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篇1

[關(guān)鍵詞] 重度哮喘；慢性阻塞性肺疾??；噻托溴銨粉吸入劑；舒利迭；大劑量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）01（b）-0166-03

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均為氣道的慢性炎癥引起細(xì)支氣管阻塞而出現(xiàn)氣流受限和呼吸困難。但哮喘急性發(fā)作時(shí)，支氣管阻塞可逆，COPD則為進(jìn)行性、部分可逆的支氣管阻塞[1]。目前關(guān)于哮喘合并COPD治療的文獻(xiàn)，尤其是重度哮喘合并COPD的文獻(xiàn)較少。本研究采用噻托溴銨干粉吸入劑聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）治療重度哮喘合并COPD，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2011年6月在我院住院的重度支氣管哮喘合并COPD的患者83例，分為治療組45例和對(duì)照組38例。治療組男33例，女12例，年齡45～78歲，平均58.6歲；支氣管哮喘病史3～6年，平均4.8年；COPD疾病史10～34年，平均16.5年。對(duì)照組男24例，女14例，年齡42～79歲，平均57.8歲；支氣管哮喘病史4～7年，平均4.6年；COPD病史9～32年，平均15.1年。兩組年齡、性別、病程、哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分和肺功能等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制訂標(biāo)準(zhǔn)及《支氣管哮喘防治指南（2008）》[2]并排除各項(xiàng)禁忌癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)治療，靜臥、吸氧、控制感染、止咳、解痙平喘、祛痰等。對(duì)照組加用復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑（商品名可必特，勃林格殷格翰制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20070316）2掀/次，4次/d，同時(shí)給予中等劑量沙美特羅/氟替卡松（商品名舒利迭，50/250 μg，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，批號(hào)：R334578）1吸/次，2次/d；治療組加用噻托溴銨干粉吸入劑（商品名思力華，勃林格殷格翰制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：H2010194）1吸/次，1次/d，聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松1吸/次，2次/d。兩組療程均為1年，如有急性發(fā)作，及時(shí)就診，每月復(fù)診1次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療后1周及治療后1年患者肺功能[主要包括1秒鐘用力呼氣量（FEV1）增加量、1秒鐘用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）、呼氣峰值流速增加量（PEF）]變化、臨床癥狀、生活質(zhì)量、急性加重發(fā)作次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時(shí)間并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)的發(fā)生率。其中肺功能檢測(cè)采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Master Screen LOS肺功能儀檢測(cè)，生活質(zhì)量評(píng)分采用卡氏評(píng)分。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

肺功能檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)參照《支氣管哮喘防治指南（2008）》[3]；生活質(zhì)量得分提高≥10分為改善，降低< 10分為未能控制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床癥狀的比較

治療組治療后ACT評(píng)分均較治療前提高，即哮喘癥狀得到控制，治療后1年ACT評(píng)分與治療后1周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后兩組肺功能變化

治療組治療后1年肺功能FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1增加量、PEF較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年各項(xiàng)目均優(yōu)于較對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后兩組生活質(zhì)量、急性加重發(fā)作次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時(shí)間比較

治療組治療后1年生活質(zhì)量評(píng)分較治療前明顯提高，急性發(fā)作次數(shù)明顯減少，急性加重發(fā)作間隔時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年時(shí)各項(xiàng)目與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

治療組出現(xiàn)心悸2例，聲嘶1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.7%，對(duì)照組聲嘶2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.6%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

支氣管哮喘是一種發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜的呼吸道疾病，目前普遍接受的理論是氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)[4]。重度哮喘一般出現(xiàn)在慢性哮喘急性發(fā)作時(shí)。研究顯示，重度哮喘的病理生理學(xué)特征與輕中度哮喘顯著不同，重度哮喘患者肺活檢顯示肺內(nèi)以肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征，而輕中度哮喘以中性粒細(xì)胞和炎性介質(zhì)浸潤(rùn)為主[5-6]，因此重度支氣管哮喘治療以抗炎治療和舒張支氣管為要。

COPD是一類(lèi)小氣道阻塞性疾病，包括慢性支氣管炎、肺氣腫等[7]。COPD急性發(fā)作時(shí)重度支氣管哮喘是嚴(yán)重危及生命的疾病狀態(tài)，此時(shí)由于氣道收縮，加上本身氣道阻塞，肺功能?chē)?yán)重障礙，患者出現(xiàn)極度呼吸困難，大汗淋漓，查體可見(jiàn)雙肺布滿哮鳴音，嚴(yán)重缺氧，口唇發(fā)紺，并伴有二氧化碳潴留，可因呼吸衰竭導(dǎo)致死亡[8]。吸入藥物可局部作用于病變氣道，發(fā)揮直接的抗炎、解痙、平喘作用，從而緩解氣道阻塞癥狀，改善通氣。

研究表明，吸入型糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有明顯的協(xié)同作用，能夠有效地緩解支氣管阻塞的癥狀，對(duì)于重度支氣管哮喘合并COPD的防治具有重要的意義[9]。舒利迭是沙美特羅氟替卡松的混合劑，研究發(fā)現(xiàn)沙美特羅能夠增加糖皮質(zhì)激素受體向細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)氟替卡松誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)對(duì)嗜酸粒細(xì)胞趨化因子釋放的抑制作用，從而放大糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)功效，而糖皮質(zhì)激素可以增加呼吸道黏膜β2受體的數(shù)量并抑制受體功能下調(diào)[10]，兩者具有協(xié)同作用，是治療哮喘的理想藥物。

噻托溴銨干粉吸入劑是一種新型長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，為選擇性M3受體阻滯劑，通過(guò)減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷鳥(niǎo)苷（cGMP）的合成，抑制環(huán)磷腺苷（cAMP）降解，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗乙酰膽堿對(duì)氣道平滑肌的收縮作用，減少呼吸阻力[11]。研究發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)纖維及M膽堿受體在中央氣道分布較多，因此對(duì)中央氣道的擴(kuò)張作用較強(qiáng)[12]。臨床研究表明，噻托溴銨粉吸入劑不僅可以明顯改善肺功能，還可減少急性發(fā)作次數(shù)、增加IC、提高運(yùn)動(dòng)耐量、減輕臨床癥狀和提高生活質(zhì)量[13]。

β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)敏感性下降，而M受體抑制劑則無(wú)此現(xiàn)象[14]，故同時(shí)應(yīng)用時(shí)不僅舒張中央支氣管，還可以舒張周?chē)獾溃纳仆庹系K，且延緩β2受體耐受性[15]，增加療效；另外噻托溴銨粉吸入劑還可以抑制粘液的分泌，從而減少氣道阻力，改善肺通氣功能。

本研究采用大劑量舒利迭聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療重度哮喘合并COPD，治療組治療后ACT評(píng)分均較治療前提高，即哮喘癥狀得到控制，治療后1年ACT評(píng)分與治療后1周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療組治療后1年肺功能FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1增加量、PEF較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年各項(xiàng)目均優(yōu)于較對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療組治療后1年生活質(zhì)量評(píng)分較治療前明顯提高，急性發(fā)作次數(shù)明顯減少，急性加重發(fā)作間隔時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年時(shí)各項(xiàng)目與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。不良反應(yīng)比較，治療組出現(xiàn)心悸2例，聲嘶1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.7%，對(duì)照組聲嘶2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.6%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。以上結(jié)果表明舒利迭聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療重度支氣管哮喘合并COPD安全有效，值得推薦。

由于各方面條件限制，本研究收集病例較少，所得結(jié)果具有一定局限性，加上水平有限，難免存在偏頗，希望能在以后的研究中改進(jìn)。

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篇2

長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院 吉林省長(zhǎng)春市 130061

【摘　要】病案管理是醫(yī)院信息管理中的一個(gè)重要組成部分，它的管理水平高低直接反映出醫(yī)院信息化管理的水平。

因此探討健全兒科病歷管理和完善病案管理制度的方法，從而提高檔案管理工作質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床工作的發(fā)展。本文通過(guò)制定明確的病案管理制度、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)、準(zhǔn)確及時(shí)錄入資料等方法來(lái)健全兒科病歷管理和提高病案管理效率。

關(guān)鍵詞 兒科病歷；病案管理；工作效率

病案管理的核心內(nèi)容就是針對(duì)病歷的回收、計(jì)算機(jī)的統(tǒng)計(jì)、病案的歸檔保存進(jìn)行整理，還有就是對(duì)臨床病案的完成時(shí)效、質(zhì)量和診斷的規(guī)范等情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。

病案的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一般都會(huì)獲得政府以及相關(guān)管理部分提供的重要數(shù)據(jù)支持，如何有效的做好病案管理工作，并促進(jìn)臨床工作的規(guī)范開(kāi)展，和準(zhǔn)確的做好各項(xiàng)病案資料的記錄，是如今病案管理最為關(guān)注的問(wèn)題。

1 制定明確的病案管理制度

為了明確有效杜絕丙級(jí)病歷出現(xiàn)，除了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)在病案科的管理建設(shè)之外，還要重視病案管理的軟件建設(shè)工作。因此醫(yī)院中就會(huì)專(zhuān)門(mén)成立新的病案質(zhì)量管理委員會(huì)來(lái)制定明確的病案管理規(guī)范，不僅會(huì)重新對(duì)病案管理流程進(jìn)行管理，還完善和更新了病案首頁(yè)、首次病情記錄和兒科住院志等。而且出院病歷要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整體完成，由專(zhuān)門(mén)的病案室人員到科室進(jìn)行回收，不僅規(guī)范了書(shū)寫(xiě)格式，還對(duì)病歷的整理、檢查、回收進(jìn)行了嚴(yán)格的控制。

2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)、提高醫(yī)院管理水平

醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)水平的提高是醫(yī)院管理水平的保障，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理制度的學(xué)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得規(guī)范書(shū)寫(xiě)住院病人的出院病歷并在24 小時(shí)內(nèi)整理完成，然后進(jìn)行回收，由病案管理人員對(duì)病歷的完成度和正確性進(jìn)行一份一份細(xì)致的檢查。因?yàn)椴“傅匿浫?、回收、檢查都是由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整理，嚴(yán)格對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)，如果在哪個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)有未完善、違反制度、超過(guò)上交時(shí)限的病歷，要落實(shí)到每個(gè)部門(mén)，并對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、扣除部分年終獎(jiǎng)。規(guī)范病案管理流程之后，使得檔案管理工作能夠更有序、高效的開(kāi)展。

3 分工明確、職責(zé)到人

在制定病案管理規(guī)范流程的時(shí)候，要注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員的分工。只有對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的分工，才會(huì)在實(shí)踐中做到職責(zé)到人，病歷的一系列流程主要是由醫(yī)生和護(hù)士書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)生督查、科室主任和護(hù)士長(zhǎng)審閱簽字。這樣強(qiáng)而有力的把關(guān)，能夠?qū)Σv檔案的規(guī)范管理產(chǎn)生積極的影響。而且檔案的回收、整理、監(jiān)理、審查等一切信息都是通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行錄入，有效的保證其正確性和完整性。搜引卡的建立、檔案的歸檔保存和統(tǒng)計(jì)資料的上報(bào)等其他相關(guān)的工作也還是通過(guò)相關(guān)工作人員進(jìn)行分工合作、各謀其職，可以健全兒科的病歷管理和提高病案管理的效率。通過(guò)專(zhuān)業(yè)計(jì)算機(jī)管理軟件的應(yīng)用來(lái)對(duì)病歷檔案資料進(jìn)行信息化管理，規(guī)范病案管理制度的同時(shí)還能提高病案管理技術(shù)水平。

4 加強(qiáng)監(jiān)督、注重落實(shí)

在工作中，一定要加強(qiáng)由護(hù)士長(zhǎng)、病案科負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)組成的實(shí)施監(jiān)督小組對(duì)病案管理的監(jiān)督和落實(shí)，讓醫(yī)護(hù)人員和管理人員在工作中相互促進(jìn)，共同解決還存在的問(wèn)題，保證病案管理工作的順利開(kāi)展。除此之外還要定期組織科內(nèi)或者有關(guān)業(yè)務(wù)人員的管理培訓(xùn)和知識(shí)學(xué)習(xí)，還可以委派部分足夠優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，提高他們工作能力的同時(shí)還能學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念和工作經(jīng)驗(yàn)。

5 做好資料的統(tǒng)計(jì)，發(fā)揮病案價(jià)值

在醫(yī)院病歷檔案管理的過(guò)程中，病歷作為記錄醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情客觀評(píng)價(jià)和主觀判斷情況和其對(duì)病人實(shí)施的診斷和治療的情況，不僅是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的原始材料，也是患者在治療之后對(duì)醫(yī)療行為檢舉的重要法律文書(shū)。病案同時(shí)也是科研工作、衛(wèi)生教學(xué)中教師常用的講解原始資料，其數(shù)據(jù)也能為政府或者相關(guān)管理部門(mén)提供重要的數(shù)據(jù)。因此有效的提高病案的規(guī)范性管理、準(zhǔn)確及時(shí)地錄入統(tǒng)計(jì)資料，是保證病案管理工作有效進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。在工作中，一定要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)，以確保數(shù)據(jù)的可靠性和正確性，為病案在其他應(yīng)用上提供有利的保障。

6 總結(jié)

醫(yī)療病案管理已經(jīng)進(jìn)入了信息化的時(shí)代，而病案作為醫(yī)療的原始和參考文件，不僅能夠?yàn)獒t(yī)院的診斷和治療帶來(lái)大量的統(tǒng)計(jì)信息，還會(huì)給相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的法律法規(guī)的制定提供數(shù)據(jù)支持。加強(qiáng)對(duì)病案管理的規(guī)范，從而通過(guò)健全兒科病歷管理來(lái)提高病案的管理效率。

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篇3

【關(guān)鍵詞】出院病案；延遲歸檔；原因；對(duì)策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期歸檔直接影響病案編碼、整理裝訂、質(zhì)控簽名、上架歸檔入庫(kù)等后續(xù)工作，統(tǒng)計(jì)工作也無(wú)法進(jìn)行，使病案中的醫(yī)療信息不能被及時(shí)、有效地利用；給病案管理人員的工作帶來(lái)被動(dòng)，醫(yī)患之間產(chǎn)生不必要的糾紛。

1原因分析

1.1監(jiān)管力度不夠《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)常規(guī)》中明確歸檔，出院病案三日內(nèi)歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據(jù)以上規(guī)定，制定出適合我院有關(guān)病案歸檔的規(guī)定和獎(jiǎng)懲辦法。病案管理人員在執(zhí)行過(guò)程中礙于“面子”怕得罪人，對(duì)延遲歸檔病案的科室不能?chē)?yán)格執(zhí)行管理制度，獎(jiǎng)懲制度成了一紙空文。

1.2病歷無(wú)法按期完成①科主任審簽不及時(shí)，管理意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)出院病人數(shù)量不了解，時(shí)常外出學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)、會(huì)診，不能及時(shí)審簽出院病案。部分科主任認(rèn)為治療、手術(shù)不能耽誤，歸檔病案晚幾天無(wú)大礙，沒(méi)把審簽病案作為日常工作，當(dāng)病案堆積較多時(shí)一次審簽，影響出院病案的按時(shí)提交。②死亡病歷病情復(fù)雜，病程記錄需在搶救結(jié)束后完成，對(duì)死亡病人死亡討論記錄后交予上級(jí)醫(yī)師和科主任審批，過(guò)程相對(duì)繁多；而日漸增多的法律問(wèn)題，醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，反復(fù)推敲，謹(jǐn)慎措詞。這些原因致使死亡討論記錄和審簽無(wú)法及時(shí)完成，導(dǎo)致病案延期歸檔。③醫(yī)生重臨床輕病案書(shū)寫(xiě)，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范不完整，在病案歸檔過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，病案首頁(yè)常有錯(cuò)填漏填項(xiàng)目，病歷缺少手術(shù)記錄，病程記錄缺項(xiàng)等諸多問(wèn)題。反復(fù)修改浪費(fèi)很多時(shí)間，造成病案歸檔延時(shí)。④電子病案系統(tǒng)存在缺陷導(dǎo)致病案歸檔延遲，個(gè)別病案因系統(tǒng)故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無(wú)法還原或來(lái)不及歸檔，醫(yī)生要重新書(shū)寫(xiě)病歷，拖延歸檔時(shí)間。

2管理對(duì)策

2.1病案質(zhì)量管理的力度對(duì)無(wú)特殊原因延遲出院病案歸檔的予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰不是目的，只是一種手段，約束相關(guān)責(zé)任人員，認(rèn)識(shí)到病案的重要性，才能做到病案及時(shí)回歸。醫(yī)務(wù)處及質(zhì)控組，除了監(jiān)控終末病案質(zhì)量外，還應(yīng)注重環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)控。定期下科室檢查環(huán)節(jié)病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及完成情況。每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，公布檢查結(jié)果，并與醫(yī)務(wù)人員考評(píng)掛鉤。

2.2建立健全科室管理制度①由科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同把關(guān)，出院病案的歸檔做到每個(gè)病區(qū)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，有專(zhuān)門(mén)出院登記本，與病案室建立嚴(yán)格交接登記手續(xù)。病案統(tǒng)計(jì)室人員每天統(tǒng)計(jì)前一日出院病案，提高24小時(shí)的回收率。②改變催交方式，未按期歸檔的病歷采取電話通知催交，醫(yī)生常倒班、會(huì)診、外出不能及時(shí)找到，既煩瑣又浪費(fèi)時(shí)間，效果也不理想。我院為監(jiān)控病案質(zhì)量，各科增設(shè)病案質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的有關(guān)問(wèn)題，病案管理人員只需與各科聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行溝通，通報(bào)該科病案歸檔情況，具體工作由聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)落實(shí)，配合督促回收病案。③提高病歷書(shū)寫(xiě)能力，對(duì)新調(diào)入年輕醫(yī)師進(jìn)行崗前病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到病歷的法律性、時(shí)限性、主體性、真實(shí)性、完整性、責(zé)任性。④完善獎(jiǎng)懲制度，對(duì)檢驗(yàn)及病理需多日出結(jié)果情況下視作特殊情況不予扣罰；對(duì)于因費(fèi)用糾紛，患者為三無(wú)人員，或未辦理出院手續(xù)，或中途結(jié)賬而延遲歸檔的情況，對(duì)其緩扣罰；由主任審簽不及時(shí)、醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不合格、醫(yī)師重視不足等原因所導(dǎo)致的病案延期歸檔，按照規(guī)定，予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)上扣罰。病案管理人員在對(duì)科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，將病案歸檔情況與月聯(lián)查同步進(jìn)行，把結(jié)果公示在院周會(huì)公布，對(duì)超出歸檔期限屬于應(yīng)扣罰情況的科室以延期歸檔的病案數(shù)目為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。每月組織專(zhuān)家評(píng)審對(duì)病案質(zhì)量打分，并與獎(jiǎng)金、年終考核、職稱(chēng)晉升掛鉤，獎(jiǎng)勵(lì)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)等的醫(yī)師，處罰書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不合格的醫(yī)師。

3討論

在詳細(xì)分析延期歸檔的原因后，采取了一系列解決方案，并取得了明顯成效，使得病案按期歸檔率得到顯著提高，保持相對(duì)良好的水平。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視病案管理工作，建立健全完善落實(shí)病案歸檔機(jī)制，實(shí)行有效監(jiān)督和管理。采納病案管理人員提出的合理化建議和意見(jiàn)，對(duì)不能及時(shí)歸檔病案的現(xiàn)象，引起足夠重視。病案管理人員努力提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，變被動(dòng)為主動(dòng)，做好病案歸檔的重視程度，主動(dòng)配合此項(xiàng)工作。避免因病案延遲歸檔帶來(lái)的不良后果。

參考文獻(xiàn)

[1]劉愛(ài)民主編.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

篇4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A

文章編號(hào): 1005-0019(2009)10-0082-02

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療管理的核心內(nèi)容,以質(zhì)量求發(fā)展、以質(zhì)量求效益是擺在醫(yī)院面前的艱巨任務(wù)。我院在貫徹管理年的活動(dòng)中,下大力氣很抓醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控與管理,使醫(yī)療質(zhì)量有了較大幅度的提高,具體總結(jié)如下。

1 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

合理健全的管理組織是做好醫(yī)療質(zhì)量管理的保證,為此我院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)(它是醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織),負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理方針、政策的制定,由質(zhì)控辦、病案室、相關(guān)職能科室共同組成的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén),負(fù)責(zé)全院的質(zhì)量檢查、控制、質(zhì)量反饋。各科均成立以科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。質(zhì)控員組成的質(zhì)量小組,負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量控制。這樣形成了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的三級(jí)監(jiān)控體系,并成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督察組,構(gòu)成了一個(gè)全員參與、分層次進(jìn)行的科學(xué)有效的動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制體系。

2 完善規(guī)章制度

現(xiàn)代管理理論認(rèn)為,質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則,規(guī)章制度最具有約束力。我院始終把制定、完善、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。為了讓醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī),增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí),明確自己的職責(zé),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際重新編寫(xiě)了醫(yī)院的核心制度、工作制度及各級(jí)人員職責(zé)的《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》。

2.1 以病人為中心,我院制定了住院須知,患方確認(rèn)病史簽字制度以及貴重藥品,自費(fèi)藥品患者簽字等,以進(jìn)―步尊重患者的知情權(quán)。

2.2 以法律為準(zhǔn)繩,修訂了《手術(shù)同意書(shū)》,制定了《特殊檢查知情同意書(shū)》、《住院患者授權(quán)委托書(shū)》,使醫(yī)務(wù)人員在保證患者知情同意權(quán)的基礎(chǔ)上,確保保護(hù)性醫(yī)療的實(shí)施。

2.3 強(qiáng)調(diào)技術(shù)準(zhǔn)入制度 制定了手術(shù)分級(jí)與審批管理制度。

2.4 建立質(zhì)量考評(píng)制度

結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際,制定并修定了一套科學(xué)完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如《臨床科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《運(yùn)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、《抗生素合理運(yùn)用質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、《院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)》等。

3 加強(qiáng)質(zhì)量教育,提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)

醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)是醫(yī)療質(zhì)量的決定性因素。我院通過(guò)分層教育,形成多樣化教育,如質(zhì)量觀念教育,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、法律法規(guī)及規(guī)章制度教育,質(zhì)量控制教育,強(qiáng)化職工的質(zhì)量意識(shí)、使大家共同認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量的重要性。醫(yī)院采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去的方法,即請(qǐng)知名專(zhuān)家來(lái)我院舉辦各類(lèi)學(xué)習(xí)班,知識(shí)講座,選送有培養(yǎng)前途的業(yè)務(wù)骨干出去學(xué)習(xí)深造等辦法提高我院專(zhuān)業(yè)人員的水平。結(jié)合醫(yī)療工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)組織好醫(yī)護(hù)人員每年兩次“三基三嚴(yán)”考核,并有針對(duì)性的進(jìn)行技能培訓(xùn),大大提高了基礎(chǔ)質(zhì)量。另外加強(qiáng)了新進(jìn)醫(yī)院的工作人員的崗前培訓(xùn)及培訓(xùn)計(jì)劃,把好臨床工作的準(zhǔn)入關(guān)。

4 重視醫(yī)療過(guò)程的質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)的具體工作之中,環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到整體醫(yī)療質(zhì)量,我院重點(diǎn)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量,實(shí)行三級(jí)把關(guān),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的辦法,發(fā)觀問(wèn)題,及時(shí)糾正,并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),以保證醫(yī)療質(zhì)量,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.1 運(yùn)行病歷的指控,環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心內(nèi)容。我們將監(jiān)控的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)在院病人病歷監(jiān)督,實(shí)行三級(jí)檢查即:臨床科室質(zhì)控員-科主任-院級(jí)專(zhuān)職檢審員、按照運(yùn)行病歷指控考核方案,對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以及三級(jí)查房、疑難病案討論等核心制度的落實(shí)情況實(shí)時(shí)監(jiān)控,并將監(jiān)控結(jié)果及時(shí)反饋,將醫(yī)療差錯(cuò)消滅在“萌芽”狀態(tài)。

4.2 加強(qiáng)急危重癥病人、圍手術(shù)期病人管理,重點(diǎn)落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度、疑難危重病人討論制度、急診手術(shù)審批制度和知情告知制度的執(zhí)行情況,加大對(duì)手術(shù)前準(zhǔn)備情況的檢查。

5 實(shí)施終末病歷質(zhì)量評(píng)分分析

每月病案質(zhì)控員按照終末病歷質(zhì)控的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)歸檔病歷逐份把關(guān)。對(duì)病歷中存在的明顯、重大缺陷的實(shí)行單項(xiàng)否決,對(duì)病歷中存在的重大問(wèn)題及時(shí)通知科室限期內(nèi)前往病案室核查更正,并將每月發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)訊》的形式進(jìn)行全院反饋,通過(guò)抓好終末病歷的管理,認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn),推進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

6 狠抓醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí),實(shí)行責(zé)任追究

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度是醫(yī)療安全的保證,質(zhì)量責(zé)任追究是保證質(zhì)量管理的手段,強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)的動(dòng)力。我院加強(qiáng)了對(duì)核心醫(yī)療制度落實(shí)情況的督察,將核心醫(yī)療制度的落實(shí)情況當(dāng)作常規(guī)工作來(lái)抓,不定期的、經(jīng)常的進(jìn)行檢查,并將檢查結(jié)果在院周會(huì)上講評(píng),納入科室和個(gè)人的量化考核。把一些屬于個(gè)人和科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問(wèn)題落實(shí)到人,對(duì)表現(xiàn)突出的個(gè)人、科室予以通報(bào)表?yè)P(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

7 體會(huì)

質(zhì)量管理工作是各級(jí)管理者的職責(zé),但必須由最高管理者負(fù)責(zé)和推動(dòng),同時(shí)要求全體工作人員參與并承擔(dān)義務(wù)的過(guò)程,質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程。一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高必須做到以下幾個(gè)方面。

7.1 領(lǐng)導(dǎo)重視

從醫(yī)療質(zhì)量方針的制定到醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)建設(shè)以及考評(píng)結(jié)查的使用、任何一個(gè)環(huán)節(jié)都離不開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)的重視和直接參與,否則無(wú)法保證醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程的權(quán)威性,效果會(huì)大打折扣。

7.2 確立標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo)來(lái)制定的,由具體的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn),監(jiān)控工作才能有效進(jìn)行。

7.3 注重環(huán)節(jié)

整個(gè)醫(yī)療過(guò)程是由醫(yī)療環(huán)節(jié)組成,每一個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)都直接影響和決定醫(yī)療質(zhì)量,因此對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理,首先要對(duì)醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行細(xì)化分解,進(jìn)而對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行控制和改進(jìn)。

7.4 重在教育

醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)是通過(guò)教育提高全員的質(zhì)量素質(zhì),因此通過(guò)多種形式進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)方法的培訓(xùn)。提高質(zhì)量意識(shí)和參與質(zhì)量管理的積極性,促進(jìn)全員參與質(zhì)量管理。

7.5 獎(jiǎng)懲結(jié)合

管理心理學(xué)認(rèn)為,負(fù)強(qiáng)化(懲罰)的效果小于正強(qiáng)化(獎(jiǎng)勵(lì))的激勵(lì)效果。因此,我們?cè)趯?duì)存在質(zhì)量偏差者進(jìn)行處罰的同時(shí),也加大了對(duì)質(zhì)量?jī)?yōu)勝者的獎(jiǎng)勵(lì)。

篇5

病歷檔案是記述和反映住院病人在住院期間一切診療活動(dòng)，包括：文字、圖像、圖表、影像、輔助檢查，診斷、治療、護(hù)理等。它是醫(yī)護(hù)人員記錄病人診斷，治療，護(hù)理過(guò)程的最有效和最直接的信息載體。能夠使醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人實(shí)施有效的治療，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，展開(kāi)科研教學(xué)活動(dòng)；能夠?yàn)閷W(xué)者提供醫(yī)學(xué)研究的第一手資料；為社會(huì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供重要的信息資源和科學(xué)的決策依據(jù)；在涉及到醫(yī)療糾紛問(wèn)題時(shí),是醫(yī)患雙方維護(hù)各自合法權(quán)益不可缺少的重要法律證據(jù)。

病歷檔案管理現(xiàn)狀

隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，病案存在的價(jià)值逐漸被人們重視和認(rèn)可，并越來(lái)越體現(xiàn)在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的各個(gè)方面。但由于病歷檔案本身不直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，所以許多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面不夠重視，尚存在許多問(wèn)題。

一、檔案意識(shí)薄弱，管理制度不健全。由于醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點(diǎn)是如何提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，為病人提供服務(wù)。所以，對(duì)病歷檔案的管理制度不健全。

二、醫(yī)務(wù)人員思想認(rèn)識(shí)不足。由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院病歷檔案意識(shí)的欠缺，不按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范所要求的內(nèi)容去完善整過(guò)病歷。最常見(jiàn)的是診斷不規(guī)范，首頁(yè)姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫(yī)院病歷檔案材料混亂，不完善，不規(guī)范等問(wèn)題。

三、法律意識(shí)淡薄。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布和實(shí)施后，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了新的、更高的要求，職責(zé)更明確。而工作中有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)，證據(jù)意識(shí)差，該記錄的不記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不按規(guī)章制度辦，造成糾紛不能舉證，結(jié)果官司屢戰(zhàn)屢敗。

四、病歷檔案質(zhì)量不高，使用價(jià)值不大。醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)草率行事、字跡潦草、記流水賬、診斷依據(jù)缺乏，四個(gè)不合理特別突出，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，記錄不及時(shí)、不完整，不詢問(wèn)病史，不深入了解病人，不按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問(wèn)題。

五、病歷材料收集不及時(shí)規(guī)范。由于各種原因，臨床醫(yī)師不按照規(guī)定的時(shí)間交接病歷，這就使得檔案材料收集不全面，不規(guī)范，直接給統(tǒng)計(jì)管理工作造成了諸多不便。即：統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)不及時(shí)，準(zhǔn)確率下降。

六、從檔案人員的業(yè)務(wù)水平看，檔案人員的管理知識(shí)亟待更新，管理素質(zhì)有待提高，醫(yī)院在人才培訓(xùn)中應(yīng)納入計(jì)劃，對(duì)管理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

七、醫(yī)院檔案事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入不足。檔案用房狹小，設(shè)備陳舊，管理技術(shù)落后，制約了醫(yī)院病歷檔案事業(yè)的發(fā)展。缺乏信息化管理系統(tǒng)，病歷檔案資源的開(kāi)發(fā)利用困難重重，在裝訂、儲(chǔ)存、檢索上操作繁瑣，工作量大，效率低。

病案管理的對(duì)策分析

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立組織

醫(yī)院要成立以醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病歷檔案室負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)院病歷檔案管理委員會(huì)，對(duì)醫(yī)院的病歷檔案工作實(shí)行全程管理。并結(jié)合各自醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂相應(yīng)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；制定各項(xiàng)規(guī)章制度，明確工作職責(zé)，使病歷檔案管理工作真正做到有章可循。

二、建章立制，嚴(yán)格執(zhí)行

進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度和管理措施，制訂病歷借閱制度，加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定。

三、確定質(zhì)量目標(biāo)，加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量的管理

病歷檔案質(zhì)量是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分，必須加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。首先，制訂質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組制定制度、工作流程，實(shí)施全面質(zhì)量管理控制。其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量教育，強(qiáng)化病歷檔案質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)行病歷檔案書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)，使其提高書(shū)寫(xiě)水平。最后，對(duì)病歷檔案管理人員要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高病歷檔案管理水平。

四、實(shí)施電子病歷，用計(jì)算機(jī)管理電子病歷檔案

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1 充分認(rèn)識(shí)病案信息管理的作用

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，病案工作已引起了各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來(lái)的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營(yíng)型、社會(huì)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫(kù)。病歷檔案記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實(shí)踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進(jìn)行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一。

1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對(duì)病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過(guò)去的診治資料。通過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險(xiǎn)提供真實(shí)的信息，是保險(xiǎn)理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實(shí)現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時(shí)，必須根據(jù)病歷檔案來(lái)做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。

2 強(qiáng)化病案的管理力度

2.1增強(qiáng)法律意識(shí)?，F(xiàn)代的病案是一種重要的舉證依據(jù)，它真實(shí)記載患者診治疾病過(guò)程的及時(shí)性、完整性、科學(xué)性和邏輯性，只有按照病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范記錄，在作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的舉證材料時(shí)，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據(jù)材料被法院所采用。所以，要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高對(duì)預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故的警覺(jué)性和責(zé)任感。

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關(guān)鍵詞：病案管理醫(yī)院管理

Abstract:The quality of medical record management and the relationship between hospital management analysis of cases from the grasp of all aspects of quality management as a starting point，and continuously enhance and improve the quality of case management in order to achieve the purpose of the management of the hospital finishing.

Keywords:Case management In hospital management

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、邏輯性構(gòu)成一份完整的價(jià)值極高的醫(yī)學(xué)資料，同時(shí)也是臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料，更是醫(yī)院管理的重要信息來(lái)源。病案質(zhì)量管理與醫(yī)院管理之間存在著相互相成的關(guān)系，彼此相互滲透、相互影響、相互作用，聯(lián)系緊密。以提高病案質(zhì)量管理為起點(diǎn)，不斷完善醫(yī)院各項(xiàng)管理環(huán)節(jié)，對(duì)提高醫(yī)院的整體管理水平有著舉足輕重的作用。

1.病案質(zhì)量的含義

病案質(zhì)量通常是指病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。其具體含義是:前者（病案外在質(zhì)量）屬于醫(yī)療文書(shū)，應(yīng)有特定的格式和相應(yīng)的內(nèi)容。病案格式的規(guī)范性、內(nèi)容的真實(shí)性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質(zhì)量的相關(guān)內(nèi)容。后者（病案內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)在一份完整的病案，不僅可以真實(shí)地體現(xiàn)病人疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況，而且還可以反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平，能有效地評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。

2.病案質(zhì)量管理的重要作用和病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范

2.1正確認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過(guò)程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過(guò)程的真實(shí)記錄。它全面反映了醫(yī)療護(hù)理工作的全過(guò)程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學(xué)價(jià)值。同時(shí)也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料。

2.2病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實(shí)完整。主管醫(yī)生在填寫(xiě)患者的基本資料時(shí)，如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標(biāo)識(shí)病人特征的資料，特別是身份證號(hào)不能空白更不能編造，以免填寫(xiě)不清或填寫(xiě)錯(cuò)誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫(xiě)病人姓名時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結(jié)果造成保險(xiǎn)公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個(gè)人史、既往史、現(xiàn)病史及相關(guān)檢查項(xiàng)目和治療記錄書(shū)寫(xiě)要準(zhǔn)確。病案中相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確無(wú)誤是病案管理中最基本的要求之一，無(wú)論從患者、醫(yī)務(wù)人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實(shí)的信息，同時(shí)維護(hù)了三者的權(quán)益。另一方面，隨著近幾年來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國(guó)的實(shí)施，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查和考核，對(duì)病案相關(guān)資料的檢查是他們檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，檢查的結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用，從而直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

2.2.3關(guān)于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對(duì)患者做的所有檢查和治療進(jìn)行簽名，護(hù)士或者任何被授權(quán)對(duì)病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療護(hù)理記錄上簽名時(shí)，應(yīng)承擔(dān)所有資料的正確書(shū)寫(xiě)責(zé)任。任何遺漏或者錯(cuò)誤都可能從總體上破壞對(duì)病案的信心，任何涂擦、改正或者改變?cè)加涗浀淖C據(jù)都會(huì)損害病案在法侓上的價(jià)值。所以當(dāng)需要做改正時(shí)，必須嚴(yán)格按照病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范進(jìn)行，如在錯(cuò)誤上劃線，緊跟其后寫(xiě)上改正的記錄，清楚地表示出該錯(cuò)誤是在當(dāng)時(shí)造成的；沒(méi)有簽名和日期的“改正”將令人產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過(guò)程的管理

病案歸檔的資料內(nèi)容包括五大部分：病案首頁(yè)、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報(bào)告、護(hù)理病程記錄及其他需要?dú)w檔保存的資料。病案歸檔過(guò)程包括兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務(wù)人員完成的病案質(zhì)控，第二個(gè)環(huán)節(jié)是由病案室的專(zhuān)職人員對(duì)病案進(jìn)行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內(nèi)容：一是首頁(yè)信息資料要求準(zhǔn)確不遺漏，各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術(shù)麻醉記錄、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、護(hù)理記錄等記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴(yán)格按照新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)，并使用規(guī)范性書(shū)面語(yǔ)言，醫(yī)療信息資料記錄要準(zhǔn)確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護(hù)理記錄也要納入質(zhì)控管理范圍，明確護(hù)理記錄也是法律文書(shū)證據(jù)的一部分，如：護(hù)理體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理病程記錄單、搶救記錄及其他相關(guān)特殊記錄等必須書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰，并同時(shí)與醫(yī)生記錄的相關(guān)內(nèi)容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報(bào)告的姓名、病案號(hào)等要防止差錯(cuò)和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點(diǎn)非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網(wǎng)絡(luò)管理是病案現(xiàn)代化管理的發(fā)展方向。當(dāng)前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計(jì)算機(jī)輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會(huì)各方面對(duì)檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點(diǎn)是：一是實(shí)現(xiàn)高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過(guò)Internet為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診的愿望。二是避免醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯(cuò)。從使用紙張書(shū)寫(xiě)病案到使用計(jì)算機(jī)輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護(hù)人員手工書(shū)寫(xiě)病案的時(shí)間，提高了工作效率，同時(shí)還讓全院各部門(mén)在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能調(diào)用患者相關(guān)資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認(rèn)對(duì)方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，也為搶救生命贏得了寶貴的時(shí)間；同時(shí)，電子病案也避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者和政府的負(fù)擔(dān)。四是計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內(nèi)容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數(shù)據(jù)、其他檢驗(yàn)治療資料以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計(jì)分析均是紙張病案和微縮病案無(wú)法比擬的。

5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平

病案的最大價(jià)值在于對(duì)它的充分利用。無(wú)論是紙質(zhì)病案還是電子病案，最終都是通過(guò)對(duì)它的利用而實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值，產(chǎn)生最大效益的。

5.1有利于提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會(huì)診記錄、病歷討論等資料的科學(xué)性、合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映出醫(yī)務(wù)人員有無(wú)認(rèn)真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理工作診療常規(guī)，有無(wú)合理使用藥品，有無(wú)對(duì)病人的病情進(jìn)行及時(shí)有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。通過(guò)定期進(jìn)行病案的質(zhì)控和病案數(shù)據(jù)分析，對(duì)存在的問(wèn)題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質(zhì)量，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等對(duì)進(jìn)一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義。

5.2有利于醫(yī)院各科室制定發(fā)展規(guī)劃。在日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，成本核算成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)主要包括門(mén)診人數(shù)、住院人數(shù)、病床使用率和周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、平均住院天數(shù)、藥費(fèi)比例及相關(guān)輔助檢查情況等。醫(yī)院各臨床科室在制定自己的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃中都要參考這些指標(biāo)，而這方面的信息必須由病案管理部門(mén)提供。

5.3有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)工作。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施、發(fā)展和不斷完善，全民醫(yī)保的新時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并經(jīng)常會(huì)檢查醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。病案是其中最重要的檢查內(nèi)容之一，其檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保患者費(fèi)用，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。因此，清晰、完整、詳細(xì)、符合標(biāo)準(zhǔn)是病案發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，這樣的病案也成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

5.4有利于醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)分析工作。醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)部門(mén)可以從完整的病案信息中取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分利用計(jì)算機(jī)信息檢索功能，既保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析、病種質(zhì)量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產(chǎn)前檢查、兒童保健、醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防及醫(yī)療費(fèi)用等方面的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理及主管部門(mén)決策提供第一手資料。

5.5促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研工作。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開(kāi)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

5.6有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺(tái)，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診治活動(dòng)的系統(tǒng)真實(shí)記錄，經(jīng)常會(huì)作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

5.7有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次。醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來(lái)源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，反過(guò)來(lái)用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過(guò)病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動(dòng)醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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病案質(zhì)量通常是指病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。其具體含義是:前者（病案外在質(zhì)量）屬于醫(yī)療文書(shū),應(yīng)有特定的格式和相應(yīng)的內(nèi)容。病案格式的規(guī)范性、內(nèi)容的真實(shí)性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質(zhì)量的相關(guān)內(nèi)容。后者（病案內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)在一份完整的病案,不僅可以真實(shí)地體現(xiàn)病人疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平,能有效地評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。

2.病案質(zhì)量管理的重要作用和病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范

2.1正確認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過(guò)程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過(guò)程的真實(shí)記錄。它全面反映了醫(yī)療護(hù)理工作的全過(guò)程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學(xué)價(jià)值。同時(shí)也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料。

2.2病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實(shí)完整。主管醫(yī)生在填寫(xiě)患者的基本資料時(shí)，如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標(biāo)識(shí)病人特征的資料，特別是身份證號(hào)不能空白更不能編造，以免填寫(xiě)不清或填寫(xiě)錯(cuò)誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫(xiě)病人姓名時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結(jié)果造成保險(xiǎn)公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個(gè)人史、既往史、現(xiàn)病史及相關(guān)檢查項(xiàng)目和治療記錄書(shū)寫(xiě)要準(zhǔn)確。病案中相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確無(wú)誤是病案管理中最基本的要求之一，無(wú)論從患者、醫(yī)務(wù)人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實(shí)的信息，同時(shí)維護(hù)了三者的權(quán)益。另一方面，隨著近幾年來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國(guó)的實(shí)施，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查和考核，對(duì)病案相關(guān)資料的檢查是他們檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，檢查的結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用，從而直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

2.2.3關(guān)于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對(duì)患者做的所有檢查和治療進(jìn)行簽名，護(hù)士或者任何被授權(quán)對(duì)病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療護(hù)理記錄上簽名時(shí)，應(yīng)承擔(dān)所有資料的正確書(shū)寫(xiě)責(zé)任。任何遺漏或者錯(cuò)誤都可能從總體上破壞對(duì)病案的信心，任何涂擦、改正或者改變?cè)加涗浀淖C據(jù)都會(huì)損害病案在法侓上的價(jià)值。所以當(dāng)需要做改正時(shí),必須嚴(yán)格按照病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范進(jìn)行，如在錯(cuò)誤上劃線，緊跟其后寫(xiě)上改正的記錄，清楚地表示出該錯(cuò)誤是在當(dāng)時(shí)造成的；沒(méi)有簽名和日期的“改正”將令人產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過(guò)程的管理

病案歸檔的資料內(nèi)容包括五大部分：病案首頁(yè)、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報(bào)告、護(hù)理病程記錄及其他需要?dú)w檔保存的資料。病案歸檔過(guò)程包括兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務(wù)人員完成的病案質(zhì)控，第二個(gè)環(huán)節(jié)是由病案室的專(zhuān)職人員對(duì)病案進(jìn)行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內(nèi)容：一是首頁(yè)信息資料要求準(zhǔn)確不遺漏，各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術(shù)麻醉記錄、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、護(hù)理記錄等記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴(yán)格按照新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)，并使用規(guī)范性書(shū)面語(yǔ)言，醫(yī)療信息資料記錄要準(zhǔn)確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護(hù)理記錄也要納入質(zhì)控管理范圍，明確護(hù)理記錄也是法律文書(shū)證據(jù)的一部分，如：護(hù)理體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理病程記錄單、搶救記錄及其他相關(guān)特殊記錄等必須書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰，并同時(shí)與醫(yī)生記錄的相關(guān)內(nèi)容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報(bào)告的姓名、病案號(hào)等要防止差錯(cuò)和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點(diǎn)非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網(wǎng)絡(luò)管理是病案現(xiàn)代化管理的發(fā)展方向。當(dāng)前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計(jì)算機(jī)輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會(huì)各方面對(duì)檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點(diǎn)是：一是實(shí)現(xiàn)高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過(guò)Internet為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診的愿望。二是避免醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯(cuò)。從使用紙張書(shū)寫(xiě)病案到使用計(jì)算機(jī)輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護(hù)人員手工書(shū)寫(xiě)病案的時(shí)間，提高了工作效率，同時(shí)還讓全院各部門(mén)在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能調(diào)用患者相關(guān)資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認(rèn)對(duì)方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，也為搶救生命贏得了寶貴的時(shí)間；同時(shí)，電子病案也避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者和政府的負(fù)擔(dān)。四是計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內(nèi)容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數(shù)據(jù)、其他檢驗(yàn)治療資料以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計(jì)分析均是紙張病案和微縮病案無(wú)法比擬的。

5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平

病案的最大價(jià)值在于對(duì)它的充分利用。無(wú)論是紙質(zhì)病案還是電子病案，最終都是通過(guò)對(duì)它的利用而實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值，產(chǎn)生最大效益的。

5.1有利于提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會(huì)診記錄、病歷討論等資料的科學(xué)性、合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映出醫(yī)務(wù)人員有無(wú)認(rèn)真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理工作診療常規(guī)，有無(wú)合理使用藥品，有無(wú)對(duì)病人的病情進(jìn)行及時(shí)有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。通過(guò)定期進(jìn)行病案的質(zhì)控和病案數(shù)據(jù)分析，對(duì)存在的問(wèn)題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質(zhì)量，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等對(duì)進(jìn)一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義5.2有利于醫(yī)院各科室制定發(fā)展規(guī)劃。在日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，成本核算成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)主要包括門(mén)診人數(shù)、住院人數(shù)、病床使用率和周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、平均住院天數(shù)、藥費(fèi)比例及相關(guān)輔助檢查情況等。醫(yī)院各臨床科室在制定自己的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃中都要參考這些指標(biāo)，而這方面的信息必須由病案管理部門(mén)提供。

5.3有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)工作。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施、發(fā)展和不斷完善，全民醫(yī)保的新時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并經(jīng)常會(huì)檢查醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。病案是其中最重要的檢查內(nèi)容之一，其檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。因此，清晰、完整、詳細(xì)、符合標(biāo)準(zhǔn)是病案發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，這樣的病案也成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

5.4有利于醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)分析工作。醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)部門(mén)可以從完整的病案信息中取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分利用計(jì)算機(jī)信息檢索功能，既保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析、病種質(zhì)量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產(chǎn)前檢查、兒童保健、醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防及醫(yī)療費(fèi)用等方面的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理及主管部門(mén)決策提供第一手資料。

5.5促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研工作。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開(kāi)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

5.6有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺(tái)，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診治活動(dòng)的系統(tǒng)真實(shí)記錄，經(jīng)常會(huì)作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

5.7有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次。醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來(lái)源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，反過(guò)來(lái)用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過(guò)病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動(dòng)醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

［1］胡好光.病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用［J］

篇9

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會(huì)診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度

⑽傳染病登記及報(bào)告制度

⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

⑿查對(duì)制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

（2）、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改

進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

篇10

我院于2001年1月1日進(jìn)行疾病編碼的ICD-10分類(lèi)，并于同年11月開(kāi)始進(jìn)行病案首頁(yè)的微機(jī)錄入，通過(guò)不斷地摸索與工作中的實(shí)際操作，至2003年1月1日新的病案首頁(yè)在醫(yī)院全面應(yīng)用，截至目前已有5年多，逐步實(shí)現(xiàn)了病案首頁(yè)由手工操作向現(xiàn)代化的管理邁進(jìn)的第一步。作為我院實(shí)施病案首頁(yè)現(xiàn)代化管理從事病案管理的工作人員，如何實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、自動(dòng)化的現(xiàn)代化管理目標(biāo)，進(jìn)行疾病的ICD-10分類(lèi)按照所設(shè)定的方案對(duì)病案資料進(jìn)行收集、整理、分析和利用，就成為當(dāng)前工作的重中之重。

原有的病案管理模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要，而距新時(shí)代的現(xiàn)代化管理我們又有較大差距，針對(duì)我院自身的特點(diǎn)與發(fā)展需要，通過(guò)學(xué)習(xí)與實(shí)踐，我們逐步摸索出了一整套適合我院發(fā)展的病案管理方法，從而使我院的病案管理逐步跟上新時(shí)代醫(yī)院發(fā)展的步伐。

1存在的問(wèn)題與不足

1.1病案專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)參差不齊。長(zhǎng)期以來(lái)，病案管理工作由于未得到相應(yīng)重視，從事其管理工作的都是一些后勤人員，并非專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員，而且一直也沒(méi)有相應(yīng)病案管理專(zhuān)業(yè)人員。

1.2 病案書(shū)寫(xiě)者對(duì)ICD-10概念模糊。

1.3 沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行病案管理的規(guī)章制度。

1.4 沒(méi)有嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān) 長(zhǎng)期以來(lái)病案管理員未經(jīng)過(guò)正規(guī)的病案專(zhuān)業(yè)教育，對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)病案管理工作只是簡(jiǎn)單的收集、整理、上架、歸檔，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)修改。

1.5 工作作風(fēng)差，生、硬、頂、推現(xiàn)象嚴(yán)重。

2 對(duì)策及改進(jìn)方法

2.1提高病案專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)。病案管理學(xué)是一門(mén)綜合性的邊緣學(xué)科，它涉及到醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等學(xué)科，因此對(duì)從事病案管理工作的各級(jí)人員有較高的素質(zhì)要求。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對(duì)病案文書(shū)管理工作重視不夠，病案管理人員的素質(zhì)與水平普遍不高。如何在現(xiàn)有的人員水平上進(jìn)行提高與改進(jìn)。

2.1.1鼓勵(lì)、支持病案管理人員在職學(xué)習(xí)，通過(guò)進(jìn)修、參加系統(tǒng)的學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)、在崗函授及自學(xué)等形式改善在職人員知識(shí)結(jié)構(gòu)。

2.1.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與注重自身綜合能力的提高，要求必須具備大學(xué)專(zhuān)科以上學(xué)歷，不具備規(guī)定學(xué)歷的必須在擔(dān)任非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)4年內(nèi)取得大學(xué)專(zhuān)科或大專(zhuān)以上學(xué)歷，否則從擔(dān)任非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)滿4年第一天始取消職務(wù)聘任資格，脫離職務(wù)崗位，下崗自費(fèi)培訓(xùn)至完成學(xué)歷后重新申請(qǐng)上崗。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在同一級(jí)技術(shù)職務(wù)任職7年后仍不能取得晉升資格的，從任職滿7周年的次月起降聘到下一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。

2.1.3編碼人員要努力鉆研編碼技術(shù)，精通編碼技術(shù)并熟練運(yùn)用到工作中，減少并逐步杜絕錯(cuò)誤編碼，努力學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和ICD-10的編碼技術(shù)。認(rèn)真核對(duì)和閱讀病案的疾病診斷，手術(shù)名稱(chēng)、方式、部位等，對(duì)不夠清楚的及時(shí)與臨床主管醫(yī)師取得聯(lián)系。盡量杜絕垃圾碼的產(chǎn)生并防止有用資料的遺漏。

2.2 作為病案管理人員，不但自己要學(xué)習(xí)疾病編碼的ICD-10分類(lèi)在工作中得以應(yīng)用，還應(yīng)讓病案書(shū)寫(xiě)者對(duì)其有一定的了解與概念。應(yīng)用在全院集中講課的形式，讓醫(yī)生了解什么是疾病編碼的ICD-10分類(lèi)，并闡明其用途，而且進(jìn)行微機(jī)管理有什么優(yōu)勢(shì)，如：

2.2.1存貯病案信息，做成"機(jī)讀數(shù)據(jù)庫(kù)"。

2.2.2檢索和查找病案。

2.2.3編制各種病案索引，如姓名索引、分科索引、疾病分類(lèi)等。

2.2.4進(jìn)行病案利用的統(tǒng)計(jì)分析工作。

2.2.5輸出病案信息，為醫(yī)院臨床及社會(huì)各方面的需求提供方便。

2.3建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案審查制度、病案借閱制度及閱覽室規(guī)則，加強(qiáng)病案管理的硬件建設(shè)。

查找原因：長(zhǎng)期以來(lái)，病案的返還一直是病案管理中存在的比較突出的問(wèn)題，大量拖欠病歷的存在和醫(yī)生不能及時(shí)返還病歷就是因?yàn)橹贫葓?zhí)行力度不夠，或者干脆任制度流于形式。有些病案管理人員抱有“老好人”想法或害怕得罪人，索性等醫(yī)生什么時(shí)候完成了再進(jìn)行歸檔。這種做法導(dǎo)致首先病案首頁(yè)不能及時(shí)錄入或錄入項(xiàng)目不完整，其次影響統(tǒng)計(jì)工作的開(kāi)展，使統(tǒng)計(jì)報(bào)表不能及時(shí)上報(bào)、統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目不全面等。而且還有更深層次的影響，那就是病案越拖越多，上月的病歷未能及時(shí)完成，當(dāng)月又有新的病歷生成，病歷不能及時(shí)歸檔，又存在丟失的隱患，如此累積，形成惡性循環(huán)。

對(duì)策：堅(jiān)持原則，只有認(rèn)真執(zhí)行制度，才能從根本上改善病歷拖欠的問(wèn)題。在不違反原則的基礎(chǔ)上，進(jìn)行換位思考最大限度的考慮臨床醫(yī)師的工作難度，從臨床角度出發(fā)，盡量簡(jiǎn)化工作流程以方便臨床的工作。如：改變以往由醫(yī)生將病歷送交病案室改為病案室每日下科室收集病歷，并及時(shí)向臨床通報(bào)病歷回交情況等。

2.4將病案的管理質(zhì)量、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病案的開(kāi)發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來(lái)抓。

病案管理者從傳統(tǒng)的管理方式――單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開(kāi)發(fā)和質(zhì)量管理的全面質(zhì)量控制。健全監(jiān)控制度，建立醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會(huì)，對(duì)病案質(zhì)量分級(jí)管理，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量教育。院內(nèi)定期組織行政大查房，并每月抽查病歷當(dāng)月出院病案的30%，對(duì)病歷進(jìn)行審閱評(píng)分，質(zhì)量管理科匯總各類(lèi)檢查結(jié)果，并于當(dāng)月質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)，討論有關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。

違反病歷質(zhì)量管理的處罰規(guī)定：當(dāng)月評(píng)為丙級(jí)病歷的，病歷書(shū)寫(xiě)者和其上一級(jí)醫(yī)師給予技術(shù)職務(wù)降聘一級(jí)3個(gè)月。降聘期間若再次出現(xiàn)丙級(jí)病歷的直接給予淘汰，下崗自費(fèi)培訓(xùn)半年。以病案的質(zhì)量控制為中心，作到三級(jí)醫(yī)師層層把關(guān)，使病案質(zhì)量管理重點(diǎn)由事后評(píng)審轉(zhuǎn)為過(guò)程控制，把各種不利因素消滅在病案形成過(guò)程中，其結(jié)果是使病案質(zhì)量明顯提高。

2.5改變工作作風(fēng)，加強(qiáng)與臨床溝通與交流

樹(shù)立“后勤服務(wù)于臨床”宗旨，加強(qiáng)主動(dòng)性，杜絕工作中生、硬、頂、推現(xiàn)象的發(fā)生。作為從事病案管理的工作人員要不斷接受新知識(shí)，密切與臨床醫(yī)生的溝通，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的交流與磋商，不斷加強(qiáng)疾病分類(lèi)的可操作性。病案室工作人員在疾病編碼中遇到問(wèn)題時(shí)，也應(yīng)及時(shí)與有關(guān)臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，確保疾病編碼的準(zhǔn)確性。另外，病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，及時(shí)掌握病案管理方面的信息及國(guó)際疾病分類(lèi)知識(shí)，并承擔(dān)起面向臨床的病案有關(guān)知識(shí)的宣傳和對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)知識(shí)的講解。只有通過(guò)病案管理人員與臨床醫(yī)生的共同努力，病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、自動(dòng)化的現(xiàn)代化管理目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。

2.6開(kāi)發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的

病案工作的價(jià)值，是通過(guò)服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。近年來(lái)，病案利用范圍不斷擴(kuò)大，利用量也逐漸增多，使用對(duì)象不單是本醫(yī)院，而是擴(kuò)大到公安、檢察、個(gè)人等各個(gè)領(lǐng)域。由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時(shí)又是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)。因此，病案管理人員應(yīng)在依法管理和利用病案前提下，改變過(guò)去那種被動(dòng)服務(wù)方式，轉(zhuǎn)向主動(dòng)服務(wù)、深入臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)和社會(huì)第一線，調(diào)查和掌握利用者對(duì)病案需要的信息要求和目的，在不違反法律法規(guī)的前提下，根據(jù)需要，創(chuàng)造性地開(kāi)展編輯工作，通過(guò)加工整理，更及時(shí)、更準(zhǔn)確、更有針對(duì)性地為需求方提供病案資料。