遵循相關規(guī)定給予處理[4]。

1.3.4 處理階段（ACTION） 在病案質量管理過程經(jīng)歷上述三個階段后，必須要進行一個處理總結階段，這一階段會將病案質量管理過程所遇到的各種問題進行分類、總結等綜合處理針對有問題病案需及時匯報并返修，修改后繼續(xù)進行檢查、評判。另外，針對病案質量的各種缺陷，需認真找出問題發(fā)生的根源，將未解決問題放置到下一個PDCA循環(huán)理論中，以循環(huán)方式解決問題。

1.4 判定標準

參照病案質量評判表以評定兩組病案質量情況：分值在1～100分，分值與病案質量呈正比關系；觀察病案篩查返修構成比；病案等級分布情況參照醫(yī)院住院病案質量評價量表，主要可分為甲級病案：分值≥90分；乙級病案：75-89分；丙級病案：分值

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結果

2.1 兩組病案質量評判得分情況

研究組病案質量評判得分比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組病案篩查返修構成比

研究組病案篩查返修構成比率為1.67%（1/60）比對照組的18.33%（11/60）低，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.3 兩組病案等級分布情況

兩組病案等級分布主要表現(xiàn)在甲級、乙級、丙級三個方面，其中研究組病案等級分布情況優(yōu)于對照組，即甲級病案率為98.33%（59/60）顯著高于對照組的80.00%（48/60），差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

PDCA循環(huán)理論作為全面質量管理所應遵循的科學程序，是一種有計劃、有組織的管理模式，該管理模式主要有以下四個部分：有計劃（確定管理方針、目標并制定實施計劃）；執(zhí)行（做原先計劃中的事，實踐運作以遵循計劃中的內(nèi)容）；檢查（總結按計劃操作的最終結果，并找出問題根源）；處理（綜合處理檢查結果，肯定計劃成功的經(jīng)驗，總結失敗的原因）共同組成的管理程度。PDCA循環(huán)理論最先應用于企業(yè)管理中，目前已被逐漸廣泛應用于醫(yī)院臨床護理和病案管理等實踐工作中[6]。本研究實驗將對PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中的應用效果觀察和分析，旨在為患者提供更優(yōu)質的診療服務，以提高筆者所在醫(yī)院醫(yī)療質量，結果顯示：研究組病案質量評判得分為（97.69±3.13）分顯著高于對照組的（91.26±4.89）分，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中具有重要應用意義，分析原因與病案質量管理中應用PDCA循環(huán)理論管理中的四個階段緊密相關。計劃階段中通過筆者所在醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀的深入調(diào)查，確定工作目標，制定管理體制；執(zhí)行階段中參與病案質量管理工作人員，均嚴格按照上述階段中制定計劃開展工作，通過病案質量管理工作相關知識、技能的配培訓，任務明確分配，人人做事等方式保證計劃得以高效設施；檢查階段主要是通過對計劃階段和執(zhí)行階段中的工作內(nèi)容進行檢查，利于強化病案質控體系，有效杜絕不合格病案歸檔上架。最后通過處理階段對以上階段中的檢查情況進行研究分析和總結，并向相關部門匯報，為醫(yī)務人員提供學習機會，同時擬定下一輪工作計劃。

病案返修率是PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中是否有效、可行的重要反應指標，因此本研究針對這一問題予以深入調(diào)查分析，得出：應用PDCA循環(huán)理論的研究組病案返修率1.67%顯著低于未應用對照組的18.33%，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中應用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案質量。同時該項研究結果與江君微等[7]臨床相關實驗成果相類似，進而驗證PDCA循環(huán)理論實施的積極性、有效性[8]。分析原因可能與輔助因素（如：專科培訓、放送影像學影片、發(fā)放資料等，盡可能保證病案質量工作能夠高效落實到各個環(huán)節(jié)）相關，致使病案質量合格率得以有效提高。另外，本研究實驗階段得出：研究組病案分布情況優(yōu)于對照組，具體表現(xiàn)在甲級、乙級、丙級三個方面，其中以研究組甲級病案占98.33%顯著高于對照組的80.00%，這一結果有效驗證上述輔助因素應用理論的積極性。但由于PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進中應用時間較短，尚有部分不足之處，仍需進一步臨床實驗給予驗證。

PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中應用效果顯著，可有效改善病案質量，對醫(yī)療業(yè)務的發(fā)展具有積極促進作用。

參考文獻

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[5]許建國，束余聲，徐進，等.PDCA循環(huán)在抗菌藥物合理使用中的應用――以Ⅰ類切口手術和介入治療為例[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（12）：57-58.

[6]張曉潔，賈慧民，王瑩，等.PDCA循環(huán)在非計劃再次手術醫(yī)療質量管理中的探索應用[J].新疆醫(yī)學，2013，43（7）：147-149.

[7]江君微，楊瓊Z.PDCA循環(huán)在Ⅰ類切口圍手術期預防用藥管理中的應用分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18（5）：308-309.

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關鍵詞 病案；臨床路徑；管理；規(guī)范化

Abstract This text is from the origins and contents of clinical pathway, the relativity of clinical pathway and the present condition of clinical pathway at our country that talk the inside's meaning and importance with the clinical pathway in the medical record normalization management

Key word Medical Record；Clinical Pathway；Management；Normalization

病案不僅為醫(yī)院診療、科研、教學提供科學依據(jù)及文獻資料，還是司法部門處理醫(yī)療糾紛引發(fā)的民事訴訟，進行技術鑒定、司法裁判的最直接、最重要的法律依據(jù)，因此需要病案規(guī)范化。隨著我國醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，一種全球范圍內(nèi)醫(yī)療單病種質量管理的現(xiàn)代新模式臨床路徑（Clinical Pathway）也隨之建立[1]。

1臨床路徑的起源與內(nèi)容

臨床路徑是20世紀80年代中期，美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源利用以法律的形式，實行了由耶魯大學研究者提出的應對以診斷相關分組為付款基礎的定額付款制度(DRGs―PPS)。1990年，美國波士頓新英格蘭中心醫(yī)院選擇這種方法，按照預定的模式縮短了平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又達到了預期治療效果。90年代以后，英國、澳大利亞、日本等發(fā)達國家應用臨床路徑也越來越多，成為臨床醫(yī)學發(fā)展的重要途徑和指標之一。臨床路徑是一種包含了質量保證、循征醫(yī)學、整體護理、持續(xù)質量改進的診療標準化方法[2]。是提高醫(yī)院質量的理想載體，是醫(yī)療管理者用來改善服務質量及控制醫(yī)療成本的方法之一，也是臨床轉歸管理的工具。

2 病案與臨床路徑的相關性

疾病臨床路徑系統(tǒng)的建立是醫(yī)院未來發(fā)展的必然趨勢。提高醫(yī)療品質，建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃，規(guī)范出合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療項目，減少病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導致結果的差異，能讓參與臨床路徑各類人員了解其在整個流程中承擔的角色。通過實施臨床路徑，加強對病人及其家庭的教育與溝通，使其積極參與治療過程，增加住院滿意度。控制醫(yī)療成本，臨床路徑為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少醫(yī)務人員時間與勞動的浪費，提高工作效率。減少住院天數(shù)及住院治療費用，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)院資源的有效利用。促進質量持續(xù)改進，促進院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作，加強了對病種質量管理的功能。通過總結個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于下次改進，為電子病案奠定一定基礎。臨床路徑的實施過程就是規(guī)范醫(yī)療的過程，臨床路徑重視病人的知情同意權，發(fā)揮了病人參與意識和合作態(tài)度對治療的作用，病人滿意度提高了，對預防醫(yī)療糾紛起到了預防作用。醫(yī)療過程規(guī)范化后對電子病案的推廣應用，減輕醫(yī)生書寫病歷的負擔，在處理醫(yī)療糾紛中法律依據(jù)地位上，都能起積極作用。實施標準化的流程管理，不僅提升醫(yī)療質量還可提供可靠的方法保證。

3 臨床路徑的現(xiàn)狀

值得注意的是，目前國內(nèi)臨床路徑的開展和應用并不廣泛，部分報告僅僅處于研究狀態(tài)[3] [4]。分析其主要原因，一是手工的臨床路徑文本不符合現(xiàn)行的病案管理要求，造成醫(yī)生護士除完成病案外還要填寫《臨床路徑表單》，增加負擔。二是臨床路徑中的每一個病人、每一個流程的變異分析和效果評估等工作，靠手工統(tǒng)計，實際上無法實現(xiàn)[5]。因此，如果建立一套臨床路徑信息系統(tǒng)，將病案管理標準化，是開展臨床路徑的關鍵。

將臨床路徑于病案管理相結合，融入了質量保證、循證醫(yī)學、質量改進等先進理念和管理思想，要求不斷對醫(yī)療服務過程、服務內(nèi)容、醫(yī)療效果、服務滿意度等進行登記、統(tǒng)計、分析、比較和評價。通過臨床路徑病案管理，促進醫(yī)生、病人、醫(yī)院管理者三者間相互制約管理模式的建立。并可以理順醫(yī)療護理程序，規(guī)范診療行為．減少重復勞動，提高醫(yī)療質量和工作效率，縮短住院日期，減少醫(yī)療成本，減少病人住院費用，最終實現(xiàn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)“以患者為中心，以病人為本”的新型醫(yī)療原則。通過臨床路徑的運用，還可積極引導病人及其家屬參與整個醫(yī)療過程，提高了患者滿意程度，減少醫(yī)療糾紛。提高醫(yī)療機構的整體服務水平，增強醫(yī)院的競爭力。

參考文獻

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[3] 張寒冰，張曉. 臨床路徑在按病種付費中應用[J]. 中國公共衛(wèi)生.2007;23(5):605-606

[4] 王長遠，秦儉. 臨床路徑在醫(yī)學領域的應用[J]. 中國誤診學雜志.2007;7(6):1169-1170

篇9

【關鍵詞】病案資料;復印服務質量; 病案管理員

隨著醫(yī)保制度的健全完善,市場經(jīng)濟快速發(fā)展以及人們對健康意識、保險意識、自我保護和法律意識不斷增強,使得病案資料復印的社會需求廣泛增加(保險理賠、醫(yī)保報銷、新農(nóng)和報銷、傷殘鑒定、社區(qū)檔案、申辦病退、公安司法辦案、轉診、再次住院、慢性病補貼申請等),大大增加了復印服務的工作量。新形勢下,擺在我們病案管理員面前的是:在承擔著與日俱增的復印工作的壓力下,如何提供準確、快捷的優(yōu)質服務,令患者滿意。

1做好病案復印準備工作

要復印病案的患者及家屬,包括一些醫(yī)務人員都不知道復印病案資料要準備哪些手續(xù),允許復印病案中的哪些部分,為此,我們可以在復印前做好一些宣傳準備工作。

1.1可以向各臨床科室派發(fā)宣傳單或張貼宣傳板。在病人出院時與出院通知一同發(fā)放給病人,內(nèi)容包括:(1) 復印時必須提供的有效證件及相關材料 (按《醫(yī)療機構病例管理規(guī)定》內(nèi)容要求,簡稱“有權復印病案的四種人的六種情況材料”) 做好相應的證件準備。(2) 簡單介紹病案科的具置,尤其是醫(yī)院病案科與臨床住院科室不相鄰的。以免為找科室浪費時間。(3) 設立預約查詢電話。在病案復印前,請病人先通過電話查詢確定病案是否已返回病案科并預約復印時間,這樣可以使病案科做好預約登記,催收預約的遲歸病案,避免病人無功而返。提前找出已歸檔的預約病案,確保隨來隨印,減少排隊時間。為病人節(jié)約了寶貴時間。

1.2復印室門前公布復印須知:(1) 簡單描述復印流程。(2) 依據(jù)不同的病案復印目的,向不同相關部門了解不同報銷形式所需的相關材料詳細列出,如各類醫(yī)保報銷、保險理賠、輸血費報銷、慢性病補貼申請、公安辦案等。讓病人一目了然,知道自己所需要的是哪部分資料,這樣可以讓許多病人少跑冤枉路,尤其是一些外地患者因復印資料不全而往返,造成不必要的經(jīng)濟負擔。(3) 復印紙張的單價。病人了解了上述環(huán)節(jié)后,依據(jù)自己的復印目的,選擇復印相應部分的資料,這樣使患者少花錢,避免因復印資料或多或少而與醫(yī)務人員發(fā)生口角。讓患者真正得到實惠。(4) 摘錄《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》中有關病案復印的相關部分,讓患者清楚自己享有的復印權利與范圍,增加病案的透明度。

2病案復印服務中的防范與法律意識

病案是醫(yī)療活動中真實的歷史記載,是法定的醫(yī)學文件,具有法律效力,是法律訴訟的書證[1]?！蛾P于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》中明確了患者的知情權和復印權,但只能復印客觀性病例資料,主觀性病例資料不能印。如發(fā)生醫(yī)療糾紛,可在醫(yī)患雙方在場的情況下共同對主觀性病例資料進行封存[2]。作為病案管理員一定要牢記在心。不管遇到醫(yī)療糾紛中的患者家屬無理刁難、語言恐嚇、情緒過激還是迫于院內(nèi)人情壓力,都要清醒冷靜地面對,解釋好相關規(guī)定,按規(guī)定辦事。當患者對病案資料內(nèi)容提出疑問時,解釋要耐心,本著“知之為知之,不知為不知”的原則,不可亂加評論,惹出不必要的紛爭,尤其是對待一些象“意外傷害”、“交通肇事”、“遺產(chǎn)紛爭”、“醫(yī)療死亡”等特殊情況更要謹慎。堅決杜絕提供給沒有合法手續(xù)的復印服務,加強防范意識。

3病案復印中的服務理念與業(yè)務能力

病案復印服務是從病案的檢索、查詢、復印到歸案的一系列循環(huán)流程。其中如有一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響到服務質量,同時也體現(xiàn)出病案管理的水平。如同名同姓同字的患者檢索時身份的確定;病案所在的歸檔位置能準確找到;因復印量大、反復性強,對原稿完整性的保護,使損耗減至最低;遲歸的輔助檢查報告及遺落在復印機中的個別單頁,能及時回歸;復印后的病案及時歸檔等。都要求病案管理員平時就應擁有良好的工作習慣,專心、敬業(yè)的工作態(tài)度,本著換位思考的理念,復印時才能給與患者熱情、細心、準確、快捷的服務。這一切的實現(xiàn)都是建立在病案管理員練就的扎實專業(yè)技能基礎上。

4總結

為保證提供給患者優(yōu)質的病案復印服務,病案管理員不僅要以熱情耐心的態(tài)度,人性化服務對待每位來訪者,擁有對復印機的熟練操作,還要不斷提高自身業(yè)務素質,更新服務理念,增強法律意識和防范意識,加大病案科室的管理力度,嚴格規(guī)范病案管理基礎工作的各環(huán)節(jié)。更希望得到醫(yī)院領導的重視和全院各臨床科室的支持,引進并利用現(xiàn)代化技術,以贏得更多患者的滿意,促進醫(yī)院在醫(yī)療競爭中健康穩(wěn)步的發(fā)展。

【參考文獻】

篇10

作者：張秀云 張秀玲 李靜艷 段秀麗

【摘要】 運用 IS09004國際質量管理標準建立醫(yī)院病案質量管理體系，加大終末控制力度，提高醫(yī)療質量。采用ISO9004國際質量管理標準，建立病案質量管理體系，建立內(nèi)部溝通反饋渠道; 優(yōu)化終末質量控制流程， 指導醫(yī)療質量管理實踐。提高了病案內(nèi)涵質量、甲級病案率及病案管理水平，醫(yī)護人員法律意識及責任意識不斷增強，建立ISO病案質量管理體系，實施預防思想，效果顯著。

【關鍵詞】 ISO; 病案管理;終末質控；質量

ISO9004標準是由國際標準化組織(ISO)頒布， 廣泛地應用于服務行業(yè)，責權利分明，體現(xiàn)了當前較為先進的管理理論。

我院從1999年4月采用ISO9004管理標準建立了醫(yī)院質量管理體系。2008年5月在醫(yī)院質量管理體系的基礎上， 進一步完善了病案質量管理體系。經(jīng)過三年來的努力，病案管理水平不斷提高，病歷內(nèi)涵質量得到了進步，既維護了醫(yī)院效益，又保證了醫(yī)療安全。

病案是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的關于病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況的客觀記錄，是臨床醫(yī)療、科研教學、保險理賠的重要原始資料， 也是評價患者健康狀況的客觀依據(jù)， 還是處理、仲裁和判決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。真實反映患者的病情，為此病案質量的優(yōu)劣， 不僅反映醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質量， 也反映出醫(yī)務人員的基本素質和專業(yè)能力[1]。

1病案質量控制體系

病案內(nèi)容質量控制主要是對病案記錄的及時性、完整性、準確性、科學性等方面進行監(jiān)控。我院建立了三(四)級質控體系。一級病案質控(各臨床科室住院醫(yī)師)，主要負責個人病歷的書寫及自查整改等；二級病案質控(科室醫(yī)療質控小組)，負責出科前病歷質控工作，即病歷環(huán)節(jié)質控;三級病案質控(病案科質控醫(yī)師及整理人員)，主要負責病案的書寫質量與完整性檢查工作。四級病案質控(醫(yī)務處或病案管理委員會)，負責抽查病案質量。

病案質量管理平臺的構建:我院依據(jù) IS09004質量管理標準要求， 建立健全病案質量管理體系， 成立了個人、科室、醫(yī)院四級病案質控管理模式， 共同監(jiān)控醫(yī)院病案質量。

1.1 一級質控負責病案的形成質量， 通過自查、科內(nèi)互檢的方式， 爭取將不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。

1.2 二級質控負責病案的環(huán)節(jié)質量， 每個科室由科主任、責任主治醫(yī)師、質控醫(yī)師、護士長、質控護士組成。病歷完成后， 通過第一級質控合格后交與病區(qū)責任主治醫(yī)師。每月由科主任召集病區(qū)質控小組召開科室醫(yī)療質量討論會一次， 討論病歷質量問題， 對不合格病案責令責任人去病案科學習并進行修改。

1.3 三級質控負責終末質量， 由病案室質控醫(yī)師具體負責出院病案的終末質量審核工作。合格病案歸檔上架， 不合格病案通知責任科室， 相關責任人到病案科了解問題后在符合規(guī)范要求條件下進行整改。

1.4四級質控由分管副院長、醫(yī)務處主任、病案室負責人及相關科室主任組成的病案質量管理委員會負責，隨機不定期的抽查病案質量，并對病案科的工作予以監(jiān)督。

2明確各級醫(yī)務人員職責

ISO9004標準中第五章寫的“ 職責、 權限及溝通”，病案科依據(jù) ISO9000 族標準及《 病歷書寫規(guī)范》 制定了醫(yī)務人員病案管理的職責及權限，從制度上落實，規(guī)范病案書寫質量。

2.1 新畢業(yè)大學生未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格前， 無權書寫病案首頁、 出院小結、入院記錄、各種討論記錄、死亡記錄等。書寫的病程記錄需經(jīng)上級帶教醫(yī)師審核簽字后方可歸入病歷。

2.2 各級醫(yī)師對自己的病歷實行自查，把病歷質量作為查房和疑難病例討論的一項必查內(nèi)容。上級醫(yī)師查下級醫(yī)師的病歷書寫質量，發(fā)現(xiàn)問題及時修改， 從及時性、真實性、完整性三方面對病案質量時時監(jiān)控。在病案內(nèi)涵質量的控制上， 科室質量控制小組是最基礎的環(huán)節(jié)，科主任發(fā)揮著較為關鍵性的作用[2]。

2.3 醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的主要內(nèi)容，三級查房是醫(yī)療活動， 也是醫(yī)院的核心制度。加強三級醫(yī)師查房制度，規(guī)范三級醫(yī)師查房水平，是提高住院病案質量的途徑之一。

3強化崗位技能培訓工作

病案管理人員應具備一定的崗位能力，根據(jù)病案科各崗位工作、質量活動及規(guī)定的要求，對病案管理人員的能力進行日?？己?， 能勝任后方可上崗工作。

3.1 新畢業(yè)醫(yī)學生或外調(diào)入的醫(yī)生首先到病案室學習1-3個月，內(nèi)容包括病案書寫規(guī)范、ICD- 10 疾病分類等， 切身體驗病案管理工作，期滿經(jīng)考試合格后， 方可參加臨床工作。

3.2 病案質控醫(yī)師定期下科與醫(yī)生面對面交流病歷書寫要求，在統(tǒng)計數(shù)據(jù)、疾病分類與手術編碼、質量缺陷等方面共同探討解決方法。

3.3 組織病案質控人員定期學習。病案質量的高低取決于質控人員的素質及實施檢查的質量。

4暢通內(nèi)部溝通渠道

ISO9000 族標準第五章中寫了“內(nèi)部溝通”、“顧客反饋”、“改進建議”等， 溝通反饋是一項不容忽視的質控方法，形式不一， 方法各異，對病案質量的提升起到了推動作用。

4.1即時溝通:病案質控醫(yī)師針對每周終末病歷存在的個性問題直接與相關醫(yī)師進行電話交流和探討， 對較為嚴重的問題予以及時修正。此形式簡便快捷， 立竿見影，也被住院醫(yī)生所接受。

4.2 全方位溝通:病案質控醫(yī)師針對某個科室病案集中反映的共性問題， 與科主任交流， 取得一致意見后， 由病案室組織相關人員上門到科室進行現(xiàn)場指導與交流，以達到吸取教訓， 總結經(jīng)驗， 提高書寫質量的目的。

5合理設計病案質量評定流程

病案質控工作不能依賴檢查， 缺陷病案的返修使病案缺乏真實性，質量評定很重要， 須有一套行之有效的檢查流程[3]。

5.1 設計病案質控表， 提煉質控點。依照黑龍江省衛(wèi)生廳主編的《病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質量評定標準， 我院將其中的28項單項否決項制作了卡片下發(fā)給每個醫(yī)生，作為病案質控的關鍵點。

5.2 重視環(huán)節(jié)質量， 嚴抓終末質量。臨床醫(yī)師和科室質控小組對環(huán)節(jié)質量擔負著主要責任， 應將環(huán)節(jié)質控與終末質控緊密地聯(lián)系起來， 才是保證終末質量的有效措施， 只注重終末檢查， 放松環(huán)節(jié)質量管理， 很難達到提高病案內(nèi)涵質量的目的[4]。

5.3 講究檢查藝術， 處理好多方關系。病案質量檢查要突出重點， 講求藝術；既要完善檢查， 又不能過于繁瑣；質量檢查針對的是問題， 實際上遇到的是關系[5]。藝術性體現(xiàn)在一絲不茍?zhí)裘?、實事求是查問題、遵循事實改問題、追根溯源等方面。

5.4 執(zhí)行PDCA循環(huán)， 提高質控效果。ISO9000族質量管理體系是以過程為基礎， 以“PDCA”循環(huán)的方法不斷持續(xù)改進，并對質量體系進行自我“診斷”，及時發(fā)現(xiàn)不足并修正。P(計劃)D(執(zhí)行)C(檢查)A(提高)的循環(huán)法的使用，進一步提高了病案質控效果，使病歷質量處于不斷循環(huán)上升的動態(tài)過程。

6評價質控結果， 實行病案質量月通報制度

每月匯總質量檢查結果，形成通報將質控情況通報全院，對存在缺陷的乙級病歷，給予離崗學習、延緩晉升職稱等處罰。通過運行 IS09004病案質量管理體系三年來， 我院病案質量有大幅度提高，發(fā)生了質的飛躍， 甲級病案率達 98%以上，無丙級病案， 病案內(nèi)涵質量也得到了提升，醫(yī)務人員的法律意識逐漸增強。

參考文獻

[1]劉愛民.病案信息學.人民衛(wèi)生出版社，2009.3

[2] 李鳳軒.引入標準提高病案質量管理.中國病案.2005.6（6）：11-12

[3]伍姍姍.抓環(huán)節(jié)和終末管理提高病案質量.中國病案.2004.5(5): 207