導語：如何才能寫好一篇神經(jīng)病學診斷思路，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】神經(jīng)病學科；病例討論；教學方式

神經(jīng)病學與其他醫(yī)學學科不同，它具有非常強的專業(yè)性，神經(jīng)病學的概念抽象，很難讓學生充分理解；由于神經(jīng)病學的內(nèi)容量大、實踐機會少、專業(yè)術語多、外加課本中的知識點分散，這導致神經(jīng)病學對學生來說是一門難記且難以掌握的學科。我們發(fā)現(xiàn)病例討論的教學模式能很好地解決這些在神經(jīng)病學科中存在的問題，它能充分調(diào)動學生對神經(jīng)病學的學習積極性，促進學生與老師的交流。然而，在目前的神經(jīng)病學教學過程中還很少用到病例討論這種方法，特別是涉及到多媒體的病例討論式教學。

1 病例討論的概念及重要意義

1.1 病例討論的概念

病例討論教學方法，要求學生在上課前對課本知識進行預習。在課堂上，要先對學生講授相關的神經(jīng)解剖學等知識，方便學生對疾病有個全面的了解；然后要對疾病的一些書面上的知識進行詳細的講解，包括發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)、診斷方式及治療內(nèi)容等。對其中的一些知識進行重點描述。然后，為學生提供一個具有代表意義的病例，讓他們思考這個病例的發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)、診斷方式及治療等內(nèi)容，選擇幾名學生講解他們的觀點，最后，再有老師進行評價、總結(jié)。

1.2 病例討論的重要意義

病例討論是一種自由度非常高的教學模式，它的基本要素有：收集病例的準備工作、對病人資料的總結(jié)分析、集中討論病情、對病人進行進一步的診斷、預計病情的發(fā)展可能等。病例討論可以貫穿整個或者部分的醫(yī)療過程，它不僅適用于對學生的教學，對進修的醫(yī)生也有非常重要的作用。病例討論的教學方式，能使學生更加快捷地掌握神經(jīng)病學的理論知識，并將其運用到實踐中去；有利于提高學生的個人素質(zhì)，并鞏固他們在神經(jīng)病學的基礎知識；有利于提高學生在神經(jīng)病學醫(yī)療文書的撰寫；有利于培養(yǎng)學生嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度；有利于培養(yǎng)學生的團隊合作意識；在教學過程中運用病例討論教學，能極大地提高學生的醫(yī)學素質(zhì)，病例討論教學方式具有十分重要的實踐意義。

2 病例討論在神經(jīng)病學教學中的應用

2.1 病例討論在腦血管疾病中的應用

神經(jīng)病科最常見的一類疾病就是腦血管病。在對學生進行腦血管病的講解之前，需要先講解腦血管相關的神經(jīng)解剖學知識，包括大腦的血管和神經(jīng)分布、腦血管病的易發(fā)部位，以及腦葉、腦干和小腦在人體機體活動中的功能。然后，對書面上的知識進行講解，包括腦血管病的發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)以及如何診斷治療等內(nèi)容，在學生充分掌握了上面所述的知識后，提供給學生典型的病例讓他們進行分析。在教學過程中，我為學生提供了2例病例：

病例1：患者：男，56歲，有多年的高血壓病，后因進行性左側(cè)肢體無力入院治療，患者在入院前發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，無法持物，左腳走路無力等癥狀，并有加重的趨向。查體結(jié)果為：血壓154/90mmHg，運動型失語癥明顯，左側(cè)肢體無力，頭顱CT檢測顯示右側(cè)基底節(jié)密度低。

列舉了這個病例后，讓學生思考討論了15-20min，要求他們寫出自己的診斷結(jié)果及治療方法，然后抽取3名學生講解他們的病情分析、診斷結(jié)果以及后續(xù)治療方法，最后對他們的結(jié)論進行全面的總結(jié)分析，不足的地方提出改正意見，對做的非常好的方面應著重表揚。這樣讓他們對腦血管疾病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)等有了一個全面深刻的理解，并對如何治療腦血管疾病有了一個明確的辦法。

2.2 病例討論在重癥肌無力中的應用

重癥肌無力也是神經(jīng)病科中的常見疾病，它的發(fā)病機制不同與很多的神經(jīng)內(nèi)科病。重癥肌無力的教學是神經(jīng)內(nèi)科的一個非常重要的難道問題。病例討論式教學方法可以很好地解決這個問題，在進行病例討論前，也需要對學生講解重癥肌無力的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療方法等書本上的知識。然后再提供病例，供學生討論。

2.3 結(jié)合多媒體的病例討論式教學

在科技日益發(fā)達的今天，各大醫(yī)院病例的共通，使得我們的教學不會因為缺少病例而顯得空洞無力。在課堂上，我們可以對學生進行“多媒體病例討論式”教學。在教學大綱要求內(nèi)選擇疑難病例或者手術病例進行課程設計，包括病例患者的資料收集分析，集中討論和診斷，預測病情的發(fā)展，手術的風險及難度等部分過程或者全部過程。，并對其進行整理，突出這個病例的特點。向有疑難病癥教學經(jīng)驗的老師請教，讓他們對課程設計進行指正，然后制作成為幻燈片演示文檔，在其中插入相關的圖片或者視頻，使幻燈片具備更強的觀賞性和藝術性，充分發(fā)揮多媒體設備的優(yōu)勢。通過這種教學方式，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，引導學生對疑難病例的資料收集和分析，并進行診斷和書寫治療計劃書，使他們從中獲得大量的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗。

3 結(jié)束語

神經(jīng)病學是臨床醫(yī)學的基礎學科之一，討論式教學方法以病例為根本，根據(jù)教學大綱的要求，調(diào)動學生的積極性，促進學生與學生、學生與老師的課堂交流和溝通，特別是多媒體病例討論教學更加生動地向?qū)W生展示了神經(jīng)病學的知識?？傊?，病例討論式教學在神經(jīng)病學的教學中是一種新型的教學方法。這種教學方式將臨床實踐和枯燥的知識有機地結(jié)合在一起，讓學生參與到教學中來，能極大地提高學生的學習效果，為神經(jīng)病學的教學提供了新的思路。

篇2

關鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；神經(jīng)病學；實習教學

1對象與方法

1.1對象

選擇昆明醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院臨床醫(yī)學系2012級本科實習生為研究對象，共108人，分為試驗組（n=54）和對照組（n=54）。兩組學生性別比例無顯著性差異，神經(jīng)內(nèi)科實習時間為兩周。試驗組按照結(jié)合OSCE目標的實習方式進行實習帶教。對照組采用傳統(tǒng)帶教方式，學生跟隨教師查房、開醫(yī)囑。

1.2結(jié)合OSCE目標的實習教學設計

OSCE目標與實習目標、實習內(nèi)容、實習生水平相符，整合臨床教學內(nèi)容，對神經(jīng)病學臨床實習教學進行整體化設計，設計學習路徑單、實習教學策略和實習組織形式，采用過程性評價和OSCE評價相結(jié)合的評價方式。學習路徑單是核心內(nèi)容，是教師根據(jù)神經(jīng)病學臨床思維與疾病認識規(guī)律，從癥狀入手，整理的神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和常見疾病的學習路徑。通過學習路徑單，使學生了解神經(jīng)病學實習目標、要求和考核標準，明白如何進行接診、病史采集、體格檢查、病歷書寫等。采取小組學習、以病例為中心學習、角色扮演、翻轉(zhuǎn)課堂學習等學習模式，將一些基礎知識、體檢視頻上傳至神經(jīng)病學課程網(wǎng)站，促進學生主動學習，提高學生學習效果。對實習效果進行過程性評價和OSCE評價。教師按照OSCE方式進行打分，最后教師和學生一起對問題進行總結(jié)，并提出改進方案和措施。試驗組和對照組均進行標準OSCE，由臨床教師選定病人，進行多站式考核，共設5站，每站用時10分鐘。每站測試一種能力，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇、病例書寫考站，每站20分。將考核標準和評分上傳至神經(jīng)病學課程網(wǎng)站，學生可隨時查閱。采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查兩組對實習效果的評價。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，采用獨立樣本t檢驗比較兩組OSCE成績，采用卡方檢驗比較兩組對實習效果的評價。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05，P0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組OSCE成績試驗組病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇站點考核成績高于對照組，差異有顯著性。病歷書寫方面，兩組OSCE成績沒有顯著性差異。2.2兩組學生對實習效果的評價在深化對理論知識的掌握、提高臨床操作技能、培育正確的職業(yè)觀和提高醫(yī)患溝通能力、提高學習興趣方面，試驗組對實習效果的評價高于對照組。

3討論

3.1按照OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設計有助于培養(yǎng)學生臨床思維

醫(yī)學教育是一種連續(xù)性教育，每一階段的教學環(huán)境和教學任務都有變化。課堂教學常常作為醫(yī)學生學習的第一步———信息傳遞，第二步則是吸收內(nèi)化，而臨床思維與醫(yī)學人文精神的培養(yǎng)則需專業(yè)環(huán)境的熏陶和有經(jīng)驗的臨床教師的幫助。隨著醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學生從被動接受式學習轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魈剿魇綄W習。而幫助學生轉(zhuǎn)變學習策略，培養(yǎng)實踐能力，是臨床實習教學目的。和課堂教學考核不同，對于醫(yī)學生實習效果的考核應側(cè)重于綜合能力考核。神經(jīng)病學專業(yè)性強，要求醫(yī)師具備高度縝密的臨床思維。神經(jīng)科醫(yī)師可通過病史采集和查體等，相對準確地確定病變部位與病變性質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜廣、病因復雜、臨床表現(xiàn)多樣化。因此，大多數(shù)學生對于神經(jīng)病學心存畏懼，想學好卻常常不知如何著手，需要引路者。從教師的角度看，他們也存在如何教的困惑。在實習教學中采用傳統(tǒng)課堂教學方式，依然是教師講、學生聽；實習教學內(nèi)容存在隨意性大、無序化等問題；教學模式單一，缺少設計；臨床帶教醫(yī)師存在層次化和帶教經(jīng)驗方面的問題。這些問題都不利于實習生臨床思維的培養(yǎng)。同時，對實習效果的評估也缺乏客觀性、全面性，不利于學生正確看待學習效果和教師對教學活動的反思。被國內(nèi)外醫(yī)學教育界廣泛關注和采用的OSCE體系，從設計、布置、實施以及評估方面著手，提供了一個客觀、有序、有組織的考核框架，通過多個模擬臨床場景考站，考查醫(yī)學生應具備的6項基本技能：處理病人能力（包括臨床推理能力）、醫(yī)學知識應用能力、基于實踐的學習能力（包括信息處理能力）、人際關系處理能力、職業(yè)素質(zhì)、基于整體的實踐能力[6]。OSCE可以客觀地評價醫(yī)學生臨床操作技能和臨床決策能力，是目前考查學生臨床能力的一種較好的方法[7-8]。OSCE采用的測試手段與臨床實際情景聯(lián)系密切，反映了認識和診療疾病的過程以及貫穿其中的醫(yī)學人文精神[9]，可以作為培養(yǎng)學生臨床思維的路徑。

3.2有利于教師的教和學生的學結(jié)合

OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設計，首先需要教師結(jié)合實習目標及要求，分析學生能力和學習過程中存在的主要問題，以OSCE要求為線索，以解決病人的問題為核心，按照臨床診療規(guī)律和路徑，梳理實習內(nèi)容和知識點，設計學習任務單，明確實習內(nèi)容、實習策略以及考核標準。創(chuàng)建神經(jīng)病學網(wǎng)絡平臺，上傳學生自主學習資源；提供多種途徑，供學生和教師交流；應用多種教學模式，如以病例為中心、角色扮演、情景學習等，調(diào)動學生實習積極性和主動性；構(gòu)建以監(jiān)測學生學習效果為基礎的教學評價體系，包括過程性評價和總結(jié)性評價，使臨床帶教醫(yī)師明白教什么、怎么教，實習生明白實習什么、怎么實習。教師從教學活動的“主角”轉(zhuǎn)變成設計者、引導者和組織者。此外，采用OSCE體系可避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，而且對于實習生臨床操作技能的評價更準確，另外OSCE體系采用的測試手段與臨床實際情景聯(lián)系更密切，能更好地發(fā)揮考試的作用，綜合考查實習生的臨床思維能力，提高實習生溝通能力、現(xiàn)場處理能力、團隊協(xié)作能力等。

3.3有利于實習目標的達成

學生按照學習路徑表，以臨床實習所見病例為核心，按照臨床規(guī)律進行學習。從與病人相見開始建立醫(yī)患關系，從病人的癥狀入手，進行有針對性的查體，根據(jù)病史和查體得出可能的診斷和鑒別診斷，并據(jù)此安排病人進行輔助檢查。全面分析病人的病史、體檢和輔助檢查結(jié)果，從而得出正確的診斷，并根據(jù)病人病情、經(jīng)濟狀況、對疾病的訴求、背景等多個因素，選擇最為合適的治療方案。對于在診治過程中不清晰的地方，尋找各種途徑進行解決，而對于不能解決的臨床問題，可進行進一步探究。在此過程中可隨時和帶教教師討論以獲得幫助。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史詢問和查體較為復雜，實習生在面對病人時常常不知如何張口、如何動手。而學習路徑單的運用，有利于實習生明確面對病人時應問什么、查什么，怎么問、怎么查，重點是什么，提高醫(yī)患溝通能力。在最令學生頭痛的診斷分析考核中，試驗組考核成績明顯高于對照組，究其原因在于，學習路徑單的運用，使試驗組學生在疾病診斷思路方面有了更多訓練。試驗組醫(yī)患溝通能力明顯強于對照組，這個結(jié)果并不難理解，在疾病診療過程中，醫(yī)生觀察病人，病人也觀察醫(yī)生，而病史詢問和查體是建立良好醫(yī)患關系的第一步，一名操作規(guī)范、行為舉止得體的醫(yī)師更容易獲得病人的認同。從對實習效果的評價來看，學生認為結(jié)合OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設計和考核，能提高理論聯(lián)系實際能力和臨床操作技能。在臨床實習過程中，學生先對實際病例進行診治，再學習理論知識，然后與臨床聯(lián)系起來，不斷總結(jié)，真正做到從理論到實踐、再從實踐到理論的臨床思維訓練，逐步實現(xiàn)從學生到臨床醫(yī)生的過渡。在最初面對病人時，醫(yī)生常常是不自信，甚至是不知所措的，而醫(yī)生的自信，只有在成功診治病人的過程中才能建立起來。結(jié)合OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設計和考核，能促進實習生增強自信，提升職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)患溝通能力。

篇3

中圖分類號：R19

文獻標識碼：B

臨床醫(yī)學是實踐的科學，臨床教學的目的不僅僅是教會學生各種?？萍膊〉呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療的理論知識，更重要的是教會學生臨床思維的方法。目前生物醫(yī)學發(fā)展迅速，知識更新速度快，培養(yǎng)自我學習的能力顯得非常重要。既往的臨床醫(yī)學理論課教學主要以教師的講授為主，學生被動接受，而神經(jīng)病學的臨床理論和神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理等知識聯(lián)系緊密，學生往往反映神經(jīng)病學復雜難懂，就像進人了迷魂陣。在神經(jīng)內(nèi)科實習時間很短，僅1～2周，學生也難以將理論知識與實踐知識結(jié)合起來。

討論式教學法是師生共同參與，教師為主導、學生為主體的教學活動，能夠充分體現(xiàn)以學生為中心的教育理念。討論課的設立是對傳統(tǒng)的理論教學形式的一種改革，他能將臨床病例搬入課堂，使學生在臨床理論學習階段模擬實踐教學，在理論教學階段即教會學生臨床分析病例的基本方法，帶給學生自我學習的動力，教給學生自我學習的方法。但討論課對學生是一種新鮮事物，對教師來說也是一種不熟悉的授課方法，如何上好討論課是許多教師關注的問題。

1　討論病例的選擇

討論課一般排在理論課的最后，是一次病例討論課，也是對理論課重要內(nèi)容的總結(jié)和回顧。因此病例的選擇非常重要，病例選擇的適當與否直接影響到課堂討論的效果。

首先選擇的病例要符合學生的實際水平。參加討論課的學員是從未接觸過臨床的醫(yī)學生，如果選擇太復雜的病例往往會使學生無從下手。病例討論的目的是讓學生有更好的機會復習之前學過的臨床理論知識，并學會靈活運用，選擇的病例應是常見病、多發(fā)病，具有一定的普遍性，最好要具有課堂上學習過的典型癥狀和典型體征，使學生很容易上手。即使是查找資料也有一定的方向，以尋找支持自己觀點的依據(jù)，提高學生繼續(xù)學習尋找答案的興趣?；颊咚哂械陌Y狀體征要具有一定的代表性，在分析病例的時候，可以復習一下癥狀學知識，將定位診斷的依據(jù)和思維方法傳授給學生，如患者突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴有右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力較右下肢肌力差，右側(cè)肢體肌張力增高。腱反射活躍，右側(cè)巴氏征陽性，首先就可以回顧一下上運動神經(jīng)元癱瘓的特點，與下運動神經(jīng)元癱瘓的區(qū)別鑒別要點，上運動神經(jīng)元癱瘓的解剖病理基礎，再結(jié)合中樞性面舌癱，分析病變的定位可能在左側(cè)幕上大腦半球，然后分析患者偏側(cè)上肢運動障礙重于下肢的運動障礙，結(jié)合大腦皮層運動區(qū)支配范圍的分布特點，考慮病變部位在左側(cè)大腦中動脈的支配區(qū)域。疾病的發(fā)病過程也要具有一定的代表性，因為討論課的目的不僅僅在于認識這一種疾病，而是能夠?qū)⒗碚撜n講到的多種疾病串聯(lián)起來進行鑒別，使多個疾病的內(nèi)容在一次討論課上都能夠得到復習。

病例中問題的設置也非常重要，事先發(fā)放病歷資料的前后上不要看出分析的結(jié)果，否則就無形中限制了學生的思維，違背了討論的目的和意義。

2　學生事先準備

討論課一般要求要提前7～10天將病例資料發(fā)放到學生手中，并安排學生6-8人分成1組，并固定分組，然后小組內(nèi)分工協(xié)作。查找課本、參考書或上網(wǎng)查找資料，進行小組內(nèi)討論，就該病例的病史特點、定位定性、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療及其依據(jù)等形成書面的材料，小組中選出1～2名發(fā)言人，制作幻燈片，將小組討論意見講給全班同學聽。學生作為初學者，課堂上學過的東西并沒有真正消化吸收，也缺乏實際運用的實踐經(jīng)驗，事前的準備、固定分組是保證課堂討論能夠正常進行，不會冷場的基本條件，并且在這個過程中還可以培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作精神。如果有其他同學愿意發(fā)言的，也創(chuàng)造條件，鼓勵發(fā)言。

3　對教師的要求

篇4

1. 皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院臨床藥學部，安徽蕪湖 241001

[摘要] 目的 分析研究依帕司他與胰激肽原酶在糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）中的治療效果。 方法 選取2013年6月—2014年5月于該院就診時DPN患者80例作為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組各40例。對照組口服胰激肽原酶；治療組口服依帕司他聯(lián)合胰激肽原酶。療程均為4周。采用總癥狀評分（TSS）將兩組各項指標進行比較。結(jié)果 治療組、對照組用藥前后TSS評分均改善[（5.58±2.83）vs（2.35±1.88）分，（5.60±2.19）vs（4.06±2.10）分，P＜0.01]。兩組治療后TSS評分差異有統(tǒng)計學意義[（2.35±1.88）vs（4.06±2.10），P＜0.01]。結(jié)論 依帕司他聯(lián)合胰激肽原酶改善DPN患者臨床癥狀的效果要優(yōu)于胰激肽原酶單藥治療。

關鍵詞 依帕司他；糖尿病周圍神經(jīng)病變；胰激肽原酶；總癥狀評分

[中圖分類號] R58 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）－0108-03

[作者簡介] 翟清（1984.3-），女，回族，安

在糖尿病的各種慢性并發(fā)癥之中糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是其中最為常見的并發(fā)癥，早期表現(xiàn)多為對稱性肢體麻木，疼痛或感覺減退等感覺障礙，晚期亦可累及運動神經(jīng)。國外最新流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，糖尿病患者中周圍神經(jīng)病變總發(fā)生率高達50%~60%。若病變長時間存在不能得到改善，易誘發(fā)糖尿病足（DF），治療效果差，致死率和致殘率高，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外研究認為[2]，多元醇途徑或糖基化終末產(chǎn)物代謝紊亂、氧化應激、神經(jīng)營養(yǎng)因子匱乏或微血管病變等多種因素共同導致DPN發(fā)生發(fā)展。依帕司他是目前唯一上市的醛糖還原酶抑制劑（ARI），是治療DPN的有效藥物。該文選取2013年6月—2014年5月該院診斷DPN患者80例，旨在研究依帕司他聯(lián)合胰激肽原酶及單藥胰激肽原酶對DPN患者的療效，為臨床治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院診斷DPN患者80例，將對象隨機分組為治療組和對照組，每組40例。其中對照組男20例，女20例，年齡（61.67±10.20）歲，病程（9.39±5.19）年；治療組男23例，女17例，年齡（57.17±11.42）歲，病程（10.53±7.59）年。

入組標準：按照WHO糖尿病診斷標準（1999年）納入研究對象；診斷DPN的《DPN診療規(guī)范》是由中華醫(yī)學會內(nèi)分泌代謝分會頒布的：①糖尿病病史明確；②DPN是在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)；③患者臨床癥狀與體征和DPN表現(xiàn)符合；④在以下檢查中若有2項或2項以上異常即可診斷為DPN：a.神經(jīng)傳導速度（NCV）檢查有2項或以上減慢；b.踝反射消失；c.振動覺異常；d.尼龍絲檢查顯示足部感覺減退或消失；e.溫度覺異常。排除標準：曾患中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有嚴重動靜脈血管性病變者。

1.2 研究方法

對照組口服胰激肽原酶（國藥準字H19993089，120U/次，3次/d）；治療組口服依帕司他（國藥準字H20040840，50 mg/次，3次/d）聯(lián)合胰激肽原酶（120U/次，3次/d）。療程為四周。研究對象均進行口服降糖藥和胰島素治療，并配合相應的飲食控制和適當?shù)倪\動，是空腹血糖低于 7 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L， 糖化血紅蛋白（ HbA1c） ≤ 7.5%，肝腎功能檢測正常。研究對象均知情同意。

使用該院設計的針對患者4個神經(jīng)癥狀（肢體麻木、感覺減退、燒灼感、疼痛）的嚴重程度（無、輕度、中度、重度）和發(fā)生頻率（偶發(fā)、頻發(fā)、持續(xù)存在）進行評分的“神經(jīng)病變主覺癥狀評分”問卷，對其進行總癥狀評分（TSS），并對比兩組治療前后的評分（表1）?？紤]到肌電圖檢查的有創(chuàng)性和非特異性，病人依從性差，該研究未將其作為療效判定標準。

1.3 統(tǒng)計方法

采用spss 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用n和百分率表示，用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組臨床資料

對照組的研究對象在年齡、性別、病程、身高、體重、BMI等方面與治療組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.2 TSS評分在兩組治療前后及組間的比較

治療前P＞0.05，所以TSS評分差異無統(tǒng)計學意義，治療后P＜0.01，TSS評分均明顯降低。治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）（表3）。

3 討論

在糖尿病眾多并發(fā)癥之中DPN是其臨床最常見的并發(fā)癥，與其他糖尿病并發(fā)癥相比，發(fā)病率高，癥狀出現(xiàn)早，其危險因素與患者年齡、病程、血糖控制水平等因素有關。DPN擁有復雜的發(fā)病機制，在糖代謝紊亂的基礎上有多種因素共同作用導致是目前公認的原因，主要涉及以下幾個方面：多元醇代謝途徑紊亂、微血管病變、氧化應激、糖基化終產(chǎn)物沉積等，其病理特征主要是軸突萎縮和脫髓鞘改變[3]。目前被普遍認為是DPN發(fā)病的最主要原因是多元醇旁路的激活，醛糖還原酶把過多的葡萄糖催化為山梨醇和果糖，使其沉積在周圍神經(jīng)過多， 從而使周圍神經(jīng)發(fā)生水腫、脫髓鞘和壞死，進而引起DPN的發(fā)生。

依帕司他是一種羧酸衍生組織物，是目前唯一上市并廣泛應用于臨床的非競爭性抑制劑醛糖還原酶。依帕司他可以有效地在高糖環(huán)境下抑制存在于山梨醇代謝中的醛糖還原酶，阻斷多元醇通路，減少細胞內(nèi)山梨醇合成。近期研究發(fā)現(xiàn)[4]，依帕司他還可抑制高糖介導的中性粒細胞內(nèi)皮細胞黏附及內(nèi)皮黏附因子的表達，其主要是通過抑制蛋白激酸信號通路，增加內(nèi)皮細胞一氧化氮的生成實現(xiàn)的。

胰激肽原酶是一種可以提高組織緩激肽水平，舒張營養(yǎng)神經(jīng)的微小血管的絲氨酸蛋白酶；激活纖溶酶，降低血粘度；還能夠通過抑制磷脂酶 A2，達到防止血小板聚集和血栓形成，改善局部組織血供，改善周圍神經(jīng)血流低灌注的目的。同時，在單獨應用胰激肽原酶腸溶片時發(fā)現(xiàn)其能有效改善患者的臨床癥狀和周圍神經(jīng)的功能，促進胰激肽原酶對自身DPN的治療[5]。

研究顯示，強化降糖治療與常規(guī)治療相比，未降低DPN發(fā)生風險。因而，臨床上對于DPN的治療思路除了嚴格降糖外，針對其發(fā)病機制，多是從抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)、及改善微循環(huán)換方面治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，比如采用聯(lián)合靜脈滴注α-硫辛酸，甲鈷銨，前列地爾或者肌注胰激肽原酶的方案[6-7]。但上述方案需住院治療，療程長、花費大，難以在DPN人群中推廣。而該研究以依帕司他聯(lián)合胰激肽原酶口服給藥對比胰激肽原酶單藥口服治療DPN，兩組治療后TSS評分差異有統(tǒng)計學意義[（2.35±1.88）vs（4.06±2.10），P＜0.01]，提示二者聯(lián)用確有作用疊加效果，這與李志杰[8]等的研究結(jié)果基本一致，分析原因可能是由于抑制醛糖還原酶，糾正代謝異常及擴張微小血管、抗凝、改善微循環(huán)，協(xié)同干預了DPN的病理基礎，因而取得較好效果，其分子生物學及藥效學的互補研究值得進一步探索。該方案由于其給藥途徑簡單，患者依從性好，值得在臨床推廣。但該研究不足之處在于，由于早期DPN的病理改變?yōu)樾±w維神經(jīng)損害進而引起感覺異常及減退，鑒于肌電圖檢查的有創(chuàng)性及非特異性，該研究中未將其作為療效判斷標準，在今后研究中將進一步完善。

參考文獻

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篇5

通訊作者：李夢月

【關鍵詞】

1 病例介紹

患者，男，58歲，既往有高血壓病史10年，主因頭暈、惡心、嘔吐，右下肢無力5 d于2010年11月9日入院。入院前5天出現(xiàn)頭暈，右下肢無力，右眼視物模糊。頭暈為持續(xù)性，陣發(fā)性加重，頭暈加重時伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐。入院時查體：體溫37.2 ℃，血壓150/80 mm Hg，神志清，言語欠流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，雙眼存在水平方向震顫。右側(cè)眼裂小于左側(cè)。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。右上肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅲ級。頭顱CT示：右側(cè)枕葉高密度影，形狀不規(guī)則，周圍見低密度水腫帶，考慮占位。頭顱強化MR示高密度周圍低密度灶未被強化，遂診斷為高血壓腦出血。給予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓治療，患者頭暈、右下肢無力、發(fā)熱無緩解，逐漸出現(xiàn)小便失禁，右下肢肌力0級。11月19日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，頭顱MR示：右顳枕葉左顳葉內(nèi)側(cè)右丘腦透明隔區(qū)異常信號，腰椎MR示腰椎管內(nèi)沿馬尾神經(jīng)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號，考慮轉(zhuǎn)移瘤。腰穿腦脊液鏡下見癌細胞，診斷考慮腦膜癌。繼續(xù)尋找原發(fā)灶，胸部CT示雙肺下葉胸悶粘連，少量心包積液，胃鏡示十二指腸球后壁主治隆起性質(zhì)待定，建議冰凍切片明確有無癌變細胞，家屬拒絕進一步檢查，拒絕放療及化療，要求營養(yǎng)支持治療，11月27日患者死亡。

2 討論

腦出血指原發(fā)性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的10%～30%，臨床上以高血壓性腦出血最多見［1］。但腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤亦可引起腦出血。腦出血實為一種臨床癥狀，而非病因?qū)W診斷。腦膜癌又稱癌性腦膜炎、腦膜轉(zhuǎn)移瘤，是惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的特殊形式。1870年Eberth首次從肺癌尸檢病例中發(fā)現(xiàn)，1912年Beer Man第一次使用腦膜癌這一醫(yī)學名詞，此病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診漏診率高。西方國家癌癥患者合并腦膜癌的患病率接近5%，常見的來源為乳腺癌和黑色素瘤，而國內(nèi)以肺癌為多，惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移或腦脊液播散而累積腦［2］。

腦膜癌好發(fā)于中老年人［3］，早期以顱壓高為主，頭痛是最常見的首發(fā)癥狀，常伴惡心嘔吐，可同時伴顱神經(jīng)、腦實質(zhì)、脊髓、脊膜、脊神經(jīng)受累的癥狀和體征。Balm等［4］研究：受累最多的5對顱神經(jīng)按順序為視神經(jīng)、外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)。腦脊液鏡下找癌細胞是診斷腦膜癌的金標準，敏感性75%～90%，特異性100%，連續(xù)3次以上腦脊液檢查可使敏感性上升至85%。隨著影像學的發(fā)展，MR可作為診斷該病的主要手段。國外報道經(jīng)病理證實為腦膜癌的病中2/3的患者頭部MR增強有強化的表現(xiàn)。腦膜強化是腦膜小動脈被腫瘤栓子栓塞引起腦膜內(nèi)血管高度擴張使血管通透性增加所致，雖然影像學檢查對診斷會提供一些有意義的幫助，但仍有漏診的可能。

腦膜癌罕見，臨床表現(xiàn)不典型，因此對頭顱CT或MR表現(xiàn)形狀不規(guī)則、密度不均勻的高密度影不應一味診斷為高血壓腦出血，應思路開闊，行病因診斷，辯證地分析問題。對于疑似腦膜癌的患者，一次腰穿化驗腦脊液未見癌細胞不能排除腦膜癌，應多次復查以提高對該病的診斷率。

參考文獻

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［3］ 郭浩,張蕊,任曉麗,等.12例腦膜癌分析.天津醫(yī)藥,2010,3（38）：250-251.

篇6

【關鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)科； 見習； 教學

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.051

醫(yī)學是一門實踐科學，醫(yī)學教育在強化理論教學的同時，進一步突出實踐教學，加強臨床實踐技能培養(yǎng)在當前醫(yī)學教育模式下顯得尤為重要。臨床見習教學為醫(yī)學生步入臨床實踐奠定扎實基礎，培養(yǎng)醫(yī)學生逐步建立科學的臨床思維和實用的實踐技能。臨床見習教學質(zhì)量直接影響著醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量。鑒于此，本科近2年來在逐步加大臨床見習教學管理力度的同時，不斷探索臨床見習教學方法以期提高臨床見習教學質(zhì)量，下面結(jié)合自己在教學管理以及臨床教學過程中的體會，談談對神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學的幾點淺見，愿與大家探討。

1 神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學面臨的問題

1.1 課時安排偏少 神經(jīng)病學作為一門獨立的學科，由于其專業(yè)性強、內(nèi)容相對抽象復雜，且與基礎醫(yī)學及臨床各科有著廣泛而密切的聯(lián)系，歷來被醫(yī)學生視為最難掌握的學科。而目前神經(jīng)病學作為選修課程，課時安排偏少，教學內(nèi)容較多，給醫(yī)學生學習掌握以及臨床教師授課帶教增加了難度，直接影響到臨床見習教學的質(zhì)量。

1.2 教師教學精力不足 作為非直屬附屬醫(yī)院，教師均為臨床醫(yī)師兼職，以往多采用授課教師兼帶見習，或者由病房醫(yī)師兼職帶見習。近幾年隨著醫(yī)療工作的改革以及醫(yī)院的發(fā)展，教師的臨床醫(yī)療任務越來越重，時間越來越緊。由于教師未脫離臨床醫(yī)療工作，上午見習帶教的時間也是臨床查房接患者最繁忙的時段，教師既要帶教，又要應付臨床工作，常常顧此失彼，教師教學精力不足也是影響臨床見習教學的質(zhì)量的重要因素。

1.3 臨床見習學生過多 幾年前醫(yī)學院的擴招使醫(yī)學生成倍增加，大量的見習生涌入臨床，給臨床科室?guī)順O大壓力，加大了臨床見習教學的難度，嚴重影響到臨床見習教學的質(zhì)量。

1.4 見習病員不足，見習病種不全 在醫(yī)患矛盾日益凸顯，醫(yī)療糾紛逐年增多的今天，患者維權(quán)意識逐步增強，患者擁有更多的知情權(quán)、隱私權(quán)和主動權(quán)，主動配合臨床教學的患者很少。加之醫(yī)保等醫(yī)療制度的改革，有教學意義的患者并不能按計劃收入病房以提供臨床見習教學之用，同時由于醫(yī)療費用等因素患者平均住院日縮短，使得作為教學資源的病員更顯不足，從而造成見習病種不全，導致臨床見習教學的質(zhì)量下降。

2 提高神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學質(zhì)量的措施

2.1 確定見習教學目標，明確見習教學目的 每年理論授課以及見習教學之前，教研室應組織當年授課以及帶教教師、科室教學骨干進行集體備課，圍繞教學大綱確定見習教學目標，明確見習教學目的，并責成帶教教師提呈見習教學教案，由專家組討論核準方可通過，從而確保每堂見習課都能按照理論授課的主要內(nèi)容，有計劃、有目的地安排學生通過臨床實踐，訓練基本技能和臨床思維，培養(yǎng)學生解決實際問題的能力，達到臨床見習教學的目的，提高臨床見習教學的質(zhì)量。

2.2 加強見習帶教教師的選拔、培訓與考核 選拔業(yè)務素質(zhì)高，責任心強的高年資主治醫(yī)師或低年資的副主任醫(yī)師擔任帶教教師是確保臨床見習教學質(zhì)量的前提。每年由教學領導小組確定1～2位教師固定帶教，帶教期間要求教師完全脫產(chǎn)，同時參加理論課的觀摩學習，以確保在臨床見習教學中有的放矢，提高臨床見習教學質(zhì)量。教師在臨床見習教學過程中不定期的接受專家組的觀摩考核，對教學的各環(huán)節(jié)予以點評，教學結(jié)束教師需對教學過程以及質(zhì)量結(jié)合考核意見寫出自評及改進提高的意見。

2.3 完善臨床見習教學流程

篇7

關鍵詞：周圍性面神經(jīng)炎；中醫(yī)辨證施護；療效觀察

周圍性面神經(jīng)炎屬中醫(yī)學"口僻"范疇，主要以單側(cè)面部麻痹、口眼歪斜、語言不正、口角流涎等臨床表現(xiàn)為特征。多為正氣不足，絡脈空虛，衛(wèi)外不固，感受風寒或風熱等外邪，以致侵于面部經(jīng)絡，氣血阻滯，經(jīng)脈失養(yǎng)，或是風痰、瘀血阻滯經(jīng)脈，或是肝腎陰虛，風陽上擾，或是氣血不足，脈道不充以上均可致肌肉弛緩不收，發(fā)為"口僻"。我科對2008 年 2 月 ～2013 年 2 月收治的36例周圍性面神經(jīng)炎患者根據(jù)發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，應用辨證施護措施，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年2月～2013年2月收治面神經(jīng)炎患者72例，男50例，女22 例，年齡19～76歲，平均（47.3±15.43）歲。發(fā)病時間2h～4 w，隨機分成對照組和治療組各36 例，兩組在年齡、性別、病情等方面無顯著性差異。

1.2診斷標準 參照《臨床神經(jīng)病學》[1]和《周圍性面癱》[2]擬定： ①患者急性起病，多有面部受風著涼史；②出現(xiàn)一側(cè)面部表情肌癱瘓，蹙額、皺眉、露齒、鼓腮等動作不全或不能，額紋變淺或消失，眼瞼閉合不全或不能，口角歪向健側(cè)，鼻唇溝變淺或消失；③部分患者有耳后乳突部或（和） 面部輕度疼痛、麻木感及汗出減少，舌前 2/3 味覺障礙、聽覺過敏或聽覺障礙。

1.3方法

1.3.1對照組 給予用地巴唑 60mg/d，維生素 B1 60mg/d，口服；維生素 B12 500ug/d 肌肉注射；強的松片 30mg口服，1次/d，（根據(jù)體重應用，每公斤體重約1mg），連服1w，減5mg/3d，逐漸停藥，并進行常規(guī)護理。

1.3.2治療組 在對照組的基礎上給予中醫(yī)辯證施護。內(nèi)容如下：①風寒外襲者：面癱， 皺眉、鼓腮等動作不全，面部感覺異常，或兼有時惡寒，頸項緊而不適，苔薄白，脈浮緊，給予患者以疏風散寒為主。病室宜溫暖、干燥并減少外出，囑患者慎起居，注意增減衣被，做好防寒保暖措施，飲食宜清淡，忌寒涼及刺激之物，可選用防風粥、川芎白芷魚頭湯以及鮮蔥白、生姜、桂皮等辛溫發(fā)散之品煎服。②風熱外襲者：面癱，顏面肌肉抽動，眼瞼閉合不全，鼓腮漏氣，或兼有面部烘熱感，口渴、舌尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)，以疏風清熱為主。眼瞼閉合不全者，可睡前涂抹眼藥膏，并用生理鹽水浸漬的濕紗布蓋眼以保護角膜，病室宜安靜、清爽，囑患者積極鍛煉以促恢復，飲食忌辛辣刺激之品，可選用茶、薄荷水、柑橘汁、蒲公英粥等疏風清熱、辛涼解表的食物。③風痰阻絡者：面癱，口角流涎， 鼓腮漏氣，舌體轉(zhuǎn)動不靈，偏癱側(cè)麻木，或兼有頭暈目眩，嘔惡，苔白膩或黃膩， 或舌質(zhì)有瘀斑、瘀點，脈弦滑。給予患者以熄風化痰通絡為主。病室避免潮濕，宜干爽通風，指導患者進行恢復鍛煉，禁食肥甘厚味以及生冷有礙胃氣之品，頭昏頭重者，應臥床休息防跌倒，可多食冬瓜、扁豆、薏米、木瓜等以化痰，當歸、桃仁以通絡。④肝腎陰虛者：面癱， 皺眉、鼓腮等動作不全，口角流涎，或兼有腰膝酸軟，頭暈，耳鳴，耳聾，五心煩熱，盜汗，顴紅，舌紅苔薄白或紅絳無苔，脈細數(shù)。給予患者以滋補肝腎熄風為主。病室應恒溫，每日睡前用熱水泡腳，按涌泉穴，聽音樂以導眠，勞逸適度，尤應節(jié)制，戒怒，以保護元氣，指導患者進行恢復鍛煉，應以易消化、富含維生素、高蛋白的飲食為主，以增強機體免疫力，多食麥冬、桑椹、枸杞等益肝腎之品。⑤氣血兩虛者：面癱，肌肉松弛，眼瞼無力， 口角流涎，皺眉、鼓腮等動作不全，或兼有少氣懶言，脈細無力，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白。給予患者以補益氣血為主。病室宜溫暖、陽光充足，起居有常，避免過勞，適量、適度的進行增進體質(zhì)的保健鍛煉，并囑患者勤做皺額、輕閉眼、咧嘴笑等運動以促康復，由于面癱患者進食后容易造成食物殘留，所以每次進食后應漱口。

1.4療效判定標準[3] 痊愈：癥狀和體征全部消失，面肌功能恢復正常；顯效：面神經(jīng)炎癥狀消失，但大笑時尚可見口角歪斜，面部表情肌活動基本正常，靜止時外觀兩側(cè)一致：好轉(zhuǎn)：面神經(jīng)炎癥狀部分改善：無效：療程結(jié)束時表情無改善。

2 結(jié)果

治療4w后進行療效評價。治療組痊愈 13 例，顯效 16例，好轉(zhuǎn)5例，無效 2 例，總有效率 94.4%； 對照組痊愈 9例，顯效12例，好轉(zhuǎn)7例，無效8例，總有效率77.8%，兩組總有效率比較差異有顯著性（P

3 討論

在現(xiàn)代醫(yī)學上周圍性面神經(jīng)炎病因尚未完全明確，多認為是由于病毒感染引起面神經(jīng)管內(nèi)神經(jīng)水腫或莖乳孔處炎癥壓迫所致。病機多為正氣不足，脈絡空虛，風寒或風熱之邪入中經(jīng)絡，氣血痹阻，肌筋失養(yǎng)；或脾失健運，濕聚痰生，動而生風，風痰入絡， 痹阻脈絡，經(jīng)隧不通；或肝腎陰虛，陰不斂陽，肝陽上亢，虛風上擾，竄致面部，損傷陽明脈絡；或氣血不足，氣不能行血，血不能濡氣，而致脈道不充，筋脈失養(yǎng)。此病病程較長，恢復緩慢，臨床觀察顯示在此病的治療過程中在給予常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)劑、抗炎、抗病毒治療時，及時正確的辨證施護，對于改善患者癥狀，促進病情的恢復以及療效的維持，都起到積極作用。在臨床護理工作中，有針對性地，有側(cè)重地辨證施護，可以顯著提高臨床療效，應加以推廣。

參考文獻：

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篇8

1資料與方法

1.1一般資料

在實習前培訓期間對2004級本科40名學生（對照組）進行傳統(tǒng)式教學，而對另外40名學生（實驗組）進行PBL教學。兩組學生前四年學習成績差異無統(tǒng)計學意義。1.2方法1.2.1給出病例在平時的臨床工作中，教師重點收集一些典型病例的原始資料，最好在征得患者同意的基礎上收集影像資料。要求學生對診斷、鑒別診斷和治療設計及治療中需要注意的問題做出闡述。

1.2.2討論安排

病例討論的前2d，將事先設計的3~4份典型病例發(fā)給學生，6~8人一組，分頭收集資料，尋找答案。教研室可先對病例進行集體備課，對臨床中遇到的各種實際問題，包括患者的心理，醫(yī)患關系的處理等問題，制定出框架，以便解答學生問題，總結(jié)討論結(jié)果。

1.2.3小組討論

各小組選擇1名發(fā)言人匯報本組的討論經(jīng)過和結(jié)果，教師點評，并引導學生討論如何應對臨床中遇到的實際問題，提高學生的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)患關系處理技巧。

1.2.4教師總結(jié)

教師緊緊圍繞學習目的，引導學生如何理論聯(lián)系實際如何解決問題，將臨床診療過程進行梳理，建立臨床診療思路，同時針對學生討論中的常見問題結(jié)合臨床給予明確解答，指出不足。

1.2.5教學評估

最后通過小組討論時學生的表現(xiàn)、小組匯報及每人的書面學習報告考核學生的學習能力、團隊協(xié)作精神、語言表達能力，進行學習效果的評估。

篇9

【摘要】 目的 檢測阿爾茨海默病(AD)患者腦脊液中葡萄糖、真胰島素水平，探討AD患者腦脊液中胰島素異常及與載脂蛋白E(ApoE)基因的關系。方法 隨機選擇35例對照組、48例AD患者，留取腦脊液檢驗其葡萄糖、真胰島素水平，將AD按輕、中重度和不同ApoE基因型分組后與相應的對照組進行比較。結(jié)果 AD患者各組腦脊液中葡萄糖與相應對照組比較，無顯著性差異(P> 0.05);輕度AD組腦脊液真胰島素較對照組無顯著性差異(P> 0.05)，中重度AD組真胰島素較對照組降低，有顯著性差異(P< 0.05);無ApoEε4 AD組較對照組真胰島素降低，有顯著性差異(P< 0.05)。結(jié)論 AD患者腦脊液中胰島素水平降低，與疾病的嚴重程度和ApoEε4基因型相關。

【關鍵詞】 阿爾茨海默病;腦脊液;葡萄糖;真胰島素;載脂蛋白E基因

【Abstract】 Objective To detect the levels of glucose and true insulin in cerebrospinal fluid (CSF) and apolipoprotein E genotype in patients with Alzheimer′s disease (AD) and explore whether the insulin levels are related to the severity of dementia and apolipoprotein E (ApoE) or not. Methods The levels of glucose and true insulin in CSF and apoE genotype in 35 healthy agematched adults and 48 patients with AD were measured and analyzed. Results There was no difference between AD group and its control group in the levels of glucose in CSF (P> 0.05). There was no difference between mild AD group and its control group in the levels of true insulin (P> 0.05). True insulin in moderate/severe AD group was significantly lower than that of its control group (P< 0.05). True insulin in the AD/noapoEε4 genotype group was significantly lower than that of its control group (P< 0.05). Conclusions The lower insulin level in AD patients is related to severity of the disease and apoEε4 genotype.

【Key words】 Alzheimer′s disease; Cerebrospinal fluid; Glucose; True insulin; Apolipoprotein E gene

阿爾茨海默病 (AD)是以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，是老年期癡呆的最常見的類型，確切發(fā)病機制尚不明確，其研究仍然是目前熱點之一〔1〕。胰島素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝、調(diào)節(jié)作用與AD發(fā)病關系日益受到重視〔2〕。目前AD研究較多的基因為載脂蛋白E(ApoE)基因，資料表明ApoEε4基因是AD發(fā)病的高危因素〔3〕。本文前期已對AD患者血漿中真胰島素水平進行了研究〔4〕。為了進一步明確AD患者腦脊液中是否存在胰島素及其相關的糖類異常，本研究檢測了AD患者腦脊液中葡萄糖、真胰島素，分別觀察葡萄糖、真胰島素是否與AD疾病程度和ApoE基因多態(tài)性存在關系，為闡明AD的發(fā)病機制提供新思路。

1 材料與方法

1.1 對象 正常對照組35例，男18例，女17例，全部為健康老年人，年齡62～78〔平均(70.5±6.9)〕歲，經(jīng)簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)檢測排除癡呆及輕度認知障礙;AD組為48例散發(fā)性AD患者，男25例，女23例，年齡63～77〔平均(71.6±5.2)〕歲，應用MMSE初篩存在癡呆，按美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第3版修訂版(DSMⅢR)和美國國立神經(jīng)病語言機能紊亂和卒中研究所及AD和相關疾病協(xié)會(NINCDSADRDA)標準診斷。將AD組按MMSE評分分為兩組，MMSE評分≥16分為輕度AD組，MMSE評分

1.2 方法

1.2.1 標本采集 所有受試對象于早晨空腹采肘靜脈血，置于EDTA抗凝管-20℃凍存，待測ApoE基因多態(tài)性;腰穿抽取腦脊液后測定葡萄糖、真胰島素。

1.2.2 真胰島素測定 真胰島素采用瑞典Mercodia公司的ELISA試劑盒。

1.2.3 ApoE基因多態(tài)性檢測 方法參照文獻〔3〕。引物序列為：上游：5′AACCAACTGACCCCGGTGGCG3′、下游5′ATGGCGCTGAGGCCGCG CTC3′。 ApoE基因擴增體系50 μl：上下游引物各10 pmol，10×buffer 10 mmol，Taq酶0.5 U，模板DNA 200 ng，循環(huán)參數(shù)：94 ℃預變性12 min，94 ℃變性60 s，65 ℃退火60 s，72 ℃延伸90 s，循環(huán)35次，72 ℃10 min。ApoE酶切體系:采用HhaI將PCR產(chǎn)物進行酶切，酶切體系20 μl (含PCR產(chǎn)物12 μl、H2O 4.5 μl、10×buffer 1 μl、HhaI 1.5 μl)混合均勻，置37℃水浴4 h。反應終止后產(chǎn)物經(jīng)12 %聚丙烯酰胺凝膠電泳，硝酸銀染色后于凝膠圖像分析下觀察分析結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)以x±s表示，應用SPSS11.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 正常對照組、輕度AD組和中重度AD組一般臨床特征比較 輕度AD組和中重度AD組MMSE評分明顯低于正常對照組(P0.05)。見表1。表1 各組臨床特征與正常對照組比較：1)P

2.2 AD組與正常對照組腦脊液中葡萄糖、真胰島素比較 輕度AD組、中重度AD組腦脊液中葡萄糖值與正常對照組相比較無顯著性差異(P>0.05)，輕度AD組真胰島素值與正常對照組相比較無顯著性差異(P>0.05)，中重度AD組真胰島素值降低，與正常對照組比較有顯著差異(P< 0.05)。見表2。

2.3 ApoE基因型檢測 共檢測出ApoEε2/3、ε2/4、ε3/3、ε3/4和ε4/4 5種基因型。見表3。表2 各組葡萄糖、真胰島素值比較與正常對照組比較：1)P

2.4 有無ApoEε4基因組葡萄糖、真胰島素比較 AD患者各組(有ApoEε4AD組、無ApoEε4 AD組)與相應對照組比較，空腹葡萄糖值無顯著差異(P> 0.05);無ApoEε4 AD組較無ApoEε4對照組真胰島素降低(P< 0.05)，有ApoEε4 AD組、與有ApoEε4對照組相比真胰島素無顯著差異(P> 0.05)。見表4。表4 有無ApoEε4基因型各組葡萄糖、真胰島素值比較與無ApoEε4對照組比較：1)P< 0.05

3 討 論

能量代謝障礙是AD的可能病因之一。大腦曾被認為是胰島素不敏感的器官，但是研究證實胰島素可以通過血腦屏障的胰島素受體，以飽和的方式被轉(zhuǎn)運到中樞神經(jīng)系統(tǒng);AD患者腦內(nèi)存在胰島素缺乏和胰島素信號轉(zhuǎn)導障礙〔5〕;胰島素可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎糖代謝沒有影響，但對特定的腦區(qū)如海馬等與記憶相關部位的糖代謝有影響;胰島素在AD的腦部糖代謝中起到重要作用，AD與胰島素關系越來越密切〔6〕。

既往研究表明胰島素測定與胰島素原有交叉反應，真胰島素測定可基本排除胰島素原的干擾，能更加準確地反映體內(nèi)胰島素水平〔7〕。本文結(jié)果表明AD患者腦脊液中胰島素存在異常，與AD嚴重程度呈相關且與葡萄糖濃度無相關性。胰島素功能受損，可能機制在于腦組織對胰島素攝取出現(xiàn)異常，降低了從外周攝取胰島素的能力，從而腦脊液中胰島素出現(xiàn)降低〔8〕。本研究說明ApoE基因型不同，其腦脊液中胰島素的水平也存在差異， ApoEε4基因存在與否可影響腦脊液中胰島素的水平，胰島素作用的缺陷在無ApoEε4 AD患者發(fā)病中機制尚需進一步研究。

參考文獻

1 Haan MN.Therapy insight：type 2 diabetes mellitus and the risk of lateonset Alzheimer′s disease〔J〕.Nat Clin Pract Neurol，2006;2(3):15966.

2 Reger MA，Watson GS，Green PS，et al.Intranasal insulin improves cognition and modulates betaamyloid in early AD〔J〕.Neurology，2008;70(6):4408.

3 馮亞青，王建華，趙大衛(wèi)，等.散發(fā)性阿爾茨海默病與ApoE 及LRP基因3號外顯子C/T多態(tài)性的關聯(lián)分析〔J〕.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2006;33(1)：912.

4 劉衛(wèi)剛，馮亞青，劉蓉輝，等.阿爾茨海默病患者血糖、真胰島素、C肽水平與載脂蛋白E基因關系〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(16):15856.

5 Steen E，Terry BM，Rivera EJ，et al.Impaired insulin and insulinlike growth factor expression and signaling mechanisms in Alzheimer′s diseaseis this type 3 diabetes 〔J〕.J Alzheimers Dis，2005;7(1)：6380.

6 Galasko D.Insulin and Alzheimer′s disease：an amyloid connection〔J〕. Neurology，2003;60(12):18867.

篇10

關鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師 臨床培養(yǎng)

神經(jīng)病學具有專科特色強、多學科交叉以及個體化特點,因此神經(jīng)科住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)應有較高的要求。作為國家級神經(jīng)科教學基地,我院神經(jīng)內(nèi)科在臨床和教學工作中積累了多年的經(jīng)驗,而神經(jīng)科住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)則是臨床教學的重點和基礎,現(xiàn)將我科具體實施的辦法總結(jié)如下。

一、規(guī)范主治醫(yī)師查房制度,保證和監(jiān)督住院醫(yī)師臨床工作質(zhì)量

主治醫(yī)師作為三級查房制度中的中間環(huán)節(jié),具有承上啟下的作用。對其基本要求至少有以下三個方面:①臨床分析及解決疑難病癥的能力;②對病人、住院醫(yī)師及病歷質(zhì)量的綜合管理能力;③對下級醫(yī)師的帶教能力。在具體工作中,主治醫(yī)師要求住院醫(yī)師詢問病史應詳盡準確,查體手法規(guī)范,內(nèi)容全面;在查房過程中,要求住院醫(yī)師詳細匯報新入病人的病史、體格檢查及相關輔助檢查,并要求其首先通過詢問病史及查體,對患者作出初步定位及定性診斷,之后再通過影像資料印證;在讀片過程中,要求住院醫(yī)師先看膠片進行判斷,再看報告并與放射科醫(yī)師的結(jié)論進行比較;對于已查病人,則要求住院醫(yī)師匯報病例準確且簡明扼要,要有自己的初步判斷并能及時提出問題。通過每一個案例,住院醫(yī)師得以自我鍛煉和考核,使其臨床能力得到迅速提升。

另外,主治醫(yī)師及主任醫(yī)師針對某幾個典型病例或個別疑難病例,結(jié)合目前國內(nèi)外的最新進展進行簡潔評述,引導和啟發(fā)住院醫(yī)師拓展思路、與時俱進。病歷書寫要求規(guī)范、及時、準確和真實。在較為詳細反映病情演變及診治過程的基礎上,我們強調(diào)病情分析的重要性,應突出臨床邏輯分析及合理處置的過程,強調(diào)個例的特殊性與治療基本原則相結(jié)合,既要突出循證醫(yī)學的指導作用,同時強調(diào)個體化即因人而異的重要性。在早期的臨床工作中,生物醫(yī)學模式在保護人類健康、推進醫(yī)學發(fā)展等方面發(fā)揮了重大作用。然而由于該模式對疾病認識的局限性,造成醫(yī)務人員在臨床工作中只注意疾病的生物因素,而忽視了疾病許多重要的心理因素及社會因素的主導中介作用。因此,我們強調(diào),對疾病的認識已不限于生物醫(yī)學模式,而發(fā)展成為生物-心理-社會醫(yī)學模式,尤其對某些重要疾患,如腦卒中、某些神經(jīng)系統(tǒng)變性病(如帕金森氏病、運動神經(jīng)元病)、慢性神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病(多發(fā)性硬化、重癥肌無力)以及慢性發(fā)作性疾病(如癲癇、周期性麻痹)等的心理學及社會學干預。我們在強調(diào)生物學因素的同時,開始積極關注患者精神、心理狀況及社會背景,指導住院醫(yī)師制定出符合患者個體特點的診治方案,從而實現(xiàn)生物-心理-社會模式的綜合效果。

二、加強教學查房,鍛煉住院醫(yī)師綜合能力

為了加強住院醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng),我們每隔2周由各專業(yè)組組長輪流選擇各病區(qū)有代表性的病例,組織科內(nèi)住院醫(yī)師查房,以住院醫(yī)師為主體,討論、分析病例,并做出診斷及鑒別診斷,制定相應的診療計劃,最后由專業(yè)組長點評。整個過程我們以調(diào)動每個住院醫(yī)師的主觀能動性為目的,一改過去“大學學堂”模式―以教師為主體,學生被動接受的授課方式。充分調(diào)動住院醫(yī)師的主觀能動性,鍛煉其獨立思考能力和綜合能力,培養(yǎng)其組織能力和表達能力。我們借鑒了PBL教學模式,與傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式即“以授課為基礎的學習”相比,在設計理念、實施方式、評估體系、實際效果等方面均有著根本區(qū)別。

三、多種形式的學術交流,擴大住院醫(yī)師的視野

作為國家級神經(jīng)科教學基地,我院神經(jīng)科學科內(nèi)部、科室之間以及國內(nèi)外同行之間學術交流已蔚然成風。每月一次的科報告會由八個專業(yè)組輪流主持,為各專業(yè)組提供一個展示最新研究成果和交流經(jīng)驗的平臺,交流的內(nèi)容包括了神經(jīng)科各個領域的最新進展以及我科專業(yè)組相應領域的當前研究動態(tài)。去年一年內(nèi)我們共進行了11次交流,內(nèi)容涉及癲癇、腦血管病、神經(jīng)科危重癥、癡呆、中西醫(yī)結(jié)合、神經(jīng)免疫以及神經(jīng)影像及電生理等各主要學科。不定期的科室之間以及國際學術交流,在促進科研合作的同時,拓展了廣大住院醫(yī)師以及進修醫(yī)師的知識面,并激發(fā)了他們積極參與科學研究和臨床實踐的興趣。同時,在完成規(guī)范化臨床培訓的基礎上,多數(shù)住院醫(yī)師要參加某專業(yè)組的科研工作,在具體的科研實踐中培養(yǎng)嚴肅的科學態(tài)度、嚴密的科學方法和嚴謹?shù)目茖W作風,同時團隊協(xié)作精神及溝通能力亦得到鍛煉。

四、注重創(chuàng)新教育,素質(zhì)教育的核心創(chuàng)造力