導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)?；颊咦≡汗芾硪?guī)定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1 加大學(xué)習(xí)宣傳力度，增強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)保政策的意識(shí)

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，要讓參保患者充分享受醫(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進(jìn)行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者共同了解熟悉醫(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達(dá)成共識(shí)。

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過(guò)程，涉及到諸多部門(mén)和環(huán)節(jié)，需要全院各部門(mén)的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認(rèn)可和共同努力，推動(dòng)醫(yī)保政策的正確實(shí)施。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，切實(shí)把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期例會(huì)，研究政策，分析形勢(shì)。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動(dòng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，特別是充分利用院辦公會(huì)的時(shí)機(jī)，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)了解掌握醫(yī)保工作。并在各類(lèi)會(huì)議上經(jīng)常強(qiáng)調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會(huì)必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級(jí)下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊(cè)，發(fā)給院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)各部門(mén)，便于領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。

1.2 強(qiáng)化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平

醫(yī)保辦肩負(fù)著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對(duì)著參?；颊?、醫(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)和全面掌握國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定，認(rèn)真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正確實(shí)施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到政策宣傳到位，制度落實(shí)到位，指導(dǎo)協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)溝通及時(shí)解決。

除了管理者自身加強(qiáng)對(duì)政策的學(xué)習(xí)外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費(fèi)、信息等相關(guān)人員外出參加勞動(dòng)保障部門(mén)、醫(yī)保管理中心舉辦的各類(lèi)培訓(xùn)班以及積極參加學(xué)術(shù)研討會(huì)，全面學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策[2]。同時(shí)在政策落實(shí)過(guò)程中，有疑問(wèn)能及時(shí)與醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門(mén)協(xié)調(diào)溝通，達(dá)到正確實(shí)施醫(yī)保政策的目的。

1.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策意識(shí)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使之在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，準(zhǔn)確和自覺(jué)貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期舉辦醫(yī)保知識(shí)講座，每個(gè)科室都建立了“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并督促檢查學(xué)習(xí)記錄本。針對(duì)新出臺(tái)的醫(yī)保政策，及時(shí)邀請(qǐng)市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院授課；對(duì)新招的特聘專(zhuān)家教授，醫(yī)保辦上門(mén)幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時(shí)間，下科進(jìn)行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)編印成問(wèn)答形式的小冊(cè)子，人手一冊(cè)，隨身攜帶，方便醫(yī)務(wù)人員查閱，目前已出版了第三冊(cè)。有效提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。

1.4 對(duì)參保就診人員進(jìn)行廣泛宣傳教育

為了切實(shí)讓參?；颊吡私飧黝?lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策知識(shí)，樹(shù)立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識(shí)[3]，筆者在院內(nèi)營(yíng)造一個(gè)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，在門(mén)診導(dǎo)醫(yī)咨詢(xún)臺(tái)上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識(shí)宣傳小冊(cè)子，免費(fèi)發(fā)放給來(lái)院就診人員；門(mén)診大廳電子顯示屏上滾動(dòng)播放醫(yī)保政策相關(guān)知識(shí)；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保和工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄”，讓參保人員隨時(shí)了解最新的醫(yī)保政策信息。同時(shí)醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢(xún)、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場(chǎng)所從機(jī)關(guān)樓搬到門(mén)診樓，有了問(wèn)題能在最短時(shí)間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

2 強(qiáng)化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫(yī)院的管理是一個(gè)重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩侠碛行褂?。

2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標(biāo)

按照省、市醫(yī)保部門(mén)的政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評(píng)制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)保住院費(fèi)用預(yù)警通報(bào)制度”等，各項(xiàng)制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補(bǔ)充、修改、完善。同時(shí)針對(duì)不同類(lèi)型的醫(yī)保對(duì)象細(xì)化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項(xiàng)目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、不同病種、收治患者的輕重，對(duì)全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費(fèi)用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標(biāo)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)反饋到科室，找出存在問(wèn)題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

2.2 加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)監(jiān)控

一是從2004年開(kāi)始設(shè)立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，指定科室醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)聯(lián)絡(luò)員由護(hù)士長(zhǎng)或總務(wù)護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄；負(fù)責(zé)處理科室醫(yī)?；颊叱霈F(xiàn)的各類(lèi)糾紛等問(wèn)題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進(jìn)行匯報(bào)和溝通，相關(guān)問(wèn)題及時(shí)向科主任匯報(bào)等。二是對(duì)大額出院病歷（費(fèi)用超過(guò)15 000元）進(jìn)行重點(diǎn)審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專(zhuān)家組，每月抽查大額住院費(fèi)用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無(wú)變相違規(guī)等。三是圍繞重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；對(duì)用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時(shí)溝通提示；對(duì)超定額費(fèi)用較多的科室進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并予以“黃牌”警告，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，促使科室主任采取相應(yīng)措施，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。四是控制不合理用藥，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和藥品使用排名公布，加強(qiáng)醫(yī)保病人門(mén)診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實(shí)-整改的良性循環(huán)模式

醫(yī)保辦每月對(duì)全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進(jìn)行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)將檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通報(bào)全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評(píng)中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時(shí)進(jìn)行分析講評(píng)，提出下一步改進(jìn)措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理相結(jié)合，與科室及個(gè)人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)管理成績(jī)顯著的科室年終一次性專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3 開(kāi)發(fā)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控各類(lèi)信息

隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進(jìn)行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)客觀要求的體現(xiàn)。

3.1 開(kāi)發(fā)建立醫(yī)?；鸸芾碇笜?biāo)體系

廈門(mén)市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診無(wú)障礙對(duì)接的模式，同時(shí)形成了科學(xué)、系統(tǒng)、及時(shí)、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺(tái)的開(kāi)通，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對(duì)此，醫(yī)院高度重視，加大了對(duì)信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的研究，通過(guò)對(duì)廈門(mén)市醫(yī)保政策的分析，應(yīng)用粗糙集理論建立了廈門(mén)市醫(yī)?；鸸芾碇笜?biāo)體系，并針對(duì)建立的指標(biāo)體系開(kāi)發(fā)了醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個(gè)軟件，既有獨(dú)立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門(mén)和醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應(yīng)用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號(hào)、門(mén)診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動(dòng)態(tài)庫(kù)或函數(shù)，在各個(gè)應(yīng)用環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)管[6]，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 實(shí)施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務(wù)，對(duì)醫(yī)?；颊邚膾焯?hào)、門(mén)診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時(shí)監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費(fèi)等；統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保各類(lèi)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)有效的細(xì)化管理，準(zhǔn)確制定相關(guān)考核指標(biāo)，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。

4 更新觀念，倡導(dǎo)誠(chéng)信服務(wù)

由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類(lèi)人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細(xì)微之處著手，設(shè)身處地為醫(yī)?；颊咧?，在醫(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參保患者“明白消費(fèi)”

按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t(yī)療保險(xiǎn)包括的內(nèi)容，費(fèi)用支付范圍，明白患病時(shí)能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)所享有的權(quán)利。在門(mén)診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動(dòng)公布收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)價(jià)格；病區(qū)內(nèi)設(shè)置電子觸摸屏，方便患者隨時(shí)查詢(xún)就診和費(fèi)用信息；向患者提供“一日清單、出院費(fèi)用清單和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單”等，使患者隨時(shí)了解費(fèi)用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實(shí)、公開(kāi)、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費(fèi)藥品、檢查、治療時(shí)，履行告知義務(wù)，告訴患者自費(fèi)項(xiàng)目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)?；颊叩睦妗?/p>

4.2 以人為本，提升服務(wù)保障水平

實(shí)現(xiàn)人性化服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在門(mén)診大廳懸掛參保患者就診流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開(kāi)展門(mén)診掛號(hào)、就診、劃價(jià)、取藥、刷卡收費(fèi)“一站式”服務(wù)，減少排隊(duì)次數(shù)，縮短等候時(shí)間。實(shí)行出院患者清單打印、病歷復(fù)印、證明蓋章等的“一條龍”服務(wù)，減少患者來(lái)回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標(biāo)，定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，通過(guò)設(shè)立舉報(bào)投訴信箱、舉報(bào)電話、委托醫(yī)療服務(wù)辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測(cè)評(píng)等，收集患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)中的意見(jiàn)，切實(shí)改進(jìn)醫(yī)保工作。

篇2

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院改革； 優(yōu)質(zhì)服務(wù)； 看病難看病貴； 建議

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-07-265-01

Active Responding to Public Hospital Reform and Implementing High-quality Service

Zhou LifangChen YongqiangLi BingXiong JianfangXu Ping

(Liuzhou Worker's Hospital, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical UniversityGuangxi Liuzhou545005)

[Abstract] Overcharge the common people for inadequate medical services is one of the main government concerns of livelihood of the people and one of the main purposes of public hospital reform is to solve this problem. This article summarizes the experience and the problems of responding to public hospital reform in our hospital this year, aimed to improve the quality and efficacy of medical service and offer some basic and applicable advices for the national health care reform.

[Keywords] Public hospital reform; High-quality service; Overcharge the common people for inadequate medical services; Advices

根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作的通知》《衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理的若干意見(jiàn)》《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》要求，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院服務(wù)能力，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。我們認(rèn)真開(kāi)展了“強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、提高服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)，特別在優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程等方面做了一定工作，取得了明顯的社會(huì)效益。

1 實(shí)施臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)績(jī)效 臨床路徑是醫(yī)療管理者用來(lái)控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一。最終目的是讓患者診療流程規(guī)范化，避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療，降低病種付費(fèi)，讓患者得到實(shí)惠。我院從2010年4月起積極開(kāi)展了臨床路徑試點(diǎn)工作，至2010年底，共有10個(gè)科室21個(gè)病種進(jìn)入臨床路徑管理。目前實(shí)施臨床路徑的患者數(shù)289例，完成臨床路徑的患者數(shù)345例。

臨床路徑實(shí)施后平均住院日為10.11天，較實(shí)施前減少了1.08天，患者醫(yī)療費(fèi)用明顯減少,如計(jì)劃性剖宮產(chǎn)原來(lái)費(fèi)用為5301.93元,進(jìn)入臨床路徑后下降為4712.36元。病人的滿意度由原來(lái)的93.6%上升至現(xiàn)在的99.8%。具體我們抓好了如下工作：1）成立醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)了對(duì)工作的領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施。2）制定了臨床路徑質(zhì)量管理及控制制度。3）成立科室臨床路徑管理工作小組，制定了詳細(xì)的工作計(jì)劃及操作要求。4）各科室已建立臨床路徑登記臺(tái)賬。5）以衛(wèi)生部版本為基礎(chǔ)，修改路徑表單，在規(guī)范醫(yī)療常規(guī)同時(shí)，使之貼近日常工作，制定具有醫(yī)院特色的臨床路徑表單。6）制定了患者版臨床路徑，并協(xié)助制定了護(hù)理版臨床路徑，并在骨科推廣使用，并向全院推廣。7）指導(dǎo)了各科管理員如何書(shū)寫(xiě)變異分析。8）制定了相關(guān)考核辦法和激勵(lì)辦法。

2 創(chuàng)新骨科手術(shù)付費(fèi)，規(guī)范費(fèi)用結(jié)算模式，努力減輕患者負(fù)擔(dān) 目前，各醫(yī)院的骨科均發(fā)展較快，原來(lái)醫(yī)保執(zhí)行的是以人均付費(fèi)的形式付費(fèi)，對(duì)臨床科室的發(fā)展有一定的影響，而骨科疾病大多數(shù)是大病、重病，治療費(fèi)用較高；醫(yī)院在管理醫(yī)師疾病診療過(guò)程中的藥品和耗材費(fèi)用上有一定難度。因此，我們積極主動(dòng)想辦法，努力爭(zhēng)取上級(jí)主管部門(mén)支持，有效實(shí)施骨科手術(shù)打包付費(fèi)，取得了較好效果。主要抓好了如下工作：

2.1 明確病種、定額結(jié)算。病種選擇：①常見(jiàn)病、多發(fā)病，且病因明確，發(fā)病機(jī)制清楚；②沒(méi)有其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病或治療過(guò)程中臨床變異較少的疾?。虎郫熜Т_切，預(yù)后良好；質(zhì)量易于控制，成本易于核算。

2.2 建立備案制度，對(duì)按病種付費(fèi)項(xiàng)目報(bào)市物價(jià)局、衛(wèi)生局、人力資源和社會(huì)保障局、市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案，并自覺(jué)接受各主管部門(mén)審核及監(jiān)督。

2.3 建立和實(shí)施患者知情同意制度。要尊重患者自主選擇意愿，在患者選擇限價(jià)單病種治療前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將費(fèi)用、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及在治療過(guò)程可能出現(xiàn)的變異等情況，向患者告知并簽署“單病種治療協(xié)議書(shū)”，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.4 醫(yī)院在臨床診療活動(dòng)中按專(zhuān)科病種的臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑符合率要求≥80%。

2.5 單病種付費(fèi)結(jié)算方式以“臨床診療行為收費(fèi)+內(nèi)置手術(shù)耗材收費(fèi)”模式的單病種定價(jià)模式。

2.6 醫(yī)保中心與醫(yī)院?jiǎn)尾》N費(fèi)用結(jié)算設(shè)置成打包計(jì)費(fèi)方式進(jìn)行。通過(guò)抓以上工作，我們認(rèn)為取得了明顯效果：①科學(xué)性：與目前衛(wèi)生部開(kāi)展的臨床路徑實(shí)施工作一致，走在全區(qū)工作前面，按臨床路徑制定收費(fèi)目錄，并非簡(jiǎn)單的價(jià)格協(xié)商，而是從規(guī)范行業(yè)行為和合理定價(jià)角度開(kāi)展工作。②目前總共制定了12個(gè)骨科病種19項(xiàng)骨科單病種手術(shù)方式打包項(xiàng)目，基本包括了骨科常見(jiàn)手術(shù)、重大手術(shù)項(xiàng)目，與國(guó)內(nèi)其它已實(shí)施單病種項(xiàng)目醫(yī)院比較存在明顯優(yōu)勢(shì)。③單病種打包收費(fèi)項(xiàng)目切入點(diǎn)以具體的手術(shù)方式為切入點(diǎn)：項(xiàng)目測(cè)算思路清晰，可控性好，管理容易，也兼顧到醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性和個(gè)性化治療的需要。較以病種為切入點(diǎn)有明顯優(yōu)勢(shì)。④對(duì)醫(yī)用耗材及藥品使用進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)入打包項(xiàng)目藥比均控制在10%以下，而目前柳州市醫(yī)保骨科藥比限額均在35%左右；項(xiàng)目中對(duì)于內(nèi)置耗材不達(dá)標(biāo)的，甚至規(guī)定了倒扣條款。⑤對(duì)全市其它醫(yī)院具有參照及指導(dǎo)意義：經(jīng)與上級(jí)主管部門(mén)協(xié)商，單病種打包項(xiàng)目先在柳州市工人醫(yī)院試行，成熟后將在全市三甲醫(yī)院全面鋪開(kāi)，并進(jìn)一步擴(kuò)展到二級(jí)醫(yī)院；還可適時(shí)擴(kuò)大病種范圍。⑥同期在全區(qū)率先開(kāi)展“無(wú)陪護(hù)”整體護(hù)理項(xiàng)目，創(chuàng)新護(hù)理模式，為提高護(hù)理質(zhì)量及優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境做出有意義的探索。

從骨科收治醫(yī)?；颊邔?shí)行單病種付費(fèi)看，總體效果是患者對(duì)這種付費(fèi)方式非常滿意，一致認(rèn)為能夠明明白白消費(fèi)，同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，再也沒(méi)有亂檢查和過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。以脊柱外科的后路腰椎節(jié)段融合術(shù)為例：打包前除耗材以外的醫(yī)療費(fèi)用約為16424元，打包后除耗材外的醫(yī)療費(fèi)用降為12432元；以椎體成形術(shù)為例：打包前藥品/總費(fèi)用比平均為31.75%，打包后藥品/總費(fèi)用比平均為10.74%；單側(cè)人工全髖節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)為例：打包前藥比為35.5%，打包后降為8.07%。明顯讓利于患者，出院時(shí)患者測(cè)評(píng)的滿意度為100%。

3 實(shí)施床旁結(jié)帳,優(yōu)化結(jié)帳流程,方便患者出院 為了強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，積極改進(jìn)入、出院流程為患者提供及時(shí)、便捷的服務(wù)，有效縮短出院病人結(jié)帳時(shí)間，我們認(rèn)真抓了住院患者床旁結(jié)帳工作。一是出臺(tái)了新的“預(yù)結(jié)賬管理規(guī)定”、“住院病人費(fèi)用管理規(guī)定”、“貴重耗材管理規(guī)定”、“床旁結(jié)賬管理要求”和“住院卡及出院病歷歸檔管理要求”等相關(guān)制度。二是根據(jù)這些制度設(shè)計(jì)了病人了解整個(gè)住院流程的《住院病友預(yù)結(jié)賬告知書(shū)》、《醫(yī)保病人住院流程須知》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療病友須知》、《自費(fèi)病人住院流程須知》、《床旁結(jié)賬委托書(shū)》和《床旁結(jié)賬清單》等。三是進(jìn)行床旁結(jié)賬試點(diǎn)，第一批設(shè)四個(gè)試點(diǎn)科室開(kāi)始執(zhí)行床旁結(jié)賬工作。在試點(diǎn)科室執(zhí)行的1個(gè)月中，床旁結(jié)賬率達(dá)到75%，受到患者及家屬的好評(píng)，明顯緩解了住院處出院結(jié)賬窗口排隊(duì)情況。 第二批設(shè)六個(gè)試點(diǎn)科室開(kāi)始執(zhí)行，至今床旁結(jié)賬率達(dá)到63%。從執(zhí)行床旁結(jié)賬工作以來(lái)，病人普遍反映良好。但也有個(gè)別職工反映，因?yàn)閷?shí)行住院病人費(fèi)用管理規(guī)定可能會(huì)導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)保病人因不愿提前繳納住院押金而出院。四是全面鋪開(kāi)，全院所有臨床病區(qū)實(shí)施床旁結(jié)帳。到目前為止，全院床旁結(jié)帳率達(dá)76.53%以上，通過(guò)實(shí)施床旁結(jié)帳工作，總體效果很好。目前所有的住院病人都可以進(jìn)行床旁結(jié)賬（包括醫(yī)保和新農(nóng)合患者）。辦理出院時(shí)間由原來(lái)的2小時(shí)縮短至現(xiàn)在的20分鐘，病人的滿意度達(dá)到100%。同時(shí)試點(diǎn)科室一致認(rèn)為住院費(fèi)用控制管理是可行的，理由是：⑴ 為醫(yī)師的催款提供良好的依據(jù)。⑵ 避免過(guò)高的欠費(fèi)。⑶ 床旁結(jié)賬時(shí)金額不會(huì)太大?；颊吒械绞r(shí)、省事、省錢(qián)、得到了實(shí)惠。五是開(kāi)設(shè)住院費(fèi)用管理規(guī)定綠色通道、特殊病人通道、離休干部通道，有效照顧到種類(lèi)患者，減緩了醫(yī)患矛盾和糾紛。

總之，床旁結(jié)賬堅(jiān)持以病人為中心，注重人性化、優(yōu)化服務(wù)流程，提升醫(yī)院品牌，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，《柳州日?qǐng)?bào)》、《南國(guó)今報(bào)》、柳州電視臺(tái)及央視4臺(tái)對(duì)此進(jìn)行了專(zhuān)題報(bào)道，市內(nèi)一些兄弟醫(yī)院也要求到我院參觀學(xué)習(xí)，社會(huì)影響良好。

4 建立預(yù)約診療服務(wù),改進(jìn)門(mén)診工作流程，提升門(mén)診服務(wù)質(zhì)量 1）建立有預(yù)約門(mén)診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機(jī)制。2）設(shè)立專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)并在醒目處有標(biāo)示。3）向患者提供現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)診療服務(wù)。4）制定逐步預(yù)約門(mén)診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案。5)制定逐步提高預(yù)約門(mén)診比例的計(jì)劃并組織落實(shí)。6)實(shí)施“先診療，后結(jié)算” （一卡通）服務(wù)，運(yùn)行良好并取得良好實(shí)際效果。7)有優(yōu)化患者門(mén)診就診流程的具體措施，有門(mén)診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案。8)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識(shí)，能夠合理規(guī)劃患者流向。9)有科學(xué)、合理的門(mén)診導(dǎo)診措施引導(dǎo)患者就診。10)有縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施。11)有專(zhuān)門(mén)的檢查結(jié)果查詢(xún)電話，向患者提供多種形式的查詢(xún)服務(wù)，并設(shè)有專(zhuān)門(mén)發(fā)放檢查報(bào)告單窗口。12)對(duì)門(mén)診樓實(shí)施改造裝修、增加了診室、收費(fèi)窗口、發(fā)藥窗口和候診室，并安裝了電子呼叫系統(tǒng)和檢查報(bào)告自動(dòng)打印機(jī)，有效縮短了繳費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間。13)實(shí)施了門(mén)診處方無(wú)紙化及門(mén)診化驗(yàn)單無(wú)紙化，有效減少誤差和提高了效率。

5 開(kāi)展示范工程，創(chuàng)新護(hù)理管理,打造服務(wù)品牌

5.1 領(lǐng)導(dǎo)重視、健全組織、落實(shí)責(zé)任。成立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。并按衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程聯(lián)絡(luò)單位進(jìn)行管理。

5.2 制定活動(dòng)方案，認(rèn)真組織實(shí)施。印發(fā)了關(guān)于《開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)方案》。分別召開(kāi)了院長(zhǎng)辦公會(huì)、院辦公會(huì)、院周會(huì)進(jìn)行學(xué)習(xí)動(dòng)員，提出了具體要求和措施。并召開(kāi)全員護(hù)士大會(huì)，解讀了衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的活動(dòng)方案要求。各級(jí)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)文件精神，認(rèn)真組織實(shí)施。

5.3 為了確保患者住院安全，減少護(hù)士交辦環(huán)節(jié)，護(hù)理部推行APN排班模式。

5.4 正式推行開(kāi)展整體護(hù)理包干制，保證護(hù)士能夠扎扎實(shí)實(shí)為患者做治療和健康護(hù)理。

5.5 建立健全護(hù)士績(jī)效考核制度，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。制定分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理、病床管理、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)管理、消毒隔離管理、急救藥品及設(shè)備管理、護(hù)理流程管理、特殊科室護(hù)理管理、應(yīng)急預(yù)案管理、安全管理等一系列管理制度。通過(guò)對(duì)這些工作的考核提高護(hù)士績(jī)效及護(hù)理質(zhì)量。

5.6 規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)記錄。目前我院護(hù)理記錄已經(jīng)采用電腦錄入法，強(qiáng)調(diào)危重患者記錄要細(xì)，多以打鉤式完成，全身皮膚狀況評(píng)估，均以人體圖來(lái)標(biāo)識(shí)受傷位置，節(jié)時(shí)省力，一目了然。

5.7突出重點(diǎn)強(qiáng)化效果，對(duì)示范病區(qū)要求重點(diǎn)抓住1個(gè)項(xiàng)目。如神經(jīng)二病區(qū)實(shí)施小組責(zé)任制，輸液巡視到床邊；心胸外科開(kāi)展了床邊交接班改革，實(shí)行班班交接和交班護(hù)士與責(zé)任制護(hù)士交接，加深患者對(duì)護(hù)士的認(rèn)識(shí)；心內(nèi)二病區(qū)開(kāi)展床邊工作制，貼近病人作健康宣教。真正體現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念。

5.8 走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)，揚(yáng)長(zhǎng)避短、共同進(jìn)步。組織了3批護(hù)理骨干有主管院長(zhǎng)帶隊(duì)，分別到廣西醫(yī)科大附院、佛山市人民醫(yī)院進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)了區(qū)內(nèi)外護(hù)理專(zhuān)家到我院指導(dǎo)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專(zhuān)題講座。

5.9 關(guān)心護(hù)士，提高待遇。為了合理安排護(hù)理人員，按要求配置護(hù)士，我們聘用了436名合同護(hù)士，并實(shí)行同工同酬,同時(shí)實(shí)行臨床一線護(hù)士夜班費(fèi)直補(bǔ)制，即由醫(yī)院直接補(bǔ)給，不納入科室成本核算，僅此一項(xiàng)，每月投入達(dá)到13萬(wàn)多元。

6 實(shí)施檢查互認(rèn),提供查詢(xún)服務(wù),百姓方便實(shí)惠 在檢查結(jié)果查詢(xún)方面已經(jīng)開(kāi)展如下工作：1)電話查詢(xún)：病人電話至服務(wù)總臺(tái)，總臺(tái)工作人員告訴其檢驗(yàn)結(jié)果。2)電話告知：病人留電話在服務(wù)總臺(tái)，得檢驗(yàn)結(jié)果后工作人員致電告訴其結(jié)果。3)郵寄告知：病人留地址在服務(wù)總臺(tái)，工作人員郵寄結(jié)果給病人。4)實(shí)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查詢(xún)：只要有病人來(lái)現(xiàn)場(chǎng)查詢(xún)，工作人員立即給予辦理好。5)實(shí)施同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn):①臨床檢驗(yàn)（帶檢驗(yàn)報(bào)告單原件）：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、丙型肝炎抗體（以上六項(xiàng)肝功能異常和術(shù)前除外）；甲胎蛋白；總膽固醇、甘油三脂。②醫(yī)學(xué)影像（帶書(shū)面報(bào)告單原件及圖片資料）：CR、DR檢查；CT檢查；MRI檢查；PET檢查；ECT檢查。

目前全院臨床醫(yī)師能貫徹執(zhí)行《醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)制度》切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)也提高了病歷質(zhì)量。

以上開(kāi)展的一系列優(yōu)質(zhì)服務(wù)項(xiàng)目，已取得了初步成效，但是也遇到一些實(shí)際問(wèn)題，如開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)理及床旁結(jié)帳過(guò)程中，需要大量的人力、財(cái)力支持，目前政府沒(méi)有加大這方面的投入，醫(yī)院感覺(jué)到壓力很大，建議政府醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)投入，合理配置護(hù)理人員等。總之，我們將按照《柳州市公立醫(yī)院改革實(shí)施方案》，積極探索具有醫(yī)院特色、專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)、技術(shù)品牌、管理先進(jìn)、流程合理、效果顯著的管理體制。切實(shí)履行了公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

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篇3

第二條 本辦法適用于原州區(qū)境內(nèi)男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其他從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員及進(jìn)城務(wù)工人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員）。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店都均應(yīng)遵守本辦法。

第三條 靈活就業(yè)人員就醫(yī)、購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。

第四條 靈活就業(yè)人員憑本人身份證、戶(hù)口本（暫住證）原件等有關(guān)證件及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)，也可由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（勞動(dòng)保障事務(wù)所或居民委員會(huì)勞動(dòng)保障工作站）到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。若登記事項(xiàng)發(fā)生變更，應(yīng)在當(dāng)月到市醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。

第五條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)職工社會(huì)月平均工資核定。

參保人員可依自己經(jīng)濟(jì)承受能力按繳費(fèi)基數(shù)4%或8%的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)核定的繳費(fèi)基數(shù)和選擇的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)年內(nèi)不做調(diào)整。

未確立勞動(dòng)關(guān)系的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納；與用人單位確立勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位和個(gè)人按比例共同繳納。選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納3%，個(gè)人繳納1%；選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納6%，個(gè)人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)，個(gè)人繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金；選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)，從繳費(fèi)當(dāng)月起分年齡段按不同比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的3%按月劃入；

（三）到達(dá)職工法定退休年齡的，按8%的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)年限達(dá)10年以上（含10年）的以到達(dá)退休年齡時(shí)繳費(fèi)基數(shù)的3%按月劃入；不滿10年的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實(shí)足年齡一次核定，當(dāng)年內(nèi)不做變動(dòng)；

（五）個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)金額按個(gè)人繳費(fèi)的進(jìn)度實(shí)時(shí)計(jì)入，結(jié)存的本金和利息由銀行定期結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)分開(kāi)管理，按各自的支付范圍進(jìn)行支付，互不擠占挪用。個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)本金及利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第八條 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金用于定點(diǎn)醫(yī)院的個(gè)人普通門(mén)診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店的個(gè)人醫(yī)保藥品費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)院個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第九條 靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按時(shí)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫(yī)療費(fèi)可按月、季、半年或全年為結(jié)算期按時(shí)向市醫(yī)保中心繳納。

第十一條 中斷繳費(fèi)的，從中斷當(dāng)月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人帳戶(hù)原有資金可繼續(xù)使用。中斷繳費(fèi)后續(xù)保的，足額補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，實(shí)際繳費(fèi)年限可合并計(jì)算；未補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，扣除中斷時(shí)間，中斷繳費(fèi)前后的實(shí)際繳費(fèi)年限，可合并計(jì)算。續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)生效時(shí)間相應(yīng)推遲6個(gè)月。

第十二條 個(gè)人繳費(fèi)參保實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到男30年、女25年，年齡達(dá)到國(guó)家法定退休年齡的，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。達(dá)到國(guó)家法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，按達(dá)到退休年齡之年時(shí)的本市上年度職工社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到15年，按本市平均壽命計(jì)算的余命年數(shù)補(bǔ)繳后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

國(guó)有企業(yè)（單位）失業(yè)人員在原企業(yè)（單位）工齡視同繳費(fèi)年限，達(dá)到國(guó)家法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到15年，應(yīng)以本市上年在職職工平均工資為基數(shù)補(bǔ)繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系，在市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)后，以靈活就業(yè)人員的方式參保，其原繳費(fèi)年限可合并計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限。

第十四條 參保人員因患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用屬于甲類(lèi)目錄藥品和常規(guī)檢查的，由參保人員和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)。

第十五條 本市起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院定為700元，二級(jí)醫(yī)院定為600元，一級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定為500元。在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次以上的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中的甲類(lèi)目錄藥品和常規(guī)檢查按不同年齡段的個(gè)人自付比例見(jiàn)下表：

年齡比例住院費(fèi)用（甲類(lèi)） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中的甲類(lèi)目錄藥品和常規(guī)檢查，按年齡以“分段計(jì)算，累加支付”的辦法支付，個(gè)人自付比例見(jiàn)表：

年 齡 比例 住院費(fèi)用（甲類(lèi)）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類(lèi)目錄藥品及住院期間實(shí)施的支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付30%，其余的進(jìn)入統(tǒng)籌基金，按不同繳費(fèi)方式規(guī)定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往市外治療的，經(jīng)我市二級(jí)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議，市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付10%后，剩余部分按不同繳費(fèi)方式規(guī)定比例支付。

第二十條 參保人員非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而外出在異地所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業(yè)人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設(shè)立門(mén)診特定病種進(jìn)行診治，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)設(shè)一次起付額500元，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，轉(zhuǎn)外治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高10%.不屬于該病種范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 統(tǒng)籌基金一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額暫定為3萬(wàn)元。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額可做適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整后由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局向社會(huì)公布。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)大病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

第二十三條 建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的靈活就業(yè)人員可持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡就診購(gòu)藥。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時(shí)由本人用現(xiàn)金支付。購(gòu)處方藥須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的專(zhuān)用處方，既可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。接診或購(gòu)藥時(shí)，接診醫(yī)生及藥店工作人員必須查驗(yàn)核實(shí)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》及IC卡。未建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的參保人員門(mén)診就診、購(gòu)藥所需費(fèi)用由本人用現(xiàn)金支付。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和靈活就業(yè)人員要嚴(yán)格遵守《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。嚴(yán)重違反規(guī)定的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)未開(kāi)通前，靈活就業(yè)人員患病需住院的須填寫(xiě)審批表，接診醫(yī)生及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？剖壹幼⒁庖?jiàn)，報(bào)市醫(yī)保中心登記備案后辦理住院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡及住院審批表收取預(yù)付金后進(jìn)行診治，出院后持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、劃價(jià)處方、每日住院費(fèi)用清單、原始微機(jī)收據(jù)到市醫(yī)保中心審核報(bào)銷(xiāo)。參保人員報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用所需手續(xù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)償提供。

醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)通后，參保人員憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理住院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定上傳參保人員基本信息。住院所需醫(yī)療費(fèi)：屬于參保人員個(gè)人自付部分的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取，屬于統(tǒng)籌基金支付的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的規(guī)定定期結(jié)算。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為靈活就業(yè)人員提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)。每日的治療費(fèi)用要及時(shí)清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認(rèn)，嚴(yán)禁濫開(kāi)藥，濫用大型物理檢查、開(kāi)大處方、人情方、暗箱操作等加大醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象出現(xiàn)，杜絕隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)而加重患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的行為發(fā)生。

第二十七條 靈活就業(yè)人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，因交通事故、醫(yī)療事故、自傷、自殘、自殺等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)力支付時(shí)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，市財(cái)政予以補(bǔ)貼。

第二十九條 靈活就業(yè)人員有下列行為之一者，住院費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)；已報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用除追回外，視情節(jié)輕重，由市醫(yī)保中心報(bào)請(qǐng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的；

（三）不嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)而無(wú)理取鬧的。

（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查、先診治后補(bǔ)處方，采取其他非正常方式或授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的。

（五）用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；

（六）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，具體辦法按照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助的規(guī)定執(zhí)行。彭陽(yáng)、隆德、西吉、涇源四縣可根據(jù)本縣實(shí)際制定相應(yīng)的實(shí)施辦法。

篇4

根據(jù)文件要求，2015年將基本實(shí)現(xiàn)地市和省（區(qū)、市）范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，文件提出了完善市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路。同時(shí)，還對(duì)異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)、完善異地醫(yī)療費(fèi)用核查機(jī)制等提出了要求。

《意見(jiàn)》主要內(nèi)容

2014年，基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；

2015年，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；

2016年，全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算；

跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍；

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額，原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，不按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。

Good News好消息

衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)須納入政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)目錄

日前，財(cái)政部、民政部、國(guó)家工商總局聯(lián)合的《政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)管理辦法（暫行）》提出，各級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)制定本級(jí)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)指導(dǎo)性目錄，包括社會(huì)保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生、人口和計(jì)劃生育等領(lǐng)域適宜由社會(huì)力量承擔(dān)的基本公共服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)納入指導(dǎo)性目錄之中?！掇k法》自2015年1月1日起施行。

上海醫(yī)院采購(gòu)藥品需先簽廉潔合同

2014年12月30日，上海市衛(wèi)生計(jì)生委公告，將加大對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄信息的收集，通過(guò)衛(wèi)生計(jì)生委官網(wǎng)適時(shí)公布。此外，上海市明確，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在與醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其人簽署采購(gòu)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)簽署廉潔購(gòu)銷(xiāo)合同。

浙江新版醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方案出臺(tái)

2014年12月29日，《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》正式公布，將于2015年3月1日正式施行?！掇k法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)允許所聘醫(yī)師在法定工作日每周可安排一天用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；醫(yī)師不限定執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量，其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前已執(zhí)業(yè)注冊(cè)的地點(diǎn)為第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。

甘肅縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品加成

近日，甘肅省醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門(mén)出臺(tái)“文件”指出，2015年，全省縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品加成（不包括中藥飲片），實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。對(duì)因此造成的政策性虧損，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等多種渠道予以補(bǔ)償，保障破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制后醫(yī)院得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

Bad News壞消息

廣東現(xiàn)全球第二例新型禽流感病例

2014年12月23日，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委通報(bào)，從1例重癥肺炎病例中檢測(cè)出H5N6禽流感病毒核酸陽(yáng)性。這是廣東省首例、全球第二例人感染H5N6禽流感病例。專(zhuān)家判斷，本次出現(xiàn)的病例為偶發(fā)個(gè)案，病例所有密切接觸者沒(méi)有出現(xiàn)異常，沒(méi)有出現(xiàn)人傳人情況。

北京5家醫(yī)院因違反醫(yī)保規(guī)定被處理

2014年12月17日，北京市醫(yī)保中心通報(bào)，5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存在違反醫(yī)保規(guī)定等情況而被通報(bào)批評(píng)、黃牌警示或中斷醫(yī)保協(xié)議。其中，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院存在違反醫(yī)政、物價(jià)管理規(guī)定等問(wèn)題；北京市第二醫(yī)院存在分解住院費(fèi)用和服務(wù)次數(shù)等問(wèn)題。

宣武醫(yī)院因“結(jié)核病診斷為癌癥”被判賠

田女士因腹痛到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診，醫(yī)院認(rèn)為其患癌癥晚期的可能性大，還給她下達(dá)了病危通知書(shū)。田女士隨后到其他醫(yī)院治療，被診斷為腹膜結(jié)核。近日，北京市二中院終審判決院方賠償田女士各項(xiàng)損失共計(jì)6.3萬(wàn)余元。

篇5

關(guān)鍵詞:加大醫(yī)療保險(xiǎn)稽核力度 方式和措施 研究

中圖分類(lèi)號(hào):F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1004-4914(2010)08-245-02

一、加大醫(yī)療保險(xiǎn)稽核力度的必要性和緊迫性

中國(guó)石化集團(tuán)中原石油勘探局是國(guó)有特大型企業(yè),共有24萬(wàn)職工家屬。中原油田社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作始終走在同行業(yè)前列,以起步早,覆蓋范圍廣,政策完善,醫(yī)療監(jiān)督手段健全,社會(huì)保障程度高著稱(chēng)。經(jīng)過(guò)多年的不斷探索,醫(yī)保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫(yī)?；鹗罩胶?個(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障,醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同,廣大職工家屬對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。與此同時(shí),存在的不協(xié)調(diào)狀況也不容忽視,如定點(diǎn)醫(yī)院存在冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為,部分參保人員存在弄虛作假行為,尤其是異地就醫(yī)過(guò)程中,冒名頂替、虛假票證等欺詐騙?，F(xiàn)象和高昂醫(yī)療費(fèi)用時(shí)有發(fā)生。這些行為不僅導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失,嚴(yán)重?fù)p害了廣大參保人員的利益,而且直接威脅到基金的安全運(yùn)營(yíng),甚至影響到企業(yè)的和諧穩(wěn)定。

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中存在的主要問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出是通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保患者的醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的,由于當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的利益驅(qū)動(dòng),致使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)中,不能?chē)?yán)格遵循醫(yī)保政策,普遍存在違規(guī)現(xiàn)象。一是不履行校驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證件(卡)職責(zé),縱容冒名檢查、冒名住院,將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付。二是為了多得獎(jiǎng)金和提高收入,則濫收住院,將不符合住院條件的參保人員收住入院,為熟人辦理掛床住院,將符合出院條件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院。三是不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和用藥規(guī)定,亂收費(fèi)、濫用自費(fèi)藥。四是病例記載不清楚、不完整,措辭模糊,協(xié)同參保人員回避醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。五是過(guò)度醫(yī)療,非診療需要進(jìn)行檢查、治療,一次住院重復(fù)檢查、治療。六是違反收費(fèi)規(guī)定,擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),分解收費(fèi)項(xiàng)目,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。七是開(kāi)大處方,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

(二)參保人員存在的問(wèn)題

部分參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)意識(shí)淡薄,認(rèn)為賬戶(hù)上的是私人資金,想怎么花就怎么花,統(tǒng)籌基金是公家的,不占白不占,故經(jīng)常出現(xiàn)種種違規(guī)行為:一是將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)、購(gòu)藥。二是偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)就診。三是將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品,并在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。四是大量開(kāi)取與病情不符合藥品進(jìn)行倒賣(mài)。五是弄虛作假,偽造涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證,虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為等。

(三)參保單位存在的問(wèn)題

1.不按規(guī)定登記、申報(bào)、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2.未經(jīng)批準(zhǔn)、擅自遲繳、停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)。

3.偽造虛假證明,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的方式和措施

為充分保障參保職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行,必須在日常督促檢查、管理醫(yī)?；鸷侠碇в玫幕A(chǔ)上,不斷探索改進(jìn)稽核方式,針對(duì)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部三個(gè)方面,分別通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科、稽核科、財(cái)務(wù)科三條主線,采取日常稽核、重點(diǎn)稽核和舉報(bào)稽核等方式,從醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳費(fèi)用發(fā)生費(fèi)用審批費(fèi)用支付全過(guò)程全方位展開(kāi)稽核工作。

(一)征繳稽核

對(duì)參保單位應(yīng)不斷提高征繳審計(jì)力度,使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費(fèi)用,采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào),應(yīng)組織專(zhuān)人,深入單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),對(duì)存在問(wèn)題的單位上門(mén)宣傳教育。三是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)淡漠,不生病時(shí),認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧,對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取拖延欠繳或不繳的態(tài)度。這就需要加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全部由單位和個(gè)人自負(fù),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與大病補(bǔ)充醫(yī)?；鸩挥柚Ц?從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí),使醫(yī)保基金及時(shí)征收到賬,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(二)支付稽核

1.本地費(fèi)用稽核。由于每年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出絕大部分發(fā)生在本地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),因此對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核是稽核工作的重中之重。

(1)規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)把協(xié)議關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為,落實(shí)“三二一”(即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)目錄,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店2個(gè)定點(diǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1個(gè)辦法)管理措施,嚴(yán)把協(xié)議關(guān),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行甚至是無(wú)條件執(zhí)行合同的有關(guān)管理規(guī)定。對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同,其按服務(wù)合同規(guī)定不支付違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的行為,它具有行政合同和經(jīng)濟(jì)合同的雙重特性。主要應(yīng)做好三個(gè)方面的工作:一是細(xì)化管理項(xiàng)目。協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的每一個(gè)環(huán)節(jié)要求,如門(mén)診就醫(yī)時(shí),對(duì)慢性病還要將治療過(guò)程、治療規(guī)范列入?yún)f(xié)議內(nèi)容,實(shí)施就醫(yī)記錄冊(cè)等制度,規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為;住院醫(yī)療管理除明確不合理費(fèi)用拒付外,對(duì)分解住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間及掛床等違規(guī)行為都應(yīng)有明確的界限規(guī)定和處罰措施。二是量化管理指標(biāo)。對(duì)可以量化的管理項(xiàng)目,應(yīng)在協(xié)議中明確具體指標(biāo),如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的備藥率、用藥率、個(gè)人自負(fù)藥品負(fù)擔(dān)率、人均住院費(fèi)、床日費(fèi)和人均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院率及費(fèi)用的具體指標(biāo)都應(yīng)列入?yún)f(xié)議,這有利于考核,也有利于維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益。三是增加監(jiān)督內(nèi)容。群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實(shí)處的必要手段之一,在協(xié)議中應(yīng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)、主動(dòng)接受監(jiān)督,積極配合督查的條款,如建立日費(fèi)用清單核對(duì)、簽字制度,定期開(kāi)展病人滿意度調(diào)查,接受醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員監(jiān)督等。

(2)健全監(jiān)管機(jī)制,嚴(yán)把考核關(guān)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,既要靠醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和社會(huì)的監(jiān)督管理,也要靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自身的約束機(jī)制,使之自覺(jué)地進(jìn)行自我管理。一是醫(yī)保監(jiān)管,包括日常檢查、特殊項(xiàng)目審批、醫(yī)療費(fèi)審核和就醫(yī)實(shí)時(shí)監(jiān)控。實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化,如門(mén)診方面可以確定處方抽查率、人證核對(duì)抽查率和費(fèi)用審核抽查率,認(rèn)真檢查門(mén)診病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車(chē)藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制;慢性病特殊門(mén)診可以將檢點(diǎn)放在申請(qǐng)辦理合格率,病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫(yī)療管理應(yīng)做到“兩核對(duì)、一跟蹤”,“兩核對(duì)”是指病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì),“一跟蹤”是指病人治療過(guò)程的跟蹤監(jiān)督,對(duì)醫(yī)生治療和用藥合理性進(jìn)行全過(guò)程分析。二是社會(huì)監(jiān)督機(jī)制可采取行政監(jiān)督機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合的措施。通過(guò)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,強(qiáng)化對(duì)參保人員社會(huì)化監(jiān)督管理的力度。將醫(yī)保政策、管理規(guī)程、處罰措施、醫(yī)保病人的醫(yī)療開(kāi)支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開(kāi),發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用,也可聘請(qǐng)參保人做義務(wù)監(jiān)督員,由他們?cè)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常性地了解情況及時(shí)反饋信息,還可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱、公開(kāi)投訴電話,鼓勵(lì)參保人員和全社會(huì)舉報(bào)違規(guī)行為。三是健全考核獎(jiǎng)勵(lì)制度,建立進(jìn)出機(jī)制。在細(xì)化協(xié)議的基礎(chǔ)上,醫(yī)保部門(mén)應(yīng)在日常管理中,將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制掛鉤;建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作信譽(yù)等級(jí),對(duì)考核得分高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)媒體進(jìn)行宣傳,引導(dǎo)病人到服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療價(jià)格低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

(3)完善結(jié)算辦法,嚴(yán)把費(fèi)用支出關(guān)。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段之一,合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,使醫(yī)保基金發(fā)揮最大的效益。合理有效的結(jié)算辦法應(yīng)滿足以下基本的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):“有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源,健全成本核算體系,防止小病大治、濫用藥、濫檢查,提高診療效果,縮短住院周期,降低醫(yī)院成本支出和個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān);有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,維護(hù)醫(yī)患雙方的利益,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治,維護(hù)參保患者的醫(yī)療權(quán)益;有利于處理好控制社會(huì)統(tǒng)籌費(fèi)用與醫(yī)療資源發(fā)展的關(guān)系?！睉?yīng)采用轉(zhuǎn)賬結(jié)算與現(xiàn)金結(jié)算相結(jié)合、單病種結(jié)算與平均費(fèi)用限額結(jié)算相結(jié)合的多種結(jié)算辦法。一是嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用的審核。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)支出管理是個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),在費(fèi)用審核方面,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“藥品目錄”,認(rèn)真審核各項(xiàng)費(fèi)用和收費(fèi)價(jià)格,做到處方逐張審核,每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目逐一審核,做到公平、準(zhǔn)確,注重定點(diǎn)醫(yī)療的用藥特點(diǎn),對(duì)就診費(fèi)用、次數(shù)異常的參保人員加強(qiáng)審核管理。嚴(yán)格把好審核關(guān),從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則,不徇私情,對(duì)親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅(jiān)決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用,堅(jiān)決不予報(bào)銷(xiāo)。二是嚴(yán)格特殊檢查的審批。建立特殊檢查雙審制度。參保職工進(jìn)行特殊檢查,除定點(diǎn)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)審批外,還要報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,并設(shè)專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施醫(yī)療監(jiān)督,監(jiān)督人員按時(shí)輪崗,而且參保職工要承擔(dān)一定比例的檢查費(fèi)用。對(duì)冒名頂替、非合理檢查或重復(fù)檢查行為,堅(jiān)持予以制止。

2.異地費(fèi)用稽核。異地就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)防控還缺乏行之有效的手段,過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重,各地或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)、清單各不相同,社保部門(mén)對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)缺乏鑒別手段,導(dǎo)致冒名頂替、虛假票證等欺詐騙保和高昂醫(yī)療費(fèi)用時(shí)有發(fā)生。一是嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批。認(rèn)真審查轉(zhuǎn)診人員的證卡、人、病歷,確?！叭龑?duì)口”的前提下,按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù),同時(shí)對(duì)向上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例降5個(gè)百分點(diǎn)。二是嚴(yán)格異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷(xiāo)。異地定點(diǎn)醫(yī)療的管理是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的一大難點(diǎn),堅(jiān)持實(shí)行門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療部門(mén)協(xié)查制度,對(duì)常年異地居住的退休人員或駐外機(jī)構(gòu)、外地施工工作的在職職工,分別由退休管理部門(mén)和單位專(zhuān)人負(fù)責(zé)集中報(bào)銷(xiāo)辦法,層層把關(guān),謹(jǐn)防冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生。三是在轉(zhuǎn)診審批機(jī)構(gòu)設(shè)立曝光臺(tái),廣泛宣傳加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的重要性,違規(guī)行為后果的嚴(yán)重性。由專(zhuān)職稽核機(jī)構(gòu)定期到各外部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明察暗訪,對(duì)異地發(fā)生的票據(jù),有疑問(wèn)的票據(jù)通過(guò)電話、傳真進(jìn)行核實(shí),或者派人前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行核對(duì),不放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)。這樣一來(lái),通過(guò)事前警示,事中監(jiān)督,事后加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐行為的懲罰力度,實(shí)施全程稽核,營(yíng)造人人自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定的健康良好氛圍。

(三)社保工作人員的內(nèi)部稽核

社保機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)科、醫(yī)療保險(xiǎn)科對(duì)下屬管理科支付的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用例行財(cái)務(wù)檢查制度,采取不同時(shí)間、不同方式、不同側(cè)重點(diǎn)的檢查方法,從審核原始憑證、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)是否齊全入手,對(duì)報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行政策全過(guò)程實(shí)施監(jiān)督,檢查賬簿登記、報(bào)表數(shù)據(jù)形成等方面的真實(shí)性、合規(guī)性、正確性。通過(guò)檢查和督導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,責(zé)令定期整改,并在社保機(jī)構(gòu)內(nèi)部通報(bào)檢查整改情況。嚴(yán)格的內(nèi)部財(cái)務(wù)檢查制度的實(shí)施,進(jìn)一步確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與完整。

三、違反醫(yī)療保險(xiǎn)行為的處罰措施

經(jīng)稽核后,無(wú)論是參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員,凡存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的,應(yīng)嚴(yán)肅追究責(zé)任,挽回?fù)p失;嚴(yán)格執(zhí)行處罰措施。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)追回違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2.用人單位存在出具虛假證明騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的予以處罰。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,除追回相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用外,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定加倍處罰,直至取消定點(diǎn)資格。

篇6

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，根據(jù)省和市的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 我市城區(qū)范圍內(nèi)(含經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理適用本辦法。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、以保障住院和大病門(mén)診醫(yī)療為主的制度。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨(dú)籌資，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第五條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)擬定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

市財(cái)政、教育、衛(wèi)生、公安、民政、審計(jì)、監(jiān)察、街道辦等部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作，共同推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

第二章 實(shí)施范圍和保障對(duì)象

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和保障對(duì)象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的下列人員：

（一）具有城區(qū)戶(hù)籍、無(wú)從業(yè)工作單位、無(wú)承包經(jīng)營(yíng)土地的全體城鎮(zhèn)居民。

（二）城區(qū)各類(lèi)學(xué)校（含幼兒園，下同）就讀的在校學(xué)生。

（三）城區(qū)范圍內(nèi)的失地農(nóng)民。

不具有城區(qū)戶(hù)籍的城鎮(zhèn)居民，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)的政府補(bǔ)貼。

第七條 具有勞動(dòng)能力的參保對(duì)象實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自轉(zhuǎn)保之日起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)為成年居民每人每年260元、在校學(xué)生和不在校的未成年人每人每年80元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助辦法如下：

（一）超過(guò)法定勞動(dòng)年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助160元。

（二）在法定勞動(dòng)年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，個(gè)人繳納160元，財(cái)政補(bǔ)助100元。

（三）在校學(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統(tǒng)稱(chēng)在校學(xué)生和未成年人），個(gè)人繳納20元、財(cái)政補(bǔ)助60元。

（四）城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員(按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn))家庭，成年居民個(gè)人繳納60元、財(cái)政補(bǔ)助200元，在校學(xué)生和未成年人由財(cái)政全額補(bǔ)助。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年12月16日至次年的12月15日（在校學(xué)生為每年9月1日至次年的8月31日），每個(gè)結(jié)算年度開(kāi)始前一個(gè)月為居民參保集中登記、繳費(fèi)時(shí)間（在校學(xué)生為每年9月）。

年動(dòng)時(shí)，在校學(xué)生登記、繳費(fèi)時(shí)間為9月1日至9月30日，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登記、繳費(fèi)時(shí)間為11月1日至11月30日，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自12月16日起享受。

第十條 符合參保條件的對(duì)象應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)辦理集中登記、繳費(fèi)手續(xù)。其中，成年居民和不在校的未成年人，到戶(hù)籍所在社區(qū)居民委員會(huì)統(tǒng)一辦理；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。

辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶(hù)口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應(yīng)證件，其中，低保、特困家庭應(yīng)提供《市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《市特困職工證》，重殘人員提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或傷殘等級(jí)1-6級(jí)的《市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論知書(shū)》。

第十一條 負(fù)責(zé)參保登記工作的居民委員會(huì)和學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報(bào)送市醫(yī)保中心。

市醫(yī)保中心過(guò)居民委員會(huì)和學(xué)校，向每個(gè)參保對(duì)象發(fā)放《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和醫(yī)保IC卡。

第十二條 參保對(duì)象應(yīng)在每個(gè)結(jié)算年度規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)，到指定地點(diǎn)一次性繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

成年居民和不在校的未成年人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到所在地居民委員會(huì)或指定的銀行繳納；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一代收；如涉及險(xiǎn)種變更的，到市醫(yī)保中心辦理。

第十三條 各居民委員會(huì)、學(xué)校和銀行代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)向參保對(duì)象出具由財(cái)政部門(mén)監(jiān)制的專(zhuān)用票據(jù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全額解繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)。

第十四條 符合參保條件的對(duì)象應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)參保，不間斷繳費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保或參保以后中斷繳費(fèi)的，在辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)并補(bǔ)繳相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付

第十五條 參保對(duì)象患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和醫(yī)保IC卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療及服務(wù)項(xiàng)目等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中未成年人的藥品目錄及診療項(xiàng)目需要特別規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法支付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十六條 參保對(duì)象可列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院和大病門(mén)診兩部分。

第十七條 對(duì)參保對(duì)象的住院醫(yī)療費(fèi)用，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30%，最低不少于200元；長(zhǎng)期連續(xù)住院的，每90天作一次住院結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自付。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算年度累加計(jì)算：起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%；10001至30000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%；30001至40000元（最高限額）部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%。

在校學(xué)生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十八條 參保對(duì)象的大病門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)治療費(fèi)用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付。患有規(guī)定病種的參保對(duì)象，應(yīng)當(dāng)事先到市醫(yī)保中心辦理申報(bào)確認(rèn)手續(xù)。

（一）大病門(mén)診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。

（二）重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異門(mén)診治療費(fèi)用，年累計(jì)費(fèi)用30000元限額以?xún)?nèi)，惡性腫瘤放、化療費(fèi)用年度限額在4000元以?xún)?nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第十九條 參保對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，過(guò)醫(yī)保IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十條 參保對(duì)象因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后到市醫(yī)保中心審核報(bào)支。其中，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)15%，其余部分按規(guī)定比例報(bào)支。

第二十一條 參保對(duì)象長(zhǎng)居外地需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。所發(fā)生的住院或大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定到市醫(yī)保中心審核報(bào)支。

第二十二條 在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)支。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門(mén)審查確認(rèn)，并向社會(huì)公布。市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在保證參保對(duì)象基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保對(duì)象的就醫(yī)憑證，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名診治或掛名住院等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，須事先書(shū)面告知并征得患者或其親屬同意；主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第二十五條 市醫(yī)保中心對(duì)參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

篇7

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“胡楊大哥”為你整理了這篇醫(yī)療保障局關(guān)于人大代表建議辦理情況工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來(lái)參考借鑒作用。

【正文】

醫(yī)療保障局關(guān)于人大代表建議辦理情況工作總結(jié)

一、基本情況

市十五屆人大三次會(huì)議以來(lái)，我局共收到人大代表建議5件，其中主辦2件，協(xié)辦3件，內(nèi)容涉及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、季節(jié)性疾病防治等方面。

二、主要做法

（一）高度重視，增強(qiáng)建議辦理責(zé)任感

人大代表的建議是為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展送來(lái)的“金點(diǎn)子”，也是對(duì)醫(yī)療保障工作的監(jiān)督、鞭策和關(guān)心。收到承辦建議后，我局立即把辦理工作排上重要議事日程，把辦好建議作為轉(zhuǎn)變政風(fēng)行風(fēng)、提升干部服務(wù)能力建設(shè)、提高醫(yī)療保障服務(wù)水平的重要舉措。專(zhuān)門(mén)召開(kāi)局長(zhǎng)辦公會(huì)部署人大建議辦理工作，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，增強(qiáng)使命意識(shí)，層層傳導(dǎo)壓力，以對(duì)代表和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，用情用心用力辦理好每一件建議，推動(dòng)解決一批群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。

（二）強(qiáng)化措施，嚴(yán)格落實(shí)建議辦理要求

制定建議辦理制度和工作臺(tái)賬，明確辦理流程和任務(wù)分工，將分辦、催辦、審查、答復(fù)、總結(jié)、歸檔程序等制度化,明確建議辦理時(shí)間表、責(zé)任科室、牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任人、辦理完成時(shí)限等要素，并由專(zhuān)人跟蹤辦理進(jìn)度。嚴(yán)格履行建議辦理程序，科學(xué)分類(lèi)辦理建議，不斷提升精細(xì)化管理水平，對(duì)收到的人大建議及時(shí)梳理，明確責(zé)任部門(mén)，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)批示后，交由相關(guān)科室擬定辦理方案，提出初步答復(fù)意見(jiàn)。由分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)審核后，形成正式答復(fù)意見(jiàn)。確保正式答復(fù)意見(jiàn)格式規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、表達(dá)準(zhǔn)確，與人大代表溝通后，錄入人大建議辦理平臺(tái)。

（三）強(qiáng)化督辦，提高建議辦理質(zhì)量

及時(shí)加強(qiáng)和市人大、市政府督查室，主辦、協(xié)辦單位的溝通聯(lián)系，溝通辦理進(jìn)度。通過(guò)電話溝通、見(jiàn)面拜訪等多種形式與人大代表進(jìn)行聯(lián)系，充分聽(tīng)取代表提出建議的出發(fā)點(diǎn)和訴求，研究、吸納代表的真知灼見(jiàn)，對(duì)新老問(wèn)題找準(zhǔn)癥結(jié)，尋“良方”、出“實(shí)招”，跟蹤落實(shí)，及時(shí)解決，不斷完善和醫(yī)療保障領(lǐng)域相關(guān)的各項(xiàng)工作。對(duì)建議辦理進(jìn)行全程督辦，及時(shí)督促承辦科室、責(zé)任人認(rèn)真辦理，嚴(yán)格按照辦理步驟和時(shí)限，擬出針對(duì)性強(qiáng)、質(zhì)量高的答復(fù)意見(jiàn)。增強(qiáng)辦理工作的主動(dòng)性，加強(qiáng)協(xié)作辦件。

三、建議辦理情況

我局收到的5件人大建議，現(xiàn)已全部擬出答復(fù)意見(jiàn)。

1.關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳納醫(yī)保實(shí)現(xiàn)手機(jī)繳費(fèi)（編號(hào)：019，代表：劉一嘉）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

2019年3月29日，按照國(guó)家、自治區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作的相關(guān)政策要求，市稅務(wù)部門(mén)和醫(yī)療保障部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《國(guó)家稅務(wù)總局呼和浩特市稅務(wù)局、呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于做好征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作的通知》（呼稅發(fā)〔2019〕59號(hào)）文件，明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳職責(zé)，從2019年4月1日起各旗縣區(qū)稅務(wù)機(jī)關(guān)承擔(dān)參保人員的征繳工作。

2.關(guān)于規(guī)范管理在呼和浩特市第一醫(yī)院定點(diǎn)治療的全公費(fèi)傷殘人員的建議（編號(hào)：028，代表：嘎勒登瑪）

經(jīng)了解，我市全公費(fèi)傷殘人員（二等乙級(jí)以上傷殘軍人、人民警察）的醫(yī)療待遇多年來(lái)一直由呼和浩特市第一醫(yī)院負(fù)責(zé)，市財(cái)政負(fù)責(zé)撥款。今后需我局保障其醫(yī)療待遇，我局將根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定予以積極配合。

3.[重點(diǎn)建議]關(guān)于適當(dāng)設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的建議（編號(hào)：036，代表：樊三桃）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

根據(jù)《人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號(hào)）和《呼和浩特市人民政府關(guān)于印發(fā)<呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（呼政發(fā)〔2017〕21號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號(hào)），本辦法自2019年7月1日起實(shí)施。辦法出臺(tái)后，擴(kuò)大了甲類(lèi)慢性病病種范圍，取消乙類(lèi)慢性病的申報(bào)審批納入門(mén)診統(tǒng)籌管理。年度支付限額由原來(lái)的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員）。一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例由原來(lái)的50%分別提高到65%和60%。實(shí)現(xiàn)居民參保患者門(mén)診就醫(yī)直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家。

4.關(guān)于季節(jié)性鼻炎的防治建議（編號(hào)：059，代表：烏瓊）

我市已經(jīng)出臺(tái)《呼和浩特城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算管理辦法》（呼政發(fā)〔2013〕181號(hào)），《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號(hào)），參保人員發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理辦法實(shí)施后，乙類(lèi)慢性病門(mén)診不再申報(bào)辦理。凡符合規(guī)定的過(guò)敏性鼻炎用藥均可以在門(mén)診即時(shí)結(jié)算。

5.關(guān)于適當(dāng)延長(zhǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院天數(shù)的建議（編號(hào)：073，代表：趙銀麗）

為防止過(guò)度醫(yī)療，保障基金安全，提高基金使用效率，醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行平均住院費(fèi)用評(píng)價(jià)，采取總額控制形式管理。醫(yī)療保障局部門(mén)未對(duì)參?；颊叩馁M(fèi)用和住院天數(shù)進(jìn)行限制?；颊叩淖≡簳r(shí)間由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情及醫(yī)院管理規(guī)定確定。

四、存在問(wèn)題和下一步工作打算

篇8

關(guān)鍵詞：定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保 體系化管理

建立完善的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)可以有效的保障人們的健康安全，更會(huì)影響到社會(huì)的和諧穩(wěn)定的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)療保障制度改革的重要的一個(gè)方面，是聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的管理工作，可以讓其更好的為患者服務(wù)，保障醫(yī)?；疬\(yùn)行的安全性，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有很重要的意義。

一、推行醫(yī)保體系化管理的主要措施

醫(yī)保管理體系主要由以下五個(gè)子體系構(gòu)成：醫(yī)保服務(wù)體系、醫(yī)保質(zhì)量體系、醫(yī)保溝通體系、醫(yī)保信息體系以及醫(yī)保文化體系。

（一）醫(yī)保服務(wù)體系建立

要加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保從業(yè)人員的素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)其對(duì)于接待醫(yī)?；颊叩募记傻呐嘤?xùn)，加強(qiáng)其服務(wù)理念的培養(yǎng)，開(kāi)展相關(guān)的競(jìng)爭(zhēng)服務(wù)上崗制度，選擇更加優(yōu)秀的醫(yī)保服務(wù)人員對(duì)于患者進(jìn)行良好的服務(wù)。并且還要制定相關(guān)的醫(yī)保患者投訴接待管理辦法，對(duì)于患者的投訴做好相應(yīng)的記錄，并且及時(shí)的進(jìn)行改正。另外，還要簡(jiǎn)化相關(guān)的醫(yī)保辦理的流程，是患者辦理醫(yī)保更加的方便快捷，整合醫(yī)院的相關(guān)的內(nèi)部的資源，為醫(yī)?；颊咛峁└玫姆?wù)。此外，還要積極的推進(jìn)外地的轉(zhuǎn)診患者的及時(shí)結(jié)算的相關(guān)工作，對(duì)于外地患者在出院時(shí)的付款流程進(jìn)行相應(yīng)的簡(jiǎn)化，更好的為其提供服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門(mén)還要定期的對(duì)于各個(gè)科室的醫(yī)保質(zhì)量進(jìn)行相應(yīng)的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當(dāng)?shù)慕档突颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，制定相關(guān)的醫(yī)保患者知情同意制度，讓醫(yī)?；颊呔哂幸欢ǖ闹闄?quán)，避免出現(xiàn)相關(guān)的醫(yī)療糾紛。

（二）醫(yī)保質(zhì)量體系建立

醫(yī)院要建立相關(guān)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)組織，建立健全的院一級(jí)與科室二級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量管理體系，并且還要制定相關(guān)的管理的文件，明確管理網(wǎng)絡(luò)體系當(dāng)中各個(gè)成員的相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任。此外，還要建立相關(guān)的醫(yī)保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個(gè)方面：首先是建立相關(guān)的科室醫(yī)保協(xié)管員制度，各科室應(yīng)當(dāng)選取一名資質(zhì)比較高的醫(yī)師作為醫(yī)保協(xié)管員，協(xié)助各科室的主任完成相關(guān)的醫(yī)保的工作，還要定期的查詢(xún)需要完成的工作的指標(biāo)是否達(dá)到，并且要對(duì)科室內(nèi)的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查以及相關(guān)的整改工作。其次要建立醫(yī)保工作例會(huì)制度，在每個(gè)季度都要進(jìn)行醫(yī)保實(shí)施的總結(jié)的工作，并且還要提出下一個(gè)階段的工作任務(wù)，相關(guān)部門(mén)要共同研究制定出醫(yī)保工作的各項(xiàng)的管理規(guī)定。第三是要建立醫(yī)保工作信息的公開(kāi)制度，對(duì)于相關(guān)的醫(yī)療信息進(jìn)行審核統(tǒng)計(jì)，并且還要對(duì)患者反饋的信息進(jìn)行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關(guān)的醫(yī)保審核點(diǎn)評(píng)工作制度，嚴(yán)格的對(duì)于醫(yī)保進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不良的醫(yī)?，F(xiàn)象要及時(shí)的在全院例會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，保障醫(yī)保制度的公正性。最后是建立健全的醫(yī)?？己酥贫?，醫(yī)院的醫(yī)保管理中心應(yīng)當(dāng)對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行相關(guān)的考核，并且將考核的結(jié)果和相關(guān)的獎(jiǎng)金掛鉤，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)保工作者的積極性，促進(jìn)醫(yī)保工作的有序的進(jìn)行。

（三）醫(yī)保溝通體系建立

醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)和醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)的溝通和協(xié)作，建立良好的合作機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)該派出專(zhuān)門(mén)的人員對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的溝通，及時(shí)的了解到各種新的醫(yī)保政策，收集各種新的醫(yī)保的信息，加強(qiáng)本院醫(yī)保體系的改進(jìn)工作。另外，醫(yī)院的各個(gè)科室之間也應(yīng)加強(qiáng)溝通，提高各科室之間的協(xié)作工作，使醫(yī)保政策可以更好的在醫(yī)院開(kāi)展，根據(jù)相關(guān)的醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際的情況，制定出相應(yīng)的管理制度，對(duì)于醫(yī)院的各個(gè)科室的醫(yī)保工作進(jìn)行科學(xué)合理的管理。此外，還應(yīng)該加強(qiáng)和患者之間的溝通協(xié)作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務(wù)滿意度，及時(shí)的為患者答題解惑，讓患者及時(shí)的了解到醫(yī)院的醫(yī)保政策，了解患者的新需求，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)保工作進(jìn)行及時(shí)的改進(jìn)。

（四）醫(yī)保信息體系建立

醫(yī)院應(yīng)該加大對(duì)于醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，建立相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，這樣可以簡(jiǎn)化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫(yī)?；颊叩牡群驎r(shí)間。還要建立相關(guān)的信息共享的平臺(tái)，及時(shí)的進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的交換，確定其信息的準(zhǔn)確性。要加強(qiáng)對(duì)于信息的細(xì)化管理工作，及時(shí)的對(duì)于相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)于各個(gè)科室的醫(yī)保工作進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控工作，建立健全的預(yù)警機(jī)制，對(duì)于其進(jìn)行科學(xué)化的管理。此外，還應(yīng)該對(duì)于服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，利用相關(guān)的信息，為患者提供更好的服務(wù)，在醫(yī)院的門(mén)診大廳以及住院部設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)保患者自動(dòng)查詢(xún)系統(tǒng)，更好的為患者提供查詢(xún)服務(wù)。

（五）醫(yī)保文化體系建設(shè)

在最初醫(yī)保工作執(zhí)行的時(shí)候，許多的醫(yī)務(wù)人員都有一定的不適應(yīng)，這些主要的體現(xiàn)在醫(yī)保政策的管理的規(guī)定過(guò)多，相關(guān)的醫(yī)療行為受到了一定的約束，從而產(chǎn)生了對(duì)于醫(yī)?；颊叩男傅∏榫w。所以，醫(yī)院應(yīng)該積極的加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保文化的建設(shè)工作，以?xún)?yōu)良的醫(yī)保文化來(lái)促進(jìn)醫(yī)保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫(yī)?；颊哌M(jìn)行服務(wù)。醫(yī)保制度的建立對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展具有很重要的作用，醫(yī)院應(yīng)該引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)?；颊咭蟹e極的心態(tài)，學(xué)習(xí)換位思考的思維，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員用細(xì)心、耐心以及關(guān)愛(ài)的服務(wù)態(tài)度對(duì)待醫(yī)?；颊?，促進(jìn)醫(yī)保工作良好的進(jìn)行。

二、推行醫(yī)保體系化管理對(duì)醫(yī)保工作的促進(jìn)作用

基本的醫(yī)療保障制度在實(shí)施的過(guò)程當(dāng)中，主要會(huì)涉及到三個(gè)方面的利益：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。其中定點(diǎn)醫(yī)院作為聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫(yī)保的各項(xiàng)制度落實(shí)，讓醫(yī)?；颊呦硎艿较鄳?yīng)的醫(yī)保政策。醫(yī)院在保證完成醫(yī)保所制定的相關(guān)指標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注重其完成的質(zhì)量，建立健全的醫(yī)保質(zhì)量的管理體系。加強(qiáng)其各個(gè)科室的醫(yī)保管理，強(qiáng)化科室主任責(zé)任的機(jī)制，保障醫(yī)保工作可以落實(shí)到位，加強(qiáng)對(duì)于相關(guān)信息的公開(kāi)力度，實(shí)行考核是約束的激勵(lì)機(jī)制，可以有效的提高醫(yī)保工作人員之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的有效的提高。醫(yī)療保障制度的改革可以有效的實(shí)現(xiàn)人人都享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，有效的為人們提供服務(wù)，保障人們的身體健康，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展提供有力的保障。

隨著醫(yī)保工作逐步的細(xì)致化和高效化的管理的需求，相關(guān)的醫(yī)保信息系統(tǒng)也逐漸的在醫(yī)院設(shè)立，這可以有效的促進(jìn)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保信息進(jìn)行有效的管理，使醫(yī)院的醫(yī)保工作能夠正常的進(jìn)行，可以更好的對(duì)于醫(yī)保工作進(jìn)行分析、監(jiān)督以及控制等。健全的醫(yī)保信息體系，可以更加有效的為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)，降低相應(yīng)的管理的成本，提高工作的效率。醫(yī)院醫(yī)保文化體系的建設(shè)，有利于醫(yī)院品牌形象的樹(shù)立，使醫(yī)務(wù)工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態(tài)度為醫(yī)保患者提供服務(wù)，使醫(yī)保患者可以在更加舒適的醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行有效的治療，提高了醫(yī)保患者的滿意度。

三、結(jié)束語(yǔ)

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷的發(fā)展，醫(yī)院推行相關(guān)的醫(yī)保體系化的管理制度，可以使醫(yī)院更好的為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)，促使醫(yī)療行業(yè)健康快速的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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[4]馮括.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付制度下的醫(yī)保費(fèi)用控制[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生.2012（03）：90-97

篇9

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；效果研究

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書(shū)面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當(dāng)重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 收集我科2014年1月、2月、3月三個(gè)月運(yùn)行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級(jí)病案率僅75～85%，見(jiàn)圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員做病案質(zhì)量分析。

1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識(shí)和信息。

2現(xiàn)行病歷書(shū)寫(xiě)工作流程

2.1住院醫(yī)師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對(duì)患者基本信息，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號(hào)、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對(duì)自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開(kāi)始書(shū)寫(xiě)病歷。

2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對(duì)已有的檢查、檢驗(yàn)，缺哪些檢查，對(duì)目前的診斷還需哪些進(jìn)一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗(yàn)時(shí)間、是否為1個(gè)月內(nèi)，如超過(guò)時(shí)間或病情發(fā)展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會(huì)診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當(dāng)，是否滿足要求。

3上級(jí)醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級(jí)醫(yī)生對(duì)住院醫(yī)師的病史采集提出補(bǔ)充完善病史，爭(zhēng)取獲得更多有價(jià)值的線索，以簡(jiǎn)化診療程序，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能更早確診及治療。

3.2對(duì)住院醫(yī)師的診療思路進(jìn)行分析判斷，指出一些遺漏的問(wèn)題，治療的方向，修正一些錯(cuò)誤。通過(guò)調(diào)查了解到在病歷書(shū)寫(xiě)流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導(dǎo)致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開(kāi)晨會(huì)、學(xué)習(xí)傳達(dá)文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門(mén)診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；

3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開(kāi)好落實(shí)（本來(lái)可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書(shū)寫(xiě)病歷。問(wèn)病史不夠耐心、不仔細(xì)。

3.2.3上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷中存在的沒(méi)及時(shí)指出。上下級(jí)醫(yī)師配合默契度不夠。上下級(jí)醫(yī)師在對(duì)一些具體問(wèn)題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。

3.2.4患者主訴表達(dá)不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報(bào)告單，部分醫(yī)師聽(tīng)不懂患者當(dāng)?shù)胤窖裕赡苷`解等。

3.2.5設(shè)備 打印機(jī)及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。

3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫(xiě)好后需待上級(jí)醫(yī)生審核，上級(jí)醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書(shū)越來(lái)越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監(jiān)管不力、無(wú)相關(guān)管理制度、未與績(jī)效考評(píng)掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等。

3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問(wèn)題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書(shū)問(wèn)題較突出..

4 U階段--問(wèn)題的根本原因分析

找出導(dǎo)致問(wèn)題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫(xiě)好后需待上級(jí)醫(yī)生審核，上級(jí)醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書(shū)越來(lái)越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無(wú)相關(guān)管理制度、未與績(jī)效考評(píng)掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等各種原因進(jìn)行分析。

5 S階段--選擇流程改進(jìn)的方案

通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，擬定并選擇改進(jìn)方案：①科室全體醫(yī)師開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)；②醫(yī)務(wù)科出臺(tái)《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書(shū)寫(xiě)時(shí)間規(guī)定及上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當(dāng)?shù)胤窖?，?zhǔn)確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績(jī)效考核機(jī)制；⑥各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)技能培訓(xùn)；⑦醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。

6運(yùn)用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語(yǔ)單詞Plan計(jì)劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行科學(xué)程序）管理方法的特點(diǎn)進(jìn)行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。

P階段--計(jì)劃階段：F發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計(jì)劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚(yú)骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進(jìn)計(jì)劃D實(shí)施改進(jìn)方案C檢驗(yàn)效果A流程標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)）

D階段--實(shí)施階段：①召集全體醫(yī)師召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺(tái)《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時(shí)間學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級(jí)醫(yī)師有意見(jiàn)分歧時(shí)無(wú)條件遵守上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)；④績(jī)效考評(píng)內(nèi)容加入病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)。

C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專(zhuān)人不定時(shí)到科室或病案室抽查；②后期t務(wù)科可根據(jù)科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)定扣除績(jī)效工資，評(píng)分高的可適當(dāng)激勵(lì)，見(jiàn)圖2。

A階段--處理階段：①經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)，甲級(jí)病案率逐步提高，明顯提高了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個(gè)改進(jìn)過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強(qiáng)；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個(gè)流程的始終。

7結(jié)論

醫(yī)院日常管理中，運(yùn)行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實(shí)施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級(jí)病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對(duì)病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動(dòng)作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

參考文獻(xiàn)：

篇10

××市地處東南沿海，現(xiàn)轄5個(gè)城區(qū)、6個(gè)縣、2個(gè)縣級(jí)市和1個(gè)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，常住人口656萬(wàn)人。自2001年1月1日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)，醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)42．02萬(wàn)人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工16．93萬(wàn)人；各類(lèi)企業(yè)參保職工18．46萬(wàn)人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員2．41萬(wàn)人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員4．22萬(wàn)人），覆蓋率84．6％，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在95％以上，醫(yī)保基金保持了“收支平衡、略有結(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對(duì)工作中的難點(diǎn)，我們采取了積極對(duì)策，強(qiáng)化、細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。2003年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為22．2％，控制在國(guó)家要求的25％以下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)84．58％。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來(lái)，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。2003年勞動(dòng)保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點(diǎn)醫(yī)院分管院長(zhǎng)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對(duì)照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書(shū)，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的醫(yī)?！叭夸洝?，要求各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。2001年，省里增補(bǔ)了乙類(lèi)藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過(guò)協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量85％以上，中成藥達(dá)50％以上，專(zhuān)科醫(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量90％以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到85％以上，中成藥達(dá)75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)1300多個(gè)品種、劑型達(dá)1800多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出40個(gè)品種和171個(gè)劑型?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)2280項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥315種、489個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施?！痢潦袕膶?shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問(wèn)題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，2003年對(duì)全部門(mén)診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測(cè)算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測(cè)算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)30％。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專(zhuān)戶(hù)管理，用于分類(lèi)彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。2004年l一6月，××市本級(jí)門(mén)診（含特殊病種）次均費(fèi)用130．87元，住院次均費(fèi)用9072．81元，分別比上年同期增長(zhǎng)2．14％和4．31％，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。

三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法》，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫(kù)存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、普通門(mén)診、門(mén)診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類(lèi)分析比較，通報(bào)亂開(kāi)大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書(shū)，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手段。2003年以來(lái)，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達(dá)58．52萬(wàn)元。我們還堅(jiān)持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問(wèn)候電話”，重點(diǎn)核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢(xún)，聽(tīng)取病人意見(jiàn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時(shí)，我們還定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作會(huì)議，邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政等部門(mén)參加，力爭(zhēng)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營(yíng)造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。，

四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè)