導語：鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生網絡障礙及策略一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

我國經濟改革30多年以來，市場調節(jié)主導的發(fā)展取向取得了經濟的快速發(fā)展,但造成不可忽視的社會經濟發(fā)展不平衡問題。農村醫(yī)療衛(wèi)生服務是表現(xiàn)明顯的領域之一。長期以來為農民提供醫(yī)療保健服務的縣級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室構成的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡系統(tǒng)（簡稱農村三級網絡系統(tǒng)），其形式與內容都發(fā)生了重大的變化。與經濟的巨大進步相比，農民醫(yī)療服務問題仍然沒有很好解決。在醫(yī)改方案實施近一年后的2010年“兩會”上，農民“看病難，看病貴”,仍與房價上漲、教育改革，并列為反應最集中、最強烈的三大“突出問題”[1]。占我國人口絕大多數(shù)比例的農民不能獲得合理有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，缺乏高效的醫(yī)療衛(wèi)生保障，這成為關乎農村經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定大局的重大問題。本文在文獻研究與實證調查研究的基礎上，總結其存在的問題，提出解決問題，優(yōu)化農村三級網絡系統(tǒng)效率的對策。

1農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡文獻問題總結與分析

1.1問題總結借助中國知網（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫(yī)院管理雜志》、《中華醫(yī)院管理》、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經濟研究》等相關專業(yè)期刊發(fā)表的文章及公開發(fā)表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農村三級網絡系統(tǒng)問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農村三級網絡系統(tǒng)作為為農村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的有機系統(tǒng)，共同承擔著預防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務，然而在發(fā)展的過程中，卻出現(xiàn)了整體關系不協(xié)調（文獻提及率50%），衛(wèi)生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網絡整體功能的發(fā)揮。

1.2問題分析三級網絡缺乏有效的縱向聯(lián)系，是整體關系不協(xié)調的重要表現(xiàn)。三級網絡系統(tǒng)運行中，縣級醫(yī)院忽視對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又缺乏對村衛(wèi)生室的指導?？h級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者之間協(xié)調關系己名存實亡，存在無序競爭。當前農村醫(yī)療衛(wèi)生結構、布局不合理，衛(wèi)生資源缺乏與局部浪費并存?，F(xiàn)有的農村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫(yī)院的營利傾向導致醫(yī)院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫(yī)療機構之間相互搶奪病源而成為競爭關系，使衛(wèi)生行政部門當初設計的不同等級醫(yī)院分管不同的病人以及雙向轉診制度形同虛設[2]。

2農村三級衛(wèi)生服務網絡系統(tǒng)實證調查問題總結及分析

2.1問題總結為進一步了解三級醫(yī)療網絡系統(tǒng)存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛(wèi)生局（100份）、縣級醫(yī)療機構（125份）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（120份）、村衛(wèi)生室（130份）三級醫(yī)療機構及村民（500份）的問卷調查。有關農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡系統(tǒng)整體問題的調查主要有以下結果（表1）：關于網絡系統(tǒng)整體協(xié)調性，33.3%的衛(wèi)生局受調查人員認為三級網絡存在問題，高達94.7%的縣級醫(yī)療機構受調查人員認為存在問題，94.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認為存在問題，90%的村衛(wèi)生室人員認為存在問題；對三級醫(yī)療衛(wèi)生機構隸屬關系沒有理順問題的調查,衛(wèi)生局同意率16.7%,縣級醫(yī)院同意率29.7%,而43.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛(wèi)生局（同意率41.7%）和縣級醫(yī)院（同意率63.2%）的多數(shù)受訪者認為三者在理論上存在協(xié)調關系但現(xiàn)實中協(xié)調效果不佳，甚至有68.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調查中發(fā)現(xiàn)，46.3%的村民不知道村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是何關系，60.3%不知道村衛(wèi)生室與縣級醫(yī)院是何關系，54%不知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院是何關系。

2.2問題分析農村三級醫(yī)療網絡系統(tǒng)的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫(yī)療機構服務的滿意度評價不高。著眼于三級網絡整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫(yī)療機構對于功能定位執(zhí)行不到位；對各級醫(yī)療機構的運行缺乏有效監(jiān)督管理；患者信息不能共享等。

3農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡系統(tǒng)優(yōu)化的對策

3.1提升縣級衛(wèi)生主管部門的管理效力縣級衛(wèi)生局作為農村三級醫(yī)療衛(wèi)生網絡的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫(yī)療服務市場進行規(guī)制的目標是力圖控制醫(yī)療費用、實現(xiàn)公平和可及性以及保證服務質量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規(guī)制部門根據(jù)不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權衡,決定優(yōu)先實現(xiàn)何種目標[3]。在調查中，多方都對衛(wèi)生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫(yī)療機構對“系統(tǒng)整體管理與監(jiān)督不到位”問題的認同率較高。這都對衛(wèi)生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛(wèi)生局就管理效力在以下幾方面應該提高或改善，措施包括：加強農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的規(guī)劃,內容應該包括對各級醫(yī)療機構的數(shù)量與規(guī)模、投資額度、相互之間關系方面制訂規(guī)劃；細化管理細則，對三級醫(yī)療機構完善監(jiān)控與管理制度,實施整體目標導向的考核；強化農民的監(jiān)督權，通過引入農民參與監(jiān)管來促進三級網絡系統(tǒng)效率的提高；引入第三方機構的力量提升監(jiān)督力度。

3.2建立利益相關者多方協(xié)商機制，優(yōu)化網絡整體效率借鑒利益相關者理論，衛(wèi)生主管部門組織構建農村三級網絡系統(tǒng)利益相關者參與監(jiān)督協(xié)商機制。農村三級網絡系統(tǒng)相關利益者主要包括縣市級政府、衛(wèi)生局、農村居民、縣級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣新農合保險事業(yè)處等。衛(wèi)生局轉換角色，由管理者單一角色細化為協(xié)調者、管理者、規(guī)劃者。在這種設想下，以衛(wèi)生主管部門為主導，成立三級網管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關者參與的多方議事解決問題的機構，同時協(xié)商構想細化形成一系列運行制度。關于三級網絡管理委員會的組建與運行構想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權力成為衛(wèi)生主管部門的參謀助手；其次，權力賦予范圍在于建議與監(jiān)督權為主；再次，其目標在于三級網絡效率的提升；最后，最大的改進在于設立兼顧三級網絡多方利益的協(xié)商機制。

3.3實施三級遞階控制的網絡控制保證其整體性目前，三級網絡更多表現(xiàn)為整體性外在形式，而其運行中整體性表現(xiàn)令人擔憂。對村民的調查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網絡是一個整體。根據(jù)系統(tǒng)協(xié)調理論應科學設立三級局控機構，設計實施縣級衛(wèi)生局總控、縣級醫(yī)療機構一級局部控制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結構。（1）縣級衛(wèi)生局著眼于三級網絡系統(tǒng)的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫(yī)療機構擔負起對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導與管理職能，建立三層級醫(yī)療機構利益一致的機制。（3）明確界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區(qū)域村衛(wèi)生室的管理職能。（4）衛(wèi)生主管部門等組成的三級網管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協(xié)調控制機構的“總參謀部”，將會大大提升衛(wèi)生主管部門的管理效力。

3.4系統(tǒng)功能層級目標進一步明確與優(yōu)化，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構功能理論上農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡中縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者的定位非常清晰，但實際運行中仍存在偏差。就網絡提供的多個職能調查，村民對于健康教育的評價最低,高達32%的農村居民沒有感覺到健康教育的職能。為了優(yōu)化系統(tǒng)功能，在總目標清楚的前提下，需要進一步明確各子系統(tǒng)的目標。三級醫(yī)療衛(wèi)生機構必須強化農村三級網絡發(fā)展的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生功能。其次,在政府行政壟斷與信息不對稱條件下的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務市場,系統(tǒng)從外部獲得的資源日益向高端集中、向醫(yī)療集中、向專業(yè)技術和高精尖設備集中。這導致了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構在設備、技術能力等多方面的巨大差距。實際情況來看,為村民提供多數(shù)農村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的鄉(xiāng)、村兩級機構反而資源匱乏。在目標明確與層級優(yōu)化后,農村三級網絡的資源分配方向應結合功能需要，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級網絡傾斜，政府的力量應積聚在優(yōu)化系統(tǒng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者身上。

3.5階段化實現(xiàn)系統(tǒng)經濟利益一體化導致農村三級網絡系統(tǒng)沖突的原因有許多方面，但多數(shù)系統(tǒng)成員認同經濟利益獨立是導致農村三級網絡沖突的主要原因。在調查中，對農村三級網絡實現(xiàn)利益共同機制的意向調查獲得了很高的認同率。根據(jù)實際，衛(wèi)生主管部門逐步階段化實現(xiàn)系統(tǒng)三個層級醫(yī)療衛(wèi)生機構的經濟利益一體化的措施：初步實現(xiàn)松散式的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構聯(lián)合，建立集團式管理架構；半緊密式合作，集團式管理，實現(xiàn)資源共享，收支統(tǒng)一化；實現(xiàn)緊密式合作，實現(xiàn)以經濟利益一體化為前提的集團式科學管理。

3.6賦予農民對三級醫(yī)療網絡系統(tǒng)更多的監(jiān)督權作為農村三級網絡的服務主體，其意識影響著其接受服務的行為，同時更不能忽略其話語權。一般而言,監(jiān)管主體包括政府機構、授權機構和公眾[4]。值得關注的是衛(wèi)生主管部門及三級機構對于加大村民對系統(tǒng)的監(jiān)督權具有非常高的認同率。除在層級管理控制中建議讓農村居民參加三級網管理委員會行使權力外，課題組提出以下建議賦予農村居民對系統(tǒng)多層面的監(jiān)督權。具體包括：選舉村民代表直接參與本村衛(wèi)生室的監(jiān)督；選舉村民代表參與對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督；選舉村民代表參與對縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的監(jiān)督，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督代表中推薦形成10~30人的縣級醫(yī)院監(jiān)督代表；選舉村民代表參與三級網絡管理委員會。