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社會保障體系建設的目標是建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。作為醫(yī)保制度建設發(fā)展和地方基層醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員，要堅持以人民健康為中心，以完善醫(yī)院醫(yī)保分層目標，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)保人綜合能力、專業(yè)效率和控制醫(yī)保費用不合理增長為宗旨［1］。我院根據(jù)《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》精神，認真學習新醫(yī)保政策，提高新時代醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員修養(yǎng)。

1我國醫(yī)療保險現(xiàn)狀

中國的醫(yī)保費用有快速飆升的趨勢，原因一是疾病譜變化；二是醫(yī)療保險政策的改革，全民參保廣泛覆蓋，醫(yī)療報銷總額增值；三是城鎮(zhèn)新市民人口增加，救治醫(yī)療保險人數(shù)大幅度上升；四是社會老齡化人口增多；五是國家醫(yī)療保險保障制度化使得慢性病、腫瘤患者平均生命期延長。六是全國醫(yī)保結算異地就醫(yī)患者流動性大。七是人民日益增長的美好生活需要及健康保健意識不斷加強。八是國家開放二胎政策，導致參加醫(yī)療保險人數(shù)較快增長。九是科技發(fā)展日新月異，各種新型治療技術手段包括各類藥品及診療項目醫(yī)用材料不斷增加。為保障參保人員基本醫(yī)療權益，不斷擴大基本醫(yī)療保險涵蓋范圍，成為必然。2015年，五部委聯(lián)合下發(fā)《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，其中對公立醫(yī)院醫(yī)?？刭M提出了總體要求、綜合措施、問責機制以及組織實施要求［2］2017年06月28日國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，為下一步醫(yī)保改革指出了明確方向。

2創(chuàng)新性理論應用于醫(yī)院醫(yī)保工作管理的實踐

2.1加強醫(yī)保從業(yè)人員理論學習，提高專業(yè)化能力。定期組織醫(yī)院醫(yī)保辦人員認真學習新醫(yī)保政策及醫(yī)療保險制度改革方針。分批參加常州市人社保障局舉辦的各種醫(yī)保政策解讀培訓。舉辦全院醫(yī)務人員參加的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》和醫(yī)務工作者醫(yī)療服務行為規(guī)范的培訓班，科室分層次組織培訓，加大宣傳力度。成立工作學習微信群，人手一冊“新時代醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員修養(yǎng)”書籍，采取自學和定期小組心得體會交流相結合的方式，較快提升醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的政治和專業(yè)綜合能力。開展文化建設，提升醫(yī)務人員道德素養(yǎng)。門診導醫(yī)臺提供答疑和資料發(fā)放，黨員義工和“連心橋”志愿者走進社區(qū)、工廠、學校、公園、基層衛(wèi)生服務中心，通過多渠道、多方式（義診、健康保險咨詢、講座、圖片、展板、短信、網絡）進行廣泛宣傳，將“全民醫(yī)?！逼占暗骄唧w工作和日常生活中。2.2改變作風，倡導溝通協(xié)作，提高醫(yī)保優(yōu)質服務效率。醫(yī)保人員著裝整潔，提前10-30分鐘上崗，態(tài)度和藹、熱忱細致服務，簡化辦理各種申報手續(xù)。認真聆聽耐心答疑。增加友情提示（上下班時間，轉院、報銷手續(xù)，大病、慢性病、特殊病種用藥（靶向藥）申報資料、流程，異地就醫(yī)辦理說明等），采取網上一站式服務。及時與市社保中心，臨床科室，門診掛號、收費、住院處、出院結賬處溝通，協(xié)調解決病人就醫(yī)過程中的各種問題。醫(yī)保人員分工明確，相互協(xié)助。節(jié)約成本，借助電話、手機媒體提示醫(yī)保申報、報銷進展。縮短辦理時間，例如轉院報銷由原來30-45天縮短至10-20天，節(jié)約紙張50%（雙面留檔），提高了服務效率。2.3合理制定醫(yī)院醫(yī)保管理層級目標。成立以院黨委書記、院長為組長，分管院長為副組長、醫(yī)保辦、醫(yī)務處、護理部、財務科、信息科為成員的醫(yī)院醫(yī)保管控領導小組。建立醫(yī)院醫(yī)保質量管理體系，修訂完善制度。設立專門督導成員，規(guī)范診療項目醫(yī)用材料目錄。制定醫(yī)保月監(jiān)控考核獎罰機制，與各臨床科室簽署目標責任書。建立醫(yī)務人員身份信息系統(tǒng)化管理維護、紀委全方位監(jiān)督談話制［3］。各部門制定科室目標、制度、臨床路徑、治療組自我管理條例，形成“結余留用，超值分擔”相匹對的“獎勵與處罰”醫(yī)院醫(yī)保機制的責任制約。2.4建立有效的醫(yī)院醫(yī)保項目管理制度。院醫(yī)保管控領導小組、紀委專職人員定期或不定期，對全院科室督導考核［4］。每月將評估結果公布于院內網，對違規(guī)、超值科室及個人給予通報批評與目標績效考核掛鉤，并書面提出分析、整改措施。規(guī)范高值耗材管理辦法，審批制度，信息系統(tǒng)錄入與臨床路徑接軌，定人、定期檢查考核。對大型檢查、過度檢查、治療加大信息權限監(jiān)管，大處方限制提醒標識，合理控制藥占比。按照每年醫(yī)保總額費用數(shù)據(jù)為醫(yī)院總額超支的管理分析與改進提供有力的決策談判依據(jù)。將每年度某一類病超支趨勢較高，同該病相關的科室醫(yī)保定額標準對應，尋找超支原因（醫(yī)用材料、輔助用藥、重復檢查、抗菌藥物使用、高新技術、手術類別、醫(yī)生行為）后對各科室醫(yī)保費用定額進行重新調整。對藥品、耗材費用較高的病種科室進行評估考核分析，下一年度加強管控。對持續(xù)增長的藥品、耗材實行信息系統(tǒng)權限約束，并與科室負責人見面談話，加大核查審批力度，有獎有罰，提高工作積極性。對高新技術開展有成效科室和個人給予相應的表彰獎勵［5］。比如，藥品收入每超過醫(yī)保費用控制指標一個百分點，扣罰科室5%一級分配的績效工資；對完成指標控制任務的科室，獎勵科室2-5%績效工資，醫(yī)生年終道德評比為優(yōu)。

3結果

抗生素DDD控制管理下2015年6月—12月與1017年6月—12月抗生素使用限量明顯下降（見圖1）。2015年1月—2017年12月城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費用情況人數(shù)增加，費用沒有明顯增加（見圖2），平均費用增長率明顯下降（見圖3）；2015年1月—2017年12月城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費用情況也在下降（見圖4），平均費用增長率明顯下降［6］（見圖5）。2015年1月—2017年12月，門診收費人次、總費用情況增速放緩，見表1。

4結語

綜上所述，醫(yī)保服務要“貼心”，申報材料、流程、注意事項提示須醒目。醫(yī)保管理要人性，多點理解，多點包容；多點交代，少一趟跑路。醫(yī)保有效管理規(guī)范了醫(yī)務人員醫(yī)療行為，確保了醫(yī)療服務質量［7］。醫(yī)保管理要“實效”，大病，特藥，耗材，生育保險責任人分類建檔、建群，共性問題-集體微信和QQ；個別問題-隨時單Call。加快構建辦事效率，提高患者醫(yī)保服務滿意度。加大院內外醫(yī)保政策廣泛宣傳，使醫(yī)療保險基金最大化用于患者。倡導醫(yī)保管理者時時監(jiān)管與動態(tài)督導相結合，以質量、安全、效力為目標，將管理創(chuàng)新理論應用于日常工作中，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要意義［8］。

作者:華 靜 華 飛 薛 暉 周 敏 徐力元 巢愛東 朱 寧 徐 卉 姚池異 單位:常州市第一人民醫(yī)院