導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保投訴管理制度與流程，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

藥店醫(yī)保自查報告一、高度重視，加強領(lǐng)導，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導為組長，以分管領(lǐng)導為副組長的自查領(lǐng)導小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯枴⒔Y(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風險控制，認真組織了手術(shù)資格準入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設(shè)施。設(shè)立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

篇2

本年度在醫(yī)院領(lǐng)導和同事們的支持配合下，我緊緊圍繞醫(yī)保工作特點和工作規(guī)律，認真履行自己的職責，扎扎實實地開展各項工作，較好地完成了各項工作目標任務?，F(xiàn)總結(jié)如下：

自覺遵守醫(yī)德規(guī)范及《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，熱愛醫(yī)療保險事業(yè)，努力學習醫(yī)療保險及相應知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，堅持原則，按制度辦事。認真做好向醫(yī)務人員及參保人員進行各類醫(yī)保政策及其管理規(guī)定的宣傳與醫(yī)保管理咨詢服務，及時處理好糾紛與投訴，耐心細致的為參保人員解釋醫(yī)保政策。嚴把各類參保病人的住院標準；認真指導醫(yī)護人員遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，督促各科室嚴格執(zhí)行參?；颊叱鲈簬幭嚓P(guān)規(guī)定。對工作中違反醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)務人員，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保管理制度進行批評教育，提出處理意見，同時進行反饋、認真做好醫(yī)保違規(guī)扣款原因的查對、分析與匯報。制定修改完善參保服務流程，及時向院部反映醫(yī)保運行過程中出現(xiàn)的問題并及時解決，保證了醫(yī)保服務流程安全、暢通、滿意。積極參與醫(yī)院收費的立項和調(diào)整；積極做好健康扶貧中協(xié)調(diào)、解釋、宣傳、精準扶貧人員扶貧救助資金的發(fā)放、數(shù)據(jù)匯總等相關(guān)工作，使我院健康扶貧工作得到穩(wěn)步推進。

及時和上級主管部門溝通，全力保障醫(yī)院和廣大患者的合法利益，兼顧患者、醫(yī)院、社會多方利益，實現(xiàn)共贏；使我院醫(yī)保管理更科學化、規(guī)范化、精細化。本年度醫(yī)院醫(yī)保管理工作較好地完成了各項目標任務。積極參加《好醫(yī)生網(wǎng)站》的學習；購買有關(guān)專業(yè)書籍不斷學習以增加自身業(yè)務素質(zhì); 不斷提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作質(zhì)量，為醫(yī)院安全與發(fā)展作出自身最大的貢獻；積極參加醫(yī)院組織的其他各種學習與文體活動。

在今后的工作中，我們還需樹立服務觀念，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務的關(guān)系，努力更多更好地為為患者服務，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為我院的美好明天作出貢獻。

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，后相繼成功實施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵遜國際和平醫(yī)院作為市定點醫(yī)療機構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨立職能科室發(fā)揮了其應有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長負責的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長1名，全面管理此項工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導對醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責是與?。ㄊ?、區(qū)、鐵路）醫(yī)保機構(gòu)的工作聯(lián)系、來訪接待；對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)保工作的宣傳指導；制定各種規(guī)章制度并對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進行處理；對醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評等。

二、實施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責》、《醫(yī)保處門診收費人員崗位職責》、《醫(yī)保住院費用管理人員崗位職責》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務及新農(nóng)合基金運行監(jiān)管規(guī)定》等多項規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴格入院標準及審批制度。要求醫(yī)生嚴格掌握出、入院標準，認真核實患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實住院患者醫(yī)保證、醫(yī)?？?、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負比例，嚴格審核自費藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，醫(yī)保患者各環(huán)節(jié)標識明顯，以提示醫(yī)務人員按照醫(yī)保規(guī)定進行診治。病歷是醫(yī)務人員對患者診療過程的真實文字記錄，它已成為社保部門和商業(yè)保險理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復收費、分解收費等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務會議上通報并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟處罰。

4.特殊疾病門診治療。對于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報了多個單病種限價，該病種限價工作正在推進中。單病種限價的推行，將使參保人員得到真正的實惠，并減少醫(yī)保費用的開支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時對計算機軟件管理系統(tǒng)進行升級、更新、維護，實時進行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與上級網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實處，服務融入管理

1.定期對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識講座，把醫(yī)保各項政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺悟和能力。隨時為醫(yī)務人員提供咨詢等服務，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫(yī)務人員意見，改進服務。

2.為使醫(yī)?；颊呤煜めt(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費窗口及科室門口顯要位置向就診患者進行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險政策簡介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁粘貼于每個病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識，加強自我管理。

3.門診設(shè)有專門的醫(yī)保掛號、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時處理參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh。

4.為醫(yī)保管理部門服務。定期核實醫(yī)保患者身份，杜絕掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強溝通，盡量將問題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進行外調(diào)工作；積極反饋參保患者的意見和建議，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進行系統(tǒng)學習，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務培訓，業(yè)余時間進行充電式自主學習，打造一專多能的復合型人才。

2.實行節(jié)假日值班制度和“首問負責制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們增加了工作人員，實行節(jié)假日值班?；颊咦稍兊膯栴}落實首問負責制度，誰第一個接待，誰負責到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計劃，確定一年的工作目標和方向，認真組織實施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進措施。

幾年來，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻的精神，從實際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進行，得到了患者的認可，促進了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻：

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關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機構(gòu)、參保人、醫(yī)療機構(gòu)三方利益交匯點的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎箐N比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)、定點醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長任組長，主管醫(yī)療的副院長任副組長，醫(yī)務科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構(gòu)。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫(yī)保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強醫(yī)保政策宣傳學習

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認真學習消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M行醫(yī)保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導他們自覺遵守各項規(guī)定，盡量減少和消除他們對醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫(yī)療人員進行醫(yī)保政策指導 利用信息系統(tǒng)隨時關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對性地進行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導。

2.3全院集中培訓醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫(yī)保政策的理解和掌握。同時根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。

3 建立科學、全面的醫(yī)保質(zhì)量標準化管理體系

3.1簽訂責任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學科建設(shè)的發(fā)展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協(xié)商改進辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報醫(yī)務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。

3.5多科室聯(lián)動病歷點評制度 針對個別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫(yī)務部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報。

3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯(lián)系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調(diào)控，對銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫(yī)務部組織對藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進行質(zhì)詢。獎懲制度遵循弱化經(jīng)濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫(yī)生實行個別談話，院內(nèi)公示、直至暫停處方權(quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯機會 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯機會，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時查閱，門診特病患者用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C掛號，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復印身份證、醫(yī)?？ń豢剖冶４?，并要求醫(yī)生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經(jīng)濟負擔，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)?？己酥笜藞?zhí)行情況月報制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)保考核指標情況進行分析，將各科室指標完成情況及醫(yī)保辦分析報告交醫(yī)務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫(yī)務部主任在科主任會上宣布，同時在醫(yī)院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進辦法。

3.11積極主動與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對臨床醫(yī)療服務中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標對照及效果評價

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項指標完成較好，醫(yī)保報銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫(yī)?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。

4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金節(jié)約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達到了醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.

篇5

基本信息

崗位名稱 職位類別 崗位目標 婦產(chǎn)科護士長 臨床護理 直接上級 相關(guān) （協(xié)作） 崗位 護理部、 科主任 所屬部門 婦產(chǎn)科、護理部 其他臨床科室，職能部門等。

在護理部主任、科護士長的領(lǐng)導和科主任的業(yè)務指導下，負責本病區(qū)的行政管理和護理工作。 單獨主持病區(qū)工作的副護士長履行護士長的崗位職責。

崗位職責

1、計劃管理： 根據(jù)護理部工作計劃，結(jié)合本病區(qū)情況制定本科工作計劃，并組織實 施。 2、臨床護理： ? 合理安排和檢查本病房的護理工作，參加并指導危重、大手術(shù)患者 的搶救和護理工作，對復雜的護理技術(shù)或新開展的護理業(yè)務，要親 自參加實踐。 ? 定期參加科主任查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)、疑難病例、死亡病 例的討論，及時了解病情變化及對護理工作的要求。 ? 教育護理人員加強工作責任心，改進服務態(tài)度，認真執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī) 章制度及技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。 ? 組織護理人員的業(yè)務學習及技術(shù)訓練，并注意護士素質(zhì)的培養(yǎng)。 ? 負責病房管理，保持病室環(huán)境的整潔、安靜、安全，加強病人、陪 探視人員及衛(wèi)生員、護工的管理。 ? 深入病房，了解病人的病情、思想及生活情況，定期召開公休座談 會，聽取醫(yī)療護理及飲食方面的意見，認真分析研究，提出改進措 施。 ? 負責本病區(qū)醫(yī)療器械、被服、用品的計劃請領(lǐng)、報銷和保管工作， 檢查病房急救藥品、器械，保持完好備用狀態(tài)，加強對毒麻藥品的 管理。 ? 了解本專業(yè)國內(nèi)外護理技術(shù)發(fā)展動態(tài)，積極組織開展護理新技術(shù)、 新業(yè)務及科研工作。 3、護理質(zhì)量管理： ? 負責本病區(qū)的護理質(zhì)量管理，保證本病區(qū)護理工作的合理性、合法 性及安全性。 ? 根據(jù)國家的法律法規(guī)和醫(yī)院的各項規(guī)章制度，督促本病區(qū)護士實施 各項與護理相關(guān)的制度。 ? 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，建立和完善本部門護理質(zhì)量管理細則，優(yōu) 化部門護理工作、服務流程。 ? 嚴格執(zhí)行各種報告制度，包括特殊事件報告制度、不良事件報告制 度、難免壓瘡報告制度等。 ? 協(xié)助處理各類護理投訴及糾紛，并承擔相應的責任。 4、護理人員管理：

工作標準

1、有年度工作計劃與總結(jié)。 2、有季度安排，月計劃、周安排。

1、護士長具有專科護理學術(shù)帶頭人 的水平。 2、積極開展以病人為中心的人性化 服務。 3、病區(qū)有專科護理常規(guī)和技術(shù)操作 規(guī)程等資料。 4、有護理人員在職培訓和繼續(xù)教育 計劃和實施方案 5、進行護士長日間五查房和病區(qū)護 理全面質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾 偏。 6、各種報表按要求及時準確完成， 原始資料記錄

準確、完整。

1. 護 理 質(zhì) 量 指 標 達 到 等 級 醫(yī) 院 標 準。護理工作滿意度不低于 90﹪. 2.基礎(chǔ)護理合格率≥90﹪. 3、特一級護理合格率≥90﹪. 4、搶救物品完好率 100﹪. 5、無菌物品合格率 100﹪. 6、健康教育質(zhì)量達標率 100﹪.

1、護理人員配備合理。

? 在護理部和科主任領(lǐng)導下，負責本病區(qū)護理人員管理。 2、有護理人員考核標準。 ? 按照定崗定編的原則，合理設(shè)置護理人員結(jié)構(gòu)，合理配置護理人員。 ? 建立病區(qū)護理績效管理體系。 （包括考核、獎懲、反饋及輔導等） ? 負責安排本病區(qū)護理人員的入職指導、在職培訓和繼續(xù)教育。 5、教學及科研： ? 組織本病區(qū)護理人員開展護理教學、科研工作，完成護理教學、科 研任務。 ? 制定本病區(qū)護理教學、科研計劃，并組織實施。 ? 組織引進或開展護理新技術(shù)、新項目。 ? 組織護理帶教和業(yè)務指導。 ? 組織開展護理科研活動，提高病區(qū)整體護理水平。 ? 負責護理實習、進修人員管理 ? 督促檢查帶教質(zhì)量。

1、 有護理教學計劃并組織實施。 2、 帶教教師資質(zhì)符合要求，并有教 案。 3、 新業(yè)務、新技術(shù)開展通過審批， 并制定護理常規(guī)和操作流程。

科室管理職能

根據(jù)護理部授權(quán)，具體分管科室人員管理、質(zhì)量管理、設(shè)備儀器管理、病房管理、獎金核算、物價、醫(yī)保、院 感、業(yè)務學習及學術(shù)活動管理等科室管理職能。 1） 科室日常事務管理：協(xié)助科主任制定科室規(guī)章制度、流程，起草各種計劃、總結(jié)、申報材料等，參與科室 內(nèi)部重要事項的決策，協(xié)助管理科室日常事務，重要事項及時報告科主任、護理部。 2） 人員管理：根據(jù)護理部授權(quán)，與科主任協(xié)作負責本部門人員管理工作。 協(xié)助做好崗位聘任工作 協(xié)助進行績效考核，包括各類考核數(shù)據(jù)的收集、整理，了解、記錄員工績效表現(xiàn)。 協(xié)助與相關(guān)職能部門進行有關(guān)人員管理方面的聯(lián)系、溝通。 3） 協(xié)助組織院內(nèi)外講座及各類學術(shù)活動。 4） 督促落實本部門設(shè)備儀器管理制度，規(guī)范和完善操作、維護流程。 5） 獎金核算：根據(jù)人力資源部授權(quán)，負責本部門獎金核算工作。 協(xié)助護理部制定和完善本部門績效考核、獎金分配制度。 負責與人力資源部獎金核算方面的溝通聯(lián)系。根據(jù)獎金分配制度，核算本部門的獎金。 6） 督促、檢查本部門員工遵守各種物價、醫(yī)保管理制度。 7） 協(xié)助科主任做好物價、醫(yī)保違規(guī)情況的調(diào)查、處理及整改。 8） 協(xié)助科室各類宣傳材料的整理、更新及各種對外宣傳活動等工作。

任職要求

性別要求 專業(yè)要求 工作經(jīng)驗 女 婦產(chǎn)科護理專業(yè) 臨床護理 10 年工作經(jīng)驗 知識名稱 知識要求 專業(yè)知識 管理知識 主

要內(nèi)容及對應水平 熟悉本專業(yè)知識、各項工作流程及操作規(guī)范，熟練掌握各項護理操作技能， 包括各項應急搶救技能。 熟悉人員管理、獎罰激勵等方面的管理理論及實際操作，有較強的溝通、 協(xié)調(diào)能力。 年齡要求 技術(shù)職務 不限 主管護師 教育水平 身體條件 大學本科 健康

人文知識 法律法規(guī) 質(zhì)量管理 計算機知識

熟悉社會道德規(guī)范，掌握先進的服務理念，了解醫(yī)院文化及風土人情。 知曉相關(guān)醫(yī)療護理方面的法律法規(guī)。 熟悉質(zhì)量管理的相關(guān)知識，掌握常用的質(zhì)量管理工具。 掌握常用辦公軟件的應用。

工作條件

篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 基金管理 會計監(jiān)督

近年來，隨著醫(yī)療保險制度改革逐漸向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴大，加強對醫(yī)療保險基金的財務監(jiān)督管理已成為完善醫(yī)療保險保障體系的當務之急。本文主要基于合肥市醫(yī)療保險基金管理實踐，按照“依法行政、提升效能、強化監(jiān)督、真情服務、促進和諧”的要求，就如何完善醫(yī)療保險基金的會計監(jiān)督，保證醫(yī)療保險基金安全高效運行，提出幾點看法。

一、合肥市醫(yī)療保險基金運行基本情況

近年來，合肥市醫(yī)療保險發(fā)展迅速，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系建設(shè)逐步健全，醫(yī)療保險相關(guān)政策不斷完善，醫(yī)療保險的經(jīng)辦水平也在穩(wěn)步提高，管理工作日趨規(guī)范，為醫(yī)療?；鸬倪\行平穩(wěn)奠定了堅實的基礎(chǔ)，合肥醫(yī)療保險基金運行情況良好。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險保障體系逐步健全，醫(yī)療保險覆蓋面和基金規(guī)模持續(xù)擴大。近年來，合肥市相繼出臺了多項相關(guān)政策，將國有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學生及職業(yè)院校學生、農(nóng)民工及本地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)從2001年的10萬人增長到2012年的106.71萬人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)由2007年的48萬人增長到2012年的125.70萬人。

第二，醫(yī)療保險基金高效運用，參保人員醫(yī)療保障水平不斷提高。2012年，職工醫(yī)保出院133163人次，住院率12.49%；醫(yī)療保險人均次住院費用9484.54元，個人自付比例28%（其中醫(yī)保目錄內(nèi)自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院醫(yī)療大病救助6643人次。居民醫(yī)療保險享受住院、特殊病門診待遇9.76萬人次。

第三，醫(yī)保基金管理規(guī)范，服務能力不斷提升。近幾年，合肥市先后制定并完善了多項醫(yī)療保險管理制度，使醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦工作基本實現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標準化。同時加強了對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制，強化了醫(yī)療保險基金的管理，與之相關(guān)的監(jiān)督機制和內(nèi)部審計制度也逐步得以完善。

目前，在醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行的同時，醫(yī)療保險基金財務管理工作也還存在著一些不足，亟待完善和加強，尤其是承擔著醫(yī)療保險財務監(jiān)督管理職能的會計部門及會計經(jīng)辦人員不能僅僅完成日常的收款、付款、記賬、報表等工作，而應按照相關(guān)制度進行財務監(jiān)督，多措并舉，強化對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督職責，把對醫(yī)療保險基金的財務監(jiān)督工作落到實處。

二、建立健全醫(yī)療保險基金財務監(jiān)督機制

搞好醫(yī)療保險管理工作，關(guān)鍵是要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，建立健全各項管理制度，保證醫(yī)療保險基金規(guī)范運作，堵塞各種漏洞，提高醫(yī)療保險基金使用效益，促進和維護醫(yī)療保險事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

（一）加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設(shè)，不斷提高管理服務質(zhì)量

加強醫(yī)療保險基金監(jiān)督工作，一是要健全醫(yī)療保險基金管理會計機構(gòu)，配齊業(yè)務精湛的財務會計人員，加強在職人員業(yè)務培訓力度，完善醫(yī)療保險管理專業(yè)技術(shù)標準、業(yè)務規(guī)范和管理機制，提高醫(yī)療保險管理服務水平。二是要明確市縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的責任，充分調(diào)動縣級經(jīng)辦機構(gòu)的積極性，進一步完善醫(yī)療保險范圍、標準、項目、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療單位相關(guān)責任，優(yōu)化業(yè)務流程，不斷提高醫(yī)療保險管理水平。三是要全面推進社會保障一體化建設(shè)，盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與勞動保障社區(qū)服務平臺之間的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)信息共享，提高工作效能，為醫(yī)療保險工作順利開展夯實基礎(chǔ)。

（二）規(guī)范醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部審核機制，搞好內(nèi)部稽核監(jiān)督工作

一方面對參保、報銷全過程進行會計監(jiān)督，另一方面對影響基金安全的重點指標和主要環(huán)節(jié)，制定會計監(jiān)督程序規(guī)定。在參保繳費方面，主要核查監(jiān)督參保人數(shù)是否漏報，繳費基數(shù)是否瞞報，以及繳費金額是否應繳盡繳等。在基金支付方面，主要監(jiān)督核查對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為和個人外轉(zhuǎn)住院、特殊病癥外出購藥報銷等是否符合規(guī)定，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。建立初審、復審、財務復核等六道結(jié)算審核程序，嚴格基金支付程序落實到位；取消現(xiàn)金支付方式，一切費用通過銀行，避免支付漏洞。

（三）嚴格執(zhí)行日常賬務處理制度

規(guī)范基本醫(yī)療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度，繼續(xù)嚴格執(zhí)行“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到應收盡收、應保盡保。加強對縣區(qū)報表工作人員的培訓，統(tǒng)一報表填報口徑，增強數(shù)據(jù)橫向、縱向的可比性和真實性，分析預測基金赤字運行的危險的防范。每月對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金、對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金（含大學生醫(yī)保）、退休人員醫(yī)療救助基金和離休干部基金分別獨立核算，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?。認真做好各項基金會計憑證的填制、記賬、對賬、結(jié)賬和編報，會計檔案整理、裝訂和歸檔工作。

（四）嚴格執(zhí)行對賬、備查制度

每月與銀行、財政、征繳中心及時對賬，確保各項基金銀行記錄及收入賬正確無誤；按時做好備查臺賬，建立每家醫(yī)院、每位病人、三項救助基金撥付的備查臺賬，對各種資料進行詳細登記、歸類、匯總，使備查賬簿制度化、條理化、規(guī)范化。

三、強化和落實醫(yī)療保險基金監(jiān)督責任

（一）規(guī)范業(yè)務流程，明確工作職責

加強對基金收、支、存等環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建立醫(yī)療保險費用監(jiān)測體系，實行對醫(yī)療行為的全程管理，做到適時監(jiān)測醫(yī)療費用發(fā)生行為，并對異常數(shù)據(jù)指標進行系統(tǒng)自動預警監(jiān)控。通過財務人員對異常情況的綜合分析判斷，以發(fā)現(xiàn)問題，糾正違規(guī)行為，保證基金的安全完整。按照“誰主管誰負責”的原則，實行責任追究制。

（二）采取多項措施保證基金監(jiān)管工作落到實處

實行網(wǎng)上審核與實地審核相結(jié)合；日常巡查和重點檢查相結(jié)合；全面監(jiān)管與重點稽查相結(jié)合的模式，優(yōu)化財務監(jiān)督工作方式方法，確定監(jiān)督稽核工作重點。除了通過網(wǎng)絡(luò)審核診治、費用明細等方法外，隨機到病房檢查核對患者用藥是否真實，對疑似違規(guī)、群眾舉報投訴的定點醫(yī)院進行突擊檢查。在檢查醫(yī)院醫(yī)療行為的同時，重點監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)療保險基金的使用去向，確保醫(yī)療保險基金在醫(yī)院環(huán)節(jié)?？顚Ｓ?，單獨核算情況。同時，要加強學習，辨別醫(yī)療保險票據(jù)真假識別的能力。建立檢查人、匯報人、負責人責任落實逆向追究制。

（三）實行醫(yī)療管理通報制度

定期通過新聞媒體公布各定點醫(yī)院的醫(yī)保診療情況，通報對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療和醫(yī)療保險財務資金的監(jiān)督檢查情況，發(fā)揮社會輿論的監(jiān)督作用。引導促進醫(yī)療機構(gòu)服務、經(jīng)營行為及醫(yī)療保險基金使用上進一步規(guī)范。同時，主動傾聽醫(yī)院的意見和建議，共同推進醫(yī)療保險管理工作。在遵循醫(yī)療保險法律法規(guī)的前提下，把建立定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、患者三方和諧關(guān)系作為第一要務抓落實。

（四）建立基金預決算和預警分析制度

一是建立基金預算制度。每年年末通過對前幾年基金運行情況進行分析，并對次年的基金收支情況進行預測。根據(jù)對前一年繳費人數(shù)、基數(shù)、保障人數(shù)變化、住院率及特殊病發(fā)病率等情況的分析和預計，并參照前一年基金實際收支情況，編制出次年基金收支預算。通過科學預測，準確把握基金盈虧情況。二是建立基金決算制度。年末通過對當年的基金收支情況進行年終決算，包括各定點醫(yī)院當年的收支余、人均住院費用等指標，通過基金決算對各定點醫(yī)院進行合理補虧，同時為基金預測提供準確的數(shù)字依據(jù)。三是加強基金預警分析制度。實行醫(yī)?；鹭攧辗治雠c預警機制，定期分析統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)基金運行狀況及存在的風險和相關(guān)的基金測算，為調(diào)整完善政策提供決策依據(jù)。其中2007年我市在大病救助即將發(fā)生虧損時，由于對基金的密切監(jiān)測分析和對有關(guān)政策的及時調(diào)整，虧損狀況很快得到解決，使基金始終保持良好的運行狀態(tài)，參保人數(shù)和基金規(guī)模不斷增長，醫(yī)療保險事業(yè)保持健康快速發(fā)展。

醫(yī)療保險基金財務監(jiān)督工作是一項長期性、復雜性的艱巨工作，今后，我們將圍繞國家和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進一步調(diào)整完善醫(yī)保政策體系，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)管，強化以人為本的服務理念，繼續(xù)探醫(yī)療保險基金財務監(jiān)督的新模式、新途徑，不斷提高醫(yī)療保險基金管理水平，逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，促進醫(yī)療保險工作再上新臺階。

參考文獻

[1]賈雪景.我國醫(yī)療保險基金財務管理問題研究[J].現(xiàn)代會計，2009（4）.

[2]劉恒.淺談醫(yī)療保險基金財務管理中的問題與對策[J].時代金融，2013（12）.

篇7

一、指導思想

深入貫徹落實科學發(fā)展觀，按照“資源得優(yōu)化、醫(yī)院得發(fā)展、群眾得實惠”的目標，把推進公立醫(yī)院綜合改革放在當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要位置。創(chuàng)新體制機制，完善政策措施，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，建立科學有效的公立醫(yī)院經(jīng)濟運行新機制；破除逐利，維護公立醫(yī)院公益性；激發(fā)運行活力，切實提高公立醫(yī)院服務能力，有效解決全區(qū)城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)問題。

二、基本原則

——政府主導，惠民利民。堅持把維護人民群眾的健康權(quán)益放在首位，強化政府在規(guī)劃、政策、監(jiān)管和投入等方面的責任，切實維護公立醫(yī)院公益性質(zhì)，努力減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)人人享有與區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

——創(chuàng)新機制，綜合推進。破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，建立公立醫(yī)院運行新機制。通過采取“一減一調(diào)一補”（即：減少藥品費用，調(diào)整醫(yī)療服務收費，適當增加財政對公立醫(yī)院綜合改革的投入），以及調(diào)整相關(guān)醫(yī)保政策等綜合措施，確保改革有力有序推進。

——立足區(qū)情，穩(wěn)步推進。公立醫(yī)院綜合改革要堅持與經(jīng)濟社會發(fā)展水平協(xié)調(diào)、與人民群眾需求相適應，不斷提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務能力，建立醫(yī)務人員收入合理增長機制，充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性，確保我區(qū)公立醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展。

——統(tǒng)籌兼顧，平衡發(fā)展。堅持公立醫(yī)院的主導地位，鼓勵多元辦醫(yī)，推動不同所有制和經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展，促進有序競爭，增強衛(wèi)生發(fā)展活力。

三、工作目標

堅持政府主導，強化公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性，以滿足群眾健康需求為導向，以創(chuàng)新體制機制為核心，以科學配置和調(diào)控為手段，加快建立目標明確、規(guī)模適當、布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、運行良好、富有效率和監(jiān)管有力的公立醫(yī)院服務體系；探索建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系相適應的分工協(xié)作機制；形成比較科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制；加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，促使公立醫(yī)院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

四、實施對象

我區(qū)實施公立醫(yī)院綜合改革試點的對象是區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

五、主要任務

(一)探索建立公立醫(yī)院經(jīng)濟運行新機制

1.破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，公立醫(yī)院所有藥品(中藥飲片除外)實行零差率銷售。制定全區(qū)公立醫(yī)院總控藥品目錄，目錄包括國家基本藥物目錄(含省增補藥品目錄)、醫(yī)保甲類藥品以及非醫(yī)保藥品目錄。根據(jù)《關(guān)于做好縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用工作的通知》的規(guī)定，合理設(shè)定國家基本藥物(包括省增補藥品)、醫(yī)保甲類藥品以及非醫(yī)保藥品在公立醫(yī)院的配備比例和使用金額比例。降低藥品在醫(yī)療過程中的使用比例，公立醫(yī)院藥品銷售金額占業(yè)務總收入的比例控制在50%以內(nèi)，并逐步控制到45%以內(nèi)。

2.調(diào)整價格政策，完善醫(yī)療服務收費結(jié)構(gòu)。實行藥品零差率后，按照醫(yī)藥費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，參考2010年藥品差價以及藥品實際招標價格下降幅度，根據(jù)財政、醫(yī)保保障情況，并通過醫(yī)院內(nèi)部適當消化后，適當調(diào)整手術(shù)費、治療費、護理費、診查費、床位費等醫(yī)療服務價格。調(diào)整意見經(jīng)市價格主管部門審核，并報省價格主管部門批準后施行。醫(yī)療服務價格調(diào)整必須與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政政策同步調(diào)整，醫(yī)療服務價格調(diào)整總量不得超過藥品差價總量，不得增加患者實際醫(yī)藥費用負擔。

3.發(fā)揮醫(yī)療保險政策調(diào)節(jié)作用，引導病人合理就醫(yī)。實行藥品零差率后，因?qū)嵭兴幤妨悴盥仕{(diào)整的服務價格，基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合政策按調(diào)整后的價格執(zhí)行。因政策調(diào)整造成基本醫(yī)療保險和合作醫(yī)療基金出現(xiàn)赤字的，由財政予以保障。逐步擴大參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院與區(qū)外醫(yī)院之間的就診報銷比例差距，引導病人合理就診。推進基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合結(jié)算制度改革，實行總額控制下的多種結(jié)算方式改革，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。

4.增加財政保障力度，體現(xiàn)政府職責和公立醫(yī)院公益性。合理安排財政對公立醫(yī)院的投入，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展、事業(yè)單位養(yǎng)老保險單位繳費補助、離退休人員費用、政策性虧損補貼和承擔的公共衛(wèi)生任務補助等方面。

(二)大力提升公立醫(yī)院服務能力

1.加強臨床技術(shù)能力建設(shè)。加強公立醫(yī)院基本科室建設(shè)，做到人員、技術(shù)和管理三配套。加快推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，把住院醫(yī)師培訓作為全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生培養(yǎng)的必經(jīng)環(huán)節(jié)，使常見病、多發(fā)病、危急重癥能夠在本區(qū)公立醫(yī)院得到及時有效救治。加強市區(qū)共建重點學科和區(qū)級重點專科建設(shè)，積極爭創(chuàng)市級龍頭學科，增強解決臨床實際問題的能力。根據(jù)本地的疾病譜和轉(zhuǎn)診情況，選擇區(qū)外轉(zhuǎn)診率靠前的臨床科室進行重點幫扶，逐步降低向上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率。

2.加強衛(wèi)生技術(shù)人才隊伍建設(shè)。堅持學歷教育與非學歷教育并重，培養(yǎng)與引進并重，切實加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，逐步建成一支“人員數(shù)量基本充足、編配比例總體平衡、學科梯隊逐步健全、綜合素質(zhì)整體提升”，與我區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應的，用得上、留得住的人才隊伍。到“十二五”期末，實現(xiàn)全區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的主要指標明顯上升，為加快全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供強有力的人才保障。設(shè)立衛(wèi)生人才隊伍及學科建設(shè)專項資金，完善考核獎勵政策。

3.加強中醫(yī)藥服務能力建設(shè)。加強區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的能力建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)簡便驗廉的特點，為群眾提供價廉質(zhì)優(yōu)的防病治病途徑。拓展中醫(yī)藥服務領(lǐng)域，加快從中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)治療向保健、康復、治未病、老年病診治、老年護理乃至臨終關(guān)懷等方向發(fā)展。充分發(fā)揮區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在全區(qū)中醫(yī)藥工作中的龍頭指導作用，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中醫(yī)藥服務能力建設(shè)的支持和指導，促進中醫(yī)藥進基層、進農(nóng)村(社區(qū))、進家庭。

(三)充分發(fā)揮區(qū)級公立醫(yī)院的龍頭和紐帶作用

1.合理配置區(qū)域醫(yī)療資源?？茖W制定全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，有效配置公立醫(yī)院資源。逐步優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)布局和結(jié)構(gòu)，重點辦好一所綜合醫(yī)院，并逐步建設(shè)成為全市一流水平的綜合性醫(yī)院；扶持區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展，進一步明確其功能定位及發(fā)展規(guī)模。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，完善院前急救體系，規(guī)范區(qū)急救站建設(shè)，提升院前急救保障和高危重病救治能力。

2.深化醫(yī)療開放合作戰(zhàn)略。在原有醫(yī)療開放合作項目的基礎(chǔ)上，依托區(qū)位優(yōu)勢，進一步加強與上海、杭州等地高等醫(yī)藥院校的合作，鼓勵公立醫(yī)院與上級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系。進一步加強專科建設(shè)，提高公立醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，真正形成錯位發(fā)展的良好局面。

3.推進區(qū)鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化發(fā)展。大力推進公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向合作機制建設(shè)，建立完善分工協(xié)作機制，促進人員、技術(shù)、管理等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)水平。加快完善基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度，發(fā)揮三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)的整體功能和效率。

(四)切實加強公立醫(yī)院的綜合管理

1.嚴格醫(yī)療費用管理。加強醫(yī)療費用的控制管理，通過實施臨床路徑管理、規(guī)范檢查和治療行為、實行檢查檢驗結(jié)果互認、減少重復檢查等綜合措施，嚴格控制公立醫(yī)院醫(yī)藥費用總量、業(yè)務總收入增長幅度，以及患者門診和住院均次費用等各項指標，并作為年度綜合目標和院長負責制考核的重要內(nèi)容。區(qū)衛(wèi)生計生局要會同區(qū)發(fā)改經(jīng)信委、區(qū)財政局、區(qū)審計局對公立醫(yī)院均次費用和藥品占比進行雙控專項考核。

2.加強醫(yī)療技術(shù)管理。嚴格執(zhí)行人員、技術(shù)、設(shè)備三準入制度。分科目管理公立醫(yī)院常見病、疑難重癥的診斷、治療及急診搶救技術(shù)。根據(jù)本地疾病結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)學技術(shù)進步和經(jīng)濟發(fā)展，合理引進和開展新技術(shù)項目。建立大型設(shè)備采購申報制度，積極篩選包括中醫(yī)中藥技術(shù)在內(nèi)的適宜醫(yī)療技術(shù)在公立醫(yī)院的推廣應用。嚴格控制和規(guī)范超越公立醫(yī)院功能定位或療效不明確、費用高昂的醫(yī)療技術(shù)的引進和應用。

3.加強醫(yī)療行為管理。通過實施單病種質(zhì)量控制、臨床路徑和處方點評等管理措施，引導醫(yī)務人員堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。規(guī)范臨床抗菌藥物應用行為，提升抗菌藥物臨床合理應用水平。堅決查處開大處方、濫用藥物及過度檢查等行為，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，重點管理好病歷書寫、手術(shù)安全、醫(yī)院感染和急診急救工作。建立醫(yī)療機構(gòu)和個人不良執(zhí)業(yè)行為記分制度和醫(yī)療安全問責制度，進一步規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為。

(五)深化公立醫(yī)院運行機制改革

1.完善院長負責制。建立醫(yī)院院長目標責任制管理制度，完善院長收入分配激勵機制和約束機制，建立院長問責制度。認真落實“三重一大”等相關(guān)事宜的院務公開，完善醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度和崗位職責，推進公立醫(yī)院管理民主化、制度化、規(guī)范化。

2.改革人事和收入分配制度。全面建立崗位管理和全員聘用制度，完善衛(wèi)生人才職稱評定標準。健全績效考核制度，實施績效工資，將醫(yī)務人員的工資收入與醫(yī)療服務的數(shù)量、

質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。優(yōu)先提高臨床一線護士和醫(yī)生工資待遇水平，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的人員重點傾斜，充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

3.提高醫(yī)院運行效率。突出加強醫(yī)療費用的控制管理，推廣醫(yī)院精細化管理，提高運行效率。嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務會計管理制度，落實和完善財務內(nèi)部控制和外部審計制度，嚴格預算管理和收支管理。加強醫(yī)院成本管理，提高資產(chǎn)的共享程度和利用效率。

(六)全面改善公立醫(yī)院醫(yī)療服務

1.實施惠民便民措施。深入開展“三好一滿意”活動，圍繞降低就醫(yī)費用、優(yōu)化診療流程、改善就醫(yī)感受等，堅持改革創(chuàng)新，推出一批易操作、見效快的服務舉措，緩解全區(qū)城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)矛盾。積極推行預約掛號診療及雙向轉(zhuǎn)診服務，設(shè)置便民簡易門診，方便群眾看病就醫(yī)。加強臨床護理規(guī)范管理，全面開展優(yōu)質(zhì)護理服務。完善醫(yī)療志愿服務體系，拓展服務領(lǐng)域，創(chuàng)新服務模式，提高群眾滿意度。進一步完善基本醫(yī)療保障費用即時結(jié)算、收費項目公示和費用查詢等制度。完善患者投訴處理機制，及時受理、認真解決患者投訴，提高群眾滿意度。

2.強化醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。加強醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范的學習教育，促使廣大醫(yī)務人員嚴格遵守行為規(guī)范，尊重患者、理解患者，主動為患者著想。加強醫(yī)患溝通，充分尊重患方的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)。健全醫(yī)

德醫(yī)風管理制度體系，強化監(jiān)督考核，建立醫(yī)德醫(yī)風投訴備案、誡勉談話以及醫(yī)德醫(yī)風考核“一票否決”等制度。堅持廉潔行醫(yī)，嚴厲打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為，嚴肅查處違法違紀違規(guī)的單位和個人。

3.加強衛(wèi)生信息化建設(shè)。完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)功能，逐步實現(xiàn)遠程會診、遠程診斷、遠程醫(yī)學教育和異地定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)報銷等，規(guī)范建設(shè)電子病歷、數(shù)字藥房系統(tǒng)。探索建立以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務信息網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)居民電子健康檔案建檔率達到80%以上，逐步實現(xiàn)區(qū)域居民健康檔案信息資料的有效利用。

六、保障措施

公立醫(yī)院綜合改革任務重、難度大，要充分認識其重要性、復雜性和艱巨性，堅持立足區(qū)情、總體設(shè)計、突出重點、改革創(chuàng)新、穩(wěn)步推進的原則，扎實做好各項工作。

(一)健全組織領(lǐng)導。區(qū)政府成立以區(qū)長為組長，區(qū)委常委、宣傳部長和分管副區(qū)長為副組長，區(qū)政府辦、區(qū)發(fā)改經(jīng)信委(物價局)、區(qū)財政局、區(qū)人力社保局、區(qū)衛(wèi)生計生局等部門主要負責人為成員的公立醫(yī)院綜合改革工作領(lǐng)導小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和推進公立醫(yī)院綜合改革的各項工作。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，地點設(shè)在區(qū)衛(wèi)生計生局。

篇8

一、試點情況和初步成效

緊緊圍繞公立醫(yī)院改革的1個目標、3大體系和9個領(lǐng)域改革任務，堅持維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的目標，按照“四個分開”的原則，把旗級公立醫(yī)院作為改革的突破口，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，完善公立醫(yī)院服務體系、管理體系、內(nèi)部質(zhì)量控制體系，統(tǒng)籌推進補償機制、人事分配、藥品供應、價格機制、信息化建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面的綜合改革，加強分工協(xié)作，改善服務、提高質(zhì)量，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

(一)完善公立醫(yī)院服務體系

1. 科學規(guī)劃，合理調(diào)整醫(yī)院設(shè)置。按照盟委行署“一二二三四”發(fā)展思路和《xx市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(XX—XX年)》，統(tǒng)籌醫(yī)療資源配置，逐步建立起布局合理、規(guī)模適度、功能完善的公立醫(yī)院服務體系。盟旗兩級現(xiàn)有5家綜合醫(yī)院和4家蒙中醫(yī)醫(yī)院，全盟醫(yī)療機構(gòu)編制床位總數(shù)1347張，開放床位1270張，每千人擁有床位5.47張，其中公立醫(yī)院床位897張，三旗5家試點醫(yī)院床位數(shù)355張，占全盟公立醫(yī)院床位數(shù)的比例為39.6%。

2. 加大投入，加強公立醫(yī)院能力建設(shè)。

一是加大投入，推進公立醫(yī)院的現(xiàn)代化、標準化建設(shè)。近幾年來，投資共4.15億元新建了盟中心醫(yī)院、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)綜合醫(yī)院、阿左旗婦幼保健院、阿右旗人民醫(yī)院和xx旗人民醫(yī)院，盟旗兩級公立醫(yī)院服務條件明顯改善。

二是發(fā)揮特色優(yōu)勢，提升民族醫(yī)藥服務能力。一方面，改善蒙醫(yī)就醫(yī)環(huán)境，投資1500多萬元新建立了阿右旗蒙醫(yī)醫(yī)院和xx旗蒙醫(yī)醫(yī)院，投資1.6億元的盟蒙醫(yī)醫(yī)院綜合業(yè)務大樓年內(nèi)將投入使用。另一方面，積極落實優(yōu)先發(fā)展蒙中醫(yī)政策，嚴格落實基本藥物醫(yī)保扶持政策，蒙中醫(yī)機構(gòu)新農(nóng)合報銷起付線降低50%，蒙中醫(yī)藥服務報銷比例提高10%。

三是積極推動人才隊伍建設(shè)。一方面，充分利用我盟人才引進、人才儲備政策和實施萬名醫(yī)師支援農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生等項目，提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和管理水平。另一方面，認真落實住院醫(yī)師和全科醫(yī)師培訓等項目。累計完成全科醫(yī)師培訓(包括轉(zhuǎn)崗培訓)128人次、基層醫(yī)務人員培訓1280多人次。

3. 加強協(xié)作，建立完善醫(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)動機制。目前，我盟與三級醫(yī)院建立長期對口協(xié)作關(guān)系的醫(yī)院有3所，盟中心醫(yī)院與北京、上海兩地100多家醫(yī)院開通了遠程會診，與解放軍301、302醫(yī)院、西安交通大學附屬醫(yī)院等簽署了合作協(xié)議;阿右旗人民醫(yī)院與鄰近的甘肅省5家醫(yī)院建立了友好合作關(guān)系;xx旗人民醫(yī)院與解放軍513醫(yī)院簽署支援協(xié)議。經(jīng)濟開發(fā)區(qū)綜合醫(yī)院與寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院簽訂了托管協(xié)議。與二級以上醫(yī)院建立長期對口協(xié)作關(guān)系的蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院有5所。

(二)探索建立高效的醫(yī)院管理、運行和監(jiān)管體系

1. 改革公立醫(yī)院管理體制。一是強化政府辦醫(yī)責任，不斷加大政策和資金投入，政府相關(guān)部門按照職責落實醫(yī)院建設(shè)、投入等政策措施，為公立醫(yī)院履行職能提供保障。二是加強衛(wèi)生主管部門對全行業(yè)的宏觀管理和決策職能。三是以目標責任考核制度為抓手，以社會效益為導向，創(chuàng)新內(nèi)部管理制度改革。

2. 改革公立醫(yī)院補償機制。補償機制的改革是難點，也是重點，是關(guān)系到公立醫(yī)院回歸公益性，改變“以藥補醫(yī)”的關(guān)鍵，我盟通過加大政府投入，建立健全綜合補償機制，提供有力保障。

一是加大政府投入，建立健全財政保障機制。XX年我盟衛(wèi)生事業(yè)支出達到4.01億元，占財政預算總支出比例為4.3%。建立了公立醫(yī)院運行經(jīng)費財政長效補償機制，包括基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員工資等經(jīng)費補助。全盟公立蒙中醫(yī)機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編內(nèi)人員經(jīng)費(主要是工資等待遇)均實現(xiàn)了財政全額保障，其他公立醫(yī)院最低補助額度為90%，離退休人員工資由財政全額承擔，補助比例在全區(qū)排名前列。此外，針對重大公共衛(wèi)生防控和重點任務，財政給予專項補貼。

二是取消藥品加成，推進醫(yī)藥分開。XX年3月起，全盟基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度，實行零差率銷售，同步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革。XX年3月起，阿右旗、xx旗所有公立醫(yī)院和阿左旗吉蘭泰醫(yī)院取消了藥品加成，每年讓利患者300萬元。

三是完善醫(yī)保支付機制，形成穩(wěn)定的醫(yī)保補償渠道。目前，全盟職工、居民和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保參保率95%以上，居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額分別為13 萬元和12萬元，支付比例分別為70%和75%。醫(yī)保制度已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)獲得收入補償?shù)闹髑?，醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保補償渠道獲得的資金占業(yè)務收入的70% 以上。

3. 完善人事分配和績效考核機制。

一是完成了全盟各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)崗位設(shè)置和編制人員工資套改，推行行政管理崗位和業(yè)務管理崗位公開競聘制度，實行了全員聘用制。二是鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)按照評聘分開、突出醫(yī)德、重視能力和貢獻的基本原則，改革職稱聘任制度。三是開展崗位績效考核，全面執(zhí)行績效工資制度。目前，我盟9所盟旗兩級綜合醫(yī)院和民族醫(yī)院全部建立并實行績效考核。

4. 建立健全醫(yī)療機構(gòu)運行監(jiān)管機制。

一是加強醫(yī)藥購銷領(lǐng)域監(jiān)管。98%以上的臨床用藥實行網(wǎng)上集中采購和統(tǒng)一配送，藥品收入占比保持在50%左右，全面啟動了醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中招標采購。

二是加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。充分利用12320衛(wèi)生熱線、阿拉善民心網(wǎng)、行風熱線、行風民主評議等渠道，健全群眾舉報投訴與受理申訴機制。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應用審查備案、醫(yī)療廣告?zhèn)浒?、投融資及建設(shè)項目申報等制度，強化醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行情況監(jiān)控。

三是加強行業(yè)作風建設(shè)。以“三好一滿意”活動為載體，以“群眾滿意”作為標尺，著力解決群眾反映的突出問題，不斷完善行業(yè)作風建設(shè)長效機制。

(三)強化公立醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制體系

1. 加強醫(yī)療質(zhì)量管理。把“醫(yī)院管理年”、“質(zhì)量萬里行”，特別是“三好一滿意”活動作為推手，重點通過嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，規(guī)范抗菌素臨床應用與監(jiān)控，試行臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制，開展優(yōu)質(zhì)護理服務，開設(shè)預約診療、急救綠色通道，建立醫(yī)療救助制度等工作，不斷健全了質(zhì)量和安全保障工作機制，提高了醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)管理向分級化、精細化轉(zhuǎn)變。

2. 完善醫(yī)院服務。各醫(yī)院努力建立“以病人為中心”的服務模式，從患者最急需、最關(guān)切的問題抓起，創(chuàng)造患者良好的就醫(yī)環(huán)境，采取各項便民利民措施，縮短患者就醫(yī)等候時間，提高患者滿意度，社會反響較好。一是，優(yōu)化服務流程，提供導醫(yī)服務，方便群眾就醫(yī)。二是，三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院延長了門診時間，實行了雙休日和節(jié)假日全天門診。三是，三級醫(yī)院全面實行了預約診療服務，制定了工作規(guī)范，通過12320信息平臺開展預約診療服務試點。

3. 加強信息化建設(shè)。建立了全盟居民健康檔案系統(tǒng)、新農(nóng)合信息化管理系統(tǒng)和120急救指揮調(diào)度系統(tǒng)，并在具備信息網(wǎng)絡(luò)和電力條件的14所蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成了信息化管理系統(tǒng)。目前，全盟已有4家盟、旗綜合醫(yī)院開始應用電子病歷、影像存輸和檢驗管理等信息化系統(tǒng)。

二、存在的困難和問題

一是改革工作進展不平衡。公立醫(yī)院改革中體系建設(shè)、醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理成效多一些，涉及體制機制改革探索少一些。其中有認識上的差異，也有地區(qū)經(jīng)濟、社會發(fā)展條件的原因，決定了對公立醫(yī)院改革工作推動的力度。

二是旗級醫(yī)院服務能力亟待提高。旗級醫(yī)院服務能力的差距制約著醫(yī)院評審標準的落實，盟級醫(yī)院患者多，旗區(qū)醫(yī)院患者少，大量常見病、多發(fā)病患者到二級以上醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診率居高不下，加重了患者看病難、看病貴。據(jù)初步統(tǒng)計：旗級醫(yī)院外轉(zhuǎn)病人在 50%以上，費用占醫(yī)?；鹬С龅?0%左右。

三是醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員嚴重匱乏。各級公立醫(yī)院衛(wèi)生人員總量不足，醫(yī)療和護理隊伍的人員缺口較大，人才引進困難、流失嚴重、隊伍不穩(wěn)定，醫(yī)護人員的積極性尚未有效調(diào)動，嚴重制約了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和新技術(shù)的拓展。

四是公立醫(yī)院價格補償機制不健全。我盟醫(yī)療機構(gòu)門診、住院費用藥占比分別為53%和43%，試點醫(yī)院取消藥品加成政策后，調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格和同步推進醫(yī)保支付方式改革政策措施滯后，收入缺口簡單由同級財政補助，勢必影響改革的協(xié)調(diào)性和整體推進效果。

五是醫(yī)院編制、人事和管理體制機制改革需要進一步推進。現(xiàn)有的人事制度和編制管理制約著醫(yī)院人才引進、良性流動和內(nèi)部管理體制機制創(chuàng)新。

三、積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革

認真貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》。采取上下聯(lián)動，分步推進、先易后難、重點突破的原則，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付、監(jiān)管機制等綜合改革，建立和完善維護公益性，調(diào)動積極性，保障可持續(xù)的旗級公立醫(yī)院運行機制，力爭使旗域內(nèi)就診率提高到90%以上。

(一)進一步完善公立醫(yī)院服務體系。以《xx市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》為指導，建立和完善以盟級醫(yī)院為中心、旗(區(qū))醫(yī)院為龍頭、蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為樞紐、衛(wèi)生室為網(wǎng)底、蒙中醫(yī)藥服務為特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

一是認真貫徹國務院《關(guān)于進一步促進內(nèi)蒙古經(jīng)濟社會又好又快發(fā)展的若干意見》，爭取國家、自治區(qū)對我盟沒有基建投入的旗級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)立項投入，加強醫(yī)院能力建設(shè)。

二是加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。按照自治區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)規(guī)劃，加快推進區(qū)域衛(wèi)生信息化管理和服務平臺建設(shè)，培養(yǎng)和建立高水平的信息網(wǎng)絡(luò)維護隊伍。

三是扶持和促進民族醫(yī)藥發(fā)展。制定優(yōu)惠政策扶持蒙中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，重視蒙中醫(yī)藥臨床研究基地建設(shè)，增加對蒙中醫(yī)藥的科研投入，促進蒙中醫(yī)藥科學發(fā)展，充分發(fā)揮蒙中醫(yī)藥在醫(yī)療和預防保健中的重要作用。

四是著力加強人才隊伍建設(shè)。從近期來看，充分利用對口支援、骨干醫(yī)師培訓、學科共建、遠程醫(yī)療和遠程教育等項目和渠道，加強醫(yī)院間縱向、橫向合作交流，提高醫(yī)護隊伍水平。從長遠來看，建立以本土人才培養(yǎng)為主的訂單式培養(yǎng)模式和規(guī)范化培訓基地建設(shè)，加強全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生、蒙中醫(yī)人才等衛(wèi)生隊伍建設(shè)。

(二)進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理。

一是認真總結(jié)經(jīng)驗，進一步推進醫(yī)療質(zhì)量管理，建立以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，一方面通過推行臨床路徑，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物，合理控制成本。另一方面通過開展醫(yī)院全成本核算工作，摸清家底，為調(diào)整醫(yī)療服務價格提供科學依據(jù)。

二是不斷完善醫(yī)院服務模式，從患者最急需、最關(guān)切的問題抓起，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，提高患者滿意度。

(三)穩(wěn)步推進體制機制改革。認真借鑒各省市、各盟市探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，探索醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確出資者和經(jīng)營管理者責任，落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理。

一是重點要推進醫(yī)藥分開、改革以藥補醫(yī)機制，完善公立醫(yī)院補償機制，醫(yī)療服務價格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革政策措施，確保公立醫(yī)院的公益性和徹底改變“以藥補醫(yī)”機制。

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 基金管理 應對措施

為確保醫(yī)?；鸬陌踩\行，進一步推進醫(yī)保付費方式改革順利實施，遏制醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保管理機構(gòu)不斷采取多種措施加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監(jiān)督管理。但在社會經(jīng)濟的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫(yī)保基金運行中出現(xiàn)的許多問題時，要及時提出應對措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫(yī)?；疬\行中存在的問題

目前，定點醫(yī)療機構(gòu)還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫(yī)療機構(gòu)在對出入院病人的身份確認上把關(guān)不嚴，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機構(gòu)對病人出入院及轉(zhuǎn)院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。

定點醫(yī)療機構(gòu)對一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關(guān)病人也同意醫(yī)療機構(gòu)這樣做，認為醫(yī)保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風險，比如針對有感染源的病人，無論其醫(yī)學診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導致醫(yī)療事故的發(fā)生。

超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無關(guān)的藥物，個別臨床醫(yī)生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟負擔。

定點醫(yī)療機構(gòu)，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設(shè)置人為的多部位檢查、無指征或無依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時有出現(xiàn)。并且，由于個別醫(yī)院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導致醫(yī)保病人住院費用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。

定點醫(yī)療機構(gòu)人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。

定點零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應對措施

為保障醫(yī)保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來不合理醫(yī)療費用增長的勢頭，確?；鹗罩胶猓会槍疬\行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問題，醫(yī)保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。

（一）加強政策宣傳

對“兩個定點”醫(yī)保辦負責人進行業(yè)務培訓，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關(guān)知識的宣傳來指導參保人員如何正確使用醫(yī)?？?，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規(guī)范負責人的行為，從源頭上預防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）簽訂服務協(xié)議

醫(yī)保管理機構(gòu)須與“兩個定點”分別簽訂服務協(xié)議。協(xié)議一定要寫明定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、群眾滿意度等，以便協(xié)議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當出現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫(yī)療機構(gòu)最終考核得分越低。此時管理機構(gòu)可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預防種種違規(guī)行為的發(fā)生。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)務管理機構(gòu)的管理功能

要狠抓對定點醫(yī)院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫(yī)務管理人員經(jīng)常深入定點醫(yī)院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當?shù)木癜参?，同時掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。

細化了兩個定點服務協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協(xié)議條款，嚴格按照協(xié)議內(nèi)容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費用占醫(yī)保支付總額的比例等進行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機構(gòu)對各定點醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評達不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。

（四）實施網(wǎng)絡(luò)化管理

當下，醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務項目的收費和藥品價格進行數(shù)據(jù)庫的調(diào)出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監(jiān)控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預防和制止了套、騙醫(yī)?；鸬那闆r發(fā)生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。

（五）加強對住院醫(yī)療費用的審核

醫(yī)保管理機構(gòu)不斷加大對住院醫(yī)療費用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責任到人，全面細致地對每家醫(yī)院每例住院費用進行詳細審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報經(jīng)領(lǐng)導審批后，對各項違規(guī)費用及時拒付。

（六）開展監(jiān)督檢查

醫(yī)保管理機構(gòu)應制定相關(guān)計劃，對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點零售藥店開展專門的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合、專業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。

對定點藥店檢點是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問題按協(xié)議規(guī)定對其進行處理。

對定點醫(yī)院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點醫(yī)療機構(gòu)要完善醫(yī)生崗位責任制度的建立，對醫(yī)保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續(xù)的病人進行補全。醫(yī)保基金管理機構(gòu)應該要對定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務進行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問題后及時指出予以糾正。在對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行業(yè)務檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業(yè)務質(zhì)量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)資格；對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)加大查處力度，規(guī)范其運作；對于業(yè)務質(zhì)量做得出色的定點醫(yī)療機構(gòu)，可適當進行獎勵。

（七）加強隊伍建設(shè)，提高服務水平

為進一步加強對醫(yī)?；鸸芾恚t(yī)保管理機構(gòu)應逐步充實工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學、會財務、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務人員在工作中不斷加強政治理論學習，提高自身素質(zhì)，增強服務意識，堅持原則，不斷提高業(yè)務技能。定點醫(yī)療機構(gòu)也要持續(xù)提高醫(yī)療服務質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關(guān)住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

篇10

一、基本情況

我局負責社會保險基金征繳和支付的單位共有×個，即市就業(yè)服務中心、社會保險基金管理中心、機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心和職工醫(yī)療保險管理中心和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心。

目前，全市企業(yè)養(yǎng)老保險參?！寥耍ｋU參?！寥耍ｋU參?！寥?，失業(yè)保險參?！寥?。機關(guān)事業(yè)單位參加養(yǎng)老保險×人，參加失業(yè)保險×人，參加生育保險×人，參加工傷保險×人。醫(yī)療保險參?！寥耍ㄆ渲?，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參?！寥?，參保率為×%）。

今年上半年，共征繳社會保險費×萬元（其中，征繳企業(yè)養(yǎng)老保險費×萬元、工傷保險費×萬元、生育保險費×萬元、失業(yè)保險費×萬元，征繳機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險費×萬元、工傷保險費×萬元、生育保險費×萬元、失業(yè)保險費×萬元，征繳醫(yī)療保險費×萬元），支付各項社會保險金×萬元（其中，支付企業(yè)養(yǎng)老保險金×萬元、工傷保險金×萬元、生育保險金×萬元、失業(yè)保險金×萬元，支付機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險金×萬元、失業(yè)保險金×萬元、生育保險金×萬元、工傷保險金×萬元，支付醫(yī)療保險金×萬元）。

2011年，有×人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（含低保、五?！寥耍瑓⒑下蕿檗r(nóng)村常住人口的×.×%。籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金×萬元，已有×人次住院就醫(yī)，支付住院醫(yī)療費補助×萬元,人均補助×元。

二、自查工作

（一）提高思想認識，加強組織領(lǐng)導

社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關(guān)乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩(wěn)定，也事關(guān)黨和政府的執(zhí)行力和公信力。我局高度重視社會保險基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會議進行安排部署。會上，主要領(lǐng)導向經(jīng)辦機構(gòu)主要負責人和財務科長會議傳達了《通知》精神，并將任務逐一分解，明確責任，落實任務。同時，成立社會保險基金自查整改工作領(lǐng)導小組，局長任組長，各副局長任副組長，各經(jīng)辦機構(gòu)負責人和相關(guān)科室科長為成員。根據(jù)《通知》要求，各經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞社會保險基金的征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。

（二）健全規(guī)章制度，嚴格規(guī)范管理

一是建立財務、會計制度。為規(guī)范和加強社會保險基金的管理使用，各經(jīng)辦機構(gòu)認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，并通過ISO×質(zhì)量管理體系認證，進一步健全了財務管理制度，實行收支兩條線，對征收的各項社會保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，沒有社會保險基金之間相互串用問題。在銀行建立社會保險資金財政專戶，各經(jīng)辦機構(gòu)征繳的社會保險基金全部存入財政專戶，做到?？顚Ｓ?，沒有挪用問題。設(shè)立財務管理機構(gòu)，配備具有專業(yè)技術(shù)水平的管理人員，建立健全統(tǒng)計臺賬，加強財務管理，做到日清月結(jié)。嚴格執(zhí)行社會保險基金會計制度，規(guī)范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數(shù)字真實、內(nèi)容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。努力做好社?；鸬挠媱潯⒖刂?、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。

二是建立內(nèi)部監(jiān)督制度。各經(jīng)辦機構(gòu)建立內(nèi)部控制制度，防止出現(xiàn)紕漏。機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心建立層層報批制度。職工基本醫(yī)療保險管理中心在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機制，征繳科與基金科每天核對應收款項與開出的票據(jù)，保證了票款賬相符，并建立了領(lǐng)取、收回簽章負責制。市就業(yè)服務中心失業(yè)保險科制定了計算機收繳管理制度、基金上繳制度、審核認定發(fā)放制度，銀行進賬單全部實行計算機網(wǎng)絡(luò)化管理。

三是建立基金及時上解制度。各經(jīng)辦機構(gòu)社?；鹗杖爰皶r上解到財政專戶，定期與財政專戶對賬，保證了賬賬相符。

四是建立投訴舉報制度。為維護參保人員的切身利益，建立投訴舉報制度，各經(jīng)辦機構(gòu)公開投訴舉報電話號碼，設(shè)舉報箱，隨時接受監(jiān)督。對舉報的問題進行調(diào)查，業(yè)經(jīng)查實，實行責任追究制度，嚴肅處理。

五是建立定期自查制度。各經(jīng)辦機構(gòu)定期對社?；疬\行情況進行監(jiān)督檢查，對易出現(xiàn)問題的崗位實行隨時檢查和定期輪崗制度，嚴肅基金紀律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時、認真加以整改。同時，分析查找在機制、制度、管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，規(guī)范管理，嚴格監(jiān)督。

（三）強化基金征繳，嚴把支出關(guān)口

為做好基金征繳，嚴把支出關(guān)口，我們不斷加大基礎(chǔ)工作，設(shè)立了征繳、審核、支付、監(jiān)察、審計、財務、微機管理等科室，安排業(yè)務能力強、具有專業(yè)知識的人員。同時，通過業(yè)務學習、崗位培訓和業(yè)務競賽，加強干部隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦能力，逐步實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理的專業(yè)化。

×．嚴把收入關(guān)，確?；鹫骼U應收盡收。一是加強政策宣傳，做好擴面工作。通過送法到企、政策宣傳周、就業(yè)洽談會、舉辦培訓班、在新聞媒體開設(shè)專欄、發(fā)宣傳單、張貼標語等形式，廣泛宣傳社會保險的目的、意義及政策規(guī)定，使更多的人了解政策，從而提高勞動者和企業(yè)法人的參保意識，擴大社會保險覆蓋面，實現(xiàn)應保盡保的目標，增強基金保障能力。二是加強領(lǐng)導，落實責任，將指標任務層層分解落實到每個工作人員，與工資、評優(yōu)掛鉤，做到人人有指標，充分調(diào)動全員收繳的積極性。三是大力清欠，實現(xiàn)顆粒歸倉。社會保險基金管理中心成立清欠小組，組成專門科室，抽調(diào)專門人員，深入欠費企業(yè)和企業(yè)主管部門進行稽查，對少繳、漏繳的單位，敦促及時補繳。失業(yè)保險科定期對繳費單位進行稽查，核對企業(yè)參保人數(shù)，核實繳費基數(shù)。機關(guān)事業(yè)單位加大清欠征繳力度，通過政策宣傳、電話催繳等行政和法律手段進行催繳。醫(yī)保中心建立基金欠繳備查賬，每月月末由征繳科提供當月基金欠費明細，根據(jù)明細，及時催收，保證了基金足額征繳。各經(jīng)辦機構(gòu)對欠費×個月單位由主任調(diào)度，欠費×個月由主管局長調(diào)度，欠費×個月的報局長親自調(diào)度，有效地敦促了企業(yè)及時繳費，產(chǎn)生了較好的效果。

×．嚴把支出關(guān)，確?；鸷侠硎褂谩Ｒ皇墙⒕W(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息臺賬，采取電腦操作業(yè)務，業(yè)務流程按**市基金監(jiān)督規(guī)定執(zhí)行，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理的信息化。各經(jīng)辦機構(gòu)建立信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，嚴格工作程序，規(guī)范業(yè)務流程。社會保險基金管理中心嚴格追款沖賬業(yè)務手續(xù)，凡是重復繳費的，需提供繳費收據(jù)原件，由窗口審核打印，注明原因，助理審核簽字，主管領(lǐng)導審批方可返款。機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心常年堅持報批制度，凡涉及新增參保人員的保險費征繳、合同制人員的保險費補繳、新增退休人員的養(yǎng)老金支出、死亡離退休人員的喪葬費、撫恤金支出、個人賬戶的轉(zhuǎn)移支出等方面，全部經(jīng)由初審、復審后上報局里，審批后執(zhí)行等等。職工基本醫(yī)療保險管理中心在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，又建立一套系統(tǒng)人工賬臺，記載參保、征繳、支付等各項內(nèi)容，隨時更新，以備查驗。二是與社區(qū)勞動保障平臺、公安戶籍管理等部門共同把關(guān)，每年做好兩次離退休人員生存信息認定，杜絕養(yǎng)老金冒領(lǐng)，從源頭上防止基金流失。三是做好待遇核準，認真做好失業(yè)職工的接收和檔案審驗認定，做好工齡認定和失業(yè)保險待遇標準核定工作。四是加強醫(yī)療服務監(jiān)督，重點是對定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理，落實好各項規(guī)章制度，定期檢查和考核，杜絕不合理支出。五是嚴格失業(yè)救濟金發(fā)放程序，對失業(yè)保險申領(lǐng)登記的失業(yè)職工實行逐級審批制度，對申請住院的失業(yè)職工實行定期走訪制度。經(jīng)自查，各項社會基金均嚴格執(zhí)行國家和省、**市社會保險基金支付政策，沒有擅自擴大使用范圍，沒有貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金情況發(fā)生，也沒有采取欺詐手段套取、騙取社會保險基金現(xiàn)象。

（四）健全監(jiān)督體系，實行全方位監(jiān)督

基金監(jiān)督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保險基金規(guī)模不斷擴大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監(jiān)督的有效性，我們主動接受行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督，充分發(fā)揮社會監(jiān)督、媒體監(jiān)督的作用。

一是嚴格規(guī)范社?；鸬墓芾砼c運行，絕不出現(xiàn)套取或挪用現(xiàn)象。實行“錢賬分離、管用分開”的管理辦法，做到經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確?；鸱忾]運行。二是嚴格遵守財經(jīng)紀律，加強監(jiān)督和檢查，確保基金的安全。每月×日前將上月報表報局養(yǎng)老保險科，接受監(jiān)督檢查。三是市審計局、財政局加強日常監(jiān)管，并將基金的使用情況列入年度審計計劃，務必要把老百姓的“保命錢”管好、用好。四是監(jiān)察局對社?；鹗褂脤嵭型▓笾贫龋腥舜蠛褪姓f(xié)也加強對社?；鸬谋O(jiān)督檢查力度，確保社?；鸢踩\行，健康發(fā)展。

二、存在問題

盡管我們在社會保險基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環(huán)節(jié)仍有不足之處。如原事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)前欠繳的社會保險費仍有未補繳；社會保險費有當期欠繳現(xiàn)象發(fā)生；機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心計算機系統(tǒng)軟硬件建設(shè)不能適應當前復雜的業(yè)務需要等。

三、下步打算

加強社?；鸬谋O(jiān)督管理，確?；鸢踩?，是社會保障體系正常運行的前提條件。我們認為，領(lǐng)導重視是做好社會保障基金安全工作的關(guān)鍵，規(guī)范業(yè)務操作、落實目標責任制是做好社會保障基金自查與整改工作的基礎(chǔ)，實行社?；鹦畔⒒O(jiān)管是做好監(jiān)督工作的保障，積極開展各項檢查是做好社?；鹦姓O(jiān)督工作的重要手段。根據(jù)自查情況，下步重點做好三個方面的工作：

（一）落實協(xié)議，催繳欠費具體情況問事保。

（二）加大征繳力度，確保應收盡收

各經(jīng)辦機構(gòu)都成立稽查科，并派專人深入企業(yè)，定期、不定期對繳費情況進行檢查，檢查各參保單位是否有漏繳漏報現(xiàn)象發(fā)生，做到應收盡收。對當期欠費或拒不繳費單位，勞動保障局采取行政、法律、輿論措施，強制催繳，減少社會保險費當期欠費現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）安裝財務軟件，提高經(jīng)辦能力