導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    1. 看清除外責(zé)任,即哪些是保險(xiǎn)公司不賠的。如有的醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)定:懷孕、流產(chǎn)等以及由以上原因引起的并發(fā)癥、腰間椎盤突出癥、視力矯正手術(shù)等不在理賠范圍內(nèi)。再如有些醫(yī)療產(chǎn)品的保障僅限于社會(huì)醫(yī)保規(guī)定的范圍,但也有些保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療險(xiǎn)可以覆蓋部分自費(fèi)。

    2. 選擇有保證續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)。在保證續(xù)保期內(nèi),保險(xiǎn)公司不得因被保險(xiǎn)人的健康狀況發(fā)生變化或上一年度發(fā)生理賠情況而拒絕續(xù)保,或因此而調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍,從而可以避免出現(xiàn)“健康平時(shí)有保障、生病時(shí)反而失去保障”的尷尬。

    3. 看清觀望期和猶豫期。保險(xiǎn)公司對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)大都規(guī)定了一個(gè)觀望期。觀望期一般是在自合同生效日60天或90天內(nèi)。在觀望期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出,保險(xiǎn)公司是不賠償?shù)?。同時(shí),消費(fèi)者在收到保單后10天內(nèi)為猶豫期,在猶豫期內(nèi),保戶可以提出撤銷保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)公司無條件退還全部保費(fèi)。

    4. 盡量選擇整體計(jì)算費(fèi)用給付的。許多醫(yī)療險(xiǎn)都設(shè)立了分項(xiàng)責(zé)任的給付限額,超出限額部分不負(fù)責(zé)賠償。因此投保者最好還是選擇能整體計(jì)算費(fèi)用綜合給付的,而不是按各個(gè)子項(xiàng)目分解報(bào)銷或補(bǔ)貼的產(chǎn)品。換句話說,前者是按被保險(xiǎn)人整體實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付;而如果按每個(gè)項(xiàng)目分類報(bào)銷,除了要滿足每項(xiàng)的上限規(guī)定,還有一定報(bào)銷比例限制。

    社保不足,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充

    主持人:那么這樣看來,購買津貼型的保險(xiǎn)是一個(gè)比較好的辦法了,是這樣嗎?

    專家點(diǎn)評(píng):是這樣的消費(fèi)者可以購買津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)不僅對(duì)被保險(xiǎn)人住院或手術(shù)期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)作出補(bǔ)償,甚至對(duì)營養(yǎng)費(fèi)也作出補(bǔ)償。如每住院一天可賠償100元;做了某項(xiàng)開刀手術(shù)可固定得到5000元賠償?shù)取＝蛸N型保險(xiǎn)與社保沒有直接聯(lián)系,只要住院或者手術(shù),保險(xiǎn)公司就必須賠償,這種產(chǎn)品在市面上比較普遍。

    主持人:故事中大程和小程雖然第一次理賠時(shí)都拿到了理賠金,但是第二次小程卻沒能拿到,就是因?yàn)樗麄儺?dāng)時(shí)投保的類型不一樣:一個(gè)是報(bào)銷型的醫(yī)療險(xiǎn),一個(gè)是津貼型的醫(yī)療險(xiǎn),所以才會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果。

    專家點(diǎn)評(píng):是這樣的,上面我也解釋過了,報(bào)銷型的醫(yī)療險(xiǎn)是不能再重復(fù)報(bào)銷的,而津貼型醫(yī)療險(xiǎn)就可以。

    主持人:那么投保津貼型保險(xiǎn),需要注意些什么呢?

    專家點(diǎn)評(píng):因?yàn)榻蛸N型醫(yī)療保險(xiǎn)無論你在治療中花了多少錢,賠付標(biāo)準(zhǔn)都是按照約定的進(jìn)行。倘若你在多家保險(xiǎn)公司購買,就可以獲得多家公司對(duì)你的賠償。但是這個(gè)約定的賠償金越高,您需要負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)也就越高,這個(gè)就需要大家按照自己的實(shí)際情況來設(shè)定自己的賠償金。

    總結(jié):今天的故事中向大家介紹了報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別, 假如說,我們有了社保作保障的話,為了讓自己的保障更全面,我們還可以考慮買商業(yè)保險(xiǎn)。買商業(yè)保險(xiǎn)的時(shí)候,就要考慮好它是屬于報(bào)銷型還是屬于津貼型的,這樣才能最大化地保障我們的權(quán)益。

    有醫(yī)保宜選“津貼型”醫(yī)療險(xiǎn)

    目前醫(yī)療險(xiǎn)主要包括報(bào)銷型和津貼型兩種。報(bào)銷型是指被保險(xiǎn)人的合理住院費(fèi)用按一定比例(一般為80%左右)由保險(xiǎn)公司報(bào)銷,報(bào)銷額度以保險(xiǎn)金額為限。津貼型合同則約定被保險(xiǎn)人住院后,根據(jù)每日給付的住院津貼額和累計(jì)可給付的天數(shù)給付保險(xiǎn)金。

    據(jù)有關(guān)人士介紹,報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)中,若被保險(xiǎn)人已從社保或其他社會(huì)福利機(jī)構(gòu)取得了賠償,保險(xiǎn)公司僅給付剩余部分。社保不能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)(進(jìn)口藥、特效藥、特護(hù)病房等),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣不能報(bào)銷。其作用是社保報(bào)銷后,在需按比例自付的那一部分進(jìn)行相應(yīng)的賠償。舉個(gè)例子來說明:

    王小姐,30歲,有社保并買了一份報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)。今年她因住院花去醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)8000元,其中3000元是社保不能報(bào)銷的進(jìn)口藥。社保支付了4000元,保險(xiǎn)公司最多只能支付社保可報(bào)銷范圍內(nèi)的部分,即5000元-4000元=1000元。這對(duì)已有社保的消費(fèi)者而言,顯然不太劃算。

    因此,有關(guān)專家介紹,對(duì)于已經(jīng)有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人來說,除了購買重疾險(xiǎn)外,不妨搭配一些與社保理賠不沖突的津貼型醫(yī)療保險(xiǎn),彌補(bǔ)自己的患病就醫(yī)損失。這樣的組合也許更為合適。比如你買的是100元/天的住院補(bǔ)貼附加保險(xiǎn),那么住院期間就是每天拿100元的補(bǔ)貼;如果在三家保險(xiǎn)公司都買了100元/天的住院補(bǔ)貼保險(xiǎn),那么你住院后就一共可以得到300元/天的津貼。而不論你治病花多少錢,也不管你已經(jīng)在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶中報(bào)銷了多少費(fèi)用。

    相關(guān)鏈接:

    健康險(xiǎn)的理賠應(yīng)當(dāng)如何辦理

    從理賠給付的角度看,各保險(xiǎn)公司一般開辦的健康險(xiǎn)主要有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型和醫(yī)療補(bǔ)貼型兩類。由于這兩類險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任和理賠給付方式不同,因此,客戶出險(xiǎn)后來保險(xiǎn)公司辦索賠應(yīng)該注意的問題也有區(qū)別。

篇2

1、是否保證續(xù)保。保證續(xù)保即保險(xiǎn)公司不會(huì)因被保險(xiǎn)人的健康狀況變化而不再接受投保人續(xù)保，不保證續(xù)保的產(chǎn)品就會(huì)面臨保險(xiǎn)公司會(huì)依據(jù)被保險(xiǎn)人的體況加費(fèi)或是拒保的風(fēng)險(xiǎn)。在選擇購買時(shí)，盡量為中老年人購買保證續(xù)保的醫(yī)療的產(chǎn)品，這樣避免出現(xiàn)理賠后續(xù)保的困境。

2、有沒有免賠額。免賠額一般為一萬，有免賠額的情況下就是我們?cè)谶M(jìn)行社保報(bào)銷后把相應(yīng)的單據(jù)交到保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司會(huì)扣除1萬免賠額，把余下的部分給予報(bào)銷，目前市場(chǎng)上沒有免賠額的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)相對(duì)較貴，我們可以按照自己的經(jīng)濟(jì)情況適當(dāng)選擇。

3、責(zé)任免除。即保險(xiǎn)公司不予理賠的情況，當(dāng)然是越少越好。

4、盡量不要選擇附加形式的醫(yī)療險(xiǎn)。為什么不要選擇附加形式的醫(yī)療險(xiǎn)的原因有兩點(diǎn)，第一是目前常見的是大病保險(xiǎn)附加醫(yī)療險(xiǎn)，而大部分的重疾險(xiǎn)賠付后，主險(xiǎn)合同也就隨之結(jié)束，作為附加險(xiǎn)的醫(yī)療險(xiǎn)也就和主險(xiǎn)一起結(jié)束了，第二是有的附加醫(yī)療險(xiǎn)在續(xù)保條款中明確規(guī)定，主險(xiǎn)繳費(fèi)期滿，附加險(xiǎn)不能再續(xù)保，那么當(dāng)我們保費(fèi)交完以后，健康情況也已經(jīng)發(fā)生改變，如果出現(xiàn)既往癥，重新投保會(huì)被加費(fèi)或者拒?；虺庳?zé)任，不利于轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇3

百萬醫(yī)療險(xiǎn)出險(xiǎn)一次并不會(huì)停止，在保障期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后可以多次申請(qǐng)報(bào)銷，只要不超過保額即可。至于出險(xiǎn)以后能夠續(xù)保，要看產(chǎn)品的續(xù)保條件是否寬松。如產(chǎn)品表示發(fā)生理賠后、身體患病后，仍舊可以續(xù)保，那么出險(xiǎn)后有幾率能續(xù)保。但即使可以續(xù)保，目前百萬醫(yī)療險(xiǎn)最長的續(xù)保期限也只有6年。

此外百萬醫(yī)療險(xiǎn)能不能續(xù)保，主要就是看條款，如果出險(xiǎn)保證續(xù)保4個(gè)字，就證明產(chǎn)品是保證續(xù)保的，其他描述都是不作數(shù)的。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇4

    據(jù)悉，信誠人壽的“心聆一生”，不僅打破了一直以來短期醫(yī)療險(xiǎn)無法長期“續(xù)?！钡睦Ь?；而且保障責(zé)任延續(xù)終身，即使65歲以后的老人生病看門診或住院，也可獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償。

    醫(yī)療險(xiǎn)可20年續(xù)保

    投保過一年期醫(yī)療險(xiǎn)的人都知道，雖然保險(xiǎn)期限只有一年，但保險(xiǎn)公司在承保時(shí)卻一點(diǎn)也不“馬虎”：不僅投保前，保險(xiǎn)公司要對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保，然后決定是否承保、加費(fèi)或是去掉一些保險(xiǎn)責(zé)任；即使投保人有長期投保的打算，當(dāng)每個(gè)保險(xiǎn)年度開始時(shí)，這些手續(xù)同樣“一個(gè)也不能少”。

    通常這些短期醫(yī)療險(xiǎn)都是一年一保，如果保險(xiǎn)過程中被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司賠付之后，下一年往往就無法續(xù)保。

    而信誠人壽卻打破了常規(guī)，表示市民可以長期購買其醫(yī)療險(xiǎn)。記者了解到，“心聆一生”共提供10年、15年、20年三種繳費(fèi)方式，只要繳費(fèi)期滿時(shí)被保險(xiǎn)人還沒滿65周歲，就能和普通壽險(xiǎn)一樣選擇20年繳費(fèi)，保險(xiǎn)公司更沒有理由“拒絕”續(xù)保。

    保障可“囊括”終身

    信誠人壽很得意這款終身醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，有關(guān)人士表示將以此打開商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。

    據(jù)了解，“心聆一生”為津貼和費(fèi)用報(bào)銷“組合型”，與普通醫(yī)保不沖突，并承諾為客戶提供終身的醫(yī)療保障。有關(guān)人士介紹說，這款終身醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍包括，終身享有的住院津貼、重癥監(jiān)護(hù)津貼和住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用。

    而“心聆一生”更提出了“65歲后的全面醫(yī)療保障”的概念，在年滿65歲之后，投保人在無需繼續(xù)繳納保費(fèi)的情況下，也可享受普通門急診費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)缺Ｕ稀６@點(diǎn)讓其他醫(yī)療保險(xiǎn)“望塵莫及”，因?yàn)榘凑諔T例，普通消費(fèi)型醫(yī)療險(xiǎn)無法接受65歲以上老人的投保，更不用說65歲以后的醫(yī)療險(xiǎn)保障。

    投保需趁“早”

    雖然具備年滿65歲后的特殊保障，但“心聆一生”的投保年齡，卻限制在18周歲到50周歲之間。這就意味著，要想老來有所“依靠”，就要在年輕時(shí)早做打算。

    而信誠人壽的有關(guān)專家也表示，對(duì)于長期險(xiǎn)種來說，也的確是投保年齡越小越好。“比如說，我們這個(gè)終身險(xiǎn)種具備重疾保費(fèi)豁免功能，如果投保期間，投保人得了重大疾病，保費(fèi)就可以豁免。一般說來，當(dāng)然是投保期間拉得越長越好。”

篇5

一、我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的頒布，使我國城鎮(zhèn)勞動(dòng)者有了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。覆蓋的范圍為所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工。保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。主要采取統(tǒng)賬結(jié)合的保障方式。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2002年《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作方案》頒布，各地陸續(xù)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。覆蓋范圍界定為具有常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民，含外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，采取個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病住院統(tǒng)籌為主。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2007年7月國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，此后各地陸續(xù)開展了試點(diǎn)工作，福建省走在全國前列，2008年已全面推開。保障范圍是不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療支出。

4.社會(huì)醫(yī)療救助制度。2004年我國正式實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助制度，解決“三無人員“，特殊救濟(jì)對(duì)象、低保無業(yè)人員、農(nóng)村災(zāi)民、重點(diǎn)優(yōu)扶對(duì)象等弱勢(shì)貧困群體的看病就醫(yī)難題，救助資金來源主要是財(cái)政支持和社會(huì)捐助。2010年全國共籌集166億元，救助對(duì)象正逐步擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，已接近1億人。以上制度的建立，初步形成了具有中國特色、覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度。截至2011年度，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保，參保人數(shù)達(dá)13億人，覆蓋率達(dá)95%。

二、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障制度存在的問題分析

實(shí)施基本保險(xiǎn)制度的目標(biāo)，就是要讓人人都能享有基本醫(yī)療保障；其實(shí)質(zhì)，就是要讓人人都能擁有健康、提升生命和生活質(zhì)量，進(jìn)而提升整個(gè)民族的素質(zhì)和國家的實(shí)力。然而，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是大事，是好事，同時(shí)也是難事———甚至被公認(rèn)為“世界性難題“：難就難在醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與健康需求的無限性尖銳矛盾；難就難在醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病發(fā)生、醫(yī)療服務(wù)管理的錯(cuò)綜復(fù)雜；難就難在制度安排、政策規(guī)范與“道德風(fēng)險(xiǎn)”、“欺詐行為”的拼搏較量，等等。一個(gè)多世紀(jì)以來，特別是上世紀(jì)中葉以來，100多個(gè)國家都在實(shí)踐，都在探索，至今還未見一個(gè)可從各個(gè)國家效法的現(xiàn)成模式和標(biāo)準(zhǔn)答案。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障制度主要存在以下問題：

1.制度設(shè)計(jì)以不同人群為覆蓋對(duì)象，缺乏總體規(guī)劃。我國醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)主要從人群結(jié)構(gòu)出發(fā)進(jìn)行制度，缺乏總體的規(guī)劃和目標(biāo)，先后把城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民納入不同的制度范圍。在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展和人口流動(dòng)不斷加快的形勢(shì)下，早期人群之間的特征已逐步淡化，“打補(bǔ)丁”式的制度設(shè)計(jì)方法已不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾需要。同時(shí)險(xiǎn)種之間在籌資水平、保障待遇、財(cái)政補(bǔ)助等方面的差異，不同制度之間形成摩擦和各種障礙，影響了社會(huì)水平，容易形成社會(huì)矛盾。

2.各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接。以人群類型設(shè)定保障險(xiǎn)種，各種制度均有明確的保障范圍，受行政區(qū)域、財(cái)政補(bǔ)助等條件的限制，險(xiǎn)種之間無法有效銜接，加之各地籌資水平和保障待遇不一，參保人員在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間流動(dòng)后待遇無法銜接，個(gè)人職業(yè)情況變化也會(huì)因?yàn)椴煌贫戎g的保障影響其醫(yī)療保障待遇。

3.保障待遇高低懸殊，缺乏公平機(jī)制。我國醫(yī)療保障制度堅(jiān)持的是權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則，繳費(fèi)水平的高低直接決定了保障待遇水平。城鎮(zhèn)職工主要以單位繳費(fèi)為主，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民則以政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，沒有就業(yè)的居民和農(nóng)民在繳費(fèi)能力上明顯低于有工資收入的城鎮(zhèn)職工，因此在保障待遇上差異明顯。當(dāng)前雖然在制度上實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是仍有部分困難人群無力繳費(fèi)參保，參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較大，看病難、看病貴問題尚未得到有效解決。醫(yī)療救助體系資金供需等問題突出，救助率不高，救助比例和標(biāo)準(zhǔn)偏低，與貧困人口的實(shí)際醫(yī)療需求相差甚遠(yuǎn)。不同制度體系形成的保障水平差異，直接影響到社會(huì)公平。

4.統(tǒng)籌層次偏低，不利于人員合理流動(dòng)。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大多數(shù)地方實(shí)行的是縣級(jí)統(tǒng)籌，僅少數(shù)地區(qū)實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌，不利于人員合理流動(dòng)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)接，也不符合保險(xiǎn)的大數(shù)法則。

5.各保障形式管理體制不順，缺乏管理效率。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)保障部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大部分由衛(wèi)生部門管理，社會(huì)醫(yī)療救助由民政部門管理。多部門管理造成管理機(jī)構(gòu)增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同時(shí)增加了管理難度，不適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化、人口流動(dòng)性和全民醫(yī)保發(fā)展的要求。

三、實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式構(gòu)想與思考

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保障制度覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，多種保障制度并存的弊端將不斷顯現(xiàn)，多種醫(yī)療保障制度并存的格局將不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾保障需要，直接束縛或阻礙醫(yī)療保障的發(fā)展和進(jìn)程。在確立全民醫(yī)保目標(biāo)的情況下，從實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和提高公共管理效率出發(fā)，必須對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療保障制度和管理服務(wù)資源進(jìn)行整合，在總結(jié)我國醫(yī)療保障制度改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以“人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為目標(biāo)，總體規(guī)劃并分步推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。

1.建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前在我國實(shí)行的三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間缺乏必然的內(nèi)在聯(lián)系，嚴(yán)重地影響了城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主動(dòng)性，不利于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系建設(shè)。要實(shí)現(xiàn)不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、不同報(bào)銷比例、不同參保群體醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一體化就必須統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法，在制度間做到無縫銜接，以適應(yīng)各類經(jīng)濟(jì)收入人群及身份變化后的城鄉(xiāng)居民的參保需求。

一是高層次醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合于城鎮(zhèn)各類職工和有一定經(jīng)濟(jì)收入的個(gè)體從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)條件較好的居民。近十年來的實(shí)踐證明，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較適合這一層次的參保人群。此模式不僅能解決參保人員住院費(fèi)用，也能適當(dāng)解決門診的就診費(fèi)用。高層次醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)可以延用現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，并將重點(diǎn)放在住院醫(yī)療和門診特殊病種費(fèi)用上。隨著職工工資基數(shù)的提高，逐步將住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到90%左右。

二是中層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合于不同收入階層的城鄉(xiāng)居民。其基本功能是解決參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用，建立由政府組織引導(dǎo)、居民個(gè)人自愿繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的繳費(fèi)形式，以住院和門診特殊病種統(tǒng)籌為主，這個(gè)人群的住院報(bào)銷比例設(shè)定在70%左右。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人繳費(fèi)水平和國家財(cái)政補(bǔ)助的提高，報(bào)銷比例也相應(yīng)提高，逐漸縮小與高層次醫(yī)療保險(xiǎn)的差距。

三是低層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合收入相對(duì)較低的城市低收入居民和農(nóng)村居民。重點(diǎn)解決城市低收入人員和農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上考慮對(duì)這部分參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用予以保障。設(shè)立住院報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院60%，三級(jí)醫(yī)院50%。建立以家庭為單位的強(qiáng)制參保方式，這部分參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)參照現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的辦法，大部分由政府補(bǔ)助，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，個(gè)人可不繳費(fèi)，促使參保率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)全民低水平醫(yī)保。

以上三個(gè)層次醫(yī)療保障具有開放性和靈活性的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)量力而行、量入為出的消費(fèi)理念，用人單位和城鄉(xiāng)居民個(gè)人可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)承受能力自由選擇參保層次，從制度上解除城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的平衡過渡。對(duì)因個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付數(shù)額較大而導(dǎo)致家庭生活陷入困境的城鄉(xiāng)特困群體，實(shí)行城鄉(xiāng)困難群體醫(yī)療救助制度，是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的重要補(bǔ)充。這種制度的資金來源必須由財(cái)政支付或社會(huì)捐助，也應(yīng)劃歸醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦和管理，有利于保障資金統(tǒng)一調(diào)度。

篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障體系 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

在構(gòu)建我國醫(yī)療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵(lì)企業(yè)（或單位）和個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。十七大報(bào)告指出：“要以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會(huì)保障體系”?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。可見，由政府主管的基本社會(huì)保險(xiǎn)制度為商業(yè)保險(xiǎn)留下了發(fā)揮作用的空間，商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)可成為社會(huì)保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

一、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)存在的問題

社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)是基礎(chǔ)，提供法定的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是重要組成部分，提供補(bǔ)充配套服務(wù)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，缺一不可，但應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展仍然存在許多問題。

1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數(shù)不夠廣

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足多數(shù)人的需要，不能滿足最需要保險(xiǎn)的人或患者購買保險(xiǎn)?，F(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍較小，一般只對(duì)指定范圍內(nèi)的幾種疾病或一種疾病的住院費(fèi)用給予一定金額的補(bǔ)償，要求參保人必須未患有界定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保。并且，對(duì)參保所能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間間隔有嚴(yán)格的限制。雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率有所提高，但是，相對(duì)于廣大的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求來說，還非常不夠。

2、社會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量大，而市場(chǎng)上的險(xiǎn)種少，針對(duì)性差 ，保障功能不足

現(xiàn)階段，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求主要體現(xiàn)在：社保規(guī)定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫(yī)療保險(xiǎn)；高收入者享受更高檔次治療及服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)。而當(dāng)前，社會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而這些險(xiǎn)種只是附加險(xiǎn)，隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保，難以滿足人們的需求。醫(yī)療保險(xiǎn)公司在開發(fā)產(chǎn)品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。

3、財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠

財(cái)稅問題是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。長期以來，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅作為一種商業(yè)活動(dòng)來看待，缺乏相應(yīng)的政策支持。財(cái)政部為鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予4%的優(yōu)惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現(xiàn)有的政策作用，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無疑會(huì)挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，減少對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)。

4、賠付率局高不下，管理難度較大，經(jīng)營管理方法不先進(jìn)

各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤微乎其微；保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。另外，在美國普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比率再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國還鮮為人知。

5、專業(yè)人員少，專業(yè)知識(shí)缺乏

經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是很大的，要求從業(yè)人員具有核保、理賠、精算、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面的專業(yè)知識(shí)，這就需要一批這樣的專業(yè)人員。但就目前的情況來看，保險(xiǎn)公司在這方面專業(yè)人才仍是欠缺的。不能有效地面對(duì)市場(chǎng)的需求并制定出適合不同階層的需求。同時(shí)由于專業(yè)技術(shù)人才的缺乏，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展。

二、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的定位

1、醫(yī)療保障體系應(yīng)以社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)為補(bǔ)充

十七大報(bào)告明確指出：“要以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會(huì)保障體系”。從世界醫(yī)療保障的方式來看，社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，是世界各國實(shí)施醫(yī)療保障最重要的兩種模式，社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“公平”的行為目標(biāo)，而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“效率”的行為目標(biāo)。由于我國仍處于社會(huì)主義發(fā)展的初級(jí)階段，總體社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平不高，個(gè)人收入水平低，加之原有福利醫(yī)療保障制度的慣性作用，個(gè)人自我保障的意識(shí)不強(qiáng)，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入很低，因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在很長時(shí)間內(nèi)仍將是我國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及對(duì)自我保障意識(shí)的加強(qiáng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補(bǔ)充形式。

2、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中起著不可缺失的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2002年，總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)做出重要批示，明確指出“逐步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，穩(wěn)定社會(huì)”。從目前我國的現(xiàn)實(shí)需要來看，由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)充可分為“范圍上”的補(bǔ)充和“程度上”的補(bǔ)充兩個(gè)大的方面。其中，前者是從廣度上進(jìn)行補(bǔ)充，后者是從深度上進(jìn)行補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫(yī)療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的具體差異。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以針對(duì)社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)的不保項(xiàng)目，如核磁共振、特殊病種等提供服務(wù)。總之，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以提供更高的醫(yī)療保障，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求?？梢姡虡I(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在某些方面是可以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)的不足，進(jìn)而更加完善我國的醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系下加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)建議

1、要注重開發(fā)專業(yè)化、個(gè)性化的險(xiǎn)種，完善產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃

我國由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展不平衡導(dǎo)致保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展存在明顯的地域性和個(gè)體需求上的差異，從廣度上看，保險(xiǎn)公司應(yīng)按我國不同地區(qū)、不同層次、不同年齡的人群，考慮對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求狀況等幾個(gè)方面。借鑒港澳臺(tái)和東南亞的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，根據(jù)我國發(fā)展情況加上安全系數(shù)，設(shè)計(jì)出滿足不同醫(yī)療服務(wù)保障水平的險(xiǎn)種。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)該在保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的深度上下工夫，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)現(xiàn)一種觀念上的轉(zhuǎn)變，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅僅是提供發(fā)病后的治療費(fèi)用，還應(yīng)該提供發(fā)病前的保健預(yù)防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強(qiáng)保健、預(yù)防，可以創(chuàng)辦健康保健雜志，免費(fèi)贈(zèng)予被保險(xiǎn)人，向他們介紹自我保健知識(shí)，或者開通24小時(shí)醫(yī)療保健咨詢熱線，并定期請(qǐng)著名醫(yī)學(xué)家通過熱線解答被保險(xiǎn)人的問題，同時(shí)為保額達(dá)到一定數(shù)量的被保險(xiǎn)人進(jìn)行免費(fèi)體檢，并對(duì)那些積極為員工提供預(yù)防保健、體育鍛煉的參保企業(yè)在費(fèi)率方面給予優(yōu)惠，這些做法肯定受到被保險(xiǎn)人的歡迎，從而更愿意投保該公司產(chǎn)品。事前預(yù)防，保健費(fèi)用一般來說小于發(fā)病后的治療費(fèi)用，僅從保險(xiǎn)公司的支出比較，便可看出其優(yōu)勢(shì)，何況對(duì)于被保險(xiǎn)人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品廣度上下工夫的同時(shí)，更應(yīng)該注意充分挖掘保險(xiǎn)產(chǎn)品的深度，加強(qiáng)配套服務(wù)措施的建設(shè)。

2、加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范工作

我國開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間雖然不長，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，這就要求我們必須采取切實(shí)有效的措施防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學(xué)習(xí)和教育，通過學(xué)習(xí)法規(guī)和規(guī)則，使之明確所享有的保險(xiǎn)期限、免賠疾病和免賠額度等，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，并靈活運(yùn)用體檢，增強(qiáng)保費(fèi)等手段，做好核保工作。期間防線：保險(xiǎn)公司應(yīng)該主動(dòng)調(diào)整工作重心，運(yùn)用微機(jī)管理建立投保檔案，掌握底情，及時(shí)分析，便于給付和續(xù)保；與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司派人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的病歷、處方等進(jìn)行必要監(jiān)督、檢查。理賠防線：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)索賠單證的審核和對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的識(shí)別能力，主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理地做好理賠工作。

3、健全法律，增強(qiáng)財(cái)稅政策的支持

完善的醫(yī)療保障體系必須有發(fā)達(dá)、健康的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作支撐。政府應(yīng)給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有的地位，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確界定社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的業(yè)務(wù)范圍，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極開展業(yè)務(wù)，引導(dǎo)更多有條件的個(gè)人和企業(yè)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，迅速推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，而且通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更廣泛有效地減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，從而減輕政府的財(cái)政壓力，最終實(shí)現(xiàn)多贏的發(fā)展格局。

4、加大人才的培養(yǎng)力度，滿足競(jìng)爭(zhēng)需要

一支高水平的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與完善的重要保證。醫(yī)療是高度專業(yè)化的行為，因此從事醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備比其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更多的專業(yè)知識(shí)，例如應(yīng)具有一定的醫(yī)療知識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才能有針對(duì)性的開發(fā)專業(yè)性的險(xiǎn)種，才能加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)合同和醫(yī)療行為的理解和把握。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司要充分利用各種渠道，加快培養(yǎng)既懂得醫(yī)學(xué)又懂得經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)知識(shí)的復(fù)合型人才，有計(jì)劃、有目的地引進(jìn)、充實(shí)和配備一批醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員。

5、增強(qiáng)群眾對(duì)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的參保意識(shí)，加強(qiáng)宣傳

保險(xiǎn)公司要抓好宣傳工作，擴(kuò)大輿論影響，充分展示商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)及其對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，增強(qiáng)人們參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)，使個(gè)人在力所能及的情況下，積極參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高自我保障水平。保險(xiǎn)公司的積極宣傳既是國家社會(huì)保障制度改革的需要，也是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。對(duì)個(gè)人，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以避免因疾病或意外而無力支付醫(yī)療費(fèi)或因病導(dǎo)致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫(yī)療服務(wù)待遇；對(duì)單位，職工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以控制醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕企業(yè)在經(jīng)濟(jì)和管理上的負(fù)擔(dān)和壓力。但是在我國部分群眾已經(jīng)習(xí)慣了以政府承擔(dān)責(zé)任為主的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，人們?cè)谟^念上還不能一下子接受商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識(shí)地、自覺地參保。

總之，由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司留下了巨大的發(fā)展空間。所以，建立完善我國的醫(yī)療保障體系是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。

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篇7

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過程中由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：

第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。

第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。

第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后

職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，在開展養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則

第一是低水平起步原則。

從我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的長足發(fā)展。

第二是確保自愿原則。

國務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，明確確定地方進(jìn)行試點(diǎn)的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動(dòng)性。廣泛宣傳和重點(diǎn)宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費(fèi)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財(cái)政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三，屬地化管理原則。

明確國家、省、市、縣的責(zé)任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作職能，貼近基層、和諧社會(huì)，從長遠(yuǎn)考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，大力實(shí)施“低費(fèi)率、保大病”的政策，鼓勵(lì)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而社會(huì)保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會(huì)保障范圍。

第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。

堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。

(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系

1.建立欠費(fèi)監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費(fèi)監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動(dòng)或社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)欠費(fèi)居民實(shí)行直接監(jiān)控，每月對(duì)轄區(qū)居民繳納保費(fèi)情況進(jìn)排查，督促參保居民按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2.按經(jīng)濟(jì)情況對(duì)參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對(duì)老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行深入細(xì)致、客觀的綜合性等級(jí)排隊(duì)評(píng)價(jià)；對(duì)經(jīng)濟(jì)收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費(fèi)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，存在欠費(fèi)的要限期補(bǔ)交、不按規(guī)定繳費(fèi)的要降低其信用等級(jí)。

3.完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)專兼職人員到位，實(shí)現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請(qǐng)為社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級(jí)監(jiān)控、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報(bào)投訴、爭(zhēng)議情況，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對(duì)參保當(dāng)事人及時(shí)、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭(zhēng)議案件或群體性突發(fā)事件。

(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制。

1.加強(qiáng)與工會(huì)、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動(dòng)、建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對(duì)惡意欠費(fèi)群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團(tuán)體、機(jī)構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強(qiáng)制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時(shí)曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機(jī)構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。

2.建立突發(fā)性應(yīng)急機(jī)制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對(duì)因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應(yīng)急的工作組織體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機(jī)制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點(diǎn)。

3.完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機(jī)制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對(duì)短期內(nèi)無法按正常途徑解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響醫(yī)療保險(xiǎn)聲譽(yù)的，先由街道、社區(qū)專項(xiàng)資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無力支付時(shí)，啟動(dòng)市、縣級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會(huì)秩序持續(xù)穩(wěn)定。

(四)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力

1.全面推進(jìn)基層平臺(tái)建設(shè)。在基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)中，要有醫(yī)療保障工作責(zé)任，按照機(jī)構(gòu)人員、場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)、制度、工作“六到位”要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)建設(shè)，在村(社區(qū))建立醫(yī)療保障服務(wù)站；梳理醫(yī)療保障工作各項(xiàng)管理和服務(wù)職能，確保醫(yī)療保障管理與服務(wù)職能的下延。

篇8

“銀發(fā)無憂”保障范圍再度擴(kuò)大

考慮到社區(qū)獨(dú)居老人在慰老助餐點(diǎn)吃飯，以及旅行社和社區(qū)組織的老年人旅游活動(dòng)日漸增多可能出現(xiàn)的問題，新華人壽將“銀發(fā)無憂”保障范圍再度擴(kuò)大，以適應(yīng)新的需求。

最初的“銀發(fā)無憂”保障內(nèi)容僅包括老年人意外身故和傷殘，每年八、九月投保，當(dāng)年10月1日至次年9月30日有效，每年每份保費(fèi)20元。今年，由新華人壽承保的“銀發(fā)無憂”，在保持每份20元保費(fèi)不變的同時(shí)，增加了食物中毒和旅游意外兩項(xiàng)責(zé)任。這也是該保險(xiǎn)計(jì)劃2005年面世以來第三次增加保障內(nèi)容，前兩次分別是2006年增加骨折津貼附加險(xiǎn)以及2007年主險(xiǎn)直接納入骨折津貼保障。

據(jù)了解，保險(xiǎn)責(zé)任增加后，該老年人保險(xiǎn)計(jì)劃的各項(xiàng)保險(xiǎn)金額為：一般意外身故或傷殘，最高賠付1萬元；意外骨折津貼分500元、400元、300元、200元、100元5檔，每份最高不超過500元；旅游意外身故，最高給付2萬元；食物中毒身故，最高給付3萬元；食物中毒醫(yī)療費(fèi)用設(shè)有每次100元免賠額，超出部分按照100％賠付，每份最高保險(xiǎn)金額1000元。

新華人壽上海分公司“銀發(fā)無憂”理賠中心負(fù)責(zé)人提醒老年朋友，新增的食物中毒保障責(zé)任，限于投保人在慰老助餐點(diǎn)就餐時(shí)發(fā)生保險(xiǎn)事件，理賠時(shí)需出具衛(wèi)生防疫站等部門的鑒定報(bào)告，并于出險(xiǎn)一周之內(nèi)報(bào)案。

老年人該買什么保險(xiǎn)

老年人群體安全防范能力較差，受傷害可能性較大，被眾多商業(yè)保險(xiǎn)公司視為保障對(duì)象的“雷池”。目前市場(chǎng)上的老年險(xiǎn)主要分為三類，一是醫(yī)療保險(xiǎn)；二是意外傷害保險(xiǎn)；三是壽險(xiǎn)。老年人在選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品以前，首先應(yīng)該確定更側(cè)重于解決哪方面的問題，是意外風(fēng)險(xiǎn)、生病醫(yī)藥費(fèi)，還是安度晚年的養(yǎng)老費(fèi)，然后再作決定。

篇9

附加住院醫(yī)療險(xiǎn)是附加在主險(xiǎn)上的一類險(xiǎn)種，也有自身的保障范圍與免賠條款。通常這類附加險(xiǎn)的保障期限都是一年，保額通常是在2萬左右，免賠額低，價(jià)格比較便宜，可以報(bào)銷醫(yī)保剩余部分的費(fèi)用。

附加住院醫(yī)療險(xiǎn)因保障期是1年，交費(fèi)的時(shí)候要留意下附加醫(yī)療險(xiǎn)的效力，避免合同終止影響了醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇10

新制度引發(fā)大商機(jī)

平安保險(xiǎn)某分公司契約部負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)改將使每個(gè)人都成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在客戶。因?yàn)?，?shí)行新的社會(huì)醫(yī)療保障制度后，基本醫(yī)療費(fèi)將由個(gè)人和單位共擔(dān)。根據(jù)新規(guī)定，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，社保醫(yī)療住院費(fèi)用的起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10％左右，封頂線原則上在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右。這樣，對(duì)于封頂線以上和起付線以下的部分，越來越多的人都想通過購買醫(yī)療保險(xiǎn)以減輕負(fù)擔(dān)。 再從保障范圍看，社會(huì)上還存在大量基本醫(yī)療保障沒有覆蓋的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

最近，一項(xiàng)針對(duì)我國城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國有28.3％的城市居民把健康險(xiǎn)作為首選險(xiǎn)種，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。業(yè)界人士笑言，醫(yī)療制度改革使保險(xiǎn)公司趕上了好時(shí)機(jī)。

保險(xiǎn)公司各顯神通

商機(jī)誘人，各商業(yè)保險(xiǎn)公司躍躍欲試。今年以來，不少保險(xiǎn)公司密切注視醫(yī)改的動(dòng)向，千方百計(jì)打聽即將出臺(tái)的廣州市醫(yī)改方案的詳情，對(duì)照原有醫(yī)療險(xiǎn)種的一些缺點(diǎn)，加快開發(fā)出適合基本醫(yī)療制度改革需求的新險(xiǎn)種。

4月，平安保險(xiǎn)公司推出其與德國健康保險(xiǎn)股份公司合作開發(fā)出的健康保險(xiǎn)新品種，以“保證續(xù)保”為賣點(diǎn)，一下子吸引了市民的關(guān)注。因?yàn)椋谝酝拇蠖鄶?shù)醫(yī)療險(xiǎn)種中，被保險(xiǎn)人一旦生病往院，保險(xiǎn)公司在理賠后一般不再為其續(xù)保。而平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn)”和“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”新險(xiǎn)種，客戶只要連續(xù)投保滿3年，該公司將保證續(xù)保，不會(huì)因客戶健康因素而拒保、加費(fèi)或增加其他附加條件。據(jù)了解，目前這兩款險(xiǎn)種在一些已實(shí)行醫(yī)改的地區(qū)很暢銷，每月銷出數(shù)百份，不少家庭一家數(shù)口同時(shí)投保。

7月底，新華人壽保險(xiǎn)公司推出“健樂增額終身重大疾病保險(xiǎn)”分紅險(xiǎn)，這一新險(xiǎn)種的最大特色在于不僅提供11種重大疾病保障，還讓保戶參與公司紅利分配，且紅利分配采用增加保額的方式，即將客戶可獲得的紅利直接轉(zhuǎn)化為保額。這樣設(shè)計(jì)的好處在于，可使客戶的保額隨著投保時(shí)間的推移實(shí)現(xiàn)數(shù)倍甚至數(shù)十倍的累積，在目前醫(yī)療費(fèi)用日益增加的情況下，可使客戶的健康保障不會(huì)因此而削弱。這一險(xiǎn)種甫推出，立即成為市場(chǎng)的亮點(diǎn)。

結(jié)合醫(yī)改方案，推出補(bǔ)充高額醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)更成為保險(xiǎn)公司的攻略重點(diǎn)。泰康人壽精心設(shè)計(jì)出為醫(yī)改度身訂造的“高額無憂”系列團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)種，其最大的特點(diǎn)在于，專門承保社會(huì)醫(yī)療保障“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)體，其設(shè)計(jì)的起付線剛好是基本醫(yī)療制度劃定的封頂線；對(duì)未納入醫(yī)改的團(tuán)體，則設(shè)計(jì)可靈活約定的起付線，由投保戶根據(jù)實(shí)際情況與保險(xiǎn)公司進(jìn)行商定。此外，針對(duì)新醫(yī)保制度個(gè)人門診要由個(gè)人負(fù)擔(dān)的新規(guī)定，這一險(xiǎn)種還特別設(shè)計(jì)了門診醫(yī)療保險(xiǎn)金。有關(guān)專家預(yù)測(cè)，這一系列險(xiǎn)種將有強(qiáng)大的市場(chǎng)沖擊力。

既是“蛋糕”又是“玫瑰”

面對(duì)各保險(xiǎn)公司新增保單和保額都呈持續(xù)增長的趨勢(shì)，業(yè)界人士指出，醫(yī)療保險(xiǎn)既是塊誘人的“蛋糕”，又是一枝帶刺的“玫瑰”。

在經(jīng)營醫(yī)療險(xiǎn)方面積累了多年經(jīng)驗(yàn)的中保人壽公司指出，醫(yī)療保險(xiǎn)是世界公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)種，經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)存在不少風(fēng)險(xiǎn)：其一是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，在處理承保核賠處于不利地位；其二，在一些管理不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一些醫(yī)師得知醫(yī)藥費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)時(shí)，往往會(huì)放開手腳開藥，有時(shí)甚至出現(xiàn)病人和醫(yī)院聯(lián)合起來對(duì)付保險(xiǎn)公司的事；加之城市居民長期形成的“看病靠政府，報(bào)銷找單位”的觀念，要求醫(yī)生多開藥，甚至一人買保險(xiǎn)，全家吃藥，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快。傳統(tǒng)勞保醫(yī)療制度遇到的難題，同樣成為商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)之一。

除了商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)還要承擔(dān)一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。平安保險(xiǎn)某客服部反映，曾有客戶在投保時(shí)故意隱瞞病史，而一些突發(fā)性疾病如心臟病等，客戶投保時(shí)不知道，一旦發(fā)病，保險(xiǎn)公司因證據(jù)不足無法拒賠。泰康人壽公司也表示，該公司多年來基本上都是以盈補(bǔ)虧實(shí)現(xiàn)總體的微利經(jīng)營的。

保險(xiǎn)公司希望雙贏

為了控制風(fēng)險(xiǎn)，不少商業(yè)保險(xiǎn)公司都在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、投保和賠付等方面費(fèi)盡心思。有的實(shí)行“嚴(yán)進(jìn)寬出”，嚴(yán)格把住客戶投保關(guān)；有的實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度，與管理規(guī)范、收費(fèi)合理的醫(yī)院長期合作，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出。