導語：如何才能寫好一篇加強醫(yī)?；鸸芾?，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

加強醫(yī)療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫(yī)療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強內(nèi)部基金控制。通過制定規(guī)則、加強監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確?；鸢踩\行。

在醫(yī)療保險基金管理的過程中,有效的行政監(jiān)督將對基金運轉方向起到正確的引導作用?！渡鐣ｋU基金財務制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結果的處理過程。

醫(yī)療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”,這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監(jiān)督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫(yī)療保險經(jīng)辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監(jiān)督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳,不斷擴大基金規(guī)模

一抓繳費基數(shù)的申報稽核,保證繳費基數(shù)“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確?；稹皯毡M收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數(shù)據(jù)的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經(jīng)濟水平參差不齊,導致醫(yī)療保障各險種發(fā)展態(tài)勢不一致,工業(yè)發(fā)達地區(qū)職工醫(yī)保容易擴面征繳,農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據(jù)情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發(fā)展態(tài)勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。

二、加強管理,確保醫(yī)?；鸢踩\行

(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”,應謹慎科學使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫(yī)保基金的總數(shù)是有限的,其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r候。

(二)加強監(jiān)察的力度,及時查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫(yī)療保險基金的管理上確有騙取醫(yī)?；?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內(nèi)服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風險,科學實施監(jiān)管。

醫(yī)保基金的管理是整個醫(yī)療保險工作的核心問題,實行全民醫(yī)保后,將有大量高風險人員進入社會統(tǒng)籌,對醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn),最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫(yī)保工作的關鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險基金管理機制,有無人品正、業(yè)務熟、作風硬、守規(guī)矩的基金管理隊伍,能否對醫(yī)保基金實行有效的監(jiān)督管理,是醫(yī)療保險能否健康運行的關鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)保基金,從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進醫(yī)療保險健康發(fā)展過程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規(guī)定,進一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監(jiān)督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

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應當看到，這些年來，國內(nèi)外經(jīng)濟形勢復雜多變、工業(yè)化城鎮(zhèn)化快速推進，農(nóng)業(yè)資源環(huán)境約束不斷增強、生產(chǎn)要素價格持續(xù)上升，全球氣候變化影響加深、農(nóng)產(chǎn)品市場波動加劇。在諸多困難背景下，取得糧食生產(chǎn)“八連增”、農(nóng)民增收“八連快”，實屬不易。更應當看到，這些困難和不利因素仍將長期存在，今后保持農(nóng)產(chǎn)品供求平衡的任務將更加艱巨，促進農(nóng)業(yè)發(fā)展、保障糧食等農(nóng)產(chǎn)品供給絕非易事，稍有閃失就會影響經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定大局，必須加快推進現(xiàn)代農(nóng)業(yè)建設，不斷提高農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力。

實現(xiàn)農(nóng)業(yè)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展、長期確保農(nóng)產(chǎn)品有效供給，靠繼續(xù)消耗農(nóng)業(yè)水土資源余地越來越小，靠不斷增施化肥農(nóng)藥越來越難以為繼，根本出路在科技。農(nóng)業(yè)科技是確保國家糧食安全的基礎支撐，是突破資源環(huán)境約束的必然選擇，是加快現(xiàn)代農(nóng)業(yè)建設的決定力量。同時，促進農(nóng)民收入持續(xù)較快增長，不僅要繼續(xù)強化提價增收、補貼增收、務工增收，也要更多地通過農(nóng)業(yè)科技進步，提高土地產(chǎn)出率、資源利用率、勞動生產(chǎn)率，實現(xiàn)增產(chǎn)增收、提質增收、節(jié)本增收。因此，鞏固和發(fā)展農(nóng)業(yè)農(nóng)村好形勢，必須盡快轉到依靠科技進步和提高勞動者素質上來。

當今世界，新的農(nóng)業(yè)科技革命正在蓬勃興起。我們必須把農(nóng)業(yè)科技擺在更加突出的位置，推動農(nóng)業(yè)科技跨越發(fā)展，為農(nóng)業(yè)增產(chǎn)、農(nóng)民增收、農(nóng)村繁榮注入強勁動力。要大力增強農(nóng)業(yè)科技創(chuàng)新能力，加強農(nóng)業(yè)基礎性、前沿性科學研究，抓好生物技術特別是優(yōu)良品種培育，搶占農(nóng)業(yè)高科技制高點；要加快科研體制改革，推動資源整合，著力解決科技創(chuàng)新和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)脫節(jié)問題；要大力加強農(nóng)技推廣體系建設，穩(wěn)定和強化基層公益性農(nóng)技推廣機構，加快發(fā)展社會化農(nóng)技服務組織，著力解決“最后一公里”問題；要積極發(fā)展現(xiàn)代種業(yè)，加快培育一批育繁推一體化的大型種子企業(yè)；要積極發(fā)展農(nóng)機裝備業(yè)，加大農(nóng)機具購置補貼力度，全面提高農(nóng)業(yè)機械化水平。

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但據(jù)調查顯示，參加投保的人員中，老齡化的速度明顯地在提升，醫(yī)療保險基金正面臨著嚴重的風險；此外，隨著社會化進程的不斷加快，老年人的贍養(yǎng)比例呈現(xiàn)出一定的失衡現(xiàn)象，針對這一問題，如果不及時采取有效的措施予以應對，任其發(fā)展下去，則后果不堪設想。第三，醫(yī)療保險基金監(jiān)管系統(tǒng)有待進一步完善，一些騙取醫(yī)療保險現(xiàn)象費的現(xiàn)象依然非常嚴重。從實踐來看，一些定點醫(yī)療機構一味地追逐經(jīng)濟效益，在具體實踐中采取了不正當?shù)氖侄蝸眚_取醫(yī)保基金，因而造成了醫(yī)療保險基金的大量流失；同時，醫(yī)院和患者之間相互合謀，套取了大量的醫(yī)療保險基金。部分醫(yī)務人員為使患者套取醫(yī)療藥品更加方便，將“目錄外”的藥品改成了“目錄內(nèi)”的藥品；此外，還有以藥易物，來騙取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象；有些參保職工，弄虛作假，通過掛床住院等形式，來惡意透支醫(yī)療保險費用；更有甚者，故意延長其住院的時間，故意進行重復檢查和治療，因此造成了大量的醫(yī)療保險基金流失。

醫(yī)療保險基金管理中的問題成因

針對目前我國醫(yī)療保險基金管理中存在的問題，筆者認為，其成因主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1、現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理體制的設計不完善，從而降低了我國醫(yī)療保險基金的管理水平。從實踐來看，目前我國的醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)還不夠健全，導致醫(yī)療保險基金管理上缺少一些必要的強制措施，以至于有時力不從心。從我國的參保制度上來看，部分地區(qū)沒有強制參保的規(guī)定，參保人員可以自由選擇參保與否，這將導致身體不健康的人積極參保，而身體狀況良好的人不參?；蛏賲⒈?。這種現(xiàn)象造成的后果是：醫(yī)療保險的覆蓋面小，且保險基金的收入逐漸減少，醫(yī)療保險基金的支出增多。2、雖然我國醫(yī)療改革在不斷的深化，但部分地方因經(jīng)濟問題而難以實現(xiàn)信息化管理。據(jù)調查顯示，目前我國一些地區(qū)商未實現(xiàn)醫(yī)療保險基金管理的微機化，多數(shù)資源數(shù)據(jù)仍然沿襲著傳統(tǒng)的管理模式。由于醫(yī)療保險費用的支出很少使用計算機系統(tǒng)來實現(xiàn)監(jiān)控和管理，防監(jiān)用及反欺詐預警系統(tǒng)更是不完善，因此，醫(yī)療保險基金的管理技術水平相對比較滯后。對于這些地區(qū)而言，信息化管理水平的低下成為現(xiàn)代醫(yī)療保險基金管理的桎梏。3、醫(yī)療服務方面的原因。一般而言，醫(yī)、患雙方是醫(yī)療保險的主體，同時也是實質意義上的經(jīng)濟人，因此在醫(yī)療過程中總會追求自身利益的最大化。為了達到追求利益的最大化之目的，醫(yī)、患雙方便達成了一種默契，即形成利益共同體。從實踐來看，醫(yī)療過程中多存在著公費藥品及項目占總費用比例過高等現(xiàn)象，甚至還存在著以藥易藥等問題，進而加大了醫(yī)療保險基金的管理難度，醫(yī)療保險基金的支付壓力不斷地增加。

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一、進行醫(yī)?；鹭攧諆?nèi)部控制制度的完善具有的實際意義

具體有以下幾點：其一，進行醫(yī)?；鸬呢攧諆?nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎。其二，能夠借用對相關的醫(yī)保財務的內(nèi)部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進行標準化以及制度化水平的提升。其三，對于基金風險的防范具有積極的意義。

二、分析醫(yī)保基金財務內(nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀

（一）醫(yī)?；鸹I集方式相對較多，難以統(tǒng)一管理

醫(yī)保基金收繳方式多種多樣，醫(yī)?；鹕婕暗墓芾聿块T相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現(xiàn)延遲等問題，導致醫(yī)?；鸸芾硐鄬щy。

（二）醫(yī)?；鹪鲋的芰ο鄬^低，難以保障基金收支平衡

醫(yī)?；鸬脑鲋的芰κ钟邢?，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)?；鹗罩е饕怯舍t(yī)保管理機構獨自運作，而地方相關財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經(jīng)濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。

（三）醫(yī)?；鸹I集成本相對較高

醫(yī)?；鸹I資成本相對較高，有些地方區(qū)域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫(yī)療機構行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問題。

（四）管理方式仍然不夠完善

由于醫(yī)?；鹗绽U程序與流程相對復雜，因此可能會產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財務對賬制度仍然不夠完善，會計核算業(yè)務量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時對醫(yī)保基金進行調整與管理，加快會計電算化與網(wǎng)絡信息化建設，從而保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行。

三、完善醫(yī)保基金財務內(nèi)部管理制度的應對策略

（一）增強對基金籌集的監(jiān)督和管理，確?；鸱€(wěn)定運行

應當根據(jù)國家相關法律法規(guī)與基金財務政策對醫(yī)?；鹭攧者M行嚴格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監(jiān)督管理機制和體系，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行，構建網(wǎng)絡監(jiān)管平臺，通過網(wǎng)絡平臺監(jiān)測醫(yī)療基金的動態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡平臺能夠定期監(jiān)測醫(yī)保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國家法律法規(guī)行為時，應當立即進行追查，并追究相應的法律責任。

（二）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡

根據(jù)我國當前醫(yī)保發(fā)展的實際狀況，制定相應的醫(yī)?；鸨Ｗo政策，使得醫(yī)?；鹗褂门c支出更加規(guī)范化，制定處罰標準，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應當嚴格按照相關法律法規(guī)處罰當事人。與此同時，還應當對醫(yī)保組織機構進行定期或者不定期檢查，當發(fā)現(xiàn)問題時應當立即進行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀行為。當出現(xiàn)問題時地方相關財政部門與政府部門應當和銀行進行相互協(xié)調，并嚴格按照標準要求做好醫(yī)保基金管理業(yè)務。對于醫(yī)保基金的使用與分配都應當加強管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結余等狀況，維持著基金收支平衡。

（三）提高資金投入力度并建立健全財務審查機制

地方相關政府部門與財政部門應當加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業(yè)等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務賬簿更加準確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務內(nèi)審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應當不定期的核實醫(yī)保結算數(shù)據(jù)以及報銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務數(shù)據(jù)，保障財務支出與收入符合真實狀況，從而確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定且健康運行。

（四）積極推行會計電算化在財務管理中的應用

積極推動會計電算化在財務管理上的應用，讓財務管理與核算更加的快捷和準確。會快電算化管理使得會計核算更加的標準和規(guī)范，有助于提升財務管理的基本水平。由于醫(yī)?；鹳Y金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準確的處理財務信息，規(guī)范財務憑證填制。因此，各大區(qū)域應當積極推行會計電算化，使得財務管理工作趨向于網(wǎng)絡信息化。

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（一）加強領導，落實責任

區(qū)成立新華區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組，建立聯(lián)系會議制度，與各鎮(zhèn)街道（管委會）簽訂年度目標責任書，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入政府目標考核體系，以加強對此項工作的組織領導。

（二）廣泛宣傳，深入動員

采取多種有效形式，深入宣傳居民基本醫(yī)療保險各項政策，引導城鎮(zhèn)居民增強參保意識，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的積極性。一是專門成立了宣傳動員小組，實行分片包干、責任到人，深入各鎮(zhèn)、街道，各單位、個體工商戶、學校、社區(qū)居民家中逐門逐戶進行宣傳。二是充分利用新華公眾信息網(wǎng)和手機短信相關信息；在臨街、廣場等設立咨詢臺，發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場解答等形式，廣泛宣傳參保目的意義、籌資政策、保障水平及待遇支付等相關內(nèi)容。三是聯(lián)合教育部門作出統(tǒng)一部署，積極做好各中小學學生參保登記工作，實現(xiàn)全區(qū)中小學生全員參保。

（三）網(wǎng)絡覆蓋，強化服務

2010年，我們將盡快實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構與社區(qū)平臺、醫(yī)療機構以及繳費網(wǎng)點的全面聯(lián)網(wǎng)，同時在社區(qū)建立公共服務信息共享平臺，實現(xiàn)參保人員醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費用直接結算，居民登記參保、信息變更、政策咨詢、就醫(yī)管理一條龍、一站式服務。一是以社區(qū)勞動保障平臺為依托，以管理信息系統(tǒng)為支撐，建立社區(qū)醫(yī)保服務網(wǎng)絡平臺。把宣傳醫(yī)保規(guī)定、提供政策咨詢、匯集醫(yī)保信息、經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務、監(jiān)控費用支出等延伸到社區(qū)平臺；二是完善信息化辦公手段，提高業(yè)務數(shù)據(jù)電算化管理水平，推進基金管理規(guī)范化和科學化。三是利用金融系統(tǒng)的網(wǎng)絡資源，開展社會化服務,方便居民繳費。四是加強經(jīng)辦機構和社區(qū)經(jīng)辦人員業(yè)務培訓和考核，建立經(jīng)辦機構與社區(qū)服務機構職責明確、相互銜接的服務體系，強調服務意識，不斷提高服務質量，為廣大參保居民提供方便、高效、優(yōu)質的醫(yī)療服務。

（四）規(guī)范管理，嚴密監(jiān)督

去年以來，區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室嚴格執(zhí)行《平頂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》等社?；鸸芾淼母黜椫贫?，將醫(yī)?；鸺{入社?；鹭斦?，實行單獨建賬、單獨核算，切實做到了應收盡收、管理規(guī)范。今年，我們將充分借鑒其他社?；鸨O(jiān)管的做法和經(jīng)驗，加強基金管理，確保運行安全。一是建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計等制度，促進基金管理的規(guī)范化、制度化；二是合理確定基金的支付范圍和比例，加強醫(yī)療費用支出管理，提高基金使用效率；三是建立基金風險防范和預警分析機制，增強基金的抗風險能力；四是加強經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設，強化對基金的財政監(jiān)督、審計監(jiān)督，有效控制基金管理風險；五是建立基金管理使用情況公示制度，定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支、結余情況，主動接受社會監(jiān)督；六是建立健全醫(yī)?；鹭熑巫肪恐贫取Ｘ斦?、勞動、審計、監(jiān)察四家部門定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況進行監(jiān)督檢查。

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（哈爾濱愛爾眼科醫(yī)院有限公司，黑龍江哈爾濱150076）

摘　要：醫(yī)?；鹗菄医y(tǒng)籌建立的用于提供醫(yī)療服務保障的公益性基金，其管理效率和效益直接關系參保人群的切身利益。對醫(yī)?；疬M行預算控制，能夠有效解決當前醫(yī)?；鸸芾淼哪承﹩栴}，增強醫(yī)?；鹗褂眯省１疚膶⒕歪t(yī)?；鸬念A算管控問題進行研究，并提出相關措施建議。

關鍵詞 ：預算控制；醫(yī)保基金；稽查；信息化

中圖分類號：F275文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2015）25-0181-02

一、預算控制模式對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義

早在2010年，國務院就頒發(fā)了《關于試行社會保險基金預算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號），推動將醫(yī)?；鸺{入預算管控體系。2012年，人社部、財政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012]70號），推進和深化醫(yī)?；痤A算管理。對于醫(yī)保基金而言，實施預算管理是對公共資源管理和使用的回歸。醫(yī)?；鹱鳛橐环N公共和公益資源，政府不僅需要承擔管理職能，而且必須相應地接受監(jiān)督，這樣才能夠達到權責的統(tǒng)一，形成管理的閉環(huán)。之前許多地方政府將醫(yī)?；鸱湃脬y行代管，這無疑使得醫(yī)?；鹛与x監(jiān)管范圍之外，給不法分子予以可乘之機。同時，實施預算管理能夠對醫(yī)?；疬M行合理的管控、協(xié)調和分配，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鸬男в茫苊忉t(yī)保資源的浪費，促進醫(yī)療服務制度化、規(guī)范化和合理化發(fā)展，保障醫(yī)療公平。

二、預算控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮的作用

（一）管理收束作用

預算是一種資源分配計劃，它能夠科學合理的統(tǒng)籌調度資源，并使之發(fā)揮出最大效用。在醫(yī)?；鸬墓芾硎褂蒙希ㄟ^預算編制對醫(yī)?；鸬闹С鰳嫵蛇M行科學合理的測算，既保證參保人員的合法權益，又要避免醫(yī)保基金的無端浪費。借助預算控制能夠遏制醫(yī)院隨意支出使用醫(yī)?；鹪黾邮杖氲臎_動，促進醫(yī)?；鹬С龊侠砘?、規(guī)范化。人社部、財政部、衛(wèi)生部2012年啟動實施的醫(yī)保付費總額控制管理模式，就旨在規(guī)避醫(yī)?；馂E用、浪費的風險，通過指標分解、超支分擔等方式，增強醫(yī)院在醫(yī)保基金使用中的主體責任，對醫(yī)院的醫(yī)療服務行為起到約束和監(jiān)督的作用。

（二）財務監(jiān)督作用

預算控制的一項重要職能就是財務監(jiān)督。發(fā)揮好預算控制的這個職能，就能夠有效促進和推動醫(yī)保基金管理使用合法、健康、陽光、透明。預算監(jiān)督主要體現(xiàn)在三個方面：醫(yī)?；痤A算的編制，醫(yī)?；痤A算的執(zhí)行和醫(yī)保基金制度、財經(jīng)紀律的執(zhí)行情況。而且，預算監(jiān)督涉及多個部門，人大、財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門被賦予各自相應的預算監(jiān)督職能，這就從主體上擴大了監(jiān)督范圍。預算控制的這種財務監(jiān)督職能，如同懸在醫(yī)?；鸸芾韱挝缓凸芾碚哳^上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫(yī)生在診療過程中通過開高價藥、大處方、全檢查的方式，增加醫(yī)院收入，虧蝕醫(yī)?；?。這些就有必要通過預算結算審計等方式進行監(jiān)督和問責。

（三）政策導向作用

預算體現(xiàn)的是一種計劃性，是前瞻性的將統(tǒng)籌資源進行合理分配、調撥、管理和支出使用的一種規(guī)劃。在部門預算中，預算的這種計劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導向職能。當醫(yī)?；鸺{入預算管理控制模式之下，預算的這種政策導向功能將更加凸顯出來。就醫(yī)?；鸲?，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統(tǒng)籌和分配過程中的地位和作用，由于醫(yī)療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經(jīng)濟能力，使得政府必須通過合理的政策調控來最大限度發(fā)揮資源的效用。預算控制恰好就能夠體現(xiàn)出政府的這種政策控制和導向能力，如政府在大病醫(yī)保、住院診療、基本藥物目錄上的預算投入等，就體現(xiàn)出政策對于貧困群體的關懷和傾向性。

（四）統(tǒng)籌協(xié)調作用

醫(yī)?；鹗巧鐣y(tǒng)籌資源，將醫(yī)?；鸺{入預算管理控制之中，有助于統(tǒng)籌協(xié)調和調配醫(yī)療資源。如當前存在的大醫(yī)院和中小醫(yī)院資源分配不均的問題，由于大醫(yī)院基礎設施完善、診療設備齊全先進、醫(yī)務人員業(yè)務素質精湛等，使得病患在初診選擇時，會盡量選擇醫(yī)療服務能力和接待能力更為突出的大醫(yī)院，這就使得本來因為就診患者不多的中小醫(yī)院更加捉襟見肘。但中小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）在醫(yī)療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過預算這種控制管理模式來統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療資源，以促進醫(yī)療資源使用優(yōu)化。如當前對社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)保預算投入和報銷政策比例都體現(xiàn)了預算的這種統(tǒng)籌協(xié)調功能。

三、完善預算控制模式對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對策建議

（一）科學提高醫(yī)保預算編制水平

預算編制是預算管理的基礎和關鍵，預算編制是為醫(yī)?；鸸芾砗褪褂靡?guī)劃和確定科學的方向。就醫(yī)?；鸲?，要本著“以收定支，總額控制”的原則科學編制年度醫(yī)保預算。預算的編制要結合本地區(qū)的醫(yī)療資源、群體規(guī)模、參保人數(shù)、物價水平、離退休人員規(guī)模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫(yī)保實際總額支出及支出構成，全面綜合各類因素后科學合理編制。預算編制過程中要注重溝通與協(xié)商，各級政府、醫(yī)保部門要充分動員與溝通，增強上下之間的溝通與互動，提高預算編制的準確性。同時，要廣泛征求定點醫(yī)療機構、參保人員、相關行業(yè)專家等的意見建議，夯實醫(yī)保預算的群眾基礎。

（二）加強基金監(jiān)管和財務稽查

預算執(zhí)行和績效管理也是預算管理中的重要內(nèi)容。醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要是做好幾個方面的工作：一是做好醫(yī)保報銷審核工作。醫(yī)保報銷支出是醫(yī)?；鹬С龅闹饕獦嫵刹糠?，要結合預算指標和政策要求，對報銷賬目進行仔細審核，糾正和控制不合理的預算支出。二是要加強各類稽查工作。如加強住院稽查、跨區(qū)域轉院等工作，看住院、轉院等是否符合要求、手續(xù)是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過度醫(yī)療等問題。三是要合理控制藥費支出。藥費是診療費用中的一項重要支出，要關注是否存在開高價藥、濫開藥等問題。同時，要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理。此外，要注重醫(yī)保基金預算管理的制度建設，看制度是否符合政策規(guī)范、要求，是否齊全，通過制度來保障預算管理的實施效果。

（三）構筑信息化的預算控制管理模式

諸多領域的實踐證明，信息化能夠激發(fā)和創(chuàng)造出新的活力，是一種新型的創(chuàng)造力和生產(chǎn)力。在預算管理領域，尤其是在企業(yè)預算管理方面，關于信息化控制和管理的應用已經(jīng)非常普遍。在部門預算中，不少行政事業(yè)單位也開始部署和推進預算管理信息化建設。對于醫(yī)保預算而言，由于涉及眾多醫(yī)療服務機構、醫(yī)保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規(guī)模都非常龐大。構筑信息化的預算管理系統(tǒng)，并實現(xiàn)醫(yī)保管理部門、醫(yī)保單位之間信息的互聯(lián)互通，有助于加強對醫(yī)?；鸸芾砗褪褂玫谋O(jiān)管，同時也能夠通過數(shù)據(jù)平臺進行挖掘和分析，便于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調度和使用。預算管理系統(tǒng)應當同其他財務系統(tǒng)實現(xiàn)功能對接，便于資源共享和服務擴充。

（四）抓好人員素質教育和政策培訓

以往在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管過程中僅僅關注執(zhí)行人員的能力和素質教育是有失偏頗的，在醫(yī)?；鸬念A算管理過程中，預算編制和預算監(jiān)督人員的能力和素質對預算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對預算編制人員、執(zhí)行人員和稽查人員的能力和素質教育，加大培訓力度、加強資源投入，培育出一批素質高、業(yè)務強、品德優(yōu)、能吃苦的預算管理隊伍，用堅實、優(yōu)秀的人才隊伍來夯實醫(yī)?；痤A算監(jiān)管的基礎。醫(yī)療保險是一項政策性很強的福利工具，在醫(yī)?；鸬倪\用和管理中要時刻關注政策的走向和變化，及時在預算管理中貫徹和執(zhí)行政策。為此，應當加強對醫(yī)保人員的政策培訓，并做好信息公開和宣傳工作。

四、結論

運用預算管理控制模式對醫(yī)?；鸺訌姳O(jiān)管，有助于科學合理使用醫(yī)?；?，提高基金利用效率，保護參保對象的切身利益，引導醫(yī)療機構規(guī)范、健康管理，更好促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻：

[1]張文英.醫(yī)?；痤A算存在的問題及對策[J].財經(jīng)界（學術

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關鍵詞：醫(yī)療保險基金；風險預警機制；探討；措施

目前，基本醫(yī)療保險基金風險預警機制的建立是醫(yī)療行業(yè)管理工作的重中之重，占據(jù)著極其重要的行業(yè)地位，已經(jīng)得到了醫(yī)保行業(yè)內(nèi)部普遍的重視和關注。建立健全縣市級醫(yī)療保險基金風險預警機制，對于醫(yī)療保險基金來說具有深遠的影響，可以及時化解醫(yī)療保險基金中存在的風險性因素，從而推動醫(yī)療保險基金的安全穩(wěn)健運行，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險可持續(xù)保障的目標。

一、影響縣市級醫(yī)療保險基金風險的成因分析

1.分級管理的運行體制風險因素醫(yī)療保險縣市級規(guī)劃是基于以往縣級和市級分別統(tǒng)籌而出現(xiàn)的，此種規(guī)劃模式的重在解決制度層面上的統(tǒng)籌，基金的財務管理依舊實施市級和縣級的分級運作相關的經(jīng)辦財務部門對屬地內(nèi)的基金收支進行了統(tǒng)一化的核算?？h市級財政專戶管理模式中基金的引入，一定程度上會加大市級直接管理的基金量，基金風險管理也會隨之增加；同時，可能使赤字運行的區(qū)縣過于依賴市級，會嚴重影響到基金結余的區(qū)縣工作的熱情。區(qū)域之間的不平衡、不協(xié)調，勢必會降低縣市級醫(yī)療風險的自控意識，從而出現(xiàn)基金收不抵支的基金風險。2.財務管理能力的欠缺引發(fā)的基金風險因素在縣市級規(guī)劃之后，使醫(yī)療保險基金的財務人員普遍的銳減，人員的專業(yè)水平和技能素養(yǎng)普遍較低，并不符合醫(yī)療保險基金的財務管理需求，進而使財務信息出現(xiàn)了嚴重的不準確性，很難為基金風險管理提供必要的參考和依據(jù)，造成嚴重的基金風險管理漏洞。3.政策制度的不合理造成的基金風險因素在醫(yī)療保險管理工作中，《社會保險法》是重要的參照內(nèi)容，對醫(yī)療保險基金的征繳和監(jiān)督經(jīng)辦工作給予一定的制定性保障。但是，醫(yī)療保險覆蓋面比較廣泛，參保人數(shù)也比較多，進而使醫(yī)療保險政策體系過于繁瑣復雜。比如在醫(yī)保征繳政策中，對于部分困難企業(yè)和破產(chǎn)企業(yè)等都制定出不同的參保政策。醫(yī)療保險的保障范圍和醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展特點大大決定了醫(yī)療保險政策標準的多樣性和繁瑣性，進而造成了嚴重的醫(yī)療保險基金風險。

二、建立縣市級醫(yī)療保險基金風險預警機制的具體措施

1.制定基金風險管理的責任分級體系縣市級醫(yī)療在規(guī)劃之前，各級經(jīng)辦機構是醫(yī)療保險基金風險管理的主要負責人，都能恪盡職守管轄好自身的職能。醫(yī)?？h市級在進行規(guī)劃基金管理權限之后，使基金管理出現(xiàn)了極大地缺陷和問題。建立縣市級醫(yī)療保險基金風險預警機制，可以大大提升基金的使用效率?？h市級財務可以利用內(nèi)部往來科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機構征繳和支付的醫(yī)?；鹆浚槍鸾Y余情況進行深入的分析；如果區(qū)縣沒有完成資金的額，征繳任務，可以實施延續(xù)基金的撥付時間。由此可見，建立健全基金風險管理與經(jīng)辦機構的體系，可以有效提高醫(yī)療保險基金縣市級規(guī)劃的風險管理能力。2.加強醫(yī)保財務分析與預警指標體系建設建立健全醫(yī)療保險基金運行分析制度，重點集中在全面分析預測基金運行現(xiàn)狀和預警運行風險等方面。通過以往工作中的相關指標和基金運行狀態(tài)的關聯(lián)性來看指標體系的建設要包含以人均結余率、住院報銷比例以及住院人均費用等方面的內(nèi)容，并且利用曲線圖和表格等形式展現(xiàn)出來，進行必要的對比和分析，以便于充分表現(xiàn)出基金實際的運行狀況.與此同時，要不斷加強征繳和稽查工作的開展，制定系統(tǒng)完善的醫(yī)療保險基金征繳機制，確保基金良好的支付能力。通過對基金收支結余的整體情況和預警指標來分析，要及時發(fā)現(xiàn)基金運行中可能存在的安全風險，并且采取切實可行的應對措施和解決方法，從而為縣市級醫(yī)?；鸸芾頉Q策提供真實有效地依據(jù)。3.加強監(jiān)督和宣傳，規(guī)范醫(yī)療費用的監(jiān)管行為第一，要加強醫(yī)療保險的宣傳工作，提高社會大眾對醫(yī)療保險制度的重視程度與認知程度，使參保人樹立正確的醫(yī)療消費觀念，并且根據(jù)自身的病情正確選擇就診機構，也就是要做到“因地制宜”?？梢猿浞掷冕t(yī)療衛(wèi)生資源滿足于基層醫(yī)療機構的消費需求，也可以將醫(yī)療費用控制在最合理的范圍之中。制定社會監(jiān)督激勵機制，大力嚴懲醫(yī)保違規(guī)行為；邀請社會監(jiān)督人員，將網(wǎng)上監(jiān)控與實地巡查有機地結合在一起，促進醫(yī)療保險服務行為的監(jiān)督檢查與考核工作目標的實現(xiàn)。此外，對于違規(guī)次數(shù)較多且情況嚴重者的定點機構來說，要實施一定的退出機制，對違規(guī)行為的舉報者要給予相應的獎勵，以促進社會各界人士都能積極參與到縣市級醫(yī)療保險的監(jiān)督工作上來，打造健康良好的醫(yī)療保險社會監(jiān)督環(huán)境。第二，對醫(yī)保基金的支出過程要實行全方位、多角度領域地監(jiān)控，特別對于慢性病種費用、大病住院費用以及大型檢查費用等。實行醫(yī)療保險費用專家會審機制，還要不斷完善網(wǎng)絡信息化的監(jiān)管行為，縣市級要充分借助于基本醫(yī)療信息的網(wǎng)絡化傳輸系統(tǒng)，要對參保人在就醫(yī)取藥的過程中進行實時監(jiān)控，實現(xiàn)事先預防、事中控制以及事后審核的目標。綜上所述，建立縣市級醫(yī)療保險基金風險預警機制勢在必行，可以促進縣市級醫(yī)?；鸬暮侠磉\作，增強醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟效益和社會效益，注入嶄新的生命力。因此，要深入分析縣市級醫(yī)療保險基金的風險性因素，結合其實際情況，采取行之有效的治理措施，不斷完善風險預警機制，提升防范醫(yī)?；鸬娘L險的能力，為醫(yī)保行業(yè)提供更為廣闊的發(fā)展空間。

參考文獻

[1]馬偉玲,孫婷,王俊華.我國大病醫(yī)療保險制度公私合作路徑研究[J].蘇州大學學報(哲學社會科學版),2016(4):34-40

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《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了六統(tǒng)一的要求：

一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。

三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。

四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目目錄。

五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

《意見》提出，鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務。

鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務。

《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。

系統(tǒng)推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。

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一、醫(yī)保基金安全評估的目標和原則

（一）評估目標

科學設置反映醫(yī)?；鸢踩珷顩r的評估結構、評估方式、評估指標，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)?；鸢踩珷顩r，增強政策制定、經(jīng)辦管理和基金監(jiān)督的預見性和針對性，防范和化解基金風險，促進醫(yī)療保險制度平穩(wěn)、健康和可持續(xù)發(fā)展。

（二）評估原則

1、全面性。全面分析醫(yī)保基金籌集、支付、管理、監(jiān)督過程中存在的各類風險，形成科學的評估結構、指標體系。

2、重要性。區(qū)分不同指標性質，加大重要指標評估分值，充分體現(xiàn)關鍵指標在基金安全中的作用。

3、預防性。通過收支趨勢，預測基金面臨的風險，既要關注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態(tài)和動態(tài)相結合、定量和定性相結合。

4、實效性。注重抓好對醫(yī)保基金風險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監(jiān)管措施，化解基金風險。

二、醫(yī)?；鸢踩u估的結構和方式

醫(yī)?；鸢踩u估結構分為四個模塊，一是醫(yī)療保險基金籌集環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預算等年度工作目標任務完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫(yī)療保險基金支付環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫(yī)療保險基金管理環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況及基金資產(chǎn)管理狀況。四是醫(yī)療保險基金監(jiān)督環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估當?shù)蒯t(yī)療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規(guī)及查處情況等。評估工作由醫(yī)療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監(jiān)察等相關部門共同參與。根據(jù)評估工作需要，可以聘請會計師事務所、社會保險研究機構等有關專業(yè)機構和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復評相結合的方式，由本級經(jīng)辦機構進行自評、上級組織復評。評估采取百分制，醫(yī)?；鸹I集、支付、管理及監(jiān)督四個環(huán)節(jié)分值均為100分。四項內(nèi)容各自評分，并按評分劃定相應等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫(yī)保基金安全評估得分、評估類別、評估排序等形成評估結果后，由醫(yī)療保險行政部門在本轄區(qū)系統(tǒng)內(nèi)進行通報，并報上級主管部門。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立基金安全定期分析制度，依據(jù)安全評估結果，深入分析影響基金安全的主要因素及風險動態(tài)走向，找準問題癥結，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規(guī)范經(jīng)辦管理，有效化解基金風險。醫(yī)療保險主管部門要推行以風險為導向的基金監(jiān)督模式，對不同評估類別的地區(qū)采取有針對性的差異化監(jiān)管措施，合理配置監(jiān)督資源，將評估分值較低的地區(qū)、險種列為重點監(jiān)管對象，加大監(jiān)督檢查的頻度和力度。

三、醫(yī)保基金安全評估指標設置

醫(yī)?；鸢踩u估指標采取定量指標與定性指標相結合的方式設置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結合指標評估，基金監(jiān)督采取定性指標評估。

（一）醫(yī)保基金籌集環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險覆蓋面：期末參保人數(shù)/應參保人數(shù)任務×100%。三項保險的應參保人數(shù)=本地區(qū)人口數(shù)+應在本地區(qū)參保的流動人口數(shù)，期末參保人數(shù)即為評估期末實際參保人員數(shù)量。該項指標不僅可以評價醫(yī)療保險的覆蓋程度，從各期數(shù)據(jù)對比還可以顯示醫(yī)療保險擴面參保的發(fā)展趨勢。

2、醫(yī)療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數(shù)/期末參保人數(shù)×100%。醫(yī)?；鹫骼U過程中，會出現(xiàn)參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業(yè)關閉破產(chǎn)等原因不能持續(xù)繳費的情況,因此有必要統(tǒng)計分析實際繳費狀況，評價醫(yī)療保險覆蓋面的有效程度。在統(tǒng)計期末實際繳費人數(shù)時，要注意剔除在三個險種之間重復參保的人數(shù)。

3、醫(yī)療保險費征繳收入預算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預算×100%。該指標評估政府批復的醫(yī)療保險征繳預算完成狀況。

4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數(shù)＋補撥歷年未到位數(shù)）/（當年上級財政補助預算數(shù)+歷年補助未到位數(shù)）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當?shù)卣畬⑸霞壯a助資金挪作他用或平衡財政收支。

5、本級財政補助醫(yī)療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數(shù)＋補撥歷年未到位數(shù)）/（當年本級財政補助預算數(shù)+歷年補助未到位數(shù)）×100%。該指標評估按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助政策，本級財政應當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。6、在職職工人均繳費基數(shù)占上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數(shù)/上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資×100%。該指標評估職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)審核工作的成效。

（二）醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)

1、醫(yī)?；鸾Y余可支付月數(shù)：基金滾存結余/基金本年度預算月均支出額。指醫(yī)療保險基金滾存結余資金靜態(tài)支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余是指統(tǒng)籌基金結余，不包括個人賬戶結余。

2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)；其他基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。

3、個人支付醫(yī)療費用比率：年度個人支付醫(yī)療費用金額/年度定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療費用總額×100%。個人支付醫(yī)療費用是指除醫(yī)保基金支付以外，患者個人自付的醫(yī)療費用。用以衡量定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫(yī)療保險統(tǒng)籌原則的程度越大。

4、職工醫(yī)保贍養(yǎng)系數(shù)：退休的參保人員人數(shù)/在職參保人員人數(shù)。用以評估醫(yī)療保險參保人員結構狀況，贍養(yǎng)系數(shù)越高，顯示現(xiàn)有繳費人員供養(yǎng)的不繳費人員越多，是影響醫(yī)保基金支付能力的重要因素。

（三）醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)

1、定性指標。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定性指標主要指醫(yī)保經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況,包括以下四個部分的內(nèi)容。一是組織機構內(nèi)部控制：崗位設置、授權管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設置是否體現(xiàn)不相容職務的相互分離，授權是否符合集權與分權相結合、執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業(yè)務運行內(nèi)部控制：業(yè)務操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數(shù)核定、費率確定、賬戶管理、定點服務機構管理、待遇領取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監(jiān)督等。三是財務收支內(nèi)部控制：會計制度、預決算管理、基金收支管理等。四是信息系統(tǒng)內(nèi)部控制：規(guī)范業(yè)務系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，制定與業(yè)務流程相匹配的信息系統(tǒng)操作流程，建立信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡安全防護系統(tǒng)，信息系統(tǒng)處理事項應具有可復核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。

2、定量指標。醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)的定量指標主要是醫(yī)?；鸸芾硇?、管理效益，包括以下三項指標。一是醫(yī)保基金當年結存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)，其他醫(yī)?；鹗罩?shù)指基金收支總額數(shù)。二是醫(yī)?；鹄塾嫿Y存率：醫(yī)?；鹌谀┙Y存數(shù)/年度基金收入×100%。醫(yī)?；鹄塾嫿Y存率過高，說明醫(yī)?；饹]有充分運用到參保人員的醫(yī)療統(tǒng)籌中；醫(yī)?；鹄塾嫿Y存率過低，說明醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力不足。三是醫(yī)保結存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結余季度平均值，其中年度基金利息收入應按權責發(fā)生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結余基金投資結構的合理性。

（四）醫(yī)保基金監(jiān)督環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業(yè)人員違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)上述單位及相關人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經(jīng)辦機構及相關部門、從業(yè)人員遵守醫(yī)療保險制度狀況。

2、參保單位、個人違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)參保單位及享受待遇人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫(yī)?；鹚婕暗氖马棸l(fā)生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經(jīng)辦機構、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫(yī)療保險相關部門已經(jīng)查處的案件包含在內(nèi)，將會抑制上述部門查處違法違規(guī)事項的積極性。

3、定點醫(yī)療機構違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點藥店醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構套取醫(yī)?；鹚婕暗氖马棸l(fā)生情況，評估醫(yī)療保險定點機構遵守醫(yī)療保險制度的狀況。

4、審計檢查發(fā)現(xiàn)問題整改進度。本年度已經(jīng)整改事項涉及金額/上年末尚未整改數(shù)+當年新發(fā)現(xiàn)的應整改數(shù)，評估在審計、檢查中發(fā)現(xiàn)存在問題的整改情況，防止醫(yī)療保險存在問題長期不能整改的現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)保基金安全評估工作應當重視的幾個問題

（一）醫(yī)?；鸢踩u估要充分考慮醫(yī)療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領作用

我國職工醫(yī)療保險設置了統(tǒng)籌基金與醫(yī)療保險個人賬戶相結合的制度模式，但個人賬戶基金結余額大小與醫(yī)?；鸢踩P聯(lián)度較小，在評估職工醫(yī)療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結余就對醫(yī)保基金的支撐能力產(chǎn)生誤導，因此應將職工醫(yī)?；鸾Y余限定為“統(tǒng)籌基金結余”，剔除個人賬戶因素。

（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經(jīng)辦機構，要體現(xiàn)出各部門在基金安全中的職責

醫(yī)保基金安全評估不僅僅是經(jīng)辦機構打分和對社會保險經(jīng)辦機構的評估?；鸢踩u估既涉及到經(jīng)辦機構，又涉及到定點醫(yī)療機構；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當?shù)卣?，?jīng)辦機構實際上并不能對所有的違紀違規(guī)事項承擔責任。如果在處理經(jīng)辦機構違規(guī)行為與其他部門違規(guī)行為的關系時一概而論，會引起經(jīng)辦機構對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應對經(jīng)辦機構內(nèi)部管理產(chǎn)生的問題與經(jīng)辦機構以外因素產(chǎn)生的問題分別計分，將經(jīng)辦機構內(nèi)部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規(guī)問題查處情況單設為風險管控模塊，并充實風險管控的評估內(nèi)容，將經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規(guī)事項分別計分，分清不同主體的違規(guī)責任。

（三）醫(yī)?；鸢踩u估要充分體現(xiàn)地方政府對醫(yī)保的財政補助責任履行情況

醫(yī)保基金與其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫(yī)保有困難企業(yè)職工參保補貼、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數(shù)地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應區(qū)別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。

（四）評估工作要發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的積極性，不能由評估機構自說自話

如果不調動相關部門、單位的積極性，僅僅靠基金監(jiān)督機構一手包辦，不僅難以保證評估工作質量，也會使經(jīng)辦機構對評估工作產(chǎn)生隔閡，導致評估結果束之高閣，不利于發(fā)揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經(jīng)辦機構起主導作用。在復評階段，縣級復評工作由對口市本級經(jīng)辦機構牽頭，市本級復評工作由局基金監(jiān)督部門牽頭，局機關社會保險業(yè)務科室均按職責分工參與。市局基金監(jiān)督部門負責對全市復評結果進行復核。這就調動了局機關業(yè)務科室、經(jīng)辦機構對評估工作的積極性，加深了他們對評估結果的認可度。在評估內(nèi)容上，對各項評估指標的內(nèi)涵、解釋、計算公式、數(shù)據(jù)來源做了明確規(guī)定。通過這些細則的制定，讓經(jīng)辦機構成為安全評估的重要參與者，促使經(jīng)辦機構通過評估進一步規(guī)范、完善基礎工作。

（五）評估結果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

正如我們到醫(yī)院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內(nèi)科、外科、婦科等指標的體檢結果加權平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫(yī)療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫(yī)?；鹗杖?、支出、管理、監(jiān)督四個環(huán)節(jié)的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環(huán)節(jié)指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區(qū)基金安全真實狀況。基金征繳預算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結余資金管理中的保值增值也并無相關性，監(jiān)督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產(chǎn)生顯而易見的政策風險。安全評估猶如體檢。醫(yī)院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫(yī)?；鸢踩珣攲嵭畜w檢式評估報告制度，分四個環(huán)節(jié)各自表述評估結果，避免不同類型指標之間的相互干擾。

作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學金城學院

參考文獻:

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篇10

1文獻綜述

學者陳起風（2019年）將醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)劃分為基金征收環(huán)節(jié)、基金管理環(huán)節(jié)、基金支出環(huán)節(jié)，基于百余起騙保案的實證研究將研究視角集中于醫(yī)?；鹜庋拥暮髢蓚€階段。學者袁濤（2018年）認為，籌資和給付是醫(yī)?；鹬贫冗\行的核心，籌資和給付的可持續(xù)是制度發(fā)展的基石，“以支定收”編織醫(yī)保資金的預算，堅持“以收定支”確定醫(yī)保資金的支出預算。學者焦衛(wèi)平（2020年）認為，在提高基金的使用效率的同時使群眾能獲得優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵是醫(yī)?；鹗罩У膭討B(tài)平衡。

2現(xiàn)行問題

基本醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘闹贫热毕?，尤其是支付方式的漏洞為醫(yī)療服務提供方侵占醫(yī)保統(tǒng)籌基金創(chuàng)造了可乘之機，相較于基金的籌集環(huán)節(jié)和基金的監(jiān)管環(huán)節(jié)，發(fā)生在醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的欺詐更常見、更復雜、更惡劣、更為隱蔽，是醫(yī)保基金管理中的重中之重。學者陳起風（2019年）認為，使用本人醫(yī)?？ǖ膫€人賬戶余額在定點醫(yī)療機構購買“醫(yī)保三目錄”之外用品的行為，只能算作是參保人不合理的支配了個人賬戶資金，并未侵犯代表公共利益的門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，因此客觀來看這種行為不能稱之為騙保行為。

2.1醫(yī)療服務提供方

我國基層公立醫(yī)院的首診能力薄弱，分級診療、上下聯(lián)動模式落地開花的難度較大。我國固有看中醫(yī)院口碑、高技術水平醫(yī)師、認準三甲大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生消費習慣，使得基層公立醫(yī)院面收入有限、維持運行成本高的生存壓力。迫使基層公立醫(yī)院走上了靠騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金度日的不法之路。醫(yī)療衛(wèi)生領域的高技術門檻，以及醫(yī)患之間信息的不對等使得醫(yī)療結構具有明顯優(yōu)勢的議價能力，醫(yī)療機構的供給方出于規(guī)避診療風險或謀取私利的動機，采取非法行為謀求不當?shù)美?/p>

2.2醫(yī)療服務接受方

參保者通過購買假發(fā)票向藥販子銷售藥品、偽造個人的就醫(yī)材料、重復報銷醫(yī)療服務費用、倒賣處方藥、謊報傷因等多樣化的手段，謀求減輕三大目錄之外的醫(yī)療服務費用、“兩線”之間諸多限制的醫(yī)療服務費用，以達到家庭醫(yī)療負擔的目的，或非法占用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的目的。我國現(xiàn)階段面臨著疾病譜由傳染病轉向慢性病為主的基本國情。我國積極出臺了對慢性病患者用藥給予一路“綠燈“的政策支持，然而這樣的制度便利卻被有心人利用，“一人持證，全家吃藥”的現(xiàn)象層出不窮，慢性病患者與藥販長期合作倒賣處方藥的現(xiàn)象也屢見不鮮。

2.3兩方聯(lián)合騙保

醫(yī)療費用即時結算政策實施后，單一主體獨自騙保的可能性基本被扼殺。因此，騙保主體由單打獨斗的單一主體逐漸轉變?yōu)閮?yōu)勢互補、利益共享的復合主體聯(lián)合，復合主體騙保的手段也由顯性手段轉變?yōu)殡[形手段，更加隱蔽。

3支付方式比較

從世界范圍來看，醫(yī)療保險支付方式總體上可以分為預付制和后付制。本文通過介紹這六種醫(yī)保支付方式的概念，對比這六種醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點，為我國醫(yī)保支付方式改革提供參考。

3.1預付制

3.1.1總額預付制，是指醫(yī)?；鸸芾頇C構依據(jù)當?shù)貧v年醫(yī)療費用、年齡分布、服務規(guī)模、數(shù)量和質量等諸多相關因素后，與醫(yī)療服務的提供方協(xié)商以確定該機構的年度醫(yī)療費用預算總額。具有支付程序簡便，實施成本低，能有效控制醫(yī)療費用的上漲的優(yōu)點。在加拿大、德國、英國、澳大利亞有更為廣泛的實踐。

3.1.2按人頭付費制，是指醫(yī)療保險機構在合同期內(nèi)，按照參保人數(shù)和人均收費的固定標準,預先向醫(yī)療服務提供方支付醫(yī)療費用。優(yōu)點為：內(nèi)在成本控制機制；積極降低疾病發(fā)生率；提高醫(yī)療資源利用率，提高醫(yī)療服務質量。在英國、美國、丹麥意大利、荷蘭、印尼更為普遍。

3.1.3按病種付費制，是指醫(yī)療保險機構先將個人特征等因素對疾病分組,然后在對大量同類病例進行費用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并在此基礎上確立費用的標準。以形成有效的內(nèi)在成本控制，同時保障醫(yī)療服務質量不下降。主要應用于美國的老年醫(yī)療保險。

3.1.4按服務單元付費制，醫(yī)療保險機構將醫(yī)療服務過程劃分為不同服務單元,如單次門診、單個床位或單一住院日等,再按照預定的結算標準向醫(yī)療服務提供方支付?？梢杂行Ъs束醫(yī)療服務機構降低成本，控制醫(yī)藥費。德國、日本更為常見。

3.1.5基于價值的補償制，醫(yī)療服務提供方依據(jù)患者診療效果付費,杜絕濫用高成本、低效的服務項目。以實現(xiàn)控制醫(yī)療費，保障醫(yī)療服務效果，并鼓勵高質量、低成本的醫(yī)療服務提供，在美國有廣泛的實踐。

3.2后付制

3.2.1按服務項目付費制是世界各國改革前的主要支付方式，是指按照實際發(fā)生的醫(yī)療服務項目的內(nèi)容和數(shù)量報銷醫(yī)療費用。具有操作簡單、應用范圍廣的優(yōu)點。同時缺點也很明顯，表現(xiàn)為：醫(yī)療機構提供方出于牟利的動機，會導致醫(yī)療機構提供方通過小病大治、過度醫(yī)療、分解門診和住院、增加診療次數(shù)等方式實現(xiàn)醫(yī)保費用的增加，以牟取更多利潤。

4對策及啟示

4.1以分級診療為契機，加強基層公立醫(yī)院建設

隨著我國社會主要矛盾轉變?yōu)椤叭嗣袢找嬖鲩L的美好生活需要和不均衡不充分發(fā)展之間的矛盾”，人民有權利享受優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利?；鶎庸⑨t(yī)院應該注重口碑的建立，引進高技術醫(yī)師、培養(yǎng)醫(yī)療服務人員，能力范圍內(nèi)改善硬件設備，發(fā)揮好基層首診應有的作用，做基層群眾健康的“守門人”

4.2對醫(yī)院實行超支自負機制和結余獎勵機制相結合

讓醫(yī)院不僅有意愿為患者提供高質量的醫(yī)療服務，而且主動選擇合理的醫(yī)療手段，減少過度醫(yī)療“小病大治”。防范醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供方哄抬醫(yī)療費，防范醫(yī)療衛(wèi)生機構減少提供必要衛(wèi)生服務，既激勵醫(yī)療費用的控制，又防范醫(yī)療服務提供方降低服務質量，保障患者能夠享有享受優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。4.3建立與醫(yī)療衛(wèi)生服務相適應、動態(tài)調整的支付方式學者許建仁（2020年）認為，醫(yī)保支付方式的改革是協(xié)調醫(yī)?；鹗罩У膹椥愿軛U，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩x擇符合我國基本國情的切實有效的醫(yī)保支付方式迫在眉睫。任何一種醫(yī)保支付方式都有其自身的局限性，總額預付制下自負盈虧的醫(yī)療服務供給方出于節(jié)約成本、實現(xiàn)自身利益最大化的目的，難以避免得會引起醫(yī)療服務質量的下降；人頭付費制存在單個人頭標準虛高以牟取醫(yī)療費用的可能；按病種付費存在小病大治惡意診斷高費用組別的風險，管理難度大；按服務單元付費存在醫(yī)療服務提供方醫(yī)保費用連年增長的問題等。學者宣建偉（2020年）認為，DIP是具有中國特色的、國際首創(chuàng)的病種組合方式。利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，在數(shù)據(jù)中發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，只要數(shù)據(jù)量越接近整體，就更能得到接近事實的結論。學者于保榮（2020年）認為，美國、英國等，分開支付醫(yī)療服務與藥品的方式是值得我們學習的；而我國按病種、按床日、按人頭、等打包式的支付方式，呈現(xiàn)相反的作用抵消。然而未來政策的設計，具體操作政策的出臺，還有一段很長的路要走。需要探索的未知領域和政策實施的限制因素還太多，雖然我國各地都在緊鑼密鼓得盡興醫(yī)保支付方式改革的試點行為，雖取得了一定成效，但目前還不能過分樂觀，畢竟結合我國復雜的醫(yī)保支付現(xiàn)狀，并沒有一種支付方式或者一種復合支付是“放之四海皆準”的，因此現(xiàn)在推出指導性政策的條件還不成熟。