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【關鍵詞】理論聯(lián)系實驗；基礎聯(lián)系臨床

病理學是以形態(tài)學為主的重要醫(yī)學基礎課程，是鏈接基礎與臨床之間的橋梁課程。為貫徹我院“以服務為宗旨，以就業(yè)為導向，走產(chǎn)學研結合發(fā)展道路”的辦學思想，堅持“以人為本，德育為先，應用為主，服務社會”的辦學理念，以培養(yǎng)“技能型”、“應用型”人才為目標的指導思想。病理學應該如何講授，其對于我院各系學生的臨床學習和將來工作能夠發(fā)揮多大作用，扮演著什么樣的角色，這是需要我院每一位病理教師認真思考的問題，也是需要認真研究的課題。我本人從事病理學教學已經(jīng)30余載，認真回顧這30多年的教學經(jīng)驗，我個人得出的結論是：理論聯(lián)系實驗，基礎聯(lián)系臨床，為我院各系學生的臨床學習和將來工作打好扎實的理論基礎。

一、 理論聯(lián)系實驗

病理學的許多理論本身就來自于大量的實驗、鏡檢、尸檢、和臨床，所以上好實驗課程是加強理論知識的理解的重要環(huán)節(jié)和手段。三十多年來，我個人從教學實踐中深深體會到：要上好病理課，必須改革病理教學方法，理論聯(lián)系實驗，加強實驗教學，現(xiàn)闡述如下：

（一）、建立完善的病理實驗室是加強實驗教學的基本條件：

我院病理實驗室籌建于1974年，三十多年來，在學院的大力支持下，使實驗室已具備完成病理實驗的基本條件，實驗課開出已達到98％以上?，F(xiàn)有標本室一個，顯微鏡室二個，（準備室一個），每室可容納40人上課。顯微鏡60臺，大體標本50余種，200多瓶（其中大部分標本是教師自己動手制作的），組織切片60余種，1，500多張，病理教學幻燈片一套及教學用光盤等等。良好的實驗條件和設備，為上好實驗課奠定了基礎。

（二）、通過實驗課教學進一步增強基礎理論的理解，是理論聯(lián)系實驗的目的之一。

病理學涉及多種疾病的病因、病變、臨床及轉(zhuǎn)歸，而我們的學生大多數(shù)來自中學，對其即缺乏感性認識，又無理性了解，為教學帶來較大困難。為此，應打破先理論后實驗的傳統(tǒng)教學方法，在實踐中增強基礎理論的了解。例如：在講授“檳榔肝”（慢性肝淤血的肉眼觀察）的概念時，我先讓同學們反復觀察大體標本，在觀察中同學們見到慢性肝淤血之肝臟表面及切面均可見紅、黃相間的花紋狀外觀，很像中藥檳榔的切面（同時有檳榔片的標本），因此稱為“檳榔肝”。然后帶著為什么肝臟會變成檳榔狀這個問題去觀察鏡下切片，很多同學通過顯微鏡切片觀察理解了紅的原因是因為肝竇擴張淤血；而黃的原因是因為肝臟發(fā)生了脂肪變性所致。這樣就基本掌握了肝淤血的病理變化，最后再讓同學們回答肝淤血的發(fā)病原因及可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與肝淤血的結局。

又如：炎癥是病理教學中的一個重要內(nèi)容，為上好這一章節(jié)，我首先讓同學們觀看炎癥的教學電教片，觀察炎癥的臨床表現(xiàn)，即紅、腫、熱、痛、功能障礙等，然后再在理論課上以“癤腫”這個較為直觀的炎癥為例，深入講解炎癥的病理變化――變質(zhì)、滲出、增生。同學們就比較容易接受了。

再如：良、惡性腫瘤的鑒別是腫瘤章節(jié)的重點和難點。對此，我先讓同學們?nèi)ビ^察子宮平滑肌瘤與中央型肺癌有何不同，并寫出觀察后的實驗報告。以我校某大專班為例：全班67人，實驗報告成績優(yōu)秀的13人，占19.40％；良好的19人，占28.40％；及格的35人，占52.20％。然后教師根據(jù)同學們的實驗報告，從良、惡性腫瘤的分化程度、生長速度、生長方式、轉(zhuǎn)移、復發(fā)及對機體的影響等方面進行全面總結，指出不足。這樣來學習，就較好地發(fā)揮了所有同學們的主動性，有利于培養(yǎng)學生分析與解決問題的能力。

（三）、經(jīng)求同學們意見，是上好實驗課的一種有效方法：

病理學實驗課由電教片，幻燈片，大體標本，鏡下切片四部分組成。我在每班實驗課程進行一半時，都及時征求全班同學的意見，加以改進。如在征求某大專班的意見后發(fā)現(xiàn)：喜愛看錄像的同學占43.30％；愛看幻燈片的同學占26.90％而喜愛看標本及切片的同學僅占14.90％，于是在以后的實驗教學中，我即增加了錄像和幻燈內(nèi)容，同時也對標本、切片的教學進行了改革，這樣取得了較好的效果。

二、 基礎聯(lián)系臨床

我個人認為醫(yī)學基礎課即對臨床教學起到某些輔助作用，也為臨床教學和將來所從事的醫(yī)務工作提供理論依據(jù)。就病理學而言，主要是為臨床提供理論依據(jù)，進一步認識疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，繼而徹底治愈疾病乃至于消滅疾病，提高人類健康水平。所以我覺得掌握病理學的基本理論固然重要，但是更重要的是能夠用這些理論去解釋臨床表現(xiàn)，這樣才能夠在疾病的防治上起到“釜底抽薪”的作用，進而治愈疾病。

比如就變性這一章節(jié)而言，一般說來，變性是一種可復性病變，當病因解除可恢復正常，而繼續(xù)發(fā)展則會發(fā)生壞死。例如肝臟脂肪變性，即可以恢復正常也可以導致肝細胞壞死進而發(fā)展成肝硬化。醫(yī)生的責任是讓患者消除病因和及時有效的治療使患者的肝臟盡快的恢復正常，防止肝細胞大量壞死而發(fā)展為肝硬化。就學生而言要對變性的恢復及發(fā)展有足夠的認識，而不僅僅是背一些病理名詞和病理變化。

就再生一節(jié)而言，要學生們懂得無論是中樞神經(jīng)細胞還是周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細胞，在出生后都不能分裂增生，一旦遇受破壞則成為永久性缺失。所以說中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致神經(jīng)元破壞的疾病，比如腦出血等及周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細胞破壞的疾病比如脊髓灰質(zhì)炎等一般很難治愈，因此，預防就顯得格外重要。

就血栓形成和栓塞而言，由于血栓形成需要一個過程和一定的時間，而栓塞則往往突然發(fā)生，所以其導致的臨床表現(xiàn)也不盡相同。如腦血栓：患者發(fā)病前曾有肢體發(fā)麻，運動不靈，言語不清，眩暈，視物模糊等征象，進而出現(xiàn)患肢活動無力或癱瘓，言語不清或失語等表現(xiàn)。而腦栓塞：患者往往起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內(nèi)達到高峰。

就炎癥這一即常見又重要的病理過程而言，既有對機體有利的方面，即對損傷因素的保護性反應，如滲出過程中液體的滲出可以稀釋局部毒素和有害物質(zhì)，同時又帶來了抗體、補體和溶菌素等物質(zhì)，這些物質(zhì)有利于消滅病原體和中和毒素，而炎細胞的滲出就更加重要了，它們可以直接殺滅病原菌，又直接參與免疫反應，使得感染得到有效的控制，而艾滋病由于機體免疫系統(tǒng)缺陷，抗感染能力減弱，繼發(fā)感染常常是患者死亡的重要原因。炎癥也可以引起組織細胞的損傷，例如變質(zhì)性炎癥導致的細胞的變性和壞死，化膿性炎癥的細胞壞死，過度的滲出及增生帶來的損傷等對機體是不利的。所以在臨床工作中，就各類炎癥而言，作為醫(yī)生，既要考慮到炎癥時對機體的有利因素，并使其很好的發(fā)揮作用，又要注意炎癥對機體的不利因素，控制這些不利因素給機體造成的損傷。

就腫瘤這一章節(jié)而言，我個人覺得作為教師，既要把腫瘤對機體的危害如實的傳授給學生，特別是惡性腫瘤，同時又要讓學生們懂得惡性腫瘤（癌癥）是可治之癥,如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，癌癥是可以得到很好的療效甚至可以徹底根治。即使是惡性腫瘤，其惡性度也不一樣，主要看腫瘤的分化和異型性，即高分化的腫瘤異型性小惡性程度低，比如老年人頭面部的基地細胞癌其預后就較好。反之，低分化的腫瘤異型性較大，惡性度較高，預后較高分化的腫瘤差。再有就是預防和治療癌前期疾病非常的重要。

就風濕病而言，除了要講清楚其病因和機制之外，我覺得預防比治療更加重要，因為風濕病累及心臟后引起的心瓣膜病，想根治就很困難了，所以預防溶血性鏈球菌感染防止其引發(fā)風濕病及心瓣膜病就顯得特殊的重要。

就高血壓病而言，我首先讓學生們觀看高血壓病引起的心、腦、腎改變的臨床表現(xiàn)（電教片），即高血壓性心臟病、腦出血和原發(fā)性顆粒性固縮腎，讓學生們了解高血壓病對機體的嚴重危害。然后再講授本章節(jié)的內(nèi)容，特別是緩進型高血壓病分期，使同學們知道一期（即機能障礙期）高血壓時的表現(xiàn)和治療是多么的重要！而一旦發(fā)展為三期高血壓（內(nèi)臟病變期）對機體的危害又是多么的嚴重。

就動脈粥樣硬化而言，除要講清楚其病因和發(fā)病機制以外，主要講授冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，特別是心肌梗死。講授清楚所阻塞的冠狀血管部位的不同而導致其梗死的部位也不盡相同，如阻塞發(fā)生在前降支，左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3梗死多見。同時通過多媒體課件觀察心肌梗死的合并癥及后果。

慢性支氣管炎是東北地區(qū)的常見病和多方病，其診斷標準是：咳、痰、喘每年持續(xù)3個月，連續(xù)兩年以上。這類病人臨床非常常見，特別是冬春季節(jié)，就病理學而言，主要是能解釋其癥狀出現(xiàn)的原因：由于支氣管粘膜受炎癥刺激和粘液分泌亢進而引起咳嗽、咳白色泡沫狀痰，由于支氣管痙攣、阻塞引起喘息。

大葉性肺炎歷來是病理學的重點，就病理臨床聯(lián)系而言，主要是要求學生用病理變化解釋臨床變現(xiàn)。比如說：在發(fā)病早期出現(xiàn)的聽診濕性音及x線呈片狀陰影，是由于肺泡腔內(nèi)有較多的漿液及少許中性粒細胞和巨噬細胞所致。而在發(fā)病中出現(xiàn)的支氣管呼吸音及x線大片致密陰影是由于肺泡腔內(nèi)大量的纖維素及紅細胞或中性白細胞等滲出物至使肺組織實變所致。而患者咳鐵銹色痰的主要原因是滲出的紅細胞被巨噬細胞吞噬后形成的含鐵血黃素。此外，由于大葉性肺炎的主要病變在肺泡腔內(nèi)，所以經(jīng)過及時有效的治療大多可以痊愈。

就消化性潰瘍而言，它具有典型的病理變化卻缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。其診斷需要一些輔助檢查，如x線鋇餐檢查等。主要表現(xiàn)為長期性、周期性上腹部疼痛，反酸，嘔吐，噯氣等非特異性表現(xiàn)，胃潰瘍一般表現(xiàn)在進食后半小時至兩小時左右疼痛主要原因是食物的刺激使得胃酸分泌增加，刺激潰瘍面和局部神經(jīng)末梢所致。而十二指腸潰瘍多出現(xiàn)在午夜或饑餓時疼痛，主要是迷走神經(jīng)功能亢進，胃酸分泌增多刺激病灶的結果。

就門脈性肝硬化而言，病理與臨床聯(lián)系本身就是這一章節(jié)的重點，包括門脈高壓癥的一系列表現(xiàn)和肝功能不全的表現(xiàn)，我個人覺得門脈高壓的原因，腹水形成的機制及側支循環(huán)的途徑和表現(xiàn)就更加重要一些。

就急性腎小球腎炎而言，主要病理變化是一種急性增生性炎癥。其主要的臨床表現(xiàn)為：高血壓、水中、和尿的改變。因腎炎導致的鈉水潴留而引起高血壓和水腫，由于腎小球的缺血和率過濾降低而引起少尿，由于腎小球毛細血管通透性增加和損傷而引起蛋白尿、管型尿和血尿等。由于急性腎小球腎炎目前認為是一種免疫性炎癥又是一種自限性疾病，臨床缺乏有效的藥物治療，這樣要告訴學生們，防治其引起的高血壓腦病、充血性心力衰竭和急性腎功能衰竭等并發(fā)癥非常重要，因為這些并發(fā)癥有可能危及生命。

篇2

病理學是基礎醫(yī)學的一門主干課程。在教學過程中，采用的方法很多，但不論運用哪一種教學方法，采用什么先進手段，都必須遵循一些基本原則，如重視對學生興趣的培養(yǎng)。學生只有對此感興趣時，才會學得更好。筆者通過多年的教學，體會到以問題為基礎的教學模式進行病理教學，可能對學生是最合適的。以問題為基礎的教學模式，它主要以病例為“模塊”，通過觀察、示教、討論及講解來達到學習目標，其有助于醫(yī)學生通過病理這一橋梁實現(xiàn)基礎學科與臨床聯(lián)系的過渡，對醫(yī)學各科起到很好的互相聯(lián)系、互相滲透的作用。為此，筆者就以病例為“模塊”的教學法在病理學教學中的效果進行初步探討。

1用病例引入新課，有助于學生學習興趣的培養(yǎng)

利用病例引入新課，激發(fā)學生的好奇心及對這一疾病或病理過程的學習興趣。如在上“休克”一章時教師先給學生提出病歷摘要：患者黃某，男性，19歲，外出務工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起。體檢：面色蒼白、脈搏細弱、四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片淤斑、血腫。BP：65/50mmHg, HR：125次/分，T：36.8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸入昏迷，皮膚淤斑，最終死亡。問題：①該患者應屬何種休克？②送醫(yī)院前患者處于休克的哪一階段？③此階段微循環(huán)變化的特點是什么？④請從病理生理的角度提出搶救此患者的原則。這樣就把學生的注意力引導到探索、學習該病理過程上來，學生聽課時也能認真、較好地理解所學內(nèi)容。

2在課堂教學中穿插病例，有助于培養(yǎng)正確的臨床思維能力

如在講完“血栓形成、栓塞”后，介紹病例：患者，男，42歲，建筑工人。因摔傷致股骨上段及骨盆多處骨折入院。術后臥床靜養(yǎng)1個月余，病情穩(wěn)定。臨床為了解骨折愈合情況，轉(zhuǎn)動患者肢體進行正位、側位X線拍片，愈合狀況良好。隨即患者突發(fā)呼吸困難，發(fā)紺、休克癥狀，經(jīng)搶救無效而死亡。尸體解剖，體表及各臟器未發(fā)現(xiàn)明顯病變，于肺動脈一級分支處，有一直徑1.4cm之血栓，阻塞管腔，其尾部逐漸變細與右心腔和下腔靜脈相連，血栓體長38cm。延下腔靜脈剖檢，于股靜脈處發(fā)現(xiàn)血栓頭部脫落之創(chuàng)面。思考：①患者急死的原因是什么？②結合所學知識分析并解釋其死因。用剛學過的知識要求學生來分析患者死亡原因。同學們思維活躍，討論熱烈，發(fā)言積極。通過討論，輕松地掌握了血栓形成、栓塞之間的關系。在教學中插入病例，作為講課內(nèi)容中的一組成部分，可以啟發(fā)學生思維，保持濃厚的學習興趣。

3在一堂課結束時討論病例，有助于理論知識的牢固掌握

教師就本次課內(nèi)容，課尾時展示病例，組織學生討論寫出發(fā)言提綱，抽學生發(fā)言，全班學生來講評，最后教師給予矯正補充。如“炎癥”課結束時，討論病例：患兒，李某，男性。三天前患兒出現(xiàn)精神萎靡，食欲減退，昨日起感到右上臂內(nèi)側疼痛并紅腫，當晚患部疼痛加劇，紅腫加重，不敢活動，并有發(fā)熱，頭痛和頭昏。今日上午來院就診。局部檢查：右上臂內(nèi)側有2cm×3cm紅腫區(qū)，略隆起，觸之有波動感，局部溫度增高，壓痛明顯，活動受限。同側腋窩淋巴結腫大，觸痛。體溫39.50C，白細胞計數(shù)23×109/L，分類，中性粒細胞0.80，桿狀核白細胞0.04。診斷：右上臂膿腫。入院后手術切開，排出黃色粘稠膿液10ml，經(jīng)給抗生素治療，5日后病愈出院?；卮鹣铝袉栴}：①本例診斷你是否同意，根據(jù)是什么？②何謂膿腫？膿液的組成成分是什么？膿液是如何形成的？③本例紅、腫、熱、痛和功能障礙等臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生機制是什么？④患者為什么會出現(xiàn)發(fā)熱、中性粒細胞計數(shù)增高和核左移？局部淋巴結為什么腫大？針對所提問題，留一定時間讓學生思考分析，調(diào)動其學習的積極性，并且以病例為線索，對本次課的內(nèi)容進行小結，同時對學生的學習效果進行評價。

4將病例作為課后作業(yè)，加深學生記憶，強化學習效果

如“水、電解質(zhì)代謝紊亂”一章結束時，將病例留給學生：某患者腸道手術后，禁食3天，每天靜脈輸入大量5%葡萄糖液以維持營養(yǎng)和補充水分，沒有補充電解質(zhì)。請問：①患者最易發(fā)生哪種電解質(zhì)紊亂，為什么？②若發(fā)生了電解質(zhì)紊亂，患者會有哪些表現(xiàn)？將有代表性的病例留于課后作業(yè)中，學生獨立完成后，教師批改，集中講解。培養(yǎng)學生自學能力，分析問題、解決問題的能力。

5用病例預習新課，提高學習效率和理解能力

如在介紹“腎炎”時，把病例資料發(fā)給學生?；純?，女，8歲。因眼瞼浮腫，尿少2－3天入院，患者3周前咽喉疼痛，5天前發(fā)現(xiàn)兩眼瞼腫脹，后累及全身。體檢：體溫37.30C，脈搏110次/分，呼吸29次/分，血壓20.0/12.1kPa（150/91mmHg），神志清楚，面色蒼白，眼瞼水腫，咽紅，兩側扁桃體腫大，心肺（－），肝脾未及。實驗室檢查：尿量少，尿蛋白（＋＋＋），尿紅細胞（＋＋），透明、顆粒管型（＋）。入院后經(jīng)低鹽，抗感染及降血壓等治療，住院45天，癥狀全部消失，各項檢查恢復正常出院。思考：①本例患兒的診斷是什么？②有哪些診斷依據(jù)？③患兒兩腎可能出現(xiàn)的病理變化如何？要求學生課后針對病例提出的問題進行預習，避免了學生在新課預習中的盲目性，提高預習新課興趣，增強對新知識的理解能力。

利用“病例” 為模塊的教學，從解決實際問題出發(fā)，激發(fā)學生的興趣，調(diào)動學生學習的主動性。通過師生間的對話、討論、交流及教師的啟發(fā)，可加深對理論知識的理解，同時也反復強化了知識點的記憶。并可鍛煉學生的語言表達能力，獨立思考能力，分析解決問題的能力，從而提高教學效果。

參考文獻

[1]范玫,主編.病理與病理生理學.科學出版社

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隨著人口老齡化和醫(yī)療技術水平的不斷提高，合并心腦血管疾病的老年手術病例也日益增多，但是由于老年病人的代謝和代償功能減退，尤其合并心腦血管疾病者使手術麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，甚至麻醉意外偶有發(fā)生。鑒于此，我院對合并有心腦血管疾病老年病人手術的麻醉方法進行了改進，即采用硬膜外加淺全身麻醉，與單純?nèi)砺樽磉M行對照，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料選擇2005年1月－2007年6月收治的合并心腦血管疾病的老年病人80例，其中男46例，女34例；年齡60歲～85歲，平均76.2歲。隨機分為觀察組與對照組，各40例，兩組年齡、性別等一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術前病情分組及麻醉耐受力評估結果：優(yōu)30例，良36例，差14例，心功能分級屬I級26例，Ⅱ級48例和Ⅲ級6例。呼吸功能和肝腎功能都基本正常。心腦血管疾?。焊哐獕翰?2例，冠心病32例，心房顫動16例，室性早搏28例，腦血管疾患后遺癥12例。手術種類：膽系疾患35例，胃及十二指腸疾病19例，腸梗阻及結腸癌11例，腹外傷3例，其他12例；手術持續(xù)時間35min～310 min，平均126 min。

1.2方法

1.2.1　觀察組先行硬膜外穿刺，成功置入硬膜外導管后，開放靜脈通道，經(jīng)鼻吸氧，于硬膜外腔內(nèi)注入2％的利多卡因注射液3mL～5mL，待確定阻滯平面和麻醉深度后，進行全身麻醉誘導，并由靜脈注射咪達唑侖(0.1～0.2)mg/kg，芬太尼(2～4)ug/kg，乳劑依托咪酯(0.1～0.3)mg/kg，阿曲可寧0.4 mg/kg，同時改用面罩給100％氧氣，去氮2min后，進行氣管插管并連接麻醉呼吸機，調(diào)節(jié)潮氣量至(400～500)mL，呼吸頻率為14/min，呼與吸之比為1:2，術中硬膜外腔追加2％利多卡因和0．75％羅哌卡因的混合液4mL～5mL。在關閉腹腔時，經(jīng)硬膜外腔導管注入嗎啡(1.0～1.5)mg或者術畢連接鎮(zhèn)痛泵出手術室，以防治術后疼痛。

1.2.2　對照組以芬太尼(0.4～0.5),ug/kg，阿曲可寧(0.3～0.4)mg／kg，每30min--40min靜脈輸注1次，依麻醉深度調(diào)節(jié)安氟醚吸入濃度。

1.3　觀察指標觀察所有病人術前、麻醉劑、切皮、探查及術畢時平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4　統(tǒng)計學處理計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。

2　結果

2.1　兩組在麻醉手術期MAP和HR變化兩組在麻醉后(術前)MAP和HR值都有明顯下降，但均無統(tǒng)計學意義。如以麻醉后(術前)的MAP和FIR水平為基線值，那么觀察組MAP值在探查時有明顯降低，但在切皮和術畢則無顯著改變，而對照組在切皮和術畢MAP有明顯回升，甚至高于麻醉前(P

2.2 兩組麻醉劑用量情況(見表2)

2.3 兩組蘇醒后拔管時間(見表3)觀察組術后蘇醒

2.4 兩組術后(

3　討論

老年病人尤其合并有心腦血管疾病者，由于其全身多器官功能減退，代謝能力下降，對物清除作用減低以及對手術應激耐受能力較差，故而使其在術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率上升，甚至出現(xiàn)麻醉意外。雖然全身麻醉可保持良好通氣，但由于其對物清除作用下降，對鎮(zhèn)靜及止痛劑抑制作用都很敏感，常使術后蘇醒時間明顯延長，導致術后并發(fā)癥及危險性加大，又由于在麻醉深度變淺或消失時出現(xiàn)切口疼痛、煩躁不安、呼吸受限、交感神經(jīng)功能緊張度增高等，從而加重心肌負荷，增加心肌耗氧量，導致心率加快，血壓上升，心律失常而易并發(fā)心腦血管事件，甚至導致猝死。

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一、腦血管病人常見的心理障礙類型及臨床表現(xiàn)

腦血管病人主要表現(xiàn)為肢體癱瘓和語言障礙,甚至智力、記憶力、定向力障礙,這給患者帶來了沉重的精神負擔和心理壓抑,表現(xiàn)出復雜的心理狀態(tài),主要可歸納為如下幾個類型:

(一)抑郁型:以情緒低落為主,常伴有思維遲緩、語言減少,對生活失去信心,甚至絕望厭煩,生活無質(zhì)量,毫無生活勇氣,無前途、無目標。

(二)焦慮型:以焦慮、恐懼為主,常伴有情緒緊張、自卑、自負、失眠、多夢,不愿與人交流等。

(三)易激怒型:以情緒不穩(wěn),急躁易怒為主,缺乏耐心,心慌意亂,常因小事爭吵。

二、心理護理的實施

(一)建立良好的護患關系,取得患者的信任和合作,這是心理護理成敗的關鍵,也是心理護理的基礎,在此基礎上,護士的言語、表情、行動才能對病人發(fā)揮作用。如二便失禁的病人,護士要關心他們,不怕臟累,經(jīng)常換床單,擦洗更衣等,同時進行語言安慰,不嫌棄,做到感情真實、誠懇,這樣病人在得到護士照顧和關懷后,精神上就會感到安慰和充實。

(二)觀察和分析病人的心理動態(tài),幫助病人順利度過情緒不穩(wěn)期,說話要和氣,注意言詞的份量,尊重患者的自尊心。醫(yī)護人員的言談舉止,甚至每一個細小的表情都會直接影響病人的心理活動,進而影響病情變化。如患者李某,門診以腦血栓收入院,入院時右下肢活動不靈,右上肢只感無力、活動自如。同病室有一位腦血栓再發(fā)患者,右側肢體癱瘓,語言障礙,護士在處置中無意說了一句:“你的病和他一樣,后果不會太好?！崩钅陈劥搜院?心情特別壓抑、恐慌,認為自己的病沒有治療價值了,不配合治療,要求出院。我們了解到這一情況后,首先穩(wěn)定病人情緒,組織全科會診,會診后告訴病人你的病屬于輕型腦血栓,并向病人講解情緒與疾病的關系,已康復的病例,使患者消除緊張和恐懼心理,再配合藥物治療和功能鍛煉,使病情得到控制并康復出院。

(三)結合對疾病 后擔憂、孤獨等心理特征(孤獨期)做好心理護理。腦血管病人的2/3為老年患者,隨著病程的延長,親朋好友及子女探視次數(shù)減少,使他們產(chǎn)生孤獨感,甚至罵自己的子女不孝,認為自己快要死了,無人管了。針對病人的這一心理,我們以和疏導方式講解子女不是不孝順而是太忙,此病病程長不要急躁,要配合治療,用恰當?shù)恼Z言給患者以安慰,使其精神上得到寄托,同時傾聽患者心中的苦悶憂慮,同情和理解他的處境,經(jīng)常到床邊協(xié)助生活自理,做好基礎護理工作,使患者心情大有改善,配合治療,安心養(yǎng)病,很快達到生活基本自理。

(四)結合病人生活不能自理與抑郁情緒(憂慮期),做好心理護理。腦血管疾病病程長,恢復緩慢,后遺癥明顯,易使患者產(chǎn)生憂郁、悲觀、失望情緒,在護理上要密切觀察患者心理異常情況,及時采取因勢利導的方法進行心理。如患者張某,腦出血急診入院,經(jīng)搶救蘇醒后,左側肢體癱瘓,大小便失禁,生活不能自理,在疾病恢復過程中,患者突然食欲不振,飲食、飲水量明顯減少,對這一變化,我們采用心理疏導法,使患者出真情,原來是怕增加家人的負擔,以盡量減少攝入量來控制自己的大小便次數(shù)。我們抓住這一心理變化,向病人說明飲食與肢體功能恢復的內(nèi)在聯(lián)系,講解了醫(yī)護人員的職責,病人早日康復是我們最大的愿望,指導患者用右側肢體代替左側肢體的能力,盡事能恢復其自理能力。由于及時做好心理疏導,使病人逐步樹立了占用疾病的信心。

(五)希望穩(wěn)定期,絕大多數(shù)病人希望醫(yī)護人員關心自己,希望醫(yī)院能滿足自己生活要求,愛好;希望老資格醫(yī)護人員進行診,以便早日康復,重返工作崗位,我們要盡量滿足患者的合理要求,指導督促進行功能鍛煉,發(fā)揮其主觀能動性,促進康復。

三、討論

腦血管疾病患者存在著中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變,功能恢復緩慢,大多數(shù)不能完全恢復。因此,患者常會產(chǎn)生各種病態(tài)心理,并在各期出現(xiàn)不同心理特征,針對這些情況進行有效的心理護理,會取得良好的效果。由此可見,心理因素與軀體健康密切相關,心理因素可通過一定途徑引起生理變化,產(chǎn)生疾病。腦血管病患者的心理護理,顯得尤為重要。要了解患者的心理活動,盡可能幫助其解除心理障礙,減少不良刺激,克服負性應激心理,采取積極有效的護理措施,使患者處于最佳的心理狀態(tài),增強了戰(zhàn)勝疾病的信心,有利于疾病的康復。

四、急性心肌梗塞病人的心理特點及心理護理

急性心肌梗塞是冠心病的嚴重類型,其主要變化是在冠狀動脈粥樣硬化,狹窄的基礎上,由于血栓形成,冠狀動脈內(nèi)膜下出血或持續(xù)性痙攣,部分動脈管腔發(fā)生急性閉塞,使相應的心肌發(fā)生嚴重而持久的急性缺血壞死,患者可在情緒激動,精神緊張,過度勞累,飽餐尤其是高脂飲食后誘發(fā)心肌梗塞。臨床表現(xiàn)為持久性胸骨后疼痛,左心功能不全,休克,心律失常,進行性心電圖特征性改變,血清酶增高等,急性心肌梗塞中老年人發(fā)病率高,死亡率高,當心絞疼發(fā)作時,心前區(qū)劇烈的疼痛使患者心理上承受很大的壓力,繼之產(chǎn)生不同的心理變化。

(一)急性心梗病人的心理特點

1.焦慮心理。焦慮是預期發(fā)生不良后果的一種情緒反應,患者可出現(xiàn)不可名狀的焦慮,表現(xiàn)為自我沉思,心慌,忐忑不安,一方面是由于胸疼造成的,另一方面是由于周圍互不干涉不熟悉所致。患者入院后對自己的病情心中無數(shù),尤其對病后的生活、經(jīng)濟、工作更是日夜思慮,從而產(chǎn)生焦慮的心理狀態(tài)。

2.緊張、恐懼心理?；颊叩湫桶Y狀為胸骨后疼,胸悶,發(fā)作時疼如刀割,有一種瀕死感,因此頗感緊張恐懼,入院后住入監(jiān)護病房,由于監(jiān)護病房的特殊環(huán)境和各種儀器在使用中出現(xiàn)的連續(xù)響聲可導致恐懼。如一例男性患者,診斷為急性下壁心肌梗塞,入院后立即給予氧氣吸入,心電監(jiān)護,靜脈輸液兩條通道,全身布滿管道,病人因此產(chǎn)生心情緊張、恐懼。通過我們護士加強了心理護理,與患者談心交朋友,并說明急性心梗雖有一定的危險,但也不是不治之癥,使患者逐漸打消了顧慮,樹立起占用疾病的信心,使患者最終消除恐懼心理,最后好轉(zhuǎn)出院。

3、盲目自信,過分樂觀。部分中年患者,在發(fā)病前無心臟病史,在心絞疼過后,對急性心梗缺乏全面的認識,不愿承認自己有病,一旦癥狀不明顯時,不聽醫(yī)護人員的勸解和忠告,不愿意接受治療和護理。如有一位42歲的男性患者,在病前任縣稅務局局長職務,年輕氣盛,在診斷為急性心肌梗塞后,不相信醫(yī)生的診斷,不承認自己病情重,一不臥床休息,二不聽從醫(yī)護人員的勸告,仍是大吃大喝,在一次飽餐后,突然出現(xiàn)猝死,經(jīng)全體醫(yī)護人員搶救無效,最終導致死亡。

4.失助自憐。當患者認為對自己所處的處境沒有控制能力并無力改變的時候,就會產(chǎn)生失助感,這是一種無能為力,聽之任之的情緒反應,自我價值感喪失,感到生命受到威脅,表現(xiàn)為心境悲觀,喪失信心,自責自罪,有的表現(xiàn)大發(fā)脾氣。

(二)對急性心肌梗塞患者如何進行心理護理

1.急性心肌梗塞是冠心病中較嚴重的類型,部分患者思想負擔過重,而情緒不佳,就必然影響患者的治療和康復,因此做好急性心梗病人的心理護理至關重要。

2.首先應建立一個良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境,醫(yī)護人員應和藹可親,舉止大方,使患 者心情舒暢地接受治療和護理。

3.嚴禁醫(yī)護人員在患者面前講一些刺激性的語言,說話要有分寸,并應具有一定的說服力,不可將過喜、過悲的事情告知患者。

4.進入監(jiān)護病房的患者有緊張恐懼的心理,應將監(jiān)護室內(nèi)各種儀器在使用中出現(xiàn)的響聲給患者詳細介紹,使患者盡快適應環(huán)境,穩(wěn)定情緒,積極主動地配合治療和護理。

5.對盲目自信,不重視病情,過分樂觀的心梗病人,應反復講明急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn),可能出現(xiàn)的有關合并癥,以及在住院期間應該注意的問題,勸其在醫(yī)護人員的指導下合理安排生活。對焦慮心理的患者,可采取放松療法,如學習氣功,使患者自如地應用放松療法去應付惡性環(huán)境的刺激和內(nèi)部的焦慮情緒,使患者盡快康復。

6.在急性期應密切觀察病情變化,尤其夜間迷走神經(jīng)興奮,使房室結的自動節(jié)律性降低,使心跳減慢,對慢性心絞疼患者,應在加強心理護理的同時晝夜監(jiān)護心電圖的變化,注意ST-T的改變,為治療提供第一手資料,給患者以安全感,同時消除恐懼心理。

篇5

關鍵詞:急性蛛網(wǎng)膜下腔出血 心理護理

Acute arachnoidea the cavity will bleed the patient psychological nursing

Wang feng Yuan Yonghui

Abstract:Under the arachnoidea the cavity hemorrhage is the department of neurology acute disease,its morbidity acute disease sentiment changes quickly,in hospital time is long,the morbidity age is somewhat low,because should get sick the particularity,its prognosis situation is ill humans mood,the thought takes psychological factor influences and so on the degree to be very big.Because the clinical very many patients in the thought despise,does not comply with medical personnels instruction,has caused the serious consequence.Therefore,in the clinical nursing work,is extremely important to patients psychological nursing.

Keywords:Under acute arachnoidea cavity hemorrhage Psychology nursing

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0085-02

蛛網(wǎng)膜下腔出血為神經(jīng)科急癥，其發(fā)病急病情變化快，住院時間長，發(fā)病年齡偏低，由于該病的特殊性，其預后情況受病人的情緒、思想重視程度等心理因素影響很大。臨床中很多病人由于思想上輕視，不遵從醫(yī)務人員的指導，導致了嚴重的后果。所以，在臨床護理工作中，對病人的心理護理極為重要。我科自2002年10月至2007年12月共收治蛛網(wǎng)膜下腔出血病人56例，現(xiàn)將心理護理體會報告如下：

1 臨床資料

56例患者均為本科首次住院病人，經(jīng)頭顱CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中男26例，女30例，平均年齡53歲。最長住院時間60天，最短30天。56例患者均有不同程度的焦慮、悲觀等負面情緒。

2 心理護理

2.1 建立良好的護患關系是保證護理工作順利進行的關鍵。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人多以急診入院，護理人員應體諒患者及家屬的焦急心情，對他們的心態(tài)、情緒要充分理解，不急不躁。對他們的疑問要耐心、仔細地給予解釋。同時，護理人員還要以嫻熟的技術來取得病人和家屬的信任感，保障藥物能夠及時準確地應用于病人，達到治療目的。對病人提出的合理要求要給予滿足。使病人及家屬產(chǎn)生信任感，從而建立起最理想的指導-合作或參與型的護患關系。

2．2 幫助病人完成角色轉(zhuǎn)換。該病發(fā)病突然，有些意識狀態(tài)改變不明顯，頭痛、嘔吐等癥狀也不明顯，這就容易造成病人不易接受病人這個角色，從思想上引不起重視，這在心理學上被稱為病人行為角色缺如。作為護理人員，對新入患者做詳細入院宣教，消除其陌生感，一定程度上取得病人信任，然后針對病情，向病人從醫(yī)學的角度講明該病的注意事項，特別說明情緒變化及劇烈活動等因素對該病的不利影響，必要時講一些臨床真實事例，以便引起病人及家屬的重視。當然，不能只渲染該病的嚴重性，向其講明只要配合治療，按醫(yī)務人員的指導去做，不會出現(xiàn)嚴重后果，以防病人背上過去沉重的思想包袱。

2.3 主動與保守治療的病人交談，通過溝通讓病人講述出自己身體的不適感和心理存在的問題，需要什么樣的幫助。一般病人的心理需要是：安全感、受尊重、受歡迎，與醫(yī)務人員互相了解，適宜的環(huán)境。因需施護，因人施護，因病施護，是護理工作的宗旨。病人大多表現(xiàn)為頭痛劇烈，病人感到很痛苦，影響休息而使血壓升高。護理人員應首先從解決病人的頭痛入手，把病人的情況及時通知醫(yī)生，采取有效的治療措施。同時，要教會病人利用放松的方法緩解疼痛。無家屬陪伴的病人，要首先解除病人的孤獨無助感，可握住病人的手用安慰的話語鼓勵病人，做好生活護理，讓病人有安全感和歸屬感。殘疾的病人心理變化復雜，得病后會更加悲觀、郁悶，護理人員要用同情的態(tài)度，運用恰當?shù)恼Z言與之交流，及時滿足病人的需求，隨時發(fā)現(xiàn)病人消極的心理反應，給予適宜的心理干預，讓病人相信醫(yī)務人員可以幫助他恢復健康。

篇6

【關鍵詞】 腦出血;急性心肌梗死;護理

急性心肌梗死是中老年人的常見疾病,多數(shù)發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上,是心肌血流供給的持久性中斷所導致的心肌壞死。急性心肌梗死的誘因,最常見的有過度疲勞、情緒激動、飽餐后、睡眠差或持續(xù)緊張工作等。急性心肌梗死發(fā)生之前的先兆:心前區(qū)絞痛或心絞痛發(fā)作的同時伴有惡心、嘔吐、大汗等?，F(xiàn)將本院收治的15例腦出血合并急性心肌梗死患者的措施和方法報告如下。

1 臨床資料

自2005年1月至2008年12月共收治急性心肌梗死患者15例,全部符合心肌梗死的診斷標準。其中男9例,女6例,年齡28~83歲,平均58歲。既往高血壓病史3例,冠心病史2例。MI的診斷符合世界衛(wèi)生組織的臨床命名標準,除臨床表現(xiàn)外,有心電動態(tài)演變及心肌酶、血清肌鈣蛋白的改變[1]。梗死部位:前間壁梗死6例,廣泛前壁梗死4例,下壁梗死4例,高側壁梗死1例。死亡原因:心源性休克2例,心率失常1例。

2 臨床觀察

2.1 意識狀態(tài)的觀察 高血壓腦出血常出現(xiàn)意識狀態(tài)的改變,嚴重者隨即進入昏迷狀態(tài),其時間的長短視病情輕重而定。處于躁動狀態(tài)的患者更應嚴密觀察病情變化。

2.2 生命體征的觀察 立即給予多功能心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測血壓、脈搏和呼吸的變化,以利于及時發(fā)現(xiàn)生命體征的異常情況。

2.3 瞳孔及眼球的觀察 不同部位的顱內(nèi)出血在瞳孔及眼球位置方面有不同的特點。

2.4 心跳、呼吸的判斷 對于心跳呼吸驟?；颊吣芊裱杆賹嵤吞K術和復蘇成功,取決于護士能否及時發(fā)現(xiàn)與快速準確地判斷。在確定患者意識突然喪失,沒有呼吸和可疑動脈沒有搏動就應進行心肺復蘇術,及時通知搶救,為下一步患者心肺腦復蘇贏得寶貴時間。

3 護理

3.1 心理護理 急性心肌梗死發(fā)生之前的先兆:心前區(qū)絞痛或心絞痛發(fā)作的同時伴有惡心、嘔吐、大汗等?；颊叱Ｓ芯o張、恐懼、焦慮、憂郁、絕望等心理變化,護士應告訴患者不良的心理反應可以促使病情加重,不利康復。護士應向患者解釋病情和治療方法、控制誘發(fā)因素及康復鍛煉等,調(diào)動主觀能動性,鼓勵患者與患者之間進行交往,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,提高生活質(zhì)量,使其身心放松,提高心理承受力和機體抵抗力。

3.2 嚴密觀察病情 急性心肌梗死急性期致死的主要原因是心室顫動、心源性休克、左心衰竭,死亡發(fā)生在發(fā)病6 h內(nèi)大部分是室顫,持續(xù)心電監(jiān)護及全面的護理觀察可以及時發(fā)現(xiàn)危險征兆,控制惡性心律失常的發(fā)生,對發(fā)病1周內(nèi)尤其是24 h內(nèi)的患者至關重要。

3.3 控制補液速度和補液量 嚴格控制補液速度和補液量,維持水、電解質(zhì)平衡,加強護理,防治并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 飲食護理 急性心肌梗死患者在飲食上強調(diào)低熱量少食多餐,以減輕心臟負擔;飲食多以低脂、低鹽、低膽固醇、易消化的清淡食物為宜,保持大便通暢,避免進食刺激性食物,病情穩(wěn)定可進半流質(zhì)或少渣飲食。禁止吸煙與飲酒,因吸煙可引起血壓上升,冠狀動脈痙攣,從而減少心肌血供,加重心臟負荷。

3.5 大小便的護理 不少急性期或恢復期的患者,由于排便時因用力,使血壓上升,脈搏加快,心臟負擔過重,誘發(fā)心律失常,甚至室顫,心跳驟停,突然死亡。對心肌梗死的患者應預防便秘,可口服蘆薈膠囊,充足的纖維素等飲食以促進腸蠕動,利于通便。

3.6 止痛 急性心肌梗死常有心前區(qū)劇痛,劇烈疼痛可引動脈收縮,加重壞死的心肌缺血缺氧,甚至導致嚴重的心律失常、心衰等。常用藥物有①度冷丁50~100 mg肌內(nèi)注射或嗎啡5~10 mg皮下注射,每4~6 h重復應用,最好與阿托品合用;②疼痛輕者可用罌粟堿0.03~0.06 g肌內(nèi)注射或口服,亦可試用硝酸甘油0.5 mg或消心痛5~10 mg舌下含服或硝酸甘油靜脈滴注,但要注意監(jiān)測血壓變化;③中藥可用速效救心丸口服,或胸痹去霧劑口噴,或復方丹參注射液12~16 ml加入10%葡萄糖500 ml靜脈滴注。嚴格掌握輸液量和輸液滴速,防止肺水腫,預防并發(fā)癥。

3.7 溶栓護理 在患者進行過溶栓治療后,應多注意并發(fā)癥的出現(xiàn),常見的并發(fā)癥為出血,應注意觀察皮膚黏膜有無出血傾向及嘔血、便血征象,特別是再灌注心律失常,應及早發(fā)現(xiàn),及時報告醫(yī)師。同時應注意觀察患者有無藥物的不良反應或過敏反應。

4 出院指導

一般患者4~6周已進入恢復期,如病情穩(wěn)定可出院,出院后仍需治療。護理人員加強對患者及家屬的宣教,讓其了解該病的發(fā)病機理、治療以及誘發(fā)因素及自我救護等有關知識,改變

不合理的飲食習慣。使患者樹立樂觀向上的思想,避免誘發(fā)因素,保持良好的精神狀態(tài)。

5 小結

高血壓腦出血合并心肌梗死的臨床表現(xiàn)多不明顯,主要依靠病史、心肌酶及心電圖等輔助檢查予以診斷。護理上應密切觀察,及早發(fā)現(xiàn)病情,早期采取有效措施,保證急性腦血管病治療的順利進行本科在常規(guī)護理的基礎上,著重抓好控制活動,緩解疼痛,合理氧療,合理使用抗凝藥物和飲食,保持大便通暢等多個環(huán)節(jié)的護理,大大提高治愈率、好轉(zhuǎn)率,降低病死率。

參 考 文 獻

[1] 張?zhí)炱?體外心肺按壓復蘇法試用于臨床的初步探索.吉林醫(yī)學,1990,11(6):370371.

篇7

1感染性發(fā)熱

主要由肺部感染引起。伴有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異?？人缘幕颊?，嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機械輔助呼吸措施不當導致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素導致的二重感染以及長時間住院引發(fā)的交叉感染等。防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天盡可能抬高床頭30度，進食時則為90度。鼓勵患者經(jīng)?？人耘c深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對昏迷嘔吐患者，嘔吐后應將口腔內(nèi)異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。②為防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應過快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續(xù)2小時，短時間內(nèi)盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液返流時，可適當減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時落入氣管。③加強呼吸道護理，意識障礙不能進食者必須加強口腔護理，每2~3小時翻身拍背一次。更應重視吸痰問題，并發(fā)肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿意控制。④嚴重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識障礙在短時間內(nèi)不能恢復，經(jīng)藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內(nèi)給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的黏膜損傷。⑤積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早期恢復意識，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，則必須應用大量廣譜抗生素治療。腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內(nèi)病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%～60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見(5%)。對革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗用藥為：氨基糖苷類+半合成青霉素(廣譜)或頭孢菌素類;依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。

腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，感染細菌多為寄居于皮膚黏膜的革蘭陰性桿菌。長期留置導尿（1周以上）者應注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染應盡量避免導尿，如確需導尿時應嚴格消毒，并采用消毒封閉引流系統(tǒng)。無癥狀的菌尿癥一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據(jù)分離的病原菌和藥敏試驗選用抗生素，多數(shù)菌尿癥在導尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可選用氨基糖苷類+氨芐青霉素或第三代頭孢類菌素+氨芐青霉素。

2中樞性發(fā)熱

中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見，其表現(xiàn)及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時， 應首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱。

引起中樞性發(fā)熱的疾病以腦血管病、 腦外傷及腦部手術侵襲較常見， 也可見于腦部腫瘤、 癲癇、 酒精戒斷和急性高顱壓等。腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別以內(nèi)側型出血破入側腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血、橋腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者較常見；前交通動脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性高熱。出血性腦血管病引起中樞性高熱是由于出血和周圍水腫直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞， 以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的血小板釋放5-羥色胺等物質(zhì)刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致。也有報道蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起下丘腦的病理改變。

中樞性發(fā)熱是發(fā)熱病因中較少見的一種，對其診斷之前應嚴格除外全身性或局部性炎癥所致的發(fā)熱，并除外其它發(fā)熱病因。顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時多為危重病例，其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。對于難以解釋的中度體溫升高，一時查不出感染源或感染的原因者，不能輕易認為是中樞性發(fā)熱。應反復尋找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有無藥物熱及其它發(fā)熱的原因。

中樞性發(fā)熱的治療較為困難，首先應治療原發(fā)病。如腦出血者應給予降顱壓；蛛網(wǎng)膜下腔出血者在降顱壓的同時給予止血藥；惡性高熱者停用，給予硝苯呋海因治療；神經(jīng)安定劑惡性綜合征者停用抗精神病藥， 治療脫水和其它并發(fā)癥，可試用溴隱停、肌松藥硝苯呋海因及抗帕金森藥治療。因通常機體能耐受的體內(nèi)溫度為40.5℃，超過此溫度時腦組織容易產(chǎn)生熱損害，因此必須積極降溫治療。一般采用氯丙嗪25~50mg，肌注或靜滴，每日2次，兒童每次0.5~1mg/kg。同時采用物理降溫如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者可試用靜脈滴注冷生理鹽水(4~6℃)或冷甘露醇。

3脫水熱

系由于脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的發(fā)生。對于治療過程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細胞壓積增大，應考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應調(diào)整脫水劑量，其次也可進行物理降溫。

4吸收熱

主要見于出血性腦卒中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，常見于發(fā)病后的第1~2周內(nèi)，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀，處理可采用物理降溫。

參考文獻

篇8

[關鍵詞] 腦血管病患者；康復訓練；心理指導；音樂治療

[中圖分類號] R49 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2011）11（a）-128-02

Rehabilitation and psychological guidance of patients with cerebrovascular disease

CUI Qing1, WANG Yue2

1.Zhaoqing Medical College, Guangdong Province, Zhaoqing 526060, China; 2.Conservatory of Music, South China Normal University, Guangdong Province, Guangzhou 510006, China

[Abstract] Cerebral hemorrhage is a common and frequently-occurring disease in old people. Its mortality is high, and disabilities are left with most of the survivors after successful rescuing. Moreover, the majority of patients have various mental disorders. Post-discharge guidance is the important component of the normative nursing for the discharged patients. The discharged cerebral hemorrhage patients should follow the post-discharge guidance, using the appropriate rehabilitation method, continuing treatment, keeping scientific rehabilitation training and accepting the positive and effective psychological guidance. At the same time, music therapy should be taken as one component of the post-discharge guidance too, which should be screened scientifically and seriously. Meanwhile, the family members of the patients should also be individually guided and pay attention to the knowledge of the music therapy effect on clinical nursing. The music therapy is determined from person to person, circumstance to circumstance, the selection of the style and music melody of the music therapy is very important to rehabilitation, physical and mental health of different patients.

[Key words] Cerebral hemorrhage patients; Rehabilitation training; Psychological guidance; Music therapy

隨著我國人均壽命的延長，腦血管疾病的發(fā)病率增加，嚴重威脅著人類的健康。腦血管病因其發(fā)病、致殘、致死、復發(fā)率高，而使人望而生畏，發(fā)病后患者易產(chǎn)生各種心理障礙，不利于疾病的康復。對腦血管病患者進行出院指導，是對患者實施整體護理的重要組成部分。我院通過對腦血管病患者進行出院指導，使患者的康復訓練和護理沒有因出院而中斷，保持了連續(xù)性，降低了患者的殘疾程度，對提高患者的生活質(zhì)量十分有利。音樂治療在我國已初步開展，治療的領域也不斷擴大，其中，對腦血管疾病患者使用音樂治療，通過音樂的特質(zhì)對人的影響，可協(xié)助患者在疾病治療或康復過程中達到生理、心理、情緒的整合[1]，且針對腦血管病患者恢復的程度，所采取的音樂治療方法和選擇的音樂旋律是有區(qū)別的。筆者與臨床長期從事神經(jīng)內(nèi)科護理工作的護士長合作，從理論到臨床實踐，對100例腦血管病患者進行了出院指導，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

選取2003~2010年我院經(jīng)CT檢查確診為腦血管疾病的患者100例，其中，男61例，女39例；平均年齡60歲；腦血栓41例，腦出血59例。出院時均遺留有不同程度的肢體功能障礙。

2 出院康復指導方法

2.1 通過光盤和卡片進行宣傳

①將腦血管病防治及護理知識編寫成通俗易懂的科普文章，供患者閱讀；②編制簡單的情境劇，制成光盤，定期給患者播放，使患者在住院期間，了解腦血管病的防治、護理知識；③將肢體功能訓練方法，配上音樂和口令制成訓練體操，給患者適時播放，并在專職護士的指導下，讓患者隨口令一起做操；④將食物的各種成分制成卡片，在出院指導時發(fā)給患者，以便為其回家后的飲食配餐作參考。

2.2 制定出院康復指導計劃和家屬的協(xié)助護理

護士在患者出院前2 d應充分做好出院指導準備工作，如認真閱讀病歷、檢查報告單，征求主治醫(yī)生對出院指導的意見和復診須知，從而結合患者的心理特征和病情恢復情況，制定有針對性的書面出院指導計劃，并通知患者家屬來院。護士要讓患者家屬明白患者返家后的心理指導、康復訓練及日常護理將由家屬共同承擔、協(xié)助，并詳細介紹患者出院后繼續(xù)采取的訓練方法及進行協(xié)助的內(nèi)容，并手把手的示教，仔細講解康復訓練的書面計劃內(nèi)容。心理護理是患者能否積極配合康復訓練的有效動力，音樂治療是患者康復訓練的調(diào)味劑，康復訓練的好壞將直接影響患者的預后，只有家屬重視，積極協(xié)作，持之以恒，掌握工作要領，才能使患者取得良好的康復效果。

3 出院康復指導內(nèi)容

3.1 心理衛(wèi)生指導

多數(shù)腦血管病的發(fā)病都與情緒有關，患者出院時仍遺留部分肢體功能障礙，生活不能自理，心情抑郁，對預后缺乏信心。針對患者該心理狀態(tài)，應通過鼓勵患者，以幫助其樹立康復的信心和恒心；讓其了解康復訓練計劃內(nèi)容，從而懂得堅持康復訓練的重要性，擺脫對他人的依賴心理，積極配合家庭康復訓練，調(diào)動自身的潛力，以頑強的毅力循序漸進地堅持康復訓練；引導患者將喜、怒、哀、憂、思、悲、恐、驚等情緒變化保持在正常范圍內(nèi)；鼓勵患者參加適宜的活動，如看電視、電影、聽輕音樂、閱讀文藝作品等；使患者保持樂觀的情緒，熱愛生活，經(jīng)常與家人溝通和交流，樂于與人交往，善于和他人建立良好的關系，提高自我調(diào)節(jié)控制能力。對于心理障礙比較嚴重的個別患者進行必要的心理咨詢和心理治療，如焦慮癥、憂郁癥、神經(jīng)衰弱、強迫癥、恐懼癥等[2]，必要時使用一些能改善精神癥狀的藥物，如果有必要可以把這種患者轉(zhuǎn)到心理科接受專業(yè)治療。

3.2 癱瘓肢體的被動運動指導

根據(jù)腦血管病患者出院時遺留的功能障礙，分別進行訓練。①保持。以正確的姿勢或保護措施防止患者關節(jié)脫位變形。②肌力功能恢復訓練。以按摩或被動、主動的訓練，促進局部的血液循環(huán)，反饋性刺激神經(jīng)中樞，同時增強肌力。③平衡訓練。進行坐位、立位及步行上、下臺階的平衡訓練，提高患者的平衡能力。④關節(jié)活動度訓練。對關節(jié)強直患者，以被動和主動地運動方式改善患者關節(jié)的活動角度。⑤預防呼吸道和各系統(tǒng)的感染，預防壓瘡、肢體水腫、廢用性肌肉萎縮及關節(jié)攣縮畸形等并發(fā)癥[3-5]。

3.3 日常生活動作指導

日常生活動作包括穿脫衣、鞋、帽、進食、餐具使用、行走（轉(zhuǎn)換、移動、步行、利用輪椅上、下樓梯等）、個人衛(wèi)生清潔（洗漱、入廁等）等基本技能，還包括家務勞動及外出散步。出院康復指導計劃要根據(jù)患者日常生活動作的恢復程度，循序漸進，使患者從全部依靠他人到需要部分協(xié)助，進而逐步達到生活基本自理的程度。

3.4 失語患者的語言訓練指導

對失語患者進行口語訓練。訓練患者用喉部發(fā)“啊”音，或用咳嗽或嘴吹火柴誘導發(fā)音，還可讓患者聽常用句的前半句，令其說出后半句。對能發(fā)音的患者，在家屬幫助下，使其對著鏡子先隨著旁人發(fā)音，說單詞由易到難，由短到長，以達到恢復語言障礙的目的[6-8]。

3.5 營養(yǎng)飲食指導

腦血管病患者的飲食應以吃素、清淡為主，多吃蔬菜、水果，少吃畜、禽內(nèi)臟和肥肉。①少攝入動物性脂肪和高糖食品，食物不宜過咸；需攝入足夠的奶類，適量的家禽、魚、瘦肉，少量的蛋、粗糧和大量的水果、蔬菜，應常吃一些硬殼果類和菌藻類食品。②每天進餐應定時、有規(guī)律，避免過飽，食物要柔軟、易消化，色、香、味好，能引起食欲。③患者應戒煙、酒。④多吃含豐富纖維素的蔬菜，以保證大便通暢。

3.6 音樂治療指導

音樂治療也稱音樂療法，《心理咨詢大百科全書》[9]認為：“音樂治療是用音樂和音樂活動以幫助達到心理和軀體健康的恢復、維持和改善等目的的一種古老的療法。音樂治療者系統(tǒng)地應用各種音樂來達到預期的行為改變?！弊o士應結合住院期間的訓練和患者治療后出院時的實際情況，制定音樂治療的方式、方法，指導患者家屬積極配合，做好觀察和記錄，及時反饋患者各種訓練后的信息，以便對音樂治療的方式、方法進行評價。同時，讓家屬做好持之以恒的心理準備，切忌簡單粗暴、無耐心。作為醫(yī)護人員在制定音樂治療方式、方法中也應注意一些問題。第一，選擇合適的音樂作為儲存；第二，全面收集患者的各方面資料，越詳細越好；第三，確定音樂治療的類型及實施的工具并指導家屬使用；第四，確定治療的時間和次數(shù)，做好治療記錄，評價音樂治療的效果，及時調(diào)整音樂治療的方案，確保獲得理想的療效[10]。

4 小結

筆者對100例行出院指導的患者進行定期復診和隨診，發(fā)現(xiàn)患者及其家屬基本能根據(jù)出院指導的內(nèi)容進行家庭康復訓練，并能隨時向醫(yī)院咨詢康復訓練中遇到的問題。100例腦血管疾病患者出院后均恢復良好，有一定的自主活動能力，患者滿意度為100%。另外，根據(jù)應用和觀察發(fā)現(xiàn)，將音樂治療引入康復訓練中，可誘導患者主動做動作，并逐漸增加每個動作的保持時間和控制能力，還能激發(fā)患者主動訓練的興趣，對因病導致肢體癱瘓而抑郁的患者情緒也有明顯改善作用。而未行出院指導的腦血管病患者，由于缺乏科學的家庭康復計劃和正確指導，患者的康復效果明顯較差。因此，筆者認為出院指導對于腦血管病患者的功能康復十分有利，降低了殘疾程度，同時也是康復護理的繼續(xù)和家庭護理的基礎，特別是對不同心理狀態(tài)的急性腦血管病患者采取不同的心理指導非常重要，能調(diào)整患者情緒，增加患者信心，并建立良好的醫(yī)患關系，使患者積極配合治療，加速患者康復，值得臨床推廣使用。

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[9] 車文博.心理咨詢大百科全書[M].杭州:浙江科學技術出版社,2001.

篇9

1 資料與方法

1.1 我科于2010年2月至2012年10月對66例腦出血并發(fā)呼吸衰竭患者采用氣管切開或氣管插管機械通氣，其中，男38例，女28例，年齡46～78歲，平均年齡62.3歲；基底節(jié)區(qū)出血38例，其中10例破入腦室，腦葉出血16例，腦橋出血8例，小腦出血4例；機械通氣時間最長90 d，最短2 d，平均20 d。

1.2 方法

本組病例根據(jù)病情選擇SIMV（同步間歇指令通氣）、A/C（容量/控制通氣）、SIMV+PSV（同步間歇指令通氣+壓力支持通氣）等通氣模式，在使用呼吸機的過程中，不斷調(diào)整各參數(shù)使人機同步、各項生理指標及血氣指標達到理想水平，待腦出血病情穩(wěn)定，自主呼吸功能恢復后及時脫機。

1.3 結果

66例腦出血并發(fā)呼吸衰竭患者成功撤機52例，死亡10例，自動出院4例。

2 觀察與護理

2.1 腦出血并發(fā)呼吸衰竭的患者，常規(guī)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測ECG、SpO2、BP、HR變化，機械通氣過程中前72 h q6 h動脈血氣分析一次，同時嚴密觀察患者的病情變化，包括神智、口唇、皮膚色澤、胸廓起伏度及對稱性等，以判斷治療效果，并作為調(diào)整呼吸機參數(shù)的依據(jù)。病情穩(wěn)定后改為qI2 h一次；對加用PEEP的患者q6 h監(jiān)測中心靜脈壓一次，嚴防其可能對心血管系統(tǒng)造成不利影響，觀察有無腹脹，防止氣道閉合不嚴；準確記錄24 h出入水量，特別是尿量的變化，及時了解腎功能狀況；加強基礎護理，定時翻身和四肢關節(jié)活動，預防壓瘡、肌肉萎縮及血栓形成。

2.2 對神智清醒后呼吸功能尚未完全恢復仍需機械通氣的患者，要耐心講解機械通氣的必要性，加強溝通，可根據(jù)患者的表情、口型、手勢或備一個寫字板，了解患者的意愿并給與反饋，增加患者安全感，消除緊張情緒，積極配合治療。

2.3 治療期間呼吸機報警的處理：①人機對抗可用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑消除自主呼吸②煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑③低潮氣量報警檢查管道及氣囊情況是否漏氣④氣道壓高應及時吸痰清除回路內(nèi)的水分。

2.4 人工氣道管理

2.4.1 吸痰的護理 ①根據(jù)氣管導管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2。②吸痰間隔時間應視病情而定，患者出現(xiàn)咳嗽、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降等情況時再行吸痰。采用非定時即適時吸痰技術可以有效減少黏膜損傷、氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。③吸痰時動作要輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次吸痰時間不超過15 s，吸引負壓以不超過50 mm Hg為宜。吸痰前后應給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5 min，可提高血氧濃度，提高機體對缺氧的耐受性[1]忌在嚴重低SpO2、心率或心律明顯異常情況下吸痰[2]。④氣囊放氣前，應先吸凈口咽部分泌物，放氣后更換吸痰管再行氣管內(nèi)吸引。⑤預防與吸痰有關的并發(fā)癥：吸痰過程中隨時觀察患者的心率、血壓及SpO2的變化，當SpO2

2.4.2 人工氣道濕化的管理

氣道濕化：人工氣道建立后上呼吸道失去了正常的溫化和濕化功能，防御機能降低，氣道干燥，痰液不易清除。為克服以上缺點，常采用氣道加溫加濕：①蒸汽加溫濕化是使用呼吸機的最佳氣道濕化方法。使用時應注意恒溫調(diào)節(jié)情況。及時添加或更換無菌水。②霧化吸入加濕 現(xiàn)代呼吸機多配有霧化器，使用時在呼吸機吸氣回路中連接上霧化裝置，既可增加濕化效果，也可根據(jù)患者的具體情況在霧化液中加入化痰劑、支氣管擴張劑等不同藥物，以稀釋痰液利于排出。通常4～6 h/次，10～15 min/次，量6～10 ml/次。濕化液選用0.45%NS或滅菌蒸餾水。

2.5 控制呼吸道感染

①防止誤吸，患者保持平臥位是引起誤吸的最危險因素。病情許可應給予低半臥位或半臥位，尤其是鼻飼的患者，鼻飼前應將氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭30～45°以避免食物反流引起誤吸。②加強口腔護理，根據(jù)口腔PH值選用口腔沖洗液，防止口腔感染。③ 嚴格無菌技術操作，吸痰管一次性使用，避免交叉感染；吸氣回路的霧化器一人一用一消毒，霧化后及時卸下，清潔消毒后再使用，防止細菌滋生；在使用蒸氣加溫濕化過程中，濕化器貯罐內(nèi)的無菌蒸餾水、過濾紙要每日更換，保持無菌；呼吸機管路冷凝水中含有大量病原微生物，應注意始終保持收集瓶處于最低位置，并及時傾倒，防止進入濕化器或呼吸道中；呼吸機管道、接頭每周更換2次。④注意室內(nèi)通風換氣，定時或持續(xù)空氣消毒，有效降低空氣中微生物含量。

2.6 營養(yǎng)支持

機械通氣患者大多病情危重，進食少，消耗大，處于負氮平衡狀態(tài)，為確保患者的營養(yǎng)供給，增強機體抗病能力，一般選擇胃管鼻飼，護理要求①每次行鼻飼前應接注射器抽吸或注入少量溫開水，檢查并確定胃管在胃內(nèi)，鼻飼后需用溫開水沖管。②避免鼻飼后立即吸痰，因吸痰時患者反射性嗆咳致腹壓升高，容易引起胃內(nèi)容物返流，導致誤吸[4]。③營養(yǎng)液或食物現(xiàn)用現(xiàn)配，防止久置污染，溫度以38℃～40℃為宜。④嚴密觀察胃腸道反應，包括胃排空情況及糞便的顏色、氣味和量。

2.7 撤離呼吸機的護理

患者一般狀況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，呼吸功能改善可考慮撤機。撤機的成功與否與撤機的時機、方式方法以及對患者的心理引導等密切相關。停機前應與患者及家屬說明撤機的必要性、可行性、安全性，講明撤機的具體步驟和過程，消除患者的恐懼心理，樹立信心，以保證撤機順利實施。試撤機最好在白天進行，密切觀察患者神智、生命體征、SpO2、血氣分析等各項指標的變化，隨時給予必要的處理。

3 小結

腦出血并發(fā)呼吸衰竭患者病情兇險，變化快，并發(fā)癥多、死亡率極高，尤其是機械通氣的患者病情變化更快，這就要求護理人員要有嫻熟的護理技術、高度的責任心及快速反應能力，在全面細致的病情觀察基礎上為患者提供有針對性的規(guī)范安全的精心護理，只有這樣才能減少或推遲并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率。

參 考 文 獻

[1] 梅莉.機械通氣患者吸痰護理的研究進展.中國實用護理雜志，2008，24（9A）：75.

[2] 李艷芹.呼吸衰竭機械通氣病人的護理進展.護理學雜志，2004，19（15）：70-74.

篇10

1臨床資料

1.1一般資料

我院從2007年2月至2009年2月對30例高血壓腦出血患者進行了手術治療,其中男22例,女8例;年齡最大72歲,最小42歲,平均52歲;均有高血壓病史5～10年以上。

30例均在日常勞動中突然發(fā)病,表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈,一側肢體偏癱伴進行性意識障礙。急診入院時神志朦朧,嗜睡15例,淺昏迷8例,中度昏迷7例。其中內(nèi)外囊出血14例,混合型13例,3例破入腦室,均經(jīng)CT掃描確診。本組術后并發(fā)癥16例,均為殼核出血者,其中再出血4例,肺部感染6例,上消化道出血6例,其中行氣管切開3例,死亡3例。

1.2并發(fā)癥類型

消化道出血9例,肺部感染6例,泌尿系統(tǒng)感染9例,壓瘡5例,腎功能衰竭6例,電解質(zhì)紊亂7例,切口感染2例。

2護理

2.1護士應經(jīng)常巡視病房

嚴格控制補液量和速度,避免補液量過快,或因脫水造成低鉀、血液濃縮而加重心臟負擔,發(fā)病后1周內(nèi)作心電圖檢查,如發(fā)現(xiàn)異常及早與醫(yī)生取得聯(lián)系及時處理。

2.2密切觀察

密切觀察鼻飼管內(nèi)胃液的顏色,及時留便標本作潛血試驗,以了解胃內(nèi)出血,同時抽取胃液時不可過于用力。灌注液溫度在38℃～40℃,每次是不超過200ml,間隔不少于2小時,注射畢,再注入少量溫開水沖洗胃管。

2.3頻繁呃逆可影響預后,應積極采取措施及時制止,根據(jù)醫(yī)囑口服3%碘溶液2～3滴或足三里穴位注射新斯的明。

2.4肺部并發(fā)癥的預防

①減少陪人探視,室內(nèi)每日用84消毒液消毒2次,定時通風,以保持室內(nèi)空氣新鮮。②定時翻身叩背,每1～2h翻身一次,使病人呈左側或右側臥位,護理人員手指并攏似杯狀,自下而上,自邊緣到中央叩拍患者的胸背部,借助重力和振動的力量,促使痰液從細支氣管脫落流入大氣道以利排出,以防止墜積性肺炎 。

2.5褥瘡的預防

為了防止褥瘡的發(fā)生,病人入院即可加用海綿墊。同時嚴格交接班制度,1～2h翻身一次,骨隆突處及受壓部位涂滑石粉按摩,以促進局部血液循環(huán)。對于多汗、尿失禁病人人經(jīng)常用溫開水擦洗,隨時更換床單,并保持床鋪平整、干燥無皺褶。

2.6泌尿系并發(fā)癥的預防

昏迷病人多伴有尿失禁,如果處理不當,可引起泌尿系感染。

2.7口腔炎的預防

由于此類病人常伴有吞咽反射減弱或消失,口腔內(nèi)分泌物集聚,細菌容易繁殖而發(fā)生口腔炎癥。因此每天需用生理鹽水棉球做口腔護理2～3次,以保持口腔的清潔濕潤。

2.8發(fā)熱護理

2.8.1 感染性發(fā)熱

①鼓勵患者經(jīng)常咳嗽與深呼吸,飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位并將口角放低,或取仰臥位,以利咽部分泌物的排出。對昏迷嘔吐患者,嘔吐后應將口腔內(nèi)異物用床邊吸引器吸干凈,以防吸入氣管。②為防止鼻飼飲食返流,鼻飼速度不應過快,并須注意溫度適宜,鼻飼前先充分吸痰,鼻飼后將床頭抬高30。持續(xù)2小時,短時間內(nèi)盡量不吸痰,以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液返流時,可適當減少每日鼻飼量,嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體,以免管頭食物在抽出時落入氣管。③加強呼吸道護理,意識障礙不能進食者必須加強口腔護理,每2～3小時翻身拍背一次。更應重視吸痰問題,并發(fā)肺炎患者痰多如果不能徹底吸出,即使使用大量抗生素,亦不能使肺炎得到滿意控制。④嚴重的肺部感染造成體溫高、痰粘稠不易咳出,并且意識障礙在短時間內(nèi)不能恢復,經(jīng)藥物治療無效或有窒息者,可考慮氣管切開,以利排痰、氣管內(nèi)給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的粘膜損傷。⑤積極治療腦出血,控制腦水腫,爭取早期恢復意識,以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染,則必須應用大量廣譜抗生素治療。

2.8.2中樞熱

退熱的處理以物理降溫為主,包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質(zhì)虛弱的老年患者,使用解熱藥需慎重,防止虛脫。條件許可又有適應證時,可選用亞低溫療法。

2.8.3脫水熱

對于治療過程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細胞壓積增大,應考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應調(diào)整脫水劑量,其次也可進行物理降溫。

2.8.4吸收熱

主要見于出血性腦卒中,以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見,系血液吸收過程中,紅細胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱,常見于發(fā)病后的第1～2周內(nèi),以低至中度熱居多,不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀,處理可采用物理降溫。

2.9上消化道出血防治的重點是保護胃粘膜,降低和中和胃酸,使胃pH控制在4以上和積極治療腦出血。具體措施如下:

2.9.1糾正供氧不足

改善機體的氧供,首先要保證呼吸道的通暢與肺的交換功能。在危重的腦出血患者應注意氧的供給。

2.9.2 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

上消化道出血雖是胃局部的表現(xiàn),但它是全身反應中的一部分,內(nèi)穩(wěn)態(tài)對它有著直接或間接的影響。應維持合適、有效的血容量,但水過多將引起心、肺的損害。動脈的pH值也將引起胃黏膜pH值的改變,酸血癥能增加胃粘膜的酸度。

2.9.3 及早給予營養(yǎng)支持

胃粘膜需要能量以再生、分泌粘液保護粘膜。腸內(nèi)營養(yǎng)具有促進胃腸道恢復、刺激內(nèi)臟與肝循環(huán)、改善粘膜血流、預防粘膜內(nèi)酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血病人,可及早給予腸內(nèi)營養(yǎng),在24～48小時內(nèi)應用配方飲食,從25ml/h逐漸增至100ml/h,并增加谷胱甘肽、維生素E與β胡蘿卜素等抗氧化劑,飲食纖維可改善結腸粘膜的營養(yǎng)以預防腸源性感染,每日的需要量應在10g以上。在不能口服時,腸外營養(yǎng)中增加谷氨酰胺也將有利于胃粘膜的生長,并為胃粘膜提供必需的能量。

2.9.4止血劑

可使用安絡血、立止血等藥,也可用冰水100～200ml加去甲腎上腺素4～8mg胃內(nèi)灌注。