導(dǎo)語：如何才能寫好一篇商業(yè)健康保險(xiǎn)市場，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，市場特征，客戶需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營銷渠道，產(chǎn)品開發(fā)

深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費(fèi)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)觀念與國內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險(xiǎn)市場的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險(xiǎn)作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國“保險(xiǎn)中心城市”，使深圳成為六個(gè)中心，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聚集中心、保險(xiǎn)市場輻射中心、保險(xiǎn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)創(chuàng)新中心、保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)中心、保險(xiǎn)人才交流培訓(xùn)中心、保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心。同時(shí)，深圳市政府借助地理優(yōu)勢，加強(qiáng)深港保險(xiǎn)業(yè)之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險(xiǎn)公司在深圳設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這些措施包括對新設(shè)立的全國性總公司一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬元，對新設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎(jiǎng)勵(lì)200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優(yōu)秀保險(xiǎn)人才也非常關(guān)注，出臺很多針對境內(nèi)外保險(xiǎn)人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟(jì)環(huán)境

深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計(jì)算人均GDP達(dá)59271元。2004年末深圳居民儲(chǔ)蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達(dá)25935.84元，人均消費(fèi)支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。同時(shí)，深圳市私營企業(yè)發(fā)達(dá)，已發(fā)展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會(huì)環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費(fèi)觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識強(qiáng)，對健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強(qiáng)烈，擺脫了“看病靠政府，報(bào)銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險(xiǎn)”的消費(fèi)觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時(shí)，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會(huì)醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達(dá)到1200萬人，其中能享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口總數(shù)為231萬人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營企業(yè)和私營企業(yè)職工，城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、中小學(xué)生等均不能充分享受基本社會(huì)醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險(xiǎn)市場狀況

2004年深圳市人均保費(fèi)約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險(xiǎn)深度2.75%，居全國首位。但健康保險(xiǎn)覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對全市保費(fèi)收入的統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費(fèi)用支出只占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的6%，而這兩個(gè)數(shù)字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入781.71億元，保費(fèi)收入增長速度超過全國平均水平5.5個(gè)百分點(diǎn)。深圳地區(qū)對健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入2.16億元，企業(yè)和居民的購買能力很強(qiáng)，對健康險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險(xiǎn)市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費(fèi)率水平相對于國內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團(tuán)體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險(xiǎn)公司的利潤空間。在各家經(jīng)營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價(jià)格競爭，尚不能通過服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢取得競爭優(yōu)勢。

(二)市場經(jīng)營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)6家，保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)270家，外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)74家，保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場上的主要壽險(xiǎn)公司都開辦了健康保險(xiǎn)，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險(xiǎn)法》開始實(shí)施以來，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，深圳市場上經(jīng)營健康保險(xiǎn)的市場主體日益增多。2005年11月，國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司——人保健康深圳分公司開業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險(xiǎn)市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險(xiǎn)產(chǎn)品

深圳市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國壽等少數(shù)幾家大型保險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司擁有以主險(xiǎn)形式的住院費(fèi)用和住院補(bǔ)貼個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品，一般都對這些主險(xiǎn)輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對來說，團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團(tuán)體門急診費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)，團(tuán)體住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)和團(tuán)體疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、女性和生育健康保險(xiǎn)等。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、基金管理或第三方管理這些險(xiǎn)種雖然較多公司已經(jīng)開發(fā)，但實(shí)際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險(xiǎn)市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國前列，對個(gè)人健康狀況的問題更為關(guān)注。通過對一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個(gè)非常年輕的城市，大多數(shù)居民對待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強(qiáng)了他們的保險(xiǎn)意識，特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的購買意識。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟(jì)頭腦和理財(cái)觀念，愿意投資買健康保險(xiǎn)，特別對儲(chǔ)金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達(dá)的服務(wù)業(yè)使得客戶對服務(wù)的要求較高，這就要求保險(xiǎn)公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個(gè)市場特點(diǎn)對于深圳的健康保險(xiǎn)經(jīng)營主體來說，既是機(jī)會(huì)也是很大的挑戰(zhàn)。外來勞務(wù)工具有流動(dòng)性大、收入低的特點(diǎn)，如何針對這一特殊市場設(shè)計(jì)出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個(gè)城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動(dòng)。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織?！边@一特點(diǎn)非常有利于保險(xiǎn)公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個(gè)地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個(gè)區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個(gè)區(qū)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險(xiǎn)市場區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場比較類似于內(nèi)地發(fā)達(dá)城市的市場，而關(guān)外的小型民營企業(yè)很多，這些小型團(tuán)體客戶對服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時(shí)，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風(fēng)俗習(xí)慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開發(fā)和市場開拓過程中，需要結(jié)合客戶的購買偏好進(jìn)行策略研究。

四、深圳健康保險(xiǎn)市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區(qū)的特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)的營銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應(yīng)大膽進(jìn)行渠道創(chuàng)新，重點(diǎn)關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點(diǎn)發(fā)展門店銷售渠道。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點(diǎn)，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動(dòng)等發(fā)展比較成熟，居民對服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險(xiǎn)的特點(diǎn)，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團(tuán)開拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團(tuán)開拓，能夠充分開發(fā)團(tuán)體客戶的資源，拓展個(gè)險(xiǎn)市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務(wù)工市場，保險(xiǎn)公司可以積極與政府合作，推進(jìn)與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補(bǔ)充保險(xiǎn)”的銷售模式，與社保機(jī)構(gòu)開展深層次合作，利用社保網(wǎng)點(diǎn)等代辦外來勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)產(chǎn)品設(shè)計(jì)

根據(jù)深圳健康保險(xiǎn)市場的需求特色，保險(xiǎn)公司一方面要注重針對高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開發(fā)，包括社保補(bǔ)充型、老年護(hù)理型、收入損失補(bǔ)貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對特定客戶群開發(fā)與之相對應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對建筑業(yè)客戶開發(fā)建工類產(chǎn)品，針對關(guān)外小型民營企業(yè)開發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼保險(xiǎn)等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司可以通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點(diǎn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預(yù)約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項(xiàng)目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過服務(wù)績效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷方式

健康保險(xiǎn)在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮螅泻芏囝I(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場，形成先人優(yōu)勢。在促銷方式選擇上，保險(xiǎn)公司可以針對深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點(diǎn)，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場，既達(dá)到產(chǎn)品銷售的目的，同時(shí)也可以通過服務(wù)增強(qiáng)客戶對新型健康管理內(nèi)容的體驗(yàn)，為進(jìn)一步開拓市場打好基礎(chǔ)。

(五)價(jià)格策略

深圳市的高收入人群相對于國內(nèi)其他地區(qū)較多，同時(shí)也存在收入較低的勞務(wù)工群體。因此，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)策略上應(yīng)深入分析客戶群的心理因素、消費(fèi)偏好，針對不同目標(biāo)客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場定位進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

篇2

[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn) 發(fā)展現(xiàn)狀 原因分析 經(jīng)營對策

所謂健康保險(xiǎn),是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,使被保險(xiǎn)人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入損失獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付的一種人身保險(xiǎn),包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等內(nèi)容。近年來,盡快建立一個(gè)適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的新型社會(huì)保障體系,已成為人們的廣泛共識,而作為社會(huì)保障體系的重要組成部分---健康保險(xiǎn),是轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最常用的方法之一,在滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康保障需求、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和穩(wěn)定社會(huì)等方面發(fā)揮著日益重要的作用。

一、我國健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r分析

1.我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn),作為對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn),逐漸成為保險(xiǎn)市場上的新熱點(diǎn)和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來,各保險(xiǎn)公司對健康保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)行了有益探索,積累了一定經(jīng)驗(yàn)。在此推動(dòng)下,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速。據(jù)介紹,目前已經(jīng)有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn),提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量也已經(jīng)突破了300個(gè),中國保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示,商業(yè)健康保險(xiǎn)年均增長速度達(dá)到46%。2008年我國健康保險(xiǎn)市場潛力超過2000億元,將主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工群體的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求、非城鎮(zhèn)居民群體大額住院醫(yī)療保險(xiǎn)需求和學(xué)生群體的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。許多業(yè)內(nèi)人士也據(jù)此認(rèn)為,未來幾年,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場將迎來一個(gè)高速發(fā)展時(shí)期。

二、我國健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

1.健康險(xiǎn)市場競爭日趨激烈

目前保險(xiǎn)企業(yè)都想利用醫(yī)改契機(jī),積極搶占補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市場。通過健康險(xiǎn)作為業(yè)務(wù)突破口,展開全方位的市場競爭。這種競爭的挑戰(zhàn)是全方位、多層次的,既有單純的同業(yè)之間在產(chǎn)品、服務(wù)和價(jià)格上的競爭,也有在經(jīng)營模式、市場策略上的激烈交鋒,更有深層次的在發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營管理理念上的差異。而此時(shí)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的出現(xiàn),不僅是健康保險(xiǎn)經(jīng)營主體不斷增加,也使競爭領(lǐng)域向技術(shù)、服務(wù)、理念等縱深方向發(fā)展。因此對任何經(jīng)營健康保險(xiǎn)的企業(yè)來說,必須積極應(yīng)對市場變化形勢,迎接挑戰(zhàn)。

2.利潤虧損是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展的最大

障礙

目前市場上的健康險(xiǎn)產(chǎn)品三分之一以上是虧損經(jīng)營,而這個(gè)問題的本質(zhì)在于健康險(xiǎn)經(jīng)營管理:比如風(fēng)險(xiǎn)管理的能力還很低下,風(fēng)險(xiǎn)管控的手段還很有限。健康險(xiǎn)的效益狀況直接影響公司短險(xiǎn)利潤的完成情況,直接關(guān)系著分公司分級分類考核結(jié)果,直接影響到全社會(huì)對商業(yè)健康保險(xiǎn)的信心。

3.健康保險(xiǎn)市場很不規(guī)范,導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中存在著兩大矛盾,即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風(fēng)險(xiǎn)矛盾”

一方面市場空間大得驚人,另一方面保險(xiǎn)公司躊躇不前;一方面社會(huì)公眾需求迫切,另一方面市場供給乏力?！肮┬枞笨凇钡木置姹惝a(chǎn)生了現(xiàn)階段,巨大的健康保險(xiǎn)市場需求空間,對于保險(xiǎn)公司來說,理應(yīng)是一個(gè)難得的發(fā)展機(jī)遇。但總體上看,各公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模并不大,險(xiǎn)種單一、數(shù)量少。價(jià)格高、保障程度低是當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場供給狀況的真實(shí)寫照,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次的市場需求。還有, 所有壽險(xiǎn)公司都看到了健康保險(xiǎn)市場蘊(yùn)含的無限商機(jī),但出于對醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險(xiǎn)的憂慮,誰也不敢在這個(gè)充滿風(fēng)險(xiǎn)的市場中盲目冒進(jìn),兩者遂產(chǎn)生了矛盾。面對如此誘人的市場前景,保險(xiǎn)公司卻似乎顯得無動(dòng)于衷,盡管市場上時(shí)常有新的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種推出,但銷售規(guī)模未有質(zhì)的突破。因此,如何理順保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人的關(guān)系,有效避免道德風(fēng)險(xiǎn),降低醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)參與者三方和諧“共贏”,也是健康保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營繞不過去的坎兒。

三、發(fā)展我國健康保險(xiǎn)的對策

1.營造寬松的外部經(jīng)營環(huán)境

從2002年起,總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展作出重要批示,指出逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來,不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求,而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。2004年中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立,以及前不久多家保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)參與的“2005年健康保險(xiǎn)論壇”在京召開,探討“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評估、行業(yè)協(xié)會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)院的合作”等問題,實(shí)際上都是在為解決健康險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境等問題積極地努力。

(1)充分認(rèn)識發(fā)展我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義,爭取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義在于:有利于健全社會(huì)保障體系,完善社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制;有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成;有利于滿足健康保障需求,提高人民生活質(zhì)量;有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心,拉動(dòng)消費(fèi),促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展?？梢哉f,沒有商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極參與,完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。既然如此,政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展,給它一個(gè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位,將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中,并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來,使得商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。

(2)提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例,積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用,大力普及健康保險(xiǎn)知識,增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識,以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力,使政府重視,政策支持,企業(yè)歡迎,百姓擁護(hù)。

2.商業(yè)健康保險(xiǎn)需要專業(yè)化經(jīng)營

由于健康保險(xiǎn)是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù),其風(fēng)險(xiǎn)控制難度大,專業(yè)技術(shù)要求高,在風(fēng)險(xiǎn)特性、保險(xiǎn)事故特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險(xiǎn),決定了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)必須遵循其經(jīng)營特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律,獨(dú)立于入壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù),走專業(yè)化經(jīng)營之路。

專業(yè)化,首先應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營理念的專業(yè)化,就是要認(rèn)識健康保險(xiǎn)不同于一般壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性,樹立按照健康保險(xiǎn)自身特點(diǎn)實(shí)施專業(yè)化經(jīng)營的理念。其次是管理制度的專業(yè)化,就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律,建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評體系等。第三是經(jīng)營管理人才的專業(yè)化,就是要完善健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系,逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。

3.積極探索補(bǔ)充健康保險(xiǎn)的商業(yè)化經(jīng)營模式

目前,商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)出來的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種不外乎兩種:一種是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,該種產(chǎn)品交費(fèi)低,保障程度也低,因而缺乏較大吸引力;一種是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,該產(chǎn)品相對于個(gè)人健康保險(xiǎn)而言,承保條件較寬松,保障程度較高,保險(xiǎn)費(fèi)率較低,有利于中國低收入群體、特別是無基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體獲得更全面的保障。

所謂商業(yè)化經(jīng)營模式,主要包括:(1)完全商業(yè)化模式。即已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位,在自身財(cái)力允許和自愿的前提下,基于本單位職工對超過統(tǒng)籌基金“封頂線”之上的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的憂慮,統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司投保商業(yè)大額醫(yī)療保險(xiǎn),由保險(xiǎn)公司按照商業(yè)化原則來經(jīng)營和管理的一種模式。(2)社保機(jī)構(gòu)管理,保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作的商業(yè)化模式。即社保機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司就補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展合作,由社保機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的形式選擇保險(xiǎn)公司作為承保公司,并將其經(jīng)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用逐步轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司運(yùn)作。而且,社保機(jī)構(gòu)要與保險(xiǎn)公司就有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的條款、費(fèi)率、理賠等權(quán)利和義務(wù)簽訂合同,社保機(jī)構(gòu)可以作為保險(xiǎn)公司的機(jī)構(gòu)收取一定的手續(xù)費(fèi),以彌補(bǔ)在與保險(xiǎn)公司合作過程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。

總之,有效的經(jīng)營模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“全贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障?？梢灶A(yù)見,我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展將逐步循入正軌,發(fā)揮穩(wěn)定社會(huì)、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要作用。

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篇3

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策

在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來越受到國內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)開始于上世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費(fèi)收入水平。

（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開始涉足收入損失保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng)，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。

（四）對于國內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購買健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)等。

2002年12月，中國保監(jiān)會(huì)專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷

我國現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡稱為買單式健康保險(xiǎn)模式。

買單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要

根據(jù)我國健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場上可以購買的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專業(yè)營銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦平臺，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會(huì)應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國的保險(xiǎn)市場進(jìn)一步向世界各國開放，從而達(dá)到雙贏。

目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場的認(rèn)同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場拓展。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對策

（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國對商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個(gè)人購買健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制

如何建立對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來，開展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險(xiǎn)種，對于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國家醫(yī)改動(dòng)向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌鎏攸c(diǎn)，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。

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篇4

我國的醫(yī)療保障體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療等為基礎(chǔ)，然而，當(dāng)前我國的醫(yī)保體系的覆蓋面和保障水平都有待提高，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造了極大的發(fā)展空間。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民收入水平的提高，對生活質(zhì)量的要求也在提高，健康意識不斷增強(qiáng)，因此，對健康保險(xiǎn)的需求也非常旺盛。

可以預(yù)見，商業(yè)健康保險(xiǎn)將迎來極大地發(fā)展。然而，現(xiàn)實(shí)中商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然這幾年的發(fā)展速度較快，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)占人身保險(xiǎn)保費(fèi)的比重仍然較低，2013年為10.2%，2014為12.2%，具體見表一所示。而美國等發(fā)達(dá)國家的比重一般占20%以上。另外，從健康保險(xiǎn)的經(jīng)營效果來看，其剛性賠付率卻一直較高，經(jīng)營效果不理想。造成這種困境的重要原因之一是商業(yè)健康保險(xiǎn)市場中的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，本文從其成因、危害和風(fēng)險(xiǎn)控制上進(jìn)行探析，希望能夠?qū)ι虡I(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有所幫助。

表1 2010-2014年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占比情況

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇形成的原因

（一）信息不對稱

信息不對稱是指交易雙方在掌握信息的數(shù)量和質(zhì)量存在差異，信息不對稱是商業(yè)健康保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇產(chǎn)生的根本原因。首先，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人（或投保人）之間信息的不對稱。投保人、被保險(xiǎn)人非常清楚自身的情況，比如家族病史、個(gè)人生活習(xí)慣等等，而保險(xiǎn)人則很難獲悉。高風(fēng)險(xiǎn)的投保人就不愿意告訴投保人真實(shí)的信息，試圖以正常的價(jià)格獲得保險(xiǎn)合同。其次，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不對稱。由于醫(yī)療行業(yè)是高專業(yè)性和高技術(shù)性行業(yè)，醫(yī)生掌握大量信息并且擁有處方權(quán)，而病人對其信息知之甚少。近年來，醫(yī)生收入與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，使得醫(yī)生有誘導(dǎo)消費(fèi)和過度提供醫(yī)療服務(wù)的傾向。此時(shí)，被保險(xiǎn)人處于劣勢。

（二）我國現(xiàn)行醫(yī)療體制自身的問題

目前，以城鄉(xiāng)三級醫(yī)療預(yù)防保健為制度框架的衛(wèi)生服務(wù)體系是我國基本醫(yī)療體系。各層次間缺乏恰當(dāng)?shù)谋壤P(guān)系，服務(wù)對象和功能相似度高，收費(fèi)差別不大，這樣，患者傾向于去高層次的醫(yī)院就醫(yī)。因此，大醫(yī)院的患者多、病源廣，基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的患者少，其后果就是大醫(yī)院對保險(xiǎn)公司的少量病源沒興趣，基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院雖然對同保險(xiǎn)公司的合作有興趣但是指定基層醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院又使相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品不受歡迎。同時(shí)，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥合一的醫(yī)療體制又強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問題。

（三）“第三方支付”的付費(fèi)制度

商業(yè)健康保險(xiǎn)中的“第三方支付”付費(fèi)制度是指保險(xiǎn)公司作為醫(yī)患兩方外的第三方對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行給付的付費(fèi)制度。具體過程為：投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為投保人（被保險(xiǎn)人）提供醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用?！暗谌街Ц丁钡母顿M(fèi)制度使得被保險(xiǎn)人缺乏動(dòng)力去關(guān)心醫(yī)療服務(wù)成本，而醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)又是利益差異巨大的主體。因此，這個(gè)過程有可能誘發(fā)“醫(yī)患合謀”的情形，造成過度醫(yī)療從而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。

三、道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇對商業(yè)健康保險(xiǎn)的危害

道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇對商業(yè)健康保險(xiǎn)市場危害極大，具體表現(xiàn)為如下：

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定困難

雖然健康保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)的定價(jià)原理基本相同，但是健康保險(xiǎn)定價(jià)的影響因素更為復(fù)雜，既包括人壽保險(xiǎn)中死亡率、利率等常見因素，也包括健康機(jī)構(gòu)級別、地區(qū)差異、疾病發(fā)生率及疾病發(fā)生后的平均給付額度等不常見的因素。其中，疾病發(fā)生率、疾病發(fā)生后的平均給付額度對商業(yè)健康保險(xiǎn)更為重要。道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的發(fā)生，會(huì)使得這兩項(xiàng)的實(shí)際值和理論值產(chǎn)生偏差，從而使健康保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定變得更為困難。

（二）核保理賠費(fèi)用增加

雖然在保險(xiǎn)的經(jīng)營中，保險(xiǎn)人和投保人（被保險(xiǎn)人）都有遵循最大誠信原則的義務(wù)，依法如實(shí)告知對方影響對方是否締約及以什么條件締約的重要事實(shí)。但是，在實(shí)際業(yè)務(wù)中，由于道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的存在，投保人會(huì)在合同締結(jié)的過程盡量隱瞞自身相關(guān)的健康信息，從而爭取以較低的保險(xiǎn)費(fèi)獲得較高的保險(xiǎn)金保障。這樣，保險(xiǎn)公司就會(huì)對投保人作出更加詳盡的調(diào)查，并要求被保險(xiǎn)人做更詳細(xì)的體檢，以確保投保人所陳述事實(shí)的真實(shí)性，但詳細(xì)的調(diào)查和體檢會(huì)使保險(xiǎn)公司核保的成本增加。同時(shí)，道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇會(huì)使健康保險(xiǎn)的賠付率增加，而每一次理賠的過程都會(huì)使調(diào)查、核準(zhǔn)和確認(rèn)的過程變得更加復(fù)雜，增加保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本，使保險(xiǎn)公司的盈利變得更加困難。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)市場萎縮

商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的投保人可以分為兩類：一類是遭受損失概率較大的高風(fēng)險(xiǎn)投保者，另一類是遭受損失概率較小的低風(fēng)險(xiǎn)投保者。然而，由于信息不對稱，保險(xiǎn)公司無法將這兩類投保人區(qū)分開來，只能對這兩類投保人收取同樣的保費(fèi)，這實(shí)際是低風(fēng)險(xiǎn)的投保者補(bǔ)償了高風(fēng)險(xiǎn)的投保者。這樣，高風(fēng)險(xiǎn)的人投保意愿就強(qiáng)，低風(fēng)險(xiǎn)的人投保意愿就弱，結(jié)果投保者的實(shí)際疾病發(fā)生率就會(huì)高于理論值，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的虧損。為了一筆虧損，保險(xiǎn)公司將提高保費(fèi)，從而，低風(fēng)險(xiǎn)的人更不愿意投保，為了盈利，保險(xiǎn)公司只能進(jìn)一步提高保費(fèi)，低風(fēng)險(xiǎn)的投保人進(jìn)一步退出，從而惡性循環(huán)，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)市場的萎縮。

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關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)　社會(huì)保障　中國

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險(xiǎn)市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。

    一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問題

    近年來，我國的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問題:

1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)起草的《健康保險(xiǎn)管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險(xiǎn)?！边@在中國是首次對健康保險(xiǎn)的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險(xiǎn)具體包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)?！蹦壳霸谥袊ｋU(xiǎn)市場上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，而失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)在國內(nèi)保險(xiǎn)市場上幾乎還是空白。

    用工制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療面日益窄小，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的群體范圍擴(kuò)大，同時(shí)對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會(huì)的患病的概率難以掌握，給保險(xiǎn)費(fèi)率的精確計(jì)算帶來一定的難度。此外，藥品的價(jià)格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測手段日益改進(jìn)，帶來昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)保險(xiǎn)望而卻步。盡管這幾年保險(xiǎn)公司也推出了不少新險(xiǎn)種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險(xiǎn)種還顯得蒼白無力。另外，因?yàn)橹袊娜丝诶淆g化問題日益嚴(yán)重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險(xiǎn)在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當(dāng)長的時(shí)間;而對于失能收入損失保險(xiǎn)，是一個(gè)全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險(xiǎn)種的難度很大，主要障礙是缺乏社會(huì)誠信體系，保險(xiǎn)公司很難控制風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險(xiǎn)保費(fèi)收人148億元，只占到同期壽險(xiǎn)保費(fèi)收人的8 . 9 % ; 2000年我國衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費(fèi)用支出的0. 2%，我國健康保險(xiǎn)覆蓋面之窄是顯而易見的。

    2.沒有專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司

    首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定:“同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！边@一規(guī)定改變了原來健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只能由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異。但是保險(xiǎn)法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)。”我國《保險(xiǎn)法》仍將健康保險(xiǎn)歸為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險(xiǎn)區(qū)別于壽險(xiǎn)，它比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有相似之處。

    其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險(xiǎn)需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，不注重建立健康保險(xiǎn)的管理體系和專業(yè)人才隊(duì)伍，而是沿用壽險(xiǎn)的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險(xiǎn)，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)經(jīng)營上看，壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險(xiǎn)劃為保險(xiǎn)業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險(xiǎn)的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動(dòng)程度，還有設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。因此，健康保險(xiǎn)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險(xiǎn)公司來獨(dú)立經(jīng)營。

    3.缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系

    長期以來，由于公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險(xiǎn)人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)中來。在這種情況下，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制很是被動(dòng)。在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險(xiǎn)人對自己身體健康狀況的了解往往比保險(xiǎn)人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險(xiǎn)，這樣就會(huì)產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

    另外，投保人和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)也經(jīng)常在健康保險(xiǎn)中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險(xiǎn)中，更有甚者，被保險(xiǎn)人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險(xiǎn)公司以詐取巨額保險(xiǎn)金。同時(shí)由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會(huì)導(dǎo)致不必要的高額檢查項(xiàng)目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險(xiǎn)來講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費(fèi)抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對醫(yī)療費(fèi)用加以監(jiān)督和限制。

    4.商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中的地位不明確，社會(huì)大眾對商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識還存在一定的偏差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識和健康保障意識還不強(qiáng)。

篇6

完善商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收政策

事實(shí)上，世界很多國家都對健康保險(xiǎn)給予相應(yīng)的稅收扶持政策。我國在實(shí)施全國統(tǒng)一稅制的基礎(chǔ)上同樣制定并出臺了一系列鼓勵(lì)和支持保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施，涉及企業(yè)所得稅、營業(yè)稅、城市維護(hù)建設(shè)稅、教育費(fèi)附加稅、印花稅、車船稅、房產(chǎn)稅、增值稅、土地增值稅、耕地占用稅等稅種，并已形成了一個(gè)結(jié)構(gòu)比較完備、功能基本齊全，以營業(yè)稅、企業(yè)所得稅為主，印花稅等稅種為輔的保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)稅收政策體系。這些政策措施體現(xiàn)了支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策導(dǎo)向，對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)起到積極的鼓勵(lì)作用。但是，近年來，我國保險(xiǎn)體制改革此起彼伏、保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新日新月異，現(xiàn)有大多數(shù)優(yōu)惠規(guī)定主要面向整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)，專門針對購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)惠政策支持力度不夠，特別是對個(gè)人購買的稅收優(yōu)惠還沒有涉及，對商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的激勵(lì)程度仍有許多欠缺，不同政策之間的配套設(shè)計(jì)明顯不足，從而使稅收優(yōu)惠政策的組合效應(yīng)沒有完全釋放出來。“十二五”時(shí)期是我國推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級、商業(yè)健康保險(xiǎn)加快發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。作為全球最重要的新興保險(xiǎn)大國，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)將進(jìn)入一個(gè)較快發(fā)展與矛盾凸顯并存的新階段，預(yù)計(jì)到2015年，如果全國保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到3萬億元，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入預(yù)計(jì)將會(huì)達(dá)到4500億元左右，屆時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)必將成為國家金融體系和社會(huì)保障體系的重要組成部分，必將成為現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的重要支柱，在服務(wù)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障民生中發(fā)揮的作用越來越重要。為積極推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式發(fā)展的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，當(dāng)務(wù)之急就是要緊密結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)與保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展情況，研究完善商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收政策。首先要立足于國家稅收制度的嚴(yán)肅性和完整性，在保持現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架總體穩(wěn)定的基礎(chǔ)上作必要的修改和補(bǔ)充，而不宜對現(xiàn)行稅法和規(guī)定造成沖擊。可考慮將保險(xiǎn)稅制改革納入國家稅制改革總體框架中進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，把保險(xiǎn)業(yè)作為稅制改革的創(chuàng)新試點(diǎn)行業(yè)，進(jìn)而提出相關(guān)稅收的政策框架、類型、方式和力度。其次要考慮商業(yè)健康保險(xiǎn)自身特性和發(fā)展需要，合理借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，不斷完善我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收政策支持體系，充分發(fā)揮稅收的宏觀調(diào)控和政策導(dǎo)向功能。最后，參照國際慣例與中國國情，按照公平與效率兼顧原則，不斷優(yōu)化稅負(fù)結(jié)構(gòu)，全面規(guī)范稅收優(yōu)惠，實(shí)施有差別的稅收措施，營造一個(gè)有利于公平競爭的稅制環(huán)境，以實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)與國內(nèi)其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)乃至其他金融服務(wù)之間的稅負(fù)公平，以促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的差異化競爭，優(yōu)化健康保險(xiǎn)發(fā)展的市場結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和區(qū)域結(jié)構(gòu)，進(jìn)而使健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)業(yè)乃至整個(gè)金融服務(wù)業(yè)中形成具有特色的比較優(yōu)勢?；谏鲜隹紤]，在落實(shí)好現(xiàn)行稅收政策措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國“十二五”稅制改革和商業(yè)健康保險(xiǎn)的具體特點(diǎn)，根據(jù)“實(shí)行有利于科學(xué)發(fā)展的稅收制度”的總體部署，在積極穩(wěn)妥推進(jìn)國家整體稅制改革的同時(shí)，按照“細(xì)化稅目、差別稅率、優(yōu)化稅基、協(xié)調(diào)稅種、公平稅負(fù)、規(guī)范優(yōu)惠”的原則，細(xì)化稅制設(shè)計(jì)，優(yōu)化稅收手段，充實(shí)政策內(nèi)容，建立健全商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮稅收功能與保險(xiǎn)功能良性互動(dòng)的協(xié)同效應(yīng)，引導(dǎo)人們將儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為商業(yè)健康保險(xiǎn)，激勵(lì)保險(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)企業(yè)和保險(xiǎn)投資者提高服務(wù)效率和水平，以期達(dá)到既促進(jìn)保險(xiǎn)企業(yè)機(jī)制創(chuàng)新、健康保險(xiǎn)市場發(fā)展壯大，又能拉動(dòng)健康保險(xiǎn)需求、增強(qiáng)保險(xiǎn)市場信心的目的。

實(shí)施稅收改革試點(diǎn)

考慮在健康保險(xiǎn)方面爭取進(jìn)行相關(guān)稅收改革試點(diǎn)，積極探索有利于保險(xiǎn)服務(wù)科學(xué)發(fā)展的稅收制度和政策體系。應(yīng)抓住國家關(guān)于營業(yè)稅改征增值稅試點(diǎn)和開展服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)的大好機(jī)遇，在符合人民群眾健康需要、符合宏觀調(diào)控總體方向、符合國家稅收政策框架體系方面，考慮在健康保險(xiǎn)業(yè)爭取先行試點(diǎn)，最大程度發(fā)揮稅收政策促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的職能作用。一是考慮將商業(yè)健康保險(xiǎn)納入國家服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)規(guī)劃之內(nèi)，通過試驗(yàn)區(qū)先行先試的優(yōu)惠政策釋放商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展?jié)摿Α?010年3月，國家發(fā)改委下發(fā)了《關(guān)于開展服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)工作的通知》，提出要按照《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展服務(wù)業(yè)的若干意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展服務(wù)業(yè)若干政策措施的實(shí)施意見》的政策取向，鼓勵(lì)試點(diǎn)區(qū)域積極探索，先行先試。建議保監(jiān)會(huì)會(huì)同國家發(fā)改委等有關(guān)部門和地區(qū)，按照市場化、產(chǎn)業(yè)化、社會(huì)化、國際化方向，適應(yīng)人民群眾消費(fèi)升級需要，在試點(diǎn)地區(qū)積極探索發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收政策措施，發(fā)揮試驗(yàn)區(qū)示范帶動(dòng)效應(yīng)，釋放商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展?jié)摿?，培育新的?jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。二是考慮將商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)納入營業(yè)稅改征增值稅試點(diǎn)范圍。我國現(xiàn)行增值稅和營業(yè)稅并存的稅制安排，使得貨物和不同的服務(wù)分別適用不同的稅收政策，割裂了增值稅的鏈條機(jī)制，導(dǎo)致了較為嚴(yán)重的重復(fù)征稅問題。要解決重復(fù)征稅問題，就要將增值稅的征稅范圍覆蓋所有貨物和服務(wù)。目前國家已經(jīng)頒布了《營業(yè)稅改征增值稅試點(diǎn)方案》和《關(guān)于在上海市開展交通運(yùn)輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)營業(yè)稅改征增值稅試點(diǎn)的通知》，金融保險(xiǎn)業(yè)和生活業(yè)，原則上適用增值稅簡易計(jì)稅方法，增值稅征收率為3%。因此，有必要抓住國家推進(jìn)增值稅改革的有利時(shí)機(jī)，將商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)納入營業(yè)稅改征增值稅行業(yè)試點(diǎn)改革范圍，爭取實(shí)現(xiàn)將保險(xiǎn)業(yè)5%的營業(yè)稅率轉(zhuǎn)變?yōu)?%的增值稅率。

研究制定稅收支持措施

比照促進(jìn)物流業(yè)健康發(fā)展的稅收政策，研究提出促進(jìn)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展的稅收優(yōu)惠措施。參照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)物流業(yè)健康發(fā)展政策措施的意見》，盡快組織力量研究有利于健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展的稅收政策措施。根據(jù)《中國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》的精神，當(dāng)前及今后一個(gè)時(shí)期亟須研究的有關(guān)涉及健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收政策措施應(yīng)該包括：研究提出鼓勵(lì)發(fā)展專業(yè)健康保險(xiǎn)公司特別是鼓勵(lì)區(qū)域性健康保險(xiǎn)公司發(fā)展的稅收支持政策；研究關(guān)于規(guī)范發(fā)展相互保險(xiǎn)組織和鼓勵(lì)試點(diǎn)設(shè)立自保公司的稅收措施；研究開展農(nóng)民健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠措施；研究專業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等多種方式參與公立醫(yī)院改制和設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策；研究推動(dòng)保險(xiǎn)資金參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等稅收支持政策；研究涉及開發(fā)各類補(bǔ)充醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)以及適應(yīng)老年人需要的護(hù)理保險(xiǎn)的稅收政策；研究提出推進(jìn)健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合的稅收措施；研究提出鼓勵(lì)具備條件的專業(yè)保險(xiǎn)公司“走出去”、開拓國際市場的稅收政策；研究支持國有保險(xiǎn)公司重組改制上市的相關(guān)稅收政策；研究完善保險(xiǎn)營銷員的相關(guān)稅收政策；研究探索保險(xiǎn)資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)從事創(chuàng)新業(yè)務(wù)和另類投資的稅收政策；研究完善涉及保險(xiǎn)企業(yè)薪酬體制和經(jīng)營管理人員特別是高管人員收入的稅收政策；研究有利于高層次人才、行業(yè)領(lǐng)軍人才和專家型監(jiān)管人才流動(dòng)與成長的稅收政策。

實(shí)施保險(xiǎn)差別稅率

根據(jù)不同險(xiǎn)種細(xì)化稅目設(shè)置，實(shí)施保險(xiǎn)業(yè)差別稅率的政策措施。保險(xiǎn)業(yè)涉及領(lǐng)域、行業(yè)較廣，不同的險(xiǎn)種有著不同的成本和利潤空間，因此，不宜籠統(tǒng)規(guī)定對保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的稅收優(yōu)惠。一般來說，目前我國財(cái)險(xiǎn)的收益率要高于壽險(xiǎn)；壽險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn)在生命表和豐富經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持下收益率要高于健康保險(xiǎn)，而且收益更為穩(wěn)定。相較而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅保費(fèi)收入不穩(wěn)定，而且理賠管理的操作頻次和成本比較高，利潤空間相對較小。因此，健康保險(xiǎn)在短期內(nèi)不會(huì)成為人身險(xiǎn)公司的主要業(yè)務(wù)。但是，適應(yīng)人們健康保障需求變化，差異化、多元化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不斷推出，包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、健康基金計(jì)劃、牙科保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系也將逐步完善。這就需要根據(jù)不同險(xiǎn)種的性質(zhì)，按照區(qū)別對待的原則，對不同保險(xiǎn)產(chǎn)品細(xì)化稅目并實(shí)施差異化的稅收政策。對一些政策性強(qiáng)、非贏利性的險(xiǎn)種應(yīng)減免稅，對利潤水平低或者對社會(huì)穩(wěn)定有重要作用的險(xiǎn)種規(guī)定較低的稅率，對賠付率低、利潤相對較高的險(xiǎn)種適用較高的稅率，對需要扶持發(fā)展和國內(nèi)承保能力不足、市場需求大的險(xiǎn)種則適當(dāng)降低稅率，這樣既充分體現(xiàn)了國家的產(chǎn)業(yè)政策導(dǎo)向，也平衡了財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)之間的稅收負(fù)擔(dān)。另外，根據(jù)不同類型保險(xiǎn)公司的競爭能力，綜合考慮不同保險(xiǎn)產(chǎn)品的屬性、不同地區(qū)的保險(xiǎn)需求來制定合法合理的差別稅率和稅收優(yōu)惠，在逐步規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)稅收制度的基礎(chǔ)上，通過稅收激勵(lì)和引導(dǎo)人民群眾和企業(yè)積極參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，大力推動(dòng)保險(xiǎn)市場主體結(jié)構(gòu)、區(qū)域布局、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級，促進(jìn)市場競爭從同質(zhì)化向差異化轉(zhuǎn)變，積極推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式發(fā)展的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)稅基

優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅基，完善營業(yè)稅、企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅政策。一是優(yōu)化營業(yè)稅稅基。我國的營業(yè)稅是以總保費(fèi)收入計(jì)稅，而保費(fèi)收入中有一部分并不是保險(xiǎn)公司的收入，而是對投保人的負(fù)債，過寬的營業(yè)稅稅基加重了保險(xiǎn)企業(yè)的稅負(fù)。因此，首先可考慮在現(xiàn)有免稅規(guī)定之外，按差額來征收營業(yè)稅及其附加，即以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取得的全部保費(fèi)收入扣除已決定賠款部分作為營業(yè)稅應(yīng)稅保費(fèi)。當(dāng)發(fā)生保單現(xiàn)金價(jià)值返還、退保或保單分紅時(shí)，則由保險(xiǎn)公司作為扣繳義務(wù)人扣繳有關(guān)稅款。調(diào)整優(yōu)化營業(yè)稅稅基要嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)計(jì)制度》中規(guī)定的三個(gè)條件確認(rèn)保費(fèi)收入，即保險(xiǎn)合同成立并承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任、與保險(xiǎn)合同相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益能夠流入公司、與保險(xiǎn)合同相關(guān)的收入能夠可靠地計(jì)量。其次，代位追償收入也不應(yīng)作為稅基，因?yàn)樗诒ｋU(xiǎn)公司已付賠款限度內(nèi)，實(shí)質(zhì)上是保險(xiǎn)公司賠款額的抵減額，并非保險(xiǎn)公司的收入，故也不構(gòu)成保險(xiǎn)公司應(yīng)稅額。此外，還要根據(jù)稅法要求進(jìn)一步完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的營銷員營業(yè)稅及其附加的稅收措施。

二是優(yōu)化企業(yè)所得稅稅基，調(diào)整準(zhǔn)備金計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化所得稅扣除項(xiàng)目。從長遠(yuǎn)來看,建議參考國際慣例,允許保險(xiǎn)企業(yè)按照預(yù)計(jì)損失在稅前足額計(jì)提準(zhǔn)備。同時(shí)，簡化呆賬準(zhǔn)備納稅調(diào)整方式,允許呆賬損失直接在稅前扣除。對于收回已核銷的呆賬直接增加當(dāng)期應(yīng)納稅所得額。在各種準(zhǔn)備金合理提取的基礎(chǔ)上，對應(yīng)納稅年度的賠款支出（包括已決未付款項(xiàng)）、符合規(guī)定條件的留存保險(xiǎn)準(zhǔn)備金、營業(yè)損失、針對其他賠償責(zé)任人支付的賠償金等項(xiàng)目據(jù)實(shí)予以扣除。對于大病醫(yī)療統(tǒng)籌的保費(fèi)以及企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)的保費(fèi)，允許企業(yè)作為費(fèi)用在所得稅前扣除，并適當(dāng)放寬扣除的比例和限額，從而刺激企業(yè)的保險(xiǎn)需求。

三是優(yōu)化個(gè)人所得稅稅基。研究完善使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策，使得個(gè)人賬戶資金在醫(yī)療保障的范圍內(nèi)得到最大程度的利用。研究完善居民個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)支出從個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除的政策；研究完善商業(yè)健康保險(xiǎn)營銷員的展業(yè)成本及其傭金收入的個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策。

篇7

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展困境

隨著我國居民保險(xiǎn)意識的提高，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，2016年健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入4042.50億元，同比增長67.71%。2013～2016年我國健康保險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發(fā)達(dá)國家占比達(dá)30%的水平，相比發(fā)達(dá)國家，我國健康保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度較低，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展水平有待提高。

一、我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營困境

截至目前，我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、以及去年批復(fù)籌建的復(fù)興聯(lián)合健康保險(xiǎn)和瑞華健康，2016年，5家專業(yè)健康險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入共計(jì)1310億元，同比增長178.89%。其中，和諧健康去年實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入1070.3億元，同比增長247.44%，是5家公司中保費(fèi)收入最多的一家；平安健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入7.88億元，增長50.66%；昆侖健康原保費(fèi)收入2.09億元，增長53.75%；人保健康原保費(fèi)收入237.4億元，增長47.49%；新公司太保安聯(lián)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入4887.56萬元，增長727.30%。

盡管保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入強(qiáng)勢上升，但專業(yè)健康保險(xiǎn)公司處于經(jīng)營困境越發(fā)明顯，從2017年第一季度數(shù)據(jù)看，除了和諧健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)凈利潤1.86億元外，其余4家健康險(xiǎn)一季度全部虧損。其中昆侖健康保險(xiǎn)虧損2.58億元，太保安聯(lián)健康虧損9659.19萬元；人保健康虧損7272萬元；平安健康虧損2506.38萬元。

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展取得了一定成績，但由于缺乏成功的商業(yè)發(fā)展模式，健康險(xiǎn)定價(jià)難度大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足、險(xiǎn)種供給與需求不匹配、市場競爭不規(guī)范等原因，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司受到內(nèi)外部環(huán)境因素的制約處于發(fā)展困境中，成長緩慢，發(fā)展空間有待進(jìn)一步拓寬。

（一）產(chǎn)品定價(jià)難度大

壽險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)主要依據(jù)生命表，但健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)以多種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，各種數(shù)據(jù)同時(shí)獲取難度較大，數(shù)據(jù)跟新速度快，不穩(wěn)定，不同時(shí)間，不同地區(qū)人群健康保險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)差別很大，加大了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)難度。同時(shí)，疾病發(fā)生率與死亡率具有很大不確定性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在空間和時(shí)間上存在較大差異，加大了健康保險(xiǎn)定價(jià)困難程度。出現(xiàn)保險(xiǎn)公司初期產(chǎn)品定價(jià)過高，保費(fèi)收入下降，產(chǎn)品定價(jià)過低，后期賠付過高，虧損嚴(yán)重。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足

現(xiàn)有健康保險(xiǎn)運(yùn)營過程方式中，人、投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療結(jié)構(gòu)分屬不同利益集體，呈現(xiàn)出信息不對稱的局面，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)運(yùn)營過程中容易出現(xiàn)較高的道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險(xiǎn)出現(xiàn)虧損的重要原因之一。健康保險(xiǎn)復(fù)雜的監(jiān)管過程，加劇了健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控難度，保險(xiǎn)公司盈利存在巨大的不確定性。

（三）供給與需求不匹配

保險(xiǎn)行業(yè)是典型的以供給側(cè)為主導(dǎo)的行業(yè)，即保險(xiǎn)公司主推什么產(chǎn)品，消費(fèi)者購買什么產(chǎn)品，而發(fā)達(dá)的保險(xiǎn)市場應(yīng)以需求側(cè)為主導(dǎo)，這方面在健康險(xiǎn)市場表現(xiàn)的尤為明顯，雖然近年來保險(xiǎn)公司推出一系列創(chuàng)新型產(chǎn)品，但仍不能滿足人們的實(shí)際需求，險(xiǎn)種創(chuàng)新方面存在不足，具體體現(xiàn)在：一是險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)失衡：疾病保險(xiǎn)占比過半，醫(yī)療保險(xiǎn)次之，隨著我國人口老齡化程度加大，對于長期護(hù)理險(xiǎn)的需求急劇增加，然而市場上長期護(hù)理保險(xiǎn)所占份額還不足1%。二是長短期健康險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不合理：保險(xiǎn)消費(fèi)者購買健康險(xiǎn)期望得到長期的保障，但是目前我國具有補(bǔ)償作用的醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)為短期的，長期續(xù)保通常需要一定條件，長期疾病險(xiǎn)多數(shù)為一次性給付后終止，不能滿足消費(fèi)者預(yù)期的保障水平。

（四）其他市場主體的競爭

國外立法規(guī)定，只有專業(yè)健康險(xiǎn)公司可以經(jīng)營健康險(xiǎn)。而在我國健康險(xiǎn)的運(yùn)營主體絕非僅有壽險(xiǎn)公司和專業(yè)健康險(xiǎn)公司，財(cái)險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)以及養(yǎng)老保險(xiǎn)公司均可經(jīng)營健康保險(xiǎn)，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優(yōu)勢，使專業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展空間極其有限；同時(shí)我國產(chǎn)壽險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)方面專業(yè)化程度較低，常將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品同其他產(chǎn)品捆綁銷售降低產(chǎn)品價(jià)格取得競爭優(yōu)勢。單一的價(jià)格競爭給專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營帶來很大壓力，使其專業(yè)優(yōu)勢無從體現(xiàn)。

二、我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展建議

（一）加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新

首先健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新要立足于市場的需求，同時(shí)也要基于我國老齡人口增多、慢性病發(fā)病率提高等國民健康現(xiàn)狀，積極挖掘健康保險(xiǎn)的潛在需求，打破以往供給式的產(chǎn)品研發(fā)模式。其次依據(jù)實(shí)際需求有序地完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，例如當(dāng)前應(yīng)積極研發(fā)需求旺盛的長期住院醫(yī)療險(xiǎn)、長期護(hù)理險(xiǎn)等產(chǎn)品。再者延伸健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)服務(wù)鏈，以健康保險(xiǎn)產(chǎn)品為中心加強(qiáng)前后端的服務(wù)創(chuàng)新，從而實(shí)現(xiàn)為一個(gè)人乃至一個(gè)家庭實(shí)現(xiàn)全面的健康管理，增強(qiáng)健康保險(xiǎn)公司健康風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)性。

（二）構(gòu)建“醫(yī)療+保險(xiǎn)”互聯(lián)機(jī)制

專業(yè)健康保險(xiǎn)公司要實(shí)現(xiàn)盈利必須考量的問題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，故健康保險(xiǎn)公司要控制成本、穩(wěn)健經(jīng)營就需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，形成互聯(lián)機(jī)制。

1.運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息互通。保險(xiǎn)公司可以通過互聯(lián)網(wǎng)調(diào)取被保險(xiǎn)人的就診記錄，以核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過度醫(yī)療的跡象，并運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析就診行為，從而為定價(jià)提供精算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.保險(xiǎn)公司在資本端加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系。例如投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)從而介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范經(jīng)營，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈時(shí)。此舉既可以控制醫(yī)療賠付成本，又可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營降低社會(huì)經(jīng)營成本?，F(xiàn)在部分專業(yè)健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)建立健康中心，實(shí)現(xiàn)健康管理，平安健康利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫(yī)療服務(wù)平臺，建立了國內(nèi)規(guī)模最大的全職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，成功搭建B2C、O2O線上供藥網(wǎng)絡(luò)；昆侖健康利用KY3H中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式，為客戶提供了入戶健康管理服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)健康管理市場化零的突破，在此基礎(chǔ)上不斷摸索，探尋專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的盈利模式。

3.給付模式變革。在建立“醫(yī)療+保險(xiǎn)”的互聯(lián)機(jī)制時(shí)可以嘗試改變以往由被保險(xiǎn)人就醫(yī)先墊付后索賠的模式，形成由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院直接結(jié)算的模式，簡化支付手續(xù)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人串通夸大醫(yī)療費(fèi)用，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。

（三）支持專業(yè)健康保險(xiǎn)公司建設(shè)

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，是加固一個(gè)國家國民健康安全保障網(wǎng)的有效工具。國家應(yīng)規(guī)范健康保險(xiǎn)市場，對不符合市場自由公平競爭原則的商業(yè)行為進(jìn)行懲戒；給予專業(yè)健康保險(xiǎn)公司明確的政策支持，鼓勵(lì)開辦專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，給予與一般產(chǎn)壽險(xiǎn)公司有差異的定向稅收優(yōu)惠政策。引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營，控制整體行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

三、結(jié)語

篇8

根據(jù)2013年全球財(cái)富500強(qiáng)公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，在全球排行前10位的銀行榜單，我國四大國有銀行全部上榜，全球排行前10位的保險(xiǎn)公司榜單沒有我國保險(xiǎn)公司的名字，如果將銀行和保險(xiǎn)作為金融機(jī)構(gòu)再進(jìn)行排位，全球前10家金融機(jī)構(gòu)的前7位中有6家保險(xiǎn)公司。

因此，在國際金融體系中，發(fā)達(dá)國家保險(xiǎn)行業(yè)的資產(chǎn)和業(yè)務(wù)總量大多超過銀行業(yè)。其中美國的銀行保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)中，保險(xiǎn)業(yè)占55%，銀行業(yè)占45%；而中國保險(xiǎn)業(yè)在銀行保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)中僅占5%的份額。面對中國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r與國際同業(yè)的差距，變革是我國保險(xiǎn)業(yè)建設(shè)與發(fā)展的重要?jiǎng)幼鳌?/p>

自貿(mào)區(qū)為保險(xiǎn)業(yè)變革提供試驗(yàn)田

在國際主要的自由貿(mào)易區(qū)（自由港），保險(xiǎn)業(yè)在促進(jìn)自由貿(mào)易活動(dòng)中扮演著重要角色，并且成為自由貿(mào)易區(qū)無形貿(mào)易收入的重要來源。

因此，借助于上海自由貿(mào)易區(qū)的建設(shè)和發(fā)展的歷史機(jī)遇，中國保監(jiān)會(huì)出臺八項(xiàng)措施，通過充分發(fā)揮保險(xiǎn)在上海自由貿(mào)易區(qū)發(fā)展中的作用，為加快推進(jìn)中國保險(xiǎn)業(yè)的變革提供經(jīng)驗(yàn)和樣板。

中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于支持上海自由貿(mào)易區(qū)的八項(xiàng)措施包括：1、支持在自貿(mào)區(qū)內(nèi)試點(diǎn)設(shè)立外資專業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；2、支持保險(xiǎn)公司在自貿(mào)區(qū)內(nèi)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，開展人民幣跨境再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，支持上海研究探索巨災(zāi)保險(xiǎn)機(jī)制；3、支持自貿(mào)區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展境外投資試點(diǎn)，積極研究在自貿(mào)區(qū)試點(diǎn)擴(kuò)大保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)境外投資范圍和比例；4、支持國際著名的專業(yè)性保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)等服務(wù)機(jī)構(gòu)以及從事再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的社會(huì)組織和個(gè)人在自貿(mào)區(qū)依法開展相關(guān)業(yè)務(wù)，為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展提供專業(yè)技術(shù)配套服務(wù)；5、支持上海開展航運(yùn)保險(xiǎn)，培育航運(yùn)保險(xiǎn)營運(yùn)機(jī)構(gòu)和航運(yùn)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人隊(duì)伍，發(fā)展上海航運(yùn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)；6、支持保險(xiǎn)公司創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，不斷拓展責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域；7、支持上海完善保險(xiǎn)市場體系，推動(dòng)航運(yùn)保險(xiǎn)定價(jià)中心、再保險(xiǎn)中心和保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心等功能型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)；8、支持建立自貿(mào)區(qū)金融改革創(chuàng)新與上海國際金融中心建設(shè)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

直擊我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的軟肋

中國保監(jiān)會(huì)出臺的八項(xiàng)措施都擊中了我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的軟肋。

首先，我國健康保險(xiǎn)市場發(fā)展緩慢，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司普遍生存困難，而健康保障是直接影響我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展的民生問題。過去，我國對于外資健康保險(xiǎn)公司進(jìn)入市場持謹(jǐn)慎態(tài)度，擔(dān)心外資健康保險(xiǎn)公司可能會(huì)影響我國民族健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展。通過允許設(shè)立外資專業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的方式，一方面改變我國健康保險(xiǎn)市場的生態(tài)環(huán)境，一方面通過為自貿(mào)區(qū)的中外企業(yè)通過符合國際標(biāo)準(zhǔn)的健康保險(xiǎn)服務(wù)，在支持自貿(mào)區(qū)發(fā)展的同時(shí)，為我國健康保險(xiǎn)共同提供管理和經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。

第二，通過在自貿(mào)區(qū)開展人民幣跨境再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，增強(qiáng)我國保險(xiǎn)公司的承保能力，為大型商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和巨災(zāi)保險(xiǎn)提供符合國際市場要求的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移技術(shù)，從而促進(jìn)我國保險(xiǎn)業(yè)按照國際標(biāo)準(zhǔn)開展精算定價(jià)，為解決我國長期拖而不決的巨災(zāi)保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)提供規(guī)則和技術(shù)思路。

第三，我國保險(xiǎn)業(yè)長期存在的資產(chǎn)和負(fù)債匹配失衡的現(xiàn)象，保險(xiǎn)資金與運(yùn)用渠道相對有限、保險(xiǎn)投資效率較低，同時(shí)監(jiān)管機(jī)關(guān)對于保險(xiǎn)資金的海外運(yùn)用持審慎和保守態(tài)度。通過支持自貿(mào)區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展境外投資試點(diǎn)，積極研究在自貿(mào)區(qū)試點(diǎn)擴(kuò)大保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)境外投資范圍和比例；為我國保險(xiǎn)資金的海外運(yùn)作積累經(jīng)驗(yàn)。

第四，通過支持和發(fā)展多種形式的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的發(fā)展，填補(bǔ)我國缺乏獨(dú)立精算服務(wù)機(jī)構(gòu)和其他為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展提供專業(yè)技術(shù)配套服務(wù)的制度、措施和組織形式，通過保險(xiǎn)行業(yè)技術(shù)含量較高的獨(dú)立第三方的崛起，為投保人選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)提供權(quán)威服務(wù)，約束保險(xiǎn)業(yè)樹立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營服務(wù)理念，改善保險(xiǎn)行業(yè)的生態(tài)環(huán)境。

第五，近十年來，技術(shù)含量較高的“水險(xiǎn)”業(yè)務(wù)逐漸萎縮，相對低端的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成為市場的主流。通過在自貿(mào)區(qū)開展航運(yùn)保險(xiǎn)，培育航運(yùn)保險(xiǎn)營運(yùn)機(jī)構(gòu)和航運(yùn)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人隊(duì)伍，提升我國在海上保險(xiǎn)市場的競爭力和話語權(quán)，確立我國的保險(xiǎn)大國形象，奠定保險(xiǎn)業(yè)作為支持資本輸出保駕護(hù)航工具的功能，增加我國無形貿(mào)易的規(guī)模。

第六，通過依托自貿(mào)區(qū)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)平臺，根據(jù)進(jìn)入自貿(mào)區(qū)的商業(yè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的需要，量身定做和開發(fā)新產(chǎn)品，創(chuàng)新保險(xiǎn)服務(wù)，為全面提升產(chǎn)品和服務(wù)的國際化提供實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)與精算平臺，增強(qiáng)我國保險(xiǎn)業(yè)的國際競爭力。

第七，雖然我國是亞太地區(qū)重要的經(jīng)濟(jì)大國，但我國尚無具有國際影響力的國際保險(xiǎn)中心，缺乏對于周邊國家和地區(qū)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的定價(jià)權(quán)，與我國的國際經(jīng)濟(jì)地位極不相稱。因此，在自貿(mào)區(qū)建設(shè)和發(fā)展過程中，將完善保險(xiǎn)市場體系，推動(dòng)航運(yùn)保險(xiǎn)定價(jià)中心、再保險(xiǎn)中心和保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心等功能型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)作為重要內(nèi)容，從而推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)步。

篇9

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn) 公共醫(yī)療保障 管理式醫(yī)療

一、序言

商業(yè)健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)。

在我國的社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)對“廣覆蓋、低水平”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起著重要的補(bǔ)充作用，并且隨著人民生活水平的提高，個(gè)性化及高端化的需求必然會(huì)使商業(yè)健康保險(xiǎn)越來越重要。然而目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于起步階段，覆蓋范圍和所起作用較小，因此加強(qiáng)對商業(yè)健康保險(xiǎn)的研究和加快商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對于整個(gè)國家的醫(yī)療保障系統(tǒng)具有重大意義。

本文分析了我國目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的狀況和存在的問題，隨后借鑒國外經(jīng)驗(yàn)對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展提出了可行性建議，以期能夠?yàn)橥晟莆覈t(yī)療保障制度有所幫助。

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

1998年12月14日，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)才全面展開，1999年中國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到207.8億元。

時(shí)至今日，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展呈現(xiàn)出以下三方面特征：

（一）規(guī)模小、覆蓋率低、發(fā)展速度比較慢

我國健康險(xiǎn)保費(fèi)收入從2005年的312.3億元上升到2010年的677.5億元，實(shí)現(xiàn)了較快增長，但是與整個(gè)保險(xiǎn)保費(fèi)相比明顯占比較小。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)保費(fèi)收入中占比不僅低，而且還有逐年降低的趨勢，商業(yè)健康保險(xiǎn)收入占比從2005年的6.34%降低到2010年的4.66%。這表明我國商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模較小，覆蓋人群也不足10%，目前在我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中所起的作用仍然較為有限。

從增速方面來看，健康險(xiǎn)2010較2005年增長116.93%，僅僅略高于人身意外傷害險(xiǎn)的95.43%，而遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他各類保費(fèi)收入，如原保險(xiǎn)費(fèi)收入的194.84%、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的216.75%以及壽險(xiǎn)的198.36%。故從數(shù)據(jù)可以看出我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度并不樂觀。

（二）發(fā)展空間巨大

1999年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入只占到了我國衛(wèi)生總費(fèi)用的0.9%；同年公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用比重也較低，僅為2.2%。隨后幾年，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鞏固和發(fā)展，公共醫(yī)療保障體系的籌資水平和衛(wèi)生總費(fèi)用占比都得到了大幅度提高，到2007年，公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重已經(jīng)達(dá)到24.1%；與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用依然只有3.4%，1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。

1999年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的籌資水平（即商業(yè)健康保險(xiǎn)對私人衛(wèi)生籌資的占比）僅為1.5%，經(jīng)過多年發(fā)展，在2007年，該比率仍然只有6.2%，說明截至2007年，我國私人衛(wèi)生有93.8%的費(fèi)用依然是通過患者自籌方式獲取的，公民醫(yī)療費(fèi)用缺乏商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效保護(hù)。

以上兩方面我們都可以看出我國商業(yè)健康保險(xiǎn)存在巨大的市場空間有待開發(fā)。

（三）盈利能力較差

由保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國歷年人身險(xiǎn)整體凈收益率和壽險(xiǎn)凈收益率水平在70%-90%之間，比較穩(wěn)定；而健康險(xiǎn)凈收益率波動(dòng)幅度較大，最高為2000年的80.3%，最低為2001年的45.5%，同時(shí)凈收益率相對較低，基本在50%-70%區(qū)間波動(dòng)；人身意外傷害險(xiǎn)凈收益率雖然整體也并不高，處在60%-70%區(qū)間，但是有很穩(wěn)定的上升趨勢，同時(shí)該類險(xiǎn)種在人身險(xiǎn)中占比非常小，分析意義不大。從這組數(shù)據(jù)我們可以看出，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于發(fā)展初期，波動(dòng)率大，業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也較大，保費(fèi)收入不穩(wěn)定，而且健康險(xiǎn)的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn)高，因此利潤空間最小，盈利能力較差。

三、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

通過對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀的分析，我們不難看出存在于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中的各種問題，而仔細(xì)研究之后，筆者認(rèn)為可以具體劃分到以下三個(gè)方面：保險(xiǎn)公司、外部環(huán)境和投保人。

（一）保險(xiǎn)公司方面存在以下幾方面的問題：1、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較單一，多樣化程度小。2、專業(yè)化程度不夠，專業(yè)人才資源匱乏。3、商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場覆蓋率和盈利水平都較低。

（二）從外部環(huán)境來看，我國社會(huì)醫(yī)療保障體系和法律還不夠健全，也沒有具體的類似國外免稅措施等相關(guān)政策的支持，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的界限也沒有被明顯界定，經(jīng)營主體不明確，個(gè)別社保局對補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行強(qiáng)制定價(jià)等等，所有這些方面都是商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展過程中的障礙。

（三）從投保人的角度來看，逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題比較嚴(yán)重。

投保人的逆向選擇問題（即那些風(fēng)險(xiǎn)本來就比一般人高的投保人會(huì)覺得保險(xiǎn)更具有投資價(jià)值并傾向于購買保險(xiǎn)）是影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)重要因素。因?yàn)槟嫦蜻x擇的存在，因此購買健康險(xiǎn)的往往是身體狀況不是很好的人群，而他們索求理賠的額度和概率遠(yuǎn)大于正常人群，這勢必造成保險(xiǎn)公司如果按照正常群體的身體健康狀況測算出來的保費(fèi)不足以彌補(bǔ)理賠支出。

投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問題在我國健康保險(xiǎn)市場上主要是指被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生以后，在各種不同費(fèi)用的治療方案中通常會(huì)選擇更貴的費(fèi)用支出以達(dá)到更高的治療標(biāo)準(zhǔn)，這就會(huì)明顯提高保險(xiǎn)公司的理賠成本，最后造成保費(fèi)的上漲和健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的減少。

四、對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議

上一節(jié)筆者從保險(xiǎn)公司、外部環(huán)境和投保人三個(gè)角度對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中的問題進(jìn)行了分析，下面筆者再具體從三個(gè)方面提出一些可行性建議。

首先，從保險(xiǎn)公司方面來講：1、針對不同經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和不同消費(fèi)能力人群提供多樣化、個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品。另外，提高創(chuàng)新能力，開發(fā)新型健康保障產(chǎn)品和保障方式。2、提高保險(xiǎn)公司專業(yè)化程度需要從產(chǎn)品專業(yè)化、服務(wù)專業(yè)化、內(nèi)部管理專業(yè)化以及人才專業(yè)化四個(gè)方面共同努力。

其次，從外部環(huán)境來看：1、加大對商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業(yè)健康保險(xiǎn)公司營業(yè)稅率、將企業(yè)保費(fèi)在稅前業(yè)務(wù)列支以鼓勵(lì)企業(yè)為雇員購買團(tuán)體健康保險(xiǎn)和減免個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的所得稅以鼓勵(lì)和吸收更多個(gè)人參保。2、完善法律法規(guī)。具體包括建立健全的法律體系保障商業(yè)健康保險(xiǎn)正常發(fā)展，界定商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍等。

最后，從投保者角度來看：“管理式醫(yī)療”的業(yè)務(wù)模式在國外能夠很好的解決投保人道德風(fēng)險(xiǎn)問題。管理式醫(yī)療即把醫(yī)療服務(wù)的提供和提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給（在這里即保險(xiǎn)公司）結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。這種系統(tǒng)集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司于醫(yī)療提供體系的合并。管理式醫(yī)療以確定的標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用為投保人提供醫(yī)療服務(wù)，將保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，從而控制成本，降低費(fèi)用。

五、結(jié)語

商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國的醫(yī)療保障體系中對基本醫(yī)療保險(xiǎn)起著重要的補(bǔ)充作用，然而其在我國的發(fā)展目前仍處于比較初級的階段，筆者認(rèn)為我國商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然目前覆蓋范圍較小，在保險(xiǎn)體系中所起所用也較小，但是因?yàn)槠浔夭豢缮俚难a(bǔ)充作用和廣闊的發(fā)展空間，我國應(yīng)從保險(xiǎn)公司專業(yè)化、政策法規(guī)大力支持以及推廣管理式醫(yī)療等方面大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。

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篇10

我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)起步較晚，從2006年6月人保健康推出的“全無憂長期護(hù)理個(gè)人健康保險(xiǎn)”起，至今才4年多時(shí)間。但老齡化進(jìn)程加速的客觀現(xiàn)實(shí)，國家醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的全面推進(jìn)，這一險(xiǎn)種在可以預(yù)見的將來必然會(huì)有良好的發(fā)展前景。

一、對發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)必要性的認(rèn)識

醫(yī)學(xué)上講的長期護(hù)理，是指個(gè)體由于意外傷害、疾病或衰弱導(dǎo)致身體或精神受損而致使日常生活不能自理，在一個(gè)相對較長的時(shí)期里，需要他人在醫(yī)療、日常生活或社會(huì)活動(dòng)中給予廣泛幫助的活動(dòng)。長期護(hù)理可針對任何年齡的人，如年輕的殘障人員，因事故受傷或疾病治愈的人們需要康復(fù)照料等。但通常指的是老年人的長期護(hù)理。實(shí)施長期護(hù)理的目的在于提高由于病理性衰老，或由于正常衰老的老年人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，提供給體力上和精神上不能獨(dú)立照料自身的人們以廣泛的醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)。這一服務(wù)囊括了這些人群不同健康層次需求的從日常生活活動(dòng)的幫助、護(hù)理照料以及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。家庭健康照料、成人日托照料、疾病康復(fù)照料、臨終關(guān)懷照料等都屬于長期護(hù)理的范疇。

有長期護(hù)理的客觀需求，就產(chǎn)生了長期護(hù)理保險(xiǎn)的市場行為。這種保險(xiǎn)是指對被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理，或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。長期護(hù)理通常周期較長，一般可長達(dá)半年、數(shù)年甚至終身。其重點(diǎn)在于盡最大可能長久地維持和增進(jìn)患者的身體機(jī)能。長期護(hù)理保險(xiǎn)的意義就在于當(dāng)人們發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的護(hù)理需求時(shí)，能夠得到相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，幫助被保險(xiǎn)人獲得必需的護(hù)理關(guān)懷，提高其生存質(zhì)量。

我國人口自20世紀(jì)70年代后朝老齡化方向發(fā)展。據(jù)有關(guān)研究預(yù)計(jì)，到2015年我國老年人總數(shù)將突破2億人。這一人口規(guī)模是其他任何一個(gè)國家都無法比擬的。由于我國是在經(jīng)濟(jì)尚欠發(fā)達(dá)，人們生活水平大大提高但還未普遍富裕的情況下快速進(jìn)入老齡化的，如此巨大數(shù)量的老齡人口將對國家社會(huì)、經(jīng)濟(jì)帶來沉重的壓力。生活水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，老齡化進(jìn)程的加速等，這些因素的共同作用下，一方面人的預(yù)期壽命增長，另一方面人類主要疾病譜也發(fā)生了明顯的改變。老齡人口的比例日益增大，慢性病患者的增加，無疑大大提高了對長期護(hù)理的需求。需求巨大而供給不足，這又是眼下的現(xiàn)實(shí)。據(jù)國內(nèi)一家對生命關(guān)懷進(jìn)行研究的機(jī)構(gòu)調(diào)查，全國僅有不到50家晚期病人安養(yǎng)院，僅有不到200家設(shè)在各類醫(yī)院的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。這種現(xiàn)實(shí)甚至使一些老年人和中年人陷入“護(hù)理危機(jī)”擔(dān)憂。改變這一現(xiàn)狀，是國家和整個(gè)社會(huì)所面臨的一個(gè)突出問題，而且隨著時(shí)間的推移，越來越迫切和不能回避。

我國在老人和慢性病人的護(hù)理上傳統(tǒng)都是由家庭來承擔(dān)的。但近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變遷，家庭結(jié)構(gòu)由原來的傳統(tǒng)聯(lián)合家庭向直系家庭繼而再向核心家庭演變。所謂的“四二二”、“四二一”、“空巢”家庭大量出現(xiàn)，傳統(tǒng)的家庭護(hù)理功能逐漸削弱。同時(shí)這種傳統(tǒng)家庭護(hù)理模式的成本較高，效益較低，將未來稀缺的人力資源困于家庭護(hù)理，給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。從以家庭為中心的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣?huì)為中心的護(hù)理模式這是各國在解決社會(huì)醫(yī)療保障問題中的普遍選擇。以社會(huì)為中心的護(hù)理模式，是一個(gè)在政府主導(dǎo)下的主體多元、相互協(xié)作、互為補(bǔ)充的整體，以其不同層次的、多樣的方式提供護(hù)理保障的服務(wù)體系。而商業(yè)保險(xiǎn)公司以其舉辦的護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以及未來可以涉足的醫(yī)療、護(hù)理等多方面的服務(wù)在其中發(fā)揮重要的作用。

二、抓住當(dāng)前發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)的良好機(jī)遇

經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展以及老齡化進(jìn)程提速帶來的基本需求已如前述。從保險(xiǎn)市場開發(fā)的角度看，我們可以從以下幾個(gè)方面分析長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的機(jī)遇。

首先，國家對關(guān)系民生的醫(yī)療保障制度的建立和完善高度重視，也開始將老年護(hù)理問題納入制度建設(shè)的構(gòu)建設(shè)想之中。從重視的意義上講，各級政府在制度建設(shè)中必然對作為重要補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以足夠重視，對醫(yī)療、護(hù)理類的保險(xiǎn)給以必要的政策支持。個(gè)別發(fā)達(dá)地區(qū)的政府已經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司共同商議合作辦理老年長期護(hù)理保險(xiǎn)就是明證。然而，由于國家財(cái)力以及地區(qū)間的不平衡等因素，醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善是一個(gè)相對較為長期的過程。目前國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還只是定位在滿足基本的醫(yī)療保險(xiǎn)上，無論從群體的覆蓋面還是保險(xiǎn)項(xiàng)目的覆蓋面都還不是最大。其中老年護(hù)理費(fèi)用就尚在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之外。盡管目前某些地方也實(shí)施了由政府部門給以老年人護(hù)理一定的補(bǔ)貼，但這并非是一個(gè)可以長期實(shí)行的根本辦法。商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)老年長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品補(bǔ)充社會(huì)保障的空缺，這無疑為各級政府和相關(guān)部門所樂見。