導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療制度建立績(jī)效考核一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)自2003年實(shí)施到現(xiàn)在已經(jīng)8個(gè)年頭，期間經(jīng)過(guò)了“先行試點(diǎn)———逐步擴(kuò)面———全面推廣”幾個(gè)階段，目前正轉(zhuǎn)向規(guī)范發(fā)展時(shí)期。理論界與實(shí)務(wù)界從不同的角度對(duì)新農(nóng)合建設(shè)績(jī)效進(jìn)行了分析和研究，例如張廣科(2008)從新農(nóng)合的制度模式、財(cái)務(wù)狀況、工作網(wǎng)絡(luò)三個(gè)方面，分析和評(píng)價(jià)了新農(nóng)合的支撐能力;再如何世文(2009)基于公共財(cái)政理論，對(duì)南京市8個(gè)縣的新農(nóng)合建設(shè)績(jī)效進(jìn)行了實(shí)證研究等。這些都為完善新農(nóng)合提供了重要參考，但仍嫌不夠。本文認(rèn)為，新農(nóng)合的建設(shè)績(jī)效應(yīng)該從農(nóng)民的“主觀感受”和制度實(shí)施的“客觀效果”兩個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)和依據(jù)是新農(nóng)合建設(shè)模式及其目標(biāo)。本文將利用2009年中部四省12個(gè)縣的調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)新農(nóng)合建設(shè)績(jī)效進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。調(diào)查采取經(jīng)驗(yàn)分層和非嚴(yán)格概率抽樣原則，通過(guò)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷訪問(wèn)收集數(shù)據(jù)，發(fā)放問(wèn)卷420份，有效回收420份。

一、制度建設(shè)模式與目標(biāo)

新農(nóng)合建設(shè)模式，決定了新農(nóng)合的性質(zhì)和方向，影響制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，新農(nóng)合建設(shè)目標(biāo)，是評(píng)價(jià)新農(nóng)合建設(shè)績(jī)效的重要依據(jù)。

(一)制度建設(shè)模式

新農(nóng)合建設(shè)模式，主要包括籌資分擔(dān)模式、基金統(tǒng)籌模式、費(fèi)用補(bǔ)償模式和監(jiān)督管理模式。從籌資分擔(dān)模式來(lái)看，新農(nóng)合是“政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資”的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度;從基金統(tǒng)籌模式來(lái)看，主要有“大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”、“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”和“大病統(tǒng)籌”三種模式;從費(fèi)用補(bǔ)償模式來(lái)看，新農(nóng)合是“補(bǔ)需方”、由患者購(gòu)買“供方”提供的醫(yī)療服務(wù)，并主要享受“大病補(bǔ)償”的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式，實(shí)踐中的補(bǔ)償方案包括:起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍四個(gè)方面的內(nèi)容;從監(jiān)督管理模式來(lái)看，新農(nóng)合實(shí)行屬地管理，由各地新農(nóng)合管理委員會(huì)下設(shè)的合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)日常工作的監(jiān)督與管理。在制度建設(shè)模式中，資金分擔(dān)模式、基金統(tǒng)籌模式和費(fèi)用補(bǔ)償模式是制度運(yùn)行的核心和基礎(chǔ)，監(jiān)督管理模式是制度運(yùn)行的保障，它們共同決定新農(nóng)合的性質(zhì)和方向，影響新農(nóng)合的建設(shè)績(jī)效。

(二)制度建設(shè)目標(biāo)

新農(nóng)合建設(shè)目標(biāo)，既包括“量”的目標(biāo)，也包括“質(zhì)”的目標(biāo)。“質(zhì)”的目標(biāo)是“深度”的目標(biāo)?！傲俊钡哪繕?biāo)是“階段性”目標(biāo)，而“質(zhì)”的目標(biāo)是“終極”目標(biāo)。2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出:要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，也即實(shí)現(xiàn)讓農(nóng)民“人人享有基本醫(yī)療保障”的“量”的目標(biāo)。新農(nóng)合建設(shè)的“質(zhì)”的目標(biāo)則包括兩個(gè)層面:一是保障農(nóng)民得到基本醫(yī)療服務(wù)，化解農(nóng)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)(特別是大病風(fēng)險(xiǎn))，減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民“看病難，看病貴”和“因病致貧，因病返貧”的問(wèn)題;二是通過(guò)實(shí)現(xiàn)與農(nóng)戶的“疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”，提高農(nóng)民的健康意識(shí)、互助意識(shí)和健康水平，并最終為建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村和全面建設(shè)小康社會(huì)服務(wù)。

二、農(nóng)民的主觀感受

(一)新農(nóng)合的福利性新農(nóng)合的福利性，是指農(nóng)民以無(wú)償或低償?shù)姆绞?，獲得超過(guò)其成本支出的醫(yī)療保障、精神愉悅和社會(huì)服務(wù)。就農(nóng)民繳費(fèi)而言，從2003—2011年，農(nóng)民繳費(fèi)額度雖有所增加，但農(nóng)民繳費(fèi)占籌資總額中的比例卻在下降(見(jiàn)表1)。暫且不講農(nóng)民醫(yī)療待遇的提高，假設(shè)新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)是按照大數(shù)法則原理匡算的話，那么，農(nóng)民以年均16.7元的成本支出，獲得了年均85.6元標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保障，其福利性是不言而喻的。新農(nóng)合實(shí)施的目的是為了緩解農(nóng)民“看病難，看病貴”和“因病致貧，因病返貧”問(wèn)題，是國(guó)家對(duì)農(nóng)民疾苦的關(guān)心，是執(zhí)政為民的體現(xiàn)，國(guó)家的重視和關(guān)心，無(wú)疑讓農(nóng)民倍感欣慰。同時(shí)新農(nóng)合的實(shí)施“激活”了破敗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，國(guó)家對(duì)增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施投入，為農(nóng)民獲得更好的醫(yī)療服務(wù)提供了條件。

(二)農(nóng)民的福利感知福利感知是評(píng)價(jià)社會(huì)福利制度的一個(gè)重要指標(biāo)，它是指社會(huì)福利享受者對(duì)福利制度為自己帶來(lái)的實(shí)際福利的一種主觀認(rèn)知。新農(nóng)合給農(nóng)民帶來(lái)的福利感知取決于兩個(gè)因素:一是新農(nóng)合是否給農(nóng)民帶來(lái)了好處;二是新農(nóng)合給農(nóng)民帶來(lái)了多大的好處。為了考察農(nóng)民的福利感知，問(wèn)卷中設(shè)計(jì)了兩個(gè)具體指標(biāo):即“您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種農(nóng)民福利嗎”和“您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療最大的受益者是誰(shuí)”。見(jiàn)表2。從表2可以看出，新農(nóng)合的福利性得到了大多數(shù)農(nóng)民的認(rèn)同，也反應(yīng)出大多數(shù)農(nóng)民從新農(nóng)合中得到了“實(shí)惠”;但是，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的福利感知并沒(méi)有想象中的那么強(qiáng)烈，新農(nóng)合的福利性并沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。這一問(wèn)題，也可以從農(nóng)民對(duì)“新農(nóng)合最大受益者是誰(shuí)”的回答中得到解釋。一些農(nóng)民直接質(zhì)疑醫(yī)療提供方通過(guò)抬高藥價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，奪取了新農(nóng)合賦予農(nóng)民的福利待遇。從新農(nóng)合的最大受益者與是否是一種農(nóng)民福利的交互分析來(lái)看，二者存在著高度的相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)為0.505)，并且這種相關(guān)關(guān)系在總體中非常顯著。即越是認(rèn)為新農(nóng)合最大受益者是農(nóng)民的人，越是有著更強(qiáng)的福利感受，而那些并不非常認(rèn)同新農(nóng)合福利性的農(nóng)民，較大可能是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為新農(nóng)合的最大受益者是醫(yī)療服務(wù)提供方或政府。這也印證了本文前面的理論分析，即農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的福利感知取決于農(nóng)民是否從中受益和從中享受多大的實(shí)惠。

(三)農(nóng)民的滿意率農(nóng)民的滿意率，是反映新農(nóng)合建設(shè)績(jī)效的又一個(gè)主觀指標(biāo)，它比農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的福利感知又進(jìn)了一層。農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意與否，不僅僅取決于農(nóng)民是否從中得到了實(shí)惠或得到多大的實(shí)惠，還取決于農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性、便利性和醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的時(shí)效性，也即得到實(shí)惠的交易成本(包括時(shí)間、精力和心理)等。從表3可以看出，農(nóng)民報(bào)銷比例普遍較低，農(nóng)民的滿意率普遍較低。同時(shí)，報(bào)銷比例和總體滿意率具有很強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)為0.551)，即報(bào)銷比例越高，農(nóng)民的滿意率越高，并且這種關(guān)系在總體中非常顯著。因此可以斷言，提高農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例，將大大有助于提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意率。從農(nóng)民參加新農(nóng)合后最大一筆醫(yī)療費(fèi)支出的病因來(lái)看(見(jiàn)表4)，接近70%是慢性病和常見(jiàn)病。但從農(nóng)民看病地點(diǎn)的選擇來(lái)看，選擇村診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和?？崎T診的比例只有46.4%，接近55%的農(nóng)民選擇了縣級(jí)以上醫(yī)院治療，而接近80%的農(nóng)戶離縣級(jí)以上醫(yī)院的距離在6公里以上，按照國(guó)際上規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)可及性標(biāo)準(zhǔn)，中部四省被調(diào)查地區(qū)的大多數(shù)農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)可及性是比較低的，這也可能影響了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意率。

三、制度實(shí)施的客觀效果

新農(nóng)合實(shí)施的客觀效果體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是新農(nóng)合的保障能力大小，二是新農(nóng)合建設(shè)的福利效應(yīng)。

(一)新農(nóng)合的保障能力新農(nóng)合的保障能力主要有兩個(gè)衡量指標(biāo):即補(bǔ)償率和受益面，其中受益面又包括受益人次和覆蓋面(張廣科，2008)。從新農(nóng)合的補(bǔ)償率來(lái)看(見(jiàn)表3)，補(bǔ)償率最高為75%，最低為0;接近60%的農(nóng)民得到的補(bǔ)償比率在30%以下，超過(guò)80%的農(nóng)民得到的補(bǔ)償率在45%以下，所得補(bǔ)償率超過(guò)45%的農(nóng)民占19.5%，平均補(bǔ)償率為26.5%。這與張廣科(2008)的調(diào)研結(jié)論(平均住院補(bǔ)償率20%～30%)大致相同。從新農(nóng)合的覆蓋面來(lái)看，在389位農(nóng)民的有效回答中，選擇參加了新農(nóng)合的農(nóng)民有353人，所占比例為90.7%。這與《2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布的2009年底新農(nóng)合參保率為94%的數(shù)據(jù)比較接近①，說(shuō)明新農(nóng)合的保障能力建設(shè)，發(fā)展到了從注重“廣度”的“量”的建設(shè)轉(zhuǎn)向注重“深度”的“質(zhì)”的建設(shè)階段。

(二)新農(nóng)合的福利效應(yīng)新農(nóng)合的福利效應(yīng)，是指新農(nóng)合作為一種福利性政策在增進(jìn)農(nóng)民生活幸福、實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)過(guò)程中所達(dá)到的實(shí)際效果。作為一項(xiàng)醫(yī)療制度，新農(nóng)合的政策目標(biāo)是逐步使農(nóng)民群眾樹立起互助共濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識(shí)，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高健康意識(shí)和健康水平等。政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)度，是新農(nóng)合福利效應(yīng)的最直接體現(xiàn)。問(wèn)卷調(diào)查中，我們?cè)O(shè)計(jì)了這樣一組指標(biāo)，來(lái)反映新農(nóng)合的福利效應(yīng)。見(jiàn)表5。從表5來(lái)看，新農(nóng)合的福利效應(yīng)是比較明顯的。有50.5%的農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕明顯(非常明顯和比較明顯)，超過(guò)40%的農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和農(nóng)民看病積極性提高明顯，有60.7%的人認(rèn)為農(nóng)民健康意識(shí)提高明顯，這反映出新農(nóng)合比較好的政策實(shí)施效果。但只有不到30%的農(nóng)民認(rèn)為健康狀況改善明顯，接近40%的農(nóng)民認(rèn)為健康狀況改善不明顯(不太明顯和很不明顯)，說(shuō)明新農(nóng)合的福利效應(yīng)有待進(jìn)一步發(fā)揮。新農(nóng)合實(shí)施至調(diào)查時(shí)止，只不過(guò)短短6年左右的時(shí)間，而農(nóng)民健康狀況的改善需要一個(gè)過(guò)程，我們不能過(guò)于苛求。農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)療衛(wèi)生條件改善、看病積極性提高，特別是健康意識(shí)提高，已經(jīng)為農(nóng)民健康狀況改善提供了良好的基礎(chǔ)和條件，隨著新農(nóng)合政策的逐步完善，農(nóng)民的健康狀況必將得到進(jìn)一步改善。新農(nóng)合的福利效應(yīng)，還可以從農(nóng)民的就醫(yī)行為(應(yīng)就診未就診，應(yīng)住院未住院)及其結(jié)果(因病致貧，因病返貧)中來(lái)考察。為了反映新農(nóng)合實(shí)施對(duì)農(nóng)民就醫(yī)行為及其結(jié)果的影響，我們?cè)O(shè)計(jì)了這樣一組指標(biāo)。從表6可以看出，本次調(diào)查結(jié)果與2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比，農(nóng)民就醫(yī)行為及其結(jié)果有了一定變化，其中應(yīng)就診未就診率有較大幅度上升(2003年為48.9%);應(yīng)住院未住院有大幅度下降(2003年為75.4%)②，因病致貧、因病返貧率為54.6%和53.8%。

應(yīng)就診未就診比例的較大幅度上升，可能主要是因?yàn)檗r(nóng)民認(rèn)為“身體好，沒(méi)必要”的原因，這從近80%的農(nóng)民認(rèn)為身體健康狀況較好中得到了驗(yàn)證。應(yīng)住院未住院的比例下降幅度明顯說(shuō)明，新農(nóng)合實(shí)施以及與此相伴的基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平的提高，為農(nóng)民看病就醫(yī)提供了重要保障。但是，因病致貧、因病返貧問(wèn)題仍然較為突出，這與孟翠蓮(2008)調(diào)研得出的“新農(nóng)合對(duì)解決農(nóng)民‘因病致貧，因病返貧’問(wèn)題收效甚微”的結(jié)論大致相符。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的快速上漲，仍然使農(nóng)民面臨著“因病致貧，因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)，表5中只有50.5%的農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)明顯減輕，也說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。從農(nóng)民就醫(yī)行為及其結(jié)果可以看出，新農(nóng)合的實(shí)施帶來(lái)了一定的福利效應(yīng)，但仍有待進(jìn)一步完善。

四、主要問(wèn)題

新農(nóng)合存在的主要問(wèn)題，可以從農(nóng)民的角度、制度本身的角度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)分析。從農(nóng)民的角度，主要看制度實(shí)施中存在的逆向選擇和制度吸引力問(wèn)題;從制度本身的角度，主要看制度補(bǔ)償?shù)南拗啤⒈憷院凸叫?從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度，主要看運(yùn)行平臺(tái)的支撐能力。

(一)農(nóng)民的角度從農(nóng)民的角度看，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民缺乏吸引力，是最能反映其存在問(wèn)題的指標(biāo)，問(wèn)卷設(shè)計(jì)中，用“您沒(méi)參加新農(nóng)合的原因是”這一指標(biāo)來(lái)反映。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在389位農(nóng)民有效回答中，有36位農(nóng)民沒(méi)有參加，所占比例為9.3%。從未參加原因來(lái)看，沒(méi)錢交費(fèi)占8.3%，當(dāng)?shù)匚唇M織占8.3%，身體好沒(méi)必要參加占11.1%，報(bào)銷少而且麻煩占19.4%，不相信當(dāng)?shù)卣?.6%，常年外出不在家占30.6%，其他占16.7%。由此可以看出，新農(nóng)合自愿參保原則下的逆向選擇、制度吸引力低，特別是對(duì)農(nóng)村流動(dòng)人口吸引力低，是新農(nóng)合存在的突出問(wèn)題。

(二)制度本身的角度從制度本身的角度看新農(nóng)合存在的問(wèn)題，包括宏觀制度設(shè)計(jì)和微觀運(yùn)行機(jī)制兩個(gè)層面。從新農(nóng)合的宏觀制度設(shè)計(jì)來(lái)看，無(wú)論是以保大病為主的補(bǔ)償方案，還是以自愿參保的實(shí)施原則，還是政府主導(dǎo)的制度設(shè)計(jì)，都符合我國(guó)當(dāng)前的國(guó)情和農(nóng)民的主觀期望。例如，85.6%的農(nóng)民認(rèn)為，新農(nóng)合應(yīng)該“自愿”參加，而只有8.4%的農(nóng)民贊成“強(qiáng)制”參加。因此，新農(nóng)合存在的主要問(wèn)題不是宏觀制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，而是微觀運(yùn)行機(jī)制的問(wèn)題。為了反映新農(nóng)合運(yùn)行中的問(wèn)題，我們?cè)O(shè)計(jì)了這樣一組指標(biāo)。見(jiàn)表7。從表7來(lái)看，新農(nóng)合運(yùn)行中存在的最突出問(wèn)題(非常嚴(yán)重和比較嚴(yán)重)是報(bào)銷比例太低、報(bào)銷手續(xù)太麻煩和報(bào)銷項(xiàng)目控制太嚴(yán)格，所占比例分別達(dá)到了52.3%、70.3%和70.9%，這與全國(guó)其他地區(qū)農(nóng)民反映的問(wèn)題基本類似。認(rèn)為報(bào)銷多少看關(guān)系的問(wèn)題也比較突出，所占比例接近35%，這說(shuō)明新農(nóng)合運(yùn)行中存在著補(bǔ)償?shù)墓叫詥?wèn)題。而只有不到20%的農(nóng)民認(rèn)為，新農(nóng)合實(shí)施中農(nóng)民繳費(fèi)過(guò)高，說(shuō)明新農(nóng)合目前規(guī)定的農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是比較合理的，是絕大多數(shù)農(nóng)民能夠承受的。因此，合理調(diào)整新農(nóng)合的補(bǔ)償比例、簡(jiǎn)化報(bào)銷程序、放寬報(bào)銷項(xiàng)目范圍以及加強(qiáng)監(jiān)管以維護(hù)補(bǔ)償公平性，不僅關(guān)系到新農(nóng)合福利效應(yīng)的發(fā)揮，更關(guān)系到新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合健康運(yùn)行的重要支撐平臺(tái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民就醫(yī)需求的支撐能力，不僅影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的福利感受，還影響著新農(nóng)合實(shí)施的客觀效果。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作中，新農(nóng)合作為保障農(nóng)民就醫(yī)問(wèn)題的最重要手段，實(shí)現(xiàn)讓農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)”是其重要目標(biāo)之一。作為農(nóng)民就醫(yī)需求的主要提供者———鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，最能反映新農(nóng)合支撐平臺(tái)的質(zhì)量和水平。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了“您認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的最大問(wèn)題是什么”這樣一個(gè)指標(biāo)。在415位農(nóng)民的有效回答中，認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的最突出的兩個(gè)問(wèn)題是“設(shè)備簡(jiǎn)陋”和“醫(yī)生水平太差”，所占比例達(dá)到了26.5%和46.3%。這與一些學(xué)者的調(diào)研結(jié)論大致相同，例如崔惠玉、王璐(2011)對(duì)遼寧省某縣的調(diào)研發(fā)現(xiàn):“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備普遍不足，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院連X光機(jī)和B超機(jī)都沒(méi)有，25家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中只有4家可以實(shí)施剖腹產(chǎn)?！睆埖廊?2007)對(duì)山東省6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的調(diào)查發(fā)現(xiàn):“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員中，本科以上學(xué)歷的占3.4%，本科占8.7%，大專占27.5%，高中占10.6%，中專占45.4%，初中占4.4%。”另外，認(rèn)為醫(yī)生醫(yī)德、態(tài)度差的農(nóng)民占10.1%，認(rèn)為藥品短缺的農(nóng)民占7.2%，回答其他問(wèn)題的占9.9%。這說(shuō)明，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既存在“硬件”(基礎(chǔ)設(shè)施)方面的問(wèn)題，也存在“軟件”(技術(shù)人才和服務(wù)管理)方面的問(wèn)題，二者共同決定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)新農(nóng)合的支撐能力不足。

五、結(jié)論與政策建議

(一)新農(nóng)合的福利性得到大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)同，但補(bǔ)償率較低，農(nóng)民滿意率較低新農(nóng)合作為一種“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病為主”的農(nóng)民福利制度，其福利性得到大多數(shù)農(nóng)民的認(rèn)同，有65.5%的農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合是一種農(nóng)民福利，說(shuō)明大多數(shù)農(nóng)民從新農(nóng)合中得到了真正的實(shí)惠。但是，農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例太低，平均不到30%，農(nóng)民的滿意率也較低，只有28.3%的農(nóng)民滿意，說(shuō)明新農(nóng)合的福利性有待進(jìn)一步體現(xiàn)。究其原因可能是因?yàn)?，新農(nóng)合運(yùn)行中存在的醫(yī)療供方藥物加價(jià)、過(guò)度治療等行為、醫(yī)療服務(wù)的可及性等問(wèn)題，在一定程度上降低了農(nóng)民的福利感受和滿意率。解決上述問(wèn)題，一要規(guī)范醫(yī)生行為，防止醫(yī)療供方的不合理行為侵蝕新農(nóng)合為農(nóng)民帶來(lái)的福利待遇;二要提高新農(nóng)合的補(bǔ)償比率以及農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的可及性，提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意率。

(二)新農(nóng)合福利效應(yīng)比較明顯，但福利效應(yīng)遠(yuǎn)未充分發(fā)揮，保障能力有待提高盡管新農(nóng)合實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，但作為一項(xiàng)福利政策，新農(nóng)合還是取得了比較好的實(shí)施效果:新農(nóng)合圓滿完成了擴(kuò)面工作，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民“人人享有醫(yī)療保障”的政策目標(biāo)。超過(guò)60%的農(nóng)民健康意識(shí)得到明顯提高，超過(guò)50%的農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)得到明顯減輕，超過(guò)40%的農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生條件得到改善、看病積極性得到明顯提高，等等。但是，新農(nóng)合的福利效應(yīng)遠(yuǎn)未充分發(fā)揮，保障能力仍有待提高，這突出表現(xiàn)在:新農(nóng)合建設(shè)的“質(zhì)量”不高，農(nóng)民的健康狀況改善仍不太明顯;新農(nóng)合緩解了農(nóng)民“看病難”，但農(nóng)民“看病貴”和“因病致貧，因病返貧”的問(wèn)題仍未得到很好解決。這可能是由于新農(nóng)合建設(shè)速度過(guò)快、中國(guó)地區(qū)差異的復(fù)雜性、政策執(zhí)行中的偏差等問(wèn)題，影響了新農(nóng)合建設(shè)的“質(zhì)量”。解決這些問(wèn)題，新農(nóng)合下一步的工作重點(diǎn)，應(yīng)從注重“擴(kuò)面”轉(zhuǎn)向注重“質(zhì)量”建設(shè)，通過(guò)優(yōu)化微觀運(yùn)行機(jī)制和立法對(duì)其進(jìn)行規(guī)范。

(三)主要問(wèn)題是微觀運(yùn)行機(jī)制的問(wèn)題從農(nóng)民的角度、制度本身的角度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度對(duì)新農(nóng)合問(wèn)題的分析來(lái)看，新農(nóng)合目前突出存在的“醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重”、“醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例太低”、“流動(dòng)人口參保積極性差”以及“補(bǔ)償公平性較低”等問(wèn)題，主要原因不是新農(nóng)合宏觀制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，包括自愿參保原則，大病統(tǒng)籌為主，多方籌集資金等，而是由于微觀運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了問(wèn)題，這包括起付線、封頂線、補(bǔ)償比率的設(shè)定不盡合理，基本藥物目錄控制過(guò)于嚴(yán)格，報(bào)銷范圍過(guò)于狹窄，監(jiān)督管理不到位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才奇缺以及由于歷史遺留問(wèn)題導(dǎo)致的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后等。解決上述問(wèn)題，首先應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整起付線、封頂線、補(bǔ)償比例，提高對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)償率，切實(shí)降低農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān);其次要加強(qiáng)監(jiān)督管理，重點(diǎn)控制醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)生行為;第三，加大財(cái)政投入力度，一是用于提高精算基礎(chǔ)上的基金籌集水平;二是用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才培養(yǎng)，重在后者;第四，建立醫(yī)療技術(shù)人員服務(wù)基層的激勵(lì)機(jī)制和通道，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，切實(shí)保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。