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關(guān)鍵詞：病案科 醫(yī)院感染 對(duì)策探討

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.585

The medical record department hospital infection countermeasures

Qiu Yuequan Weng Xiuying Huang Haiyan

Abstract：Hospital medical records department is an essential important part of Hospital management，but the hospital infection control in the medical records department is not often taken seriously.In this paper，combined with the actual situation in medical records department of Mianyang People’s hospital，we put forward suggestions for further prevention and reduction of hospital infection in medical records department.

Keywords：Medical records department Hospital Infection Countermeasures

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0392-01

病案科的職責(zé)是負(fù)責(zé)醫(yī)院病案的收集、整理、裝訂、保管和調(diào)用，是醫(yī)院管理必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。而病案科的醫(yī)院感染管理往往不被醫(yī)院感染管理部門重視，也常常容易被病案科的工作人員所忽略。由于病歷來(lái)源于各臨床科室，若管理不善，則對(duì)病案科工作人員存在潛在感染的危險(xiǎn)，尤其是我院病案科負(fù)責(zé)病歷裝訂，故在病歷裝訂、整理和傳遞過(guò)程中，工作人員容易被訂書釘、剪刀劃傷、劃破手指，增加了易感因素[1]。本文以創(chuàng)建三級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收為契機(jī)，結(jié)合綿陽(yáng)市人民醫(yī)院病案科的具體情況，擬對(duì)病案科醫(yī)院感染問(wèn)題進(jìn)行初步的探討。

1 病案科醫(yī)院感染管理存在的問(wèn)題

我院為縣區(qū)級(jí)人民醫(yī)院，病案科的院感管理工作起點(diǎn)較低[2]，問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 病案科設(shè)施陳舊，工作條件簡(jiǎn)陋。由于醫(yī)院對(duì)病案科管理重視不夠等原因，病案科的功能用房嚴(yán)重不足，布局欠合理，采光通風(fēng)效果較差。

1.2 病案科工作人員進(jìn)修提高機(jī)會(huì)較少，知識(shí)水平參差不齊。由于病案科工作人員知識(shí)水平參差不齊，到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修機(jī)會(huì)不多，對(duì)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)更新教育開展不夠[3]，導(dǎo)致病案科工作人員自我防護(hù)意識(shí)較差，醫(yī)院感染意識(shí)不強(qiáng)。

1.3 管理制度不健全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行不到位。

2 病案科醫(yī)院感染管理對(duì)策

我院自2013 年起，為了迎接三級(jí)乙等綜合醫(yī)院的評(píng)審檢查，進(jìn)一步建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)了病案科消毒隔離管理工作，取得了明顯的成效。

2.1 建立健全規(guī)章制度。病案科以評(píng)審為契機(jī)，建立、健全了病案科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，補(bǔ)充和完善了病案科三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，并且組織兼職院感管理人員落實(shí)病案科消毒隔離管理，明確了病案科醫(yī)院感染管理工作的考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)病案科進(jìn)行一次質(zhì)控考核。

2.2 重視對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)病案科工作人員的移動(dòng)式培訓(xùn)，每周例會(huì)組織病案科工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法律法規(guī)，不斷強(qiáng)調(diào)防護(hù)意識(shí)。明確規(guī)定工作時(shí)必須身著工作服，要求病案整理工作結(jié)束后及時(shí)洗手或進(jìn)行消毒，下班前必須徹底清潔雙手。

2.3 進(jìn)一步加強(qiáng)病案及運(yùn)送工具的消毒。由于我院的病案在出科室時(shí)未能及時(shí)進(jìn)行消毒處理，因此，每日病案科由專門工作人員到科室收取病歷，然后將各科室回收的病歷集中起來(lái)放入臭氧消毒柜中進(jìn)行消毒，消毒工作完成后進(jìn)行整理，規(guī)定每日用500mg/l含氯制劑擦拭清洗消毒回收病案用的框框，并固定存放使用。

2.4 優(yōu)化了病案科的結(jié)構(gòu)布局。合理的布局是控制醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)[3]。為此我院今年加大投入對(duì)病案科進(jìn)行改造。增加了病案科的功能用房，分設(shè)了辦公室、復(fù)印室、病案庫(kù)、計(jì)算機(jī)操作室，各室光線充足，空氣干燥，庫(kù)房密閉性能好，每日定時(shí)開窗通風(fēng)1-2次，并安裝了循環(huán)紫外線空氣消毒機(jī)每日消毒，清除庫(kù)內(nèi)污染菌，凈化庫(kù)內(nèi)空氣。庫(kù)內(nèi)配備了空調(diào)、溫濕度計(jì)，將庫(kù)房?jī)?nèi)溫濕度調(diào)控在適宜范圍內(nèi)能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.5 認(rèn)真做好環(huán)境消毒與手部衛(wèi)生管理。堅(jiān)持落實(shí)清潔衛(wèi)生制度，每日適時(shí)清掃各室地面1-2次，對(duì)各室桌、椅、門把手及電腦鍵盤、鼠標(biāo)等重點(diǎn)部位定期擦拭，保持室內(nèi)清潔干燥，及時(shí)做到對(duì)污染物進(jìn)行消毒。

2.6 加強(qiáng)對(duì)病案復(fù)印機(jī)的管理。隨著人們健康意識(shí)的不斷提高，社會(huì)健康保障體系日臻完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來(lái)越高，病案的復(fù)印率也隨之增高，復(fù)印機(jī)的消毒工作也不容忽視。由于病案出自每個(gè)醫(yī)護(hù)人員之手，雖然不直接接觸患者，但它來(lái)自各個(gè)病區(qū)，通過(guò)空氣及各種接觸等帶來(lái)各種不同的細(xì)菌、病毒是形成醫(yī)院感染的重要媒介之一。為此，我們堅(jiān)持每日用75%的酒精對(duì)復(fù)印機(jī)各表面部位進(jìn)行擦拭，減少污染，以預(yù)防病案科的醫(yī)院感染，提高病案科管理人員的防護(hù)意識(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 包衛(wèi)華.醫(yī)院病案污染的環(huán)節(jié)及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006（10）

篇2

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預(yù)后過(guò)程等，詳細(xì)記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當(dāng)前，對(duì)于廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來(lái)講，增強(qiáng)法律意識(shí)，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國(guó)法制的不斷健全和完善，公民的法律意識(shí)在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會(huì)增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、通過(guò)司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過(guò)失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專業(yè)性和社會(huì)性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國(guó)務(wù)院開始實(shí)施醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(簡(jiǎn)稱條例)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范(簡(jiǎn)稱規(guī)范)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，提出了新的要求，對(duì)依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無(wú)紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品之一，也是最重要的產(chǎn)品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理，實(shí)現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)和觀念瓶頸將會(huì)得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個(gè)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息共享，新的病案儲(chǔ)存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲(chǔ)和磁盤、光盤儲(chǔ)存的存儲(chǔ)速度快、存儲(chǔ)密度大、壽命長(zhǎng)、可靠性強(qiáng)、真跡還原和磁盤、光盤存儲(chǔ)成本低、體積小、檢索方便，既能達(dá)到存儲(chǔ)視頻信息，又能存儲(chǔ)音頻信息，也可以解決病案庫(kù)存問(wèn)題。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理；抓好病案質(zhì)量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個(gè)重要的服務(wù)窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強(qiáng)病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴(yán)格的簽收、核對(duì)制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進(jìn)行日常收集整理的同時(shí)，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問(wèn)題，如：一般項(xiàng)目填寫是否齊全(特別是過(guò)敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點(diǎn)查看手術(shù)記錄，特殊檢查治療同意書，三級(jí)醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項(xiàng)檢查化驗(yàn)單上的項(xiàng)目填寫全不全，有無(wú)造成張冠李戴，有的報(bào)告單因遲發(fā)無(wú)粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對(duì)以上常出現(xiàn)的問(wèn)題在終末質(zhì)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)做好登記并通知有關(guān)人員進(jìn)行補(bǔ)充，修改完整，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運(yùn)行之中的病歷，按照病歷書寫規(guī)范和要求，對(duì)不及時(shí)完成病歷，各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄不及時(shí)、不詳細(xì)、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)改正，制定獎(jiǎng)懲制度貫徹實(shí)施，此舉也是確保病案資料的真實(shí)、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當(dāng)事人或家屬要求病案封存時(shí)，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門對(duì)病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來(lái)越多，對(duì)來(lái)復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料等進(jìn)行認(rèn)真審核后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。

3.4 學(xué)習(xí)檔案管理知識(shí)：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識(shí)，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導(dǎo)病案管理，提高管理水平。

3.5 學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)：計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，使病案管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在檢索、統(tǒng)計(jì)等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)，熟練掌握計(jì)算機(jī)操作技能，才能充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和寫作知識(shí)：病案管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，對(duì)病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計(jì)信息。

篇3

關(guān)鍵詞：病案統(tǒng)計(jì)；問(wèn)題；對(duì)策

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作是其管理工作中的一個(gè)重要部分，可以作為參考依據(jù)來(lái)幫助領(lǐng)導(dǎo)層制定工作計(jì)劃、確定醫(yī)療指標(biāo)完成進(jìn)度等，同時(shí)還可以作為依據(jù)來(lái)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，作出科學(xué)的決策。醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作必須要認(rèn)真而準(zhǔn)確的完成，這樣才能保證上交給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門的醫(yī)療報(bào)表是真實(shí)而準(zhǔn)確的，同時(shí)這也是統(tǒng)計(jì)人員的職責(zé)所在。如今科學(xué)技術(shù)發(fā)展十分迅速，不斷普及的計(jì)算機(jī)技術(shù)為統(tǒng)計(jì)工作帶來(lái)了很大的幫助，將統(tǒng)計(jì)人員從繁重而瑣碎的工作中解放出來(lái)，但是目前來(lái)說(shuō)病案統(tǒng)計(jì)工作還是有很多問(wèn)題存在的。

1 醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作中存在的問(wèn)題

1.1病案統(tǒng)計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)不足 有的醫(yī)院或者領(lǐng)導(dǎo)層在病案統(tǒng)計(jì)工作方面認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有了解到其重要性，所以對(duì)這方面的工作也不夠重視，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)的認(rèn)識(shí)局限于簡(jiǎn)單的報(bào)表整理和統(tǒng)計(jì)入院病人的數(shù)量。病案統(tǒng)計(jì)室的管理不夠系統(tǒng)和專業(yè)，同時(shí)缺乏專業(yè)化的人才。很多醫(yī)院負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的人員在專業(yè)素質(zhì)方面非常欠缺，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)，專業(yè)人員是非常匱乏的。這些原因都導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)人員隊(duì)伍以目前臨床醫(yī)療的發(fā)展水平不相適應(yīng)，尤其是如今計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)高度普及，有些醫(yī)院卻仍然采用手工錄入病案信息的形式，在統(tǒng)計(jì)方法方面也明顯滯后，醫(yī)療信息因此不能正常而充分的發(fā)揮其作用。

1.2統(tǒng)計(jì)方法不夠科學(xué) 很多醫(yī)院不僅病案統(tǒng)計(jì)部門形同虛設(shè)，在處理各種報(bào)表和醫(yī)療信息的時(shí)候也只是簡(jiǎn)單地進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)，沒(méi)有深入對(duì)病案信息的價(jià)值進(jìn)行開發(fā)和積極的利用，喪失了病案統(tǒng)計(jì)工作應(yīng)有的作用，在醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)等眾多方面能提供的幫助非常有限。

1.3工作方式落后 長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院的病案信息管理工作都是先由各個(gè)科室進(jìn)行報(bào)表的收集，然后統(tǒng)一送到病案室，再由病案室的工作人員對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分類。如果負(fù)責(zé)錄入資料的工作人員和報(bào)表人員沒(méi)有核對(duì)信息，病案統(tǒng)計(jì)人員在發(fā)現(xiàn)病案存在問(wèn)題或者有信息缺失、錯(cuò)誤也沒(méi)有徹底去進(jìn)行核查，不去反饋那些重要的信息，那么醫(yī)療信息就無(wú)法將其科學(xué)價(jià)值充分的發(fā)揮出來(lái)，醫(yī)療工作也就得不到發(fā)展了。

1.4統(tǒng)計(jì)手段需要更新 很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了無(wú)紙化辦公，不僅是病案信息統(tǒng)計(jì)工作在效率和效果方面得到很大的提升，同時(shí)也使病案統(tǒng)計(jì)工作更加程序化、正規(guī)化和科學(xué)化，以病案信息為基礎(chǔ)在全院范圍內(nèi)實(shí)行科學(xué)化管理也取得了非常顯著的成效。但是有些醫(yī)院在統(tǒng)計(jì)和計(jì)算方面還是由人工來(lái)進(jìn)行的，這樣不僅對(duì)醫(yī)療信息的時(shí)效性造成了很大影響，同時(shí)也增加了統(tǒng)計(jì)人員的工作量，并且限制和阻礙了信息所發(fā)揮的反饋?zhàn)饔谩?/p>

1.5病案統(tǒng)計(jì)人員編制方面存在問(wèn)題 病案統(tǒng)計(jì)人員不僅在數(shù)量方面不足，而且專業(yè)素質(zhì)也可以說(shuō)是參差不齊，很多醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)人員還需要兼任其他的工作[1]，如果醫(yī)院科室多但是人員缺乏的話，每個(gè)人就需要承擔(dān)大量的工作和業(yè)務(wù)，在統(tǒng)計(jì)分析方面自然沒(méi)有過(guò)多的精力去詳細(xì)、認(rèn)真的進(jìn)行，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作用的發(fā)揮帶來(lái)了非常嚴(yán)重的影響。例如某地級(jí)市的二級(jí)甲等醫(yī)院，共有1400張編制床位，每天的住院患者人數(shù)達(dá)到1400多，但是只有兩名工作人員負(fù)責(zé)病案統(tǒng)計(jì)。這兩名工作人員每天需要收集臨床科室的資料、做成相關(guān)的醫(yī)療報(bào)表，還要準(zhǔn)備相關(guān)的數(shù)據(jù)、資料給上級(jí)部門或者提供給臨床科室進(jìn)行科研[2]。同時(shí)統(tǒng)計(jì)科室所處的工作環(huán)境是比較封閉的，無(wú)法和其他醫(yī)院進(jìn)行學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)方面的交流，也沒(méi)有什么機(jī)會(huì)去培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)知識(shí)，原有的知識(shí)已經(jīng)越來(lái)越被跟不上醫(yī)院的發(fā)展了。

1.6對(duì)計(jì)算機(jī)技能運(yùn)用不足 目前統(tǒng)計(jì)人員收集資料還需要親自到每個(gè)臨床科室去，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還需要手工進(jìn)行輸入并且人工進(jìn)行計(jì)算，這不僅對(duì)工作效率造成了很大影響，還增加了出錯(cuò)的可能性。不能積極應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的話就會(huì)影響到統(tǒng)計(jì)信息傳輸?shù)募皶r(shí)性，也加重了統(tǒng)計(jì)人員的工作負(fù)擔(dān)，影響了信息上報(bào)的時(shí)間。

2 解決病案統(tǒng)計(jì)工作問(wèn)題的對(duì)策

2.1擴(kuò)大統(tǒng)計(jì)人員的隊(duì)伍并提升其業(yè)務(wù)素質(zhì) 以醫(yī)院床位的比例來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)人員的配備，保證比例合理。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作不僅涉及內(nèi)容廣泛，還具有多學(xué)科性，所以統(tǒng)計(jì)人員在統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識(shí)、醫(yī)院專業(yè)知識(shí)、現(xiàn)代醫(yī)院管理知識(shí)和計(jì)算機(jī)使用技術(shù)方面都要有一定掌握。嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗的制度，目前全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)從業(yè)人員都需要通過(guò)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局組織的資格考試。在醫(yī)院內(nèi)要加強(qiáng)宣傳《統(tǒng)計(jì)法》，多提供機(jī)會(huì)幫助統(tǒng)計(jì)人員強(qiáng)化自身的業(yè)務(wù)水平，組建起一支高素質(zhì)、高水平的隊(duì)伍。

2.2將統(tǒng)計(jì)方法合理應(yīng)用在實(shí)際工作中 統(tǒng)計(jì)分析其實(shí)也是一種創(chuàng)造性地工作，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方法對(duì)于醫(yī)院革新管理制度方面有積極的支持作用[3]，可以有效地幫助醫(yī)院落實(shí)管理決策，找出存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，并且進(jìn)行有效的解決。統(tǒng)計(jì)人員并不只是單純的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，還要有能力綜合評(píng)價(jià)這些信息，將醫(yī)院某一時(shí)期內(nèi)每個(gè)科室工作的發(fā)展趨勢(shì)、工作特點(diǎn)等總結(jié)出來(lái)；綜合的評(píng)價(jià)某段時(shí)間醫(yī)院的工作并進(jìn)行預(yù)測(cè)[4]；監(jiān)測(cè)和控制醫(yī)院在科研、醫(yī)療、教學(xué)各方面的管理工作。

2.3領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作需要有足夠的重視 統(tǒng)計(jì)之所以具有良好的權(quán)威性、說(shuō)服力和科學(xué)性，就是因?yàn)樗怯脭?shù)據(jù)說(shuō)話的。領(lǐng)導(dǎo)層在數(shù)據(jù)的指導(dǎo)下才能保證各方面的決策更加科學(xué)[5]。醫(yī)院需要從工作環(huán)境、設(shè)備以及人員方面對(duì)統(tǒng)計(jì)科室進(jìn)行強(qiáng)化，加強(qiáng)與外界在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)方面的交流和探討，使統(tǒng)計(jì)人員以及他們所提供的數(shù)據(jù)可以直接為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做決策提供幫助[6]。

2.4改變服務(wù)理念 在各種高科技產(chǎn)品的幫助下，開發(fā)和利用病案信息具有了更加良好的外部環(huán)境，逐漸轉(zhuǎn)變成了高新技術(shù)的作業(yè)方式，與此同時(shí)病案信息統(tǒng)計(jì)人員也應(yīng)該轉(zhuǎn)變自身的意識(shí)，提升服務(wù)理念，積極參與到管理工作中來(lái)，通過(guò)社會(huì)調(diào)查等一系列工作[7]，掌握醫(yī)療改革以及醫(yī)療市場(chǎng)所需要的病案信息究竟是什么樣子的，從而做出合理的改變，更好的服務(wù)于醫(yī)院管理。

參考文獻(xiàn)：

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篇4

關(guān)鍵詞：病案管理 法律責(zé)任

一、依法管理

我國(guó)已步入法制社會(huì)，醫(yī)患雙方的權(quán)利都需法律的保障，患者有權(quán)了解疾病的診治的措施、病情的轉(zhuǎn)歸、隱私的保密及對(duì)醫(yī)療糾紛賠償?shù)臋?quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有行醫(yī)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)的權(quán)利，依法行醫(yī)是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該自覺(jué)遵守的準(zhǔn)則，病案是病情和診療全過(guò)程的客觀原始記錄，對(duì)醫(yī)患雙方切身利益有重要的價(jià)值和意義，對(duì)維護(hù)政策和法律、法規(guī)的公正性、嚴(yán)肅性是至關(guān)重要的。

法律、法規(guī)出臺(tái)賦予病案以法律依據(jù)的重要屬性，強(qiáng)調(diào)病案的客觀性、真實(shí)性、科學(xué)性和證據(jù)作用，對(duì)病案書寫質(zhì)量，信息處理提出嚴(yán)格的要求，同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和行為，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趨重要。提高病案質(zhì)量，加強(qiáng)病案制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和法制化的管理已成為防范醫(yī)療過(guò)失和事故糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。病案管理環(huán)節(jié)中的過(guò)失與醫(yī)療事故糾紛有著密切的聯(lián)系，給醫(yī)務(wù)工作人員帶來(lái)直接的法律民事追究和間接的影響，針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案在醫(yī)療事故糾紛中的地位、作用和責(zé)任等了解不夠，沒(méi)有從法律的角度加以認(rèn)識(shí)和重視，充分利用各類案例開展廣泛的病案法制教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員樹立有關(guān)病案法規(guī)的意識(shí)和觀念。

二、規(guī)范書寫病歷

醫(yī)院管理的理念是以病人為中心。一份完整的病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定醫(yī)療方案不可缺少的重要依據(jù)。對(duì)每一份歸檔病案嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》詳細(xì)檢查，重點(diǎn)檢查住院病歷、病歷首頁(yè)、病程記錄、其他內(nèi)容等方面，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，防止病案隨意涂改和丟失現(xiàn)象，促使各級(jí)醫(yī)師在病案形成中做好病歷書寫工作，做到病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、科學(xué)、完整。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查病歷質(zhì)量，督促、提醒各級(jí)醫(yī)師防范病歷書寫缺陷。在舉證倒置的今天，病案作為證據(jù)的地位愈顯其重要。遇到醫(yī)療糾紛時(shí)，患方會(huì)請(qǐng)專家依據(jù)病案記錄，會(huì)逐字逐句地推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)都可能對(duì)病人、對(duì)醫(yī)師造成某種不利影響。部分醫(yī)務(wù)人員把病歷書寫當(dāng)成負(fù)擔(dān)或文字游戲，不重視書寫，就會(huì)對(duì)病人造成傷害，也給自己帶來(lái)麻煩。

三、目前存在的問(wèn)題

1、部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷書寫及管理的法律意識(shí)不強(qiáng)，病案應(yīng)用中的法律問(wèn)題一直沒(méi)有引起人們重視，一些醫(yī)生不認(rèn)真書寫病案，使病歷有失真正意義上的證據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛難以得到公正的處理。影響病案的完整性最多見(jiàn)的原因是丟失。由于病案流通于醫(yī)務(wù)人員、患者、律師、公檢法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司及醫(yī)保部門等多個(gè)用戶，在其流通的各個(gè)環(huán)節(jié)中如保存不當(dāng)，就是破壞了解決醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。

2、由于部分醫(yī)務(wù)人員病案書寫不規(guī)范，語(yǔ)句不通順，字跡潦草，或者書寫錯(cuò)誤，使病案有價(jià)值部分得不到有效體現(xiàn)，形成缺陷病案而需要修改，然而修改過(guò)的病案易被誤認(rèn)為是偽造病案，為醫(yī)療糾紛留下隱患。

3、患者住院期間，醫(yī)生將病案資料隨意擺放，或隨意把病案資料交給患者復(fù)印病案，這就使病案的安全性受到威脅，病案管理不規(guī)范，都會(huì)在醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的今天使醫(yī)院蒙受不必要的損失。

4、部分病案記錄缺少完整性、連續(xù)性、甚至破損丟失，使醫(yī)院在糾紛面前舉證不利處于被動(dòng)地位。不重視病案資料的科學(xué)化管理和利用是問(wèn)題的關(guān)鍵，醫(yī)學(xué)信息資料科學(xué)化管理跟不上，從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的觀點(diǎn)看，將對(duì)醫(yī)、教、研、防及管理工作造成不良影響。[1]

四、對(duì)策和措施

1、規(guī)范醫(yī)療行為、加強(qiáng)法制教育 在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方的法定義務(wù)就是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循民事法律的誠(chéng)實(shí)信用原則，依照法律法規(guī)規(guī)范其醫(yī)療行為，不可忽視患者的權(quán)利，從而達(dá)到救死扶傷、減少糾紛的目的。組織廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范，遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，如實(shí)書寫病歷資料，保守患者隱私。病案的各項(xiàng)過(guò)失，都有可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員負(fù)有直接的行政或法律責(zé)任，同時(shí)也給醫(yī)院帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失，所以，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，培養(yǎng)和強(qiáng)化法律意識(shí)，對(duì)深入理解和運(yùn)用知情同意的原則至關(guān)重要。

2、規(guī)范病案書寫、提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量 首先對(duì)年輕的醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行病案書寫崗前培訓(xùn)。對(duì)病案中的文字、格式、用法、書寫人員資格、書寫時(shí)限、書寫內(nèi)容及閱改等有明確的規(guī)定，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)和法律意識(shí)。所以醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員都要認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握病歷記錄、保存、利用中有關(guān)法規(guī)的原則、標(biāo)準(zhǔn)和要求，提高對(duì)法規(guī)的認(rèn)知程度。只有懂法，才能守法。在病歷形成和病案管理中，醫(yī)護(hù)人員必須盡職盡責(zé)。[2]

3、建立病案質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)、加強(qiáng)病案的質(zhì)量監(jiān)督 科室質(zhì)控員由業(yè)務(wù)基礎(chǔ)好，責(zé)任心強(qiáng)的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)對(duì)該科的每一份病歷書寫過(guò)程中的書寫質(zhì)量進(jìn)行時(shí)實(shí)監(jiān)控，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，環(huán)環(huán)相扣，督促有缺陷的病案及時(shí)完善，使不合格病歷不出科。院質(zhì)控由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭組織，不定期確定不同的檢點(diǎn)，對(duì)全院病案進(jìn)行抽查。醫(yī)院要把病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量上，加大對(duì)病案形成各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正、及時(shí)解決，實(shí)行病歷質(zhì)控由事后檢查向事前預(yù)防方向轉(zhuǎn)化。

4、提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì) 隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展，病案資料使用領(lǐng)域的擴(kuò)大，對(duì)病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的專業(yè)畢業(yè)生，通過(guò)在職繼續(xù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流等方法，使病案管理人員了解掌握更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)、管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。能自覺(jué)地從專業(yè)角度發(fā)掘有價(jià)值的病案資料，主動(dòng)為醫(yī)院的臨床、科研、教學(xué)、社會(huì)需求提供服務(wù)。

通過(guò)各項(xiàng)管理措施的實(shí)施，規(guī)范我們的病歷書寫，從根本上提高病案質(zhì)量，總之，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制教育，提高法律意識(shí)，才能真正維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

篇5

精細(xì)化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運(yùn)用并且給多個(gè)行業(yè)帶來(lái)了良好的管理效果。醫(yī)院內(nèi)部的病案是患者醫(yī)療就診過(guò)程中極其重要的資料，是對(duì)患者病程和醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，是回顧病情的關(guān)鍵信息，同時(shí)也是醫(yī)院教學(xué)、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對(duì)醫(yī)院病案管理中存在的不足，研究精細(xì)化管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用，旨在提高醫(yī)院管理病案資源的水平，推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：

病案管理；精細(xì)化管理；應(yīng)用探討

醫(yī)院病案是醫(yī)生診治患者過(guò)程的客觀記錄，具有極高的科學(xué)性和真實(shí)性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經(jīng)過(guò)、疾病發(fā)展的過(guò)程等各個(gè)方面，也是醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院寶貴的文化資源。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的不斷進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療有關(guān)的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫(yī)院司法取證、糾紛理賠、醫(yī)療管理等方面起著至關(guān)重要的作用。精細(xì)化管理實(shí)際上是文化管理，最早在發(fā)達(dá)國(guó)家管理企業(yè)時(shí)被提出，是推進(jìn)行業(yè)由粗放式生產(chǎn)模式轉(zhuǎn)變成精細(xì)化運(yùn)作的一個(gè)管理方式，可以有效提升企業(yè)的生產(chǎn)效率與管理效率。醫(yī)院必須在充分了解當(dāng)前病案工作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，了解存在的病案管理問(wèn)題，并且分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因，改進(jìn)病案管理方式，逐步提高管理病案的規(guī)范化水平，才能加入市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)，應(yīng)用精細(xì)化管理模式不斷提高醫(yī)院綜合實(shí)力。

一、醫(yī)院病案管理中的問(wèn)題

1.病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低。

現(xiàn)代醫(yī)院的管理當(dāng)中，有很多人員均是其他專業(yè)改行后才從事病案管理工作。雖然這部分病案管理工作者具備一些臨床和護(hù)理方面的專業(yè)理論知識(shí)，但是掌握的知識(shí)面還是比較狹窄，有的學(xué)歷偏低，沒(méi)有接受過(guò)完整的檔案管理知識(shí)培訓(xùn)，更不具有檔案管理的實(shí)際技能。另一方面，隨著國(guó)內(nèi)農(nóng)村合作醫(yī)療體制的不斷完善，住院看病的人數(shù)不斷增多，所以病例數(shù)量也相應(yīng)增加。各個(gè)醫(yī)療部門和機(jī)構(gòu)又比較忽視檔案管理工作，醫(yī)院檔案管理工作者薪水不高，工作任務(wù)十分繁重，很少病案人員能有進(jìn)修和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，評(píng)定職稱難度比較大，些都造成了病案管理人員工作積極性不高，在崗位工作的時(shí)間也不穩(wěn)定，因此會(huì)對(duì)醫(yī)院病案學(xué)科的發(fā)展不利。

2.醫(yī)院管理人員不夠重視檔案病案管理。

現(xiàn)今大部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)管理者不夠重視醫(yī)院的病案工作，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病案管理工作對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用，只是將醫(yī)院經(jīng)營(yíng)當(dāng)做核心，對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)支出比較多，而沒(méi)有投入病案的管理，這就導(dǎo)致了病案的管理缺乏科學(xué)合理性。醫(yī)院的信息化建設(shè)，實(shí)際上需要依靠具有連續(xù)性和完整性的病案資源作為基礎(chǔ)，病案的開發(fā)利用促進(jìn)著醫(yī)院的良好發(fā)展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等對(duì)醫(yī)院病案的重視程度對(duì)醫(yī)院病案的發(fā)展具有決定性的影響，如果不夠重視醫(yī)院病案的管理工作，醫(yī)院病案的管理水平就會(huì)長(zhǎng)期得不到提升。

3.病案管理制度不完善。

因?yàn)獒t(yī)院病案管理的規(guī)范制度不健全，各個(gè)科室醫(yī)生也不夠重視，沒(méi)有提高對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有采用科學(xué)合理化的手段管理病案。醫(yī)院中存在著歸檔不及時(shí)，醫(yī)務(wù)人員借出長(zhǎng)期不還的現(xiàn)象，造成了不能及時(shí)提供病案給需要的科室和部門，影響了病案的開發(fā)利用。

4.病案管理?xiàng)l件落后。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過(guò)于重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，對(duì)病案管理的投入資金不足，沒(méi)有改進(jìn)病案室的環(huán)境條件。目前有很大部分醫(yī)院的病案室還是舊居民房和地下室等，辦公、閱覽和存儲(chǔ)等工作都是集中在病案室里進(jìn)行。病案室空間小，環(huán)境差，沒(méi)有必要的防潮、防火等基本安全設(shè)施，有很多病案已經(jīng)產(chǎn)生霉變。計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理工作中應(yīng)用的不夠全面，一些打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等基礎(chǔ)設(shè)備數(shù)量少，缺乏可識(shí)別條形碼技術(shù)和先進(jìn)的存儲(chǔ)硬件。

二、精細(xì)化管理在病案管理中的應(yīng)用

1.健全病案精細(xì)化管理體制。

建立比較完善的病案精細(xì)化管理體制，是開展醫(yī)院病案管理工作的基礎(chǔ)保障，依靠制度來(lái)約束工作人員的行為。首先要做的是確定好各個(gè)科室部門和病案室人員負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容，保障全部出院病案的整理、裝訂、歸檔等工作。病案管理者應(yīng)該熟練掌握國(guó)際疾病分類、手術(shù)分類的編碼方法，提升編碼水平，并且及時(shí)將病案首頁(yè)錄入病案管理系統(tǒng)，便于對(duì)各種病案的查詢、借閱等管理工作。其次，要健全每項(xiàng)工作規(guī)范和工作流程，包括有病案崗位責(zé)任制度、病案服務(wù)制度、病案保存制度、病案流通制度、病案歸檔流程等，落實(shí)好病案精細(xì)化管理的工作。最后，應(yīng)該保證每份病案的每個(gè)流程均有專人檢查和管理，最好是實(shí)行病案室責(zé)任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人員負(fù)責(zé)管理幾個(gè)科室，病案的各項(xiàng)工作均是由其負(fù)責(zé)。除此之外，病案的外調(diào)工作也需要有專業(yè)人員負(fù)責(zé)，一定要根據(jù)病案相關(guān)制度規(guī)范來(lái)管理，減少和避免病案在流通過(guò)程中發(fā)生丟失和損壞等不良事件。

2.精細(xì)化的病案質(zhì)量管理。

要做到醫(yī)院病案質(zhì)量的精細(xì)化管理，就必須健全病案三級(jí)質(zhì)量管理體系，有針對(duì)性地制定檢查病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，然后在此基礎(chǔ)上開展對(duì)病案質(zhì)量控制管理的工作。質(zhì)控中的第一級(jí)是臨床醫(yī)生，科室臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格遵守病案書寫規(guī)范，提高病案書寫質(zhì)量，積極承擔(dān)有關(guān)的工作職責(zé)，提高遵守病案質(zhì)量制度的意識(shí)。質(zhì)控組織的第二級(jí)是科主任和護(hù)士長(zhǎng)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)要積極履行自身的管理職責(zé)，完善科室相關(guān)病案質(zhì)控制度，科室可以讓一位臨床醫(yī)生和護(hù)理人員相互合作，組成病案質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科室的病案管理工作，認(rèn)真監(jiān)督指導(dǎo)科室內(nèi)病案完成的情況和病案書寫的規(guī)范。病案質(zhì)控組織的第三級(jí)是醫(yī)院病案管理部門，即病案室和醫(yī)務(wù)科，這些病案管理部門要定期抽查科室病案的質(zhì)量，監(jiān)督臨床醫(yī)生的病案書寫規(guī)范程度。

3.精細(xì)化的病案安全管理。

病案安全性管理是進(jìn)行病案管理工作的基礎(chǔ)，在病案受到損壞或者是遺失的情況下，就不能夠給醫(yī)院各個(gè)部門提供需要的信息和資料，為法律案件等提供對(duì)應(yīng)的真實(shí)依據(jù)，所以加強(qiáng)病案安全精細(xì)化工作的重要性不言而喻。首先，應(yīng)該提高對(duì)檔案室的精細(xì)化管理質(zhì)量，要配齊各種防護(hù)設(shè)施和設(shè)備，并且派專業(yè)人員維修和管理，定期維護(hù)和檢查這些防護(hù)設(shè)備的參數(shù)。其次，要加強(qiáng)病案流通管理，最好是能夠建立病案借閱警告系統(tǒng)，當(dāng)病案借閱時(shí)間達(dá)到上限時(shí)就會(huì)發(fā)出相應(yīng)地警告，病案管理工作人員還應(yīng)堅(jiān)持每天對(duì)病案進(jìn)行檢索，及時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間歸還病案的情況，立即聯(lián)系病案借閱人，告知其主動(dòng)歸還。病案管理人員在進(jìn)行病案交接工作時(shí)，應(yīng)該使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行登記，確保病案交接環(huán)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，編制病案差錯(cuò)定位系統(tǒng)，在病案遺失的情況下，就可以確定統(tǒng)一批次所交接的病案號(hào)碼。

4.精細(xì)化的病案管理環(huán)節(jié)。

目前醫(yī)院檔案管理人員在錄入病案首頁(yè)的過(guò)程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，進(jìn)而顯著降低了病案本該具有的真實(shí)性與可靠性，在實(shí)際中大大影響了病案的使用效率，也在一定程度上相應(yīng)增加了一些醫(yī)療糾紛事件。面對(duì)這種問(wèn)題，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該應(yīng)用精細(xì)化環(huán)節(jié)管理策略，不斷對(duì)病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質(zhì)量檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。比如，應(yīng)該嚴(yán)格遵守“三日歸檔”的制度原則，保證借閱人員能夠及時(shí)歸還病案。要嚴(yán)格把關(guān)歸檔病案是否存在不完整的情況，仔細(xì)檢查病案是否缺頁(yè)以及錯(cuò)打、各級(jí)醫(yī)生是否全部完成了簽字、醫(yī)囑執(zhí)行是否漏簽、病案首頁(yè)書寫是夠完整等，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)存在的錯(cuò)誤，并且及時(shí)解決這些病案問(wèn)題，提醒科室醫(yī)生以后避免發(fā)生這些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤，讓臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵守病案書寫制度。

綜上所述，醫(yī)院在新時(shí)期下加強(qiáng)對(duì)病案精細(xì)化管理，在提升醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平上發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)院病案管理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守病案精細(xì)化管理制度，真正落實(shí)病案精細(xì)化管理工作，制定多種有效管理策略，注重病案管理體制、病案安全、病案質(zhì)量和環(huán)節(jié)等方面的精細(xì)化管理，提高醫(yī)院檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，從而為醫(yī)院病案管理水平的提升提供良好的保障，讓病案能夠更好地服務(wù)醫(yī)院以及社會(huì)，發(fā)揮病案的最大價(jià)值。

作者：趙躍玲 單位：株洲市中心醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

[1]梁喜.運(yùn)用精細(xì)化管理模式提高醫(yī)院病案管理的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,09:103-105.

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【關(guān)鍵詞】檔案信息電子化 現(xiàn)狀 發(fā)展趨勢(shì) 建設(shè)應(yīng)用

1.衛(wèi)生事業(yè)單位檔案信息電子化的現(xiàn)狀

1.1標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化工作有待提高。檔案信息管理電子化的前提是基礎(chǔ)工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。但由于歷史原因，館室藏檔案業(yè)務(wù)基礎(chǔ)差，案卷質(zhì)量不高，特別是各類檔案的著錄細(xì)則相容性不強(qiáng)，系統(tǒng)軟件移植性差；檔案自動(dòng)化工作尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅著眼于某一個(gè)館或某個(gè)專業(yè)系統(tǒng)，無(wú)法全面實(shí)施、推廣統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也制約了檔案信息工作電子化。

1.2檔案的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、組織工作程序標(biāo)準(zhǔn)未從計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)特點(diǎn)和發(fā)展考慮，越來(lái)越多的歸檔“文件資料”是磁盤、光盤，現(xiàn)行的檔案整理、分類方法、著錄標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定已不能完全適應(yīng)。

1.3檔案信息管理人員的素質(zhì)有待提高。檔案管理的好壞，在很大程度上取決于檔案工作人員。作為檔案工作人員，要通過(guò)自學(xué)、參加培訓(xùn)等方式，熟悉檔案工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和基本要求，努力掌握科學(xué)管理的原則和方法，提高工作效率，提高檔案質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)檔案信息電子化，首先要有現(xiàn)代化的人，管理人員要有較高的知識(shí)層次和先進(jìn)技術(shù)水平。從目前看，許多檔案部門缺乏現(xiàn)代高技術(shù)人才，其中檔案、信息處理復(fù)合型人才就更奇缺，大部分檔案人員現(xiàn)代技術(shù)水平偏低，甚至有現(xiàn)代文盲現(xiàn)象。盡管引進(jìn)了現(xiàn)代化設(shè)備，仍不能充分發(fā)揮作用，就談不上檔案信息電子化了。

1.4電子文件歸檔人認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。許多檔案管理員認(rèn)為紙質(zhì)檔案的載體較為穩(wěn)定安全，而電子文件的載體穩(wěn)定性差，易損壞，與紙質(zhì)文件相比電子文件歸檔是一項(xiàng)更為艱苦細(xì)致且難度較大的工作，主要原因是大多數(shù)電子文件形成者或囿于傳統(tǒng)觀念，誤認(rèn)為電子文件不是文件而忽視其歸檔，或怕增加工作量而不愿承擔(dān)此項(xiàng)工作；或由于電子文件對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的依賴性，使其必須借助計(jì)算機(jī)編目歸檔，這對(duì)不熟悉操作技術(shù)的立卷人來(lái)說(shuō)，不像從事紙質(zhì)文件立卷工作駕輕就熟，容易產(chǎn)生畏難情緒；

1.5病案現(xiàn)代化管理技術(shù)薄弱。病案科應(yīng)具有先進(jìn)的計(jì)算機(jī)、掃描儀、刻錄機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備，建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化信息系統(tǒng)（HIS）。網(wǎng)絡(luò)化信息系統(tǒng)（HIS）包括門診系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、影像檢查系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)和病歷統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，這些系統(tǒng)在全院之間應(yīng)能實(shí)現(xiàn)信息共享。

2.醫(yī)院檔案信息電子化的發(fā)展趨勢(shì)

檔案信息電子化是醫(yī)院檔案利用工作發(fā)展的必然趨勢(shì)。運(yùn)用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理手段，提升當(dāng)代醫(yī)院檔案管理水平。信息化是當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的一大趨勢(shì)，它對(duì)檔案工作提出了新的要求，那就是盡可能地運(yùn)用當(dāng)代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，以盡快實(shí)現(xiàn)檔案信息化管理。檔案管理數(shù)字化、信息化是信息社會(huì)對(duì)檔案工作的要求，尤其是醫(yī)院電子病歷及病案信息化數(shù)字化建設(shè)要求必須掌握和運(yùn)用現(xiàn)代科技手段和先進(jìn)管理技術(shù)，以適應(yīng)現(xiàn)代化檔案管理工作的需要。推動(dòng)電子文件歸檔工作的著眼點(diǎn)要高，立足點(diǎn)要實(shí)，在規(guī)劃電子文件歸檔工作時(shí)，應(yīng)從本單位辦公自動(dòng)化與信息管理工作的大局出發(fā)，順應(yīng)其規(guī)律，摸清信息產(chǎn)生的源頭，促使電子文件歸檔納入辦公自動(dòng)化和信息管理的工作程序，建立歸檔制度。

3.醫(yī)院檔案信息電子化的建設(shè)應(yīng)用

所謂檔案信息電子化，就是以館（室）藏檔案資料，紙質(zhì)或機(jī)讀形式的為主要物質(zhì)對(duì)象，用微機(jī)對(duì)檔案文獻(xiàn)進(jìn)行收集、篩選和不同層次的加工，使之轉(zhuǎn)化成為微機(jī)軟件形式的二次文獻(xiàn)信息供人們利用的過(guò)程。隨著國(guó)家醫(yī)改制度的實(shí)施，醫(yī)院住院病人越來(lái)越多，病例的管理要求也越來(lái)越嚴(yán)格，紙質(zhì)病例檔案已經(jīng)無(wú)法再適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)院的發(fā)展需求，所以檔案管理信息化已勢(shì)在必行。

3.1醫(yī)院病案信息的存儲(chǔ)可以采取縮微技術(shù)，將縮微技術(shù)應(yīng)用于病案管理可以解決病案的存儲(chǔ)空間問(wèn)題，而且縮微后的病案與原件具有同等的法律效力。推廣使用電子病歷，雖然目前電子病歷還不具有法律效力，但隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病案在我國(guó)的應(yīng)用將會(huì)逐漸得到普及，它是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的產(chǎn)物，是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心，將成為醫(yī)院病案管理發(fā)展的必然趨勢(shì)。應(yīng)用電子病歷可大大減少各種儲(chǔ)存的成本和保管病案的成本，提高工作效率，降低勞動(dòng)強(qiáng)度，又能適應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量管理的需要。

3.2提高檔案信息管理人員的專業(yè)素質(zhì)。電子檔案的保護(hù)是當(dāng)前檔案管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，作為檔案管理部門應(yīng)具備相應(yīng)的電子檔案管理知識(shí)，配備相應(yīng)的電子檔案管理設(shè)施及設(shè)備，如應(yīng)配備相應(yīng)的計(jì)算機(jī)設(shè)備、光盤刻錄儀及安全防護(hù)軟件等，同時(shí)需要建立一整套嚴(yán)格、規(guī)范、合理的電子檔案保護(hù)與利用制度隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)及信息技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)醫(yī)院檔案管理人員提出了更高的素質(zhì)要求，除了需要具備專業(yè)的檔案管理基礎(chǔ)理論知識(shí)外，還應(yīng)具備計(jì)算機(jī)理論知識(shí)及應(yīng)用技術(shù)，學(xué)習(xí)和了解醫(yī)學(xué)活動(dòng)的規(guī)律、工作流程等多學(xué)科的知識(shí)，不斷提高自身的文化素質(zhì)，逐漸掌握并豐富電子檔案管理的技巧與經(jīng)驗(yàn)。

3.3建立“兩套制”的存檔模式，即電子文件、紙質(zhì)文件同時(shí)存檔，形成內(nèi)容相同的兩套檔案，歸檔時(shí)使用不同的編目方法和存貯工具，檔案管理部門應(yīng)在每一卷電子文件及紙質(zhì)檔案的備考表或卷內(nèi)目錄“備注”項(xiàng)中注明相應(yīng)的文件的編碼及存址，讓兩種形式的檔案間建立準(zhǔn)確、規(guī)范的映射關(guān)系，以便于對(duì)應(yīng)和查找。

參考文獻(xiàn)：

[1]王秋荻[1]楊敏[2]；檔案信息電子化問(wèn)題研究；現(xiàn)代教育科學(xué)：中學(xué)教師；2009年第1期

[2]張一楠 周晶；檔案信息自動(dòng)化系統(tǒng)管理若干問(wèn)題的思考；林業(yè)科技情報(bào)；2008年第2期

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（一）醫(yī)院檔案管理體系和制度不夠完善

在醫(yī)院的管理工作中，有些領(lǐng)導(dǎo)干部只重視“行政”“財(cái)務(wù)”“后勤保障”的管理，而忽視檔案管理工作，造成醫(yī)院檔案的管理制度不健全，規(guī)范、統(tǒng)一的管理體系無(wú)法建立起來(lái)[1]。

（二）檔案人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)欠缺

在很多醫(yī)院中，都更加重視醫(yī)療技術(shù)人員的素質(zhì)提高和繼續(xù)教育，而忽略了檔案管理人員的培訓(xùn)。而檔案專業(yè)出身的人本來(lái)就少，所以，醫(yī)院里的檔案管理人員往往由技術(shù)人員兼任，他們平時(shí)進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)不夠，業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，缺乏系統(tǒng)的檔案管理知識(shí)，水平停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)上，缺乏創(chuàng)新，造成檔案管理的技術(shù)化受到阻礙。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)檔案管理，必須提高檔案人員的業(yè)務(wù)和素質(zhì)，使其能適應(yīng)醫(yī)院各部門的協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、檔案規(guī)范化管理的重要性

檔案管理不僅有助于醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)的傳承，還對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的發(fā)展和提高具有重要作用。醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)基本包括醫(yī)療、教學(xué)和科研三個(gè)部分，檔案規(guī)范化管理對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的作用也體現(xiàn)在這三方面。

（一）人事檔案

醫(yī)院的人事檔案，一方面記錄了醫(yī)院人才隊(duì)伍的現(xiàn)狀，另一方面也是醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)的重要依據(jù)，是制定醫(yī)院人才的培養(yǎng)及引進(jìn)計(jì)劃的基礎(chǔ)，有利于保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。人事檔案是醫(yī)院職工學(xué)歷、資質(zhì)的記錄，同職工個(gè)人的組織關(guān)系、工資待遇緊密相連。

（二）科研檔案

醫(yī)院的科研檔案，是醫(yī)院寶貴的信息資源。它記載著醫(yī)院科研成果的發(fā)展，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。規(guī)范管理醫(yī)院的科研檔案，可以更好的總結(jié)名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)和科研水平。

（三）病案管理

病案是患者在診療過(guò)程中由醫(yī)護(hù)人員共同完成并及時(shí)記錄形成的寶貴資料，是臨床教學(xué)科研的重要資料來(lái)源。清晰、完整的病案能夠反映整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，從中可以總結(jié)出很多臨床經(jīng)驗(yàn)和科研成果，可以促進(jìn)臨床醫(yī)師的培養(yǎng)，對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平具有重要意義。加強(qiáng)病案管理，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展起著無(wú)法估量的重要作用。病案管理的質(zhì)量不僅反映了醫(yī)院醫(yī)療管理的水平，也直接影響到病案社會(huì)功能的發(fā)揮。

三、醫(yī)療檔案規(guī)范化管理的方式

（一）提高全員檔案意識(shí)是實(shí)現(xiàn)檔案規(guī)范化的前提

醫(yī)院要做到檔案規(guī)范化，就要通過(guò)多種渠道加強(qiáng)對(duì)檔案重要性的學(xué)習(xí)與宣傳，使領(lǐng)導(dǎo)與職工認(rèn)識(shí)到檔案的重要性，給予關(guān)心、支持與理解，將檔案工作提到重要工作議程，并使檔案管理逐步走向規(guī)范化，成為醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重要組成部分。

（二）檔案的規(guī)范收集是檔案管理工作賴以存在的基礎(chǔ)

檔案收集是檔案工作的主要手段和起點(diǎn)，收集工作質(zhì)量的高低，直接影響著檔案管理工作的開展，是衡量檔案室成就的重要標(biāo)桿。

檔案的規(guī)范化收集是檔案室按照相關(guān)規(guī)定，通過(guò)例行的接受制度和專門的征集方法，將分散的檔案有組織有計(jì)劃的進(jìn)行歸檔保存的工作[2]。為保證檔案的齊全、完整，醫(yī)院必須建立健全的檔案管理監(jiān)督機(jī)制，對(duì)各部門的檔案制度執(zhí)行前情況進(jìn)行監(jiān)督，以便各有關(guān)部門和人員能夠在收集檔案時(shí)有章可循，減少文件材料的損壞和丟失。

（三）做好醫(yī)療檔案的開發(fā)利用是檔案規(guī)范化管理的最終目標(biāo)

醫(yī)療檔案規(guī)范化管理是為了讓檔案信息資源從存放在檔案柜中的冰冷的資料變?yōu)樽叱鰴n案柜，具鮮活的有生命的活檔案，直接為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)重視做好檔案的開發(fā)利用工作：醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)沿革、醫(yī)院院志編纂、本地區(qū)流行病學(xué)、多發(fā)病資料匯編等，為醫(yī)院的改革發(fā)展、科室設(shè)置、編史修志、歷史遺留問(wèn)題解決均提供了史料。而且通過(guò)檔案還可以為醫(yī)院挽回不必要的經(jīng)濟(jì)損失，保證大型建筑物的及時(shí)修繕，尤其對(duì)大型知用設(shè)備的及時(shí)維修，確保臨床工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及解決醫(yī)療糾紛。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療檔案工作者素質(zhì)是保障醫(yī)療檔案管理規(guī)范化的根本

檔案工作是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，尤其是醫(yī)療檔案的特殊性。培養(yǎng)檔案人員高度責(zé)任感和責(zé)任心，成為較高精力素質(zhì)，較深的專業(yè)技能，確保隊(duì)伍的穩(wěn)定性。加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)等各項(xiàng)素質(zhì)培訓(xùn)，同時(shí)各級(jí)檔案行政部門和衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療檔案管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，監(jiān)督和檢查。同時(shí)醫(yī)療檔案管理人員，要深入臨床一線調(diào)查研究醫(yī)療、教學(xué)和科研對(duì)檔案信息的需求，不斷研究和探索檔案管理工作新思路，提高檔案管理水平。

（五）加大硬件投入，充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)在醫(yī)療檔案規(guī)范化管理中的積極作用

加強(qiáng)資金投入，引進(jìn)現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備是實(shí)現(xiàn)檔案規(guī)范化管理應(yīng)具備的條件。一方面要提高檔案保護(hù)設(shè)備和技術(shù)現(xiàn)代化的配備，如防火、防潮、防有害氣體、高效滅蟲的檔案庫(kù)房，并實(shí)現(xiàn)檔案室、閱覽室、辦公室“三分開”；另一方面要引進(jìn)計(jì)算機(jī)管理，按科技、黨群、行政、基建、文書、儀器設(shè)備、財(cái)務(wù)等不同內(nèi)容分門別類將醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)、行政檔案儲(chǔ)存到計(jì)算機(jī)中，不但具有檢索快捷、方便、高效的特點(diǎn)，而且節(jié)省時(shí)間，也節(jié)省人力、物力和財(cái)力，極大地提高工作質(zhì)量和工作效率?？梢允箼n案信息在現(xiàn)代化建設(shè)中迅捷、準(zhǔn)確、方便地再現(xiàn)，使檔案信息的處理、傳輸獲得前所未有的積極效果。

篇8

許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理人員的學(xué)歷較低，文化程度、專業(yè)素質(zhì)、理論水平等存在較大的差異性。且存在較大的人員流動(dòng)性，許多檔案管理人員是由護(hù)理、行政等部位轉(zhuǎn)崗而來(lái)的，缺乏相關(guān)檔案管理知識(shí)，這也就在一定程度上對(duì)醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展產(chǎn)生了阻礙?，F(xiàn)階段許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在有管理技術(shù)落后、管理設(shè)備陳舊等現(xiàn)象，從而嚴(yán)重的影響了醫(yī)院檔案管理的發(fā)展。

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等逐漸在醫(yī)院管理中得到廣泛的應(yīng)用，然而網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代管理方式在醫(yī)院檔案管理方面的使用范圍還較為有限，醫(yī)院檔案管理往往是通過(guò)管理人員手工收集。檢索的方式進(jìn)行的，這也就在一定程度上對(duì)醫(yī)院檔案的收集、利用產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。

二、解決措施

（一）建立健全的檔案管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)檔案工作及檔案法宣傳的重視，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職工認(rèn)識(shí)到檔案管理的必要性及重要性。建立健全的檔案收集、利用、歸檔制度。同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)檔案保管期限、歸檔范圍等規(guī)范規(guī)定的重視，并將其歸入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)考核制度中。由于醫(yī)院檔案管理工作涉及的范圍較廣，且內(nèi)容較多，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以自身的實(shí)際情況為依據(jù)，制定行之有效的管理制度，同時(shí)要在實(shí)際工作中逐漸對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)和完善。同時(shí)還要建立完善的檔案收集制度及檔案?jìng)鬟f、登記制度，從而達(dá)到動(dòng)態(tài)管理的目的，一旦有檔案遺失現(xiàn)象發(fā)生，便能及時(shí)進(jìn)行查找補(bǔ)救，從而為保證檔案完整性提供有效的保障。此外，還要建立健全的檔案管理責(zé)任制，將責(zé)任劃分到相關(guān)部門和個(gè)人，一旦出現(xiàn)管理問(wèn)題必須要對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人及部門進(jìn)行嚴(yán)格的懲處，從而有效的提高管理人員的責(zé)任意識(shí)，為檔案管理工作的發(fā)展提供保障。

（二）提高管理人員專業(yè)素質(zhì)

檔案管理人員的素質(zhì)在很大程度上決定了檔案管理工作的質(zhì)量，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員培訓(xùn)的重視，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)還可聘請(qǐng)專家學(xué)者進(jìn)行講學(xué)，同時(shí)對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的職工可安排其到相應(yīng)的學(xué)位班學(xué)習(xí)，此外還要鼓勵(lì)職工自學(xué)，從而有效的提高管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。

（三）加強(qiáng)對(duì)提高檔案管理工作信息化及現(xiàn)代化水平建設(shè)的重視

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的科學(xué)技術(shù)得到了極大的提升，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)逐漸應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為現(xiàn)代社會(huì)中不可或缺的一個(gè)行業(yè)，其管理過(guò)程中也必須要加強(qiáng)對(duì)先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用的重視。因此，在醫(yī)院檔案管理過(guò)程中也必要加強(qiáng)對(duì)提高檔案管理工作信息化及現(xiàn)代化水平建設(shè)的重視，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，有效的實(shí)現(xiàn)檔案、信息管理一體化，從而為檔案信息的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一收集、統(tǒng)一加工統(tǒng)計(jì)提供方便。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要加強(qiáng)對(duì)建立醫(yī)院管理系統(tǒng)、檔案管理系統(tǒng)、藥庫(kù)管理系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)等的重視，并且還要實(shí)行全院計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，為實(shí)現(xiàn)信息資源共享提供有效的保障。

三、總結(jié)

篇9

【關(guān)鍵詞】 病歷檔案;醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】 R-1 【文獻(xiàn) 標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1007-8231（2011） 07-0294-01

病歷檔案是記述和反映住院病人在住院期間一切診療活動(dòng)，并按照一定要求集中保管的各種診療材料，主要包括：文字、圖像、圖表、影像、切片、查體、輔助檢查，診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)院活動(dòng)材料。它為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)、為臨床教學(xué)、科研工作和社會(huì)各界提供有用而準(zhǔn)確的信息和依據(jù)，是醫(yī)院管理工作的重要資源。

由于病歷檔案本身不直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，所以許多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面不夠重視，尚存在許多問(wèn)題。

一、領(lǐng)導(dǎo)檔案意識(shí)薄弱，管理體制不健全。由于醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點(diǎn)是如何提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，為病人提供服務(wù)。如，我院在2009年中，分管領(lǐng)導(dǎo)事前不通知，病案室工作人員無(wú)準(zhǔn)備的情況下，盲目搬遷，使在架病歷序號(hào)混亂，給病案管理工作造成了損失。

二、臨床醫(yī)師思想認(rèn)識(shí)不足。病歷檔案材料形成、完善涉及到臨床各部門和臨床醫(yī)師個(gè)人，但由于大家對(duì)醫(yī)院病歷檔案意識(shí)的欠缺，至使一些臨床醫(yī)師不按照病歷書寫規(guī)范所要求的內(nèi)容去完善整過(guò)病歷。最常見(jiàn)的是診斷不規(guī)范，首頁(yè)姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫(yī)院病歷檔案材料混亂，不完善，不規(guī)范等問(wèn)題。

三、病歷材料收集不及時(shí)規(guī)范。由于各種原因，臨床醫(yī)師不按照規(guī)定的時(shí)間交接病歷，這就使得檔案材料收集不全面，不規(guī)范，直接給統(tǒng)計(jì)管理工作造成了諸多不便。即：統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)不及時(shí)，準(zhǔn)確率下降。

四、醫(yī)院檔案事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入不足。檔案用房狹小，設(shè)備陳舊，管理技術(shù)落后，制約了醫(yī)院檔案事業(yè)的發(fā)展，表現(xiàn)在信息化水平程度和現(xiàn)代化水平低下，給病歷檔案資源的開發(fā)利用造成了一定的困難，在裝訂、儲(chǔ)存、檢索上手工操作程序繁瑣，工作量大，效率低。

五、從檔案人員的業(yè)務(wù)水平看，檔案人員的管理知識(shí)亟待更新，管理素質(zhì)有待提高，醫(yī)院在人才培訓(xùn)中應(yīng)納入計(jì)劃，系統(tǒng)培訓(xùn)。使其在理論水平、思想理念和管理水平上有質(zhì)的飛躍。

這些問(wèn)題的存在，筆者認(rèn)為，應(yīng)從點(diǎn)滴做起，采取有效措施，加強(qiáng)病歷檔案工作，改善病歷檔案中存在的問(wèn)題。

一、增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的檔案意識(shí)，建立完善的管理體制。病歷檔案工作與醫(yī)院臨床科室各項(xiàng)工作密切相聯(lián)，與病人的切身利益息息相關(guān)，它又是一項(xiàng)服務(wù)性極強(qiáng)的工作，同時(shí)也是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要增強(qiáng)病歷檔案意識(shí)，使其管理人員知識(shí)不斷更新，充分調(diào)動(dòng)他們對(duì)工作的積極性和主動(dòng)性。領(lǐng)導(dǎo)的支持是工作的關(guān)鍵，是強(qiáng)有力的保障。只有這樣病歷檔案才能完整、準(zhǔn)確、安全，有利于開發(fā)利用，實(shí)現(xiàn)病歷資源共享。

二、學(xué)習(xí)檔案知識(shí)，重視病歷檔案材料的形成。組織院內(nèi)各科臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)病歷檔案知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)病歷檔案作為醫(yī)院檔案的一個(gè)門類，是國(guó)家檔案的組成部分，是各科醫(yī)療真實(shí)的歷史記錄，不僅如實(shí)地記述和反映了患者發(fā)病過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)和效果，而且是反映各類疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程的第一手原始材料，具有實(shí)用價(jià)值。

三、充實(shí)檔案內(nèi)容，完善歸檔制度。檔案收集的齊全性及完整程度是至關(guān)重要的，也是一項(xiàng)貫徹始終的經(jīng)常性工作，針對(duì)臨床醫(yī)師工作需要，要不斷充實(shí)完善病歷檔案內(nèi)容，既不能有文就收，也不能收一漏百，針對(duì)不同病人的需要進(jìn)一步充實(shí)病歷檔案材料，如：對(duì)病人在整個(gè)住院期間重大醫(yī)療活動(dòng)，手術(shù)情況、會(huì)診情況，上級(jí)醫(yī)師查房情況，病程記錄情況等等。只有這樣才能反映一個(gè)病人住院綜合情況。同時(shí)建立病歷檔案計(jì)算機(jī)輔助管理制度，對(duì)材料收集和借閱管理制度要進(jìn)一步嚴(yán)格要求，使檔案更加科學(xué)、全面、準(zhǔn)確、完整。為臨床醫(yī)師、教學(xué)、科研、社會(huì)各界提供真實(shí)、實(shí)用的個(gè)人信息。

四、加強(qiáng)現(xiàn)代化管理手段，確定經(jīng)營(yíng)方向。引進(jìn)現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備，提高病歷檔案管理硬件設(shè)備，增加庫(kù)房、購(gòu)買空調(diào)、除濕機(jī)，檔案密集架和電腦，設(shè)置防火、防盜的自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)，引進(jìn)計(jì)算機(jī)管理軟件，建立病歷檔案的信息存儲(chǔ)和檢索系統(tǒng)。把科學(xué)管理變成生產(chǎn)力，從病歷資料中分析醫(yī)院的發(fā)展方向，制定正確的市場(chǎng)戰(zhàn)略，為醫(yī)院提供最直接最客觀的經(jīng)營(yíng)方向。我院從2009年開始利用病歷資料分析醫(yī)院病人市場(chǎng)分布，了解醫(yī)院特色?？朴绊懥Χ龋础靶【C合”“大?？啤钡霓k院方針，取得了突破性進(jìn)展。

篇10

（一）檔案管理人員業(yè)務(wù)水平較低

現(xiàn)階段，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺乏專業(yè)的檔案管理人員。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理人員的學(xué)歷較低，文化程度、專業(yè)素質(zhì)、理論水平等存在較大的差異性。且存在較大的人員流動(dòng)性，許多檔案管理人員是由護(hù)理、行政等部位轉(zhuǎn)崗而來(lái)的，缺乏相關(guān)檔案管理知識(shí)，這也就在一定程度上對(duì)醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展產(chǎn)生了阻礙。

（二）缺乏先進(jìn)的管理設(shè)備

現(xiàn)階段許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在有管理技術(shù)落后、管理設(shè)備陳舊等現(xiàn)象，從而嚴(yán)重的影響了醫(yī)院檔案管理的發(fā)展。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等逐漸在醫(yī)院管理中得到廣泛的應(yīng)用，然而網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代管理方式在醫(yī)院檔案管理方面的使用范圍還較為有限，醫(yī)院檔案管理往往是通過(guò)管理人員手工收集。檢索的方式進(jìn)行的，這也就在一定程度上對(duì)醫(yī)院檔案的收集、利用產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。

二、解決措施

（一）建立健全的檔案管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)檔案工作及檔案法宣傳的重視，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職工認(rèn)識(shí)到檔案管理的必要性及重要性。建立健全的檔案收集、利用、歸檔制度。同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)檔案保管期限、歸檔范圍等規(guī)范規(guī)定的重視，并將其歸入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)考核制度中。由于醫(yī)院檔案管理工作涉及的范圍較廣，且內(nèi)容較多，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以自身的實(shí)際情況為依據(jù)，制定行之有效的管理制度，同時(shí)要在實(shí)際工作中逐漸對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)和完善。同時(shí)還要建立完善的檔案收集制度及檔案?jìng)鬟f、登記制度，從而達(dá)到動(dòng)態(tài)管理的目的，一旦有檔案遺失現(xiàn)象發(fā)生，便能及時(shí)進(jìn)行查找補(bǔ)救，從而為保證檔案完整性提供有效的保障。此外，還要建立健全的檔案管理責(zé)任制，將責(zé)任劃分到相關(guān)部門和個(gè)人，一旦出現(xiàn)管理問(wèn)題必須要對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人及部門進(jìn)行嚴(yán)格的懲處，從而有效的提高管理人員的責(zé)任意識(shí)，為檔案管理工作的發(fā)展提供保障。

（二）提高管理人員專業(yè)素質(zhì)

檔案管理人員的素質(zhì)在很大程度上決定了檔案管理工作的質(zhì)量，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員培訓(xùn)的重視，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)還可聘請(qǐng)專家學(xué)者進(jìn)行講學(xué)，同時(shí)對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的職工可安排其到相應(yīng)的學(xué)位班學(xué)習(xí)，此外還要鼓勵(lì)職工自學(xué)，從而有效的提高管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。

（三）加強(qiáng)對(duì)提高檔案管理工作信息

化及現(xiàn)代化水平建設(shè)的重視隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的科學(xué)技術(shù)得到了極大的提升，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)逐漸應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為現(xiàn)代社會(huì)中不可或缺的一個(gè)行業(yè)，其管理過(guò)程中也必須要加強(qiáng)對(duì)先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用的重視。因此，在醫(yī)院檔案管理過(guò)程中也必要加強(qiáng)對(duì)提高檔案管理工作信息化及現(xiàn)代化水平建設(shè)的重視，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，有效的實(shí)現(xiàn)檔案、信息管理一體化，從而為檔案信息的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一收集、統(tǒng)一加工統(tǒng)計(jì)提供方便。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要加強(qiáng)對(duì)建立醫(yī)院管理系統(tǒng)、檔案管理系統(tǒng)、藥庫(kù)管理系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)等的重視，并且還要實(shí)行全院計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，為實(shí)現(xiàn)信息資源共享提供有效的保障。

三、總結(jié)