導語：如何才能寫好一篇補充醫(yī)療保障，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、企業(yè)實行補充醫(yī)療保險的基本情況

鐵三院集團有限公司是鐵道部駐津勘察設計企業(yè)，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定后，單位高度重視補充醫(yī)療保險工作，明確了由企業(yè)的社保部門負責此項工作，社保中心在認真學習補充醫(yī)療保險政策文件規(guī)定的同時，通過走訪調(diào)研多家企業(yè)和商業(yè)保險公司，研究制定了鐵三院補充醫(yī)療保險的暫行辦法，選擇委托商業(yè)保險公司辦理補充醫(yī)療保險補助業(yè)務的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業(yè)的醫(yī)療保險到向參加天津市的基本醫(yī)療保險辦法過渡，然后再辦理補充醫(yī)療保險補助，在政策規(guī)定上急需學習和理解，思想認識上急需統(tǒng)一，我們及時編制了補充醫(yī)療保險宣傳冊，還組織了業(yè)務經(jīng)辦的培訓，讓職工及時了解和熟悉這項鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險補助規(guī)定、補助比例和經(jīng)辦流程，實現(xiàn)了鐵路企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保險就醫(yī)的平穩(wěn)過渡，保障了鐵路企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障水平。2009年結合鐵路企業(yè)改革發(fā)展的實際，企業(yè)及時修訂了補充醫(yī)療保險的暫行辦法，自2008年開始補助比例由原50%提高到80%，由委托原商業(yè)保險公司辦理補助到委托原職工醫(yī)院辦理。職工和退休人員的補充醫(yī)療保險補助工作歷經(jīng)多次改進，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費的個人負擔，解決了鐵路企業(yè)職工和退休人員就醫(yī)的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復冶療，為企業(yè)勘察設計生產(chǎn)任務的完成、鐵路勘察設計企業(yè)的做強做大和鐵路的穩(wěn)定和諧發(fā)展做出了很大貢獻。目前補充醫(yī)療保險補助比例為：符合門（急）診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補助60%，最多可補助240元；符合基本醫(yī)療保險的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負部分補助80%，最高可補助1700元，門（急）診醫(yī)療費起付線以上由基本醫(yī)療保險支付比例和補充醫(yī)療保險補助比例合計高達90%至99%；符合基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費（含門診特殊?。┢鸶毒€以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負部分補助80%，最高可補助3.5萬元，住院醫(yī)療費起付線以上由基本醫(yī)療保險支付比例和補充醫(yī)療保險補助比例合計高達97%至99%。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險當前存在的主要問題

1、因企業(yè)補充醫(yī)療保險是在地方基本醫(yī)療保險支付比例后的自負部分的再次補助，所以職代會審議的補充醫(yī)保險暫行辦法要受地方人民政府基本醫(yī)療保險政策調(diào)整的制約，隨之適時修改。

2、補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險支付后自負部分的補助，基本醫(yī)療保險補助數(shù)據(jù)的依據(jù)是基本醫(yī)療保險支付后的自負部分明細，基本醫(yī)療保險本市的門（急）診的全額墊付醫(yī)藥費后，由單位向地方社保部門申報審核支付，現(xiàn)已實現(xiàn)職工和退休攜帶社會保障卡直接到地方聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯(lián)網(wǎng)已結算的醫(yī)藥費票據(jù)不當，丟失比較嚴重，導致補充醫(yī)療保險補助無法辦理。

3、由于委托辦理補充醫(yī)療保險業(yè)務的商業(yè)保險公司和醫(yī)療機構，辦理補助業(yè)務的經(jīng)辦時間是有嚴格的有效時間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫(yī)療保險醫(yī)藥費用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經(jīng)辦部門辦理申報，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報銷并提供支付明細，所以補充醫(yī)療保險補助工作的啟動時間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發(fā)生的基本醫(yī)療藥用不能及時辦理補助。

4、最近2年，地方社會保障部門按基本醫(yī)療保險參保人員在商業(yè)保險公司辦理了意外傷害的保險，在商業(yè)保險公司解決意外傷害險的醫(yī)療費用，因不在基本醫(yī)療保險范圍之內(nèi)，無法納入補充醫(yī)療保險補助范圍內(nèi)，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負擔過重的醫(yī)療費用。

5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫(yī)療費用中，不在基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的自費醫(yī)療費用較大，目前按照補充醫(yī)療保險的政策規(guī)定，不在補助之內(nèi)，使患大病職工和退休人員的醫(yī)藥費用負擔過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。

三、做好企業(yè)補充醫(yī)療保險工作的建議

1、領導高度重視是做好企業(yè)補充醫(yī)療保險工作的前提。企業(yè)領導應及時全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關于社會保險和補充醫(yī)療保險方面的方針政策和規(guī)定，準確把握，結合企業(yè)實際，認真及時貫徹落實鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險方面的政策、規(guī)定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動補充醫(yī)療保險制度的改革發(fā)展，把好事辦好。

2、提高企業(yè)社保工作的透明度。補充醫(yī)療保險暫行辦法應職代會審議，每年在企業(yè)職代會上應公布企業(yè)補充醫(yī)療保險補助實施補助情況，接受工會組織和職工代表的審查和監(jiān)督，對職工代表的建議和意見要及時研究改進工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復核，發(fā)現(xiàn)問題要及時調(diào)查復核和糾正。

3、鐵路企業(yè)應結合地方基本醫(yī)療保險的實施情況，結合企業(yè)自身的實際，設置專職的企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和人員，保障能及時辦理職工和退休人員發(fā)生的補充醫(yī)療保險補助，減輕職工和退休人員的醫(yī)療負擔。

4、開發(fā)鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險補助軟件，主動與地方人民政府醫(yī)療保險結算部門溝通協(xié)商，能實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險支付結算數(shù)據(jù)對接，做到能及時辦理鐵路企業(yè)職工和退休人員的補充醫(yī)療保險補助，極大地提高補充醫(yī)療保險補助效率和質(zhì)量。

5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個人負擔自費項目的醫(yī)療費用較大的實際困難，呼吁出臺按一定比例納入基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險支付范圍的政策規(guī)定。減輕大病職工和退休人員的醫(yī)療困難。

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隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫(yī)療保障制度，以適應國有大型企業(yè)發(fā)展，增強企業(yè)醫(yī)療保障能力，進一步減輕職工醫(yī)療費個人負擔，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結企業(yè)補充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗與教訓的情況下，對國有大型企業(yè)補充醫(yī)療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的關鍵點

一是企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補充醫(yī)療保險業(yè)務順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補充醫(yī)療保險制度設計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運行問題。補充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；尽⑾虼蟛A斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負擔。四是應用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務流程，確保業(yè)務規(guī)范運作。

四、管理技術主要創(chuàng)新點和效果

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【關鍵詞】隨團醫(yī)療保障；無縫隙連接模式；應用研究

ApplicationResearchofSeamlessconnectionintheregimentmedicalsecurity

ChenbingWangfangLinShuo

【Abstract】ObjectiveToensuresafetyandorderlyinhealthcarebystudyingseamlessconnectionmodeinthedelegationofmedicalsecurity.MethodsChooseaseamlessconnectioninformationof1,2,3-leveltasksandlargegroupsintotalof218fromJanuary1,2008toJune30,2011intheaccompanyinghealthinsurance.Seamlessconnectionmodeincludesfirsttodesignhealthcareplans;accompanyingstaff;accompanyingpreparationofequipmentandmedicines;residentmedicalrooms;ambulancepreparation;stationtopreparefortheresidentfoodhygienemonitoring;preparationofmedicalassistancehospitalandsoon.Bytheaccompanyinghealthpersonnel’scommunicationandcooperation,wecanmakeupthemodulelinkintheseamlessconnectionmode.Results218accompanyinghealthinsurancesmakeupaseamlessconnection.Develop37contingencyplansforhealthcare,218timespreparationforfoodhygienemonitoring;medicine;ECGmachine,emergencyboxandsendanambulance87times.Duringaccompanyinghealthinsuranceweareonpatrol1526timesfordiagnose,wedohealthcounseling920times,wemeasurebloodpressure1090timesandbloodglucose1029times,municationsbetweenalldepartmentsinvolvedinaccompanyinghealthcareaccountfor4945times,inwhich271timestoadddrugsandsubstances.Conclusiontherealizationofseamlessconnection,breakingthetraditionalmanagementmode,fuzzingthebranchsegmentationboundaries,makingthemedicalsecuritymodeinintegrated,link,andensurethesafetyandorderly.

【KeyWords】Accompanyingmedicalinsurance;Seamlessconnectionmode;Applicationresearch

【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0375-02

隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，海峽西岸經(jīng)濟區(qū)日益崛起，隨團醫(yī)療保障次數(shù)日益增多。在這樣的情境之下，如何保證隨團醫(yī)療保障質(zhì)量，成為現(xiàn)階段的研究熱點。突破傳統(tǒng)管理局限，模糊各個部門的界限，實現(xiàn)各級醫(yī)療保障的無縫隙連接[1]，則能夠有效確保隨團醫(yī)療保障安全有序。現(xiàn)將2008年1月以來，本單位隨團醫(yī)療保障無縫隙連接模式應用情況報告如下。

1資料與方法

1.1資料:

選取2008年1月1日至2011年6月30日期間，隨團醫(yī)療保障無縫隙連接共218次應用資料。

1.2方法

1.2.1構建隨團醫(yī)療保障無縫隙連接模式:

無縫隙連接模式構建：設計醫(yī)療保障預案、安排隨團醫(yī)護人員、準備隨團藥品器械、配置駐地醫(yī)療室和救護車、監(jiān)測駐地食品衛(wèi)生、設置醫(yī)療救援的后續(xù)醫(yī)院，并通過隨團保障人員的溝通與合作實現(xiàn)各模塊的連接。

醫(yī)療保障預案的制定：接到隨團醫(yī)療保障任務后，對食品衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療保障服務以及醫(yī)療救援等準備工作進行部署，并制定預案。

隨團醫(yī)護人員的安排：根據(jù)需要安排年資高的主任醫(yī)師和有經(jīng)驗的護士隨團，必要時派出第二梯隊人員，負責處理途中醫(yī)療保障工作。

隨團藥品器械的準備：對于器械而言，檢測心電圖機、備好心電圖紙并確定可使用電量；血糖儀與靜脈血比對校正，配備合適的試紙；手指血氧儀安裝并配備。對于藥品而言，出發(fā)前應將藥品準備完畢，通常隨身攜帶的有急救箱和常規(guī)藥品。

（1）急救箱準備：配備氧氣筒和氧氣管、氣管插管導管、靜脈輸液和肌注相關用品、血壓計、聽診器、壓舌板、開口器、繃帶、止血帶和夾板、一定數(shù)量的升壓、抗心律失常、解除支氣管痙攣、止痛、退熱、降壓、強心、利尿、擴張血管、抗凝、止血、降顱壓、激素、葡萄糖酸鈣、葡萄糖和鹽水等搶救藥物；

（2）常規(guī)藥品準備：按照隨團醫(yī)療保障任務持續(xù)的時間、人員的數(shù)量、人員的健康情況和不同季節(jié)配備常規(guī)藥品。

常規(guī)用藥包括：①心血管系統(tǒng)：降壓藥物、抗血小板、降脂、抗心律失常、利尿藥物；②呼吸系統(tǒng)：抗菌藥物、抗病毒藥物、抗過敏、止咳平喘、抗感冒中成藥、含片；③消化系統(tǒng)：制酸、保護胃粘膜、消炎、止瀉、通便；內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)：降糖藥物、抑制尿酸合成藥物、止痛藥物、糖皮質(zhì)激素；④外用藥物：止痛噴劑或軟膏、激素類抗過敏藥膏、抗真菌藥膏、各類眼水或眼膏、消炎藥膏、燙傷油；⑤其他：鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗暈動藥。

駐地醫(yī)療室和救護車的配置：根據(jù)具體情況，在駐地設置醫(yī)療室，醫(yī)療室需備有除顫儀、氧氣筒、氣管插管導管、簡易呼吸氣囊、心電圖機、心電監(jiān)護儀、胸外臨時起搏器、吸痰器及搶救藥品；安排一組當?shù)蒯t(yī)護人員負責，對隨團保障醫(yī)護人員所需藥品、物品進行補充，準備緊急醫(yī)療救援相關配備。

醫(yī)療救援后續(xù)醫(yī)院的設置：根據(jù)隨團醫(yī)療保障具體情況指定一家技術力量強、醫(yī)療條件好的綜合性醫(yī)院作為醫(yī)療救援的后續(xù)醫(yī)院。該醫(yī)院須預留醫(yī)療搶救設備齊全的病房若干以備用；成立應急醫(yī)療搶救專家小組，保持24小時通訊暢通，隨叫隨到，醫(yī)院總值班和120指揮調(diào)度中心強化值班。

駐地食品衛(wèi)生安全的監(jiān)測：根據(jù)隨團醫(yī)療保障具體情況，提前安排食品衛(wèi)生監(jiān)督員到相關就餐場所進行食品衛(wèi)生監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，同時安排衛(wèi)生監(jiān)督員到現(xiàn)場執(zhí)行食品衛(wèi)生監(jiān)督工作，以確保食品安全。

1.2.2隨團醫(yī)療保障無縫隙連接模塊的鏈接:

醫(yī)護人員脫離自己日常熟悉的工作環(huán)境，隨團出外進行醫(yī)療保障，給醫(yī)療質(zhì)量安全帶來了極大的挑戰(zhàn)。在這樣的情況之下，只有強調(diào)隨團保障醫(yī)護人員的主體地位，變被動協(xié)調(diào)為主動協(xié)調(diào)[2],才能保證醫(yī)療服務全程的連續(xù)性、完整性和安全性[3]。

隨團醫(yī)療保障前，應切實樹立“快速反應、立體救護、有效救治”的理念，創(chuàng)建綠色通道，廣泛利用先進交通工具，保證隨團醫(yī)療保障的高效[4]。隨團醫(yī)療保障時，應對具體出發(fā)時間、地點、緊急救援后續(xù)醫(yī)院預留床位和專家組情況有確切了解。同時，還要注意被保障人員的情況，如發(fā)現(xiàn)身體不適，及時進行健康指導和現(xiàn)場醫(yī)療處置；緊急狀況時聯(lián)系送后續(xù)醫(yī)院治療。隨團醫(yī)療保障結束后，須對后續(xù)治療、需檢查和復查項目、健康教育進行安排。

2結果

2.1隨團醫(yī)療保障次數(shù)：共完成隨團醫(yī)療保障218次，其中保障時間最長一次持續(xù)43天，保障人數(shù)最多一次達到105人。

2.2隨團醫(yī)療保障準備：制定醫(yī)療保障應急預案37例，食品衛(wèi)生監(jiān)測218次、藥品、心電圖機、搶救箱準備218次，派出救護車87輛。

2.3隨團醫(yī)療保障情況：從表1所顯示的隨團醫(yī)療保障全程工作情況表，可以看出隨團醫(yī)療保障巡診、診治疾病、健康咨詢、理療、測血糖、血壓、血氧飽和度較多，實證了醫(yī)護人員隨團服務的必要。

隨團醫(yī)療保障診治疾病譜，從2張圖中可以看出疾病涉及范圍之廣、種類之多，其中以呼吸道疾病和消化道疾病多見。

2.4隨團醫(yī)療保障溝通：與省級單位溝通1090次，與駐地單位溝通516次，與駐地醫(yī)護人員溝通1004次，與隨團保障醫(yī)生和護士溝通210次，與其他工作人員溝通1588次。

2.5與駐地醫(yī)護人員合作：補充藥物238次，大多呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和外用藥。補充物品33次，大多為輸液器、針筒、棉簽，其次霧化器、按摩床、氧氣。安排醫(yī)療救援的后續(xù)醫(yī)院檢查、專家會診和住院治療。

3討論

3.1無縫隙管理模式是醫(yī)療機構由生產(chǎn)者社會轉(zhuǎn)型為顧客社會的社會變遷中出現(xiàn)的一種新醫(yī)院管理理念和醫(yī)院管理實踐[5]。自1989年美國福羅里達州湖地醫(yī)療中心推出無縫隙醫(yī)療機構管理理念以來，這種理念已在一些發(fā)達國家部分醫(yī)療機構組織中得到不同程度的初步實踐，我們借鑒無縫隙管理模式，建立隨團醫(yī)療保障無縫隙連接模式，并收到一定的效果。

3.2隨團醫(yī)療保障無縫隙連接模式的建立，使得保障全過程完整化。通過建立一站式的醫(yī)療服務模式，確保醫(yī)療保障安全有序。該模式特點是：（1）無縫隙連接模塊的設計涵蓋隨團保障全過程，規(guī)定了隨團醫(yī)療保障前、隨團醫(yī)療保障時和隨團醫(yī)療保障結束后的不同工作重點，提供了全方位、各專業(yè)、個性化醫(yī)療服務，體現(xiàn)保障全過程整體化、環(huán)環(huán)相扣、連貫的管理原則；（2）無縫隙連接各模塊的準備體現(xiàn)動態(tài)管理原則，即在無縫隙連接模塊不變情況下，具體內(nèi)容可根據(jù)保障的類型、人數(shù)、持續(xù)時間、季節(jié)的不同而變化。使模塊應用更靈活、更彈性、更與時俱進；（3）無縫隙連接體現(xiàn)了隨團保障人員運作該模式的主導作用。強調(diào)醫(yī)護人員的協(xié)調(diào)的主體地位，有效利用正式或非正式的協(xié)調(diào)，變被動協(xié)調(diào)為主動協(xié)調(diào)；（4）無縫隙連接的實現(xiàn)打破了傳統(tǒng)管理方式，它模糊各個部門分割的界限，整合部門資源，共享醫(yī)療資源，使隨團醫(yī)療保障健服務更及時、方便、有效。我們應用此模式完成近三年來重大隨團保障任務，證明有效安全。

3.3療保障安全工作療救援的后續(xù)醫(yī)院。該醫(yī)院預留醫(yī)療搶救設備齊全的干3.3提供隨團醫(yī)療保障服務應突出重點。面對特殊的人群、變化的環(huán)境、有限的搶救藥品、器械，醫(yī)護人員須在難以預料的情況下，來完成突發(fā)事件的醫(yī)療救治。從3年來隨團保障巡診、檢查項目和診治疾病譜來看，遇到的疾病涉及到內(nèi)、外、眼、口腔、耳鼻喉等學科，這要求保障人員掌握全科醫(yī)療知識、擁有良好心理素質(zhì)、具備高度責任感和注重細節(jié)，出發(fā)前做好充分準備，途中做好溝通和巡診，突發(fā)事件發(fā)生時能沉著應對、快速穩(wěn)妥處置。

3.4無縫隙鏈接模式的實現(xiàn)，關鍵在于隨團保障人員對各模塊的精心準備和有效的部門溝通協(xié)調(diào)。溝通貫穿著保障的全過程，涉及到各部門和各模塊內(nèi)容、突發(fā)事件細節(jié)的處理等方面。

參考文獻

［1］傅廣宛，侯志潔.無縫隙醫(yī)療機構的管理理念和實踐分析［J］,中華醫(yī)院管理雜志，2003.19（8）：477

［2］周曉艷.推進“無縫隙”衍接實現(xiàn)醫(yī)院管理精細化［J］,管理觀察，2010（30）：229

［3］黃婭娟.無縫隙管理模式在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對中的應用價值［J］,中國護理管理，2010.10（1）:56-57

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關鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險；補充

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）09-0-01

一、相關概念

1.商業(yè)醫(yī)療保險：是指由商業(yè)保險公司經(jīng)營的，營利性的醫(yī)療保障方式。消費者按一定數(shù)額交納保險費，遇重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人可自愿參加。國家鼓勵用人單位及個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

2.社會醫(yī)療保險：是指國家通過立法形式強制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫(yī)療保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應醫(yī)療費用補償?shù)囊环N醫(yī)療保險制度。勞動者患病時，社會醫(yī)療保險機構對其所支付的醫(yī)療費用給予相應的補貼或報銷，使勞動者恢復勞動能力和健康，盡快投入到社會再生產(chǎn)。社會醫(yī)療保險是社會保險的重要組成部分，一般由各級政府承辦，政府借助經(jīng)濟手段、行政手段和法律手段強制實行并進行組織管理。

二、商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的區(qū)別

1.兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險是商業(yè)性質(zhì)的保險公司運用經(jīng)濟賠償手段經(jīng)營的險種之一，屬于社會經(jīng)濟活動范疇，由保險人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實現(xiàn)，商業(yè)保險公司可從中營利。而社會醫(yī)療保險是國家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護以及增進勞動者身體健康而設立的一種社會保險制度，由國家或者地方通過立法強制執(zhí)行，不取決于個人意志，同時具有社會性和非營利性質(zhì)。

2.保險對象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險的保險對象是自然人，其作用在于當投保人因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費用時，可獲得一定的經(jīng)濟賠償以減輕損失。社會醫(yī)療保險主要以社會勞動者為保險對象，勞動者因患病就醫(yī)而支出的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護社會公平和有利于社會安定，其實質(zhì)是國民收入再分配的一個方面。

3.兩者權利與義務的對等關系不同。商業(yè)醫(yī)療保險建立在合同關系上，每一個具有完全行為能力的公民或法人，按保險合同規(guī)定繳納保險費后，即獲得請求給付保險金的權利，且保險金額的多少與所繳保險費數(shù)額成正比。而社會醫(yī)療保險是建立在勞動關系上的，只要勞動者履行了其為社會勞動的義務，就能夠享受社會醫(yī)療保險待遇但他們所領取的社會保險金與所繳納的醫(yī)療保險費并不成正比例關系。

三、商業(yè)醫(yī)療保險可以做為社會醫(yī)療保險的有力補充

新出臺的《醫(yī)療改革方案》明確提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險作為國家醫(yī)療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”和“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險機構參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”等指導性的意見。明確了商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險的重要補充，是社會醫(yī)療保險未保障部分的補充保險，即對社會醫(yī)療保險制度中需要個人自費部分和超過封頂線以上部分的醫(yī)療費用給予補充性的保障。按照國務院對基本醫(yī)療保險繳費費率水平的規(guī)定，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險最高支付限額一般在15萬元左右，且根據(jù)參保人員醫(yī)療費用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重?。ㄈ缧哪X血管病、糖尿?。┗颊叩膯栴}。此外，社會醫(yī)療保險對醫(yī)療保險項目范圍之外的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術及藥品、某些特需治療疾病所發(fā)生的費用均需要參保人員自付。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險來滿足這部分城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療保障高層次的、特殊的需要。

社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險各有各的優(yōu)勢和劣勢，其自身特性決定了它們應在醫(yī)療保險市場中化解不同的風險，服務于不同的需求對象，向他們提供對不同醫(yī)療保障水平的需求，進而改善全社會的醫(yī)療風險分配狀態(tài)，最終達到醫(yī)療資源配置的最優(yōu)。

由于醫(yī)療保險本身具有極強的公益性，政府的積極作為應給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對醫(yī)療保險的財政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫(yī)保絕不是全民免費醫(yī)療。政府實行的這種“公共理財”方式一是可以化解當前政府面臨的財政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對正確的，但是我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導的、全覆蓋的”醫(yī)療保障將是一個不斷發(fā)展和完善的長期過程。

在這一過程中，商業(yè)醫(yī)療保險應根據(jù)目前的醫(yī)療保險狀況，搞好我國醫(yī)療市場的調(diào)研，掌握不同區(qū)域、不同層次及不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求情況，在探索補充社會醫(yī)療保險空白的同時，選擇容易控制經(jīng)營風險的模式，加強對商業(yè)醫(yī)療保險險種的設計、開發(fā)以及業(yè)務管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險業(yè)務逐步細化，不斷豐富醫(yī)療保險的險種，以滿足不同層次人群對醫(yī)療保險的需求。

毫無疑問，當前我國社會醫(yī)療保險制度的實行，需要商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，這將對我國整個醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動作用。

參考文獻：

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[4]何文炯.社會保險轉(zhuǎn)型與商業(yè)保險發(fā)展[J].保險研究，2010（07）：35-39.

篇5

關鍵詞 企業(yè)補充醫(yī)療保險 保障水平 集約化管理

中圖分類號：F272 文獻標識碼：A

企業(yè)補充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險機構舉辦；（2）社會醫(yī)療保險機構經(jīng)辦；（3）大集團、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度建設

根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)出臺了《建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導意見》，各基層單位根據(jù)指導意見，建立本單位企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則。主要內(nèi)容包括補充醫(yī)療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫(yī)療保險支付項目、補充醫(yī)療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經(jīng)濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險運行中的主要問題

（一）醫(yī)療保障水平、支出結構不均衡，統(tǒng)籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫(yī)療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補充醫(yī)療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費需求，各單位的支出結構存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫(yī)療保險保障標準不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經(jīng)濟效益、屬地經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，造成員工的補充醫(yī)療保障標準不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。

（三）企業(yè)制定的補充醫(yī)療保險指導意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業(yè)總部的補充醫(yī)療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫(yī)療費自付部份的報銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除按基本醫(yī)療保險及各種附加保險的規(guī)定報銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補充醫(yī)療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業(yè)補充醫(yī)療保險不能完全彌補基本醫(yī)療保險從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫(yī)療保險基金逐年累計結余掛帳風險。

各基層單位為確保補充醫(yī)療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫(yī)療保險基金計提數(shù)的使用上均有結余，有的單位累計結余多達幾百萬，這部分結余逐年累計進入下一年基金，在財務掛帳。對于一個大型企業(yè)集團而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。

（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務質(zhì)效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的項目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般來說，企業(yè)的保險工作人員不具備相應的專業(yè)知識，對職工的相關問題不能有效解答，對票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務員工，補充醫(yī)療保險管理職工審核中難免會出現(xiàn)不符合規(guī)定的報銷項目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風險。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理對策思考

（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險制度辦法標準化。

在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補充醫(yī)療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統(tǒng)一的政策和標準也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務到位。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理集約化。

加強企業(yè)補充醫(yī)療保險隊伍建設，引進和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補充醫(yī)療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財務和政策風險，形成補充醫(yī)療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷業(yè)務專業(yè)化。

引進專業(yè)機構，搭建補充醫(yī)療保險小額醫(yī)療費用報銷支付的集中審核報銷專業(yè)化平臺，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務。企業(yè)總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財務風險。

（作者單位：四川省電力公司技術技能培訓中心，四川電力職業(yè)技術學院）

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關鍵詞：基本醫(yī)療保險;屬地化管理;問題;解決方法

基本醫(yī)療保險管理和服務的社會化屬地化，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制和現(xiàn)代企業(yè)制度的一個必然要求，它改變了原來公費、勞保醫(yī)療制度單位管理”的現(xiàn)狀，在較高的層次上實行了基金的統(tǒng)一籌集、使用和調(diào)劑，擴大了醫(yī)療保險的覆蓋范圍，增強了醫(yī)療保險基金抵御風險的能力，減輕了財政和企業(yè)的社會性負擔，為勞動力合理流動創(chuàng)造了條件。同時，打破了過去公費、勞保醫(yī)療的界限，使所有機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的職工都能得到基本的醫(yī)療保障。

一、存在的問題

（一）醫(yī)療保險政策體系不夠完善

醫(yī)療保險政策體系中單病種結算已不適應醫(yī)療行為，待進一步完善。醫(yī)療保險實行的單病種結算標準，是一項較為科學的醫(yī)療結算模式，它便于客觀準確的掌握每個病種治療所需的平均醫(yī)療費用，但由于同一病種內(nèi)病情程度的差異，尤其是個別綜合病種的復雜性及同一病種治療方法和服務項目的不同，再有少數(shù)醫(yī)療機構不能及時客觀的反應真實的治療情況，都給單病種結算制度帶來諸多問題。

（二）不能實現(xiàn)真正意義上的五險合一

行業(yè)單位養(yǎng)老保險為省級統(tǒng)籌，按照有關文件要求醫(yī)療保險屬地化管理，參加大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不能實現(xiàn)真正意義上的五險合一。由于退休人員每年固定上漲工資，由于省直單位的退休漲工資并不于市級醫(yī)療直接掛鉤，需每年等省級統(tǒng)籌的退休金數(shù)據(jù)下發(fā)后，才能統(tǒng)一申報退休人員的劃撥基數(shù)，造成退休人員劃撥基數(shù)變更滯后于非省直單位，加重信息中心及單位申報人員工作量，降低工作效率。

（三）基本醫(yī)療體系影響了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平

由于我國不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同經(jīng)濟類型的企業(yè)經(jīng)濟效益存在較大差距。即使是同一類型的不同企業(yè)之間也存在顯著差異,因此,其職工收入也存在很大差距。隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展與完善,這種差距還有進一步擴大的趨向。這就使得不同類型、不同企業(yè)之間客觀上存在著不同的醫(yī)療保險需求和不同的醫(yī)療消費支付能力。又因為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療實行“低水平、廣覆蓋”原則,實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費政策和給付待遇,在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi),已經(jīng)很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。行業(yè)統(tǒng)籌時，行業(yè)單位患病職工門診、住院醫(yī)療費用報銷比例平均達到80%左右?；踞t(yī)療保險屬地化管理后，除辦理了大連市門診特殊病種人員外，余下人員門診費用不予報銷。而屬地化后住院醫(yī)療的報銷比例主要依托于藥品目錄，導致同病種不同用藥的報銷比例參差不齊，降低了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平。

二、意見及對策

（一）加大統(tǒng)籌范圍

醫(yī)療保險應加大統(tǒng)籌范圍，參保人員就醫(yī)取消本市定點醫(yī)院首診就診制，前往外市就醫(yī)可加大個人起付標準及負擔比例。

（二）堅持以人為本的醫(yī)患關系，構建和諧、誠信的醫(yī)療保障體系

病人是一切醫(yī)療活動的主體，要堅持“以病人為中心”的服務宗旨，講誠信，以質(zhì)量為核心，多方位，多層面，多角度的為病人制定合理的治療方案，首先以病情需要為前提，不顧實際情況，一味要求醫(yī)療高消費的做法不符合醫(yī)保規(guī)定，有悖國情；而片面考慮經(jīng)濟利益、節(jié)省統(tǒng)籌費用，以致影響病人醫(yī)療質(zhì)量的做法也不符合行醫(yī)的誠信原則。

（三）建立多層次的醫(yī)療保障體系

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一、消防部隊現(xiàn)行醫(yī)療保險制度

(一)軍人退役醫(yī)療保險制度

即國家設立軍人退役醫(yī)療保險基金，為軍人建立退役醫(yī)療保險個人賬戶，保障其退役后享有國家規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

(二)消防部隊醫(yī)療保障制度

現(xiàn)役軍官、文職干部、士官、義務兵、供給制學員、離退休干部、隨軍無工作家屬和未滿18歲子女，都屬于醫(yī)療保障范圍。

二、消防部隊現(xiàn)行醫(yī)療保障制度弊端

從經(jīng)費和部隊發(fā)展來看，軍人享受免費醫(yī)療制度已難以解決市場經(jīng)濟條件下的軍人醫(yī)療問題，特別對罹患重大病官兵的醫(yī)療保障問題，弊端日益暴露，供雙方矛盾突出。

(一)退役醫(yī)療保險的建立目的與實際操作有偏差

主要保障軍人退役后享有國家規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，與服役期間的醫(yī)療問題關聯(lián)不大。

(二)我國軍人醫(yī)療保險制度不完善

美國、俄羅斯、日本軍人享受免費醫(yī)療；德國、法國軍人醫(yī)療保險比例報銷，繳費比例約為工資收入8%。這些國家軍人家屬及子女就醫(yī)可享受50%以上優(yōu)惠或全部免費。而我國軍人退役醫(yī)療保險月保費總額不足其本人月工資收入的2%，且個人繳納50%的比例過高；家屬子女醫(yī)療保障范圍較?。卉娙送艘酆筢t(yī)療保障服務還不完善。

(三)軍人退役醫(yī)療保險難以滿足實際需要

消防部隊從事高危工作，每年有人犧牲,有人殘疾,有的隨軍家屬就業(yè)難、子女教育難,有的軍人或其家屬患大病后,陷入經(jīng)濟困境。特別是在獨生子女大量從軍的情況下,官兵傷病或犧牲后醫(yī)療補助、保險金標準不夠高,增添了軍人的后顧之憂。

(四)醫(yī)療保障供需矛盾日益顯著

消防部隊醫(yī)療保障經(jīng)費標準團級單位≤75萬元。以某團級機關為例，近3年醫(yī)療費開支分別為151萬元、195萬元和256萬元，醫(yī)藥費超支幅度逐年上漲。另有某消防支隊2008-2011年重大病醫(yī)療費約占支隊當年醫(yī)藥費開支的19-21%。醫(yī)療經(jīng)費嚴重超支，不僅擠占了其他經(jīng)費，妨礙了正常業(yè)務開展；而且官兵和隨軍家屬、子女就診費用遲遲得不到報銷，影響了官兵安心服役。

三、公安消防部隊引入商業(yè)醫(yī)療保險設想

(一)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的定義

1、社會醫(yī)療保險

國家根據(jù)法律法規(guī),為保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。其特點為強制性、低水平、限制多。

2、商業(yè)醫(yī)療保險

由保險公司經(jīng)營的具有贏利性的醫(yī)療保障。其特點是自愿性、靈活性、可變性

(二)可以參考引進的商業(yè)醫(yī)療保險種類

重大疾病保險。是指以特定重大疾病為保險對象，當被保險人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫(yī)療費用給予適當補償?shù)纳虡I(yè)保險行為。住院醫(yī)療保險。負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫(yī)療費。普通醫(yī)療保險。負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫(yī)療費。手術醫(yī)療保險。負責被保險人因施行手術而支出的醫(yī)療費。特殊疾病醫(yī)療保險。當被保險人被確診為患某種特定疾病時，保險人按約定的金額給付保險金，以滿足被保險人的經(jīng)濟需要。

(三)引入商業(yè)醫(yī)療保險的形式

個人投保。商業(yè)醫(yī)療保險的主要投保方式為個人投保。團體投保。團體投保就是以單位為團體，選擇保險公司的相關險種進行投保，為團體中的個體提供保障的一種方式。個人與單位按比例投保。綜合個人投保和團體投保的一種投保方式。

(四)引入商業(yè)醫(yī)療保險帶來的效益。

從社會發(fā)展趨勢來看，目前建立的社會醫(yī)療保險實行費用封頂政策，封頂線以上的部分將由商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險為相互配合關系，彼此取長補短。從部隊發(fā)展來看，引入商業(yè)保險也有先例。如《軍人意外傷害保險》是軍隊統(tǒng)一為現(xiàn)役軍人向保險公司購買的人身意外傷害保險，此項商業(yè)人身保險的引入，不僅大幅度提高了現(xiàn)役軍人傷亡的補償水平，而且彌補了軍人傷亡保險制度中未對軍人病故享受保險金做出規(guī)定的空白。

篇8

縱觀保險市場，可以發(fā)現(xiàn)，目前鮮有保障涵蓋終身的醫(yī)療保險產(chǎn)品。很多商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品規(guī)定只有55歲之前才允許投保，65歲以后不能享有醫(yī)療保障是廣大消費者普遍的煩惱。如何給自己以及家人的晚年買一個安心的保障呢？有關專家提出，老年健康保障不能僅依靠社保，還需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來尋求更全面的健康保障。

近期，首創(chuàng)安泰推出的“醫(yī)儲寶”終身醫(yī)療保障計劃，以及中國人壽推出的“關愛一生”終身醫(yī)療保障計劃，試圖在這個問題上有所突破，我們不妨來看看此兩款產(chǎn)品的設計表現(xiàn)。

首創(chuàng)安泰“醫(yī)儲寶”終身醫(yī)療保障計劃――

一款實用的終身醫(yī)療保險

“醫(yī)儲寶”終身醫(yī)療保障計劃分為A、B兩款，相比于一些形態(tài)類似的產(chǎn)品，“醫(yī)儲寶”取消了諸多報銷限制，其65歲以后的醫(yī)療費用報銷比例也是目前市場上最高的，同時，它還具備分紅功能。針對有醫(yī)保、合作醫(yī)療、其他醫(yī)療保險或者福利計劃的客戶，“醫(yī)儲寶”提供已補償部分以外100%的報銷，若沒有以上保障的，也可以提供85%的高比例報銷額度。

據(jù)產(chǎn)品設計人介紹，這款產(chǎn)品就是針對投保人不同收入水平和參與統(tǒng)籌醫(yī)療保障的情況而開發(fā)，特點就是要實現(xiàn)以靈活的繳費期間與合理的收費水平，為客戶提供65歲以后全方位醫(yī)療費用保障至終身。

據(jù)悉，產(chǎn)品的另一個賣點是，投保人還可享受分紅，用于購買繳清增額保險?？梢哉f，這是一款較實用的終身醫(yī)療保險，是有別于其他終身醫(yī)療險的一種突破，基本解決了投保人65歲以后的住院問題。

但是，我們同時也看到，這款產(chǎn)品實為社會醫(yī)療保險的補充，所謂的100％報銷醫(yī)療費用更像是虛晃，實際報銷的是社保報銷以外的差額部分。因為，如果投保人沒有社會醫(yī)療保險，則只能按規(guī)定報銷實際醫(yī)療費用的85％。

另外，該產(chǎn)品醫(yī)療保障責任中也僅僅涉及到了住院產(chǎn)生的相關費用，而65歲以上的老年人除了住院費用之外，還會產(chǎn)生大量的醫(yī)藥費，這部分費用保險并沒有提供保障。同時，該產(chǎn)品的分紅65歲前用于購買繳清增額保險，65歲之后才可以領取現(xiàn)金。這樣看來，那些看重投資收益的消費者也不適合選購該產(chǎn)品。

中國人壽“關愛一生”終身醫(yī)療保障――

一款儲蓄型醫(yī)療保險

“關愛一生”終身醫(yī)療保障計劃由國壽關愛一生終身壽險和國壽附加關愛一生長期保險組成。凡16周歲以上、50周歲以下，身體健康者均可投?！瓣P愛一生”終身住院醫(yī)療保障計劃。

從“關愛一生”保障計劃的設計來看，相當于在保險公司建立了一個終身住院醫(yī)療補貼賬戶，賬戶總額就是保險金額，每次住院都可以從賬戶中支取津貼，作為社保以及其他報銷方式的有力補充，賬戶余額還能夠作為身故保險金返還。

與其它健康險的消費性質(zhì)不同，“關愛一生”是儲蓄型的健康險產(chǎn)品，不論被保險人最終是否發(fā)生住院賠付，“住院醫(yī)療補貼賬戶”金額最終都將返還給被保險人或受益人。這款產(chǎn)品對投保人的住院費用提供了一定的保障，但產(chǎn)品保障范圍有限，報銷項目限制也較多，也只可作為社會醫(yī)療保險的補充保險。

中國人壽還有一款“珍愛一生”終身醫(yī)療保障計劃，是將終身壽險和長期健康險合而為一，這款產(chǎn)品提供終身住院補貼的同時，還提供身故保險金，與“關愛一生”在保險范圍及作用類似，都是一款儲蓄型補充醫(yī)療保險。

終身醫(yī)療險未必保終身

本刊特約理財師提醒投資者，終身醫(yī)療保險有兩大特點：

一是平準保費。

就是說保費不會隨著投保者的年齡增長和身體狀況的變化而增加。

二是無條件續(xù)保。

不存在中途保險公司提高保費或拒保的現(xiàn)象。

這一點與“消費型”醫(yī)療保險在沒有發(fā)生醫(yī)療費用時沒有保費返不同，投保終身醫(yī)療保險相當于建立了一個“個人醫(yī)療賬戶”，如果投保人不幸身故或全殘，醫(yī)療賠付額度還沒有達到賠付上限，保險公司會將未給付部分返還給其受益人。

但終身醫(yī)療險并不一定“活多久就可保多久”，因為終身醫(yī)療險產(chǎn)品理賠有金額上的限制，一旦理賠的金額達到最高限度，保險就會自動中止。

據(jù)記者統(tǒng)計，目前有不下5家保險公司推出了終身型醫(yī)療險。不過，市面上仍以一年期的純消費型醫(yī)療險為主。可是，這類保險理賠前提很多，下面記者以一款住院醫(yī)療保險條款中的“潛臺詞”為消費者提個醒。

基本保險責任條款：“被保險人因疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司從被保險人每次住院的第四天開始按住院天數(shù)給付住院日額保險金?！?/p>

潛臺詞：

該產(chǎn)品的基本保險責任之一是按住院的天數(shù)給付一定金額的保險金。但是，只有當被保險人因意外傷害住院治療時，保險公司才按實際住院天數(shù)給付保險金。當被保險人因疾病住院時，每次住院日額保險金給付天數(shù)=實際住院天數(shù)-3天。如果一般住院保險金是30元/天，住了6天，因意外住院給付180元，因疾病住院就只給付90元。

可選保險責任條款：“本保險的保險責任分為基本部分和可選部分?！?/p>

“可選部分包括器官移植保險金和手術醫(yī)療保險金兩項責任。在投保可選部分時，須同時投保兩項責任?！?/p>

潛臺詞：

“器官移植保險金”和“手術醫(yī)療保險金”兩項保險責任，保戶必須同時投保，但前者是針對“器官移植手術”給付保險金，而后者則是針對“非器官移植手術”進行給付，被保險人在進行了器官移植手術后，器官移植和手術醫(yī)療保險金卻不可兼得。

保險事故通知條款：“被保險人每次住院超過十五天者，須事先向本公司提出書面申請，經(jīng)本公司同意后，本公司對超過十五天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療保險金，否則，本公司對每次住院的住院醫(yī)療保險金給付以十五天為限。”

篇9

我國目前的醫(yī)療保障體系比較復雜，各地、各人群的政策都稍有區(qū)別，這里以北京的在職職工為例，進行我國目前醫(yī)療保障體系及風險敞口的分析。

北京的醫(yī)療保障體系分為個人賬戶、統(tǒng)籌基金和大額互助金。其中，個人賬戶是以定期發(fā)現(xiàn)王見金形式體現(xiàn)的一種醫(yī)療補貼，是參保人日常收入的一部分；統(tǒng)籌基金主要用于支付一般的住院費用，另外還可支付急診搶救留觀并收入住院治療的費用(即住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用)、血液透析、惡性腫瘤放化療和腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。大額醫(yī)療費用互助資金屬于基本醫(yī)療保險的補充形式，主要用于支付門、急診大額醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的住院醫(yī)療費用。

這樣的醫(yī)療體系下，每個賬戶分類都有不同的報銷比例。個人賬戶部分已經(jīng)發(fā)給參保人了，暫且不論。統(tǒng)籌基金部分，首先存在起付線，目前北京在職職工的起付線是1300元；在起付線以上，報銷比例會隨醫(yī)院級別和患者的花費變化，報銷比例在85％-97％之間。大額互助金同樣存在起付線，北京在職職工的起付線是1800元；在起付線以上，在職職工的門、急診報銷比例為50％，統(tǒng)籌基金支付限額以上的住院費用報銷比例為70％。

另外，所有的支付賬戶者情在一個封頂線――按政策規(guī)定，統(tǒng)籌基金部分的封頂線為上一年本市職工平均工資的4倍，北京目前的封頂線為7萬元：門、急診大額互助金每年的支付上線為2萬元，統(tǒng)籌基金支付限額以上住院費用的支付上限為10萬元。

更應注意的是，我國的醫(yī)療保障體系還有一個嚴格的目錄限制，目錄外的項目都不予承擔。

這些費用的解決，主要途徑有自我財富積累、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險。

商業(yè)保險中，針對醫(yī)療風險缺口的補充有很多種，即重大疾病保險、費用補償保險和住院津貼保險等。

費用補償型保險的主要責任是補償全年醫(yī)保未報銷部分。重大疾病保險、住院津貼保險都是當前個人補充醫(yī)療風險缺口的最有效方法。而與重大疾病保險相比，住院津貼保險的特點是：給付金額隨患者的住院時間而變化，對疾病帶來的損失補償更有針對性。也正因如此，住院津貼保險的費率一般也比較低廉，是類“性價比”很高、尋常百姓買得起的險種。

如何選擇一款適合自己的住院津貼保險呢?我們應該從住院津貼保險產(chǎn)品的幾個要素入手。

住院津貼保險包含的要素主要為：保障范圍、保障期間、給付天數(shù)、免賠天數(shù)、保費返還形式等。

首先是保障范圍。在很多保險產(chǎn)品中，保險責任都會因風險事故發(fā)生的原因有所不同。引發(fā)住院的原因主要包括意外導致和疾病導致，這兩種住院原因在住院津貼保險的保險責任中都要包括，否則這款住院津貼對風險的覆蓋就不夠全面。

接下來是保障期間。很多住院津貼保險的保障期限較短，一般是一年左右，滿期后提供續(xù)保。而往往在某一次出險理賠之后，保險公司便不再提供續(xù)保服務，這也讓被保險人的持續(xù)長期保障難以實現(xiàn)。在這方面，建議大家選擇保障期限較長或者可以保證續(xù)保的產(chǎn)品，畢竟我們的醫(yī)療風險缺口是需要保障到老的!

篇10

近年來，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展和社會制度的不斷完善，居民對于醫(yī)療服務及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫(yī)療保障問題就成為了公共衛(wèi)生政策中亟待解決的問題。而如何在現(xiàn)行的保障制度之下，逐步完成社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫(yī)療保障制度探索的方向。

二、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險各自的特點

（一）社會醫(yī)療保險的主要特點

（1）基本醫(yī)療保險的保障水平與我國當前的生產(chǎn)力水平相適應，即處于“低水平”下?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度籌資比例已經(jīng)大幅降低，因此只能提供最為基本的醫(yī)療保障。

（2）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業(yè)加入。而我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員等。

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會醫(yī)療保險具有“統(tǒng)賬結合”的特點，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行將社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點

（1）通過資源整合、風險集中的方法，來達到共同分擔由意外事故造成的經(jīng)濟損失的目的。

（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式，來達到雙方履行權利及義務的目的。

（3）作為一種特殊商品的醫(yī)療保險，可以根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險種來開展業(yè)務，市場可以調(diào)節(jié)其供求關系，其特點是靈活自由，可以適應社會的多層次需求。

（4）醫(yī)療服務供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯(lián)系完全是被市場所調(diào)節(jié)的，經(jīng)常會出現(xiàn)“市場失靈”的情況。

三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險在實踐中的幾種混合模式

盡管社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險各具特點，兩者目的不用、各有區(qū)別，但在實際中世界各國大多會將兩者結合，主要有三種不同的混合模式。

（一）社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險為輔的模式

世界上大多數(shù)國家目前的通用做法，是將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的補充及附加形式。社會醫(yī)療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛(wèi)生的補充形式，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的主要是未加入社會醫(yī)療保險的居民，同時還會對公共衛(wèi)生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔，這一模式大多被歐美國家所采用。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險為主，社會保險為輔的模式

商業(yè)醫(yī)療保險在這種醫(yī)療體制架構之下處于主導的地位，并且被允許占據(jù)整個醫(yī)療保險市場。而社會醫(yī)療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業(yè)保險的人口不能得到任何形式的醫(yī)療保障。

（三）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險并存的模式

商業(yè)醫(yī)療保險在此種框架下，是以替代公共醫(yī)療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫(yī)療保險或者投保商業(yè)醫(yī)療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業(yè)保險提供的保險服務，付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業(yè)保險之外的人群，因而其提供的醫(yī)療服務待遇是取決于公共衛(wèi)生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。

四、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的對策及建議

社會保險與商業(yè)保險兩者相互融合的實質(zhì)，就是要充分發(fā)揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用，與此同時要大力發(fā)展商業(yè)保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發(fā)展，具體如下：

（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業(yè)醫(yī)療保險以充分的發(fā)展空間，同時加大與商業(yè)保險公司的合作，來幫助支持他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè)。

（2）要從整體上把握社會保險與商業(yè)保險的發(fā)展策略?？梢葬槍Ξ斍吧绫ｓw系制定短期、中期以及長期的規(guī)劃和目標,同時要依據(jù)所制定的發(fā)展規(guī)劃，對社保制度的整體組織結構、運營方式和業(yè)務品種等方面進行全面的整合和統(tǒng)籌。

（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。要從我國國情的實際情況出發(fā)，使得社會醫(yī)療保險覆蓋基本的醫(yī)療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫(yī)療以外的屬于市場范疇的醫(yī)療保障需求，要充分發(fā)揮市場機制的作用，由商業(yè)醫(yī)療保險自行解決。

（4）不斷完善配套措施，同時優(yōu)化社會保險和商業(yè)保險的監(jiān)管機制。目前，我國已經(jīng)出臺了企業(yè)補充醫(yī)療保險4%稅前列支的政策，因而要在明確補充醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發(fā)揮商業(yè)保險與社會保險在監(jiān)管機制上各自的優(yōu)勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應當適當?shù)胤艑拰τ谏绫；疬\營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。

我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)現(xiàn)狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發(fā)揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩(wěn)定、改善居民的醫(yī)療保障水平發(fā)揮更為廣大的作用。

參考文獻

[1] 朱銘來,奎潮.論商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險研究, 2009(01）.

[2] 諸葛彩霞, 徐林萍.論社會保障體系中商業(yè)保險和社會保險的互補性[ J].沿海企業(yè)與科技, 2005(06）.