導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理職責(zé)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1業(yè)務(wù)水平提高

1.1掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中相關(guān)規(guī)定，熟悉法規(guī)中允許復(fù)印病歷的內(nèi)容：住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、出院小結(jié)、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單；影像；特檢等內(nèi)容。醫(yī)生對分析討論病例時(shí)自由發(fā)言不同意見不允許復(fù)印。

1.2醫(yī)院每年派出病案管理專職人員到上級醫(yī)院進(jìn)修，學(xué)習(xí)病案管理的先進(jìn)方法， 參加國內(nèi)病案管理學(xué)會舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對當(dāng)前病案管理的發(fā)展加深認(rèn)識和了解，通過病案管理知識培訓(xùn)，不僅提高了本專業(yè)水平，引進(jìn)了管理新方法，增加了許多新知識，擴(kuò)展新思路，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動態(tài)，促進(jìn)提高了業(yè)務(wù)能力。

2技能的提高

2.1對病案管理明細(xì)化，從病例整理、分類、錄入、調(diào)閱、質(zhì)量控制分別由專人負(fù)責(zé)，增強(qiáng)工作中的責(zé)任心。

2.2密切與臨床科室的聯(lián)系 規(guī)范化醫(yī)療文書書寫，文字特別注意同音字的別字更改，對病歷內(nèi)容不完整，不及時(shí)回報(bào)各種檢查報(bào)告單及時(shí)通知該科醫(yī)生和護(hù)士修改和粘貼，尤其對于一些醫(yī)學(xué)常識常請教專業(yè)醫(yī)生，避免分類錯誤的發(fā)生。

2.3質(zhì)量控制 我科專門配置了內(nèi)科、外科、護(hù)理專業(yè)的工作人員對每天整理完成的病歷進(jìn)行審核、復(fù)查，質(zhì)量控制，有問題或漏填報(bào)的內(nèi)容及時(shí)通知有關(guān)人員來修改、補(bǔ)充，爭取在病歷上架前避免一些常識性錯誤的出現(xiàn)和發(fā)生。

2.4病歷歸檔 患者出院后病案室的工作人員能快速、準(zhǔn)確地復(fù)印病歷，對報(bào)銷、轉(zhuǎn)院、理賠、核案等工作給予了極大的幫助。

3病案安全保護(hù)與管理[2]

3.1病案室（房）能夠保障病案長久保存，要做 防火、防熱、防潮、防光、防有害氣體、防蟲、防霉等。場地干燥、空氣流通，病案室（房）庫溫度為14℃～24℃，相對濕度45%～60%，防灰塵污染。防止泄密、失密及資料丟失。

3.2病案回收、借閱 患者在出院24 h后（死亡病歷1 w內(nèi)）回收至病案室；病案室應(yīng)及時(shí)向臨床查詢未歸病案的下落；病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況，病案回收情況納入科室考核內(nèi)容?？蒲?、患者復(fù)查、再入院患者病案借閱，辦理借閱手續(xù)可借閱，3 d內(nèi)歸還。

4病案復(fù)印

4.1患者本人與人申請病案復(fù)印，患者本人提供有關(guān)有效身份證明v身份證w；患者提供患者及其人的有效身份證明v身份證w，申請人與患者人關(guān)系的法定證明材料。

4.2申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所需的復(fù)印病例，提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料，死亡患者，提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。

4.3公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病案資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

5病案管理分析

5.1病案記錄 做到字跡清晰可辨。首次病程記錄要求8 h內(nèi)完成；出入院記錄、死亡、手術(shù)記錄要求24 h內(nèi)完成；病危者隨時(shí)記，至少1次/d，病重者至少1次/2 d，病情穩(wěn)定者1次/3 d，慢性患者1次/5 d；搶救記錄即時(shí)完成，若因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1 w內(nèi)完成。

5.2病案統(tǒng)計(jì)1990～2014年我院病案存檔96000份，根據(jù)病案管理工作質(zhì)量控制參考指標(biāo)，病案編號準(zhǔn)確率100%，新建病案各項(xiàng)填寫符合率>98%，住院病案供應(yīng)率>96%，出院病案3 d內(nèi)回收率>100%，出院病案整理合格率>98%，病案歸檔排架準(zhǔn)確率>98%，出院病案裝訂正確率100%。

6討論

現(xiàn)代病案管理已從人工向電子化轉(zhuǎn)變，某些具體工作環(huán)節(jié)還需人工來完成，作為病案工作人員不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)知識的提高，保證病歷檔案管理持續(xù)續(xù)發(fā)展尤為重要，更能反映出一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展水平[3]。病案室及時(shí)提供有價(jià)值的醫(yī)療信息，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理發(fā)揮了重要的作用。在病案復(fù)印工作中，除執(zhí)行相關(guān)制度外實(shí)施優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目，對外地來我院就醫(yī)者而又需回到原籍報(bào)銷的病案，我院為方便患者，只需患者在住院期間持效身份證件有到病案室辦理復(fù)印手續(xù)，出院后我科將病案以快遞方式寄送至患者原籍。對全部病案復(fù)印提供了下列病案資料：門、急診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、輸血治療知情書、病危重患者護(hù)理記錄、出院記錄。病案復(fù)印量達(dá)48%，病例管理合格率達(dá)100%。

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科[4]，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)， 對管理人員來說是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作，病案管理人員應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、管理科學(xué)知識、電子計(jì)算機(jī)知識等，為醫(yī)院全面發(fā)展，為廣大患者全面服務(wù)作出不懈的努力。

參考文獻(xiàn)：

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[3]黃思捷.民營一級醫(yī)院病案的規(guī)范管理[J].中國病案，2010，11（12）：9-10.

篇2

醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展，病案統(tǒng)計(jì)學(xué)科也必須隨之提高管理水平，使之與當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的速度相適應(yīng)。病歷檔案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)中最重要的信息資源。醫(yī)療信息系統(tǒng)(HIS)在醫(yī)院運(yùn)行，使病案統(tǒng)計(jì)一體化管理，既減輕了勞動強(qiáng)度，簡化了工作流程，使資源共享，又滿足了醫(yī)院管理及臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要[1]。 目前我院將住院登記處、統(tǒng)計(jì)室、病案室合并成立病案統(tǒng)計(jì)科，經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行和摸索，在工作中取得了一些成效，現(xiàn)將我們的做法與體會介紹如下。

1 組織與實(shí)施

調(diào)整后我院病案統(tǒng)計(jì)科人員分為4組：質(zhì)控組、整理組、編碼組、統(tǒng)計(jì)組，其職責(zé)與實(shí)施方法如下。

1.1 質(zhì)控組 由經(jīng)過病案書寫專業(yè)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生和護(hù)士長組成，分管醫(yī)生病案質(zhì)量和護(hù)士病案質(zhì)量，對全院病案質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)檢把關(guān)。(1)醫(yī)生質(zhì)控：為了把問題控制在源頭，病案質(zhì)控醫(yī)生經(jīng)常為實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和低年制醫(yī)生舉辦病案書寫專業(yè)知識講座，講解經(jīng)常容易出錯的問題。為了提高病案質(zhì)量，我院實(shí)行三級醫(yī)師簽名責(zé)任制，并實(shí)施主治醫(yī)師負(fù)責(zé)、科主任把關(guān)的病案質(zhì)量檢查制度。嚴(yán)格按照《病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》對每份病歷審核把關(guān)，對有問題病歷及時(shí)與臨床醫(yī)師反饋、溝通，使我院Ⅰ級病歷率達(dá)到100%，堅(jiān)決杜絕Ⅱ級病歷。并協(xié)助醫(yī)務(wù)科定期舉辦病歷質(zhì)評展覽和病歷信息反饋，展出優(yōu)秀病歷，注意優(yōu)秀病歷評語，同樣展出缺陷病歷并注意質(zhì)評，供臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，從而使歸檔病歷質(zhì)量得以提高[2]。根據(jù)病歷質(zhì)檢結(jié)果，每月制作并下發(fā)《終末病歷質(zhì)量檢查簡報(bào)》，把各科室及各位住院醫(yī)師書寫病歷情況進(jìn)行評比。定期分系統(tǒng)組織臨床醫(yī)師進(jìn)行病例討論，以增強(qiáng)住院醫(yī)師對疾病的分析處理能力。醫(yī)院病案管理委員會對病案質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)檢的病歷再次進(jìn)行抽查把關(guān)，并實(shí)施嚴(yán)格的獎懲措施。(2)護(hù)理質(zhì)控：護(hù)理記錄是病案的重要組成部分，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)控組對病案質(zhì)控護(hù)士質(zhì)檢的病歷再次進(jìn)行抽查把關(guān)，實(shí)施獎懲措施。

1.2 整理組 由病案科人員組成，主要職責(zé)是：(1)負(fù)責(zé)收集、整理、裝訂、歸檔病案 整理組工作人員根據(jù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，打印出全院前一天出院的病人情況一覽表，到住院登記處取回前一天的所有出院病歷。根據(jù)我院目前的實(shí)際情況，要求病人出院3天之內(nèi)，病案必須轉(zhuǎn)出，嚴(yán)格禁止拖欠。并將每周病案轉(zhuǎn)出情況制成“病歷3天轉(zhuǎn)歸周報(bào)表”，按病案3天轉(zhuǎn)出率，對各臨床科室進(jìn)行排序?qū)Ρ?，在每周例會上予以公布。并將出院病歷按順序進(jìn)行裝訂歸檔。(2)接待所有來訪者，予以查詢、借閱、復(fù)印病案。對不需要調(diào)用病歷的來訪者，運(yùn)用計(jì)算機(jī)按來訪者要求組合查詢，并按其要求輸出所有項(xiàng)目，可快速有效地得到所需資料。借閱病案的由病案借閱管理程序管理，并限時(shí)提醒未歸還病歷，及時(shí)催回所有借出的病歷，因?yàn)椴v不僅是診療工作的完整記錄，是科教研不可缺少的資料，也是進(jìn)行法醫(yī)鑒定、保險(xiǎn)賠償和處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。因此對病案的借閱必須嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行。(3)負(fù)責(zé)病案室臺賬和所有索引的打印工作。病案首頁輸入后，可以直接打出病案室的臺賬、疾病分類、手術(shù)分類、各種索引等。分門別類為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供必要的資料。

1.3 編碼組 由病案人員組成，主要職責(zé)是：(1)負(fù)責(zé)病案首頁的輸入工作，核對病案首頁數(shù)據(jù)，對由其它工作站接收過來的數(shù)據(jù)按照病案首頁所填內(nèi)容進(jìn)行審核、補(bǔ)充和修改，然后完成病案首頁的完整輸人工作。(2)負(fù)責(zé)國際疾病分類(ICD—10)編碼工作。編碼組人員必須具備病案統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和計(jì)算機(jī)知識以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。完整輸入病案首頁內(nèi)容后給予疾病和手術(shù)名稱ICD—10編碼和ICD—9—CM—3編碼。(3)核對檢查病案首頁中門診、入院、出院主要診斷、其他診斷、損傷中毒原因是否準(zhǔn)確并正確編碼，如對疾病分類編碼有不同意見和分歧及時(shí)查閱相關(guān)書籍，請教臨床醫(yī)師指導(dǎo)，以保證疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)組 由統(tǒng)計(jì)人員組成，主要職責(zé)是：(1)負(fù)責(zé)報(bào)表編制工作：負(fù)責(zé)門診、醫(yī)技、病房和市局規(guī)定的定期網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療數(shù)據(jù)報(bào)表的編制工作。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)下，不需要收取住院各科日報(bào)表、門診日報(bào)表，只需導(dǎo)入各科及門診的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，各數(shù)據(jù)源的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)口徑必須一致。(2)負(fù)責(zé)病案首頁的預(yù)審工作，特別是對統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有影響的項(xiàng)目，如確診日期、門診與出院診斷符合情況、入出院診斷符合情況、臨床與病理診斷情況、手術(shù)前后診斷符合情況等，遇到疑難問題與病案質(zhì)檢醫(yī)師或臨床醫(yī)生一起討論解決。(3)負(fù)責(zé)打印病案室所有報(bào)表及臺帳、疾病分類、單病種，并將信息進(jìn)行二次重組，分門別類地為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供必要的資料。(4)做好統(tǒng)計(jì)分析工作，包括定期分析和專題分析。定期分析即每月、季、半年、全年按照一定的規(guī)格模式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括醫(yī)療工作指標(biāo)、效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益的分析等。專題分析包括單病種費(fèi)用分析、指標(biāo)未達(dá)標(biāo)原因分析、季節(jié)變動情況分析等，隨時(shí)把握信息的變化，加以分析，預(yù)測信息發(fā)展趨勢，對所掌握資料利用統(tǒng)計(jì)人員特有的敏感性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將各科存在的問題反映在分析中，并將信息反饋給有關(guān)部門，起到鼓勵先進(jìn)鞭策后進(jìn)的作用，使醫(yī)院工作不斷完善[3]。利用所學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識，掌握“SAS”或“SPSS”軟件，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員收集、調(diào)查、分析數(shù)據(jù)，幫助做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 效果

2.1 減少了重復(fù)勞動，提高工作效率 在未使用病案管理統(tǒng)計(jì)軟件之前，病案與統(tǒng)計(jì)長期分家，造成了很嚴(yán)重的重復(fù)勞動。病案首頁中應(yīng)共享的基本信息部分卻要重復(fù)錄入三次，住院處、病案室、統(tǒng)計(jì)室分別錄入一次。而應(yīng)用病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)軟件后使這一現(xiàn)象得到了根本解決，基本信息實(shí)現(xiàn)共享，降低了工作人員的勞動強(qiáng)度，病案統(tǒng)計(jì)室只需錄入與出院診斷相關(guān)的各種信息，就可以直接從數(shù)據(jù)庫中讀取信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院的經(jīng)營決策提供可靠依據(jù)。

2.2 病案信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表更加完整準(zhǔn)確統(tǒng)一 以前的病案管理軟件、統(tǒng)計(jì)軟件和病人出入院管理軟件相互獨(dú)立，給病案統(tǒng)計(jì)一體化造成了很大障礙。醫(yī)院使用病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)軟件后，將病案管理與統(tǒng)計(jì)管理合二為一，比以前更加方便和準(zhǔn)確。住院處、病案室、統(tǒng)計(jì)室通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了病案首頁信息共享，并對各種數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)一。當(dāng)病人辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處將病歷首頁中病人的基本信息錄入，這樣就保證了基本信息的準(zhǔn)確性，病人出院結(jié)賬后，病人的基本信息就可以通過網(wǎng)絡(luò)傳送到編碼組和統(tǒng)計(jì)組。編碼組人員在病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)軟件中輸入病歷號調(diào)出病人的基本信息進(jìn)行核對，并對出院診斷和手術(shù)進(jìn)行編碼，錄入首頁中的其他所有信息。統(tǒng)計(jì)組直接在病案統(tǒng)計(jì)管理軟件中調(diào)用病案首頁數(shù)據(jù)作為統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性[4]。

3 體 會

3.1 病案統(tǒng)計(jì)一體化，調(diào)動了病案統(tǒng)計(jì)人員的工作學(xué)習(xí)積極性 一體化管理的實(shí)施過程也是進(jìn)行人員不斷優(yōu)化的過程，要從原先的病案統(tǒng)計(jì)獨(dú)立工作順利過渡到一體化管理上，首先要大家認(rèn)識這是一種管理觀念的更新，是適應(yīng)新工作模式的需要。其次是根據(jù)每個(gè)人的工作能力和工作態(tài)度來分配適合的崗位。當(dāng)大家意識到傳統(tǒng)的工作模式被取代，要適應(yīng)新的工作模式，唯一的途徑是認(rèn)真學(xué)習(xí)努力工作，爭先恐后的學(xué)習(xí)氛圍在不知不覺中建立起來，同時(shí)工作質(zhì)量也得到了提高。

3.2 病案統(tǒng)計(jì)一體化，是將病案管理和醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)兩門相對獨(dú)立的研究學(xué)科，緊密聯(lián)系在一起 醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)是通過病例個(gè)體反映出的和群體的效應(yīng)關(guān)系為衛(wèi)生管理提供強(qiáng)有力的依據(jù)。病案的寶貴價(jià)值需要經(jīng)過病例群體和病案的群體信息的統(tǒng)計(jì)分析才能充分體現(xiàn)出信息資源的使用價(jià)值。由此可見，病案、統(tǒng)計(jì)工作整合成一體化管理是有必要也是十分有意義的，它是根據(jù)重分科、大綜合管理信息而建立的。隨著管理的不斷完善，它將成為醫(yī)院病案工作有序發(fā)展的軸心。

3.3 病案統(tǒng)計(jì)一體化，是病案管理事業(yè)發(fā)展的又一階段性標(biāo)志 它必須建立在專業(yè)技術(shù)精良、管理完善和設(shè)備先進(jìn)的基礎(chǔ)上，因此它的推行有一定的難度。如實(shí)行電子病歷，資源共享存在客觀上的障礙;原保存的有紙病案轉(zhuǎn)變成無紙病案必須走縮微或與光盤結(jié)合之路，但它的技術(shù)和管理層次都較高，對原有病案統(tǒng)計(jì)人員的技術(shù)水平無疑是一個(gè)挑戰(zhàn);信息的開放需要法律來規(guī)范和約束，而我國病案尚未立法。種種情況表明推行病案統(tǒng)計(jì)一體化是病案管理事業(yè)發(fā)展的需要，是一種超前的意識。

3.4 病案統(tǒng)計(jì)一體化，是適應(yīng)病案事業(yè)發(fā)展的需要，是一種進(jìn)步，也是一種必然 利用最少的人力，物力，把病案和統(tǒng)計(jì)管理做好，使之更加完善。不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作的效率和質(zhì)量，促使醫(yī)療、科研和教學(xué)不斷進(jìn)步。為領(lǐng)導(dǎo)決策提供信息支持，為醫(yī)院管理服務(wù)，最終服務(wù)于病人，保證醫(yī)院和病人的利益，以獲取最大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)

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篇3

作者：張秀云 張秀玲 李靜艷 段秀麗

【摘要】 運(yùn)用 IS09004國際質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理體系，加大終末控制力度，提高醫(yī)療質(zhì)量。采用ISO9004國際質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，建立病案質(zhì)量管理體系，建立內(nèi)部溝通反饋渠道; 優(yōu)化終末質(zhì)量控制流程， 指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐。提高了病案內(nèi)涵質(zhì)量、甲級病案率及病案管理水平，醫(yī)護(hù)人員法律意識及責(zé)任意識不斷增強(qiáng)，建立ISO病案質(zhì)量管理體系，實(shí)施預(yù)防思想，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 ISO; 病案管理;終末質(zhì)控；質(zhì)量

ISO9004標(biāo)準(zhǔn)是由國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)頒布， 廣泛地應(yīng)用于服務(wù)行業(yè)，責(zé)權(quán)利分明，體現(xiàn)了當(dāng)前較為先進(jìn)的管理理論。

我院從1999年4月采用ISO9004管理標(biāo)準(zhǔn)建立了醫(yī)院質(zhì)量管理體系。2008年5月在醫(yī)院質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)上， 進(jìn)一步完善了病案質(zhì)量管理體系。經(jīng)過三年來的努力，病案管理水平不斷提高，病歷內(nèi)涵質(zhì)量得到了進(jìn)步，既維護(hù)了醫(yī)院效益，又保證了醫(yī)療安全。

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的關(guān)于病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況的客觀記錄，是臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、保險(xiǎn)理賠的重要原始資料， 也是評價(jià)患者健康狀況的客觀依據(jù)， 還是處理、仲裁和判決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。真實(shí)反映患者的病情，為此病案質(zhì)量的優(yōu)劣， 不僅反映醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量， 也反映出醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)和專業(yè)能力[1]。

1病案質(zhì)量控制體系

病案內(nèi)容質(zhì)量控制主要是對病案記錄的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性等方面進(jìn)行監(jiān)控。我院建立了三(四)級質(zhì)控體系。一級病案質(zhì)控(各臨床科室住院醫(yī)師)，主要負(fù)責(zé)個(gè)人病歷的書寫及自查整改等；二級病案質(zhì)控(科室醫(yī)療質(zhì)控小組)，負(fù)責(zé)出科前病歷質(zhì)控工作，即病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控;三級病案質(zhì)控(病案科質(zhì)控醫(yī)師及整理人員)，主要負(fù)責(zé)病案的書寫質(zhì)量與完整性檢查工作。四級病案質(zhì)控(醫(yī)務(wù)處或病案管理委員會)，負(fù)責(zé)抽查病案質(zhì)量。

病案質(zhì)量管理平臺的構(gòu)建:我院依據(jù) IS09004質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)要求， 建立健全病案質(zhì)量管理體系， 成立了個(gè)人、科室、醫(yī)院四級病案質(zhì)控管理模式， 共同監(jiān)控醫(yī)院病案質(zhì)量。

1.1 一級質(zhì)控負(fù)責(zé)病案的形成質(zhì)量， 通過自查、科內(nèi)互檢的方式， 爭取將不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。

1.2 二級質(zhì)控負(fù)責(zé)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量， 每個(gè)科室由科主任、責(zé)任主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成。病歷完成后， 通過第一級質(zhì)控合格后交與病區(qū)責(zé)任主治醫(yī)師。每月由科主任召集病區(qū)質(zhì)控小組召開科室醫(yī)療質(zhì)量討論會一次， 討論病歷質(zhì)量問題， 對不合格病案責(zé)令責(zé)任人去病案科學(xué)習(xí)并進(jìn)行修改。

1.3 三級質(zhì)控負(fù)責(zé)終末質(zhì)量， 由病案室質(zhì)控醫(yī)師具體負(fù)責(zé)出院病案的終末質(zhì)量審核工作。合格病案歸檔上架， 不合格病案通知責(zé)任科室， 相關(guān)責(zé)任人到病案科了解問題后在符合規(guī)范要求條件下進(jìn)行整改。

1.4四級質(zhì)控由分管副院長、醫(yī)務(wù)處主任、病案室負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室主任組成的病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)，隨機(jī)不定期的抽查病案質(zhì)量，并對病案科的工作予以監(jiān)督。

2明確各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

ISO9004標(biāo)準(zhǔn)中第五章寫的“ 職責(zé)、 權(quán)限及溝通”，病案科依據(jù) ISO9000 族標(biāo)準(zhǔn)及《 病歷書寫規(guī)范》 制定了醫(yī)務(wù)人員病案管理的職責(zé)及權(quán)限，從制度上落實(shí)，規(guī)范病案書寫質(zhì)量。

2.1 新畢業(yè)大學(xué)生未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格前， 無權(quán)書寫病案首頁、 出院小結(jié)、入院記錄、各種討論記錄、死亡記錄等。書寫的病程記錄需經(jīng)上級帶教醫(yī)師審核簽字后方可歸入病歷。

2.2 各級醫(yī)師對自己的病歷實(shí)行自查，把病歷質(zhì)量作為查房和疑難病例討論的一項(xiàng)必查內(nèi)容。上級醫(yī)師查下級醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改， 從及時(shí)性、真實(shí)性、完整性三方面對病案質(zhì)量時(shí)時(shí)監(jiān)控。在病案內(nèi)涵質(zhì)量的控制上， 科室質(zhì)量控制小組是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，科主任發(fā)揮著較為關(guān)鍵性的作用[2]。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的主要內(nèi)容，三級查房是醫(yī)療活動， 也是醫(yī)院的核心制度。加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度，規(guī)范三級醫(yī)師查房水平，是提高住院病案質(zhì)量的途徑之一。

3強(qiáng)化崗位技能培訓(xùn)工作

病案管理人員應(yīng)具備一定的崗位能力，根據(jù)病案科各崗位工作、質(zhì)量活動及規(guī)定的要求，對病案管理人員的能力進(jìn)行日?？己?， 能勝任后方可上崗工作。

3.1 新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生或外調(diào)入的醫(yī)生首先到病案室學(xué)習(xí)1-3個(gè)月，內(nèi)容包括病案書寫規(guī)范、ICD- 10 疾病分類等， 切身體驗(yàn)病案管理工作，期滿經(jīng)考試合格后， 方可參加臨床工作。

3.2 病案質(zhì)控醫(yī)師定期下科與醫(yī)生面對面交流病歷書寫要求，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、疾病分類與手術(shù)編碼、質(zhì)量缺陷等方面共同探討解決方法。

3.3 組織病案質(zhì)控人員定期學(xué)習(xí)。病案質(zhì)量的高低取決于質(zhì)控人員的素質(zhì)及實(shí)施檢查的質(zhì)量。

4暢通內(nèi)部溝通渠道

ISO9000 族標(biāo)準(zhǔn)第五章中寫了“內(nèi)部溝通”、“顧客反饋”、“改進(jìn)建議”等， 溝通反饋是一項(xiàng)不容忽視的質(zhì)控方法，形式不一， 方法各異，對病案質(zhì)量的提升起到了推動作用。

4.1即時(shí)溝通:病案質(zhì)控醫(yī)師針對每周終末病歷存在的個(gè)性問題直接與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行電話交流和探討， 對較為嚴(yán)重的問題予以及時(shí)修正。此形式簡便快捷， 立竿見影，也被住院醫(yī)生所接受。

4.2 全方位溝通:病案質(zhì)控醫(yī)師針對某個(gè)科室病案集中反映的共性問題， 與科主任交流， 取得一致意見后， 由病案室組織相關(guān)人員上門到科室進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與交流，以達(dá)到吸取教訓(xùn)， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 提高書寫質(zhì)量的目的。

5合理設(shè)計(jì)病案質(zhì)量評定流程

病案質(zhì)控工作不能依賴檢查， 缺陷病案的返修使病案缺乏真實(shí)性，質(zhì)量評定很重要， 須有一套行之有效的檢查流程[3]。

5.1 設(shè)計(jì)病案質(zhì)控表， 提煉質(zhì)控點(diǎn)。依照黑龍江省衛(wèi)生廳主編的《病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)， 我院將其中的28項(xiàng)單項(xiàng)否決項(xiàng)制作了卡片下發(fā)給每個(gè)醫(yī)生，作為病案質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)。

5.2 重視環(huán)節(jié)質(zhì)量， 嚴(yán)抓終末質(zhì)量。臨床醫(yī)師和科室質(zhì)控小組對環(huán)節(jié)質(zhì)量擔(dān)負(fù)著主要責(zé)任， 應(yīng)將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控緊密地聯(lián)系起來， 才是保證終末質(zhì)量的有效措施， 只注重終末檢查， 放松環(huán)節(jié)質(zhì)量管理， 很難達(dá)到提高病案內(nèi)涵質(zhì)量的目的[4]。

5.3 講究檢查藝術(shù)， 處理好多方關(guān)系。病案質(zhì)量檢查要突出重點(diǎn)， 講求藝術(shù)；既要完善檢查， 又不能過于繁瑣；質(zhì)量檢查針對的是問題， 實(shí)際上遇到的是關(guān)系[5]。藝術(shù)性體現(xiàn)在一絲不茍?zhí)裘?、?shí)事求是查問題、遵循事實(shí)改問題、追根溯源等方面。

5.4 執(zhí)行PDCA循環(huán)， 提高質(zhì)控效果。ISO9000族質(zhì)量管理體系是以過程為基礎(chǔ)， 以“PDCA”循環(huán)的方法不斷持續(xù)改進(jìn)，并對質(zhì)量體系進(jìn)行自我“診斷”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足并修正。P(計(jì)劃)D(執(zhí)行)C(檢查)A(提高)的循環(huán)法的使用，進(jìn)一步提高了病案質(zhì)控效果，使病歷質(zhì)量處于不斷循環(huán)上升的動態(tài)過程。

6評價(jià)質(zhì)控結(jié)果， 實(shí)行病案質(zhì)量月通報(bào)制度

每月匯總質(zhì)量檢查結(jié)果，形成通報(bào)將質(zhì)控情況通報(bào)全院，對存在缺陷的乙級病歷，給予離崗學(xué)習(xí)、延緩晉升職稱等處罰。通過運(yùn)行 IS09004病案質(zhì)量管理體系三年來， 我院病案質(zhì)量有大幅度提高，發(fā)生了質(zhì)的飛躍， 甲級病案率達(dá) 98%以上，無丙級病案， 病案內(nèi)涵質(zhì)量也得到了提升，醫(yī)務(wù)人員的法律意識逐漸增強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李鳳軒.引入標(biāo)準(zhǔn)提高病案質(zhì)量管理.中國病案.2005.6（6）：11-12

[3]伍姍姍.抓環(huán)節(jié)和終末管理提高病案質(zhì)量.中國病案.2004.5(5): 207

篇4

醫(yī)院管理的病案是記錄病人健康狀況和在疾病發(fā)生、發(fā)展、診療過程中形成的具有參考、利用價(jià)值的各種診療資料，記錄著醫(yī)院的發(fā)展過程，是醫(yī)院管理中最重要的信息資料，醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

1 病案質(zhì)量監(jiān)控

部分青年住院醫(yī)師基礎(chǔ)訓(xùn)練較差，主要表現(xiàn)在病歷書寫質(zhì)量上，如診斷名稱術(shù)語不規(guī)范，字跡潦草無法辨認(rèn)，病案首頁中確診日期、藥物過敏、搶救情況、住院醫(yī)師簽名漏填，外部損傷和中毒原因不明，化驗(yàn)單不標(biāo)記，病案內(nèi)容記錄不完整等，嚴(yán)重影響了病案信息的準(zhǔn)確性和作為法律依據(jù)的可靠性，同時(shí)也會帶來一些不必要的糾紛。

2 病案信息利用

從完整的病案信息取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息的主渠道作用。保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。我院病案信息采用計(jì)算機(jī)錄入，根據(jù)主要的統(tǒng)計(jì)報(bào)表：《醫(yī)院住院病人疾病分類報(bào)表》、《醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)對比表》、《各科每月工作量統(tǒng)計(jì)表》、《每月醫(yī)療工作月報(bào)表》及21種監(jiān)控指標(biāo)等，可為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供前瞻性資料。目前病案除作為教學(xué)示范和科研的依據(jù)外，大部分用作醫(yī)學(xué)論文撰寫的參考資料，尤其是病案信息的完整性和準(zhǔn)確性為醫(yī)務(wù)人員撰寫文章提供了大量的科學(xué)數(shù)據(jù)，從而使論文數(shù)據(jù)的可靠性大大提高。

3 討論

3.1 建立健全病案委員會組織和各項(xiàng)規(guī)章制度：結(jié)合我院實(shí)際情況，除常規(guī)完善病案管理委員會職責(zé)及制度、病案工作制度、病案歸檔制度、病案借閱制度外，還建立了病案質(zhì)量定期檢查制度和獎懲制度，這樣才能有章可循，才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進(jìn)行。

3.2 提高病案管理監(jiān)控人員素質(zhì)：病案室人員均參加ICD-9，ICD-10編碼知識培訓(xùn)，提高編碼工作的效率和準(zhǔn)確性，減少誤差率。組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)《疾病診斷和手術(shù)操作名稱與代碼標(biāo)準(zhǔn)用藥指南》與《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》，熟練掌握病案書寫規(guī)則，才能對病案的內(nèi)容進(jìn)行檢查和監(jiān)控。

3.3 抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)格把關(guān)：病案管理委員會專家每月定時(shí)檢查環(huán)節(jié)及終末病案，出院病歷在出科前要求科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質(zhì)控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時(shí)再進(jìn)行監(jiān)控，這樣層層把關(guān)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)更改，使甲級病歷率達(dá)90％以上，杜絕了丙級病歷。

3.4 制定有效可行的獎懲制度：制定實(shí)施病案質(zhì)量的獎懲辦法，把病案質(zhì)量的好壞與醫(yī)療質(zhì)量評估、科室管理、個(gè)人業(yè)務(wù)考核、科室獎金發(fā)放、人員晉升均掛鉤起來。

3.5 及時(shí)反饋信息，更改錯誤：每月病案質(zhì)量檢查情況及各項(xiàng)指標(biāo)完成情況及時(shí)在醫(yī)院簡報(bào)上通報(bào)，公布獎懲結(jié)果，并將問題反饋各科室整改，各科室分析原因，提出改進(jìn)措施并實(shí)施，最后將整改情況上報(bào)醫(yī)教部備案。在每季度的委員會工作總結(jié)會上，表揚(yáng)病案完成質(zhì)量好的科室及個(gè)人，批評差的科室及個(gè)人，從而使病案質(zhì)量不斷提高。

篇5

關(guān)鍵詞：編碼；統(tǒng)計(jì)；措施

疾病分類編碼是提取臨床醫(yī)療資料的鑰匙，也是病案管理工作中最重要的部分，而病案首頁的疾病分類編碼直接影響著醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)資料的準(zhǔn)確性，關(guān)系到醫(yī)療、教學(xué)及科研資料的檢索，影響著醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)（DRGs）的健康發(fā)展，在臨床、教學(xué)、科研以及醫(yī)療質(zhì)量控制中起著無可代替的作用[1]。病案統(tǒng)計(jì)工作不僅可以為醫(yī)院經(jīng)營管理服務(wù)，為醫(yī)院臨床管理、科研、教學(xué)服務(wù)[2]，更為醫(yī)院發(fā)展過程指引方向，指明道路。所以必須重視病案室編碼與統(tǒng)計(jì)工作，解決現(xiàn)實(shí)工作中存在的問題才是關(guān)鍵。

一、目前我院病案室編碼崗位存在的問題

（一）上海某系統(tǒng)方面

1.系統(tǒng)不完善，對人力要求過高。比如基本的患者信息調(diào)取不完整，病理診斷根本無法調(diào)取以及信息調(diào)取錯誤等等，這些系統(tǒng)缺陷都需要用人工代替。比如在錄入首頁時(shí)，幾乎每個(gè)患者都有做過病理檢查，所以都需要自己人工查詢病理診斷并一一填寫，所以累積起來花費(fèi)時(shí)間特別長。2.上海某系統(tǒng)目前仍限制我們對系統(tǒng)的使用。每隔一段時(shí)間需要他們重新授權(quán)，否則無法登入。我們對限制權(quán)利時(shí)間不確定，被動地等待他們給我們授權(quán)，沒有使用系統(tǒng)的主動權(quán)，無法有效利用時(shí)間。

（二）疾病和手術(shù)編碼庫不完善

目前我院病案室所采用系統(tǒng)庫，是沿用他家醫(yī)院的，年代比較久遠(yuǎn)，所以某些疾病和手術(shù)在我們的庫里查找不到，不僅需要花費(fèi)很長時(shí)間去查找編碼書，而且最后只能用相近的先代替，造成首頁信息的準(zhǔn)確性有所降低。

（三）醫(yī)生首頁填寫不規(guī)范，主要診斷選擇不明確

由于臨床醫(yī)生沒有經(jīng)過疾病分類編碼的學(xué)習(xí)，缺乏對國際疾病分類知識的了解，在一定程度上影響了編碼的質(zhì)量和效率[3]。選擇主要診斷的要求相對較高，不僅需要對這個(gè)疾病有專業(yè)性的認(rèn)識，還需要遵循ICD-10主要診斷選擇的一般原則。所以在日常工作中，遇到模糊不清的主要診斷，選對正確的診斷還是存在一定難度。

（四）個(gè)人能力不足，缺乏有效指導(dǎo)

1.接觸時(shí)間短，認(rèn)識不足。2.在工作過程中，遇到的問題沒辦法得到專業(yè)性的指導(dǎo)。目前只能花費(fèi)很長時(shí)間自己查找資料，即使有自己的答案后也缺少向?qū)I(yè)人員驗(yàn)證正確與否的途徑。3.出院人數(shù)增多，對編碼速度要求高。由于編碼水平低，缺乏經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果就是經(jīng)常會停留在一個(gè)疑難問題上停滯不前，花費(fèi)大量的時(shí)間來分析解決，所以編碼速度有待進(jìn)一步提高。

二、目前我院病案室統(tǒng)計(jì)崗位存在的主要問題

（一）有關(guān)部門未制定明確的統(tǒng)計(jì)制度與規(guī)范，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)報(bào)表格式，統(tǒng)計(jì)方法與依據(jù)等等都沒有標(biāo)準(zhǔn)化；（二）和仁系統(tǒng)不完善，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。（三）個(gè)人職責(zé)不明確，統(tǒng)計(jì)工作疏于形式化。

三、提出建議，有望改進(jìn)

（一）信息系統(tǒng)方面

1.對上海某公司重新提出要求，進(jìn)一步改進(jìn)其系統(tǒng)，保證調(diào)取數(shù)據(jù)的完整度。2.相關(guān)部門應(yīng)加快進(jìn)度完成與上海某公司的合約工作，避免處于被動地位。3.相關(guān)部門應(yīng)對和仁公司建立健全的服務(wù)制度和職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，督促他們盡快完善信息系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)信息化的價(jià)值，避免浪費(fèi)大量人力。4.按照衛(wèi)生部要求及時(shí)更新醫(yī)院所用的疾病和手術(shù)編碼庫，提高首頁疾病和手術(shù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（二）醫(yī)院層面

1.相關(guān)部門應(yīng)建立健全病案首頁質(zhì)量質(zhì)控評價(jià)體系，開展日常質(zhì)控評價(jià)工作，提出整改措施，督促醫(yī)生重視病案首頁填寫工作。2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立主管統(tǒng)計(jì)工作的部門或者將統(tǒng)計(jì)工作劃分到現(xiàn)有獨(dú)立部門，建立規(guī)范化的統(tǒng)計(jì)工作制度，明確規(guī)定統(tǒng)計(jì)工作人員的職責(zé)，對統(tǒng)計(jì)人員及其相關(guān)科室提出要求，重視醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)工作。3.建立病案編碼員與統(tǒng)計(jì)員自主培訓(xùn)與外出培訓(xùn)相結(jié)合體系，讓員工能夠?qū)W習(xí)新的知識與理論，更新科室的舊觀念，跟上行業(yè)發(fā)展步伐。

（三）醫(yī)生方面

1.將病歷首頁主要診斷選擇要求納入醫(yī)生崗前培訓(xùn)，引起臨床醫(yī)生的重視[4] 2.建立醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制，聘請高年資、有經(jīng)驗(yàn)的編碼專家，對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)生對國際分類與手術(shù)操作分類編碼有一定程度的了解，掌握3.加強(qiáng)與醫(yī)生溝通交流，糾正其隨意選主要診斷的錯誤行為④定期召開臨床醫(yī)生主要診斷選擇錯誤與診斷填寫不規(guī)范案例討論大會，避免相同錯誤再次發(fā)生，并予以警示。

（四）個(gè)人方面

1.端正工作心態(tài)，積極面對困難。目前我院編碼員趨于年輕化，兩個(gè)都是應(yīng)屆畢業(yè)生，作為初入社會的新人，在工作中遇到大大小小的困難必不可少，面對困難，我們要做的是積極樂觀去接受，想方設(shè)法分析問題，千方百計(jì)解決困難，而不是回避問題，懼怕困難，動歪腦筋等待著別人來幫你，要養(yǎng)成自己先思考，自己先去解決的能力。2.加強(qiáng)學(xué)習(xí)，豐富專業(yè)知識，提升工作能力。3.做好時(shí)間管理，抓住工作重點(diǎn)。

四、結(jié)論與展望

目前我院在編碼與統(tǒng)計(jì)崗位上仍然存在很多問題，要做好編碼與統(tǒng)計(jì)工作，不僅需要客觀條件的改善，醫(yī)院的大力支持，更需要病案編碼員與統(tǒng)計(jì)員自身的努力。

參考文獻(xiàn)：

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篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理；病案例；統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)功能

1醫(yī)院管理中病案統(tǒng)計(jì)信息工作現(xiàn)狀分析

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息建設(shè)工作，可將財(cái)務(wù)信息管理為主。電子系統(tǒng)會涉及到經(jīng)濟(jì)管理方面的內(nèi)容，臨床信息為醫(yī)院的重要信息，經(jīng)濟(jì)信息會受到臨床信息影響。這時(shí)，醫(yī)院方面進(jìn)行信息管理系統(tǒng)，實(shí)行共享信息受到限制，應(yīng)用范圍比較有限，管理信息內(nèi)容不全面，而這也是不能達(dá)到醫(yī)院信息管理需求的主要原因[1]。醫(yī)院信息化管理工作內(nèi)容較多且復(fù)雜，分階段進(jìn)行管理，不能考慮到醫(yī)院未來發(fā)展情況。主要表現(xiàn)：醫(yī)療費(fèi)用多為醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)、應(yīng)用，和電子病例無法保持緊密的聯(lián)系。此時(shí)，醫(yī)院方面如果不能正確看待電子病例，沒有做好圖形、圖像信息的管理工作，均會限制醫(yī)院病案信息統(tǒng)計(jì)管理工作的實(shí)施情況，并且不能達(dá)到預(yù)計(jì)的發(fā)展目標(biāo)。而醫(yī)院方面不能正視病案信息統(tǒng)計(jì)工作，使較多醫(yī)院表示病案統(tǒng)計(jì)工作的內(nèi)容為：上報(bào)醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息，及時(shí)收集相關(guān)病例。所以，無法切實(shí)提高病案統(tǒng)計(jì)室工作的效率，也不能有效發(fā)揮醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)的應(yīng)用價(jià)值，突出典型病案信息的內(nèi)容。

2醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)在醫(yī)院管理工作中應(yīng)用的價(jià)值

2.1可做好監(jiān)督工作

在計(jì)算機(jī)技術(shù)管理?xiàng)l件下，控制病案的各個(gè)環(huán)節(jié)，能在早期發(fā)現(xiàn)工作中的紕漏，及早制定對應(yīng)的處理方案。常見的工作紕漏包括：醫(yī)療文書不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、初診分析不到位、診療方案不規(guī)范等。所以，應(yīng)加強(qiáng)對各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督、管理力度，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.2具有多元化特點(diǎn)

病案可詳細(xì)記錄患者在院期間診治、治療的整個(gè)過程，并明確患者的臨床相關(guān)情況，如：性別、年齡、病史、病程等內(nèi)容，這對于臨床用藥、檢查來講均非常有利[2]。與此同時(shí)，還可借助計(jì)算機(jī)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理、設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括：門診信息、檢查信息、治療信息，以及收費(fèi)信息等，明確醫(yī)院各環(huán)節(jié)工作的具體信息情況。

2.3便于實(shí)行目標(biāo)管理

目標(biāo)管理，即為結(jié)合醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息資料進(jìn)行分析。將各項(xiàng)指標(biāo)分解到具體科室，明確不同科室的職責(zé)、任務(wù)。醫(yī)院方面定期可以通報(bào)的方式，評判不同科室的業(yè)務(wù)情況。此外，還應(yīng)對科室沒有在規(guī)定時(shí)間完成的工作內(nèi)容、未完成原因加以分析、研究，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果列入考核指標(biāo)中，確定經(jīng)濟(jì)效益。

2.4利于為患者提供信息咨詢服務(wù)

病案可為教學(xué)、司法鑒定和醫(yī)療收費(fèi)等，提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參照，存在法律的效應(yīng)。針對于此，應(yīng)在第一時(shí)間做好信息收集、整理、總結(jié)等工作，及時(shí)保存相關(guān)數(shù)據(jù)信息。如此一來，能為患者的治療方案，提供有利的數(shù)據(jù)參照和標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)部門還可以構(gòu)建相關(guān)的機(jī)制，合理設(shè)置各項(xiàng)費(fèi)用，進(jìn)而從根本上做好醫(yī)院管理工作。

3醫(yī)院管理病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)功能的優(yōu)化策略

3.1擴(kuò)寬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作范圍、制定病案信息統(tǒng)計(jì)機(jī)制

統(tǒng)計(jì)報(bào)表編制工作，為病案統(tǒng)計(jì)工作的重點(diǎn)。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)準(zhǔn)確掌握醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)信息，擴(kuò)展醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作范圍，順利、保質(zhì)保量完成常態(tài)下工作。然后，收集醫(yī)院綜合信息，制定系統(tǒng)化、規(guī)范化病案信息統(tǒng)計(jì)機(jī)制，促使醫(yī)院穩(wěn)定立足于經(jīng)濟(jì)市場中，提高自身的競爭力。

3.2加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)工作人員綜合能力及素養(yǎng)

首先，要求統(tǒng)計(jì)人員熱愛自身本職崗位，有較高的責(zé)任意識。定期可經(jīng)理論知識學(xué)習(xí)、操作技能培訓(xùn)，有效調(diào)動統(tǒng)計(jì)人員參與到活動中，學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使工作人員能合理運(yùn)用學(xué)習(xí)的知識、技能，做好醫(yī)院信息的管理、分類、分析等工作，不斷提高自身的綜合能力、素質(zhì)，為促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

3.3保證病案填寫質(zhì)量

病案首頁內(nèi)容涵蓋的內(nèi)容較多，為醫(yī)院方面最重要的信息，可為醫(yī)院病病例統(tǒng)計(jì)、監(jiān)管提供數(shù)據(jù)參照[3]。針對于此，醫(yī)院應(yīng)正確看待按要求填寫病案工作的重要性，保證病例首頁內(nèi)容書寫規(guī)范、準(zhǔn)確。統(tǒng)計(jì)人員則需加強(qiáng)自身理論知識學(xué)習(xí)，不斷完善文字表達(dá)能力、書寫能力、閱讀能力。針對不符合要求的病案，需要重新遵循具體的標(biāo)準(zhǔn)書寫，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成該項(xiàng)工作。

4結(jié)語

醫(yī)院管理工作中，實(shí)行病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)，可充分發(fā)揮信息服務(wù)的功能，秉持一切為了患者的原則和理念，開展臨床相關(guān)工作，為患者提供最理想的就醫(yī)服務(wù)。為促使醫(yī)院獲得穩(wěn)定的發(fā)展，需要找到醫(yī)院管理工作的不足，然后契合具體狀況構(gòu)建完善措施，如：提高病案書寫質(zhì)量、擴(kuò)寬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作范圍、加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)人員綜合素質(zhì)等，旨在不斷完善醫(yī)院管理工作。

參考文獻(xiàn)

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篇7

病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫(yī)療內(nèi)容，而病案信息管理就是對這些內(nèi)容進(jìn)行整理、收檔、加工以及提煉的過程。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確參考；其次，病案信息管理可反映醫(yī)院診療工作質(zhì)量、反映醫(yī)療市場中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫(yī)療科研與教學(xué)提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫(yī)院科研及教學(xué)能力水平；最后，病案信息管理可為醫(yī)療糾紛的處理提供最詳實(shí)的證據(jù)，確保醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益不受侵犯。而病案信息管理對臨床路徑實(shí)施的作用主要存在于臨床路徑實(shí)施前及實(shí)施中。

1.1實(shí)施前的作用

臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員根據(jù)相應(yīng)疾病或治療方法而共同制定的順序性及時(shí)間性的醫(yī)護(hù)工作計(jì)劃。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設(shè)計(jì)臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院近年發(fā)生的病例數(shù)量、費(fèi)用、醫(yī)護(hù)模式、效果、患者住院時(shí)間等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，找出以上各因素的特點(diǎn)以及可控點(diǎn)。得到統(tǒng)計(jì)結(jié)果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關(guān)科室或者醫(yī)護(hù)人員，以作為臨床路徑式醫(yī)護(hù)計(jì)劃制定的參考，幫助其制定合理的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到后期所制定的醫(yī)護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學(xué)科知識，因此在設(shè)計(jì)之前我們有必要按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)對病案信息管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其準(zhǔn)確使用各種疾病編碼及手術(shù)編碼。

1.2實(shí)施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃在實(shí)施過程中會使患者病情發(fā)生相應(yīng)的變化，進(jìn)而產(chǎn)生一些新的資料，而對這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個(gè)醫(yī)護(hù)行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細(xì)記錄醫(yī)護(hù)計(jì)劃實(shí)施過程中的每一個(gè)行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對這些醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)詳細(xì)記錄，不僅會監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護(hù)計(jì)劃進(jìn)行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個(gè)醫(yī)療計(jì)劃制定、實(shí)行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過對這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對比、統(tǒng)計(jì)等對臨床路徑管理模式的推廣進(jìn)展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1影響醫(yī)院病案質(zhì)量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對醫(yī)療過程及效果具有評價(jià)作用，先進(jìn)醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質(zhì)量更高。馬國勝等在2013年的一份研究報(bào)告中對2866份同時(shí)期病案的終末質(zhì)量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時(shí)，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進(jìn)行病案管理時(shí)可通過臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標(biāo)準(zhǔn)，從而加大了對護(hù)理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控，進(jìn)而提高了醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平，提高了病案質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2影響病案標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應(yīng)用。這是因?yàn)椋号R床路徑模式下的病歷書寫有著嚴(yán)格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實(shí)際出入院時(shí)間應(yīng)與計(jì)劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說明原因；同時(shí)臨床路徑醫(yī)護(hù)計(jì)劃與實(shí)際不相符時(shí)，需對其進(jìn)行迅速修訂更改。若此時(shí)病歷仍需要醫(yī)生手寫，那么由于醫(yī)生語言表達(dá)水平、個(gè)人書寫習(xí)慣等不同，導(dǎo)致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對醫(yī)學(xué)術(shù)語、手術(shù)方法等信息的格式進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高了病歷的規(guī)范性、準(zhǔn)確性；并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時(shí)對病案的準(zhǔn)確性、易用性、可用性等效用進(jìn)行測量。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率?？傊?，臨床路徑管理工作模式下，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標(biāo)準(zhǔn)成為了可能，提高了病案的質(zhì)量，并進(jìn)一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

2.3對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護(hù)管理理念，因此該模式的推廣實(shí)行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責(zé)從以往的收集、整理病案資料擴(kuò)展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識儲備以及較高的個(gè)人綜合素質(zhì)；最后，要求管理人員必須了解相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識、計(jì)算機(jī)知識、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識。

篇8

文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

根據(jù)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，中華醫(yī)院管理學(xué)會病案管理專業(yè)委員會在廣泛征求臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、病案信息管理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)以及計(jì)算機(jī)等各專家的基礎(chǔ)上，制定了《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《評估標(biāo)準(zhǔn)》）并向全國醫(yī)院推薦實(shí)行［1］。《評估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定凡病案中出現(xiàn)《評估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的12項(xiàng)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)及其一項(xiàng)以上的項(xiàng)目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質(zhì)量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進(jìn)行了單項(xiàng)否決質(zhì)量缺陷專題調(diào)查。結(jié)果如下。

對象和方法

1.調(diào)查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調(diào)查方法

（1）抽樣方法：按隨機(jī)化原則進(jìn)行抽樣調(diào)查。要求抽查份數(shù)占每科出院病人數(shù)的10%以上，且每個(gè)管床醫(yī)生每月抽查病案數(shù)為3份。被調(diào)查對象為6658份病案，書寫醫(yī)生151人，抽查份數(shù)為1198份，占被調(diào)查病案的18.0%，平均每位醫(yī)生抽查7.9份。

（2）調(diào)查方法：對每份病案按下列內(nèi)容逐條審查，Ⅰ首頁醫(yī)療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報(bào)；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據(jù)或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計(jì)劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫(yī)生查房記錄；Ⅴ缺手術(shù)記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；Ⅹ有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實(shí)習(xí)生書寫。發(fā)現(xiàn)有缺陷的病案者，記錄其缺陷內(nèi)容，病案號，患者姓名，書寫（責(zé)任）醫(yī)生。并通知返修。

結(jié)果

1.單項(xiàng)否決缺陷出現(xiàn)情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個(gè)項(xiàng)目，總項(xiàng)目數(shù)為14376項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)否決書寫缺陷的有6個(gè)項(xiàng)目(占50%)，出現(xiàn)頻次80項(xiàng)次，平均每本病案出現(xiàn)缺陷率6.7%。每本病案單項(xiàng)缺陷出現(xiàn)的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現(xiàn)項(xiàng)次最高者為特殊檢查同意書，出現(xiàn)率3.84%,其次為出院記錄，出現(xiàn)率2.00%,出現(xiàn)最低者為0。不同項(xiàng)目缺陷出現(xiàn)率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現(xiàn)單項(xiàng)否決缺陷的情況 我院設(shè)有18個(gè)病區(qū)28個(gè)科室，出現(xiàn)病案書寫缺陷的科室為17個(gè)（占60.7%），出現(xiàn)缺陷率最高者為神經(jīng)內(nèi)科，每本病案出現(xiàn)缺陷率13.85%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現(xiàn)缺陷率12.50%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.04%；出現(xiàn)缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項(xiàng)否決缺陷與書寫醫(yī)生素質(zhì)的關(guān)系 在抽查的1198份病案中，書寫醫(yī)生有151人，平均每人7.9份，出現(xiàn)書寫缺陷的醫(yī)生有47人（占31.13%），平均每個(gè)醫(yī)生出現(xiàn)缺陷的概率為52.98%，平均每個(gè)醫(yī)生每個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫(yī)生書寫病歷缺陷出現(xiàn)率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學(xué)歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現(xiàn)率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等的相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時(shí)衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局還制訂和頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2002年9月1日起施行。至此，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理已經(jīng)進(jìn)入了法制管理時(shí)代?！兑?guī)范》對書寫病案的主體、內(nèi)容、格式和完成時(shí)間等都作了明確的規(guī)定。因此《規(guī)范》在很大程度上已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷不可缺少的藍(lán)本。我們病案質(zhì)量管理工作者，在學(xué)習(xí)運(yùn)用《規(guī)范》的時(shí)候，深深地體會到《規(guī)范》不僅僅是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷的規(guī)范，更重要的是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的一個(gè)不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫(yī)患權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的一個(gè)重要指導(dǎo)性文件，是解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)之一［3］。《規(guī)范》的出臺與實(shí)施，大大地促進(jìn)了醫(yī)院管理者對病案管理的重視?！对u估標(biāo)準(zhǔn)》將法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的12個(gè)項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的病案質(zhì)量缺陷。是病案質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。我院病案管理明確規(guī)定，凡在病案中出現(xiàn)12個(gè)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的病案質(zhì)量缺陷者，必須返修并給當(dāng)事醫(yī)生一定的處罰［4］。從本組調(diào)查資料的情況來看，在調(diào)查的1198份病案的14376個(gè)項(xiàng)目中，缺陷項(xiàng)數(shù)80項(xiàng)，總的缺陷率為0.56%,總?cè)毕萋什桓?。從缺陷的?xiàng)目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個(gè)項(xiàng)目是我院病案書寫質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)或?qū)ｍ?xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)對上述兩大項(xiàng)的注意力度并在實(shí)際工作中重視此兩項(xiàng)的規(guī)范性書寫；兩項(xiàng)缺陷合計(jì)占總?cè)毕莸?7.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項(xiàng)缺陷的出現(xiàn)，我院的病案質(zhì)量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經(jīng)內(nèi)科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫(yī)生的素質(zhì)上看，本科生書寫的病案出現(xiàn)缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質(zhì)量薄弱的科室和薄弱的個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質(zhì)量至關(guān)重要。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要表現(xiàn)形式，再高的醫(yī)療技術(shù)水平都必須經(jīng)過嚴(yán)格認(rèn)真的病案書寫才能體現(xiàn)出來。衛(wèi)生部國家醫(yī)藥管理局的《規(guī)范》就是病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)習(xí)、宣傳和監(jiān)督執(zhí)行病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院管理人員，尤其是病案質(zhì)控管理人員神圣的職責(zé)。只要我們能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)《規(guī)范》，在工作中按《規(guī)范》的規(guī)定逐項(xiàng)監(jiān)督，嚴(yán)格把關(guān)，定期或不定期進(jìn)行病案質(zhì)量專項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋。那么我們的病案質(zhì)量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻(xiàn)

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［3］李天資，陸 翔.當(dāng)前的形勢與醫(yī)院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天資.實(shí)行病歷書寫基本規(guī)范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.

篇9

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用。

2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應(yīng)配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財(cái)會、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。我國雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實(shí)際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一。現(xiàn)在我國各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統(tǒng)一更不用說通過網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)系統(tǒng)以達(dá)到共享的目的了。

另外，我國基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報(bào)導(dǎo)，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會的進(jìn)步也被賦予了更多的社會功能?！肚謾?quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施，對醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識淡漠，缺乏自我保護(hù)意識和證據(jù)意識，平時(shí)不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。

應(yīng)對之策

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整，依法管理病案。病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是病人最真實(shí)的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理水平的高低，是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛重要的法律證據(jù)，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。質(zhì)控部門對病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目，同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率，對其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，開拓進(jìn)取。

2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實(shí)地書寫病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底，同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時(shí)主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強(qiáng)，故長期以來醫(yī)院都是獨(dú)立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實(shí)際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時(shí)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計(jì)適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時(shí)、完整和準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，不斷探索電子病案的實(shí)用性、科學(xué)性、法律性。

篇10

病案首頁是病案的重要組成部分，是病案的精華所在，是病案信息的核心。它涉及病人各方面的近百條信息，是醫(yī)院在各項(xiàng)工作中應(yīng)用頻率最高的信息載體，是醫(yī)院信息管理的源頭，是醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)、科研檢索的基礎(chǔ)，從中能直接體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療和管理水平[1]。但是，不少醫(yī)生對此認(rèn)識不足，出現(xiàn)不少填寫缺陷，造成信息質(zhì)量下降、信息利用障礙、信息中斷或信息丟失等，未能達(dá)到衛(wèi)生部統(tǒng)一病案首頁的預(yù)期目的，影響了病案功能的實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)從以下幾方面來進(jìn)行分析。

1 缺陷與影響

1．1 病人基本情況失實(shí)、不全，影響病案資料的查詢和信息利用

1．1．1 首頁姓名與病歷續(xù)頁不符：有時(shí)一份病歷中，病人姓名會出現(xiàn)幾個(gè)讀音相同但寫法、意思不同的字，造成病案利用時(shí)查找困難，難辨真假，不僅影響保險(xiǎn)賠付、司法舉證以及相關(guān)證明的出具，還埋下醫(yī)療糾紛隱患。

1．1．2 身份證號碼空缺、年齡失真，與職業(yè)、婚姻狀況不符：超過半數(shù)的病案首頁上病人身份證號碼空缺，或少部分有身份證號碼但與所填年齡不一致。如13歲少年寫職業(yè)為“教師”，婚姻狀況為“已婚”。這么紊亂的情況除可信度極低，還影響了疾病分類、年齡分組統(tǒng)計(jì)、單病種發(fā)生年齡分布等醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性。

1．1．3 職業(yè)、工作單位及住址、戶口地址、電話號碼準(zhǔn)確性差或缺失：很多有職業(yè)的病人，但職業(yè)欄內(nèi)填“無”，或是單憑病人外表來估計(jì)填寫，未能真實(shí)表明病人的職業(yè)，使住院病人的職業(yè)分類無法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。有的工作單位及住址與戶口地址混為一談，或戶口地址未經(jīng)詢問，隨意編造，影響了住院病人來源統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，不能正確反映醫(yī)院的服務(wù)半徑和服務(wù)輻射范圍。多數(shù)無聯(lián)系電話，給出院后的病人隨訪工作帶來困難。

1．1．4 聯(lián)系人姓名錯誤：致使病人幾次住院，出現(xiàn)幾個(gè)不同姓名的父、母，或幾個(gè)不同姓名的丈夫，病人復(fù)印病歷資料發(fā)現(xiàn)后，意見很大，對病案的真實(shí)性表示懷疑。

1．2 項(xiàng)目內(nèi)容錯誤，干擾統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的準(zhǔn)確性

1．2．1 病人入出院日期、確診日期錯填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天數(shù)變短或變長，影響出院者占用總床日數(shù)、出院病人平均住院天數(shù)等指標(biāo)的準(zhǔn)確性。疾病確診日期有的填出院日期，有的空缺，使3日確診率失去了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2．2 院內(nèi)感染情況填寫不規(guī)范：一些有感染特征而未填寫醫(yī)院感染名稱，或填寫名稱不規(guī)范，影響醫(yī)院感染分類統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。

1．2．3 出院主要診斷選擇不當(dāng)，主次排列錯誤：有的醫(yī)生為片面追求治愈率，多個(gè)診斷病人的主要診斷不按原則選擇，有意將易診易治的疾病作為主要診斷來提高治愈率，造成以出院病人第一診斷作為統(tǒng)計(jì)依據(jù)的住院病人疾病分類、單病種14項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、專科前三位病種14項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)等醫(yī)療信息不準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真，不能正確反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，而且對醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理工作也有直接影響。

1．2．4 出院情況填寫不確切：一些腫瘤再次入院放療、化療，分娩、骨折術(shù)后取鋼板等，出院情況未按規(guī)定填“其他”，而是填了“治愈”或“好轉(zhuǎn)”，不僅使治愈和好轉(zhuǎn)率的統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確，還影響了病人與非病人統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。

1．2．5 疾病診斷完整性差：不能準(zhǔn)確描述，或診斷簡單、籠統(tǒng)、不確切，不能滿足疾病分類條件，無法與國際疾病分類的要求吻合。由于疾病分類編碼的依據(jù)不足，干擾、誤導(dǎo)編碼，造成誤編、漏編、錯編，直接影響疾病分類準(zhǔn)確性。疾病診斷過于簡單籠統(tǒng)，缺乏符合亞目、細(xì)目的特指條件，無法準(zhǔn)確分類，只能分類到未特指 “ .9”的籠統(tǒng)組范圍內(nèi)，大大降低分類編碼的特異性，使病案信息質(zhì)量和科學(xué)利用價(jià)值降低。

1．2．6 手術(shù)、操作情況填寫不規(guī)范：手術(shù)日期與手術(shù)記錄單、麻醉單上的日期不符，手術(shù)日期紊亂，無法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)術(shù)前住院天數(shù)，影響了擇期手術(shù)術(shù)前平均住院天數(shù)指標(biāo)質(zhì)量。一些在手術(shù)科室施行手術(shù)后轉(zhuǎn)至其他科出院的病人，或非手術(shù)科室的一些操作和檢查，首頁上常常漏填了手術(shù)、操作的相關(guān)情況，影響了手術(shù)分類索引的建立、查詢以及手術(shù)人數(shù)、例數(shù)和相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)。手術(shù)切口分類不準(zhǔn)確，有菌或無菌手術(shù)分不清，切口分類的概念模糊，將切口愈合等級填寫顛倒，影響了手術(shù)類別和切口類別的統(tǒng)計(jì)，使無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率的準(zhǔn)確性差，降低了醫(yī)療質(zhì)量的真實(shí)性。

1．2．7 損傷和中毒的外部原因填寫不詳或不寫：相當(dāng)一部分只是隨便填寫“外傷”、“車禍”，影響了損傷、中毒及其外因的分類編碼，造成住院病人疾病分類報(bào)表中損傷和中毒外部原因分類的統(tǒng)計(jì)籠統(tǒng)、準(zhǔn)確性差。

1．3 其他缺陷：一些首頁出現(xiàn)低級缺陷：如死亡病人-“隨診”；與聯(lián)系人關(guān)系―“兄地”；還有字跡潦草，難以辨認(rèn)等不同程度地影響了信息質(zhì)量。

1．4 由于首頁質(zhì)量有缺陷，造成數(shù)據(jù)、信息失真，導(dǎo)致每年與上級衛(wèi)生主管部門《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)》對接上報(bào)的全首頁信息質(zhì)量下降。

1．5 首頁質(zhì)量在出科室時(shí)把控不嚴(yán)，缺陷得不到及時(shí)糾正，造成出院病案帶“病”入檔，導(dǎo)致病案信息在檢索利用時(shí)，不能適應(yīng)各種專指性和泛指性的應(yīng)用要求，降低了首頁檢索窗口的準(zhǔn)確性，從而出現(xiàn)“一流設(shè)備、三流基礎(chǔ)信息” 的怪現(xiàn)象。

2 造成缺陷因素

2．1 認(rèn)識不到位，填寫水平低：有相當(dāng)一部分醫(yī)生對病案首頁的檔案意識、信息意識淡漠，對信息資源在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中、醫(yī)院管理中、醫(yī)療指標(biāo)控制中的基本功能缺乏認(rèn)識，不了解所填項(xiàng)目在統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中的真正涵義，不能正確認(rèn)識首頁信息對醫(yī)療指標(biāo)的影響以及對臨床工作的實(shí)際意義和作用，在首頁填寫中缺乏科學(xué)性和責(zé)任感。因此，不注重學(xué)習(xí)和提高，填寫技巧和水平低下，存在盲目性和應(yīng)付性。

2．2 責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：某些醫(yī)生詢問病史不詳細(xì)，對個(gè)別漏詢問的情況隨意編造，對病人、對工作極不負(fù)責(zé)任，質(zhì)量意識差。有些首頁不按規(guī)定，由進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生填寫，然后帶教的老師不經(jīng)認(rèn)真檢查就簽名，使首頁的原始資料建立在失控狀態(tài)。

2．3 管理力度不夠：相當(dāng)一部分科主任對首頁的重要性同樣認(rèn)識不足，在病人出院時(shí)未能履行職責(zé)對每份首頁進(jìn)行認(rèn)真、詳細(xì)審核，隨意簽名，造成科室一線把關(guān)不嚴(yán)，病案帶“病”出科。

2．4 醫(yī)院質(zhì)控部門在對出院病案的終末質(zhì)量檢查、評分中，主要針對的是除首頁外的病歷內(nèi)容，檢查后反饋到科室的材料中涉及首頁質(zhì)量問題的極少或輕微。因此，首頁缺陷沒有引起質(zhì)量控制部門和醫(yī)生的重視。另外，病案首頁質(zhì)量在整份病案的質(zhì)量總分中比例過小，致使處罰力度不夠，獎罰不分明。因此，病案首頁成了病案質(zhì)量控制的死角。

3 控制對策

3．1 加強(qiáng)“住院病案首頁填寫說明”的規(guī)范化學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（崗前、在職），提高首頁填寫水平和質(zhì)量意識。不能只抓新醫(yī)生的崗前培訓(xùn)而忽視在職醫(yī)生的繼續(xù)學(xué)習(xí)?？浦魅我獛ь^，進(jìn)行經(jīng)常性檢查、指教，嚴(yán)把首頁審核關(guān)，做到“人人填寫過關(guān)、份份病案合格”。加強(qiáng)對臨床醫(yī)生和在校學(xué)生有關(guān)ICD-10知識的學(xué)習(xí)，重視診斷學(xué)教學(xué)與國際疾病分類知識相接軌的教學(xué)問題。

3．2 科室、各級管理部門要切實(shí)加大管理、審核力度，狠抓源頭質(zhì)量，對填寫（住院處、住院醫(yī)生）者、審核者明確責(zé)任，獎懲到人。把工作做到實(shí)處，強(qiáng)化質(zhì)量意識，堵住產(chǎn)生缺陷的源頭，確保首頁填寫完整、合格。對首頁的質(zhì)量檢查應(yīng)該在病案完成之后、首頁信息提取之前，保證信息準(zhǔn)確。

3．3 加強(qiáng)病案首頁的終末質(zhì)控，病案統(tǒng)計(jì)室在疾病分類編碼和上機(jī)前要做好把關(guān)審核，對首頁中信息量比較集中和重要的部分，進(jìn)行較全面的分析，加強(qiáng)首頁質(zhì)量監(jiān)控，減少帶“病”入檔。

3．4 加強(qiáng)病案管理委員會、醫(yī)院三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用，調(diào)整和改善管理方法，對首頁中出現(xiàn)的問題要常抓不懈。定期公布檢查情況，反饋存在缺陷，限期改正，跟蹤檢查。建立病案管理激勵機(jī)制，定期進(jìn)行優(yōu)秀病案及首頁的評比活動，公示優(yōu)秀病案及首頁，激勵優(yōu)秀，獎懲分明，消滅病案質(zhì)控死角。

3．5 加強(qiáng)宣傳，提高信息意識：在信息服務(wù)的同時(shí)，做好信息的來源、生成、利用以及重要意義的宣傳，使廣大醫(yī)務(wù)人員達(dá)成共識，增強(qiáng)責(zé)任心，自覺履行職責(zé)，真正實(shí)現(xiàn)信息的高質(zhì)量，最大限度地使信息服務(wù)于臨床和科研。

3．6 加強(qiáng)編碼人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)水平，養(yǎng)成閱讀病歷的習(xí)慣，提高編碼準(zhǔn)確率。通過逐步加強(qiáng)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、調(diào)換崗位、吸收病案管理專業(yè)技術(shù)人員等辦法，徹底改變病案管理人員專業(yè)不對口、管理水平低的狀況。

病案首頁質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)療信息來源的準(zhǔn)確性和完整性，還決定醫(yī)療信息的正確與否，左右著醫(yī)院管理計(jì)劃和決策的制定，同時(shí)也體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療和管理的綜合水平，影響對一家醫(yī)院的評估。首頁中相關(guān)的統(tǒng)計(jì)信息更直接影響著國家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、疾病預(yù)防預(yù)測的真實(shí)性和可靠性，影響疾病付費(fèi)的準(zhǔn)確性。因此，提高病案首頁填寫水平，確保信息質(zhì)量刻不容緩。

參考文獻(xiàn)：

[1] 叢春玲.病案首頁填寫存在的問題及對策[J].醫(yī)學(xué)信息雜志，2006,18

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