導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理的流程，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

摘要：目的：對病案管理流程進(jìn)行再造，對病案管理的質(zhì)量和醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)。方法：使用PDCA作為指導(dǎo)方法，實(shí)現(xiàn)指導(dǎo)流程的再造，在全院人員的參與下，實(shí)現(xiàn)對病案的全流程管理質(zhì)控。結(jié)果：應(yīng)用流程再造方式對醫(yī)院全院病案進(jìn)行管理，取得了較好的效果，醫(yī)院的整體水平有一定提升。結(jié)論：流程再造彌補(bǔ)了傳統(tǒng)流程的不足，為醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的提升以及病案管理水平的提升具有重要意義，值得進(jìn)行推廣。

關(guān)鍵詞 ：流程再造 病案質(zhì)控管理 分析

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，傳統(tǒng)病案管理流程的弊端逐漸凸顯出來，在醫(yī)院的管理中起到了阻礙的作用，不能滿足醫(yī)院信息化發(fā)展的需求，因此需要對其進(jìn)行調(diào)整。流程再造對于提升醫(yī)院病案管理水平，推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展具有積極的作用，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院病案管理的有效創(chuàng)新，需要醫(yī)院對其給予足夠的重視，進(jìn)而為醫(yī)院管理水平的提升做出貢獻(xiàn)。

一、當(dāng)前我國醫(yī)院病案管理方面的問題

當(dāng)前我國醫(yī)院在病案管理方面存在的問題主要有：第一，病例在回收進(jìn)行歸檔以后，不能為后續(xù)工作的開展提供便利，反而阻礙后續(xù)工作的有效開展，并且存在回收時(shí)間長，工作效率低下等問題；第二，數(shù)據(jù)延時(shí)回收，會(huì)對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作造成直接的影響，不利于醫(yī)院現(xiàn)代化、信息化的建設(shè)，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，因此需要加強(qiáng)對其的重視，盡早采取有效的措施進(jìn)行改進(jìn)；第三，由于傳統(tǒng)的流程工作效率不高，因此會(huì)延遲醫(yī)院對上級部門工作的回報(bào)，不能保證醫(yī)院各項(xiàng)工作的及時(shí)有效開展。因此，實(shí)現(xiàn)流程再造既是醫(yī)院發(fā)展的需要，也是時(shí)展的需要。

二、流程再造的醫(yī)院全員病案質(zhì)控管理

1.流程再造計(jì)劃的制定

為了適應(yīng)當(dāng)前信息化社會(huì)的發(fā)展，在進(jìn)行流程再造計(jì)劃的設(shè)定時(shí)，為強(qiáng)化數(shù)據(jù)信息的效率，需要將傳統(tǒng)的單串行鏈條變?yōu)椴⑿械亩噫湕l。將第一環(huán)節(jié)設(shè)為首頁的編碼和信息填寫，將其回收歸檔之后，與其他工作一起運(yùn)作，不讓其發(fā)生影響。在新的流程中，需要對病案首頁、病案回收、完整性檢查三個(gè)部分格外進(jìn)行注意。在執(zhí)行環(huán)節(jié)將質(zhì)控應(yīng)用其中，對于出現(xiàn)的問題或者不足之處，使用超時(shí)循環(huán)計(jì)分的方式進(jìn)行處罰，將業(yè)務(wù)流程與質(zhì)控流程相結(jié)合。在新的流程最初運(yùn)行時(shí)，需要將復(fù)合質(zhì)量作為其執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，從而推動(dòng)其高質(zhì)量、高水平的將病案進(jìn)行回收。此后，需要將病案流程的各個(gè)環(huán)節(jié)中，體現(xiàn)病案管理的質(zhì)量成本，減少病案管理人員的質(zhì)控工作量。將循環(huán)處罰模式應(yīng)用到流程再造之中，會(huì)增強(qiáng)臨床人員的工作責(zé)任心，從而全院上下形成病案質(zhì)控管理的封閉鏈條。

2.再造計(jì)劃的制定

醫(yī)院在制定完新的流程以后，可以為其制定專門的條例、規(guī)定，從而增強(qiáng)醫(yī)院全院對其的重視，增強(qiáng)病案管理流程的落實(shí)效果與程度，進(jìn)而提升醫(yī)院病案質(zhì)控管理水平。將病例質(zhì)控軟件引入，通過與相關(guān)工作人員的交流與合作，及時(shí)將信息傳達(dá)給需要的醫(yī)護(hù)人員，增強(qiáng)其工作效率。為此，需要醫(yī)院能夠做到以下兩個(gè)方面的內(nèi)容：第一，引進(jìn)相應(yīng)的機(jī)械設(shè)備。機(jī)械設(shè)備是再造流程病案質(zhì)控的物質(zhì)保障，要求醫(yī)院能投入充足的資金，為其提供設(shè)備與技術(shù)保障；第二，加強(qiáng)對病案管理人員的培訓(xùn)。在引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)、設(shè)備以后，也需要有相應(yīng)的技術(shù)人員進(jìn)行操作，因此加強(qiáng)對病案管理人員的培訓(xùn)是非常有必要的，從而在提升其自身專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)，提高其工作效率。

3.檢查效果的實(shí)施

在實(shí)施檢查的過程中，需要通過數(shù)據(jù)庫將質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行保存，并將其作為依據(jù)制作質(zhì)控報(bào)表。在應(yīng)用新的流程過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)的工作效率都有所提升，并且臨床工作人員的重視程度也有所增加，對并積極參與到新的工作流程當(dāng)中。各科室的工作人員也積極主動(dòng)的選出了質(zhì)控專員，加強(qiáng)了醫(yī)院各科室之間的交流、協(xié)作。由此可見，新的流程對于保障醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，提升病案質(zhì)控管理的水平都有重要的意義作用。

4.完善新流程的各環(huán)節(jié)

在設(shè)計(jì)完新的流程以后，在應(yīng)用的過程中，還需要對其進(jìn)行不斷的改進(jìn)和完善，包括對首頁內(nèi)容的填寫、參考文檔的規(guī)范、重要醫(yī)療指標(biāo)的來源等都要對其不足之處進(jìn)行改進(jìn)完善。不僅如此，對于違法操作流程且屢教不改的工作人員，對其加重處罰，對于流程中缺少的內(nèi)容，在應(yīng)用的過程中，需要不斷進(jìn)行添加，從而逐步提升流程的完整性，使其更加科學(xué)化、合理化，從而使其在彌補(bǔ)傳統(tǒng)流程不足的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對其的創(chuàng)新，進(jìn)而提升醫(yī)院的病案管理的質(zhì)量和水平，推動(dòng)醫(yī)院的進(jìn)步與發(fā)展。

綜上所述，將病案管理與質(zhì)控管理相結(jié)合，不僅彌補(bǔ)了傳統(tǒng)流程的不足，還使傳統(tǒng)流程實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新再造，使其更加完整、科學(xué)，對于提升醫(yī)院病案質(zhì)控管理具有重要的影響。醫(yī)院全員參與其中，不僅可以增強(qiáng)工作的效率，加強(qiáng)各部門之間的協(xié)作交流，對于提供信息數(shù)據(jù)也具有重要作用，值得進(jìn)行推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]牟淑玲,趙娜,相昌娥等.應(yīng)用自主研發(fā)中醫(yī)病案質(zhì)控軟件的體會(huì)[J].中國病案,2011,12(8):32-33

篇2

目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機(jī)分為對照組和路徑組進(jìn)行回收、整理、編碼、質(zhì)控，比較兩組病案的終末質(zhì)量。結(jié)果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫(yī)院病案的終末管理質(zhì)量。結(jié)論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，可以提高病案的終末質(zhì)量管理從而提高醫(yī)院的全面質(zhì)量管理。

關(guān)鍵詞:

臨床路徑；病案管理；質(zhì)量控制

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的情況下，良好的病案質(zhì)量也是醫(yī)院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質(zhì)量，使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值和法律價(jià)值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和管理工具，其具體的實(shí)施過程在病案中都有體現(xiàn)[2]。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫(yī)院病案室將CP應(yīng)用于終末病案質(zhì)量管理控制中，對病案終末質(zhì)量實(shí)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理，有效提高病案終末管理質(zhì)量，效果顯著。

1資料與方法

1.1資料來源：收集醫(yī)院病案室2014年科內(nèi)質(zhì)控病案終末質(zhì)量登記情況，逐項(xiàng)核對分析，資料真實(shí)準(zhǔn)確。

1.2研究方法：采用回顧性調(diào)查方法，將2014年全院10個(gè)科室的歸檔病案分成兩組進(jìn)行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進(jìn)行管理，對照組仍沿用傳統(tǒng)病案管理法，兩組病案的數(shù)量、手術(shù)例數(shù)基本相同，兩組病案人員的學(xué)歷、職稱也基本相同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。傳統(tǒng)病案管理法主要是按日常工作習(xí)慣，憑記憶印象對歸檔病案進(jìn)行管理（流程為病案回收整理裝訂編碼錄入質(zhì)控上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護(hù)理記錄、各種證明資料和輔助檢查報(bào)告單等，相關(guān)資料在路徑表中都有詳細(xì)標(biāo)明，回收時(shí)要逐項(xiàng)雙人核對，主要核對病案有無漏項(xiàng)和各種醫(yī)技檢查是否存在有醫(yī)囑及收費(fèi)而無相應(yīng)的報(bào)告，病房和病案負(fù)責(zé)人均在病案管理路徑表上簽名確認(rèn)并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》出院后病案裝訂順序設(shè)計(jì)）進(jìn)行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍(lán)色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區(qū)別，并在封面顯著位置寫上病案號和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據(jù)ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類方法，將病案首頁中的各項(xiàng)診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質(zhì)控組科控：質(zhì)控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進(jìn)行科控評分并排序上架。路徑中每個(gè)人都要對終末病案形成的過程負(fù)責(zé)，完成本路徑工作后要簽名確認(rèn)，并檢查前一路徑環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，確保路徑流程通暢。

1.3評分標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和《醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊（2011版）》并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定《××中醫(yī)院病案終末管理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》：⑴病案完整無漏項(xiàng)，占50分。⑵疾病分類和手術(shù)操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項(xiàng)醫(yī)技報(bào)告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項(xiàng)滿分為100分，科內(nèi)病案終末質(zhì)量評分>90分為甲級，80~90分為乙級，<80分為不合格。

2結(jié)果

2.1路徑組與對照組兩組在病案數(shù)量、手術(shù)例數(shù)、病案人員學(xué)歷、職稱的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義情況下，路徑組病案終末質(zhì)量甲級率比對照組高17%，經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=544.8681,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2路徑組與對照組輔助檢查報(bào)告缺項(xiàng)、病案資料排序錯(cuò)誤的情況大幅度減少，經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=22.63825,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3討論

臨床路徑病案管理法實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)院終末病案管理的程序化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計(jì)劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計(jì)劃有章可循，增強(qiáng)了終末病案管理的系統(tǒng)性，避免病案出現(xiàn)錯(cuò)、缺、漏項(xiàng)，確保了病案的終末質(zhì)量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規(guī)范化。路徑組回收時(shí)根據(jù)路徑表內(nèi)容執(zhí)行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續(xù)，發(fā)現(xiàn)問題第一時(shí)間與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環(huán)互動(dòng)工作關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、修正問題，提高工作效率，節(jié)省人力物力[3]。同時(shí)，回收時(shí)雙人核對使責(zé)任分明，保證病案能及時(shí)、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報(bào)告缺項(xiàng)而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個(gè)環(huán)節(jié)都細(xì)化并有章可循，每一路徑環(huán)節(jié)完成后都要簽名確認(rèn)，落實(shí)崗位責(zé)任制，增強(qiáng)病案人員的責(zé)任感和質(zhì)量意識，在整理和裝訂時(shí)會(huì)加倍認(rèn)真對待，保證終末病案的整理質(zhì)量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化。路徑組責(zé)任明確，編碼員會(huì)認(rèn)真遵守編碼的每一步驟，力求每個(gè)編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質(zhì)控正規(guī)化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責(zé)任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發(fā)生，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的主體作用。

4結(jié)論

在病案管理中，要不斷探索和改變病案質(zhì)量管理的模式，一成不變的管理模式是不會(huì)提高病案質(zhì)量的，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在[4]。病案終末質(zhì)量控制指標(biāo)、方法、標(biāo)準(zhǔn)、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進(jìn)和帶動(dòng)了科室質(zhì)量意識的提高[5]。通過科學(xué)的管理方法，為病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，增強(qiáng)病案人員的法律意識，提高病案人員的責(zé)任心，提高病案終末管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[2]孫艷,陳潮,伍強(qiáng),等.臨床路徑病案的質(zhì)量分析[J].中國病案,2013,(3):20-21.

[3]張劍非.10413份機(jī)打病案終末質(zhì)量監(jiān)控[J].中國病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保華,曹穎.環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵[J].中國病案,2011,12(1):28.

篇3

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院15個(gè)科室的所有病例，包括手術(shù)科室與非手術(shù)科室，隨機(jī)抽取質(zhì)控前病例1000分以及質(zhì)控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進(jìn)行對比，且總結(jié)分析病例書寫中出現(xiàn)的主要問題。

1.2研究方法。根據(jù)《住院病案評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評分[1]，主要包括六個(gè)方面面：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書寫要求。超過95分為甲級病案。超過75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級病案。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料；其中計(jì)量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

質(zhì)控前15個(gè)科室的病案缺陷率為17.9％，質(zhì)控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。在檢查中發(fā)現(xiàn)乙級病案中存在的問題主要有：①病案首頁HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫錯(cuò)誤；②主治醫(yī)師首次查房未填寫鑒別診斷；③缺少各種協(xié)議書；④缺少患者簽字；⑤缺少術(shù)前查房記錄；⑦大病歷缺頁。見表1。

3討論

病例可以反應(yīng)出一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)思想、分析能力以及醫(yī)學(xué)知識，規(guī)范合理的病例也是保護(hù)醫(yī)生合法醫(yī)療行為的有力證據(jù)。只有使醫(yī)院病案管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫(yī)院病案的質(zhì)量，降低因病例書寫問題造成的醫(yī)療糾紛[2-4]。

3.1提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識。病案是醫(yī)護(hù)人員行為與操作的法律支柱，而當(dāng)下醫(yī)院因病案書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤而造成的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。醫(yī)護(hù)工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書寫較為繁雜，在書寫病案時(shí)多處于頻被或緊張的狀態(tài)，無法完全集中注意力，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，包括書寫不全面、書寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)或缺少項(xiàng)目等。若發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是保護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法行為的有利證據(jù)，一旦病案書寫錯(cuò)誤，醫(yī)護(hù)人員就會(huì)處于被動(dòng)地位。為了避免醫(yī)療糾紛發(fā)生或使醫(yī)護(hù)人員不處于被動(dòng)地位，應(yīng)該加大力度培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員你的法律知識，樹立良好的防范意識與法律意識，書寫病案時(shí)應(yīng)條理清晰、主次分明。

3.2采用業(yè)務(wù)流程重組管理法。業(yè)務(wù)流程重組法就是將整個(gè)業(yè)務(wù)流程拆分徹底充足和二次設(shè)計(jì)，從而提高成本、效率和業(yè)績。對于病案管理而言，就是充足和重新設(shè)計(jì)病案的書寫、審核以及存檔環(huán)節(jié)，尋找既簡單又能反應(yīng)真是情況的方法，從而提高病案書寫的速度與準(zhǔn)確率。通過這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復(fù)、浪費(fèi)，還可以杜絕醫(yī)護(hù)人員對病案管理的忽視以及拖沓情況。

3.3科室病案的個(gè)性化管理。大部分醫(yī)院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見的特性與個(gè)性，事實(shí)上，不同科室的病案管理應(yīng)按照其特性進(jìn)行區(qū)分管理。因此，在病案管理的質(zhì)控工作中。應(yīng)該對其加以重視，尤其是手術(shù)室科室與非手術(shù)科室病案的質(zhì)量差異。手術(shù)科室的工作節(jié)奏較快，醫(yī)護(hù)人員也經(jīng)常處于緊張的狀態(tài)下，一旦遇到緊急情況，首要的問題應(yīng)該是搶救患者的生命，無暇顧及書寫病案，所以就會(huì)使得手術(shù)科室病案的整體質(zhì)量低于非手術(shù)科室。在實(shí)際質(zhì)管理工作中，應(yīng)該將基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為前提，根據(jù)不同科室的性質(zhì)，加強(qiáng)個(gè)性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環(huán)境。在本次研究中，共挑選出15個(gè)科室，質(zhì)控前及質(zhì)控后分別1000例病例。質(zhì)控前15個(gè)科室的病案缺陷率為17.9％，質(zhì)控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實(shí)行質(zhì)量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書寫質(zhì)量，值得推廣使用。

作者:于博 單位:鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

參考文獻(xiàn)

[1]郭紅娥.病案管理工作中質(zhì)量控制的應(yīng)用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.

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一、病案管理工作的重要性

1、病案是臨床科、教、研最基礎(chǔ)的原始資料

病案內(nèi)容來源于臨床，是臨床工作最原始、最基礎(chǔ)的真實(shí)記錄。它不僅記載著疾病轉(zhuǎn)歸、治療的全過程，為臨床醫(yī)療提供詳細(xì)信息;還是一本活生生的寶貴教材，為臨床科、教、研提供客觀、真實(shí)的基礎(chǔ)性材料。

2、病案是解決醫(yī)療糾紛的法律文書

病案做為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定、法院及第三方協(xié)調(diào)的主要依據(jù)，是重要的法律文書。。

3、病案為社會(huì)各界需求病案提供原始證據(jù)

病案記載了醫(yī)療診治的全過程，為醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、慢性病鑒定等需求提供原始證據(jù)，使病人的合法權(quán)益得到保障。

4、加強(qiáng)病案管理，科學(xué)發(fā)揮病案作用

衛(wèi)生部對2002年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的重要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，修改的新版內(nèi)容其中有一點(diǎn)就是增加電子病案管理相關(guān)內(nèi)容，按照新規(guī)定，電子病案與紙質(zhì)病案具有同等效力。建立科學(xué)、合理、符合現(xiàn)代化管理要求的病案管理流程，充分發(fā)揮病案信息的寶貴作用。

二、我院病案管理工作不斷改進(jìn)的幾個(gè)方面

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員相關(guān)知識的培訓(xùn)

為了適應(yīng)新形勢的要求，我院自2011年以來，每年都會(huì)選派病案管理人員去北京進(jìn)修、學(xué)習(xí)，考取疾病分類編碼員資格證?？剖叶ㄆ诮M織全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、交流，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。另外醫(yī)院還通過繼續(xù)教育項(xiàng)目對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書寫質(zhì)量、病案首頁規(guī)范化填寫等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，使病案書寫質(zhì)量得到有效保障。

2、不斷完善病案管理制度

我院是三級甲等綜合醫(yī)院，按照河北省三甲醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求，建立、修訂、完善了病案管理相關(guān)制度，制定了各專業(yè)組崗位職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，使我院病案管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和規(guī)范化。

3、建立病案全流程管理機(jī)制

病案全流程管理機(jī)制是指以工作流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優(yōu)化，流程執(zhí)行固化，結(jié)合自身的管理目標(biāo)而形成的管理機(jī)制。它是病案送達(dá)病案科后在工作流通過程中所有環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)管理，是在明確每個(gè)環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)、界定每個(gè)環(huán)節(jié)的工作范圍后，形成的一整套病案全流程管理機(jī)制。通過全流程管理機(jī)制，在病案的接收、整理、質(zhì)控、編目、翻拍、上架、借閱以及示蹤等流通環(huán)節(jié)中，實(shí)施有效地質(zhì)量監(jiān)控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理質(zhì)量，促進(jìn)了病案信（下轉(zhuǎn)第31頁）（上接第51頁）息的分析統(tǒng)計(jì)和開發(fā)利用。

4、定期召開病案管理委員會(huì)工作會(huì)議

在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查，征詢各臨床科室對病案管理工作的意見和建議，聽取病案科關(guān)于病案管理方面的情況匯報(bào)，不斷完善病案信息開發(fā)利用和現(xiàn)代化管理工作。

5、質(zhì)控科定期對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查審閱

質(zhì)控科定期隨機(jī)抽取各臨床科室醫(yī)生病歷，對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查審閱，并將抽查結(jié)果上報(bào)月質(zhì)控簡報(bào)，全院通報(bào)，對書寫質(zhì)量好的醫(yī)生進(jìn)行表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，對不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生進(jìn)行批評處罰，通過有效地質(zhì)量監(jiān)控，不斷提升病案的書寫質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)病案管理工作的不斷提高。

6、使用數(shù)字化病案翻拍系統(tǒng)

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精細(xì)化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運(yùn)用并且給多個(gè)行業(yè)帶來了良好的管理效果。醫(yī)院內(nèi)部的病案是患者醫(yī)療就診過程中極其重要的資料，是對患者病程和醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，是回顧病情的關(guān)鍵信息，同時(shí)也是醫(yī)院教學(xué)、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對醫(yī)院病案管理中存在的不足，研究精細(xì)化管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用，旨在提高醫(yī)院管理病案資源的水平，推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：

病案管理；精細(xì)化管理；應(yīng)用探討

醫(yī)院病案是醫(yī)生診治患者過程的客觀記錄，具有極高的科學(xué)性和真實(shí)性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經(jīng)過、疾病發(fā)展的過程等各個(gè)方面，也是醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院寶貴的文化資源。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的不斷進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療有關(guān)的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫(yī)院司法取證、糾紛理賠、醫(yī)療管理等方面起著至關(guān)重要的作用。精細(xì)化管理實(shí)際上是文化管理，最早在發(fā)達(dá)國家管理企業(yè)時(shí)被提出，是推進(jìn)行業(yè)由粗放式生產(chǎn)模式轉(zhuǎn)變成精細(xì)化運(yùn)作的一個(gè)管理方式，可以有效提升企業(yè)的生產(chǎn)效率與管理效率。醫(yī)院必須在充分了解當(dāng)前病案工作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，了解存在的病案管理問題，并且分析產(chǎn)生問題的原因，改進(jìn)病案管理方式，逐步提高管理病案的規(guī)范化水平，才能加入市場激烈競爭，應(yīng)用精細(xì)化管理模式不斷提高醫(yī)院綜合實(shí)力。

一、醫(yī)院病案管理中的問題

1.病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低。

現(xiàn)代醫(yī)院的管理當(dāng)中，有很多人員均是其他專業(yè)改行后才從事病案管理工作。雖然這部分病案管理工作者具備一些臨床和護(hù)理方面的專業(yè)理論知識，但是掌握的知識面還是比較狹窄，有的學(xué)歷偏低，沒有接受過完整的檔案管理知識培訓(xùn)，更不具有檔案管理的實(shí)際技能。另一方面，隨著國內(nèi)農(nóng)村合作醫(yī)療體制的不斷完善，住院看病的人數(shù)不斷增多，所以病例數(shù)量也相應(yīng)增加。各個(gè)醫(yī)療部門和機(jī)構(gòu)又比較忽視檔案管理工作，醫(yī)院檔案管理工作者薪水不高，工作任務(wù)十分繁重，很少病案人員能有進(jìn)修和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，評定職稱難度比較大，些都造成了病案管理人員工作積極性不高，在崗位工作的時(shí)間也不穩(wěn)定，因此會(huì)對醫(yī)院病案學(xué)科的發(fā)展不利。

2.醫(yī)院管理人員不夠重視檔案病案管理。

現(xiàn)今大部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)管理者不夠重視醫(yī)院的病案工作，沒有認(rèn)識到病案管理工作對醫(yī)院發(fā)展的作用，只是將醫(yī)院經(jīng)營當(dāng)做核心，對醫(yī)院信息化建設(shè)支出比較多，而沒有投入病案的管理，這就導(dǎo)致了病案的管理缺乏科學(xué)合理性。醫(yī)院的信息化建設(shè)，實(shí)際上需要依靠具有連續(xù)性和完整性的病案資源作為基礎(chǔ)，病案的開發(fā)利用促進(jìn)著醫(yī)院的良好發(fā)展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等對醫(yī)院病案的重視程度對醫(yī)院病案的發(fā)展具有決定性的影響，如果不夠重視醫(yī)院病案的管理工作，醫(yī)院病案的管理水平就會(huì)長期得不到提升。

3.病案管理制度不完善。

因?yàn)獒t(yī)院病案管理的規(guī)范制度不健全，各個(gè)科室醫(yī)生也不夠重視，沒有提高對病案管理工作重要性的認(rèn)識，也沒有采用科學(xué)合理化的手段管理病案。醫(yī)院中存在著歸檔不及時(shí)，醫(yī)務(wù)人員借出長期不還的現(xiàn)象，造成了不能及時(shí)提供病案給需要的科室和部門，影響了病案的開發(fā)利用。

4.病案管理?xiàng)l件落后。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過于重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，對病案管理的投入資金不足，沒有改進(jìn)病案室的環(huán)境條件。目前有很大部分醫(yī)院的病案室還是舊居民房和地下室等，辦公、閱覽和存儲(chǔ)等工作都是集中在病案室里進(jìn)行。病案室空間小，環(huán)境差，沒有必要的防潮、防火等基本安全設(shè)施，有很多病案已經(jīng)產(chǎn)生霉變。計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理工作中應(yīng)用的不夠全面，一些打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等基礎(chǔ)設(shè)備數(shù)量少，缺乏可識別條形碼技術(shù)和先進(jìn)的存儲(chǔ)硬件。

二、精細(xì)化管理在病案管理中的應(yīng)用

1.健全病案精細(xì)化管理體制。

建立比較完善的病案精細(xì)化管理體制，是開展醫(yī)院病案管理工作的基礎(chǔ)保障，依靠制度來約束工作人員的行為。首先要做的是確定好各個(gè)科室部門和病案室人員負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容，保障全部出院病案的整理、裝訂、歸檔等工作。病案管理者應(yīng)該熟練掌握國際疾病分類、手術(shù)分類的編碼方法，提升編碼水平，并且及時(shí)將病案首頁錄入病案管理系統(tǒng)，便于對各種病案的查詢、借閱等管理工作。其次，要健全每項(xiàng)工作規(guī)范和工作流程，包括有病案崗位責(zé)任制度、病案服務(wù)制度、病案保存制度、病案流通制度、病案歸檔流程等，落實(shí)好病案精細(xì)化管理的工作。最后，應(yīng)該保證每份病案的每個(gè)流程均有專人檢查和管理，最好是實(shí)行病案室責(zé)任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人員負(fù)責(zé)管理幾個(gè)科室，病案的各項(xiàng)工作均是由其負(fù)責(zé)。除此之外，病案的外調(diào)工作也需要有專業(yè)人員負(fù)責(zé)，一定要根據(jù)病案相關(guān)制度規(guī)范來管理，減少和避免病案在流通過程中發(fā)生丟失和損壞等不良事件。

2.精細(xì)化的病案質(zhì)量管理。

要做到醫(yī)院病案質(zhì)量的精細(xì)化管理，就必須健全病案三級質(zhì)量管理體系，有針對性地制定檢查病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，然后在此基礎(chǔ)上開展對病案質(zhì)量控制管理的工作。質(zhì)控中的第一級是臨床醫(yī)生，科室臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格遵守病案書寫規(guī)范，提高病案書寫質(zhì)量，積極承擔(dān)有關(guān)的工作職責(zé)，提高遵守病案質(zhì)量制度的意識。質(zhì)控組織的第二級是科主任和護(hù)士長，科主任和護(hù)士長要積極履行自身的管理職責(zé)，完善科室相關(guān)病案質(zhì)控制度，科室可以讓一位臨床醫(yī)生和護(hù)理人員相互合作，組成病案質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科室的病案管理工作，認(rèn)真監(jiān)督指導(dǎo)科室內(nèi)病案完成的情況和病案書寫的規(guī)范。病案質(zhì)控組織的第三級是醫(yī)院病案管理部門，即病案室和醫(yī)務(wù)科，這些病案管理部門要定期抽查科室病案的質(zhì)量，監(jiān)督臨床醫(yī)生的病案書寫規(guī)范程度。

3.精細(xì)化的病案安全管理。

病案安全性管理是進(jìn)行病案管理工作的基礎(chǔ)，在病案受到損壞或者是遺失的情況下，就不能夠給醫(yī)院各個(gè)部門提供需要的信息和資料，為法律案件等提供對應(yīng)的真實(shí)依據(jù)，所以加強(qiáng)病案安全精細(xì)化工作的重要性不言而喻。首先，應(yīng)該提高對檔案室的精細(xì)化管理質(zhì)量，要配齊各種防護(hù)設(shè)施和設(shè)備，并且派專業(yè)人員維修和管理，定期維護(hù)和檢查這些防護(hù)設(shè)備的參數(shù)。其次，要加強(qiáng)病案流通管理，最好是能夠建立病案借閱警告系統(tǒng)，當(dāng)病案借閱時(shí)間達(dá)到上限時(shí)就會(huì)發(fā)出相應(yīng)地警告，病案管理工作人員還應(yīng)堅(jiān)持每天對病案進(jìn)行檢索，及時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有在規(guī)定時(shí)間歸還病案的情況，立即聯(lián)系病案借閱人，告知其主動(dòng)歸還。病案管理人員在進(jìn)行病案交接工作時(shí)，應(yīng)該使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行登記，確保病案交接環(huán)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，編制病案差錯(cuò)定位系統(tǒng)，在病案遺失的情況下，就可以確定統(tǒng)一批次所交接的病案號碼。

4.精細(xì)化的病案管理環(huán)節(jié)。

目前醫(yī)院檔案管理人員在錄入病案首頁的過程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，進(jìn)而顯著降低了病案本該具有的真實(shí)性與可靠性，在實(shí)際中大大影響了病案的使用效率，也在一定程度上相應(yīng)增加了一些醫(yī)療糾紛事件。面對這種問題，各級醫(yī)院應(yīng)該應(yīng)用精細(xì)化環(huán)節(jié)管理策略，不斷對病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質(zhì)量檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。比如，應(yīng)該嚴(yán)格遵守“三日歸檔”的制度原則，保證借閱人員能夠及時(shí)歸還病案。要嚴(yán)格把關(guān)歸檔病案是否存在不完整的情況，仔細(xì)檢查病案是否缺頁以及錯(cuò)打、各級醫(yī)生是否全部完成了簽字、醫(yī)囑執(zhí)行是否漏簽、病案首頁書寫是夠完整等，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)存在的錯(cuò)誤，并且及時(shí)解決這些病案問題，提醒科室醫(yī)生以后避免發(fā)生這些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤，讓臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵守病案書寫制度。

綜上所述，醫(yī)院在新時(shí)期下加強(qiáng)對病案精細(xì)化管理，在提升醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平上發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)院病案管理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守病案精細(xì)化管理制度，真正落實(shí)病案精細(xì)化管理工作，制定多種有效管理策略，注重病案管理體制、病案安全、病案質(zhì)量和環(huán)節(jié)等方面的精細(xì)化管理，提高醫(yī)院檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，從而為醫(yī)院病案管理水平的提升提供良好的保障，讓病案能夠更好地服務(wù)醫(yī)院以及社會(huì)，發(fā)揮病案的最大價(jià)值。

作者：趙躍玲 單位：株洲市中心醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：紙質(zhì)病案；數(shù)字化

"病案"，俗稱"病例"，國外稱"醫(yī)學(xué)記錄"，指的是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的醫(yī)療記錄[1]。病案是記錄了患者在醫(yī)療護(hù)理過程中完整信息的重要資料，屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)中不可缺少的資料，在醫(yī)院進(jìn)行臨床教學(xué)、科學(xué)研究中有重要意義，并且是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)賠償、傷殘事故鑒定等處理的重要法律依據(jù)。按照國家法律法規(guī)規(guī)定，病案保存年限不低于30年。因此紙質(zhì)病歷數(shù)字化處理是病案存儲(chǔ)，檢索，借閱，學(xué)習(xí)研究等問題的有效解決途徑。

1 歷史病案的管理流程及缺陷

1.1歷史紙質(zhì)病案的管理流程 在醫(yī)院信息系統(tǒng)廣泛使用之前，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷由醫(yī)生填寫整理后提交至病案室，病案室進(jìn)行登記編號，審查完成后，加蓋封袋，正面書寫病案號等基本信息后裝訂，上架歸檔。醫(yī)生借閱學(xué)習(xí)時(shí)，申請審批后，由病案室工作人員查找檢索，辦理借用手續(xù)，醫(yī)師簽收。病號需要復(fù)印病案時(shí)，需填寫申請單，提供相應(yīng)身份證明，由病案室工作人員檢查相關(guān)申請材料后，查找病案，做出庫處理，復(fù)印客觀病歷部分，僅提供復(fù)印件，然后對出庫的病案原件重新檢查裝訂，入庫。

1.2歷史紙質(zhì)病案管理的主要缺陷 紙質(zhì)病案有著如下特點(diǎn)：①紙質(zhì)病歷不易整理。紙質(zhì)病歷的各項(xiàng)資料紙質(zhì)不同，規(guī)格不一，紙張可能有損壞。對于有轉(zhuǎn)科記錄的病號，則需要多個(gè)病區(qū)提供病歷；②紙質(zhì)病案的不宜存儲(chǔ)，一般采用柜架式存放，目錄式管理。保存條件受到環(huán)境溫度、濕度的影響大，貯存時(shí)限短。容易發(fā)霉、變質(zhì)，一旦發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、蟲蛀等自然災(zāi)害時(shí)損失無法復(fù)原。存儲(chǔ)同時(shí)會(huì)占用較大的庫房空間，成本高昂；③紙質(zhì)病案不宜檢索，借閱、會(huì)診、學(xué)習(xí)時(shí)，需要病案室工作人員對已經(jīng)入庫的病案進(jìn)行檢索查詢，工作量大，操作流程復(fù)雜，導(dǎo)致工作效率低下；④紙質(zhì)病案無法滿足多個(gè)用戶科室之間共享病案信息資源的需求。不利于醫(yī)生進(jìn)行學(xué)科交流、科研學(xué)習(xí)。

2 數(shù)字化紙質(zhì)病案的管理流程及系統(tǒng)應(yīng)用

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，多數(shù)大中型醫(yī)院逐步重視醫(yī)院的信息化建設(shè)。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院信息活動(dòng)中的廣泛使用，病案資料由醫(yī)生手動(dòng)填寫的內(nèi)容逐漸減少，提交到病案管理系統(tǒng)的病案信息流也逐漸的綜合了HIS系統(tǒng)中的患者信息，簡化了病案首頁審查，病案編目等過程。但是由于相關(guān)法律、法規(guī)建設(shè)相對滯后，最終將所有患者資料綜合整理，提交到病案室仍是一份以紙張為載體的完整的病案資料，存儲(chǔ)空間、存儲(chǔ)成本、工作量并沒有減少。為提高工作效率，降低病案存儲(chǔ)成本，提高病案信息利用率，對紙質(zhì)病案數(shù)字化處理，優(yōu)化病案的審查、入庫、借閱、檢索等過程是推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)的重要內(nèi)容之一。

2.1數(shù)字化紙質(zhì)病案的管理方法 對于醫(yī)生整理提交的病案，病案室人員登記、錄入、核查病案首頁，質(zhì)控檢查病案質(zhì)量后，對于完成審查的病案進(jìn)行數(shù)字化處理。通過調(diào)查，數(shù)字化紙質(zhì)病案處理方法包括以下兩種。

2.1.1基于數(shù)碼縮微技術(shù)[2] 通過光學(xué)攝影，將紙質(zhì)病案拍攝為膠片保存的數(shù)字化病案方法。該方法需要占用較多的資源，但膠卷技術(shù)有著記錄效果好、使用壽命長、使用長期保存等優(yōu)點(diǎn)，并且膠卷和病案原件有相同的法律效力，因此該方法適用于出現(xiàn)破損即將到期銷毀的陳年的歷史病案。

2.1.2基于高速掃描設(shè)備的方法[3] 選擇合適的掃描設(shè)備，通過高速掃描儀將紙質(zhì)病案掃描為數(shù)字圖片的格式，對掃描的圖像進(jìn)行二值化、旋轉(zhuǎn)、壓縮等處理，審核無誤后編碼入庫，上傳至服務(wù)器保存。掃描后的紙質(zhì)病案即可裝訂上架入庫，一般不再借閱。患者復(fù)印和醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)交流均使用數(shù)字化的病歷。

2.2數(shù)字化紙質(zhì)病案管理系統(tǒng) 數(shù)字化紙質(zhì)病案管理系統(tǒng)的開發(fā)基于大型數(shù)據(jù)庫的開發(fā)技術(shù)、XML跨平臺(tái)數(shù)據(jù)交換技術(shù)、海量信息存儲(chǔ)技術(shù)、任意條件檢索與查詢技術(shù)[4]。選擇合適的開發(fā)工具和數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)是病案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)可擴(kuò)展性、實(shí)用性、先進(jìn)性的關(guān)鍵。XML提供了醫(yī)院系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息交換的交換標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)院的發(fā)展，病案信息的逐年增長，存儲(chǔ)設(shè)備要考慮到系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，同時(shí)還要考慮相應(yīng)醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)的需求，部署SAN存儲(chǔ)方案為數(shù)字化病案系統(tǒng)提供可靠的存儲(chǔ)、檢索、調(diào)閱功能。SQL語句提供了任意條件檢索的功能，極大的方便了用戶自定義病案信息檢索。

3 數(shù)字化病案的優(yōu)劣勢分析

3.1病案數(shù)字化的優(yōu)勢 ①數(shù)字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受環(huán)境溫度濕度的影響，有效保證了數(shù)據(jù)安全和數(shù)據(jù)備份；②數(shù)字化病案借閱系統(tǒng)，便于醫(yī)務(wù)人員檢索，借閱，學(xué)習(xí)研究，便于抽查審查，可以同時(shí)響應(yīng)多個(gè)用戶的需求，加快了信息的傳遞；③辦結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，便于病案內(nèi)容的檢索、查詢、調(diào)閱，提高病案數(shù)據(jù)的利用率；④紙質(zhì)病歷使用渠道減少，得到更好的保存；⑤患者因醫(yī)療保險(xiǎn)、事故傷殘鑒定等申請復(fù)印病歷時(shí)，直接通過數(shù)字病歷管理系統(tǒng)對病案掃描件進(jìn)行打?。虎薮蟠鬁p少了病案室工作人員的工作量，更好的為患者服務(wù)，有更多的時(shí)間對病案工作進(jìn)行思考優(yōu)化；⑦病案數(shù)字化系統(tǒng)可以提供多種接口，可接入HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，病案首頁實(shí)行電子化審核，也可直接提取患者檢查單和圖像檢查結(jié)果；⑧光盤刻錄功能可對數(shù)字化后的病案進(jìn)行存儲(chǔ)，病案數(shù)字化系統(tǒng)可提供圖像二值化、剪切、旋轉(zhuǎn)、去噪聲等多種圖像處理方式；⑨降低成本，僅僅需要軟件系統(tǒng)和硬件系統(tǒng)的一次性投入，投入成本大大低于逐年增長的庫存和每年維護(hù)紙質(zhì)病案的成本；⑩病案數(shù)字化系統(tǒng)有良好的拓展性，可以根據(jù)醫(yī)院數(shù)字化進(jìn)程，設(shè)置相應(yīng)管理權(quán)限，改進(jìn)病案管理流程。

3.2目前病案數(shù)字化存在的問題 ①不能完全自動(dòng)化：由于紙張規(guī)格不同，內(nèi)容不同，掃描過程不能完全自動(dòng)化，仍需要人工操作；②流程復(fù)雜，容易出錯(cuò)：提交到病案室的病歷需至少經(jīng)過四道工作流程才能完成入庫，每道工作流程由不同的工作人員操作，可能出錯(cuò)，查找困難；③電子簽名尚未得到法律認(rèn)可，掃描的電子病歷尚不能作為法律依據(jù)提供，存在患者隱私及病案數(shù)據(jù)安全等問題[5]。

4 結(jié)論

隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)的進(jìn)步，全面增強(qiáng)病案的服務(wù)功能，提高病案的利用率，提高醫(yī)院的服務(wù)、管理水平，病案數(shù)字化建設(shè)勢在必行。而隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程，病案管理工作不再局限于提供病案編目、歸檔、復(fù)印等服務(wù)，病案管理工作應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)學(xué)研究、交流學(xué)習(xí)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)相關(guān)內(nèi)容，提高病案資料的利用價(jià)值。應(yīng)當(dāng)在病案資料的信息安全、網(wǎng)絡(luò)共享、數(shù)據(jù)挖掘、信息壓縮方面進(jìn)行深入的探討和研究，進(jìn)而解決在現(xiàn)行的病案管理系統(tǒng)中存在的問題，最終提高病案管理的科學(xué)化、規(guī)范化、信息化水平。

參考文獻(xiàn)：

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[2]徐明遠(yuǎn).基于數(shù)碼縮微技術(shù)的數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2010.

[3]王麗，吳秀蘭.掃描技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用[J] .中國病案，2005，6（9）：33.

篇7

【關(guān)鍵詞】 規(guī)范化；病案；管理；思考；措施

文章編號：1004-7484（2014）-02-1111-02

1 病案管理所存問題

第一，管理技術(shù)與管理手段相對滯后，在很多醫(yī)院，其病案管理仍舊處于一種手工操作的狀態(tài)，病案管理的電子化與信息化程度相對較低。在病案管理過程中，對于計(jì)算機(jī)的應(yīng)用相對較為狹隘，病案管理信息的載體仍舊以紙張為主。

第二，在管理過程中，病案信息任意地被調(diào)用。同時(shí)在維護(hù)醫(yī)生知識產(chǎn)產(chǎn)權(quán)與保護(hù)病案信息上，缺乏相應(yīng)的安全意識，使得這些信息的安全性與可靠性得不到保障。此外，在填寫醫(yī)療信息以及普通信息時(shí)，所填寫的內(nèi)容不夠完整與準(zhǔn)確，缺乏一定的科學(xué)性與合理性。

第三，在醫(yī)院管理工作中，仍舊存在一種普遍的現(xiàn)象，即重視效益與忽略病案，對于病案管理工作的重視度較低，同時(shí)所投入的資金也相對較少。總之，就目前我國醫(yī)院在病案管理工作的實(shí)踐情況來看，其管理工作仍舊處于一種比較混亂的狀態(tài)，缺乏合理且規(guī)范化的管理制度對其工作的實(shí)施予以保障。

2 新時(shí)期規(guī)范化病案管理的相關(guān)措施

2.1 基于ICD規(guī)范病案的書寫內(nèi)容 基于上述的內(nèi)容可得知，從某種角度上來看，規(guī)范病案其實(shí)就是使病案內(nèi)容更為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生這一行業(yè)是由多種學(xué)科融合而形成的，其所服務(wù)的對象之間也存在著一定的差距，再加上醫(yī)生自身某種因素的影響，使得在一定程度上加大了病案內(nèi)容規(guī)范化的難度。鑒于此，筆者建議可從以下幾個(gè)方面來規(guī)范病案內(nèi)容：

第一，按照國際及我國疾病的相關(guān)規(guī)定要求，在管理過程中，將疾病分門別類進(jìn)行分類，采用先進(jìn)的技術(shù)來進(jìn)行分類和管理，如應(yīng)用ICD-10，從而促使疾病的診斷更為規(guī)范，且更好地和國際接軌，ICD不僅可使疾病的名稱更為格式化和標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)還可使疾病信息能夠得到最大范圍共享。在管理中，應(yīng)該提高ICD編碼準(zhǔn)確率，將病歷寫好，病歷為臨床醫(yī)生對于病患在診斷與治療中所做作的記錄與總結(jié)，為醫(yī)療工作實(shí)施的一個(gè)可靠記錄。對此，在病歷的編寫上必須要規(guī)范，同時(shí)臨床醫(yī)生也應(yīng)該學(xué)習(xí)充實(shí)自身的ICD編碼知識。在分類編碼中，首先應(yīng)該明確主導(dǎo)詞，在明確了主導(dǎo)詞以后，再在字母索引中進(jìn)行編碼的查找，基于類目表中編碼將所查找到的這些編碼進(jìn)行核對，查看其的正確性。除此之外，還應(yīng)明確瞬間死亡和猝死之間的區(qū)別，疾病與死亡外因不可為主要編碼。

第二，規(guī)范病案的格式，在管理工作中，普及計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，通過計(jì)算機(jī)軟件來提高其管理效率與水平。病案作為病患疾病情況和醫(yī)治的一個(gè)真實(shí)記錄，醫(yī)務(wù)人員必須要認(rèn)識到病案自身所具備的社會(huì)責(zé)任以及法律效率，由臨床科室來對出院病案實(shí)施定級、檢查以及打分，對于不合格病案應(yīng)該要求其重寫，促使其臨床診斷滿足ICD編碼需求。

第三，在紙質(zhì)病案管理上，工作人員在系統(tǒng)中獲得出院病人信息后，到病房進(jìn)行病案的回收，手工實(shí)施整理裝訂。從系統(tǒng)中導(dǎo)入首頁上基本信息，編碼人員在管理中只需將醫(yī)師的簽名錄入到其中，對疾病診斷以及手術(shù)操作等實(shí)施ICD編碼。而系統(tǒng)就會(huì)提供相應(yīng)的國際疾病分類碼庫，借助于疾病名稱中的首拼音字母來實(shí)施編碼，通過病案掃描來圖像化處理紙質(zhì)病案，將其轉(zhuǎn)換成為電子文件來進(jìn)行存儲(chǔ)，這樣不僅減少了病歷上下架次數(shù)以及借閱量，同時(shí)還有效降低了紙質(zhì)病案管理的工作量。

2.2 規(guī)范病案的借閱及其資料回收 當(dāng)病案資料入庫保存后，在進(jìn)行病案的查閱時(shí)，必須要辦理相應(yīng)的手續(xù)。在病案管理過程中，除了涉及到對于病患進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以外，其他個(gè)人以及機(jī)構(gòu)不得私自進(jìn)行病患病案資料的查閱。此外，還應(yīng)加強(qiáng)病案資料的管理以及歸檔，由病案管理工作人員把所回收的各種病案資料錄入到計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)中去并排號，通過計(jì)算機(jī)程序來管理病案資料，確保在短時(shí)間內(nèi)能夠快速地提取病案，從而提高資料利用率和工作效率，達(dá)到開支節(jié)約的目的。

2.3 增強(qiáng)醫(yī)院各級醫(yī)護(hù)人員對于病案管理規(guī)范化重要性的認(rèn)識 在醫(yī)院的整個(gè)管理工作中，病案管理有著舉足輕重的作用，病案內(nèi)容直接反映了醫(yī)療行為，同時(shí)其病案管理質(zhì)量高低也如實(shí)反映了醫(yī)院整體管理的質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療質(zhì)量等。在規(guī)范化病案管理時(shí)，應(yīng)加大醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)與教育力度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員病案質(zhì)量意識，對不同級別的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施分級教育，做好崗前培訓(xùn)工作，使醫(yī)院各級醫(yī)護(hù)人員能夠認(rèn)識到規(guī)范化病案管理的重要性，繼而使其在填寫病案內(nèi)容能夠更加認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)，從而使病案內(nèi)容的書寫更為標(biāo)準(zhǔn)化。

2.4 病案管理的規(guī)范化 在規(guī)范化管理過程中可從以下幾點(diǎn)內(nèi)容出發(fā)：第一，建立和完善其管理制度和監(jiān)控流程，將權(quán)責(zé)具體落實(shí)到各部門及各醫(yī)護(hù)人員身上，整理且組織好病案管理的整個(gè)信息源，在進(jìn)行病案資料的復(fù)印時(shí)，管理人員必須要對復(fù)印申請人的身份進(jìn)行核實(shí)，待審核通過以后，才可復(fù)印資料；第二，加大醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，拓寬其知識面，不斷提高其綜合素質(zhì)；第三，加大病案管理設(shè)施的投入，所采用的微機(jī)軟件系統(tǒng)應(yīng)具備一定的前瞻性，廣泛應(yīng)用當(dāng)前所出現(xiàn)的各種先進(jìn)技術(shù)，借助于病案電子化或者病案縮微化等相關(guān)技術(shù)，創(chuàng)新與完善病案管理工作，通過先進(jìn)技術(shù)來減少病案資料的存儲(chǔ)空間；第四，將病歷書寫質(zhì)量和臨床醫(yī)生個(gè)人收入與晉升掛鉤，以此有效管控病案質(zhì)量，促進(jìn)其病案管理規(guī)范化的進(jìn)程。

除了上述這些內(nèi)容以外，還應(yīng)規(guī)范病案質(zhì)量考核，定期實(shí)施病案評審工作，構(gòu)建相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對于病案質(zhì)量管控采取三級負(fù)責(zé)制度，即專業(yè)組質(zhì)量控制、科室質(zhì)量控制以及院級質(zhì)量控制，通過主動(dòng)管控方式來實(shí)施管理，將這一工作貫穿于整個(gè)病案管理工作中。

3 結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)院的整個(gè)管理工作中，病案管理為其基礎(chǔ)和核心，要想提高醫(yī)院整體管理質(zhì)量與水平，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革與社會(huì)發(fā)展變化的需求，就必須要規(guī)范醫(yī)院病案管理，加大病案管理各環(huán)節(jié)的規(guī)范化建設(shè)，同時(shí)還應(yīng)提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，以免其在工作中出現(xiàn)誤操作或者違法操作影響病案管理的整體質(zhì)量與水平。

參考文獻(xiàn)

篇8

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；病案管理；實(shí)踐；思考

[中圖分類號] R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0146-02

病案是記載患者病情和醫(yī)療實(shí)踐的案卷，是醫(yī)院工作的具體反映和歷史記錄。隨著形勢的發(fā)展和信息技術(shù)的普及，傳統(tǒng)的病案管理模式已不適應(yīng)需要，如何運(yùn)用新的方法、手段開展病案管理是值得探討的問題。筆者所在醫(yī)院于2007年運(yùn)行《醫(yī)院信息管理系統(tǒng)》以來，對病案管理進(jìn)行探索與改進(jìn)，現(xiàn)分析如下：

1 病案管理的實(shí)踐

1.1 基本情況

醫(yī)院現(xiàn)庫藏病案約18萬冊。隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，醫(yī)院從完善制度入手，強(qiáng)化病案管理意識，規(guī)范病案管理流程，使病案管理效率和效用得到逐步提高，現(xiàn)已逐步實(shí)現(xiàn)信息化管理。

1.2 病案管理

1.2.1 醫(yī)院從2007年起啟用《醫(yī)院管理信息系統(tǒng)》，用“電子病歷”模式書寫病歷，病歷首頁信息在醫(yī)生做出院操作后自動(dòng)轉(zhuǎn)入病案管理子系統(tǒng)。從病案編號、接收、核查、歸檔到疾病分類編碼；從病案質(zhì)控、流通到信息統(tǒng)計(jì)逐步納入信息化管理，大大提高了工作效率。

1.2.2 病案檢索除傳統(tǒng)的姓名和疾病索引外，還設(shè)有綜合查詢、住院號查詢、危重患者查詢、分科查詢、費(fèi)用結(jié)算及分布查詢等，通過提供便捷的查詢服務(wù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供便利。

1.2.3 由于法律效力的制約，醫(yī)院采用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷，打印紙質(zhì)病歷簽名，以保障病歷合法性。因此，醫(yī)院仍保存紙質(zhì)病案，形成電子病歷與紙質(zhì)病案共存的格局。

1.3 病案利用

隨著人們健康和維權(quán)意識的增強(qiáng)，病案利用也發(fā)生變化，病情參考、醫(yī)保報(bào)銷、商業(yè)保險(xiǎn)、司法、傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、辦理病退等均要提供病案資料，病案復(fù)印量與日俱增。2010年住院患者復(fù)印病歷數(shù)占總住院患者數(shù)的11%；此外，醫(yī)保、物價(jià)、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量等檢查、考評均要提供病案，社會(huì)利用價(jià)值大大增加。

2 病案管理存在的問題

2.1素質(zhì)不高

由于病案管理人員是從其他專業(yè)改行而來，缺乏專業(yè)知識和系統(tǒng)培訓(xùn)，加上病案工作繁忙等原因，培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，病案人員的專業(yè)技能難以滿足日益增長的工作需要，影響了病案管理的發(fā)展。

2.2人員不足

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展，病案管理工作與日俱增，首先表現(xiàn)在量的增加，隨著服務(wù)人口的增加及人們對健康的重視，這些年，住院患者均以每年10%的速度遞增；二是表現(xiàn)在質(zhì)的增加，隨著醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范，病案增加知情告知、護(hù)理記錄等內(nèi)容；三是病案利用率高，過去只是醫(yī)療、科研使用為主，而當(dāng)前為患者復(fù)印病案已成為病案服務(wù)的日常工作之一。但由于崗位設(shè)置所限，目前醫(yī)院設(shè)專職病案管理員3人，僅能完成病案收集、裝訂、疾病分類編碼、上架和提供病案復(fù)印及查閱，病案質(zhì)控只能采取抽檢。由于病案管理人員缺乏將數(shù)據(jù)“深加工”轉(zhuǎn)化為信息的精力和能力，病案信息處于“數(shù)據(jù)收集多、信息利用少”的局面。

2.3設(shè)備落后

由于病案管理新技術(shù)如計(jì)算機(jī)光盤存貯、縮微技術(shù)、條形識別碼等所需的設(shè)備較昂貴，目前醫(yī)院由于場地限制，仍采取敞開式貯存架存放病案，不利于病案保護(hù)。

2.4 少數(shù)醫(yī)務(wù)人員法律意識不強(qiáng)

少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對病案書寫不重視，一味強(qiáng)調(diào)診療任務(wù)重，治好患者的病最重要，認(rèn)為病歷書寫不重要，在采用電子文檔模板書寫病歷時(shí)沒有認(rèn)真核對和修改，常待病案終末質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)后才返修。

3 病案管理的思考

3.1 完善管理機(jī)制，規(guī)范病案管理

隨著醫(yī)療管理的發(fā)展及信息技術(shù)的應(yīng)用，原有的病案管理體制已不能適應(yīng)新的形勢，要改變傳統(tǒng)的病案管理體制，加強(qiáng)對病案的綜合利用。

3.2 提高病案管理人員素質(zhì)

病案管理涉及學(xué)科多，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)掌握檔案學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識[1]；其次要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，病案專業(yè)性強(qiáng)，要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識，才能做好病案質(zhì)控、疾病編碼及統(tǒng)計(jì)分析等工作。再次要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)知識學(xué)習(xí)，現(xiàn)代化病案管理技術(shù)以計(jì)算機(jī)為核心，病案管理人員必須熟練掌握計(jì)算機(jī)操作技能，才能在病案信息的接收、處理、利用中發(fā)揮信息化管理的優(yōu)越性。

3.3 依法管理病案

醫(yī)療糾紛已成為當(dāng)前社會(huì)的焦點(diǎn)問題之一，面對嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境，病案對醫(yī)患雙方都具有重要意義?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》對病案的書寫、保管和利用，以及病案的復(fù)印、復(fù)制有明確規(guī)定，依法管理病案成為醫(yī)院病案管理工作的重中之重[2]。因此，依法規(guī)范病案管理是法律所賦予的重任。首先要從病案質(zhì)量的源頭抓起，加強(qiáng)全員法制教育，落實(shí)獎(jiǎng)罰制度，促使醫(yī)護(hù)人員重視醫(yī)療文件的書寫，客觀、及時(shí)、規(guī)范地完成醫(yī)療文件書寫，做到依法形成病案；其次從病案管理環(huán)節(jié)入手，建立病案示蹤系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱和復(fù)印制度，嚴(yán)把病案流通環(huán)節(jié)；妥善保管病案，做好病案庫房六防工作，確保病案的安全。

3.4病案管理內(nèi)容的變革

當(dāng)今，傳統(tǒng)的手工病案管理模式逐漸減少，大多數(shù)醫(yī)院已采用計(jì)算機(jī)管理病案信息；管理內(nèi)容上，將從傳統(tǒng)的收集和保管轉(zhuǎn)為信息資源的開發(fā)和利用上；無紙化的電子病案將逐步替代現(xiàn)有的紙質(zhì)病案。因此，病案管理人員必須充分認(rèn)識病案管理發(fā)展方向，轉(zhuǎn)變觀念以適應(yīng)新形勢發(fā)展。

3.5增強(qiáng)病案利用價(jià)值

病案管理的最終目的不是為了保管，而是為了利用。傳統(tǒng)的病案管理存在“重管輕用”，導(dǎo)致病案工作只停留在病案的收集、整理、編碼、保管、借閱等，運(yùn)用計(jì)算機(jī)手段對病案信息加工、統(tǒng)計(jì)只停留于表面。隨著醫(yī)療市場競爭的日趨激烈以及醫(yī)改深入，醫(yī)院對信息數(shù)據(jù)的依賴性越來越強(qiáng)，病案管理必須轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和方式，對病案信息進(jìn)行開發(fā)利用，分析病案信息傳遞給管理層，為科學(xué)決策提供依據(jù)。此外，病案利用已由傳統(tǒng)的為醫(yī)療、科教、統(tǒng)計(jì)及管理服務(wù)擴(kuò)展到為公檢法、保險(xiǎn)、計(jì)生等部門及個(gè)人等提供案件處理、理賠、殘疾評審、糾紛處理及出生證明等服務(wù)，病案的作用日益廣泛，病案管理人員必須轉(zhuǎn)變觀念以適應(yīng)新形勢的要求。

總之，采用信息化手段管理病案是醫(yī)院病案管理發(fā)展的必然趨勢[3-4]。因此，醫(yī)院管理層要有清醒的認(rèn)識和足夠的重視；病案管理部門要積極探索現(xiàn)代化病案管理的新辦法和新措施，努力提高科學(xué)管理能力；病案管理人員在新的形勢下要不斷更新觀念、學(xué)習(xí)掌握病案管理的新知識和新技能[5]，科學(xué)管理病案，充分利用病案信息，促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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篇9

【關(guān)鍵詞】

病案;信息;規(guī)范;管理

病案信息的科學(xué)規(guī)范化管理，是醫(yī)院整體醫(yī)療信息建設(shè)的重要組成部分之一，是推動(dòng)病案事業(yè)快速向前發(fā)展的客觀需要。做好這項(xiàng)工作對完善醫(yī)院整體醫(yī)療信息的內(nèi)容和質(zhì)量，為醫(yī)院工作決策提供詳實(shí)而完整的信息數(shù)據(jù)，促進(jìn)病案工作上檔次，提高管理人員的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)水平，提升單位和部門的競爭力，更好地服務(wù)于臨床及社會(huì)需求階層具有重要的作用。當(dāng)前病案事業(yè)發(fā)展迅速，信息化程度越來越高，相當(dāng)多的醫(yī)療單位其信息化發(fā)展?fàn)顩r已達(dá)到相當(dāng)高的水平。同時(shí)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，病案工作向數(shù)字化邁進(jìn)是大勢所趨，電子病歷的推廣和應(yīng)用標(biāo)志著病案信息工作進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代，形勢令人鼓舞。但同時(shí)還必須看到，病案信息的收集和利用，“點(diǎn)多面廣”。充分發(fā)掘和有效開發(fā)可利用的信息資源還有大量的實(shí)際工作要做。完善病案信息的管理方式、提升管理人員的專業(yè)程度、細(xì)化信息利用流程、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)充管理中的缺陷和不足，做好新舊管理模式的轉(zhuǎn)化、銜接。是病案信息規(guī)范管理工作中不可缺少而非常重要的內(nèi)容。

篇10

一、電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢

電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢。傳統(tǒng)病案的缺點(diǎn):（1）普通信息和醫(yī)療信息填寫不完整，字跡潦草，格式不規(guī)范;（2）檢索難，翻閱慢，利用費(fèi)時(shí)費(fèi)力;（3）存放空間大。時(shí)間一久，紙質(zhì)病案會(huì)因蟲蛀、霉變等其他原因損壞，難以長期保存。（4）能源消耗大:紙張?jiān)诠芾砩显斐善湓系南暮屠速M(fèi)，不利于環(huán)保。（5）不易進(jìn)行分析對比。電子病案的優(yōu)勢:（1）易存儲(chǔ)，方便管理。電子病案存儲(chǔ)于光盤、硬盤或網(wǎng)絡(luò)中，節(jié)省人、物資源，占用空間小，保存容量大，時(shí)間存儲(chǔ)久。（2）易檢索，實(shí)現(xiàn)共享。病人在各醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來傳輸，病歷的共享，打破了時(shí)空阻隔，避免了重復(fù)檢查，有利于遠(yuǎn)程會(huì)診，為病人得到及時(shí)診治爭取了時(shí)間。（3）傳輸快，增強(qiáng)效率。通過先進(jìn)數(shù)據(jù)檢索技術(shù)，在單機(jī)或HIS網(wǎng)絡(luò)都能決速檢索查詢病案資料。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過程中解脫出來。（4）更安全，提高質(zhì)量。增強(qiáng)了病案的安全性，杜絕了丟失，規(guī)范化的模板提供了規(guī)范化的病歷書寫，從而實(shí)現(xiàn)了病案的標(biāo)準(zhǔn)化。

二、電子病案的瓶頸

（一）電子病案的法律認(rèn)定不明確

病案是法律性文書，涉及法律方面的問題。紙張病案是有形的，電子病案是由計(jì)算機(jī)處理生成的，是無形的。閱讀時(shí)必須依賴特定的計(jì)算機(jī)設(shè)備加以解讀，其存儲(chǔ)信息有虛擬性、活動(dòng)性及載體與信息相分離的特點(diǎn)。電子病案具有許多紙張病案不具備的優(yōu)越性，但目前并未被國家的相關(guān)法律所認(rèn)可。

（二）電子病案的真實(shí)性難以確認(rèn)

在醫(yī)療糾紛過程中，醫(yī)方所提出的證據(jù)就是病歷，患方經(jīng)常是因?yàn)椴v的真實(shí)性產(chǎn)生疑義，電子病案有易復(fù)制、修改、刪除等特點(diǎn)，它的原始記錄性難以確認(rèn)。修改病歷，已經(jīng)成為激化醫(yī)患糾紛的重要因素。

（三）電子病案的安全性得不到保障

電子病案是患者就診過程的完整記錄，所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中，涉及患者的隱私，其保密性要求高，是否有完善的系統(tǒng)安全措施，是否有可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)無故障運(yùn)行至關(guān)重要。

（四）計(jì)算機(jī)病毒、硬件故障

也是令病案管理人員極為頭疼的問題，它容易引起電子病案系統(tǒng)癱瘓、程序和數(shù)據(jù)遭到嚴(yán)重破壞。

三、實(shí)現(xiàn)電子病案的最終解決方案

（一）以政策來確認(rèn)合法性

解決電子病案的法律效力問題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。它將如何認(rèn)可，這需要國家建立相應(yīng)的法律，從政策和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求。2005年4月1日開始實(shí)施的《中華人民共和國電子簽名法》規(guī)定:“本法所稱的電子簽名，是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。本法所稱數(shù)據(jù)電文，是指以電子、光學(xué)、磁或者類似于手段生成、發(fā)送、接收或儲(chǔ)存的信息?！彪娮硬“甘欠仙鲜鰯?shù)據(jù)電文的特征。同時(shí)《電子簽名法》也明確了電子病案的法律憑證價(jià)值，第七條明確指出:“數(shù)據(jù)電文不得僅因?yàn)槠涫且噪娮?、光學(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存的而被拒絕證據(jù)使用?！贝朔ǖ念C布標(biāo)志著我國電子病歷發(fā)展從法律地位上（下轉(zhuǎn)第86頁）（上接第80頁）邁出了歷史的一步。它的實(shí)施，從法律上掃除了電子簽名應(yīng)用于電子病案的障礙。同時(shí)有關(guān)部門應(yīng)加緊制定涵蓋臨床信息系統(tǒng)建設(shè)、統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔、利用的技術(shù)規(guī)范，盡快出臺(tái)相應(yīng)的規(guī)章制度，建立有效的認(rèn)證檢查機(jī)制，切實(shí)體現(xiàn)電子病案的合法性。

（二）以技術(shù)來提供真實(shí)性

高科技能夠使得電子病案系統(tǒng)可以設(shè)置嚴(yán)格的流程，防止隨意更改病歷，通過嚴(yán)格的雙重密碼權(quán)限控制，每個(gè)醫(yī)師都有自己的用戶名和密碼，病歷歸檔后就不能修改。根據(jù)規(guī)范，我院的病案室配合專職人員，有專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相當(dāng)?shù)臋?quán)限，病案管理員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。具體負(fù)責(zé)電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制工作，門診電子病歷中，接診醫(yī)生錄人并確認(rèn)視為歸檔。住院電子病歷在患者出院后，上級醫(yī)生審核后歸檔?；颊叩碾娮硬v一旦建立，歸檔后就不能修改。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過該醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。我省從4月1日起開始施行《電子病歷基本規(guī)范(試行)》。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷將保存修改痕跡、時(shí)間和修改人信息。這樣就有效地扼制了一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員就擅自涂改病歷，能夠保留最原始的數(shù)據(jù)真實(shí)性，從源頭上保證了電子病案的安全

（三）以管理來保障安全性

醫(yī)院病案室應(yīng)當(dāng)建立電子病案安全保密制度，建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等制度及合理的使用機(jī)制，配備合格的保密專用設(shè)備，防止泄密、竊密。設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)印、打印電子病案相應(yīng)的訪問權(quán)限，對電子病案使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容，建立日志，未經(jīng)許可，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病案，目前我院已全面開展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、人院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統(tǒng)必須設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改，確保病案數(shù)據(jù)庫安全病案管理人員應(yīng)及時(shí)檢測、消除計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中的病毒，備有檢測、消除的記錄，同時(shí)做好重要數(shù)據(jù)的備份，并按規(guī)定異地保存，防止病案信息遺失和遭到破壞。如果上網(wǎng)傳送，只有經(jīng)過病案部門的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對用戶使用權(quán)認(rèn)可后，才能提供使用。