導(dǎo)語：如何才能寫好一篇補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

但現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基于“低水平、廣覆蓋”原則，這就意味著基本醫(yī)療保險制度對各類人群的醫(yī)療保障將主要體現(xiàn)社會的公平原則，而難以充分照顧不同人群的現(xiàn)實差別，難以滿足多層次的醫(yī)療需求。盡管相對統(tǒng)籌基金支付而言，個人負(fù)擔(dān)比例較小，但對有些長期患慢性病和大病的職工和家庭來說，還是有相當(dāng)大的困難。這就需要建立包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系加以解決。因此在推進(jìn)基本醫(yī)療保險的同時，需要同步發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，從而促進(jìn)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。企業(yè)通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，更能體現(xiàn)企業(yè)對職工的關(guān)心，有利于企業(yè)的凝聚力、向心力，也有利于企業(yè)的深化改革，促進(jìn)企業(yè)的不斷發(fā)展，解除職工對醫(yī)療的后顧之憂。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的建立

基本醫(yī)療保險制度改革是一項政策性強(qiáng)、涉及面廣、技術(shù)難度大、與廣大職工息息相關(guān)的工作，加上醫(yī)療保險制度改革中有些政策和機(jī)制目前仍不完善，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域體制改革滯后的原因，考慮到醫(yī)療保險制度改革可能給部分職工帶來的個人負(fù)擔(dān)加重的矛盾，分解、分散職工因患病所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，為穩(wěn)定職工隊伍，減弱職工對醫(yī)療改革的心理障礙，有利于基本醫(yī)療保險制度的順利推進(jìn)，因此在2005年參加屬地基本醫(yī)療保險時，路局同步實施了由企業(yè)內(nèi)部自行管理的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險既是樹立以人為本，構(gòu)建和諧企業(yè)的需要，也是企業(yè)改革的現(xiàn)實需求，對企業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展是非常必要的。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案科學(xué)合理的制定，應(yīng)把握以下幾點：

與基本醫(yī)療保險政策的銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立的，結(jié)合本企業(yè)的特點及實際情況設(shè)計方案，在制定每一項具體細(xì)則時都要考慮到能否與基本醫(yī)療保險銜接的問題，同時，還要注意企業(yè)內(nèi)不同地區(qū)間的平衡。這就要求對各地區(qū)基本醫(yī)療保險政策進(jìn)行詳細(xì)分析，找出其共同點及不同點，確保制定的政策既嚴(yán)密又有可操作性。

向弱勢群體傾斜?；踞t(yī)療保險屬地化管理以后，醫(yī)療待遇下降最大的是退休人員和即將退休的人員，再就是慢性病和大病人員，這部分人群是最需要企業(yè)給予補(bǔ)助的弱勢群體。因此，在制定政策時應(yīng)向弱勢群體給予適當(dāng)傾斜。

資金的合理使用。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金必須集中統(tǒng)籌使用，單獨建帳管理，不設(shè)立個人帳戶。要使有限的基金發(fā)揮最大作用，要保證基金的合理分配及運行方式，這就需要對每項細(xì)則的支出進(jìn)行科學(xué)的測算，量入為出，從而保證企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度能夠平穩(wěn)運行。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的完善

每一項政策在執(zhí)行過程中都有一個逐步完善的過程，隨著基本醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整、完善，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度在實踐過程中也需要不斷探索和完善。

完善個人自付比例。個人自付比例是控制醫(yī)療費用不合理上漲設(shè)置的防火墻，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案制訂應(yīng)考慮到職工人數(shù)、退休占比、平均年齡等基礎(chǔ)信息的變化，及個人帳戶平均水平及基本醫(yī)療保險政策的調(diào)整，確定合理的個人負(fù)擔(dān)水平。應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出，同時也有利于提高參保人員的保障意識。按照企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，完善各類人員個人自付比例，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療。

設(shè)立封頂線。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金是路局集中統(tǒng)籌，相對統(tǒng)籌面較小，基金承受能力有限，為減少基金的風(fēng)險程度，維持企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)設(shè)立最高封頂限額，不能一包到底，封頂線上的醫(yī)療費用由工會醫(yī)療互助保障金分擔(dān)，同時應(yīng)鼓勵個人參加多種保險，逐步轉(zhuǎn)變職工一切靠企業(yè)的觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，使職工的疾病風(fēng)險得到多層次的分擔(dān)。

嚴(yán)格審核制度。加強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險審核，完善審核流程，實行車間-站段-社保中心分別負(fù)責(zé)錄入-復(fù)核提交-復(fù)審，層層把關(guān)。設(shè)立交叉初審復(fù)核、高額費用集體審核制度。嚴(yán)格票據(jù)管理，控制超范圍、超劑量、超時間、超療程用藥以及過度治療現(xiàn)象。嚴(yán)厲杜絕開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假作為。

完善補(bǔ)充醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)是做好日常工作的保障，隨著企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度不斷完善，補(bǔ)充醫(yī)保的工作量也逐年加大，僅2011年報銷2萬余人次，審核發(fā)票20多萬張，這樣的工作量沒有功能完善的信息系統(tǒng)做支撐無法完成。必須高度重視補(bǔ)醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)，不斷完善各功能模塊，充實個人基本信息。使醫(yī)療費用的支付更加客觀、標(biāo)準(zhǔn)、透明，減少人為因素的干擾。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險運行中應(yīng)注意的幾個問題

協(xié)調(diào)好與工會互助醫(yī)療關(guān)系。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的同時，應(yīng)積極與由工會開展的大病救助、互助醫(yī)療等做好對接，特別對一些癌癥、器官移植、血液透析等重大疾病職工，僅靠補(bǔ)充醫(yī)療保險是不夠的，要完善企業(yè)醫(yī)療保障體系，使職工的疾病風(fēng)險得到多層次的分擔(dān)。

強(qiáng)化企業(yè)醫(yī)療保險人員專業(yè)力量。補(bǔ)充醫(yī)療保險實行內(nèi)部管理，從政策宣傳、報銷材料收集、粘貼、錄入、上報、審核、資金撥付、到報銷款發(fā)放到職工，每個環(huán)節(jié)都不能馬虎，關(guān)系到職工的切身利益，要建設(shè)一支過硬的醫(yī)療保險工作隊伍。企業(yè)缺少醫(yī)療專業(yè)人員，可適當(dāng)聘請醫(yī)療衛(wèi)生部門的專業(yè)人員作為顧問，對醫(yī)療費用支付較高的疾病進(jìn)行把關(guān)。

篇2

深圳市社會醫(yī)療保險辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度。

政府建立基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險根據(jù)繳費及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。

第四條 本市社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱市社會保險機(jī)構(gòu))具體承辦社會醫(yī)療保險工作。

市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會醫(yī)療保險工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會醫(yī)療保險基金收支情況，對繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費

第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險二檔;

(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔;

(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫(yī)療保險一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險一檔;

(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫(yī)療保險一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔;

(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費：

(一)參加基本醫(yī)療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數(shù)的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數(shù)的11.5%繳費;

(二)參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

本辦法第八條第(三)項規(guī)定的人員，申請參加基本醫(yī)療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

本辦法第八條第(二)、(三)項規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機(jī)構(gòu)申請辦理個人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險費，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項規(guī)定的人員，由市社會保險機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業(yè)保險基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費年限的，可由其本人繼續(xù)繳費至規(guī)定年限后，停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫(yī)療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

本辦法第八條第(一)項規(guī)定人員參加醫(yī)療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規(guī)定的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險一檔待遇。經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險形式不再變更。繼續(xù)繳費人員中斷繳費期間，不享受醫(yī)療保險待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險一檔的繳費基數(shù)按其養(yǎng)老保險繳費基數(shù)確定;繳費基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險。參加基本醫(yī)療保險一檔的人員按其繳費基數(shù)的0.2%按月繳費;參加基本醫(yī)療保險二檔的人員按其繳費基數(shù)的0.1%按月繳費;參加基本醫(yī)療保險三檔的人員按其繳費基數(shù)的0.05%按月繳費。

在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加本市社會醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇。

第十九條　用人單位和個人繳費人員應(yīng)當(dāng)依照社會保險登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當(dāng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫(yī)療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險形式，在醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險不同形式的參保年限合并計算。

原綜合醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金不設(shè)個人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡稱基本醫(yī)療費用)由基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍的(以下簡稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時，由財政給予補(bǔ)貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

第二十六條 醫(yī)療保險基金來源為：

(一)醫(yī)療保險費及其利息;

(二)醫(yī)療保險費滯納金;

(三)醫(yī)療保險基金合法運營收益;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計算利息并計入個人賬戶。

第二十九條 市社會保險機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費的，按繳費基數(shù)的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數(shù)的5.6%按月計入個人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費的，按繳費基數(shù)的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;

(三)參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險一檔繳費的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三十條 市社會保險機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險二檔和三檔的醫(yī)療保險費，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計入調(diào)劑金，其余部分計入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時養(yǎng)老保險待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會保險機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險待遇：

(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時將轉(zhuǎn)診信息報市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險一檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷;屬于基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費用按本條第三款規(guī)定申請審核報銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按以下方式支付醫(yī)療保險待遇：

(一)參保人醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付的部分，由市社會保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機(jī)構(gòu)申請報銷，市社會保險機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(三)因就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費用或基本醫(yī)療保險一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的診療項目;

(三)因就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費用的，應(yīng)在費用發(fā)生或出院之日起十二個月內(nèi)申請報銷，逾期不予報銷。

第四十四條 參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)出示本人的社會保障卡。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時，應(yīng)查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應(yīng)對其發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險服務(wù)。

參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會保險機(jī)構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險費次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請當(dāng)月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費用、在定點零售藥店憑本市市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

(一)本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費用;

(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但以下項目費用除外：

(一)口腔科治療費用;

(二)康復(fù)理療費用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費用;

(四)市政府規(guī)定的其他項目費用。

第五十條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，80%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病?？崎T診治療;

(五)再生障礙性貧血專科門診治療;

(六)地中海貧血?？崎T診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療;

(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費的及基本醫(yī)療保險二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

(一)屬于國產(chǎn)材料的，按實際價格的90%支付;

(二)屬于進(jìn)口材料的，按實際價格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

(一)基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金設(shè)定支付限額?；踞t(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費用超過其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付50%。

第六十一條 每個醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個醫(yī)療保險年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時間不滿6個月的，為1萬元;

(二)連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;

(三)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;

(四)連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;

(五)連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;

(六)連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續(xù)參保時間是指參保人在本市實際繳納醫(yī)療保險費的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)參保時間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時間合并計算為連續(xù)參保時間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險形式的，其住院醫(yī)療費用按入院時醫(yī)療保險形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)到國外、港、澳、臺就醫(yī)的;

(六)國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險機(jī)構(gòu)申請先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機(jī)構(gòu)對已報銷的憑證不予審核報銷。

第六章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店

第七十一條 市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點服務(wù)項目。

市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。

第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費標(biāo)準(zhǔn)實行公示制度;

(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策;

(四)能及時供應(yīng)醫(yī)療保險用藥;

(五)在零售藥店營業(yè)時間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會保險機(jī)構(gòu)選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)制定并公布計劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應(yīng)在市社會保險機(jī)構(gòu)公布計劃的規(guī)定時間內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請;市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。

第七十五條 市社會保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進(jìn)行一次信用等級評定并公布評定結(jié)果。

市社會保險機(jī)構(gòu)依據(jù)評定結(jié)果對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費列入市社會保險機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第七十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)，實行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費明細(xì)清單或住院每日收費明細(xì)清單等單據(jù)。

第八十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費用清單等單據(jù)，留存時間不得少于兩年。

定點零售藥店應(yīng)單獨留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。

第八十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險服務(wù)，將處理結(jié)果向社會公布，通報其所在的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會保障卡，并核查本市市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市社會保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險費用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用由市社會保險機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)予以報銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際醫(yī)療費用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎勵，費用從醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎勵給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫(yī)療保險基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。市財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。

第八十九條　各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行監(jiān)督管理，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。

第九十條 市價格管理部門應(yīng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策實行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店藥品質(zhì)量等實行監(jiān)督。

第九十一條 市社會保險機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會。社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會負(fù)責(zé)開展下列工作：

(一)為市社會保險行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險方面的專業(yè)意見;

(二)為市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫(yī)療保險門診大病確認(rèn)提供專家意見;

(五)對參保人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費用進(jìn)行評估;

(六)市社會保險機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險工作。

社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經(jīng)費列入市社會保險機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第九十二條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權(quán)益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會保險個人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個人權(quán)益記錄的，市社會保險機(jī)構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機(jī)構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經(jīng)費納入市社會保險機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

市社會保險機(jī)構(gòu)對舉報的單位和個人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為實行監(jiān)督檢查，并可聘請機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險有關(guān)資料的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費用。

市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請報銷、補(bǔ)記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請裁定，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會保險機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額三倍的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)投訴、舉報。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會醫(yī)療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險費或個人繳費人員申請補(bǔ)繳醫(yī)療保險費的，市社會保險機(jī)構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

用人單位參加社會醫(yī)療保險并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反與市社會保險機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的違約金計入基本醫(yī)療保險基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，市社會保險機(jī)構(gòu)可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫(yī)療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由市社會保險行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險并繳費。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。

第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的參保人，應(yīng)按市社會保險機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會保險機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請報銷。

市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會保險機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫(yī)療保險的年限視為本市基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養(yǎng)老保險基金支付醫(yī)療保險費的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險費的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實施前經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時參加生育醫(yī)療保險：

(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險費;

(二)基本醫(yī)療保險二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險費。

在職人員的生育醫(yī)療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用(不含嬰兒費用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會醫(yī)療保險補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險納入住院醫(yī)療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。

社會醫(yī)療保險的作用一、是有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進(jìn)一步促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護(hù)社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機(jī)制。

篇3

各設(shè)區(qū)市干部保健管理部門、勞動和社會保障局：

省委、省政府十分關(guān)心保健對象的健康。為體現(xiàn)黨和政府對保健對象的關(guān)心和愛護(hù)，保證保健對象醫(yī)療照顧政策的連續(xù)性，根據(jù)中央和省委有關(guān)干部保健規(guī)定，現(xiàn)就我省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保健對象享受有關(guān)醫(yī)療照顧的要求通知如下：

一、保健對象在黨和國家的各項事業(yè)中發(fā)揮著重要的作用。做好保健對象的醫(yī)療保健工作，既是體現(xiàn)組織關(guān)愛的需要，也是保持經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重要前提。各設(shè)區(qū)市應(yīng)從全面樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的要求出發(fā)，高度重視保健對象的醫(yī)療保健工作。對于已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保健對象既要體現(xiàn)醫(yī)保政策，又要兼顧到保健對象的特殊性，保證保健對象原有的醫(yī)療待遇水平不降低。

二、各設(shè)區(qū)市對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保健對象實行醫(yī)療照顧和補(bǔ)助，要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，要綜合考慮財政和企業(yè)的實際承受能力和醫(yī)療保險的管理能力，要制定切實可行、便于管理、易于操作的管理辦法。醫(yī)療照顧標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)動態(tài)調(diào)整，要隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展而逐步提高。

三、保健對象參加城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險后，原享受的年度健康體檢、因病住干部病房等醫(yī)療待遇不變。其中年度體檢經(jīng)費可在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險或單位福利費中列支；干部病房住院床位費在醫(yī)療保險管理部門與醫(yī)療單位協(xié)議收費標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，超出部分由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險或單位福利費中給予補(bǔ)助。離休的保健對象其年度體檢經(jīng)費及干部病房住院床位費應(yīng)列入離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌經(jīng)費支付和補(bǔ)助。

篇4

讀者:江南柳

江南柳讀者:

退休人員與再聘用單位之間的關(guān)系,目前法律尚無明確界定。引起糾紛后,各地法院處理方式也不盡一致。退休人員與再聘用單位之間不存在勞動關(guān)系,只是雇傭關(guān)系,按民事法律關(guān)系處理,基于《勞動法》及《社會保障法》,所提出的請求,不予支持。這種處理方式是絕大多數(shù)。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢?

國務(wù)院《關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》第一條、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步做好國有企業(yè)下崗職工基本生活保障和企業(yè)離退休人員養(yǎng)老金發(fā)放工作有關(guān)問題的通知》第四條、勞動和社會保障部《關(guān)于制止和糾正違反國家規(guī)定辦理企業(yè)職工提前退休有關(guān)問題的通知》第一條都規(guī)定,男年滿60周歲,女年滿50周歲,連續(xù)工齡滿10年的,應(yīng)該退休。同時,《勞動合同法實施條例》第二十一條規(guī)定:勞動者達(dá)到法定退休年齡的,勞動合同終止。對于退休人員再就業(yè),勞動部《關(guān)于實行勞動合同制度若干問題的通知》第十三條規(guī)定:已享受養(yǎng)老保險待遇的離退休人員被再聘用時,用人單位應(yīng)與其簽訂書面協(xié)議,明確聘用期內(nèi)的工作內(nèi)容、報酬、醫(yī)療、勞動待遇等權(quán)利和義務(wù)?！秳趧硬哭k公廳〈關(guān)于實行勞動合同制度若干問題的請示〉的復(fù)函〉第二條規(guī)定:對被聘用的已享受養(yǎng)老保險待遇的離退休人員,根據(jù)勞動部《關(guān)于實行勞動合同制度若干問題的通知》第十三條的規(guī)定,其聘用協(xié)議可明確工作內(nèi)容、報酬、醫(yī)療、勞動保護(hù)待遇等權(quán)利、義務(wù)。離退休人員與再聘用單位應(yīng)按聘用協(xié)議的約定履行義務(wù),聘用協(xié)議約定提前解除書面協(xié)議的,應(yīng)按雙方約定辦理,未約定的,應(yīng)協(xié)商解決。離退休人員聘用協(xié)議的解除不能依據(jù)《勞動法》第二十八條執(zhí)行。

因而,從法律規(guī)定來看,退休人員不是勞動合同關(guān)系中的合法勞動者,不能作為勞動合同一方當(dāng)事人,所簽定勞動合同無效,不受《勞動合同法》的保護(hù)。

之所以這樣規(guī)定,是因為社會保險是國家通過立法建立的,用于保障勞動者在因年老、患病、傷殘、死亡、失業(yè)等原因,喪失勞動能力或中斷就業(yè),本人和家屬失去生活來源時,能夠從社會(國家)獲得物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。社會保險是國家對勞動者履行的社會責(zé)任,具有強(qiáng)制性和互濟(jì)性特點。它是一項政府提供的社會福利制度,國家財政是要給予相應(yīng)補(bǔ)貼的,如醫(yī)療保險,政府建立醫(yī)療保險基金,其以稅收優(yōu)惠的形式負(fù)擔(dān)部分費用,職工和用人單位按工資收入的不同比例,按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(職工退休后,不再繳費)。醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,職工繳費的全部和用人單位繳費的一部分,記入職工個人賬戶,用于職工本人的一般醫(yī)療服務(wù),其余基金作為社會統(tǒng)籌,用于全體參保人員的特殊醫(yī)療服務(wù)。再如,養(yǎng)老保險是國家和社會根據(jù)一定的法律和法規(guī),為解決勞動者在達(dá)到國家規(guī)定的解除勞動義務(wù)的勞動年齡界限,或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度,包括基本養(yǎng)老保險、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險、個人儲蓄性養(yǎng)老保險。其中,最主要的基本養(yǎng)老金(也稱退休金),國家也是給予補(bǔ)貼的。

因此,從目前的規(guī)定來看,已退休人員,意味著已享受了相應(yīng)的社會保障。再次被聘用,是屬于現(xiàn)行勞動法律調(diào)整的介于標(biāo)準(zhǔn)勞動關(guān)系和民事法律調(diào)整的民事勞務(wù)關(guān)系之間的一種用工關(guān)系,是特殊的勞動關(guān)系,不完全適用《勞動法》和《勞動合同法》。也就是說,退休后再就業(yè),其帶有福利性質(zhì)的基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費、失業(yè)保險費,就不能像存在勞動關(guān)系的勞動者那樣再次進(jìn)行強(qiáng)制性繳納。

篇5

關(guān)鍵詞:加大醫(yī)療保險稽核力度 方式和措施 研究

中圖分類號:F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1004-4914(2010)08-245-02

一、加大醫(yī)療保險稽核力度的必要性和緊迫性

中國石化集團(tuán)中原石油勘探局是國有特大型企業(yè),共有24萬職工家屬。中原油田社會保險統(tǒng)籌中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田醫(yī)療保險工作始終走在同行業(yè)前列,以起步早,覆蓋范圍廣,政策完善,醫(yī)療監(jiān)督手段健全,社會保障程度高著稱。經(jīng)過多年的不斷探索,醫(yī)保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫(yī)?；鹗罩胶?個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障,醫(yī)保制度逐步得到社會認(rèn)同,廣大職工家屬對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。與此同時,存在的不協(xié)調(diào)狀況也不容忽視,如定點醫(yī)院存在冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為,部分參保人員存在弄虛作假行為,尤其是異地就醫(yī)過程中,冒名頂替、虛假票證等欺詐騙?，F(xiàn)象和高昂醫(yī)療費用時有發(fā)生。這些行為不僅導(dǎo)致醫(yī)療保險基金流失,嚴(yán)重?fù)p害了廣大參保人員的利益,而且直接威脅到基金的安全運營,甚至影響到企業(yè)的和諧穩(wěn)定。

(一)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中存在的主要問題

醫(yī)療保險基金的支出是通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保患者的醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)的,由于當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的利益驅(qū)動,致使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對參保患者的醫(yī)療服務(wù)中,不能嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策,普遍存在違規(guī)現(xiàn)象。一是不履行校驗醫(yī)療保險證件(卡)職責(zé),縱容冒名檢查、冒名住院,將非參保人員的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付。二是為了多得獎金和提高收入,則濫收住院,將不符合住院條件的參保人員收住入院,為熟人辦理掛床住院,將符合出院條件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院。三是不執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和用藥規(guī)定,亂收費、濫用自費藥。四是病例記載不清楚、不完整,措辭模糊,協(xié)同參保人員回避醫(yī)療保險規(guī)定。五是過度醫(yī)療,非診療需要進(jìn)行檢查、治療,一次住院重復(fù)檢查、治療。六是違反收費規(guī)定,擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn),分解收費項目,造成基本醫(yī)療保險基金損失。七是開大處方,將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品等違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

(二)參保人員存在的問題

部分參保人員醫(yī)療保險法規(guī)意識淡薄,認(rèn)為賬戶上的是私人資金,想怎么花就怎么花,統(tǒng)籌基金是公家的,不占白不占,故經(jīng)常出現(xiàn)種種違規(guī)行為:一是將本人的醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)、購藥。二是偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保險證(卡)就診。三是將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品,并在基本醫(yī)療保險基金支付。四是大量開取與病情不符合藥品進(jìn)行倒賣。五是弄虛作假,偽造涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證,虛報冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的行為等。

(三)參保單位存在的問題

1.不按規(guī)定登記、申報、繳納基本醫(yī)療保險費。

2.未經(jīng)批準(zhǔn)、擅自遲繳、停繳基本醫(yī)療保險費,造成職工基本醫(yī)療保險待遇不能落實。

3.偽造虛假證明,造成基本醫(yī)療保險基金損失。

二、醫(yī)療保險稽核的方式和措施

為充分保障參保職工享受基本醫(yī)療保險待遇,確保醫(yī)?；鸢踩\行,必須在日常督促檢查、管理醫(yī)?；鸷侠碇в玫幕A(chǔ)上,不斷探索改進(jìn)稽核方式,針對本地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部三個方面,分別通過醫(yī)療保險管理科、稽核科、財務(wù)科三條主線,采取日?；?、重點稽核和舉報稽核等方式,從醫(yī)療保險基金征繳費用發(fā)生費用審批費用支付全過程全方位展開稽核工作。

(一)征繳稽核

對參保單位應(yīng)不斷提高征繳審計力度,使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度。二是嚴(yán)格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費用,采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報,應(yīng)組織專人,深入單位,嚴(yán)格審計工資基數(shù),對存在問題的單位上門宣傳教育。三是加強(qiáng)宣傳教育。個別單位個人繳費意識淡漠,不生病時,認(rèn)為繳費上當(dāng)吃虧,對醫(yī)保費用采取拖延欠繳或不繳的態(tài)度。這就需要加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用,全部由單位和個人自負(fù),醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與大病補(bǔ)充醫(yī)保基金不予支付,從而促進(jìn)單位和職工的繳費意識,使醫(yī)?；鸺皶r征收到賬,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險的能力。

(二)支付稽核

1.本地費用稽核。由于每年醫(yī)療保險費用支出絕大部分發(fā)生在本地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),因此對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核是稽核工作的重中之重。

(1)規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)把協(xié)議關(guān)。醫(yī)療保險部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為,落實“三二一”(即基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)3個目錄,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店2個定點和醫(yī)療費用結(jié)算1個辦法)管理措施,嚴(yán)把協(xié)議關(guān),定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行甚至是無條件執(zhí)行合同的有關(guān)管理規(guī)定。對違規(guī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面解除醫(yī)療保險服務(wù)合同,其按服務(wù)合同規(guī)定不支付違規(guī)醫(yī)療保險費用的行為,它具有行政合同和經(jīng)濟(jì)合同的雙重特性。主要應(yīng)做好三個方面的工作:一是細(xì)化管理項目。協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的每一個環(huán)節(jié)要求,如門診就醫(yī)時,對慢性病還要將治療過程、治療規(guī)范列入?yún)f(xié)議內(nèi)容,實施就醫(yī)記錄冊等制度,規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為;住院醫(yī)療管理除明確不合理費用拒付外,對分解住院、延長住院時間及掛床等違規(guī)行為都應(yīng)有明確的界限規(guī)定和處罰措施。二是量化管理指標(biāo)。對可以量化的管理項目,應(yīng)在協(xié)議中明確具體指標(biāo),如基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的備藥率、用藥率、個人自負(fù)藥品負(fù)擔(dān)率、人均住院費、床日費和人均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院率及費用的具體指標(biāo)都應(yīng)列入?yún)f(xié)議,這有利于考核,也有利于維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益。三是增加監(jiān)督內(nèi)容。群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實處的必要手段之一,在協(xié)議中應(yīng)增加定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺、主動接受監(jiān)督,積極配合督查的條款,如建立日費用清單核對、簽字制度,定期開展病人滿意度調(diào)查,接受醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員監(jiān)督等。

(2)健全監(jiān)管機(jī)制,嚴(yán)把考核關(guān)。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,既要靠醫(yī)療保險部門和社會的監(jiān)督管理,也要靠定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自身的約束機(jī)制,使之自覺地進(jìn)行自我管理。一是醫(yī)保監(jiān)管,包括日常檢查、特殊項目審批、醫(yī)療費審核和就醫(yī)實時監(jiān)控。實施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化,如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率,認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制;慢性病特殊門診可以將檢點放在申請辦理合格率,病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫(yī)療管理應(yīng)做到“兩核對、一跟蹤”,“兩核對”是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對,“一跟蹤”是指病人治療過程的跟蹤監(jiān)督,對醫(yī)生治療和用藥合理性進(jìn)行全過程分析。二是社會監(jiān)督機(jī)制可采取行政監(jiān)督機(jī)制和社會監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合的措施。通過舉報獎勵制度,強(qiáng)化對參保人員社會化監(jiān)督管理的力度。將醫(yī)保政策、管理規(guī)程、處罰措施、醫(yī)保病人的醫(yī)療開支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開,發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用,也可聘請參保人做義務(wù)監(jiān)督員,由他們在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常性地了解情況及時反饋信息,還可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報箱、公開投訴電話,鼓勵參保人員和全社會舉報違規(guī)行為。三是健全考核獎勵制度,建立進(jìn)出機(jī)制。在細(xì)化協(xié)議的基礎(chǔ)上,醫(yī)保部門應(yīng)在日常管理中,將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制掛鉤;建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作信譽(yù)等級,對考核得分高的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過媒體進(jìn)行宣傳,引導(dǎo)病人到服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療價格低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

(3)完善結(jié)算辦法,嚴(yán)把費用支出關(guān)。醫(yī)療費結(jié)算辦法是醫(yī)療保險管理的重要手段之一,合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,使醫(yī)保基金發(fā)揮最大的效益。合理有效的結(jié)算辦法應(yīng)滿足以下基本的評價標(biāo)準(zhǔn):“有利于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源,健全成本核算體系,防止小病大治、濫用藥、濫檢查,提高診療效果,縮短住院周期,降低醫(yī)院成本支出和個人費用負(fù)擔(dān);有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,維護(hù)醫(yī)患雙方的利益,促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治,維護(hù)參保患者的醫(yī)療權(quán)益;有利于處理好控制社會統(tǒng)籌費用與醫(yī)療資源發(fā)展的關(guān)系?！睉?yīng)采用轉(zhuǎn)賬結(jié)算與現(xiàn)金結(jié)算相結(jié)合、單病種結(jié)算與平均費用限額結(jié)算相結(jié)合的多種結(jié)算辦法。一是嚴(yán)格醫(yī)療費用的審核。醫(yī)療保險費用的報銷支出管理是個關(guān)鍵環(huán)節(jié),在費用審核方面,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“藥品目錄”,認(rèn)真審核各項費用和收費價格,做到處方逐張審核,每個收費項目逐一審核,做到公平、準(zhǔn)確,注重定點醫(yī)療的用藥特點,對就診費用、次數(shù)異常的參保人員加強(qiáng)審核管理。嚴(yán)格把好審核關(guān),從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則,不徇私情,對親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用,堅決不予報銷。二是嚴(yán)格特殊檢查的審批。建立特殊檢查雙審制度。參保職工進(jìn)行特殊檢查,除定點醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)審批外,還要報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,并設(shè)專人現(xiàn)場實施醫(yī)療監(jiān)督,監(jiān)督人員按時輪崗,而且參保職工要承擔(dān)一定比例的檢查費用。對冒名頂替、非合理檢查或重復(fù)檢查行為,堅持予以制止。

2.異地費用稽核。異地就醫(yī)的風(fēng)險防控還缺乏行之有效的手段,過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重,各地或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)、清單各不相同,社保部門對異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)缺乏鑒別手段,導(dǎo)致冒名頂替、虛假票證等欺詐騙保和高昂醫(yī)療費用時有發(fā)生。一是嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批。認(rèn)真審查轉(zhuǎn)診人員的證卡、人、病歷,確?！叭龑凇钡那疤嵯?按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù),同時對向上一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費報銷比例降5個百分點。二是嚴(yán)格異地安置人員醫(yī)療費用的審核報銷。異地定點醫(yī)療的管理是醫(yī)療保險管理中的一大難點,堅持實行門診和住院醫(yī)療費用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療部門協(xié)查制度,對常年異地居住的退休人員或駐外機(jī)構(gòu)、外地施工工作的在職職工,分別由退休管理部門和單位專人負(fù)責(zé)集中報銷辦法,層層把關(guān),謹(jǐn)防冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生。三是在轉(zhuǎn)診審批機(jī)構(gòu)設(shè)立曝光臺,廣泛宣傳加強(qiáng)醫(yī)療保險稽核的重要性,違規(guī)行為后果的嚴(yán)重性。由專職稽核機(jī)構(gòu)定期到各外部定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)明察暗訪,對異地發(fā)生的票據(jù),有疑問的票據(jù)通過電話、傳真進(jìn)行核實,或者派人前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行核對,不放過任何一個疑點。這樣一來,通過事前警示,事中監(jiān)督,事后加強(qiáng)醫(yī)療保險反欺詐行為的懲罰力度,實施全程稽核,營造人人自覺遵守醫(yī)療保險各項規(guī)定的健康良好氛圍。

(三)社保工作人員的內(nèi)部稽核

社保機(jī)構(gòu)的財務(wù)科、醫(yī)療保險科對下屬管理科支付的各項醫(yī)療費用例行財務(wù)檢查制度,采取不同時間、不同方式、不同側(cè)重點的檢查方法,從審核原始憑證、報銷手續(xù)是否齊全入手,對報銷執(zhí)行政策全過程實施監(jiān)督,檢查賬簿登記、報表數(shù)據(jù)形成等方面的真實性、合規(guī)性、正確性。通過檢查和督導(dǎo),及時發(fā)現(xiàn)問題,責(zé)令定期整改,并在社保機(jī)構(gòu)內(nèi)部通報檢查整改情況。嚴(yán)格的內(nèi)部財務(wù)檢查制度的實施,進(jìn)一步確保了醫(yī)療保險基金的安全與完整。

三、違反醫(yī)療保險行為的處罰措施

經(jīng)稽核后,無論是參保單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員,凡存在違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的,應(yīng)嚴(yán)肅追究責(zé)任,挽回?fù)p失;嚴(yán)格執(zhí)行處罰措施。

1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時追回違反醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。

2.用人單位存在出具虛假證明騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金的予以處罰。

3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險規(guī)定的,除追回相應(yīng)的醫(yī)療費用外,按基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定加倍處罰,直至取消定點資格。

篇6

    論文摘要：簡要分析商業(yè)保險與社會保險融合的大背景，結(jié)合國際商保社保融合的成功案例，通過對宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的分析，總結(jié)出宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)缺點及可行性，提出我國在大力發(fā)展商保社保融合過程中應(yīng)當(dāng)注意的問題。 

社會保險與商業(yè)保險融合發(fā)展是指在社會保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險的補(bǔ)充作用。 

社會保險是在傳統(tǒng)商業(yè)保險的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業(yè)保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業(yè)保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補(bǔ)性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業(yè)保險具有較成體系的保險原理和技術(shù)。社會保險與商業(yè)保險實現(xiàn)融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險在經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運行機(jī)制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業(yè)保險已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢，且日益發(fā)展成為社會保障的重要形式。 

在我國醫(yī)療保險社保商保融合尚未深入發(fā)展的時候，宜春市率先提出了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。 

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費保險業(yè)務(wù) 

我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購招標(biāo)工作，基本情況如下： 

投標(biāo)報價為： 

1.參保保費：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。 

2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。 

3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。 

參?；厩闆r：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬人。 

參保范圍：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大病醫(yī)療補(bǔ)充保險。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。 

二、宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)越性 

首先，商業(yè)保險公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補(bǔ)償支付方式參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險的風(fēng)險管控技術(shù)運用到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，加強(qiáng)了效率性。保險公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果，有利于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢，為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺。 

同時，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險公司落實，由保險公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。 

此外，對整個市場而言，有助于的抗風(fēng)險能力。市場經(jīng)濟(jì)在一定意義上來說是一種風(fēng)險經(jīng)濟(jì)，對市場經(jīng)濟(jì)運行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險，給予保障，這樣有助于增強(qiáng)市場經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險能力。 

三、宜春市大病醫(yī)療保險也有它的局限性 

首先，我國尚未出臺有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時也使得商業(yè)保險公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險，降低商業(yè)保險公司的積極性。 

其次，保險公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險仍缺乏經(jīng)驗和動力。保險公司涉及社會保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴(yán)峻的問題，加上大病補(bǔ)充醫(yī)療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。 

顯然，社會保障對國家來說是一個相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國家采取將社會保險與商業(yè)保險進(jìn)行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發(fā)達(dá)國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機(jī)制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進(jìn)行新的探索。 

越來越多的地區(qū)嘗試著將社會保險與商業(yè)保險進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。 

四、政府仍然要在社會保險的管理當(dāng)中扮演重要角色 

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險公司，這對于社會保險和商業(yè)保險的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險公司，其主要經(jīng)營目的就是盈利，而社會保險是以促進(jìn)社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險。 

明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時，在出現(xiàn)問題的時候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。 

構(gòu)建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營模式下，社會保險由政府和商業(yè)保險公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。 

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報銷醫(yī)藥費，被保險人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續(xù)，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負(fù)擔(dān)。 

 

參考文獻(xiàn)： 

[1]宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案. 

篇7

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條基本醫(yī)療保險實行屬地管理?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第四條基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。區(qū)、縣級市勞動保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。

勞動保障行政部門的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險事務(wù)。

財政、地稅、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

第二章醫(yī)療保險費的征繳

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動保障行政部門的規(guī)定，到指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。

在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費基數(shù)為參加社會保險當(dāng)月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。

在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險費，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫(yī)療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)可以按月繳納。過渡金的繳費標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動、人事行政部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關(guān)系時，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫(yī)療保險的繳費年限。

第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應(yīng)繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項資金資助：2001年12月1日前養(yǎng)老保險繳費年限(含視同養(yǎng)老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時，應(yīng)由個人繳納的過渡金由各級人民政府設(shè)立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，按照財稅部門的規(guī)定列支。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費，從個人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條基本醫(yī)療保險繳費率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)。

第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、過渡金、利息及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費以及當(dāng)期的過渡金，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設(shè)立的專項資金資助繳納的過渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標(biāo)準(zhǔn)，按月計提使用。

第十七條當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當(dāng)年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶的部分除外；

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

(三)按規(guī)定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個人醫(yī)療帳戶由下列各項構(gòu)成：

(一)在職職工個人繳費的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分；

(三)個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當(dāng)期的過渡金中，按月劃入個人醫(yī)療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十一條個人醫(yī)療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫(yī)療保險費用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關(guān)系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時繳納醫(yī)療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇；在3個月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，累計參保人員繳費年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個人醫(yī)療帳戶；在3個月后補(bǔ)繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補(bǔ)劃撥個人醫(yī)療帳戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。

市勞動保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫(yī)療費用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費用。

個人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費用；

(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費用；

(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；

(四)國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費用。

第二十五條門診特定項目包括下列范圍：

(一)在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

(二)在一、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；

(四)在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)在職職工：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1，000元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2，000元。

(二)退休人員：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l，400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。

第二十七條門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會保險年度計算一次。

(二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計算一次。

(三)其他門診特定項目不設(shè)基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級醫(yī)院為90％；二級醫(yī)院為85％；三級醫(yī)院為80％。

(二)退休人員：一級醫(yī)院為93％；二級醫(yī)院為89．5％；三級醫(yī)院為86％。

家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布。

參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分；

(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進(jìn)行治療的；

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店如實按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店以及結(jié)算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

(二)屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中劃扣。個人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報銷。

參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定并公布。

第三十四條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動保障行政部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用：

(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目方式結(jié)算。

(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項目方式結(jié)算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。

(四)家庭病床基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目或者按床日(月)平均定額費用方式結(jié)算。

(五)部分指定病種或者治療項目醫(yī)療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結(jié)算。

(六)其他付費方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險服務(wù)管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。

承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫(yī)療保險定點資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實際產(chǎn)生費用等情況，適時調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔(dān)。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第三十七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關(guān)資料。

第三十八條市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)的管理。

第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

在享受失業(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

在一個社會保險年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。

參加基本醫(yī)療保險退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。

重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。

企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法應(yīng)當(dāng)報市勞動保障行政部門備案。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分，按財務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費中列支。財務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。

第四十三條發(fā)展、完善本市的社會醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對象，按照國家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費按相應(yīng)渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。

第四十五條參保人員因患病治療個人負(fù)擔(dān)過重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險金管理和監(jiān)督

第四十六條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實施醫(yī)療保險制度；研究制定醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況。

第四十七條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：

(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及各種補(bǔ)充醫(yī)療保險等社會保險事務(wù)；

(二)醫(yī)療保險金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫(yī)療保險金預(yù)、決算，審核支付醫(yī)療保險費用；

(四)建立和管理基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶；

(五)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；

(六)協(xié)助勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；

(七)定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費用總體情況；

(八)對醫(yī)療保險金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù)；

(十)國家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十八條醫(yī)療保險金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

醫(yī)療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取。

第四十九條醫(yī)療保險金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險金免征稅、費。

第五十條財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時撥付醫(yī)療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費。

第五十一條審計部門依法對醫(yī)療保險金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

第八章其他規(guī)定

第五十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

第五十三條有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門共同制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第五十四條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

第五十五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險參保繳費年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險。

第五十六條與用人單位建立勞動關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險辦法參加醫(yī)療保險。

第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補(bǔ)助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第五十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章法律責(zé)任

第六十條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使醫(yī)療保險費基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第六十一條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險費，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務(wù)部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

(二)將應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險金支付的；

(三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的；

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險金支付的；

(六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險金的。

有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由醫(yī)療保險金或者參保人員個人醫(yī)療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點零售藥店的資格。

第六十六條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，對直，接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動保障行政部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負(fù)責(zé)追回：

(一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費的；

(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險金損失的；

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的。

有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。

第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者、、的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十八條財政、地稅、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、工商、民政、人事、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者、、失職瀆職的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十九條勞動保障行政部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫(yī)療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫(yī)療保險金的，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

第十章附則

第七十條本辦法所稱的醫(yī)療保險金包括基本醫(yī)療保險基金、過渡金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充醫(yī)療保險金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金。

本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，達(dá)到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動保障行政部門申辦并經(jīng)批準(zhǔn)退休的社會人員。

本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)、縣級市退休職工管理機(jī)構(gòu)接收管理的退休人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費用是指屬于基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項目費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。

本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日。

第七十一條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌，分步實施。

在實行市級統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和縣級市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，經(jīng)報市人民政府批準(zhǔn)，可以按照統(tǒng)一政策、獨立統(tǒng)籌、自行管理的原則，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。其醫(yī)療保險辦法及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，應(yīng)當(dāng)報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

篇8

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條基本醫(yī)療保險實行屬地管理?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第四條基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。區(qū)、縣級市勞動保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。

勞動保障行政部門的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險事務(wù)。

財政、地稅、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

第二章醫(yī)療保險費的征繳

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動保障行政部門的規(guī)定，到指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。

在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費基數(shù)為參加社會保險當(dāng)月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。

在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險費，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫(yī)療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)可以按月繳納。過渡金的繳費標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動、人事行政部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關(guān)系時，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫(yī)療保險的繳費年限。

第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應(yīng)繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項資金資助：20*年12月1日前養(yǎng)老保險繳費年限(含視同養(yǎng)老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時，應(yīng)由個人繳納的過渡金由各級人民政府設(shè)立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，按照財稅部門的規(guī)定列支。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費，從個人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條基本醫(yī)療保險繳費率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)。

第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、過渡金、利息及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費以及當(dāng)期的過渡金，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設(shè)立的專項資金資助繳納的過渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標(biāo)準(zhǔn)，按月計提使用。

第十七條當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當(dāng)年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶的部分除外；

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

(三)按規(guī)定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個人醫(yī)療帳戶由下列各項構(gòu)成：

(一)在職職工個人繳費的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分；

(三)個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當(dāng)期的過渡金中，按月劃入個人醫(yī)療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十一條個人醫(yī)療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫(yī)療保險費用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關(guān)系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時繳納醫(yī)療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇；在3個月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，累計參保人員繳費年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個人醫(yī)療帳戶；在3個月后補(bǔ)繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補(bǔ)劃撥個人醫(yī)療帳戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。

市勞動保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫(yī)療費用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費用。

個人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費用；

(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費用；

(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；

(四)國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費用。

第二十五條門診特定項目包括下列范圍：

(一)在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

(二)在一、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；

(四)在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)在職職工：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1，000元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2，000元。

(二)退休人員：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l，400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。

第二十七條門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會保險年度計算一次。

(二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計算一次。

(三)其他門診特定項目不設(shè)基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級醫(yī)院為90％；二級醫(yī)院為85％；三級醫(yī)院為80％。

(二)退休人員：一級醫(yī)院為93％；二級醫(yī)院為89．5％；三級醫(yī)院為86％。

家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布。

參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分；

(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進(jìn)行治療的；

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店如實按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店以及結(jié)算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

(二)屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中劃扣。個人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報銷。

參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定并公布。

第三十四條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動保障行政部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用：

(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目方式結(jié)算。

(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項目方式結(jié)算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。

(四)家庭病床基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目或者按床日(月)平均定額費用方式結(jié)算。

(五)部分指定病種或者治療項目醫(yī)療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結(jié)算。

(六)其他付費方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險服務(wù)管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。

承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫(yī)療保險定點資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實際產(chǎn)生費用等情況，適時調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔(dān)。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第三十七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關(guān)資料。

第三十八條市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)的管理。

第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

在享受失業(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

在一個社會保險年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。

參加基本醫(yī)療保險退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。

重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。

企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法應(yīng)當(dāng)報市勞動保障行政部門備案。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分，按財務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費中列支。財務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。

第四十三條發(fā)展、完善本市的社會醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對象，按照國家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費按相應(yīng)渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。

第四十五條參保人員因患病治療個人負(fù)擔(dān)過重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險金管理和監(jiān)督

第四十六條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實施醫(yī)療保險制度；研究制定醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況。

第四十七條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：

(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及各種補(bǔ)充醫(yī)療保險等社會保險事務(wù)；

(二)醫(yī)療保險金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫(yī)療保險金預(yù)、決算，審核支付醫(yī)療保險費用；

(四)建立和管理基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶；

(五)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；

(六)協(xié)助勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；

(七)定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費用總體情況；

(八)對醫(yī)療保險金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù)；

(十)國家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十八條醫(yī)療保險金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

醫(yī)療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取。

第四十九條醫(yī)療保險金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險金免征稅、費。

第五十條財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時撥付醫(yī)療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費。

第五十一條審計部門依法對醫(yī)療保險金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

第八章其他規(guī)定

第五十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

第五十三條有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門共同制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第五十四條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

第五十五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險參保繳費年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險。

第五十六條與用人單位建立勞動關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險辦法參加醫(yī)療保險。

第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補(bǔ)助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第五十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章法律責(zé)任

第六十條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使醫(yī)療保險費基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第六十一條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險費，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務(wù)部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

(二)將應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險金支付的；

(三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的；

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險金支付的；

(六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險金的。

有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由醫(yī)療保險金或者參保人員個人醫(yī)療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點零售藥店的資格。

第六十六條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，對直，接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動保障行政部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負(fù)責(zé)追回：

(一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費的；

(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險金損失的；

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的。

有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。

第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者、、的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

篇9

開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險管理中心在勞動人事局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，始終站在營造和諧的醫(yī)療保險體系、構(gòu)建和諧開發(fā)區(qū)這一高度，來健全開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，為開發(fā)區(qū)百姓減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將改革發(fā)展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發(fā)區(qū)黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強(qiáng)化管理、提高服務(wù)、健全機(jī)制、統(tǒng)籌兼顧、突出重點”的工作思路，合理利用衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療保險管理水平和醫(yī)療保險基金使用效率，提高參保人員的醫(yī)療待遇，確保我區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)健康有序平穩(wěn)運行。

領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，是醫(yī)療保險事業(yè)得以順暢發(fā)展的保證。營口開發(fā)區(qū)是國家級開發(fā)區(qū)，也是一個新興的城區(qū)，外資企業(yè)較多，企業(yè)辦醫(yī)比較多，各類企業(yè)管理方式、職工收入差別比較大，開發(fā)區(qū)黨工委、管委會充分考慮開發(fā)區(qū)的實際，為確保醫(yī)療保險事業(yè)的全面啟動，經(jīng)過調(diào)查研究，制定了《營口開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》，作為開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實完善，幾年來共進(jìn)行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策體系。在這一政策體系指導(dǎo)下，初步形成了以基本醫(yī)療保險制度為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔助的多層次醫(yī)療保險體系的基本框架。開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，得到了開發(fā)區(qū)黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財力緊張的情況下，不斷加大對醫(yī)療保險事業(yè)的投入，為醫(yī)療保險中心建立了服務(wù)大廳，方便醫(yī)保患者進(jìn)行政策咨詢和相關(guān)事宜的辦理；區(qū)財政還拿出資金，幫助醫(yī)療保險中心建立微機(jī)管理系統(tǒng)，為醫(yī)療保險事業(yè)提供方便快捷的辦公環(huán)境。

完善政策法規(guī)，確保醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)運行。為了使我區(qū)的醫(yī)療保險事業(yè)有法可依，在出臺《營口開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險試行辦法》的同時，有針對性的就醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)制定了相應(yīng)的規(guī)定。由區(qū)勞動人事局先后出臺了《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為有獎舉報及處理暫行辦法》、《醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員守則》、《關(guān)于規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險慢性病門診管理的通知》、《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》、《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險補(bǔ)充規(guī)定的通知》，等等，這些政策、法規(guī)的出臺，確保了醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，切實規(guī)范了醫(yī)療保險管理工作，提高了我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平。

采取各種措施，不斷擴(kuò)大參保面，確?；鸬姆€(wěn)定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個人共繳費用的機(jī)制，全面啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，截止到10月末，全區(qū)共有參保單位370家，征收參?；?059萬元，確保了基本醫(yī)療保險基金的來源；還采取有效措施，扎實開展擴(kuò)面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區(qū)勞動人事局的直接參與下，對我區(qū)靈活就業(yè)人員和全區(qū)國有困難破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)摸清底數(shù)，搞好測算，通過發(fā)放宣傳就醫(yī)購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫(yī)保政策、制作醫(yī)療保險信息等形式，積極吸納有繳費能力但尚未參保的企業(yè)和國有困難企業(yè)退休人員參保，修改并出臺了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見——《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》和《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險補(bǔ)充規(guī)定的通知》，兩個文件的出臺，推動靈活就業(yè)人員參保；還下發(fā)限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業(yè)和醫(yī)保人員各承擔(dān)一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業(yè)買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入?yún)⒈７秶?，使這部分人員充分享受醫(yī)療保險的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使?fàn)I口開發(fā)區(qū)成為營口地區(qū)第一家完成此項任務(wù)的地區(qū)。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農(nóng)民工參保，通過調(diào)查摸底、加大宣傳等措施，使我區(qū)農(nóng)民工參保人員顯著增加，全區(qū)農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)4800人，征繳基金120萬元。

強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)管，確保城鎮(zhèn)職工基本的就醫(yī)需求。健全了醫(yī)療保險管理和服務(wù)，通過設(shè)立“定點

醫(yī)院”和“定點藥店”，患者可以自己選擇醫(yī)院、藥店、醫(yī)生進(jìn)行治病，大大方便了職工就醫(yī)和購藥，患者擁有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)和政策知情權(quán)。為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)管理，保證醫(yī)療保險基金安全合理使用，確?；鸾】盗夹赃\作，區(qū)醫(yī)療保險管理中心召開了開發(fā)區(qū)基本醫(yī)療保險“定點醫(yī)院”和“定點藥店”的管理工作會議，60家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點零售藥店的法人、分管院長、醫(yī)?？瓶崎L參加了會議，出臺了醫(yī)務(wù)人員工作守則，強(qiáng)化了醫(yī)、保、患三方互動良性合作關(guān)系，并與“雙定”單位簽訂了協(xié)議，進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險政策的嚴(yán)肅性，強(qiáng)化了對“雙定”管理的約束性、規(guī)范性，嚴(yán)格執(zhí)行定點單位準(zhǔn)入退出機(jī)制；同時，規(guī)范了各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點零售藥店的醫(yī)療行為，有利地促進(jìn)醫(yī)保工作的健康有序發(fā)展。還組織開展了由全區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長及醫(yī)保相關(guān)人員參加的關(guān)于基本醫(yī)療保險知識、政策法規(guī)等學(xué)習(xí)和考試，通過學(xué)習(xí)考試，規(guī)范了定點醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，使他們更好地掌握醫(yī)保各項政策，提高了醫(yī)療保險管理能力，保證基金的安全運行，堵塞基金流失。為了防止醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇?，提高醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力，他們與中華財產(chǎn)保險公司合作，實施商業(yè)保險，以保證高額醫(yī)療保險患者能夠及時救治，增大了參保人員大額醫(yī)療費的抗風(fēng)險能力，得到了參保單位和個人的贊許。同時，還下發(fā)了《關(guān)于對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用“優(yōu)惠政策”誘導(dǎo)參保職工住院進(jìn)行專項整頓的通知》，責(zé)令各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即廢止各項“優(yōu)惠政策”，醫(yī)保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，甚至追究其法律責(zé)任。針對醫(yī)療專業(yè)人員少，工作量大和難度增加的實際，他們還成立醫(yī)療管理審核專家組，對“雙定”業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)督檢查管理，加大監(jiān)管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。

今年，他們還根據(jù)收支情況制定相應(yīng)政策，堅持以收定支原則，在原有起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，先后兩次對起步標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)分擔(dān)機(jī)制，并對醫(yī)療材料進(jìn)行分類，改變原來按原材料、產(chǎn)地定支付比例的辦法為按價格定支付比例，使醫(yī)療保險政策隨市場進(jìn)行調(diào)整，減少不合理行為，保證支付基金略有節(jié)余，從而保證基金平穩(wěn)運行。截止到10月末，今年全區(qū)基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現(xiàn)在累計結(jié)余5067萬元。重新規(guī)劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫(yī)療待遇，減輕了基本醫(yī)療保險人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

篇10

［關(guān)鍵詞］人口老齡化；醫(yī)保基金；風(fēng)險預(yù)警

［中圖分類號］C913.7 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A ［文章編號］1005-3115（2011）020-0121-03

一、人口老齡化現(xiàn)狀

所謂人口老齡化，是指老年人在總?cè)丝谥姓加邢喈?dāng)比例。按國際標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的老年人口超過總?cè)丝诘?0％，或65歲以上的老年人口超過總?cè)丝诘?%，即可看作是人口老齡化社會。人口老齡化是社會進(jìn)步的標(biāo)志，體現(xiàn)人類衰老的延遲，壽命的延長，死亡率和出生率的下降。

老齡化是一個全球性問題。聯(lián)合國人口預(yù)測部門估計，到2050年左右，全世界60歲以上的人口將增加到20億，占總?cè)丝诘?/3。我國人民生活水平不斷提高、醫(yī)療條件的大大改善以及計劃生育政策的實施，使人口老齡化正在迅速發(fā)展。2010年，第六次全國人口普查數(shù)據(jù)表明，60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點，已經(jīng)超過國際上公認(rèn)的7％老齡化標(biāo)志線。我國老年人口正以每年近1000萬的速度遞增，目前已達(dá)到1.78億人。預(yù)計到2050年，我國老年人口將達(dá)到4億人的峰值，約占總?cè)丝诘?1％。

20世紀(jì)90年代初，我國開始逐步探索建立社會醫(yī)療保險制度。醫(yī)改10多年來，全國已有1億多人參加了醫(yī)療保險，1993年全國有291萬參保人，其中，退休人員23萬人，占總?cè)藬?shù)的7.9％；1998年，全國共有1879萬參保人，其中，退休人員369萬人，占總?cè)藬?shù)的19.6％；2003年，全國共有10902萬參保人，其中，退休人員2927萬人，占總?cè)藬?shù)的26.85％（見表1）。

隨著人口老齡化的來臨，社會負(fù)擔(dān)及社會負(fù)擔(dān)成本不斷加大，用于老年參保職工醫(yī)療費用也將不斷增加，對有限的醫(yī)療保險基金帶來巨大風(fēng)險。

二、醫(yī)療保險基金面臨的風(fēng)險

靖煤公司自2002年1月開始實施基本醫(yī)療保險制度改革，9年來，醫(yī)保制度改革取得不斷進(jìn)展，建立了以基本醫(yī)療保險為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助及商業(yè)醫(yī)療保險等為補(bǔ)充的多層次、多形式的醫(yī)療保障制度，基本實現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”。

但是，隨著人口老齡化的快速發(fā)展和退休人員的不斷增加，醫(yī)療保險基金面臨著很大的風(fēng)險，主要在以下幾個方面：

其一，企業(yè)改制、破產(chǎn)，退休人員不斷增加，在職人員經(jīng)改革分流，人員大幅度減少，有效參保呈幾何級數(shù)下降，而退休人員和接近退休的人員呈逐年上升趨勢，醫(yī)療支出總費用也在快速增長?！暗屠U費、高待遇”這種義務(wù)與權(quán)利的倒掛，已成為醫(yī)保基金的一大隱患。到2010年底，靖煤公司共有參保人員37779人，其中在職職工17315人，占總參保人數(shù)的45％；退休人員20464人，占總參保人員的55％（見表2）。

僅9年時間，退休人員由醫(yī)療保險啟動時的9903人增長到20464人，凈增加10561人，平均每年增長1173人；醫(yī)療保險費用支出由603.39萬元增長到2057.89萬元，凈增加1454.50萬元，平均每年增加161.61萬元，人均費用由155.30元增長到544.72元，增長率為250.75％；退休人員的不斷增加，表明繳費人數(shù)相應(yīng)的減少，醫(yī)保支出費用過快的增長，給醫(yī)療保險基金出險敲響了第一個警鐘。

其二，退休人員患慢性病、大病、特殊病種過速增長。據(jù)衛(wèi)生部門1998年的調(diào)查表明，全國60歲以上老年人兩周患病率為全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，人均患有 2~3種疾病，老年人發(fā)病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。從病種年齡結(jié)構(gòu)看，患慢性病人群中退休人員占總?cè)藬?shù)的75％，且患病率高，費用所占比例更高；退休人員人均慢性病費用實際所需每年2000元足以，但有些醫(yī)院為了追求利潤最大化，夸大病情誤導(dǎo)消費，使一些不該住院的患者掛床住院，還有一些人為了個人利益，減少個人自負(fù)額，也采取掛床住院的辦法，造成了嚴(yán)重的醫(yī)藥衛(wèi)生資源浪費，僅此一項每年就有數(shù)萬元的基金流失。2002年靖煤公司特殊病種有100多人費用支出38萬元，而2010年特殊病種人數(shù)增加到1100多人，費用支出382.62萬元，這個發(fā)展速度之快之驚人。另外，安裝心臟支架的患者，由四五千元的支架用到七八萬元的支架；一些腫瘤患者一個化療療程有的1萬元左右，有的八九萬元，慢性病、大病、特殊病費用的過速增長，無疑成為加速基金出險的催化劑。

其三，人均壽命的延長和新技術(shù)、新需求與現(xiàn)行基金收入承受力不相適應(yīng)。隨著生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，人均壽命的延長，退休人員享受醫(yī)保的時間相應(yīng)延長，所需醫(yī)療費用支出也不斷增加。再加上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為適應(yīng)老齡化社會的需要所推出的新的醫(yī)療方式、方法、新的藥品，高標(biāo)準(zhǔn)的消費，而且由于缺少有效的費用支出制約機(jī)制，高檔藥品一張?zhí)幏角г笥?，一個心臟支架七八萬元，一個化療療程八九萬元。隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)藥市場的發(fā)展，人們的醫(yī)療消費水平也在不斷提高，這些無不增加老齡人口的醫(yī)療支出，形成了醫(yī)療保險基金的潛在風(fēng)險。

其四，不規(guī)范行為導(dǎo)致基金不合理支出。有些醫(yī)院不嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不該住院者也掛床住院，不嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則誤導(dǎo)消費，對參保人員選用目錄外藥品，增加患者負(fù)擔(dān)；有些醫(yī)院為了追求利潤最大化，過量使用乙類藥；采取濫檢查、重復(fù)檢查、分解收費、重復(fù)收費、另立項目收費、冒名頂替住院治療等來套取和騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。給醫(yī)?；疬\行環(huán)節(jié)的管理敲響了警鐘。

三、積極尋求應(yīng)對之策

老年人高比例的醫(yī)療保險費用支出和老年人占參保人員比重的增加，給建立不久的醫(yī)療保險事業(yè)和有限的醫(yī)療保險基金造成巨大壓力。為了保障醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療保險基金的安全運行，構(gòu)建和諧社會，必須從國情、從企情出發(fā)，從不同的角度，積極思考應(yīng)對辦法。

（一）適當(dāng)提高籌資比例，退休人員合理繳納費用

要圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)這個中心，堅持科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)提高1～2個百分點的醫(yī)療保險費比例。同時，退休人員也要在一定的范圍內(nèi)繳費，具體可以采取以下辦法：一是在辦理退休手續(xù)時考慮實際繳費年限，如采取實際繳費年限不少于15～20年的辦法；二是退休人員從退休起適當(dāng)繳納費用，如每月繳納5～10元；三是適當(dāng)提高退休人員大病統(tǒng)籌繳費數(shù)額；四是合理確定個人賬戶比例和醫(yī)療保險費用報銷比例。

（二）切實加強(qiáng)疾病預(yù)防，倡導(dǎo)文明生活方式

在現(xiàn)實生活中，許多疾病可以做到早預(yù)防、早檢查、早治療，針對人口老齡化發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，對步入中老年的參保人群加大健康知識宣傳力度，定期開展體檢，積極實施保健預(yù)防措施，可以大大減少大病發(fā)生，從而降低醫(yī)療費用。許多疾病的發(fā)生還與人們的生活方式密切相關(guān)，動員社會各方面的力量，積極倡導(dǎo)健康的生活方式，把健康的參保人群帶入老齡化社會，這樣將大大降低醫(yī)療保險基金的支付壓力，同時也會較好地提高老年參保職工的生活質(zhì)量。

（三）加強(qiáng)政府職責(zé)，加大投入力度

縱觀國際醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程和我國政府在社會保險中的地位與作用，解決人口老齡化給醫(yī)療保險基金帶來的壓力，需要政府一定的投入。各級政府應(yīng)進(jìn)一步明確在建立社會醫(yī)療保險制度過程中所承擔(dān)的責(zé)任，按退休人員參保人數(shù)給醫(yī)療保險相應(yīng)的資金補(bǔ)償；在改制等政府行為中，要足額提取相應(yīng)的醫(yī)療保險費用；在預(yù)防保健事業(yè)方面，發(fā)揮政府在疾病預(yù)防保健等方面的重要作用，通過預(yù)防保健降低人群發(fā)病率，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療保險費用支出，以減輕人口老齡化帶來的壓力。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理，嚴(yán)格控制“過度醫(yī)療”

利用醫(yī)療保險制度改革中定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的契機(jī)，打破壟斷，引入競爭機(jī)制，實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制，細(xì)化協(xié)議管理，參保職工代表協(xié)同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)定期、不定期地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，只要符合條件就可以作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出制，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅決取消資格，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)問題與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)選擇定點零售藥店相結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)首先要實行醫(yī)、藥分開，醫(yī)院憑醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)取得主要業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院藥房獨立核算，商業(yè)運轉(zhuǎn)，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)指定符合條件的藥店為醫(yī)保定點零售藥店，徹底切斷醫(yī)療行為與藥品營銷間的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，通過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間簽訂服務(wù)協(xié)議，建立有效的制約機(jī)制。通過簽訂服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)定期、不定期對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行督察、考核，公布考核結(jié)果，規(guī)范醫(yī)療行為，指導(dǎo)患者就醫(yī)，讓參保職工從中受益，從而減少不必要的開支。

“過度醫(yī)療”既有有意識地弄虛作假、存心騙保，也是由制度上的漏洞造成的。現(xiàn)在許多地方都規(guī)定，參保人員可以自由地選擇診療醫(yī)院，而同種疾病，醫(yī)院的級別越高，病人的醫(yī)療費用就越高。其實有許多常見疾病的治療方法已經(jīng)非常成熟，在普通醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就能以比較低的價格獲得很好的治療效果，選擇高級別的醫(yī)院就意味著衛(wèi)生資源的浪費。同時，由于經(jīng)濟(jì)利益、醫(yī)療衛(wèi)生投入體制等因素影響，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量把不必要的檢查、昂貴的藥品費用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療保險病人身上，常常出現(xiàn)大處方、濫檢查的現(xiàn)象。所以說，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革的基礎(chǔ)上，必須加大醫(yī)療保險監(jiān)管力度，進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，建立大額醫(yī)療費用專家評審機(jī)制，建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，制定科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)目錄，規(guī)范慢性病、老年病的管理及醫(yī)療引導(dǎo)，嚴(yán)格控制“過度醫(yī)療”。

（五）建立和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系

合理設(shè)置社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，一方面，分流高級別醫(yī)院常見病患者，做到門診醫(yī)療和普通、常見疾病下沉社區(qū)，通過減免掛號費、診療費、降低自負(fù)比例等具體措施，促使參保人員特別是老年參保人員就近在社區(qū)就醫(yī)，實行重病、大病逐級轉(zhuǎn)診制度，形成小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院的機(jī)制；另一方面，通過社區(qū)積極開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預(yù)防和保健工作，引導(dǎo)合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費用上升勢頭。

（六）促進(jìn)就業(yè)，延長退休年齡，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面

一是努力增加就業(yè)，通過增加就業(yè)增加醫(yī)療保險基金的增收源；二是根據(jù)我國人口健康等因素考慮適當(dāng)延長退休年齡，在充分發(fā)揮人力資源作用的同時，延長繳納保險費的時間；三是加大基金征收力度，嚴(yán)格征收基數(shù)，確保應(yīng)收盡收；四是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，要注意將私營企業(yè)、個體工商戶等靈活就業(yè)人員及城鎮(zhèn)居民及時納入醫(yī)療保險覆蓋范圍。通過以上措施，促進(jìn)基金征收，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。

［參考文獻(xiàn)］

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