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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險疾病保險問題對策

我國20世紀(jì)50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度遠不能適應(yīng)新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險制度，因其關(guān)系到我國社會政治、經(jīng)濟的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險制度的思路。

一、醫(yī)療保險制度的概念和產(chǎn)生

關(guān)于醫(yī)療保險的概念，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設(shè)的醫(yī)療保險制度，應(yīng)該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現(xiàn)實國情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險立法進入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。

二、我國醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展

按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。

1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初，當(dāng)時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點實行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關(guān)于改進公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷?！?966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀(jì)70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務(wù)社會化程度低；企業(yè)負擔(dān)不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務(wù)追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務(wù)院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經(jīng)驗，已經(jīng)構(gòu)成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。

三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險范圍窄，社會化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機制，醫(yī)療保險管理和服務(wù)的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟形式長期并存和發(fā)展

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔(dān)過重。

3.對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：

1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔(dān)部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應(yīng)繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權(quán)利與義務(wù)是對等的關(guān)系。三是有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。

3.同時設(shè)立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總之，既要通過調(diào)節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>

4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現(xiàn)象；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。當(dāng)然，實行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費的測算工作是比較復(fù)雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經(jīng)驗可做參考，借助現(xiàn)代化的計算機等工具進行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標(biāo)準(zhǔn)費用測算出來的。

參考文獻：

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3.曾憲樹。社會保險與社會保險爭議處理實務(wù)。北京：人民法院出版社，1997

篇2

［關(guān)鍵詞］ 軍人醫(yī)療保險制度；軍人基本醫(yī)療保險；軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險。

多年來，隨著我國經(jīng)濟社會的不斷進步和軍隊建設(shè)的日益發(fā)展，軍人醫(yī)療保險制度得到了不斷完善。但從目前我軍的現(xiàn)行醫(yī)療保險制度來看，與社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的要求、與國家社會保障事業(yè)的發(fā)展要求、與部隊官兵日益增長的醫(yī)療需求都還存在著一定的差距。如何進一步完善軍人醫(yī)療保險制度，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟和國家社會保障事業(yè)發(fā)展的要求，更好地滿足官兵需求，消除他們的后顧之憂，已成為我軍社會保險事業(yè)改革發(fā)展過程中必須解決的緊要問題。

一 、我軍軍人醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀。

（一）我軍傳統(tǒng)的公費醫(yī)療保障制度及其弊端。

現(xiàn)役軍人的醫(yī)療保障待遇基本上仍依照《現(xiàn)役軍官服役條例》第三十條所規(guī)定的“軍官享受公費醫(yī)療待遇”執(zhí)行。它是一種福利性很強的免費醫(yī)療待遇，其經(jīng)費來源于國防費。應(yīng)該承認，此種醫(yī)療保障模式對保障全體軍人身體健康起到了積極作用，同時還惠及軍人家屬。但是隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療科技水平的提高，它與市場經(jīng)濟體制、軍人的醫(yī)療保障需求、國家的醫(yī)療保險制度之間的矛盾逐漸顯現(xiàn)出來。

這種高福利、低保障能力的公費醫(yī)療保障制度存有許多弊端：第一，軍人醫(yī)療保障水平較低。由于軍費供給的約束，這種面向全體軍人的免費醫(yī)療制度其保障能力也是相當(dāng)?shù)偷?，體現(xiàn)為全體軍人享受的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)、藥品消費等都是最基本的需要，他們沒有自由選擇的權(quán)利。第二，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費少、負擔(dān)重。最根本的問題就是衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費嚴(yán)重不足，保障范圍卻很寬。根據(jù)現(xiàn)行軍隊醫(yī)療制度規(guī)定，軍官、文職干部、士官、義務(wù)兵、供給制學(xué)員、離退休干部和機關(guān)事業(yè)單位職工及隨軍無工作家屬、未滿18 歲子女，都屬于軍隊醫(yī)療保障范圍。許多軍隊醫(yī)療單位入不敷出，為了彌補醫(yī)療經(jīng)費的不足，不得不走面向社會收費服務(wù)的創(chuàng)收道路。這樣又導(dǎo)致因追求經(jīng)濟效益而偏離對部隊的服務(wù)，對軍人服務(wù)質(zhì)量與保障能力的下降使軍人正當(dāng)?shù)尼t(yī)療權(quán)益受到損害。第三，對軍隊而言，經(jīng)濟效益較低。首先是患者缺乏成本意識。免費醫(yī)療使大多數(shù)就醫(yī)者缺乏醫(yī)療費用意識，不僅有病必治，還常常小病大治、無病也治，造成了醫(yī)療費用的惡性膨脹。其次是現(xiàn)有軍人醫(yī)療保障也是一種封閉式的保障模式。盡管都是軍隊醫(yī)療單位，但隸屬于不同的軍兵種與系統(tǒng)，這樣軍人就醫(yī)只能到本單位的醫(yī)療部門或指定的軍隊醫(yī)療系統(tǒng)就醫(yī)，既不能跨系統(tǒng)、跨部門就醫(yī)，也不能到地方醫(yī)院就醫(yī)，除非費用自理。一方面造成了軍人就醫(yī)的不方便，另一方面造成了軍隊醫(yī)療資源的重復(fù)設(shè)置與浪費；一方面是軍人享受的基本醫(yī)療水平太低，另一方面是大量的醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)能力閑置與浪費。

（二）軍人退役醫(yī)療保險制度。

1、軍人退役醫(yī)療保險的基本內(nèi)容。

2000 年 1 月，我國建立了軍人退役醫(yī)療保險制度。軍人退役醫(yī)療保險是為了保障軍人退出現(xiàn)役后享有國家規(guī)定的醫(yī)療保險待遇、維護軍人權(quán)益、激勵軍人安心服役而建立的一種軍人保險制度。國家設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險基金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費用給予補助，中國根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，為軍人建立退役醫(yī)療保險個人賬戶。從性質(zhì)上講，軍人退役醫(yī)療保險是軍人公費醫(yī)療基礎(chǔ)之上建立的一種補充性的醫(yī)療保險，是為了維護軍人退役后能夠享受與地方醫(yī)療保險對象同等待遇的一種措施①。軍人退役醫(yī)療保險基金由國家財政撥款和軍人繳納的退役醫(yī)療保險費組成，其中師職以下現(xiàn)役軍官、局級和專業(yè)技術(shù)四級以下文職干部和士官，每人每月按照本人工資收入的 1%繳納退役醫(yī)療保險費；國家按照軍人繳納的退役醫(yī)療保險費的同等數(shù)額給予軍人退役醫(yī)療補助。軍人繳納的退役醫(yī)療保險費和國家給予的軍人退役醫(yī)療補助，由其所在單位后勤機關(guān)財務(wù)部門逐月記入本人的退役醫(yī)療保險個人賬戶。軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶資金的利息每年計算一次，計入軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶。當(dāng)軍人退役時，其退役醫(yī)療保險個人賬戶的資金和利息，由本人所在單位后勤機關(guān)財務(wù)部門結(jié)清。按照國家規(guī)定不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由軍人所在單位后勤機關(guān)財務(wù)部門將軍人退役醫(yī)療保險金發(fā)給本人；按照國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由軍人所在單位后勤機關(guān)財務(wù)部門將軍人退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)入軍人安置地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體辦法由中國總后勤部會同勞動保障部等有關(guān)部門規(guī)定。

2、現(xiàn)行軍人退役醫(yī)療保險制度存在的不足。

（1）軍隊特色不明顯，制度規(guī)定過于籠統(tǒng)。未體現(xiàn)軍隊內(nèi)部工作崗位的差異；未體現(xiàn)不同安置地醫(yī)療保險水平的差異；未體現(xiàn)物價波動導(dǎo)致的醫(yī)療消費差異。

（2）保障范圍過于狹窄，保障力度較為薄弱。未涉及軍人家屬；未涉及大病；未涉及職業(yè)病。

二、軍人醫(yī)療保險制度模式設(shè)計。

選擇軍人醫(yī)療保險模式，既要考慮軍隊的實際，又要適應(yīng)國家醫(yī)療保險制度改革的需要，選擇軍隊統(tǒng)籌與軍人個人賬戶相結(jié)合的模式，這點已體現(xiàn)在《軍人保險制度實施方案》中，即“為軍人建立個人賬戶，保障其退出現(xiàn)役后享有國家規(guī)定的醫(yī)療保險待遇”②。針對目前軍人公費醫(yī)療的弊端及軍人退役醫(yī)療保險制度的不足，提出建立軍人基本醫(yī)療保險制度、軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度及軍人補充醫(yī)療保險制度的構(gòu)想。

（一）建立軍人基本醫(yī)療保險制度。

1、建立軍人基本醫(yī)療保險基金與賬戶。

軍人醫(yī)療保險基金由軍隊與軍人個人共同繳納，沒有工薪收入的義務(wù)兵與學(xué)員不繳納，軍隊繳納的部分按前三年軍人醫(yī)療費用的實際支出占軍人工資總額的比例確定繳費率，并按此繳費率為軍人繳納醫(yī)療保險基金，繳納的資金來源由中央財政解決。按照軍人個人積累與軍隊統(tǒng)籌的原則，軍隊保險機構(gòu)為每個繳費軍人建立醫(yī)療保險賬戶。軍人醫(yī)療保險賬戶的本金與利息為軍人個人所有、可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。軍隊為軍人繳納的醫(yī)療保險費劃入軍人賬戶以外的其余部分進入軍隊統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險機構(gòu)集中調(diào)劑使用。

2、軍人醫(yī)療保險基金的籌集要采取“兩條腿”走路的方式 ，即由國家財政撥款和個人繳費兩部分構(gòu)成。

在政策和具體做法上 ， 與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相一致 ，有利于軍人退役后與地方醫(yī)療保險制度銜接。地方“醫(yī)?！被鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃人個人賬戶，繳費率一般為本人工資收人的 2%。單位繳費率控制在職工工資總額的 6% ， 其中，1.8%左右劃人個人賬戶，4.2%左右用于建立統(tǒng)籌基金。參照現(xiàn)行地方醫(yī)療保險制度的做法和對軍人職業(yè)的補償， 在保證保險基金的籌集比例為工資總額 8%的前提下， 個人繳費比例可比地方低 1 一 0.5 個百分點。例如，可確定為工資收入的 1.5%（義務(wù)兵不繳納保險基金）。

對于國家補助 ，考慮到要建立統(tǒng)籌基金和現(xiàn)實消費等原因，應(yīng)提高到 6.5% ，其中按 2.3%劃入個人賬戶，4.2%劃人統(tǒng)籌基金，從而使個人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶比例為 3.8：4.2 ，與地方“醫(yī)?！钡淖龇ㄒ恢?，也可根據(jù)年齡段的不同劃分作上下調(diào)整。

3、軍人醫(yī)療費用的支付要采取個人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶相結(jié)合的辦法。

可參照地方“醫(yī)保 ”的統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)制定、個人賬戶支付、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。鑒于軍人職業(yè)的特殊性，一定程度上的免費的軍人基本醫(yī)療服務(wù)仍要保留。只是需要軍隊醫(yī)療部門將軍人最基本的醫(yī)療需求水平界定清楚，包括用藥目錄、診療項目的范圍與標(biāo)準(zhǔn)等。超過軍人最基本醫(yī)療需要的費用可由軍人個人醫(yī)療賬戶支付，由繳費軍人自己負擔(dān)。軍人醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在軍人年平均工資的 10%左右 ，最高支付限額原則上控制在軍人年均工資的 4 倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用從軍人個人醫(yī)療賬戶中支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也要負擔(dān)一定比例。個人負擔(dān)的比例隨醫(yī)療費用的升高而降低。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，則不在基本醫(yī)療保險基金范圍內(nèi)解決 ，可通過軍人大病醫(yī)療保險和商業(yè)補充保險等解決。這種“小病用賬戶，大病靠統(tǒng)籌”的支付方式可滿足絕大多數(shù)參保者的基本醫(yī)療需要。

4、軍人醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督。

軍人醫(yī)療保險基金按照國家的政策規(guī)定嚴(yán)格管理，基金運營所得要全部納入軍人醫(yī)療保險基金，專款專用，不得擠占挪用，確保給付及時、存儲安全。軍人醫(yī)療保險基金由軍人保險機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦，并實行集中統(tǒng)管。軍隊審計部門要定期對軍人醫(yī)療保險基金和保險機構(gòu)的收支情況進行審計。

5、軍人醫(yī)療保險基金的轉(zhuǎn)移支付要與國家醫(yī)療保險制度相配套。

基金的轉(zhuǎn)移支付是指對軍人服役期間醫(yī)療保險基金儲蓄的提取和轉(zhuǎn)移。軍隊醫(yī)療保險基金的轉(zhuǎn)移支付對象是退出現(xiàn)役的師職以下軍官、局級和專業(yè)技術(shù)四級以下的文職干部、士官。退役回地方就業(yè)的軍人， 基金支付為退役時個人賬戶中的醫(yī)療保險基金的全部本息（包括個人儲蓄和國家補助兩部分），用于向地方社保機構(gòu)進行基金轉(zhuǎn)移， 軍人醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一并相應(yīng)轉(zhuǎn)移到接收與安置地社會保險機構(gòu)管理， 繼續(xù)參加地方醫(yī)療保險，實現(xiàn)軍地醫(yī)療保險的接軌。對因公、因戰(zhàn)犧牲的軍人，基金個人賬戶全額支付給其法定繼承人。對軍人晉升為軍職或?qū)I(yè)技術(shù)三級以上文職干部或在制度實施后被評為二等乙級以上傷殘的退還個人賬戶中醫(yī)療保險基金的個人繳納的本金和利息。

（二）建立軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度。

根據(jù)軍人所具體從事工作的不同，除參加軍人基本醫(yī)療保險外，還應(yīng)參加相應(yīng)的職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險。軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險是根據(jù)各種軍兵種風(fēng)險的不同而設(shè)立的。

1、建立軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險。

不同的軍兵種，由于軍人服役的地區(qū)環(huán)境和具體崗位不同，工作和生活條件存在很大差異，由此導(dǎo)致的疾病發(fā)生率也不同。軍人工作的特殊性主要體現(xiàn)在三個方面：一是任務(wù)的特殊性。如參與國際軍事活動、作戰(zhàn)任務(wù)、軍事演習(xí)、維護社會穩(wěn)定、搶險救災(zāi)等情況；二是崗位的特殊性。如工作需要經(jīng)常接觸有毒有害物質(zhì)的軍人和從事航海、地下、水下和放射、醫(yī)療衛(wèi)生等工作的軍人；三是地區(qū)的特殊性。如邊疆、海島、高山、沙漠等艱苦邊遠地區(qū)，自然條件比較惡劣，對駐守軍人身心的損害超過正常水平。那些處于邊遠、艱苦地區(qū)、從事有毒、有害等特殊崗位、從事特殊任務(wù)的軍人患某些大病和職業(yè)病的概率要比其他軍人要高一些。因此，針對不同的特殊工作，應(yīng)有相應(yīng)的職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度，以體現(xiàn)對從事不同工作的軍人進行相應(yīng)的醫(yī)療保障。

2、軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險基金的籌集、監(jiān)管與支付、轉(zhuǎn)移。

根據(jù)軍隊社會保障機構(gòu)制定的相關(guān)政策，針對不同的工作，參加不同的職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險，其繳費率應(yīng)與其所從事工作的風(fēng)險高低相對應(yīng)，工作風(fēng)險很高，其繳費率也很高，以體現(xiàn)其工作的風(fēng)險程度。確定具體繳費率，可參照過去三年間該工作所引發(fā)疾病的發(fā)生概率。軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險的繳費應(yīng)完全由所在單位承擔(dān)，并納入軍人個人賬戶中。當(dāng)軍人退役時，無論其服役期間是否進行過大病或職業(yè)病治療，退役時都按其個人賬戶中所具有的職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險的數(shù)額從大病、職業(yè)病醫(yī)療保險基金中撥付到個人賬戶中，與個人賬戶中的其他資金一并轉(zhuǎn)入地方社會保險機構(gòu)或支付給個人，以增強他們退役后的醫(yī)療保障水平以及作為對他們曾作出的巨大犧牲和奉獻的一種合理補償。這種給付辦法體現(xiàn)出在不同地區(qū)和崗位服役的軍人的差別，使退役醫(yī)療制度更具有公平性與效率性。

三、建立軍人基本醫(yī)療保險制度和軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度的意義。

（一）通過建立軍人基本醫(yī)療保險制度，可實現(xiàn)醫(yī)療基金在軍人一生中的縱向調(diào)劑。

一般來說，一個人在不同的年齡階段醫(yī)療費的消耗程度有差異。一個具有連續(xù)性的醫(yī)療保障體制能使醫(yī)療資金在個人一生中的不同年齡段形成縱向調(diào)劑。目前部隊的現(xiàn)役醫(yī)療消費與退役醫(yī)療保險給付是完全割裂開的，醫(yī)療資金無法在個人一生中形成縱向調(diào)劑，這也容易造成現(xiàn)役公費醫(yī)療消費中的軟約束，加劇醫(yī)療經(jīng)費的緊張。如果把退役醫(yī)療保險給付水平在一定程度上與現(xiàn)役醫(yī)療消費掛鉤，則既可使醫(yī)療資金在個人一生中形成縱向調(diào)劑，又可在一定程度上杜絕現(xiàn)役醫(yī)療消費中的浪費。軍人基本醫(yī)療保險制度中的個人賬戶，既可以讓醫(yī)療資金在個人一生中形成縱向調(diào)劑，又可在一定程度上減輕醫(yī)療消費中的浪費現(xiàn)象，并能增強軍人自我醫(yī)療保障的意識。

（二）通過建立基本醫(yī)療保險制度，可進一步完善軍人退役醫(yī)療保險的軍地銜接。

軍人基本醫(yī)療保險制度的個人賬戶及統(tǒng)籌基金，為軍人退役后轉(zhuǎn)入地方醫(yī)療保險體系作好了相應(yīng)的準(zhǔn)備。為了進一步做好軍人退役與地方醫(yī)療保險的銜接，在軍人退役轉(zhuǎn)入地方醫(yī)療保險體系時，除了轉(zhuǎn)入個人賬戶里的資金外，國家財政還應(yīng)另外撥付一定數(shù)額的資金到地方醫(yī)療保險機構(gòu)，以作為對地方醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的補充，這樣可緩解軍人退役安置難的問題；對于不能加入地方醫(yī)療保險的退役軍人，在其退役時除一次性給付賬戶里的資金以外，另外再比照撥付給地方醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)籌基金數(shù)額的一定比例的資金給個人，以增強其自我醫(yī)療保障能力。

（三）通過建立軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險，可保證軍人醫(yī)療保險待遇體現(xiàn)不同地區(qū)和崗位服役的差別。

由于服役的地區(qū)環(huán)境和具體崗位不同，工作和生活條件存在很大差異，由此導(dǎo)致的疾病發(fā)生率也不同，比如那些處于邊遠、艱苦地區(qū)和從事有毒、有害等特殊崗位中的軍人患大病和職業(yè)病的概率就要比其他軍人高，相應(yīng)地在醫(yī)療保險上也要體現(xiàn)出對艱苦地區(qū)和特殊崗位服役的軍人照顧。軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險就是根據(jù)軍人從事的工作風(fēng)險的不同而建立的，體現(xiàn)出在不同地區(qū)和崗位服役的軍人的差別，使軍人退役醫(yī)療制度更加完善、更具有公平性與效率性。

［注 釋］

① 鄭功成。 社會保障學(xué) [M]. 中國勞動社會保障出版社，2005.414.

② 張東江，聶和興。當(dāng)代軍人社會保障制度[M].法律出版社，2001.311.

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[7] 劉純安。 談軍人退役醫(yī)療保險制度的發(fā)展與完善[J].軍隊財務(wù)，2008，（2）。

篇3

【論文摘要】企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式?；踞t(yī)療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進。因此，如何建立補充醫(yī)療保險，如何確定補充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。

一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。

4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。

二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式

1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。

2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機構(gòu)，并使補充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業(yè)保險機構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況設(shè)計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。

其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計

1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設(shè)計原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔(dān)原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫(yī)療保險的設(shè)想

（一）“超大病”補充醫(yī)療保險

職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。

這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。

四、結(jié)論

補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應(yīng)的補充醫(yī)療保險方案。

補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫(yī)療保險由單位承辦時應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側(cè)重。

【參考文獻】

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[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經(jīng)大學(xué)出版社，1998．

篇4

國外合作醫(yī)療保險的理論模式

初級醫(yī)療合作社它是由一個特定社區(qū)的消費者成立，重點是在于以社區(qū)為基地，為居民提供綜合、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。會員擁有的醫(yī)療卡上有不同醫(yī)生的醫(yī)療記錄、治療和保健策略等內(nèi)容，作為病人的個人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫(yī)療服務(wù)管理模式。

社區(qū)醫(yī)院合作社社區(qū)醫(yī)院合作社是由于消費者希望引入或者維持本地的醫(yī)院服務(wù)而成立的。它的運作可以是社區(qū)醫(yī)療保健中心，資金可以來自社員會費和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區(qū)的人民和組織聯(lián)手組成，一般和地方政府有密切聯(lián)系。

醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品購買合作社它是由醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品的消費者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價，以保證其會員可以較優(yōu)惠的價錢得到產(chǎn)品和服務(wù)，也可以和政府有關(guān)部門商議，建立另類保健計劃，社區(qū)可以在公營醫(yī)療系統(tǒng)外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務(wù)供貨商簽訂按人頭收費的合約。

醫(yī)療保險合作社醫(yī)療保險合作社的成立是為會員提供醫(yī)療保險服務(wù)。它的成員可以由個人或團體組成。這些保險服務(wù)是互濟性質(zhì)的，實行成員之間的風(fēng)險分擔(dān)，但合作社也可以透過向其它商業(yè)或醫(yī)療保險合作社購買再保險，或者加入他們，組織協(xié)會網(wǎng)絡(luò)，更好地管理風(fēng)險。

綜合服務(wù)與保險合作社它是由保險供給者（保險公司）和服務(wù)供給者（合作社）組成聯(lián)盟，要求消費者以預(yù)付方式購買服務(wù)套餐，然后向提供者購買標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健服務(wù)。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預(yù)防性的醫(yī)療保健，同時方便醫(yī)療照顧的持續(xù)性和綜合性的財政安排模式，同時由于它是由消費者監(jiān)管，這種監(jiān)管架構(gòu)又能夠減少對消費者者的不利。

經(jīng)濟發(fā)達國家的四種醫(yī)療保障典型模式

國外醫(yī)療保險制度的歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已日趨成熟與規(guī)范。按照保險繳費的渠道不同，經(jīng)濟發(fā)達國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有四種模式：

福利保險型模式英國是最早實行福利型醫(yī)療保險管理模式的國家，醫(yī)療保健制度主要由國家保健服務(wù)制度和私人醫(yī)療保險構(gòu)成。在英國醫(yī)療總費用中，來自政府稅收的費用約占79％，患者自付費用部分約占醫(yī)療費用總開支的4%。該種模式的特點是：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供低價甚至免費服務(wù)。

社會保險型模式作為醫(yī)療保險制度的創(chuàng)始國，德國醫(yī)療保險制度一直堅持并積極奉行“互助共濟”、“以服務(wù)作為實物所得”(被保險人在取得必需的醫(yī)療服務(wù)時，原則上無需自己支付費用)、“多元化保險”和“自我管理”的原則。德國醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的費用。德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理。

商業(yè)保險型模式20世紀(jì)60 年代初美國提出了國家醫(yī)療保障制度目標(biāo)，美國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以民間、營利性醫(yī)療保險機構(gòu)為主體，主要關(guān)注老年人、殘疾人、低收入者以及失業(yè)者，也就是人們所說的“老年醫(yī)療保健”以及“窮人醫(yī)療補助”這兩個方面。美國商業(yè)保險模式的主要特點是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，其優(yōu)點是受保人會獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲蓄保險型模式作為世界上最富有效率的醫(yī)療保障制度國家，新加坡醫(yī)療保險制度由個人儲蓄計劃、大病保險計劃和窮人醫(yī)療救濟計劃三部分組成。其中個人儲蓄計劃屬于全民強制性質(zhì)，而大病保險計劃則是自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險，窮人醫(yī)療救濟計劃則屬于政府提供的免費醫(yī)療救助項目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉(xiāng)民眾的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫(yī)療保障問題，但過度的儲蓄可能會導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。

發(fā)展中國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

當(dāng)前世界上中等收入國家醫(yī)療保障制度大致有三種類型：

免費醫(yī)療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對鄉(xiāng)村地區(qū)的成員提供免費基本醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)以及醫(yī)療條件差的地區(qū)其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)費用。

全民醫(yī)療保險制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫(yī)療保險在內(nèi)的、面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療免費制度。巴西的醫(yī)療保險事業(yè)由社會福利部管理，下設(shè)國家醫(yī)療保險協(xié)會，由該協(xié)會自辦保險醫(yī)療機構(gòu)。在衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)布局上，巴西著力重建遍及城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)體系，第一級以農(nóng)村或城鎮(zhèn)社區(qū)門診部為基礎(chǔ)，主要針對“小病小禍”，使大多數(shù)居民免費獲得初級衛(wèi)生保健服務(wù)；第二級以?？坪推胀ňC合醫(yī)院為樞紐，主要針對常見病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問題；第三級則以大型綜合醫(yī)院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫(yī)學(xué)教學(xué)科研。居民患病后，必須首先在當(dāng)?shù)爻跫夅t(yī)療機構(gòu)就診，經(jīng)初級醫(yī)療醫(yī)生同意，才能轉(zhuǎn)到中級或高級醫(yī)療機構(gòu)診治。在經(jīng)費投入方面，巴西的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費堅持以政府投入為主，同時實行多種渠道籌集資金。農(nóng)民以稅收附加的形式交納保險金，再加22%左右的國家財政補貼。醫(yī)療保險基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會福利部通過銀行和財政籌集，根據(jù)各州和地區(qū)按接診人次上報的實際需要，經(jīng)社會福利部審查和綜合平衡，將經(jīng)費下?lián)艿街?，各州再根?jù)預(yù)算，經(jīng)州長批準(zhǔn)，下?lián)芙?jīng)費。

城鄉(xiāng)有別的社會醫(yī)療保險制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等。總體上看，這些國家包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的整個社會保障制度覆蓋了城市居民，而鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度則相對較為滯后。20 世紀(jì)90 年代以來著手進行國家健康保險制度重建，逐步建立起面向城鄉(xiāng)各個階層的疾病保障制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強政府對社會保險的法律保證以及制度規(guī)范和制度監(jiān)督上。墨西哥全國共有三大醫(yī)療保險系統(tǒng)：全國職工社會保險協(xié)會的主要對象是企業(yè)工人和農(nóng)業(yè)工人，會員約為4600萬；國家職工社會保險協(xié)會的主要對象是政府工作人員和文教科研人員，會員約為800萬；免費醫(yī)療救濟的對象是城市和偏僻地區(qū)的貧困居民，受益對象大多數(shù)為農(nóng)民，約有1400萬。農(nóng)村貧困居民的醫(yī)療服務(wù)由全國職工社會保險協(xié)會的農(nóng)村事務(wù)部總協(xié)調(diào)員負責(zé)管理，由政府和協(xié)會簽訂協(xié)議，利用協(xié)會的人才和物力為沒有能力支付醫(yī)療費用的貧困農(nóng)民提供免費醫(yī)療救濟，費用全部由政府負擔(dān)。農(nóng)業(yè)工人的醫(yī)療保健服務(wù)由保險協(xié)會下屬的醫(yī)院提供，全國各級社會保險協(xié)會下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)1500多所，為保險協(xié)會的參加者提供免費醫(yī)療。這些醫(yī)療機構(gòu)分一級、二級和三級。一級為診所，只看門診，設(shè)少量床位；二級為綜合醫(yī)院；三級為醫(yī)療中心，是最高水平的醫(yī)療機構(gòu)。對協(xié)會成員的醫(yī)療實行劃區(qū)逐級轉(zhuǎn)診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫(yī)療。貧困農(nóng)民則到由政府開辦的醫(yī)院就醫(yī)，也可到政府與協(xié)會簽訂合同的診所和醫(yī)院醫(yī)治。

醫(yī)療保險“福利危機”及其調(diào)整措施

從20世紀(jì)50年代開始，西方各國普遍推行擴張性社會保障政策，相繼出現(xiàn)醫(yī)療保險費用支出過度膨脹、醫(yī)療資源分布不均且浪費嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題。20世紀(jì)80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。主要改革措施有如下內(nèi)容：

加強對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督比如政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價格，對于超過的部分，醫(yī)療保險機構(gòu)不予報銷；規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額，實行總量控制；醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單要接受專門的監(jiān)督委員會審查。近年來，在美國興起了由醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院簽訂合同，使醫(yī)院實行自我約束，以控制醫(yī)療費用開支的做法，大大節(jié)約了醫(yī)療費用的支出。

引入市場競爭英國通過建立內(nèi)部市場機制來規(guī)范醫(yī)院的行為。如準(zhǔn)許地方衛(wèi)生局從自己管轄范圍以外的醫(yī)院引進低成本的醫(yī)療服務(wù)，甚至可以引進私人醫(yī)院服務(wù)，這就形成了醫(yī)院之間的競爭。

醫(yī)療保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院墨西哥社會保障協(xié)會主管全國私營企業(yè)的社會保險，一方面自辦醫(yī)療單位，實行嚴(yán)格的分級醫(yī)療。依據(jù)病情，逐漸轉(zhuǎn)移第一級分片診所、第二級綜合醫(yī)院、第三級?？漆t(yī)院。另一方面注意保健和預(yù)防宣傳，建立體育場館等公共健康實施，從源頭上控制醫(yī)療費用。

引入新醫(yī)療保險模式――管理式醫(yī)療概論管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，目前雖無公認的標(biāo)準(zhǔn)定義，但具有嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核、對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、制定服務(wù)質(zhì)量改善計劃等基本特征。在服務(wù)中保險和醫(yī)療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫(yī)療提供者的激勵，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費的方式相比，要少支出15％－40％的醫(yī)療費用。

此外，增加稅收和醫(yī)療保險費收入，提高病人自付費用也是比較理想的改革措施。

對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗，對探索和建構(gòu)中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟迪很多。

必須發(fā)揮政府在農(nóng)村新型合作醫(yī)療中的職能西?舒爾茨指出，對于現(xiàn)代經(jīng)濟來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經(jīng)濟增長的貢獻遠比物質(zhì)資本和勞動力數(shù)量的增加重要。醫(yī)療保障是一種典型的公共產(chǎn)品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С帧Ｒ皇秦斦度?，各級政府?yīng)當(dāng)把對農(nóng)村合作醫(yī)療的補貼作為一項預(yù)算內(nèi)財政支出，列入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并要根據(jù)財政狀況不斷地增加投入。同時，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會各界對農(nóng)村合作醫(yī)療的社會慈善捐贈，以進一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策支持。國家或省級政府要出臺相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療得到法律的保障和監(jiān)督，保障和促進這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運行和持續(xù)發(fā)展。三是管理監(jiān)督。政府要轉(zhuǎn)變職能，重點應(yīng)該是從“辦”醫(yī)到“管”醫(yī)，從行政管理轉(zhuǎn)為依法管理。在加強對全社會醫(yī)療資源監(jiān)督管理力度的同時，擴大醫(yī)療機構(gòu)的自，使醫(yī)療機構(gòu)能夠適應(yīng)社會不斷變化的需求，及時調(diào)整自己。

建立合作醫(yī)療的法律法規(guī)，做到有法可依、有法必依保持合作醫(yī)療制度的良性運行機制是個復(fù)雜艱巨的課題。從各國醫(yī)療保險運行的實踐來看，要建立良性的運行機制，必須加快社會保險立法，運用立法來規(guī)范和統(tǒng)一衛(wèi)生行政主管機構(gòu)、醫(yī)療保險操作機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)和患者的行為，并且制定基本醫(yī)療消費控制標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)藥的使用實行必要的限制和管理。而且，最好立法規(guī)定醫(yī)療保障的適度強制性。美國醫(yī)療保險依靠企業(yè)、個人自發(fā)性地加入民間商業(yè)保險，形成一批被各類保險“遺忘的群體”，這也是美國醫(yī)療改革所提示的最大教訓(xùn)。只有適度的強制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農(nóng)民的醫(yī)療保障服務(wù)項目。

加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，逐步縮小城鄉(xiāng)差別城鄉(xiāng)分割的社會保障制度是中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大障礙。在傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元體制分割下，對于務(wù)農(nóng)的農(nóng)村人口、失去土地的農(nóng)村人口及農(nóng)民工而言，城鎮(zhèn)社會保障制度可望不可及；而農(nóng)村社會保障又嚴(yán)重供給不足，使農(nóng)村居民難以享受到醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平，采用合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多種形式，滿足農(nóng)民的多種醫(yī)療服務(wù)需求。

必須建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度在當(dāng)前財政支付能力有限的情況下，構(gòu)建完整的預(yù)防、醫(yī)療和救助體系尤為重要。醫(yī)療救助是指政府和社會對貧困人口中因病而無經(jīng)濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為，包含三方面的內(nèi)容。一要在逐步加大貧困地區(qū)衛(wèi)生扶貧投入、重點加強基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、預(yù)防傳染病、地方病發(fā)生的基礎(chǔ)上，把重建農(nóng)村公共衛(wèi)生室作為突破點，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平、平抑藥價、恢復(fù)公共衛(wèi)生預(yù)防保健體系等，從而在整體上改善農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療狀況。二是建立合作醫(yī)療保險制度，以最大限度地減輕患病農(nóng)民的醫(yī)療支出。三是建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度，以幫助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療并為醫(yī)療費用支出特別巨大的貧困農(nóng)民提供適當(dāng)補償。醫(yī)療救助的方式有很多，按照當(dāng)前農(nóng)村的情況，主要可采取減免貧困農(nóng)民醫(yī)療費和合作醫(yī)療繳費、給予超過一定數(shù)額醫(yī)療費的重病農(nóng)民適當(dāng)?shù)囊淮涡匝a償、組織城市醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)等。

篇5

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)化改革 城鄉(xiāng)一體化

一、當(dāng)前河南省城鎮(zhèn)化發(fā)展的現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)化水平穩(wěn)步上升

1978～2013年河南省城鎮(zhèn)化率及人均GDP情況

隨著河南省經(jīng)濟與社會的高速發(fā)展，常住人口及城鎮(zhèn)人口迅速增加，預(yù)計到2020年，城鎮(zhèn)化率將達到80%。

（二）城市環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施和配套設(shè)施得到改善

2011年河南城鎮(zhèn)基礎(chǔ)設(shè)施完成投資3080.58億元，比上年增長17.28%，居民生活條件大大改善，城市整體功能不斷提升。

（三）新型農(nóng)村社區(qū)建設(shè)成效顯著，城鄉(xiāng)差異在不斷縮小

截至2012年7月底，河南省農(nóng)村社區(qū)建設(shè)完成投資631.5億元，初步建成新型農(nóng)村社區(qū)試點350個。

（四）中原城市群格局基本形成

河南省充分發(fā)揮中心區(qū)域和交通中心優(yōu)勢，加快中原經(jīng)濟區(qū)和鄭州航空港區(qū)建設(shè)，城鎮(zhèn)化發(fā)展空間得到進一步拓展，城鎮(zhèn)之間的聯(lián)系不斷加強。

二、河南省城鎮(zhèn)化過程中存在的主要問題

（一）城鎮(zhèn)化發(fā)展總體水平偏低

河南省2011年經(jīng)濟總量26931.03億元，城鎮(zhèn)化率為 40.57%，全國排名第27位。2011年河南省一、二、三產(chǎn)業(yè)的比重為13∶57.3∶29.7，城鎮(zhèn)化率比工業(yè)化率低了16.73個百分點。

（二）城鎮(zhèn)化發(fā)展不平衡，地區(qū)差異明顯

河南省城鎮(zhèn)化在空間上呈現(xiàn)出“東慢西快”嚴(yán)重失衡的格局，各地經(jīng)濟實力不同，城鎮(zhèn)化水平有很大差異。影響河南整體的經(jīng)濟發(fā)展，不利于“十二五”城鎮(zhèn)化的整體推進。

（三）城鎮(zhèn)化質(zhì)量不高，制約河南省城鎮(zhèn)化的進程

由于市政基礎(chǔ)設(shè)施和文化、教育、醫(yī)療、社會保障等公共服務(wù)資源長期投入不足，不能滿足社會發(fā)展的需要，城鎮(zhèn)綜合服務(wù)功能差。交通擁擠、生活質(zhì)量下降、社會保障供給不足、失業(yè)率提高等城市病凸顯。

（四）城鄉(xiāng)居民收入和生活水平差距依然較大

2010～2013年河南省城鄉(xiāng)收入差距

單位：元

城鄉(xiāng)居民的基本物質(zhì)生活、基礎(chǔ)設(shè)施和基本公共服務(wù)水平存在著較大差距，農(nóng)村上學(xué)難、看病難等問題仍然十分突出。

（五）產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，制約河南省城鎮(zhèn)化的發(fā)展

2011年一、二、三產(chǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟中的比重為13∶57.3∶29.7，仍然存在二、三產(chǎn)業(yè)不夠發(fā)達，第一產(chǎn)業(yè)比重過大的問題。

三、構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化社會保障體系就加快河南省城鎮(zhèn)化建設(shè)的根本路徑

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障的終期目標(biāo)是：建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、項目齊全、覆蓋全面、機制健全、公平公正和可持續(xù)的城鄉(xiāng)一體化社會保障制度，達成社會保障普惠和公平之目標(biāo)。

（一）改善農(nóng)村經(jīng)濟條件和社會環(huán)境，為城鄉(xiāng)社會保障體系統(tǒng)籌奠定經(jīng)濟和社會基礎(chǔ)

第一，通過農(nóng)村內(nèi)驅(qū)模式，增強農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的內(nèi)生動力。第二，通過工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)模式，公共財政適當(dāng)向農(nóng)村傾斜，促進農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化、特色化、規(guī)模化和產(chǎn)業(yè)化。第三，通過政府外推型模式，促進農(nóng)業(yè)經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和合理布局。第四，創(chuàng)新城鎮(zhèn)化的方式和內(nèi)涵，以城鎮(zhèn)化帶動農(nóng)業(yè)人口的合理流動，平衡城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)。

（二）強化政府責(zé)任，提高管理水平，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌社會保障提供制度基礎(chǔ)

一是完善多渠道籌資機制，加大對農(nóng)村社會保障的財力支持。二是加強法制化建設(shè)，實現(xiàn)農(nóng)村社會保障政策的連貫性和穩(wěn)定性。三是健全農(nóng)村社會保障管理體制，加強政府的監(jiān)管職能。四是加強農(nóng)村社會保障組織建設(shè)，提高農(nóng)村社會保障機構(gòu)的執(zhí)行能力。五是通過構(gòu)建農(nóng)民退出農(nóng)業(yè)、農(nóng)村的新型機制、深化財政制度改革、加強農(nóng)民工進城的有關(guān)綜合配套改革。

（三）以農(nóng)村養(yǎng)老保險工作為重點，加大力度推進城鄉(xiāng)一體化的居民養(yǎng)老保險制度，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋

一是加大政府支持力度，建立城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇與經(jīng)濟發(fā)展和通貨膨脹掛鉤的機制。二是做好城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險制度的銜接工作。要嚴(yán)格控制城市養(yǎng)老金水平的增長，提高農(nóng)村養(yǎng)老金給付水平。三是實現(xiàn)養(yǎng)老金個人賬戶的全國聯(lián)網(wǎng)機制。

（四）逐步統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度

一是探索建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，二是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，逐步做到全省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險政策統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金統(tǒng)一以及管理統(tǒng)一。三是優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接辦法。

（五）建立城鄉(xiāng)一體化的社會救助體系

通過實現(xiàn)社會保險、新農(nóng)合、醫(yī)療就診、社會福利、城鄉(xiāng)低保、優(yōu)撫安置、社會救助和住房保障等民生保障業(yè)務(wù)的城鄉(xiāng)一卡通服務(wù)，最終實現(xiàn)河南省城鄉(xiāng)最低生活保障、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、農(nóng)村五保供養(yǎng)、臨時社會救助、生活無著落流浪乞討人員救助等各類社會救助業(yè)務(wù)的一體化經(jīng)辦。

（六）完善城鄉(xiāng)社會福利體系，不斷提高社會保障的社會化程度

一是明確政府責(zé)任，加大各級財政投入力度。成立專門的農(nóng)村社會福利事業(yè)管理委員會，負責(zé)擬定政策法規(guī)、制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、審批執(zhí)業(yè)資格以及開展執(zhí)法監(jiān)督工作。二是大力發(fā)展社區(qū)福利服務(wù)。在地方政府的組織和指導(dǎo)下，以街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心為主體，以社區(qū)志愿服務(wù)為基礎(chǔ)，為城鄉(xiāng)居民提供多種形式的社會福利服務(wù)。

（七）完善農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口工傷保險制度，建立城鄉(xiāng)平等的戶籍制度，解決農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口最需要的職業(yè)教育培訓(xùn)、子女教育、住房改善、社會保障、戶籍改革和城市公共服務(wù)中心建設(shè)等問題，加強公共服務(wù)體制改革，讓農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口享受公共服務(wù)

逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本公共服務(wù)全覆蓋。推進土地制度和財政制度改革，提高全省社會保障信息化程度，啟動河南社?！耙豢ㄍā惫こ?。

參考文獻

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通過這一年的工作，特別是在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的指導(dǎo)幫助下，我在人事工作上的業(yè)務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平都有了很大的提高。今年作為公司的管理年，人事部在對員工培訓(xùn)方面做了大量工作，通過公司的內(nèi)部培訓(xùn)特別是各部門之間的交流培訓(xùn)，使我在加強了對其他部門工作的了解，同時也提高了自身工作能力，對今后更好的配合各部門的工作有很大的幫助。為了進一步在業(yè)務(wù)技能上有所提高在今年我參加了勞動和社會保障局主辦的《企業(yè)人力資源上崗證》的培訓(xùn)，通過對《企業(yè)工資管理》、《勞動合同管理》、《勞動爭議與勞動仲裁》、《工傷保險管理》、《法學(xué)與勞動法》、《勞動經(jīng)濟概論》六門課程的學(xué)習(xí)，增強了我對日常工作中處理問題的能力，大大提高業(yè)務(wù)技能。隨著國家職業(yè)資格鑒定的開展，在今年的下半年我還參加了“助理人力資源管理師”的學(xué)習(xí)與考試，通過不斷的學(xué)習(xí)使我增長了專業(yè)知識，開闊了視野，提高了處事能力。

在今年對各項社會保險的管理過程中，除日常工作外主要上半年進行了新一年公司本部及代管部門員工的各項保險基數(shù)核定的工作，及時、準(zhǔn)確上報數(shù)據(jù)是這項工作的重點，通過人事部全體同事的通力協(xié)作順利完成了該項工作，為日后保險工作的管理奠定了基矗另外在社會醫(yī)療保險方面由于現(xiàn)行制度的制約在門診費用及住院費用報銷上存在報銷基數(shù)比較高的問題，通過公司及人事部領(lǐng)導(dǎo)與總公司的協(xié)調(diào)和努力在今年6月份我們?nèi)耸虏繛楣救w員工在太平洋保險公司做了補充醫(yī)療保險，使報銷基數(shù)由每年20xx元下降至每年500元，這項工作的實施確實地解決了員工的看病問題，體現(xiàn)了公司對每一位職工的關(guān)心，提高了員工工作的積極性，穩(wěn)定企業(yè)員工隊伍。

在工資管理方面，根據(jù)公司領(lǐng)導(dǎo)‘規(guī)范企業(yè)用人薪酬標(biāo)準(zhǔn)’的要求，我協(xié)助人事部經(jīng)理制定了公司工資改革方案，明確了企業(yè)各部人員工資級別及標(biāo)準(zhǔn)。并在20xx年初順利實行了新的工資方案。在平時日常工作中，通過與財務(wù)部一年的合作，工作開展的也比較順利，通過每月從財務(wù)部抄報代管各部門的成本費用，使我們及時了解了各部門的費用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

篇7

本文的目的就是為了研究我國現(xiàn)階段這些城市老年人問題，調(diào)查了解老年人生活的現(xiàn)狀和困難，探索老年人社會保障存在的問題，試圖提出城市社區(qū)老年人綜合社會保障網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。本文的一些數(shù)據(jù)來源于筆者接受的民政部科研課題。筆者利用暑假組織本校民政行政管理專業(yè)27個教學(xué)班、近1200人的調(diào)查隊伍，分赴全國31個省、自治區(qū)、直轄市的部分城市，實施“城市社區(qū)老人問題調(diào)查方案”。其中沿海地區(qū)有6個省、3個直轄市，中部地區(qū)有10個省，西部地區(qū)有11個省、自治區(qū)和1個直轄市，以問卷調(diào)查的方式共調(diào)查社區(qū)1125個、老人48563人，完成有效樣本22460個。

一、城市社區(qū)老年人生活的現(xiàn)狀和困難

（一）在“老有所養(yǎng)”方面

1.老人居住形式

根據(jù)調(diào)查，單身獨居的老人家庭有3369個，占調(diào)查總數(shù)的15%，老年夫婦同居兩人家庭有7187個，占調(diào)查總數(shù)的32%，與子女同居的老人家庭有11903個，占調(diào)查總數(shù)的53%。這種居住形式變化趨勢與國外發(fā)達國家比較相吻合，如法國單身獨居的老人家庭占32.60%，老年夫婦的兩人家庭占36.80%，與子女同居的老人家庭占30.60%；我國的這種老人家庭居住形式的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，表明傳統(tǒng)的家庭保障功能正在逐漸削弱，這對于我們構(gòu)建老年社會保障制度應(yīng)加以重視的。

2.老人居住房屋

近十年來由于我國住房制度的改革，城市老人居住房屋的方式發(fā)生了大的變化，由原來那種比較單一的福利性租賃式轉(zhuǎn)換為以商品房為主的多元式。

根據(jù)調(diào)查，老人居住自己私房的12578人，占調(diào)查總數(shù)的56%；租用房屋的2471人，占調(diào)查總數(shù)的11%；居住子女私房的3818人，占調(diào)查總數(shù)的17%；其他形式的3593人，占調(diào)查總數(shù)的16%。

3.老人收入狀況

根據(jù)調(diào)查，有退休金的9209人，占41%；有社會保險養(yǎng)老金的2471人，占11%；靠子女贍養(yǎng)的4267人，占19%；需再勞動掙錢的4717人，占21%；其他收入的1797人，占8%。與八十年代相比較，有兩項明顯不同，一是出現(xiàn)了一批收入穩(wěn)定的，領(lǐng)用社會保險養(yǎng)老金的老人，二是靠子女提供養(yǎng)老費的老人數(shù)量減少了21.53%。究其原因有二：一是與九十年代初我國全面啟動社會養(yǎng)老保險，一批九十年代退休的企業(yè)單位和部分事業(yè)單位的職工納入社會保險的范圍；二是八十年代后期和九十年代的退休人員退休前有工資、退休后有養(yǎng)老金的居多，無收入的明顯減少。

4.現(xiàn)在的養(yǎng)老方式

根據(jù)調(diào)查，住家全部自養(yǎng)的12353人，占調(diào)查總數(shù)的55%；子女養(yǎng)老的4492人，占調(diào)查總數(shù)的20%；自養(yǎng)并依靠社區(qū)服務(wù)的3369人，占調(diào)查總數(shù)的15%；福利機構(gòu)養(yǎng)老的674人，占3%；其他方式的1572人，占調(diào)查總數(shù)的7%。

（二）在“老有所樂”方面

根據(jù)調(diào)查，在家看電視的老人5840人，占26%；與鄰居閑談的老人4941人，占22%；參加社區(qū)活動的老人3369人，占15%；睡覺或無事可做的老人1348人，占6%；逛街或游公園的老人3594人，占16%；一年中有若干次旅游活動的老人1797人，占8%；其他方式的老人1572人，占7%。與八十年代相比較，有兩點最明顯的變化：一是有部分老人參加了社區(qū)活動；二是無事可做難已打發(fā)時間的老人減少了一半多。這與近年來城市社區(qū)建設(shè)的開展，社區(qū)文化、社區(qū)教育的興起有著密切關(guān)系。

（三）在“老有所學(xué)”方面

1.學(xué)習(xí)的人數(shù)

根據(jù)調(diào)查，從不學(xué)習(xí)的老人10107人，占45%；間斷學(xué)習(xí)的老人6289人，占28%；持續(xù)學(xué)習(xí)的老人3594人，占16%；其他類的老人2471人，占11%。

2.學(xué)習(xí)的內(nèi)容

根據(jù)我們的調(diào)查，城市老人學(xué)習(xí)的內(nèi)容主要分布于六個方面。學(xué)習(xí)政治、法律、新聞類的4941人，占22%；學(xué)習(xí)專業(yè)知識類的3818人，占17%；學(xué)習(xí)個人興趣愛好類的6738人，占30%；學(xué)習(xí)新知識如電腦類的1123人，占5%；學(xué)習(xí)技術(shù)類如電器修理的1123人，占5%；學(xué)習(xí)種養(yǎng)知識或技術(shù)的1572人，占7%；學(xué)習(xí)其他類的3144人，占14%。以此表明，現(xiàn)階段的城市老人愛好越來越廣泛，求知需求越來越迫切。

3.學(xué)習(xí)方式

傳統(tǒng)的老人學(xué)習(xí)方式主要靠自學(xué)書本，手段單一。近年來，由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)計算機和社區(qū)教育的興起，電視的普及，使城市老人的學(xué)習(xí)方式呈現(xiàn)出多元式。

根據(jù)調(diào)查，只看書本自學(xué)的5390人，占24%；通過計算機上網(wǎng)學(xué)習(xí)的1123人，占5%；通過電視學(xué)習(xí)的6513人，占29%；通過社區(qū)老人大學(xué)學(xué)習(xí)的2695人，占12%；其他方式學(xué)習(xí)的6738人，占30%。

（四）在“老有所困”方面

根據(jù)調(diào)查，城市老人養(yǎng)老費無保障的3144人，占14%；做家務(wù)活難的7861人，占35%；有病無錢進醫(yī)院的4043人，占18%；有病無人護理的3594人，占16%；精神空虛日子難熬的3818人，占17%。

（五）在“老有所醫(yī)”方面

根據(jù)調(diào)查，城市老人有錢上醫(yī)院看病的5615人，占25%；缺錢看病的2021人，占9%；只有大病才上醫(yī)院的6064人，占27%；生病找民間偏方的1348人，占6%；生病自購藥的5839人，占26%；其他方式的1572人，占7%。從上述數(shù)據(jù)來看，只有四分之一的老人有抗疾病的安全感，至少有一半以上的老人缺乏保障的安全感，這與現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的不完善有關(guān)。

（六）在“老有所為”方面

1.勞動類型

根據(jù)調(diào)查，城市老人息工休養(yǎng)的7910人，占56%；從事種養(yǎng)殖業(yè)的1123人，占5%；從事家庭副業(yè)的674人，占3%；城鎮(zhèn)打工的1797人，占8%；原單位返聘的2471人，占11%；從事小商小販的2471人，占11%；自辦公司企業(yè)的1348人，占6%。從上述數(shù)據(jù)來看，與16年前比較，在家息工休養(yǎng)的人數(shù)減少三成，而再就業(yè)的人數(shù)相應(yīng)增加三成。其原因何在？這與再就業(yè)的目的有關(guān)。

2.勞動的目的

根據(jù)調(diào)查，城市老人勞動的目的是用來補缺養(yǎng)老費的4492人，占20%；用來幫助子女的3594人，占16%；用來為今后有備無患5840人，占26%；用于家庭建設(shè)如購房的2920人，占13%；用于其他類的5615人，占25%。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，可見老人再就業(yè)的，五個人中有一人是因為養(yǎng)老費不足；四個人中有一人是為了預(yù)防今后的風(fēng)險。

從上述城市社區(qū)老人生活的現(xiàn)狀可以看到，近十幾年來，社會的進步和發(fā)展正在逐漸滲透和影響著城市社區(qū)老年社會保障，使其有著鮮明的時代特征：

①隨著城市社會保險制度的建立，如養(yǎng)老社會保險、醫(yī)療社會保險的啟動和發(fā)展，城市老人基本生活保障的穩(wěn)定性得到不斷加強。

②城市社區(qū)服務(wù)的發(fā)展和興起，為社區(qū)老人的福利起到了舉足輕重的作用。

③近年城市社區(qū)建設(shè)的開展，社區(qū)教育、社區(qū)文化、社區(qū)教育的發(fā)展使社區(qū)老人的精神生活豐富多彩。

二、城市社區(qū)老人社會保障存在的問題

（一）在“老有所養(yǎng)”方面，社區(qū)老人的生存問題仍然十分嚴(yán)峻。

據(jù)我們調(diào)查，目前，我國城市社區(qū)老人養(yǎng)老的體制主要有三種情況：

①所有的國有企業(yè)、集體企業(yè)和大部分其他所有制成份的企業(yè)都已納入社會養(yǎng)老保險；

②大部分的事業(yè)、行政單位仍然沿襲原有的退休金制度；

③原所屬的單位已破產(chǎn)、倒閉、兼并的退休人員和沒有正式工作或沒有工作的老人，現(xiàn)在既沒有社保養(yǎng)老費，也沒有退休金。

對于第一種情況的老人，養(yǎng)老金穩(wěn)定可靠，但是大多數(shù)水平不高，有入不敷出的現(xiàn)象。這是因為在過去的幾十年的計劃經(jīng)濟條件下，經(jīng)濟發(fā)展水平較低，職工的收入一直實行的是低工資制度，現(xiàn)在的老年人在工作時很難進行儲蓄和自我積累。再加上大多數(shù)企業(yè)還沒有建立補充養(yǎng)老保險制度，使這一部分老人要維持正常的養(yǎng)老水平，就必須靠再就業(yè)或子女幫助。

第二種情況的老人是三種情況老人中最好的一種，其退休費水平較高，一般可拿到原工資的80%至95%。但是由于其社會化程度不高，保障的穩(wěn)定性受其所屬單位經(jīng)濟效率的左右。

第三種情況的老人是三種情況老人中最差的一種，到了老年根本無收入保障，這種人據(jù)我們抽樣調(diào)查達39%之多。正因為如此，所以在我們調(diào)查“今后（5至10年）最擔(dān)心的問題”時，擺在第一嚴(yán)重位置的是缺錢養(yǎng)老。

據(jù)我們調(diào)查，缺錢養(yǎng)老的老人5390人，占24%；家務(wù)活無可奈何的老人3144人，占14%；無錢看病無人護理的老人5166人，占23%；太孤獨閑暇日子難熬的4941人，占22%；其他的3818人，占17%。如果把缺錢養(yǎng)老的和無錢看病無人護理的兩種老人加起來就占有老人總數(shù)的46%了，這就顯得城市社區(qū)老人生存問題十分嚴(yán)峻了。

（二）在“老有所樂”、“老有所養(yǎng)”、“老有所學(xué)”方面，福利性社會服務(wù)的問題是城市社區(qū)老人養(yǎng)老問題中現(xiàn)在和今后十分突出的問題。

隨著我國老齡化程度的不斷提高，家庭小型化越來越突出，傳統(tǒng)家庭的養(yǎng)老功能越來越弱化，不僅獨居老人、夫婦兩人居家庭迫切需要社會服務(wù)，就是成為當(dāng)今社會主體類型的“四·二·一家庭”也少不了社會服務(wù)。老人的養(yǎng)老方式、老人的閑暇生活方式、老人的學(xué)習(xí)方式等方面都離不開社會服務(wù)。根據(jù)我們調(diào)查，關(guān)于“理想的養(yǎng)老方式”和“理想的休閑方式”專題調(diào)查正反映了這種迫切需求。

其一、根據(jù)我們調(diào)查，希望住家自養(yǎng)的老人6738人，占30%；希望子女贍養(yǎng)的老人6289人，占28%；希望到機構(gòu)養(yǎng)老的老人2471人，占11%；希望住家自養(yǎng)并依靠社區(qū)服務(wù)的老人6963人，占31%。把后兩類人相加，期望得到社區(qū)服務(wù)的老人達到42%。

其二、根據(jù)我們調(diào)查，希望在家看電視的老人2920人，占13%；希望與人閑談的老人4043人，占18%；希望逛街游公園的老人4492人，占20%；希望參加社區(qū)文體活動的老人6064人，占27%；希望社區(qū)組織旅游參觀的老人4941人，占220%。把后兩類老人相加，期望得到社區(qū)服務(wù)的老人達到49%。

（三）城市社區(qū)老人的醫(yī)療保障問題不容忽視

城市社區(qū)老人的醫(yī)療保障問題主要是兩大問題：

1.支付醫(yī)療費困難

我國現(xiàn)行的醫(yī)療社會保險采取的是一種社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的做法，平時門診醫(yī)療費用主要靠個人帳戶的錢支付。老年人不同于年輕人，老人個人帳戶的資金沒有經(jīng)過長時期的儲備，直接進入基本醫(yī)療保險，再加上很大一部分老人原單位沒有實行補充醫(yī)療保險，所以個人需支付的門診醫(yī)療費用就遠遠多于個人帳戶的錢。如果老人得了重病住院治療的，需要支付幾萬乃至十幾萬，那么統(tǒng)籌基金最高支付限額僅為當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍，老人個人需支付的金額就更大。

2.醫(yī)療保健服務(wù)缺口太大

老年人風(fēng)燭殘年，不僅有病需要及時治療，而且平時還需要保健、體檢、預(yù)防，需要社區(qū)提供更多的醫(yī)療保健服務(wù)的人力、物力和機構(gòu)。但是現(xiàn)有的社會和社區(qū)能提供的服務(wù)設(shè)施十分不足。

根據(jù)我們調(diào)查，希望生大病能住醫(yī)院的3594人，占16%；生小病能找社區(qū)醫(yī)療點看病的4717人，占21%；生病能叫社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)的7187人，占32%；社區(qū)能定時體檢身體的5166人，占23%；其他方式的1797人，占8%。由上述數(shù)據(jù)來看，老人對社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的期望值很高，占老人總數(shù)的76%。

（四）在“老有所為”方面缺乏老人再就業(yè)服務(wù)機制。

“老有所為”不僅能發(fā)揮老年人余熱，再創(chuàng)造社會財富，而且能提供老人自我保障的能力。根據(jù)我們的調(diào)查，老人再就業(yè)的目的在于補缺養(yǎng)老費和為今后有備無患的占老人再就業(yè)總數(shù)的45%。所以，國家和社會應(yīng)大力支持和幫助老年人再就業(yè)。但是，現(xiàn)有的社會和社區(qū)為老人再就業(yè)提供的信息服務(wù)、政策服務(wù)、機構(gòu)服務(wù)遠遠不夠，就業(yè)基本上靠老人八仙過海，各顯神通。所以，城市老人再就業(yè)難或就業(yè)待遇不公平的現(xiàn)象也就比較多。

三、構(gòu)建城市社區(qū)老人綜合保障網(wǎng)絡(luò)的思路

從上述所見，社區(qū)老人的基本需求，社區(qū)老人保障存在的問題，歸納起來主要集中在兩個方面，即養(yǎng)老費保障和福利保障。正是基于這一思路來構(gòu)建城市社區(qū)老人綜合保障網(wǎng)絡(luò)。

下面就城市社區(qū)老人綜合保障網(wǎng)絡(luò)的兩大網(wǎng)絡(luò)加以說明。

附圖

1.社區(qū)養(yǎng)老費保障網(wǎng)絡(luò)

社區(qū)養(yǎng)老費保障網(wǎng)絡(luò)主要是保障老人基本生活費的開支，滿足其生存問題。根據(jù)公平與效率的原則，基于老人各自不同的情況，這一保障網(wǎng)絡(luò)可分為四個保障層次：第一個保障層次是社區(qū)福利、社區(qū)優(yōu)撫；第二個保障層次是社區(qū)保險；第三個保障層次是家庭保障和再就業(yè)自我保障，第四個保障層次是社區(qū)低保。

①社區(qū)福利、社區(qū)優(yōu)撫。

社區(qū)福利主要是解決社區(qū)里孤寡老人、經(jīng)濟來源困難的殘疾老人的基本生活問題。解決方式可采取集中供養(yǎng)、分散居家供養(yǎng)和經(jīng)濟補助。

社區(qū)優(yōu)撫主要是解決老復(fù)退軍人、老軍烈屬等老優(yōu)撫對象的撫恤、優(yōu)待、補助問題。對他們除了按國家政策標(biāo)準(zhǔn)給予撫恤、優(yōu)待、補助外，社區(qū)還可自行提高標(biāo)準(zhǔn)，給予補助。

②社區(qū)保險

社區(qū)保險是解決社區(qū)里90%以上老人養(yǎng)老生活問題的重要途徑。社區(qū)保險分為社會保險和商業(yè)保險。為了確保社區(qū)保險發(fā)揮保障社區(qū)老人養(yǎng)老的功能，筆者認為在現(xiàn)階段建立和完善社區(qū)保險要注重以下幾個問題：

A.建立社區(qū)一體化的保險體制。目前我國養(yǎng)老金體制有三種：一是養(yǎng)老社會保險制度，二是行政、事業(yè)單位的退休制度，三是一些老企業(yè)和其他所有制成分單位的退休制度。根據(jù)市場經(jīng)濟體制的逐步完善，三種養(yǎng)老金制度應(yīng)盡快實行一體化，建立社區(qū)統(tǒng)一的社會保險體制。

B.保險的層次?？刹扇∪齻€層次：第一個層次是社會基本保險。這一保險制度現(xiàn)在已初具規(guī)模，只存在一個全面推行，實行企事業(yè)、行政單位以及其他所有制成分單位一體化的問題。第二個層次是社會補充保險。對于這一層次保險，目前只是行政單位和部分經(jīng)濟效益好的企事業(yè)單位實行了，大部分的單位沒有實行。第三個層次是商業(yè)保險。目前發(fā)揮商業(yè)保險的作用還不夠，有待進一步改進。通過這三個層次，三道保障，不斷提高社區(qū)老人養(yǎng)老的收入水平，從而達到提高社區(qū)老人生活質(zhì)量的目的。

C.保險的項目。社會保險對于社區(qū)老人來說，主要是養(yǎng)老社會保險、醫(yī)療社會保險兩種，考慮到一些再就業(yè)老人，還可以增加遺屬死亡保險和工傷保險。商業(yè)保險又分為人壽保險和大病醫(yī)療保險。

D.改進社會補充保險的做法?，F(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度都規(guī)定了基本保險和補充保險的做法，但是，基本保險是強制性的，必須實行，而補充保險視其單位的經(jīng)濟效益而言，經(jīng)濟效益好的可以建立補充保險。我認為對于這一規(guī)定應(yīng)加以改革，鑒于我國的退休老人是在一種長期低工資的情況下退休、養(yǎng)老金水平很低的狀況，并且我國的憲法明確規(guī)定要保障老人基本權(quán)益，因此補充保險制度應(yīng)向老人傾斜，要求一般的單位要給退休的老人實行補充養(yǎng)老保險和補充醫(yī)療保險。

E.改進現(xiàn)行的醫(yī)療保險的做法?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險制度對于現(xiàn)在的中青年、特別是青年的保障性、安全性體現(xiàn)較好，而對于已經(jīng)退休或快要退休的老人來說保障性差、安全性弱。其中一個重要原因就是現(xiàn)行的醫(yī)療社會保險制度規(guī)定的統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合的做法，僅對年輕人有利，而對老年人不利。我認為對于這種做法應(yīng)加以改進：應(yīng)按照老人的工齡和一定的標(biāo)準(zhǔn)核算一筆錢，放入老人個人帳戶，彌補其在過去工作階段沒有得到醫(yī)療保障或保障不夠的損失，從而提高老人的保障水平。

F.要充分發(fā)揮商業(yè)保險的保障作用。從國外一些發(fā)達國家的做法，一般一個勞動者除了強制參加社會保險，在中青年階段還要給自己買若干種、若干份商業(yè)保險，以減輕老齡到來時社會保險難以抗拒的各種風(fēng)險。因此我國應(yīng)建立鼓勵勞動者參加商業(yè)保險的機制。我認為建立鼓勵機制，應(yīng)采取兩條腿走路的方法：一是利用社會保險基金為保險人購買人壽商業(yè)保險、大病醫(yī)療商業(yè)保險；二是制定一些政策鼓勵人們自己購買人壽商業(yè)保險、大病醫(yī)療商業(yè)保險，比如免除個人所得稅。

③家庭保障和再就業(yè)保障

家庭保障是指直系血親對家庭老人的保障。它是我國傳統(tǒng)的一種保障，在今天進入市場經(jīng)濟階段以后，無論是從法律還是從道德的角度來說，仍然值得提倡和強調(diào)，而且還要以法律來保證實施。但是對于孤寡老人來說，家庭保障是缺項，這就需要別的保障網(wǎng)絡(luò)來補充和加強。

再就業(yè)保障是一種老人自己保障自己、自己養(yǎng)活自己的自保障。目前在國外對于這種保障方式也大力積極提倡和鼓勵。我認為，對于老人的再就業(yè)除了提供服務(wù)，還應(yīng)給予政策性的鼓勵，如對其收入免除個人所得稅等。

④社區(qū)低保

社區(qū)低保是社區(qū)老人的最后一道保障線。目前這項工作按照民政部“應(yīng)保盡?！钡木?，基本上把城市社區(qū)的社會救濟對象全部納入了保障范圍。但是要真正把這項工作作為社區(qū)老人生活的最后一道保障線，在進行這項工作時還必須注意以下問題：

A.與人們直接相關(guān)的基本生活物質(zhì)的價格是一種動態(tài)變化的東西，要及時地調(diào)整低保標(biāo)準(zhǔn)，否則，就失去了最后一道保障的意義。

B.享受低保救濟的社區(qū)老人也是動態(tài)的，特別是對于一些再就業(yè)的老人來說更是如此。因此，我們要經(jīng)常注意那些再就業(yè)的社區(qū)老人的生活收入的變化，一旦他們失業(yè)，落入低保救濟線以下，就應(yīng)及時把他們納人低保救濟范圍，保障其基本生活。

C.對于享受低保救濟的社區(qū)老人，特別是一些孤寡老人，還要有其他的配套措施，給予更多的關(guān)心和照顧。除了享受低保救濟之外，還應(yīng)在社區(qū)福利方面給予多方面的幫助。

2.社區(qū)福利保障網(wǎng)絡(luò)

社區(qū)福利保障網(wǎng)絡(luò)由以下幾個方面構(gòu)成：

①義務(wù)支持服務(wù)

與家庭保障一樣，義務(wù)支持服務(wù)是指直系血親對家庭老人的服務(wù)。服務(wù)的項目有生活護理、關(guān)心照顧、閑談、撫慰等。

②友情支持服務(wù)

友情支持服務(wù)是社區(qū)里鄰里之間、老人之間、朋友之間、居民之間對老人一種幫助服務(wù)，是一種內(nèi)容最生動、最豐富的支持服務(wù)，是一種濃厚的中國特色的社區(qū)支持服務(wù)。

③道義支持服務(wù)

道義支持服務(wù)是發(fā)動社會、社區(qū)力量參與對社區(qū)老人群體服務(wù)的重要支柱，是潛力巨大、資源豐富、彌補其它服務(wù)的人力、財力不足的一種服務(wù)，是對義務(wù)支持服務(wù)和專業(yè)支持服務(wù)的一種重要補充。

④專業(yè)支持服務(wù)

專業(yè)支持服務(wù)是一種最穩(wěn)定、最全面、服務(wù)水準(zhǔn)高的服務(wù)，是一種由專業(yè)人員來管理、專職人員來動手的服務(wù)。

對于現(xiàn)階段建立社區(qū)專業(yè)支持服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，我認為應(yīng)注重以下幾點：

A.加快推行社會福利社會化，落實社會福利社會化的各項政策，大力發(fā)展性質(zhì)多種、形式多類、功能不同的社會福利機構(gòu)。B.啟動實施“社區(qū)老年福利服務(wù)星光計劃”，保證落實社區(qū)社會福利設(shè)施建設(shè)資金。C.加強、加快對現(xiàn)有社會福利專業(yè)人員的培訓(xùn)和教育，提高其專業(yè)知識、專業(yè)技能，提高服務(wù)質(zhì)量。D.加快對社會工作和老年人服務(wù)中級、高級專業(yè)人員的培養(yǎng)，滿足快速發(fā)展的社區(qū)社會福利事業(yè)對人才需求。E.加強基層民政部門對社區(qū)社會福利服務(wù)工作的宏觀指導(dǎo)和統(tǒng)一管理。

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篇8

[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)；貧困；衛(wèi)生服務(wù)需求；影響因素

[中圖分類號] R195.4 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2012）10（a）-0163-04

隨著改革開放的發(fā)展以及社會轉(zhuǎn)型的成功，我國經(jīng)濟雖取得了長足的進展，但是貧困人口衛(wèi)生服務(wù)的各種缺陷日益凸顯。我國城市目前存在大量貧困人口，他們經(jīng)濟收入低、健康狀況差，而且缺乏醫(yī)療保障，衛(wèi)生服務(wù)利用不足[1]，導(dǎo)致因病致貧現(xiàn)象較為嚴(yán)重，再加上近年來醫(yī)療費用的上漲使得他們在衛(wèi)生服務(wù)中的弱勢地位更為明顯。徐州市是蘇北一個很具代表性的城市，通過調(diào)查和分析，對江蘇省徐州市城鎮(zhèn)貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)需求情況進行了研究，用兩周患病率、慢性病患病率等重要指標(biāo)反映貧困居民衛(wèi)生服務(wù)的需要情況，重點分析相關(guān)影響因素，深入了解城鎮(zhèn)貧困群眾的切實就醫(yī)需求，為調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，制定有效緩解城鎮(zhèn)居民就醫(yī)困難問題提供理論和現(xiàn)實依據(jù)。

1 資料與方法

本次研究用隨機抽樣的方法對徐州的城鎮(zhèn)貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求情況進行了入戶調(diào)查。2010年，徐州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入16 762元，根據(jù)江蘇省家庭收入統(tǒng)計情況，徐州市家庭人均可支配收入低于7 399元的，即徐州市家庭人均可支配收入的1/2，為相對貧困，本次調(diào)查主要的人口為相對貧困人口。選取家庭人均可支配收入低于7 399元的家庭作為調(diào)查對象。本次調(diào)查自2012年3～5月共發(fā)放問卷350份，實際回收問卷328份，有效問卷272份，共計272戶城鎮(zhèn)貧困家庭，其中被調(diào)查人口為621人。對被調(diào)查家庭的家庭基礎(chǔ)情況、家庭收入、家庭衛(wèi)生支出情況、家庭成員主要人口學(xué)和社會學(xué)特征、醫(yī)療保障形式、兩周患病率、慢性病患病情況、以及家庭成員的兩周就診率和住院情況進行了調(diào)查，經(jīng)過數(shù)據(jù)審核，認為數(shù)據(jù)基本可靠。EpiData錄入數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行整理分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查家庭人均可支配收入在7 399元以下的總計272戶，其中低保戶為45戶，計106人。家庭平均規(guī)模3人，共調(diào)查人口621人。調(diào)查地區(qū)城鎮(zhèn)家庭人均可支配收入為7 177.4元，人均年支出為4 382.0元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出782.2，占人均年支出的17.9%。無業(yè)、失業(yè)人口206人，占被調(diào)查人口的33.2%。本次調(diào)查中，徐州市城鎮(zhèn)貧困居民的兩周患病率為21.4%，慢性病患病率為11.6%，根據(jù)衛(wèi)生部公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年，調(diào)查地區(qū)居民兩周患病率為18.9%，調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率（按病例數(shù)計算）為20.0%。而本次調(diào)查中，徐州城鎮(zhèn)貧困居民的兩周患病率大于全國的平均水平，這說明本次研究是有意義的。調(diào)研具體研究結(jié)果如下：

2.1 被調(diào)查者基本情況

本次調(diào)查中，男性為326名，占52.5%，女性為295名，占47.5%，男女比例為1.1∶1，男性多于女性。年齡構(gòu)成情況：在本次調(diào)查人口中，0～15歲組65名，占10.5%，16～30歲組142名，占22.9%，31～45歲組158名，占25.4%，46～60歲組160名，占25.7%，60歲以上組96名，占15.5%。婚姻狀況及構(gòu)成情況：15歲及以上人口總計556名，在15歲及以上人口中，未婚99名，占17.8%，已婚400名，占71.9%，離婚4名，占0.8%，喪偶53名，占9.5%。文化程度及構(gòu)成情況：在本次調(diào)查的15歲及其以上人口中，小學(xué)及以下131名，占23.6%，初中150名，占27.0%，中專及中技34名，占6.1%，高中及技校97名，占17.4%，大專73名，占13.1%，本科及以上71名，占12.8%。就業(yè)情況：在被調(diào)查的215名就業(yè)人口中，機關(guān)、企事業(yè)單位管理者4名，占1.9%，專業(yè)技術(shù)人員23名占10.7%，一般辦事人員35名，占16.3%，商業(yè)、服務(wù)業(yè)員工29名，占13.5%，個體工商戶29名，占13.5%，非農(nóng)戶產(chǎn)業(yè)工人32名，占14.9%，從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民14名，占6.5%，農(nóng)業(yè)勞動者（從事農(nóng)林牧漁工作）28名，占13.0%，其他21名，占9.7%。參加社會醫(yī)療保險情況：在本次調(diào)查的15歲及其以上人口中，被調(diào)查者參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的為207名，占36.6%。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的為200名，占35.4%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的為128名，占22.7%，參加公費醫(yī)療的為8名，占1.4%，參加其他社會醫(yī)療保險22名，占3.9%。在對導(dǎo)致經(jīng)濟困難的原因調(diào)查時，有30.2%的居民認為疾病與貧窮有直接或者間接關(guān)聯(lián)，其仍是致貧的一大原因。因為現(xiàn)在的醫(yī)療保障水平還不夠完善，因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象還十分常見。

2.2居民衛(wèi)生服務(wù)需求情況

2.2.1居民的兩周患病情況 在本次調(diào)查中，被調(diào)查居民兩周患病人數(shù)為133人，兩周患病率為21.4%，明顯高于全國平均的兩周患病率18.9%，這可能受到性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及就業(yè)等多種因素的影響。

2.2.2影響兩周患病率的主要因素 （1）不同性別兩周患病率：調(diào)查中，男性326名，兩周患病人數(shù)71名，兩周患病率為21.8%；女性295名，兩周患病人數(shù)為62名，兩周患病率為21.0%。（2）不同年齡兩周患病率：在本次調(diào)查中，老年人的兩周患病率較高。兩周患病率最高的為60歲以上組，患病人數(shù)為29名，兩周患病率為30.2%，其次為46～60歲組，患病人數(shù)為43名，兩周患病率為26.9%，接著就是31～45歲組，患病人數(shù)為30名，兩周患病率為19.0%，最后兩個為0～15歲組和16～30歲組，患病人數(shù)分別為11名、20名，兩周患病率分別為17.0%和14.1%。（3）不同婚姻狀況的兩周患病率：兩周患病率最高的為離婚這個分組的，患病人數(shù)2名，兩周患病率為50.0%，已婚的患病人數(shù)為85名，兩周患病率為21.3%，喪偶的患病人數(shù)為19名，兩周患病率為35.9%，而未婚的患病人數(shù)為16名，兩周患病率最低為16.2%。一般認為，喪偶和離婚會帶來不良的心理刺激，對人的激素水平和新陳代謝造成不良的影響，從而危害到人們的健康。本次調(diào)查結(jié)果也符合這種認知。（4）不同文化程度的兩周患病率：在本次調(diào)查中，不同文化程度的患病率有一定差異，中專/中技的患病率最高，患病人數(shù)為17名，兩周患病率為50.0%；其次是初中、小學(xué)及以下，患病人數(shù)分別為40名、35名，兩周患病率均為26.7%；本科及以上患病人數(shù)為17名，兩周患病率為23.9%，大?；疾∪藬?shù)為10名，兩周患病率為13.7%，最低的為高中/技校，患病人數(shù)3名，兩周患病率為3.1%。在本次調(diào)查中，中專/技校以及本科及以上的患病率比較高。

2.2.3居民的慢性病患病情況 調(diào)查地區(qū)的慢性病患病人數(shù)為72名，患病率為11.6%，徐州城鎮(zhèn)貧困人口的慢性病患病率明顯低于全國平均水平，因為徐州隸屬于江蘇省，雖然相比蘇南，經(jīng)濟不夠發(fā)達，但是就全國水平而言，經(jīng)濟還是可以的，所以其城鎮(zhèn)貧困人口的慢性病患病率低于全國水平還是有意義的。

3 討論

通過對以上數(shù)據(jù)分析可以看出，影響城鎮(zhèn)貧困居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的因素是多方面的，主要影響因素分析如下：

3.1貧困人群自身相關(guān)因素分析

3.1.1人口學(xué)特征 因為性別、年齡、婚姻狀況等因素的不同，貧困人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求情況也不同。在本次對徐州市的調(diào)查中，60歲以上老年人的慢性病發(fā)病率高達41.7%，遠高于11.6%這個平均水平，所以徐州市城鎮(zhèn)貧困居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也會向慢性病方面傾斜。慢性病會有劣勢疊加效應(yīng)，不僅會影響到居民的生活質(zhì)量，還會增加患者及其家人的心理負擔(dān)。慢性病的保健重于治療，但是貧困人口因為經(jīng)濟狀況的原因，沒有錢也沒有時間去住院治療，更沒有時間去休養(yǎng)。這樣，他們的健康狀況每況愈下，影響到居民的勞動能力，貧困狀況更加嚴(yán)重。貧困人口的婚姻狀況會影響其心理狀況，進而影響其健康水平，在本次調(diào)查中，喪偶和離婚的兩周患病率和慢性病患病率都明顯高于一般水平，尤其是喪偶的兩周患病率和慢性病患病率都高達30%以上。

3.1.2弱勢地位 社會結(jié)構(gòu)障礙，貧困人口容易受到歧視，尤其是在城鎮(zhèn)，經(jīng)濟平均發(fā)展水平高于農(nóng)村，對貧困人口的歧視現(xiàn)象會更加嚴(yán)重，使貧困人口邊緣化[2]，這在一定程度上會影響到貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。貧困人口缺少核心凝聚力，自身的權(quán)利意識不強。貧困人口的主觀認識難免會受到成長環(huán)境、受教育水平、職業(yè)等因素的影響，他們對自己健康狀況的認識也就各不相同，對醫(yī)療衛(wèi)生的了解情況也不一樣。徐州市城鎮(zhèn)貧困人口就業(yè)率低，本次調(diào)查中，無業(yè)、失業(yè)人口206人，占被調(diào)查人口的33.2%，生活來源不穩(wěn)定，勢必對其健康狀況產(chǎn)生影響，進而影響其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。有56%的城鎮(zhèn)貧困人口的文化水平是初中及以下，也在一定程度上影響了其衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.2 衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)因素分析

3.2.1 衛(wèi)生服務(wù)供給 在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，有時沒有因地制宜，因時制宜，不能根據(jù)地區(qū)的具體情況提供具體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足不了貧困人群的實際醫(yī)療需要。就如本調(diào)查的城鎮(zhèn)貧困人口，他們身處城鎮(zhèn)，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要及可及程度不同于農(nóng)村，他們的交通比較便利，衛(wèi)生服務(wù)可及性比較好；同時，由于他們是貧困人口，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求及可及程度又不同于一般城鎮(zhèn)居民，他們的經(jīng)濟狀況比較差，這會影響其衛(wèi)生服務(wù)需求。并且，在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)貧困人口基層服務(wù)利用率低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是滿足貧困人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的一個重要渠道，不善加利用，會造成資源浪費。

3.2.2 衛(wèi)生服務(wù)費用 近幾年來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格問題已經(jīng)成為社會的熱點問題，對于貧困人群衛(wèi)生服務(wù)費用直接影響著其衛(wèi)生服務(wù)需求。貧困居民的兩周患病率高于一般水平，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求程度也就越高，而且，慢性病也需要長期的治療，但是政府管理醫(yī)藥價格方法不完善，企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)價格行為不規(guī)范，市場價格秩序混亂，藥品價格不合理，醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性矛盾尖銳等都會影響貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。隨著國家基本藥物制度的實施，基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)費用有所下降，但是在一些醫(yī)院，卻進行暗箱操作，存在藥品二次議價現(xiàn)象，這樣，就會使一些價廉質(zhì)優(yōu)的傳統(tǒng)藥品因為利潤低，難以承受回扣帶來的高成本，只好減產(chǎn)和停產(chǎn)，從而損害了城鎮(zhèn)居民的切身利益。尤其是低價藥品一般是貧困居民的首選藥品，他們的這種做法無疑會使貧困居民的生活雪上加霜。

3.3 管理相關(guān)因素分析

3.3.1 醫(yī)療保障制度 一個地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展?fàn)顩r會影響到醫(yī)療救助費用、醫(yī)療保險費用的籌資，通常一個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r越好，籌資就越容易，醫(yī)療服務(wù)補償機制就會越完善[3]。作為蘇北地區(qū)的典型城市，徐州的醫(yī)療保障水平低于蘇南的相關(guān)地區(qū)水平，目前除醫(yī)療救助政策外，徐州還沒有專門針對徐州城鎮(zhèn)貧困人口的特殊情況的政策條例出臺，從而限制了其整體發(fā)展。根據(jù)地區(qū)特征探討適宜的有效救助模式等是反貧困行動體系中的重要環(huán)節(jié)[4]，另外，對于政策實施方面，由于管理水平不高，工作人員素質(zhì)不高，在對于救助資格的享受、救助資金的管理、救助資料的搜集等方面都有諸多問題，城鎮(zhèn)貧困居民享受醫(yī)療救助的整體滿意度不高。從醫(yī)療救助的申請審批程序來看，醫(yī)療救助金的申請、審批流程比較復(fù)雜，給廣大城鎮(zhèn)貧困人口帶來不便?，F(xiàn)在的社會醫(yī)療保障存在著個人承擔(dān)費用比例過高，制度不健全、不完善，沒有相關(guān)的法律保障等問題[5]。沒有專門針對貧困人口的醫(yī)療保障的整體規(guī)劃，影響了醫(yī)療保障體系的構(gòu)建。

3.3.2 監(jiān)管力度 我國醫(yī)療救助制度在救助調(diào)查、申請、救助實施等方面，政府或社會監(jiān)督等方面缺乏一套規(guī)范的程序，透明度不高，嚴(yán)重影響醫(yī)療救助實施的效果[6]。貧困人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及多個部門，不僅有各衛(wèi)生機構(gòu)，還有民政部門、勞動與社會保障部門等。部門間出現(xiàn)交叉，就容易推諉扯皮或出現(xiàn)越權(quán)行為。這時候監(jiān)管力度不夠，貧困人口的利益就得不到應(yīng)有的保障。救助資金的管理更成為監(jiān)督管理的重要環(huán)節(jié)。

4 政策建議

4.1 提高貧困人群健康素質(zhì)

4.1.1 開展健康知識宣傳教育 宣傳工作在推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的進程中顯現(xiàn)著越來越重要的作用。一個人的意識會影響其行為，意識向積極的方向轉(zhuǎn)變，行為才會變得正確。加強宣傳，有利于形成良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)氛圍，加大城市醫(yī)療救助宣傳力度，提高貧困人口有關(guān)醫(yī)療救助相關(guān)問題知曉率[7]。徐州民政局可以開展知識宣講、發(fā)放知識手冊、知識競賽等方式調(diào)動貧困居民主動了解醫(yī)療救助的相關(guān)政策法規(guī)，促進其參與的主動性，采取網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報紙等多種平臺對徐州貧困人群進行宣傳教育，將客觀健康變?yōu)橹饔^健康，變“衛(wèi)生保健是國家的事”的舊觀念為“自己花錢買健康”的新思維[8]。從根本上降低貧困人群的患病率。

4.1.2 注重疾病的預(yù)防 可定期組織體檢，早發(fā)現(xiàn)，早治療，逐步建立貧困居民電子健康檔案。對于貧困居民的體檢，可由徐州市民政局牽頭、定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一組織，政府“買單”，減少大病滋生的根源。這樣，既提高了貧困人口的健康水平，又減少了政府在這方面的經(jīng)濟支出，達到雙贏。

4.2 提升衛(wèi)生服務(wù)水平

4.2.1 提升基層衛(wèi)生服務(wù)提供質(zhì)量 在提供衛(wèi)生服務(wù)需求時，要具體情況具體對待，要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率低，這是一種資源浪費。從調(diào)查中可以看出，在調(diào)查的前一年內(nèi)，只有34.0%的貧困人群利用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其中對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的不滿意成為主要原因。需要在擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)影響力的同時，將其重心適當(dāng)向貧困人口轉(zhuǎn)移。2010年起，徐州市中心醫(yī)院與睢寧縣醫(yī)院、徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院與豐縣醫(yī)院，分別結(jié)為市縣醫(yī)院縱向聯(lián)合體，有利于中心醫(yī)院對縣鄉(xiāng)醫(yī)院的技術(shù)及人才支持，互動開展雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，讓更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及基層群眾。近年來徐州也建立起了“愛心醫(yī)院”，不僅可以合理分配社會醫(yī)療資源，主動調(diào)控醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過度市場化傾向，而且還解決很多低收入家庭的基本醫(yī)療問題。

4.2.2 開展貧困人群慢性病防治專項工程 慢性非傳染性疾病逐漸增多，而這些疾病的病程長、用藥多， 導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長[9]。從歷年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，徐州市城鎮(zhèn)貧困人群慢性病患病率水平是比較高的，尤其是老年人的慢性病患病率，這大大影響了貧困人群健康水平，針對這一問題，在慢性病的診療方面，徐州市相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以針對慢性病流行特點和防治形勢，不斷加大工作力度，突出重點，積極落實各項措施，使得慢性病防治工作保持了良好的發(fā)展態(tài)勢?？梢蚤_展貧困人群慢性病防治專項工程，逐步形成以政府為主導(dǎo)、專業(yè)機構(gòu)提供技術(shù)支撐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具體實施、預(yù)防為主、中西醫(yī)診療手段相結(jié)合的服務(wù)提供體系。

4.3 完善相關(guān)管理制度

4.3.1 提高醫(yī)療保障水平 向社會弱勢群體提供免費的醫(yī)療保障服務(wù)，不但保證了這些人群的福利，對于推行社會平等和消除社會歧視具有同樣重要意義[10]。對于部分難以維持基本生活支出的貧困家庭，除向他們提供貧困醫(yī)療補助外，政府還可以采取直接支付基本醫(yī)療費用或免費為貧困人群購買醫(yī)療保險等方式有針對性地對他們實施醫(yī)療救助，因為他們中大部分人往往是連掛號費用都負擔(dān)不起[11]。完善醫(yī)療救助制度，不斷提高救助水平，擴大救助對象，根據(jù)貧困群眾的實際需求，設(shè)定合理的救助標(biāo)準(zhǔn)，另外，進一步完善城鄉(xiāng)救助一體化體系，促進醫(yī)療救助和醫(yī)療保險的有效銜接，保障貧困群眾的就醫(yī)需求。

4.3.2 加強監(jiān)管 對醫(yī)療救助基金的監(jiān)督管理，包括對運用情況，資金去向的監(jiān)管。各部門要明確分工，各司其職，加強合作，成立專門的醫(yī)療救助基金管理委員會，對基金進行定期的監(jiān)督檢查。資金的流向要透明，監(jiān)管委員會有義務(wù)將具體情況告知大眾。要對貧困人口做定期抽查，切實了解他們受到救助的情況，并對具體情況進行評估，及時反饋監(jiān)管情況，進行適當(dāng)?shù)母纳?。有學(xué)者提出建立醫(yī)療救助服務(wù)定點機構(gòu)，嚴(yán)格準(zhǔn)入機制，確保弱勢人群能享受到方便、優(yōu)質(zhì)、價廉的服務(wù)，同時加強對服務(wù)供方的約束與監(jiān)督，成立醫(yī)療救助民主監(jiān)督委員會，由社會各界人士組成，確保醫(yī)療救助資金有效利用[12]。另外，應(yīng)該進一步推進救助信息公開化進程，從而有利于更加充分的發(fā)揮各級監(jiān)督。

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篇9

【關(guān)鍵詞】社會保障制度 社會保障稅 配套改革 基金

一、國際社會保障稅的開征概況

自19世紀(jì)末德國首創(chuàng)社會保障(險)稅以來,目前,全世界已有172個國家建立了社會保障制度。社會保障稅是許多國家征收的用于籌集社會保障所需資金的一種稅,第二次世界大戰(zhàn)后得到迅速發(fā)展,現(xiàn)已被許多國家所采用并作為國家社會保障體系中主要的資金籌措手段。

(一)社會保障稅的課稅范圍

社會保障稅的課稅范圍通常是參加本國社會保險,并存在雇傭關(guān)系的雇主和雇員在本國支付和取得的工資、薪金及不存在雇傭關(guān)系的自營業(yè)主的所得,雇主和雇員的納稅義務(wù)一般以境內(nèi)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn),即凡在征稅國境內(nèi)就業(yè)的雇主和雇員,不論國籍和居住地何在,都必須在該國承擔(dān)社會保險納稅義務(wù)。而對于本國居民為本國居民雇主雇傭但在國外工作取得的工資、薪金,則除個別國家外一般不列入課稅范圍。

(二)社會保障稅的課稅對象

與社會保障稅的課稅范圍相適應(yīng),其課稅對象主要是雇主支付的資薪金額、雇員取得的工薪收入額及自營業(yè)主的事業(yè)純收益額。在具體實施中,盡管各國社會保障稅的模式不同,課稅對象規(guī)定有所差異,但其基本內(nèi)容是相同的。一是課稅對象不包括納稅人工資薪金以外的其他收入。即不包括由雇主和雇員工資薪金以外的投資所得、資本利得等所得項目,但作為稅基的工資薪金既包括由雇主支付的現(xiàn)金,還包括具有工資薪金性質(zhì)的實物性及其他等價物的收入。二是應(yīng)稅工資薪金通常規(guī)定最高限額,超過部分不繳納社會保險稅。三是一般不規(guī)定個人寬免額和扣除額。因為社會保險稅實行專稅專用原則,籌集的保險基金將全部返還給納稅人。

(三)社會保障稅的稅率

大多數(shù)發(fā)達國家社會保障稅實行分項比例稅率,針對退休、失業(yè)、傷殘、醫(yī)療等具體項目需要的社會保障支出量,規(guī)定高低不等的差別比例稅率。但也有少數(shù)國家,如英國采用多種稅率形式并舉的制度。

(四)社會保障稅的征收方法

由于社會保障稅的主要納稅人為雇主和雇員,因而雇員稅款大多實行源泉扣繳法,即由雇員所在公司負責(zé)扣繳,雇主應(yīng)納的稅款由公司直接繳納;而對于自營業(yè)主及其社會成員應(yīng)納的社會保障稅,則實行納稅人自行申報繳納的方法。

從總的情況來看,發(fā)達國家的社會保障稅一般都由多個稅種組成,這些稅種各有不同的稅率、稅目和使用方向,不同的稅種針對不同的社會保障項目設(shè)立。因此,發(fā)達國家的社會保障稅實際上是一個獨立的稅類。和其他稅類相比,其主要特點是該類稅收自成收支體系,雖然劃入財政收支盤子,但?？顚Ｓ?。

二、我國社會保障制度的現(xiàn)狀分析

現(xiàn)階段,我國主要通過征收社會保險費來籌集社會保障基金,這種籌資方式在運營和管理過程中暴露出了不少問題。主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

(一)管理不規(guī)范

在現(xiàn)行社會保障籌資方式下,有的省、市社會保險費的征收由地稅部門負責(zé),而繳費登記和繳費基數(shù)的核定卻分別由勞動、人事、衛(wèi)生等部門管理。如城鎮(zhèn)企業(yè)職工的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷保險由勞動部門管理;行政事業(yè)單位的養(yǎng)老保險由人事部門管理,而其中事業(yè)單位的失業(yè)保險又由勞動部門管理;醫(yī)療保險由衛(wèi)生部門管理。由于管理部門分割,職能相互交叉,給社會保險費征繳帶來不少困難。

(二)繳費基數(shù)不統(tǒng)一

社會保險費繳費基數(shù)是按企業(yè)工資總額的一定比例,由不同管理部門分別核定。在企業(yè)工資分配渠道多樣化的情況下,各個部門對企業(yè)工資總額的口徑掌握不一,采取不同的標(biāo)準(zhǔn)核定繳費基數(shù),導(dǎo)致負擔(dān)不均,企業(yè)意見很大,往往因此而不按時申報繳納社會保險費,增加了征收社會保險費工作的難度。

(三)覆蓋面過窄

目前,我國社會保險基本上只在一些較大的企業(yè)和部分行政事業(yè)單位中實行,一些中小企業(yè)和個體私營企業(yè)游離于社會保障統(tǒng)籌之外,不僅造成不同企業(yè)之間負擔(dān)不合理,而且可能導(dǎo)致在這些未參保企業(yè)工作的職工下崗后或退休后基本生活得不到保障,給社會造成隱患和不安定因素。

(四)征收剛性不強

社會保險費征收工作的有關(guān)規(guī)定基本是依據(jù)勞動、人事、衛(wèi)生等部門有關(guān)職能制定的,強制性手段較少。目前,盡管有的省、市社會保險費由地稅機關(guān)征收,但由于指導(dǎo)社會保險費征收工作的規(guī)范性文件由地方政府制定,因其法律層次不高,剛性不強,影響了社會保險費征收工作的深入開展。特別是遇到拒繳、少繳或拖欠社會保障費時,地稅部門想采取扣款、罰款和保全等強制性措施,但缺乏法律依據(jù),執(zhí)法難以到位。

三、開征社會保障稅的必要性和可行性

(一)開征社會保障稅可以廣開稅源

如果國家通過立法改社會保險費為社會保障稅(以下簡稱“費改稅”)后,將徹底改變現(xiàn)在自愿參?；蛘邉訂T參保的做法,可以依法強制覆蓋全部企業(yè)事業(yè)單位、社會團體、個體戶及其職工個人以及其他納稅人,從而大大增加社會保障基金的來源,更好地籌措社會保險基金。

(二)開征社會保障稅可以強化征管

由于稅與費兩者的本質(zhì)不同,稅更具有強制性、穩(wěn)定性和公正性,從而可以保證社?；鸬幕I集?！百M改稅”后,將從根本上確定社保稅的稅收本質(zhì)和特性,稅務(wù)機關(guān)可以依據(jù)《稅收征管法》的規(guī)定,確保社會保障稅及時、足額入庫。

(三)開征社會保障稅可以保證社保基金規(guī)范管理和安全

“費改稅”后,可以形成稅務(wù)機關(guān)征收,社保部門發(fā)放,財政部門管理,審計部門監(jiān)督的管理模式,實行徹底的收支兩條線管理,確保社?；鸢踩?。社保經(jīng)辦機構(gòu)也可以集中人力、精力做好社會保障的資金發(fā)放,實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

(四)開征社會保障稅可以方便納稅人

稅務(wù)機關(guān)征收管理的專業(yè)化和信息化程度高,擁有完備的征管和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！百M改稅”后,由稅務(wù)機關(guān)一家征收,可以各稅統(tǒng)管,相對于現(xiàn)行社會保險費兩個部門征收的辦法,征稅的管理成本將大大降低,納稅人也由面對多個征管部門改為只面對一個征管部門,大大減輕負擔(dān)。

(五)開征社會保障稅可以較好地與國際籌資方式接軌

開征社會保障稅是國際通行的做法。我國開征社會保障稅符合國際主流和發(fā)展方向,能夠適應(yīng)我國經(jīng)濟體制與國際慣例接軌的需要,消除外商投資企業(yè)對我國當(dāng)前依靠行政手段征集社會保障基金造成的誤解和糾紛,妥善解決這些企業(yè)里中方職工的社會保障權(quán)益問題,促進我國對外開放。

四、開征社會保障稅的現(xiàn)實思考

(一)開征社會保障稅應(yīng)遵循的原則

1.公平優(yōu)先、兼顧效率的原則。市場經(jīng)濟的原則是效率優(yōu)先、兼顧公平。但作為對市場經(jīng)濟進行調(diào)整補充,并對弱勢群體進行保護的社會保障稅,必須實行公平優(yōu)先的原則。社會保障稅在全社會普遍征收,應(yīng)以互助互濟為原則。通過對社會保障資金的征收和支付,適當(dāng)縮小高低收入者之間的收入差距,彌補市場經(jīng)濟的某些缺陷。與此同時,促進經(jīng)濟的進一步發(fā)展。

2.輕稅負、合理負擔(dān)的原則。我國是一個發(fā)展中國家,同時也是一個人口大國,在經(jīng)濟起飛的現(xiàn)階段又必須保持較高的積累水平,這樣的基本國情決定了我國的社會保障水平不可能很高,必須與經(jīng)濟發(fā)展水平保持一致。與此同時,我國生產(chǎn)力發(fā)展很不平衡,因此在社會保障稅的征收上必須不同地區(qū)不同對待。另外,應(yīng)當(dāng)注意避免福利保障的剛性給日后的經(jīng)濟發(fā)展帶來消極的影響。

3.負擔(dān)與受益相對應(yīng)的原則。該原則是稅收權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一原則的具體體現(xiàn)。國內(nèi)各類企事業(yè)單位及其職工、自由職業(yè)者均有義務(wù)繳納社會保障稅,不繳納者不受益。繳納項目和繳納數(shù)額的多少與受益項目及受益程度相對應(yīng)。但對于特殊情況,即使不納稅,也可以享受社會保障待遇,領(lǐng)取保險金。

(二)社會保障稅的稅制要素設(shè)計

我國開征社會保障稅的總體思路是:堅持企業(yè)、個人共同負擔(dān),低稅率、寬稅基,合理負擔(dān)的原則,同時依據(jù)我國國情,先城市后農(nóng)村分步推進,逐步擴大受益面。其主要稅制內(nèi)容:

1.納稅人。納稅人應(yīng)包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位及其工作人員,外資企業(yè)中的中方人員。當(dāng)前個體勞動者和農(nóng)民可借鑒英國的做法,采取自愿繳納的形式,以保證盡可能擴大征收面。當(dāng)自愿繳納使人們感到能直接受益時,普遍征收可能成為現(xiàn)實,力爭讓每個人能享受國家保障。

2.課稅對象。單位以月職工工資總額為課稅對象,個人以月工資額為課稅對象。個體勞動者以純收入為征收對象,農(nóng)民可考慮在逐步取消農(nóng)業(yè)稅的同時,將農(nóng)業(yè)稅轉(zhuǎn)為社會保障稅。同時遵循國際慣例,規(guī)定最高應(yīng)稅限額,即對超過一定限額的工資薪金收入不征稅,不設(shè)減免項目,但允許所得稅前扣除。

3.稅目。設(shè)“基本養(yǎng)老保險”、“基本醫(yī)療保險”和“失業(yè)保險”3個稅目,條件成熟后,逐步擴大稅目范圍。

4.稅率。如果社會保障稅的稅目設(shè)計為以上3個,從理論上看,社保稅稅率應(yīng)該是養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)3個稅目的負擔(dān)之和,采用比例稅率,各地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r的不同,可以進行差別浮動,但幅度不宜過大。稅率水平的確定要根據(jù)社會保障稅的來源和發(fā)放之間的關(guān)系來推算。

5.征收管理。社會保障稅屬“專款專用”性質(zhì),應(yīng)由稅務(wù)部門負責(zé)征收,以便中央掌握資金,實行統(tǒng)一管理和調(diào)度,具體征收在支付工資時實行源泉扣繳,其他納稅人實行自行申報納稅。

五、開征社會保障稅應(yīng)采取的配套措施

為使我國社會保障稅的實施達到理想效果,還應(yīng)當(dāng)完善與之密切相關(guān)的立法、社會保障機構(gòu)和社會保障等制度。

(一)盡快完善社會保障法制建設(shè)

一是根據(jù)社會保障制度中各個具體項目的難易程度和實際進展情況先分項制定法規(guī),然后在制定單項法規(guī)的基礎(chǔ)上,再考慮制定社會保險法、社會福利法等,明確社會保險管理機構(gòu)之間的職責(zé)與權(quán)限,使社會保險管理有法可依。二是加快社會保險基金管理立法。規(guī)定基金籌集方式、來源渠道、各方分擔(dān)比例、基金保值增值途徑等,保證社?；鹫＿\轉(zhuǎn)。三是健全社會保障的司法機制。要保證社會保障參與者的權(quán)益受到不法侵害時,能獲得相應(yīng)的司法保護,對違反法律規(guī)定的行為依法追究其法律責(zé)任。在此基礎(chǔ)上建立起以《社會保障法》為主體的社會保障法律體系,以法律的形式確定公民基本生活保障體系的基本事項,明確公民基本生活保障的權(quán)利和義務(wù)。在健全法制的基礎(chǔ)上,加快完善以養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險為主要內(nèi)容的社會保障體系建設(shè),使公民在社會保障中真正得到實惠。

(二)相應(yīng)調(diào)整其他稅費負擔(dān)

社會保障稅與企業(yè)所得稅、個人所得稅的稅負水平,要同時設(shè)計,其總體稅負的確定要考慮企業(yè)和個人的承受能力。同時,要抑制其他不合理收費項目,降低各種合理性收費的負擔(dān)水平。

(三)合理規(guī)定稅前扣除政策

對單位和個人繳納的社會保障稅,應(yīng)允許在所得稅前扣除。為配合多層次社會保障體制的建立,鼓勵企事業(yè)單位為職工設(shè)立補充養(yǎng)老保險,單位為職工繳納的補充養(yǎng)老保險應(yīng)允許稅前適當(dāng)扣除。

(四)拓寬社會保險基金籌集渠道

開征社會保障稅后,社會保障資金有了穩(wěn)定增長的主要來源。但由于我國社會保障制度建立時間不長,沒有形成社會保障的資金積累。目前,國家需要承擔(dān)的離退休職工和失業(yè)人員的社會保障支出越來越大,新開征的社會保障稅短時期難以滿足歷史形成的支出高峰的需要,需要開辟更多的籌資渠道,增強社會保障資金的支付能力。如發(fā)行社會保障債券,應(yīng)對支付高峰期;發(fā)行社會保障彩票;加快其他“費改稅”的步伐,提高財政收入占GDP比重,增強各級財政實力,調(diào)整支出結(jié)構(gòu),以滿足社會保障支出需要。

(五)明確和強化社保經(jīng)辦機構(gòu)的管理服務(wù)職責(zé)

開征社會保障稅后,并不意味著現(xiàn)行負責(zé)征收社會保險費的社保經(jīng)辦機構(gòu)和人員需要分流和安置。隨著參保人數(shù)不斷增加,個人養(yǎng)老保險賬戶逐步做實,社保經(jīng)辦機構(gòu)管理個人賬戶、發(fā)放社會保障金的任務(wù)將越來越重,需要為參保人所做的服務(wù)工作也越來越多。因此,可以通過明確和強化社保經(jīng)辦機構(gòu)的管理、服務(wù)職能,賦予社保經(jīng)辦機構(gòu)適當(dāng)?shù)穆氊?zé),管好個人賬戶,做好養(yǎng)老金等社會保障金的發(fā)放工作。

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篇10

小微企業(yè)是小型企業(yè)、微型企業(yè)、家庭作坊式企業(yè)、個體工商戶的統(tǒng)稱，是由2011年由經(jīng)濟學(xué)家郎咸平教授提出的。2012年2月1日的國務(wù)院常務(wù)會議專門研究部署進一步支持小型和微型企業(yè)健康發(fā)展，并明確指出，小微企業(yè)是提供新增就業(yè)崗位的主要渠道，是企業(yè)家創(chuàng)業(yè)成長的主要平臺，是科技創(chuàng)新的重要力量。量大面廣的小微企業(yè)，是國民經(jīng)濟的“毛細血管”，在增加就業(yè)、促進經(jīng)濟增長、科技創(chuàng)新等方面具有不可替代的作用。

二、社會保險概念

人才資源是企業(yè)發(fā)展的第一資源，更是現(xiàn)階段我國眾多小微企業(yè)能夠立足的“命根子”。小微企業(yè)管理必須加強對人才管理的重視，使人力資源管理在企業(yè)發(fā)揮著越來越重要的作用，人力資源管理間接地影響了企業(yè)的發(fā)展，其中社會保險的管理是其重要組成部分。社會保險是社會保障制度的一個最重要組成部分，指國家有針對性地對因生、老、病、死、殘、失業(yè)等造成生活困難的勞動者提供收入或補償?shù)囊环N社會和經(jīng)濟制度，包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險5個項目。我國法律規(guī)定原則上全體職工都必須參加社會保險，社會保險要求企業(yè)和職工責(zé)任共擔(dān)，企業(yè)的繳費率占職工工資總額的30%。這對企業(yè)的人力資源管理，尤其是小微企業(yè)的人力資源管理影響重大。

三、社會保險對小微企業(yè)人力資源管理的影響

小微企業(yè)的運行離不開宏觀環(huán)境，在目前中國宏觀經(jīng)濟下行的大環(huán)境下，小微企業(yè)的生存發(fā)展也面臨一定挑戰(zhàn)。2016年5月份，“經(jīng)濟日報—中國郵政儲蓄銀行小微企業(yè)運行指數(shù)”為45.9，較上月下降0.3個點，降幅較上月擴大0.2個點，表明本月小微企業(yè)市場運行情況依舊不容樂觀。小微企業(yè)要實現(xiàn)突破式發(fā)展關(guān)鍵要靠創(chuàng)新，而創(chuàng)新關(guān)鍵靠人才。小微企業(yè)和大中型企業(yè)相比，其在人力資源管理和人才引進方面最大的弊端就是社會保障體系不健全，往往一個員工的社保繳納問題、一個小事故的賠付就能給一個小微企業(yè)帶來致命打擊，為了讓小微企業(yè)能夠長遠發(fā)展，穩(wěn)定人才隊伍，讓人才隊伍安心搞創(chuàng)新，一心謀發(fā)展，小微企業(yè)管理者已經(jīng)不能沿用舊有的管理模式，都必須設(shè)立人力資源管理部門，制定適宜的人力資源管理方案。只有人力資源管理部門發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，才能使企業(yè)中的人力、物力得到最充分的配置和利用，真正做到人盡其才、才盡其用，企業(yè)才能在控制成本的基礎(chǔ)上實現(xiàn)效益最大化。管理者必須立足實際面向未來，規(guī)范小微企業(yè)人力資源管理，解決小微企業(yè)人才隊伍的“后顧之憂”。

（一）社會保險制度在小微企業(yè)人力資源管理推廣主要阻力分析

一是增加了小微企業(yè)人力資源管理成本。社會保險的實施是一項專業(yè)化的工作，需要企業(yè)配備相應(yīng)的人員管理企業(yè)員工的社保登記、繳納、申報等，不僅增加了人力成本，增加了業(yè)務(wù)工作之外的政務(wù)負擔(dān)，還增加了所運用的交通費、材料費等。就目前中國的實際情況而言，社保配套制度不完善，辦理點分散，服務(wù)不到位，程序復(fù)雜且缺乏規(guī)范化，給小微企業(yè)社保辦理加大了費用浪費。二是小微企業(yè)缺乏人力資源管理規(guī)范化、公平化。社會保險作為一項公共政策，在推行中，企業(yè)是作為政策對象存在的，在具體辦理的過程中，相對與職工，人力資源管理者是處于主體地位的。不管是處于政策客體，還是程序主體，都會有相關(guān)的法律政策和公司條例對他們的行為進行規(guī)范。但是，由于社保政策的福利性及小微企業(yè)主出于節(jié)約成本的考慮，使得小微企業(yè)繳納保險過程中出現(xiàn)了許多謊報、虛報等違規(guī)現(xiàn)象。三是小微企業(yè)沒有制定實際的人力資源管理戰(zhàn)略。社會保險的全面推行對我國各行各業(yè)的企業(yè)發(fā)展都有重要意義，尤其是對于小微企業(yè)的發(fā)展有積極的促進作用。民營中小企業(yè)存在自身無法彌合的弊端，如：自身發(fā)展規(guī)模較小，設(shè)備儀器不先進等原因，很難吸引高端技術(shù)人才，這也成為制約企業(yè)發(fā)展的主要因素。但高水平人才隊伍一般都具有長遠的目光，理論知識水平較豐富，使得企業(yè)在吸納高端人才的同時不得不多考慮一項因素。我國的企業(yè)保險制度進行過改革后，對其進行了統(tǒng)一明確的規(guī)定，一般繳納社會保險的費率為員工工資總額的30%。這種比例的費率對大中型企業(yè)來說可能不需放在心上，但對于小微企業(yè)來說卻是繁重的負擔(dān)，使不少小微企業(yè)有心無力，無法承擔(dān)過重的經(jīng)濟負擔(dān)。在上述因素的困擾下，一方面，小微企業(yè)必須吸收高端人才來促進自身發(fā)展；另一方面，迫于經(jīng)濟壓力，吸引高端人才時面臨著諸多實際的經(jīng)濟問題。

(二)社會保險制度在小微企業(yè)人力資源管理的激勵分析

一是從根本上激勵人才隊伍的工作積極性。任何企業(yè)都會制定一系列的激勵制度來激發(fā)員工的工作熱情，二激勵一般會有物質(zhì)激勵和精神激勵兩個方面。完善的社會保險制度可以說是物質(zhì)激勵的重要方面，也是保障員工利益的最基本的措施。社會保險制度是人力資源管理的重要內(nèi)容，也是激勵員工工作積極性的重要措施。二是規(guī)范完善的社會保險可以提升人才隊伍保健因素。社會保險制度關(guān)系著小微企業(yè)和職工兩方面的利益。從員工自身方面來講，完善的社會保險制度不但保障了員工利益，還能保證職工的安全生產(chǎn)沒有后顧之憂，意識到企業(yè)生產(chǎn)效益與自身利益是密切相關(guān)的，加大員工與企業(yè)的一體性，這將從根本上保證生產(chǎn)效率，不需要小微企業(yè)硬性的規(guī)章制度來約束。三是社會保險有利于減輕小微企業(yè)負擔(dān)。社會保險對企業(yè)用人各個方面進行了保障和規(guī)定，分散了企業(yè)承擔(dān)的職工的工傷、生育等費用的支出，有些原先由企業(yè)支付的待遇轉(zhuǎn)變?yōu)橛杀ｋU基金支付，這將大大減輕小微企業(yè)人力資源的負擔(dān)，使企業(yè)的經(jīng)濟效益得到更大更長遠的增長。

四、結(jié)束語

綜上，完善的社會保險制度對小微企業(yè)可持續(xù)發(fā)展有著重要的意義，從我國目前小微企業(yè)發(fā)展情況來看，實施合理的社會保險制度可以有效的穩(wěn)定小微企業(yè)人才隊伍，解決高技術(shù)人才短缺的問題。為更好的完善實施社會保險制度，政府有關(guān)部門和企業(yè)管理者應(yīng)該做到：建立靈活的社保制度。根據(jù)企業(yè)不同類型和不同實力，建立具有針對性的靈活的社保制度。強化機構(gòu)管理，建立社會保障事務(wù)所，為小微企業(yè)提供社會保險咨詢與服務(wù)。減少小微企業(yè)社會事務(wù)負擔(dān)，降低小微企業(yè)人工管理成本。完善社保制度，減少社保“空子”，規(guī)避違規(guī)行為。

作者:郝蔚 單位:萊州市社會保險服務(wù)中心

參考文獻: