導語：如何才能寫好一篇醫(yī)院病案管理工作制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：病案管理；問題；解決方案

研究顯示：醫(yī)院病案管理作為醫(yī)院檔案管理體系中的重要構成元素，當前還存在一定的不足[1]，這些問題使得醫(yī)院對于病案資料的利用度較低，無法發(fā)揮病案資料對醫(yī)療衛(wèi)生服務的指導價值，故而導致了一定的不良事件產(chǎn)生[2，3]。特別是在當前新醫(yī)療體制改革的背景促進之下，大量的醫(yī)改方案出臺，相關配套改革措施進一步落實，對于醫(yī)療信息化建設所提出的研究更加的具體[4]。在這一背景下，提升醫(yī)院病案管理工作質量無疑有著重要的意義與價值。

1資料與方法

1.1一般資料 對我院當前病案管理工作中存在的問題進行分析，針對問題探究相應的解決方案，對比方案實施后的效果與價值。

1.2方法

1.2.1病案管理中存在的問題 病案管理工作當中存在的問題可歸納為以下幾個方面：①思想意識上不夠重視：當前絕大部分醫(yī)院管理的中心為醫(yī)療服務，對經(jīng)濟的關注高于對病案管理工作的關注。病案作為醫(yī)療衛(wèi)生機構的科技型檔案之一，沒有在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務中發(fā)揮相應的價值與功效，一定程度上造成醫(yī)療糾紛等不良事件發(fā)生率的增長；②病案質量低下，信息利用率低：一份完整的病例資料除需要涵蓋患者的一般資料信息以外，還應當覆蓋包括疾病診斷、疾病治療、以及疾病護理在內的相關內容，但當前部分病案在資料信息上不夠詳實，書寫記錄不夠規(guī)范，甚至存在胡亂涂改的問題，潛在一定的安全隱患；③管理人員業(yè)務水平低下：醫(yī)院缺乏集中組織病案管理人員進行培訓的故障制度，知識更新速度較慢，缺乏對病案管理工作的系統(tǒng)認知。

1.2.2 病案管理問題的解決方案 針對病案管理工作中存在的幾點問題，建議從以下幾個方面入手，對病案管理工作加以完善：①促進病案管理規(guī)范性的提升：病案作為能夠直接反應患者疾病臨床治療干預情況的第一手資料，醫(yī)師大多是通過借閱的方式展開對病案信息的研究。病案的借閱管理，在醫(yī)學教學研究、公檢法和保險等方面都有涉及，所以需要對病案的借閱過程進行規(guī)范化的管理。在病案的借閱中，不能夠把病案的原文本給相關部門。要借用一些掃描的文件。從這一角度上來說，建議醫(yī)院方面購置專門的掃描儀和打印機設備儀器，這樣能夠有效的防止把病案帶出病案室，一方面為患者保守秘密，另一方面還提供了借閱的服務；②促進循環(huán)性監(jiān)控工作制度的全面落實，推行基于三等級的循環(huán)監(jiān)控機制：加強"三級循環(huán)監(jiān)控"是加強責任落實的重要措施，即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師、科主任對主治醫(yī)師、職能部門對科主任的監(jiān)控體系的建設，各級都要把握好質量關卡，積極加強監(jiān)控和反饋，及時修改審閱病案，對病案的質量管理可以起到良好的效果；③引入質量管理理念的方法，提高相關病案信息資源的利用率：在醫(yī)院病案管理工作中引入ISO質量管理體系，促進病案管理中，有關醫(yī)療文書的書寫、診療資料的記錄等關鍵工作環(huán)節(jié)流程得到規(guī)范。特別是針對分類、等級處理后的病案資料而言，需要安排專人進行保管，嚴禁對這部分資料數(shù)據(jù)進行涂改、偽造、或竊取；④加強對信息資源的開發(fā)質量：改變被動的服務方式，提高病案信息資料開發(fā)的主動性，通過統(tǒng)計、歸總等方式，定期面向醫(yī)院領導、管理層人員提供階段性的病案信息，拓展病案資料的利用途徑，將病案信息的利用范圍進一步擴展至包括醫(yī)院管理、醫(yī)療保健、醫(yī)療糾紛、以及醫(yī)療科研等多個方面當中；⑤重視對病案管理工作人員綜合素質與技能的提升：醫(yī)院方面需要根據(jù)工作人員的不同工作崗位，制定對應的教育培訓工作計劃，特別重視對病案管理專門性人才的培訓，定期在崗學習、專家講學、外派參加學習班等均是人才培養(yǎng)的有效手段，將學習情況與晉升、與績效掛鉤，及時結合行業(yè)發(fā)展需求，更新相關人員的病案管理理念與知識。

1.3統(tǒng)計學處理 本文數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進行分析與計算，計數(shù)資料以%表示，以X2檢驗，可信區(qū)間95%，檢驗水準為0.05，當P

2結果

在醫(yī)院落實相關病案管理措施后，病案質量完善率、患者滿意率均明顯高于實施前數(shù)據(jù)，投訴率明顯低于實施前，數(shù)據(jù)對比存在顯著差異，P

3討論

在醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務數(shù)量迅速提升的背景之下，醫(yī)療衛(wèi)生服務開展過程當中所形成的病案資料無論是從數(shù)量，還是從完備性方面上來說，都取得了相當長足的進步。有關研究中指出：健全、有效的病案管理工作制度與措施有助于維護醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境的和諧、穩(wěn)定，在降低醫(yī)療糾紛以及不良事件發(fā)生率方面意義重大。

本次研究過程當中，針對當前醫(yī)院病案管理在思想意識、在信息利用度、在人員業(yè)務水平等多個方面存在的問題，展開了積極的探索與創(chuàng)新，在重視對相關法規(guī)、標準的宣傳與學習基礎之上，促進了醫(yī)院檔案管理工作體系與病案管理工作的進一步融合，同時通過引入質量管理理念的方法，提高了相關病案信息資源的利用率，在加強對信息資源開發(fā)質量的同時，更進一步重視對病案管理工作人員綜合素質與技能的提升。在以上相關措施的引導下，病案管理措施實施后，病案質量完善率、患者滿意率均明顯高于實施前數(shù)據(jù)，投訴率明顯低于實施前，數(shù)據(jù)對比存在顯著差異，P

綜上所述：當前醫(yī)院在病案管理工作的開展中還存在一定的問題與不足，需要通過對病案管理規(guī)范性的提升、推行基于三等級的循環(huán)監(jiān)控機制、提高信息利用率、加強信息資源開發(fā)、提升病案管理人員綜合素質與技能等多項措施的落實，進一步提高病案管理的工作質量與水平。

參考文獻：

[1]黃鋒，陳劍銘.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（3）：192-194.

[2]唐麗華，沈玉梅，朱崇光，等.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（12）：57-59.

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【關鍵詞】 病案借閱 問題 對策

我院是一所以職業(yè)病診斷和防治的?？漆t(yī)院，隨著《職業(yè)病防治法》的頒布，患者依法對自身的法律保護意識也不斷增強，借閱病案的人員越來越多，不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，現(xiàn)就此問題展開剖析，并提出有效對策，以使病案借閱管理工作更規(guī)范化、具體化。

1 院外人員借閱病案存在問題

隨著醫(yī)療體制的改革及醫(yī)療保險的實施，病案中記錄的原始信息，如患者的職業(yè)史、既往史、現(xiàn)病史、診斷及治療情況等，這些內容都將成為醫(yī)保機構核保、公、檢、法判明法律、勞動部門傷殘鑒定、醫(yī)療事故、糾紛的原始證明。為此，院外人員借閱病案次數(shù)繁多，所以，隨之會帶來病案借閱管理中的諸多問題。

1.1 借閱病案人員復雜 有患者本人、患者人、患者的親朋好友、醫(yī)療保險機構的等。

1.2 無借閱手續(xù)的 要求把病歷借出復印的。

1.3 要求更改職業(yè)史、既往史的，因參加保險的用戶在投保前隱瞞病情的，擔心保險公司拒賠，所以要求更改病歷的既往史。

1.4 要求出具假病歷的 如社會醫(yī)療保險，因在范圍內報銷，所以要改寫病歷診斷、以便報銷。

2 院內工作人員借閱病案存在問題：

2.1 院內人員以工作之便，替患者借用病歷，使不宜外借的病歷使之借出。

2.2 臨床工作人員隨意把住院病歷原件借給轉院病人，導致病歷丟失的或不歸還的。

2.3 借出中有涂改或重新寫“住院志”的，使病歷有失真現(xiàn)象。

2.4 借出后有丟失的，如部分臨床醫(yī)師將病歷借出后隨手放，等病案工作人員催還時，竟然不知道放在何處。

2.5 一部分醫(yī)護人員缺乏知識專業(yè)性，將自己的病歷借出后，自己保存，也就不歸還了。

3 加強病案借閱管理的對策

病案借閱管理存在的主要問題是：病案借閱制度不完善，行政管理措施不得力，病案管理人員工作責任心不強所造成的，為此，要想解決這些問題，我認為，應采取以下幾項措施。

3.1 建立一套完善的病案借閱制度。

3.2 查閱病案必須在病案室內。

3.3 外來人員應持有關證件到醫(yī)院醫(yī)務科申請審批后方可查閱、摘抄、復印并由病案工作人員陪同完成，最后由病案工作人員檢查所摘抄內容加蓋醫(yī)務科公章后方可離開。

3.4 強調本院工作人員不得為院外人員代借病案。

3.5 因其他原因（如教學、科研、病案討論）需要病案外借時，必須由醫(yī)務科出具書面認可書，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管病案資料，借閱時間一般為一個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)，在外借過程中，病案工作人員需要做好病案跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

3.6 加強臨床醫(yī)師的《病歷書寫規(guī)范》，不得更改病案上的所有內容，否則，應給予行政處理或負法律責任。

3.7 凡丟失病歷或保存自己病歷的，應以罰金為手段，價格以院內行情為標準。并和年底獎金掛鉤。

強化病案室工作人員的專業(yè)素質，對工作嚴肅認真，實事求是，搞好病案管理保密工作，不分院內院外、平等對待，不能借閱的，要耐心解釋，力爭把病案借閱工作做好。只有這樣，我們的病案借閱管理工作才會走向制度化、規(guī)范化、具體化和現(xiàn)代化。相信因病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛就一定能避免，病案也就一定能更好的發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會服務等方面的作用。

參 考 文 獻

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我院自xx年年四月在醫(yī)院部分科室開展臨床路徑管理試點工作，通過一年多的試行，對部分病種臨床路徑進行了實踐，取得了一些成績和經(jīng)驗，現(xiàn)對我院xx年年開展臨床路徑管理試點工作進行自查，自查情況匯報如下：

一、醫(yī)院領導高度重視，建立健全各種組織

醫(yī)院通過院委會、貫徹落實臨床路徑試點工作，營造試點工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領導小組，由院長任組長，分管院長為副組長，醫(yī)、護、病案等職能部門負責人為成員，分工負責，責任到人，領導小組下設臨床路徑管理辦公室，設于醫(yī)務科，具體負責全院臨床路徑的上報，組織實施、檢查、評估等工作。二是試點科室有內一科、內二科、外科、兒科。三是成立由分管院長、醫(yī)務科及試點科室負責人、各科科主任組成的專家組，負責實施過程中的臨床技術指導，定期對試點工作進行評估分析

二、制定工作制度

加強試點管理

為規(guī)范臨床路徑工作流程，醫(yī)院制定了臨床路徑管理試點工作實施方案、臨床路徑實施流程圖、臨床路徑工作制度、管理制度等.臨床路徑管理小組確定了4個試點專業(yè)，5個試點病種數(shù)。5個病種分別是慢性阻塞性肺病，支氣管肺炎，急性闌尾炎，病毒性心肌炎，消化性潰瘍。

三、開展臨床路徑工作的成果

我院自開展臨床路徑工作以來.醫(yī)務科每月及時向衛(wèi)生局上報數(shù)據(jù)。具體情況如下：

慢性阻塞性肺病進入路徑70列、退出路徑3列、平均住院天數(shù)8.3天、平均住院費用3221.9元。

病毒性心肌炎進入路徑1列、無退出路徑病列、平均住院天數(shù)10天、平均住院費用2655.74元。

支氣管肺炎進入路徑28列、退出路徑1列、平均住院天數(shù)9.9天、平均住院費用2178.元。

急性闌尾炎進入路徑31列、退出路徑5列、平均住院天數(shù)6.8天、平均住院費用3126.88元。

消化性潰瘍進入路徑9列、無退出路徑病列、平均住院天數(shù)8.2天、平均住院費用2878.9元。

通過實施臨床路徑管理工作，我們體會到規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，各臨床醫(yī)技科室全力配合臨床路徑的開展，縮短了平均住院天數(shù)、降低了患者住院費用，體現(xiàn)了合理收費，是患者得到實惠。臨床路徑的實施使所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動在入院時已告知患者和家屬，并且需要患者和家屬簽字認可，同時需要患者參與和配合，醫(yī)務人員、患者、家屬都清晰了解整個診療流程和安排，有利于醫(yī)務人員間的協(xié)調和醫(yī)患間的良好溝通，促進了醫(yī)患和諧，得到了廣大群眾的認可。

四、醫(yī)院臨床路徑管理試點工作存在的不足

1.各科室對臨床路徑、單病種管理工作的重視程度存在很大差距，部分科室對臨床路徑、單病種管理工作的目的認識不清，醫(yī)療行為中對臨床路徑、單病種工作有抵觸情緒，導致進入臨床路徑病例少。

2、能成功實施臨床路徑的病歷較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實施診治。

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2、經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療工作制度、醫(yī)療技術操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平。做好科室間的協(xié)調工作。

3、制定醫(yī)療質量與安全管理方案、標準和評價檢查辦法，報院長批準后組織實施。

4、及時對醫(yī)療事故進行調查，組織討論，提出初步處理意見，報院技術委員會審理。

5、了解或參加臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務、新技術，組織協(xié)調重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術討論和審批、院內外會診工作。

6、督促、檢查藥品、醫(yī)療器械的供應管理工作。

7、組織對全院醫(yī)療人員的業(yè)務培訓和考核工作。做好資料的整理和保存。

8、組織實施對基層醫(yī)院的技術指導工作和臨時性院外醫(yī)療任務。

9、全面負責本科室的日常管理工作。

1．在院長領導下，具體組織實施全院的醫(yī)療、教學、科研、預防工作。

2．擬訂有關業(yè)務計劃，經(jīng)院長、副院長批準后，組織實施。經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報。

3．深入各科室，了解和掌握情況。組織重大搶救和院外會診。督促各種制度和常規(guī)的執(zhí)行，定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療質量，嚴防差錯事故。

4．對醫(yī)療事故進行調查，組織討論，及時向院長、副院長提出處理意見。

5．負責實施、檢查全院醫(yī)務技術人員的業(yè)務訓練和技術考核。不斷提高業(yè)務技術水平。協(xié)助人事科做好衛(wèi)生技術人員的晉升、獎懲、調配工作。

6．負責組織實施臨時性院外醫(yī)療任務和對基層的技術指導工作。

7．檢查督促各科進修和教學科研計劃的貫徹執(zhí)行。組織科室之間的協(xié)作，改進門診、急診工作。

8．督促檢查藥品、醫(yī)療器械的供應和管理工作。

9．領導醫(yī)務科及所屬人員的政治學習。抓好病案統(tǒng)計、圖書資料管理工作。

1．在科長領導下，擬訂有關業(yè)務計劃，組織實施。

2．協(xié)助科長組織重大搶救和院外會診。

3．深入各科室，了解和掌握情況。督促各種制度和常規(guī)的執(zhí)行，定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療質量，嚴防差錯事故。

4．對醫(yī)療事故進行調查，組織討論，及時向科長提出處理意見。

5．負責制定全院醫(yī)務技術人員的業(yè)務訓練和技術考核計劃并監(jiān)督檢查。

6．協(xié)助科長落實臨時性院外醫(yī)療任務和對基層的技術指導工作。

7．督促檢查藥品、醫(yī)療器械的供應和管理工作。

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病案的管理及利用已從原來僅限于醫(yī)院的臨床教學、醫(yī)療、科研擴大到面向社會、服務大眾，為公安、司法、保險以及計劃生育等職能部門提供法律文字依據(jù)，在法律程序上起到舉足輕重的作用。

1 病案管理中所存在的問題

1.1 病案整理過程中發(fā)現(xiàn)問題：在裝訂過程中，發(fā)現(xiàn)病歷檔案內容不完整，病人名字不一致，出現(xiàn)張冠李戴。醫(yī)師書寫病程記錄與護理病歷記錄有出入。檢查項目的輔助檢查單丟失、不齊全，給病案歸檔的完整性埋下隱患。

1.2 病案首頁信息填寫不全或遺漏：由于病人多，工作忙碌，粗心等因素，或者病人身份證未提供給醫(yī)生，由于地方方言及文化水平的不同。如病人姓名，由于讀音的錯誤導致出現(xiàn)同音字病人，或者多次入院病人有不同地址、出生年月，住院時間錯誤、ICD-10編碼的錯誤，字跡潦草、涂改等現(xiàn)象，影響了信息查找困難。

1.3 病歷記錄不完整：臨床醫(yī)師在病歷書寫中易產(chǎn)生惰性心理，不能及時書寫病程記錄，容易在上級醫(yī)師查房意見、檢查結果、病情表現(xiàn)等方面出現(xiàn)記錄不全的現(xiàn)象。輔助檢查單不能及時附在病歷資料內。

1.4 限制臨床思維：病歷書寫過程也是對病情分析、判斷的過程。在其過程中惰性心理的產(chǎn)生可使臨床醫(yī)師對疾病診治分析、判斷的思維主動性受到限制，同時在一定程度上也制約了橫向思維的能力。

1.5 傳統(tǒng)觀念的影響：部分醫(yī)師深受“重技能、輕文書”的傳統(tǒng)觀念的影響，感覺作為醫(yī)師重要的就是追求高超的醫(yī)學，而病歷書寫與醫(yī)術水平無直接關系。因此，對病歷書寫不重視，對病情描述簡單，當天入院病人的住院志不能及時完成等現(xiàn)象。

1.6 病案中各種記錄簽字不及時：醫(yī)療記錄是病案的核心，對病人的檢查、治療措施以及危重病人的搶救都應詳細、及時的記錄。個別醫(yī)生法律意識淡薄，敷衍了事，內容書寫不完整，有的甚至隨意涂改，這就造成醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。

1.7 病人及家屬的知情權重視不夠：醫(yī)患之間缺乏溝通，如醫(yī)生對病人重要的檢查、治療僅作簡單介紹，未將病情的嚴重性及治療過程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應或并發(fā)癥與病人和家屬解釋溝通。在病歷中無相應談話記錄和知情文字依據(jù)內容及操作過程依據(jù)，沒有病人及家屬的簽字作為實據(jù)。當病人在治療過程中出現(xiàn)不測時，使不知醫(yī)療常識的病人及家屬造成不必要的誤解，引起醫(yī)療糾紛。

1.8 對病歷檔案信息保密觀念不足：病歷檔案資料是病人作為個人健康檔案的一部分，具有個人隱私保護的需要。主觀認為治療疾病的全過程病人或家屬都非常了解，要求復印病歷資料就隨意交給，造成不必要的丟失、篡改或留下不具備法律效力的復印件，給醫(yī)院造成不必要的損失，引起醫(yī)療糾紛，付出沉重代價。

2 加強病案管理，措施要得力

2.1 院領導重視：為了適應新形勢的需要，醫(yī)院領導必須高度重視病案信息資源的真實性、完整性，依法管理病案。為加強病歷書寫監(jiān)控制度，成立由專家組成的病案質量檢查委員會，加強檢查力度，通過定期或不定期抽樣檢查病歷檔案質量，及時地讓臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)和改正自己病歷存在的錯誤，并對其結果進行評分，予以公布并制定獎罰制度，及時有效地起到病歷質量監(jiān)控作用。

2.2 病案工作制度要健全：病案管理人員協(xié)助把關，收集病歷資料，要做到“日清月結”，與經(jīng)濟效益掛鉤，列入崗位責任制范圍。病案管理人員除了完成病歷的消毒處理后的整理、裝訂、歸檔、病案首頁輸入等日常工作外，還要起監(jiān)督作用，病案首頁中有遺漏、填錯、診斷病名任意簡化，病歷資料內容不完整、各項記錄不及時、不準確、任意涂改、檢查報告單丟失等現(xiàn)象，應及時提出，由當事人或科主任予以更正。對補寫病案記錄、統(tǒng)計病歷，應統(tǒng)一在病案室進行。

2.3 完善病案室工作，嚴把質量關：隨著法制建設不斷改善，醫(yī)療體系改革、醫(yī)療的司法鑒定、民事糾紛、醫(yī)療事件的處理、各種健康保險的開展等都需要病案提供重要的信息。重性精神病屬于殘疾病，要保護好病人的隱私，做好保密工作。醫(yī)務處所出的疾病證明書可作為國家法定、法律、喪失勞動力、社會保險、最低生活保障等諸多方面的依據(jù)，因此，堅守自己的職責，嚴格查對制度。查對病人及家屬姓名和身份證或家庭地址及介紹信等有效證件，公檢法、律師、保險公司等還須持有病人委托書、工作證等由醫(yī)務處領導同意，方可調檔使用，并將病歷送往醫(yī)務處。按衛(wèi)生部要求，復制客觀病歷資料要清晰、完整。歸檔的病歷資料不能涂改，涉及法律、醫(yī)療事故病案資料要及時封存。目前病案已成為大家公認解決各種關系的惟一依據(jù)。

2.4 提高病案室管理人員的業(yè)務素質：病案管理人員要轉變傳統(tǒng)管理理念，樹立信息服務意識，將工作進行量化，運用高科技手段進行病案信息統(tǒng)計處理與分析，才有能力為醫(yī)療、教學、研究、預防及醫(yī)療管理各方面提供專業(yè)化、個性化服務，快速提升病案管理利用職能。同時必須具備現(xiàn)代化管理經(jīng)驗，熟練掌握ICD-9，ICD-10，CM3的編碼技術的醫(yī)學知識，充分利用網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫的信息資源開發(fā)、加工和提供。加快醫(yī)院的醫(yī)療創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務創(chuàng)新和體制創(chuàng)新，以提高醫(yī)院在市場經(jīng)濟效益競爭中的生存和發(fā)展能力。

3 提高醫(yī)護業(yè)務素質，完善病歷質量

3.1 提高醫(yī)護人員素質：醫(yī)護人員要加強醫(yī)護業(yè)務規(guī)范學習，要以高度的責任心，及時、客觀、全面、準確、真實、規(guī)范地書寫病歷檔案資料。加強病歷基本功訓練是對病案管理的具體要求，尤其是病案中診斷與鑒別診斷、病程記錄以及治療與護理方案的制定。住院24小時以上病人要有完整的病歷；對出院、轉院的病案，要在24小時內完成。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸入病案。力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。

3.2 服務工作要到位：醫(yī)護人員要樹立全心全意為人民服務的思想，不斷增強服務意識，改善服務態(tài)度，提高服務質量。醫(yī)務人員不僅要有過硬的醫(yī)療技術本領，經(jīng)常與病人溝通，應把疾病機理給予深入淺出的解釋，使病人對所患疾病的發(fā)生、發(fā)展有明確的了解，從而對疾病的預后有一定的思想準備，通過良好的醫(yī)患溝通，既宣傳了醫(yī)學知識，又使他們充分理解醫(yī)療工作的特殊性，所以對我們所規(guī)定的制度如：實施手術、特殊檢查、病人意外事故發(fā)生等，醫(yī)患雙方所要簽字的相關同意書、協(xié)議書就能順利、及時完成，避免出現(xiàn)病人出院后漏簽字或代簽字的現(xiàn)象發(fā)生，從而減少誤會。只有建立醫(yī)患之間的充分信任關系，才能把醫(yī)療糾紛的風險系數(shù)降到最低水平。

4 計算機網(wǎng)絡的安全管理

電子檔案可以通過計算機網(wǎng)絡進行遠距離傳送，打破了傳統(tǒng)利用在檔案數(shù)量、人數(shù)、時空上的限制，達到高度的共享。我院病歷資料從2001年起，儲存在計算機電子信息庫中有24 000份左右，實現(xiàn)了病案網(wǎng)絡信息管理資源服務于臨床共享體系。利用信息檢索，能較好的發(fā)揮信息咨詢的作用，進行一些缺陷病案分析，單病種質量管理，疾病普查，醫(yī)療費用調查，醫(yī)院感染，診斷符合率，確診日期，惡性腫瘤，傳染病等。在互聯(lián)網(wǎng)上只能作為綜合統(tǒng)計數(shù)據(jù)。既從單一的統(tǒng)計報表和指標模式，改成綜合報表，綜合分析，把統(tǒng)計工作滲透到醫(yī)院工作的多個領域，根據(jù)病案資料的信息，綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質量、工作效益、社會效益、經(jīng)濟效益等統(tǒng)計指標。因為精神病人的病歷資料屬于個人隱私的一部分，要管理好病歷資料信息庫，首先要信息員專用代碼和口令，定期更換密碼，登陸使用權限，信息保密。

5 促使病案資料規(guī)范化

病案工作是一項重要的基礎性管理工作，是醫(yī)院管理工作中的價值體現(xiàn)在病案的內在質量，即病案記錄的真實性、完整性和準確性。病案不僅為醫(yī)療教學、科研提供了豐富的資料，也是評價、衡量醫(yī)療工作，反應醫(yī)療業(yè)務水平的管理能力的綜合依據(jù)，更是處理醫(yī)療事件的重要法律依據(jù)。因此，病案質量的優(yōu)劣對病案管理起著重要作用。醫(yī)務人員要認真學習《醫(yī)療事故處理條例》、《司法舉證倒置》的條例，要加強對病案管理人員的國際疾病分類知識培訓學習，是對開展和完善病案管理工作有重要作用，只有提高了正確的認識，才能使病案管理工作取得很好成效。近年來，我院加大管理力度，增強病案管理工作，使我院病歷質量明顯提高，“甲級”病歷率達到并超過省衛(wèi)生廳規(guī)定的標準，消滅了“丙級”病歷。因此，要增強法制觀念，把病案管理工作提到重要議事日程上來，切實重視起來，抓緊抓好。

6 遵紀守法忠于職守

篇6

【摘要】目的探討二級醫(yī)院病歷質量管理方法，提高病歷質量管理水平。方法①完善醫(yī)院病歷質量管理機構與制度：②健全醫(yī)院病歷質量控制網(wǎng)；③從病歷書寫時限規(guī)范病歷書寫標準；④質控制度化；⑤實施獎罰結合措施。結果　病歷質量甲級率從89.3％上升為97.8％。結論從病歷書寫時限制度化、病歷書寫規(guī)范化的管理，實施獎罰結合措施是提高病歷質量管理水平的關鍵。

【關鍵詞】二級醫(yī)院；病歷質量；書寫時限；醫(yī)療質量管理

病歷質量的管理是醫(yī)院質量管理的一個重要內容，如何加強病歷質量的管理，以提高醫(yī)院管理與醫(yī)療質量是目前廣泛關注的問題。筆者根據(jù)自己的工作實踐與所在醫(yī)院病歷質量管理情況，就二級醫(yī)院病歷質量管理方法進行初步的探討，以供同行參考。

1　提高對病歷質量管理的認識

結合醫(yī)院質量管理中，病歷質量管理所處的重要位置，通過各種形式，宣傳病歷質量管理對提高醫(yī)療質量與醫(yī)院管理水平的重要意義。使領導重視、群眾支持，這是開展病歷管理的基礎與保證。

2　健全病歷質量管理組織機構

我院成立了院、科兩級病歷管理機構，院病案質量管理委員會，直屬院長領導，由業(yè)務院長、各科主任及有關人員組成，其任務是做出病歷質量管理的決策，解決管理中存在的各種問題。醫(yī)務科作為執(zhí)行機構，執(zhí)行院病案管理委員會的決定，制訂病歷質量管理的具體計劃與執(zhí)行各項管理措施，如組織病歷質量檢查等?？剖页闪⒂煽浦魅巍⒆o士長、高年資醫(yī)護人員組成的病歷質控管理3～4人的小組。小組的任務是負責病區(qū)的病歷質量與病歷安全等管理。病案室人員與各種管理到位。

3　完善各項病歷管理制度

2004年我院逐步完善了醫(yī)院的各項規(guī)章制度，包括病歷管理有關的各項管理職責與制度。如病案質量管理委員會職責、病案室工作制度、病案人員的工作職責、工作流程、病歷回收制度、病歷索引、編碼與輸入制度、病歷保管制度、病歷借閱制度(院內)、病歷的復印、查閱制度(院外)、病區(qū)病歷保管制度，使管理規(guī)范、有章可循，病歷管理工作條理化。

4　建立三級病歷質控網(wǎng)，形成病歷質量管理網(wǎng)絡

我院自2004年以來，成立了院、科、個人自檢三級病歷質量控制網(wǎng)。

4.1　自我檢控

要求臨床醫(yī)師、護士嚴格按照病歷書寫規(guī)范，認真書寫，及時完成各項記錄，主管醫(yī)師及護士對照質量評分標準進行自我檢查，患者出院時，在病歷附著的質量評分表自評欄，進行自我評分。

4.2　科室檢拄

由科主任、高年資醫(yī)師、護士長組成的科室病歷質控小組，對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，隨時糾正?；颊叱鲈簳r，由負責質控醫(yī)師與質控護士最后檢查并評分。在質量評分表科評一欄評分。

4.3　院級檢控

由病案委員會組織有關專家每季對各科病歷進行抽查、評比，醫(yī)務科、質控科每月不定時檢查，對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，并及時在全院公布評比結果。這樣以利持續(xù)改進，最終達到提高病歷質量的目的。

4.4　病案室的終末檢控

病案管理人員在病歷索引、編碼、整理等每一工序中，對病歷進行隨時的檢控，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，以利改進。這是提高病歷甲級率，杜絕病歷丙級率的一個重要措施。

5　制定病案書寫規(guī)范、病歷質量管理有關的標準

5.1　制定病案書寫規(guī)范

我院根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及與醫(yī)院病歷質量管理有關的標準，結合我院實際情況，制定和完完善了病案書寫制度。定期舉行病歷書寫培訓班，組織醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范的學習，并請有關的專家來院講授病歷質量管理有關知識。使大家都理解、掌握有關知識。

5.2　制定質量評分標準

從病歷首頁、住院病程記錄、護理文件的書寫等及病歷的完整性、準確性、整潔性和及時性等定出質量評分標準。該質量評分標準是衡量病歷質量的重要依據(jù)，也是提高病案質量的重要核心。每份病歷在建立時，都附上一份質量評分標準，其設有院、科與個人自評的評分。

6　實行全程病歷質量管理

實行全程病歷質量管理。對病歷從建立至歸檔實行嚴格管理。對病歷質量進行全程的控制。

6.1　時間程序

重點考核10個位點：接診是含住入或轉入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。醫(yī)囑開列時間。查房是指查某一病員的具體時間。醫(yī)囑修改時間。醫(yī)囑執(zhí)行時間；長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時的以病歷記載時間核查。病程記錄時間。病情變化時間及醫(yī)師到位的準確時間。搶救、應急處理的準確時間。上級醫(yī)師診視時間。與家屬溝通的具體時間(以上10個時間位點要求記錄到日、時、分)。

6.2　行為程序考核19個點位

6.2.1　醫(yī)囑部分5個位點開列是標記簽名確切清楚，醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚。

6.2.2　病程記錄部分14個位點　首次病程須記錄主要癥狀。首次病程須記錄主要體征。首次病程須羅列診斷依據(jù)。首次病程須明確記錄治療原則。首次病程記錄須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成后簽全名。無署名記錄不合格。病程記錄每周須有上級醫(yī)師查房分析意見。必須記錄主治醫(yī)師分析意見。明確反應病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征，客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動因，尤其是臨床用藥要達到以藥代動力學做指向的層次。有對各種(類)檢測單的分析，分析要充分結合臨床。按時程要求記錄。診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。出院記錄不得涂改或有漏項。有與患者及家屬溝通的記錄。

7　抓好病歷質量的評價、實施獎罰結合的方法

建立病歷質量評價方案，并與獎金掛鉤。我院定出病歷質量情況獎罰規(guī)定；規(guī)定各科病歷甲級率要達到90％以上，杜絕丙級病率。達不到的科室，扣全科當月一定的獎金等。促使大家重視并互相督促，避免減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。

8　結果

我院自實行以上病歷質量管理措施以來，效果良好。病歷質量缺陷發(fā)生率逐年下降；輕度缺陷發(fā)生率：2008年為30％，2009年為5％。病歷甲級率逐年上升：2008年為89.3％，2009年為97.8％以上。無丙級病歷。

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關鍵詞：醫(yī)療機構 檔案 管理

所謂的醫(yī)療機構指的就是一些區(qū)以及縣級的醫(yī)療事業(yè)單位， 這些衛(wèi)生單位都是我國在醫(yī)療事業(yè)方面的建設基礎， 這些單位的存在擔負著幫助人民群眾解決在防病以及治病等身體健康方面問題的責任。

一、醫(yī)療機構檔案管理的現(xiàn)狀和不足

1、檔案歸檔不統(tǒng)一，各院各制情況嚴重

對于在醫(yī)療機構的活動工作中所用到的材料文件應該如何歸置，有相當一部分的醫(yī)院管理者是這樣認為的，醫(yī)療機構是一個專業(yè)性較強的事業(yè)型單位，只需要將業(yè)務方面用到的材料統(tǒng)統(tǒng)收集保存起來就可以了。這一角度的觀點注重更多的是醫(yī)療技術材料，反而對其他的文件材料只是含糊概念，其隨意性比較大。在一定程度上這就導致了醫(yī)療檔案在資源結構方面的狀態(tài)趨于畸形，嚴重的可能會影響到相關的工作發(fā)展。盡管如此在醫(yī)療技術材料這一塊，其文件的規(guī)劃也仍舊存在著一定的不齊全、不規(guī)范性。

2、檔案管理制度不健全

在醫(yī)療機構管理中， 一般都按照衛(wèi)生部要求制定了適用于本院的、較為健全的管理制度和各級各類人員工作職責， 而涉及檔案管理的工作制度、工作人員職責等規(guī)范較少， 沒有落實相應的檢查考核措施， 尤其是未將檔案管理納入醫(yī)院目標管理考核體系中， 存在制度上的缺陷和管理上的缺位。近年來， 許多醫(yī)療糾紛難以解決， 其中很重要的一個原因就是醫(yī)療檔案管理不夠規(guī)范， 缺乏令人信服的證據(jù)。

3、管理模式的缺陷影響檔案價值的發(fā)揮

黨政管理的文件材料由檔案室保管， 醫(yī)療技術類材料在醫(yī)務科、病歷室均有保存， 科研、基建、設備、會計等材料也是由各有關部門自行保管， 這種分散管理的模式既不利于基層醫(yī)療機構整合開發(fā)本單位的檔案信息資源， 也必然會加劇檔案材料的散失。[1]

其次文件材料歸檔和檔案管理模式兩方面的問題， 嚴重制約著檔案信息資源的開發(fā)利用， 反過來又影響著醫(yī)務人員積累保護檔案資料的積極性與熱情， 這已經(jīng)形成一個惡性循環(huán)。筆者走訪的多名醫(yī)務工作者均有同感。伴隨著新一輪醫(yī)改方案出臺， 我們預計基層醫(yī)療機構的職能會進一步明晰， 各項工作的嚴肅性規(guī)范性會進一步增強， 檔案材料的憑證參考功能會進一步顯現(xiàn)。以此為契機， 改進檔案管理的諸多問題， 是基層醫(yī)療機構的管理者和檔案工作者必須應對的。

二、醫(yī)療機構檔案管理的解決措施

1、強化領導， 增強檔案管理意識。

在建立健全檔案管理工作機構、配備專職檔案管理人員的基礎上， 著力提高各級醫(yī)療機構干部和職工的檔案管理意識， 特別是領導干部的檔案管理意識。要把檔案管理納入機構管理和建設的重要議事日程， 堅持與業(yè)務建設同步規(guī)劃、同步發(fā)展； 要大力宣傳醫(yī)療檔案管理工作， 使醫(yī)療機構的領導、管理者和職工充分認識醫(yī)療檔案管理工作的重要性， 更好地支持和參與檔案管理， 形成領導重視、職工參與， 一級抓一級、層層抓落實的檔案管理工作新格局。

其次，檔案管理人員要利用各種形式、渠道、向各級領導， 科研管理部門和科研人員大力宣傳《檔案法》、《科學技術研究檔案管理暫行規(guī)定》和科研檔案的工作重要性、必要性和嚴肅性， 爭取各級領導的支持和有關管理部門的配合， 增強科研人員自覺歸檔的意識， 使整個單位從上到下都認識到， 做好檔案工作是保護國家和本單位真實歷史記錄的一項重要任務，認真將科研材料歸檔是科研人員的職責和義務。

2、建立健全檔案機構，配備人員

根據(jù)國家規(guī)定， 各級醫(yī)藥衛(wèi)生部門要理順檔案管理體制， 建立綜合性檔案工作機構， 即綜合檔案室， 負責本單位的檔案工作和統(tǒng)一管理本單位形成的全部檔案（ 病歷檔案除外） 。[2]一些小型的醫(yī)療機構其內設的部門種類相對較少，由此形成的醫(yī)療材料文件數(shù)量也不是很大，這樣比較有利于集中統(tǒng)一的管理工作。隨著綜合檔案部門的創(chuàng)立，檔案的工作人員也可以從中獲得好處。醫(yī)療工作人員依據(jù)國家文件的規(guī)定，忠于職守且肩負高水平的文化標準，在待遇方面等同于一般的醫(yī)療技術工作者，這一點要求應該長久地保持。

3、科學分類，建立檔案管理網(wǎng)絡

根據(jù)工作需要， 可將醫(yī)療機構檔案主要分為文書檔案、醫(yī)療檔案和科技檔案等。其中， 文書檔案以行政職能部門為主， 包括黨群工作、行政管理、醫(yī)療、護理、預防保健、基本建設、設備儀器和會計管理。醫(yī)療檔案以臨床科室為主體， 包括內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等， 盡量涵蓋所有專業(yè)科室。[3]科技檔案以科研教學為主。各部門應明確兼管檔案工作的負責人， 形成較完整的醫(yī)院檔案工作網(wǎng)絡， 讓他們收集和接收所在部門管理范圍內具有保存價值的檔案資料， 并做好初步的檔案整理工作， 嚴格簽字、登記、入庫手續(xù)， 確保檔案信息準確， 程序合法， 使檔案規(guī)范化管理得以保證， 特別是醫(yī)療檔案的證據(jù)性得以保證。

4、完善檔案工作制度，提高信息服務質量

首先是對檔案工作的管理?；鶎俞t(yī)療機構的檔案工作要與本單位的各項工作緊密結合， 實行“四同步”管理， 即布置、檢查、總結、驗收各項工作的同時， 布置檢查、總結、驗收檔案工作， 實行嚴格的責任制。其次是檔案部門的規(guī)范化管理。對需歸檔的文件材料， 檔案室應密切指導監(jiān)督文件材料的形成積累環(huán)節(jié)， 使得室藏材料齊全完整、整理有序、鑒別準確， 真實、精練、條理實用。特別是文件材料的整理， 要根據(jù)其內容和形式特征， 準確分類、有序編排， 技術加工符合相關標準。第三是開發(fā)利用檔案信息， 優(yōu)化服務質量。檔案部門要運用自身優(yōu)勢， 科學制定檔案信息資源開發(fā)利用的目標， 適應市場經(jīng)濟條件下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求， 通過整合檔案信息資源， 拓寬服務范圍，使檔案為體育場決策、臨床一線、社會（ 病患） 等各方面發(fā)揮參考憑證作用。檔案、圖書、情報資料的一體化管理是企事業(yè)單位檔案工作的發(fā)展趨勢， 基層醫(yī)療機構檔案工作努力的方向也正在此。

結語：

隨著我國醫(yī)療體制的不斷深入，在發(fā)展的同時也必然的會面臨一些新挑戰(zhàn)和新機遇。任何一個單位都不能忽視自身單位檔案的材料形成以及保管工作，只有充分地發(fā)揮這些檔案資源的信息作用，才可以使得醫(yī)療機構的管理工作有條不紊的進行。

參考文獻：

[1]王桂榮，魏文霞.醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)的構建[J].中國病案，2008，（11）.

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關鍵詞：醫(yī)院檔案；管理

中圖分類號：F27

文獻標識碼：A

文章編號：1672-3198（2013）14-0093-01

醫(yī)院檔案管理工作是一項艱辛、繁雜的工程，也是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，只有加強檔案管理，建立一個科學的檔案管理體系，使檔案管理的規(guī)范化，制度化，以便有效地促進檔案管理水平發(fā)展，為患者提供更優(yōu)質的服務。完美的、有序的檔案管理系統(tǒng)，能促進和規(guī)范管理檔案工作的提高。

1 醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展方面，目前醫(yī)院檔案工作已經(jīng)具有了一定的規(guī)模。但是醫(yī)院的檔案工作還存在著諸多的問題，檔案收集歸檔過程緩慢，檔案的利用和開發(fā)率低，檔案管理現(xiàn)代化差距較大。醫(yī)院雖然設立了檔案管理，但它的運行效果目前不是很理想，不少檔案管理人員保密意識較淡薄，甚至個別人員為了方便，將檔案材料隨意存放在自己的辦公抽屜里，歸自己所有，導致檔案材料的丟失或損壞。加上平時也很少組織管理人員學習相關的檔案法規(guī)、規(guī)章制度以及有關檔案業(yè)務知識。檔案管理重要性的宣傳力度也不夠，沒能使管理人員乃至全院職工充分認識到檔案是不可再生資源，是一種特殊的，有價值的信息，也是社會的財富。管理和保護這一資源，是每個檔案管理人員和醫(yī)務人員的義務和職責。

2 檔案管理工作的改進

針對醫(yī)院檔案工作中存在的疏忽和漏洞，我們要完善檔案收集、管理等制度，加強檔案管理工作，進一步改進醫(yī)院檔案管理體系和檔案管理網(wǎng)絡體系。

2.1 加強醫(yī)院檔案的收集工作

從醫(yī)院的整體方向來說，小到醫(yī)院的領導、工作人員和衛(wèi)生技術人員，大到醫(yī)院的臨床、醫(yī)技科室，行政職能部門，多少都會遇到資料分散，不足，歸檔困難等問題，這就給檔案的收集工作帶來阻礙。因此需要醫(yī)院加強檔案的收集管理。全院工作人員應提高檔案管理意識，積極配合檔案管理人員對檔案進行檔案收集和歸檔，同時醫(yī)院還應該建立系統(tǒng)的檔案查找制度，如果發(fā)現(xiàn)檔案遺漏或者丟失，可以通過系統(tǒng)進行再收集和查找，保證檔案的完整性。此舉的維護醫(yī)務人員和患者的利益，不僅為患者提供了醫(yī)療服務，也保護了患者的隱私。

2.2 完善檔案管理制度

在醫(yī)院管理中，一般都是按照衛(wèi)生行政部門的要求，以開發(fā)適用于醫(yī)院的強大的管理制度和人員崗位職責，而文件管理方面的制度和責任是寥寥可數(shù)的。如果醫(yī)院檔案資料收集不全，檔案破損、殘缺、模糊，檔案存放無序、混亂等會給檔案管理工作帶來許多麻煩。因此必須建立健全檔案管理制度，完善檔案管理體系。醫(yī)院中患者的檔案，記載了患者們的病案史，對患者就醫(yī)起到了很大的作用，對醫(yī)學研究也提供了重要的數(shù)據(jù)，但是有些科室往往因為疏忽，丟失患者的病歷檔案，使患者造成很大的損失。造成這些工作的疏忽，就是因為醫(yī)院的制度要求不嚴格，工作人員的意識不夠強，近年來，醫(yī)院因為這些地方的疏忽，導致因病歷的丟失的訴訟案件逐漸增多。因此，應該提高檔案管理制度，如建立檔案收集和歸檔制度、檔案利用和保管制度，制訂檔案保管期期限、歸檔范圍等規(guī)定。這些規(guī)章制度是醫(yī)院的工作職責和考核辦法之一，以使醫(yī)院增強檔案管理的意識，加強檔案管理。

2.3 加強對醫(yī)院檔案管理人員的培訓

醫(yī)院檔案管理人員的素質決定了醫(yī)院檔案管理的專業(yè)性和保密性。因此對醫(yī)院檔案管理人員有較高的要求。檔案管理人員不僅要懂得紙質文件的收集、歸檔，同時還要會操作電腦檔案管理系統(tǒng)，所以在今后的培訓計劃中，醫(yī)院要重視檔案管理人員的電子文件管理規(guī)范、計算機基礎知識及實際操作能力的培訓，使檔案管理人員成為一個具有專業(yè)性強的高素質的團隊。同時，還要提高全院工作人員的檔案意識和法制觀念，使他們全面了解醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化的具體內容，對全院職工定期進行檔案管理和相關法律法規(guī)的培訓。讓每個人知道檔案對醫(yī)院的重要性，能夠自覺維護患者的個人信息和病歷檔案。

2.4 實現(xiàn)醫(yī)院檔案的電子化管理

使用計算機管理檔案信息的采集，傳輸和利用是最重要和最基本的手段，現(xiàn)代化的管理，按電子文件檔案具有紙質文件、檔案無法比擬的優(yōu)勢，將其分文別類的保存到電子管理系統(tǒng)中，通過建立完善的電子文件管理系統(tǒng)，快捷，方便，有效地獲取相關信息，使原來的檔案材料從原來工作費力的檢查，變成現(xiàn)在幾分鐘甚至幾秒鐘內就可以解決的問題。加強醫(yī)院管理和電子檔案的推廣，可以使電子文件管理系統(tǒng)中的文件信息能更為快速，準確，易于復制被人們利用，這樣的文件信息處理，傳輸進入到了前所未有的積極作用，因此要充分發(fā)揮電子計算機在文件管理器中的作用。

為了使醫(yī)院更好的發(fā)展，首先做好檔案工作是一項必要的任務。作為一名醫(yī)院檔案管理人員，既要為醫(yī)院的發(fā)展做貢獻，又要維護患者的利益，因此要做好醫(yī)院檔案管理的工作，不僅需要建立一個科學的檔案管理體系，更要樹立人人有責的保密意識，這樣才能使檔案管理工作順利進行。

參考文獻

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把醫(yī)務科的工作細致化，共分為以下三方面的內容：

一、醫(yī)療質量管理

1、參加醫(yī)院質控管理委員會進行查房 每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。查房內容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規(guī)范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。

2、病案質量管理

（1）環(huán)節(jié)質量 每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環(huán)節(jié)病歷，嚴格按照《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫(yī)囑病情的查對等方面進行監(jiān)控；另外嚴格規(guī)范醫(yī)師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。

（2）終末病歷 每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質量考核獎懲辦法”獎優(yōu)罰劣。

3、重點科室監(jiān)管

（1）針對ICU質量的監(jiān)控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內容：嚴格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫(yī)務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規(guī)范度；

（2）對麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及麻醉藥品管理的執(zhí)行。

對重點科室的監(jiān)控，醫(yī)務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行了工作總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

4、加強科室自身建設

根據(jù)零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續(xù)加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經(jīng)驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。

二、繼續(xù)醫(yī)學教育

1、強化專業(yè)技術人員業(yè)務培訓 根據(jù)我院院情，在按需培訓的原則和醫(yī)院經(jīng)濟條件許可的情況下，選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵通過自學、脫產(chǎn)學習自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業(yè)技術人員要結合本職崗位，進行專業(yè)技術知識和技能的職務培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業(yè)隊伍的業(yè)務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業(yè)技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業(yè)務。

2、繼續(xù)加強業(yè)務學習管理 嚴格周一、周各科室業(yè)務學習，醫(yī)務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現(xiàn)場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務科全程參與并做好記錄，不定期進行現(xiàn)場考核。

3、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫(yī)院教授來源授課等是以醫(yī)務科一律即使安排相關工作，保證相關專業(yè)人員均能參加。

4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫(yī)師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。

5、加強對新進人員的培訓 針對上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務科全程監(jiān)控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現(xiàn)場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

6、加強科室科研工作 每科在完成日常工作之余，要有工作計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件。

7、嚴格院外進修、實習人員管理 在接受德州衛(wèi)校、現(xiàn)代醫(yī)學院、杏林醫(yī)學院、泰安醫(yī)學院等高校實習生以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。

三、防止醫(yī)療事故 確保醫(yī)療安全

認真做好醫(yī)療質量考核工作，嚴格安醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預案，實行醫(yī)療缺陷責任追究制，嚴格按醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動。組織院內職工學習有關醫(yī)療法律法規(guī)各項條例。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質量管理，把醫(yī)療質量管理工作的重點從醫(yī)療終末質量評價擴展到醫(yī)療全過程中每個環(huán)節(jié)質量的檢查督促上去。重點包括：（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交接班；（3）組織科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習與考核。（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務質量更上一層樓；（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。

篇10

2009年我們醫(yī)院的工作做得相對來說極為順利，各項工作完成的較為成功，所以在今后的工作中，我們要繼續(xù)做好這一切，要以2009年的工作為榜樣，一定要做好我們的工作，在接下來的一年中，我們要做到最好，這是我們一直以來不斷堅持努力的結果，相信我們一定能夠做好！

2009在院領導的大力支持下，醫(yī)務科在醫(yī)療質量、服務質量、醫(yī)療安全等各方面都取得了較大提高，2009年醫(yī)務科將一如既往的在院委會的領導下，以科學發(fā)展觀統(tǒng)領醫(yī)療工作發(fā)展全局，照例增強自主創(chuàng)新能力，繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”和“兩好一滿意”活動實踐，不斷將醫(yī)務科各項工作推向深入。

一、防止醫(yī)療事故  確保醫(yī)療安全

認真做好醫(yī)療質量考核工作，嚴格安醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預案，實行醫(yī)療缺陷責任追究制，嚴格按醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動。組織院內職工學習有關醫(yī)療法律法規(guī)各項條例。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質量管理，把醫(yī)療質量管理工作的重點從醫(yī)療終末質量評價擴展到醫(yī)療全過程中每個環(huán)節(jié)質量的檢查督促上去。重點包括：（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交接班；（3）組織科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習與考核。（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務質量更上一層樓；（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。

二、醫(yī)療質量管理

1、加強科室自身建設

根據(jù)零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續(xù)加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經(jīng)驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。

2、參加醫(yī)院質控管理委員會進行查房  每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。查房內容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規(guī)范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。

3、病案質量管理

（1）環(huán)節(jié)質量  每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環(huán)節(jié)病歷，嚴格按照《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫(yī)囑病情的查對等方面進行監(jiān)控；另外嚴格規(guī)范醫(yī)師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。

（2）終末病歷  每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質量考核獎懲辦法”獎優(yōu)罰劣。

4、重點科室監(jiān)管

 （1）針對icu質量的監(jiān)控，每周不定期對icu進行抽查，重點抽查內容：嚴格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫(yī)務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規(guī)范度；

 （2）對麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及麻醉藥品管理的執(zhí)行。

   對重點科室的監(jiān)控，醫(yī)務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

三、繼續(xù)醫(yī)學教育

1、加強對新進人員的培訓  針對上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務科全程監(jiān)控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現(xiàn)場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

2、加強科室科研工作  每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件。

3、嚴格院外進修、實習人員管理   在接受德州衛(wèi)校、現(xiàn)代醫(yī)學院、杏林醫(yī)學院、泰安醫(yī)學院等高校實習生以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。

4、強化專業(yè)技術人員業(yè)務培訓  根據(jù)我院院情，在按需培訓的原則和醫(yī)院經(jīng)濟條件許可的情況下，選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵通過自學、脫產(chǎn)學習自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業(yè)技術人員要結合本職崗位，進行專業(yè)技術知識和技能的職務培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業(yè)隊伍的業(yè)務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業(yè)技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業(yè)務。共2頁,當前第1頁1

5、繼續(xù)加強業(yè)務學習管理   嚴格周一、周各科室業(yè)務學習，醫(yī)務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現(xiàn)場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務科全程參與并做好記錄，不定期進行現(xiàn)場考核。

6、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫(yī)院教授來源授課等是以醫(yī)務科一律即使安排相關工作，保證相關專業(yè)人員均能參加。

7、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫(yī)師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。