導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保定點(diǎn)管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《勞動(dòng)和社會(huì)保障部 衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）及《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）以及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指自愿為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）高等院校、各類學(xué)校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室；

（七）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外有償服務(wù)的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（八）符合國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)具備以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須同時(shí)取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》）并經(jīng)營(yíng)滿6個(gè)月以上；

（二）遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)章制度；

（三）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）無勞動(dòng)用工、社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價(jià)和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；

（五）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)；

（六）醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生生部門的規(guī)定要求。從提交申請(qǐng)材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動(dòng)關(guān)系、簽訂勞動(dòng)合同、參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：

（一）書面申請(qǐng)；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；

（三）《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件；

（四）《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件；

（五）法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明材料；

（七）就醫(yī)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制管理等內(nèi)部管理制度；

（八）營(yíng)業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統(tǒng)建設(shè)、價(jià)格收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目、各科室服務(wù)范圍及特色和專長(zhǎng)，門診診療人次、門診次均費(fèi)用、住院人次人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用等方面的材料。營(yíng)業(yè)時(shí)間超過1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊(cè)并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料；

（十）依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料（可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接查詢）；

（十一）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；

（十二）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件；

（十三）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國(guó)人民事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國(guó)人民事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》或《中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件。

第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定多方參與的評(píng)估規(guī)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)議管理的程序，對(duì)申請(qǐng)材料符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可每半年組織評(píng)審1次，也可通過委托第三方評(píng)價(jià)的方式開展評(píng)估。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)管理人員3-7人，對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，核查人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估表格內(nèi)容，進(jìn)行量化評(píng)分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)分R85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議；綜合評(píng)分

第八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化評(píng)分結(jié)果，與具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、變更注冊(cè)地址、改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)或私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人的，應(yīng)當(dāng)在取得新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)持相關(guān)證明材料及變更申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，并辦理相關(guān)變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更等級(jí)或歇業(yè)的，應(yīng)在其行業(yè)行政主管部門審核同意后30日內(nèi)持新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)材料或歇業(yè)申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；未按規(guī)定辦理變更等級(jí)或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用品目錄明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未經(jīng)申報(bào)的藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）應(yīng)當(dāng)按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應(yīng)證，合理用藥，對(duì)癥治療。

（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%以上、中成備藥率應(yīng)達(dá)到50%以上。藥占比達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內(nèi)容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應(yīng)證和限二線用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔用藥，輔助治療用藥的費(fèi)用不得高于主要治療用藥的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊檢查項(xiàng)目部位陽性率應(yīng)分別達(dá)到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批；單價(jià)800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，再報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔診療項(xiàng)目，輔助治療項(xiàng)目的費(fèi)用不得高于主要治療項(xiàng)目的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）堅(jiān)持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定。

（二）嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)證，對(duì)特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部收費(fèi)管理，各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚，主要收費(fèi)項(xiàng)目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收費(fèi)行為，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收費(fèi)范圍，或以其他名義分解收費(fèi)項(xiàng)目。

（五）嚴(yán)格掌握各種診療項(xiàng)目使用的適應(yīng)證和禁忌證。參保人員1天內(nèi)接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，原則上不得超過4項(xiàng)。

（六）控制乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)（包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）在總費(fèi)用中的使用比例，原則上三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類醫(yī)藥費(fèi)使用比例應(yīng)分別達(dá)到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料、高價(jià)乙類藥品、特殊檢查特殊治療項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)與社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息的實(shí)時(shí)傳送、實(shí)時(shí)審核。按要求向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作，定期接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第十六條 人力資源和社會(huì)保障部門依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門依法處理；違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。

第十七條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月進(jìn)行整改：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷樣本總費(fèi)用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費(fèi)占比超過10%的；

（二）特殊檢查陽性率低于規(guī)定的；

（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的；

（四）由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；

（五）無故未及時(shí)傳輸醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)未能專機(jī)專用的；

（九）未經(jīng)申請(qǐng)，擅自改變收費(fèi)系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點(diǎn)的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一的，終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內(nèi)停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議2次及以上的；

（二）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用以減免應(yīng)由個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院的；

（三）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問題出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機(jī)構(gòu)以合作等方式對(duì)外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保障卡刷卡服務(wù)的；

（五）冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）利用醫(yī)保專用讀卡器、計(jì)算機(jī)及線路為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（七）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗(yàn)仍提供醫(yī)療服務(wù)的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會(huì)保障部門依法進(jìn)行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的；

（十）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為，在社會(huì)上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的；

（十一）連續(xù)2年年度考核不合格的。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起，2年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容原則上包括日?？己?、年度考核、滿意度測(cè)評(píng)。年度考核結(jié)果作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)總額控制指標(biāo)、質(zhì)量保證金兌付和下年度簽約的依據(jù)。

篇2

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條（適用對(duì)象）

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?。

（一）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；

（三）根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財(cái)政、民政、教育、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條（登記和繳費(fèi)）

居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費(fèi)手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

第五條（基金籌集）

居民醫(yī)?；鹩蓚€(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項(xiàng)資金組成。

居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

（一）70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)240元；

（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個(gè)人繳費(fèi)360元；

（三）超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個(gè)人繳費(fèi)480元；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。

參保人員個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由政府財(cái)政補(bǔ)貼資金等支付。

具體辦法，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局另行制定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用使用情況適時(shí)調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等有關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第六條（基金管理）

居民醫(yī)?；鸬墓芾恚凑諊?guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第七條（醫(yī)保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц?，其余部分由參保人員個(gè)人自負(fù)：

（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；

（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；

（三）超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過1000元以上的部分支付50%；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第八條（就醫(yī)管理）

參保人員持《社會(huì)保障卡》（或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第九條（支付管理）

居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）本市規(guī)定的其他情形。

第十一條（費(fèi)用結(jié)算）

參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所可以改變其費(fèi)用結(jié)算方式，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)旌统鼋杈歪t(yī)憑證。

任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條（不予重復(fù)的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條（歸并對(duì)象）

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門另行規(guī)定。

第十五條（幫扶補(bǔ)助）

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個(gè)人繳費(fèi)部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專項(xiàng)資金承擔(dān)。

具體辦法，由市民政局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十六條（法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人違反本辦法規(guī)定，或者以其他不正當(dāng)手段造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定予以處理。對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止與其的結(jié)算關(guān)系。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)操作造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)追回流失的居民醫(yī)保基金。同時(shí)，對(duì)負(fù)有責(zé)任的個(gè)人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

篇3

據(jù)美聯(lián)社報(bào)道，歐洲議會(huì)7月2日通過的關(guān)于轉(zhuǎn)基因食品的新法規(guī)，有以下要點(diǎn)：

所有轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品（包括轉(zhuǎn)基因物質(zhì)含量超過0.9%的動(dòng)物飼料、植物油、種子和副產(chǎn)品）都必須有標(biāo)簽清楚地標(biāo)明“本產(chǎn)品為轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品”。

確立新的登記制度，迫使使用轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品的企業(yè)經(jīng)營(yíng)者追蹤所有轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品從生產(chǎn)到出售的全過程。

歐盟新成立的食品安全機(jī)構(gòu)將負(fù)責(zé)評(píng)估所有新推出的生物技術(shù)產(chǎn)品的安全性，然后做出是否允許這些產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)的決定。

允許歐盟的所有成員國(guó)制定自己的規(guī)定，避免從種植轉(zhuǎn)基因作物的農(nóng)場(chǎng)流出的種子進(jìn)入種植普通作物的農(nóng)田。

據(jù)報(bào)道，歐盟各國(guó)政府于可能于7月份批準(zhǔn)這項(xiàng)新法規(guī)，舊的禁令將于今年年底之前取消。

國(guó)家食品藥品監(jiān)管局公布第五批非處方藥藥品目錄（三）

2003年7月2日，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局發(fā)出通知，公布了第五批非處方藥藥品目錄(三)。此次公布的《目錄》，共計(jì)130個(gè)藥品制劑。其中，化學(xué)藥品制劑72個(gè)（甲類非處方藥37個(gè)，乙類非處方藥35個(gè)），中成藥制劑58個(gè)（甲類非處方藥53個(gè)，乙類非處方藥5個(gè)）。

我國(guó)將全面實(shí)施食品安全市場(chǎng)準(zhǔn)入制度

國(guó)家質(zhì)檢總局6月26日宣布，我國(guó)將全面實(shí)施食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，完成米、面、油、醬油、醋等產(chǎn)品市場(chǎng)準(zhǔn)入，全面啟動(dòng)肉制品、奶制品、方便食品、速凍食品、飲料等10大類食品市場(chǎng)準(zhǔn)入制度。國(guó)家質(zhì)檢總局副局長(zhǎng)王秦平在國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行的記者招待會(huì)上表示，此舉旨在使我國(guó)食品行業(yè)生產(chǎn)力水平和產(chǎn)品質(zhì)量安全得到明顯提高。他介紹說，今年以來，質(zhì)檢總局加大從源頭抓食品質(zhì)量的工作力度，推進(jìn)實(shí)施食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，組織開展米、面、油、醬油、醋5類食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入工作，初步形成了產(chǎn)品質(zhì)量市場(chǎng)準(zhǔn)入體系。目前已陸續(xù)公布8批共3050家獲得許可證的生產(chǎn)企業(yè)。

河北實(shí)行藥品流通警示管理

河北省近日出臺(tái)了全省藥品經(jīng)營(yíng)、使用單位不良行為警示制度管理辦法。凡發(fā)生第二次不良行為記錄的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依法從重給予行政處罰。第三次發(fā)生同一不良行為的，屬情節(jié)嚴(yán)重，將依法吊銷其《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議衛(wèi)生行政管理部門依法吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

南京將出臺(tái)支持連鎖藥店政策

南京市藥監(jiān)局日前研究出臺(tái)支持連鎖企業(yè)發(fā)展的行政收費(fèi)政策：

1.根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械必須分別持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》，連鎖企業(yè)總部和其門店均應(yīng)持證經(jīng)營(yíng)，但其連鎖門店的申辦手續(xù)予以簡(jiǎn)化，可由連鎖總部統(tǒng)一辦理。

2.各連鎖企業(yè)總部統(tǒng)一集中辦理其門店的許可證申辦,年檢和變更事項(xiàng)的，凡連鎖門店在100家以下的，減免行政收費(fèi)1/3。根據(jù)此項(xiàng)政策，將可減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)約35萬元。

上海市醫(yī)保定點(diǎn)藥店將推行首席藥師負(fù)責(zé)制

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細(xì)化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例明顯提高、次均費(fèi)用得到有效控制，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護(hù)理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員的組織機(jī)構(gòu)。重大事件由院長(zhǎng)直接管理，其它事件由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)落實(shí)，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對(duì)住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和講解。對(duì)前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細(xì)致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項(xiàng)規(guī)定，盡量減少和消除他們對(duì)醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時(shí)關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。

2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對(duì)重要問題出題考試，強(qiáng)化他們對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握。同時(shí)根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。

3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動(dòng)態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對(duì)臨床科室是否貫徹落實(shí)了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對(duì)臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時(shí)與科室主任或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)，協(xié)商改進(jìn)辦法，并限期整改。

3.4周報(bào)制度 針對(duì)科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報(bào)醫(yī)務(wù)部主任及分管院長(zhǎng)，并在院周會(huì)上面對(duì)全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)、督促后進(jìn)的作用。

3.5多科室聯(lián)動(dòng)病歷點(diǎn)評(píng)制度 針對(duì)個(gè)別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長(zhǎng)組織，藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進(jìn)行病歷討論，做出處理意見。對(duì)多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟(jì)處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報(bào)。

3.6嚴(yán)格藥品異動(dòng)管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺(tái)了《合理用藥管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點(diǎn)評(píng)程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進(jìn)目前全國(guó)領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對(duì)臨床科室藥品異動(dòng)情況，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系，并報(bào)告院長(zhǎng)。藥劑科對(duì)使用排名前10位的藥品進(jìn)行調(diào)控，對(duì)銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對(duì)超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購(gòu)計(jì)劃。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進(jìn)行質(zhì)詢。獎(jiǎng)懲制度遵循弱化經(jīng)濟(jì)處罰，強(qiáng)化行政處罰的原則。對(duì)個(gè)別違反管理制度的醫(yī)生實(shí)行個(gè)別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯(cuò)機(jī)會(huì) 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯(cuò)機(jī)會(huì)，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項(xiàng)"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊(cè)"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時(shí)查閱，門診特病患者用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C掛號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對(duì)患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)?？ń豢剖冶４?，并要求醫(yī)生、主管護(hù)士確認(rèn)患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費(fèi)藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)保考核指標(biāo)執(zhí)行情況月報(bào)制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)?？己酥笜?biāo)情況進(jìn)行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報(bào)告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會(huì)上宣布，同時(shí)在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上公布，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)，督促后進(jìn)的作用。做得差的科室常常會(huì)主動(dòng)給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進(jìn)辦法。

3.11積極主動(dòng)與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實(shí)際案例，提出完善和改進(jìn)醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標(biāo)對(duì)照及效果評(píng)價(jià)

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報(bào)銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，全自費(fèi)指標(biāo)降到一個(gè)較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對(duì)照如下。

4.1報(bào)銷比例明顯提升 參保人員的報(bào)銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個(gè)百分點(diǎn)。其中患者周某達(dá)到了最高報(bào)銷比例：91.94%，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4.2次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長(zhǎng)5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計(jì)算，床位費(fèi)以每日35元計(jì)算，患者共減少床位費(fèi)支付640900元，醫(yī)保基金少支付床位費(fèi)97 6140元。

4.4住院患者全自費(fèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低 全自費(fèi)指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個(gè)百分點(diǎn)。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對(duì)醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)強(qiáng)、宣傳到位、措施得力、獎(jiǎng)懲逗硬，取得較好的成效。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)約，住院患者實(shí)際報(bào)銷比例得以提升，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達(dá)到了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理中的作用[J]. 勞動(dòng)保障世界， 2009， （7）； 93-94.

篇5

會(huì)議指出，2009年8月份以來，全國(guó)已有超過50%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷售，明顯減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)，但同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了較大收支缺口。因此，必須同步落實(shí)補(bǔ)償政策，建立穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行和發(fā)展，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，確?；舅幬镏贫软樌麑?shí)施。

會(huì)議確定：（一）實(shí)施基本藥物制度后，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本通過政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償。（二）大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。（三）多渠道加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助力度。（四）通過政府購(gòu)買服務(wù)等方式對(duì)非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)給予合理補(bǔ)助，并將符合條件的機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保支付和報(bào)銷政策。

2010年12月8日，主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》和《中華人民共和國(guó)發(fā)票管理辦法》作出修改。

會(huì)議指出，《工傷保險(xiǎn)條例》自2004年1月施行以來，對(duì)于維護(hù)工傷職工合法權(quán)益，分散用人單位工傷風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范和推進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作，發(fā)揮了積極作用。針對(duì)工傷保險(xiǎn)制度面臨的新情況、新問題，修改后的條例草案從切實(shí)維護(hù)職工合法權(quán)益出發(fā)，完善了有關(guān)制度。（一）擴(kuò)大了工傷保險(xiǎn)適用范圍。（二）擴(kuò)大了上下班途中的工傷認(rèn)定范圍。（三）簡(jiǎn)化了工傷認(rèn)定、鑒定和爭(zhēng)議處理程序。（四）提高了一次性工亡補(bǔ)助金和一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)。（五）增加了工傷保險(xiǎn)基金支出項(xiàng)目。

篇6

一、20**年工作情況

經(jīng)過一年努力，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達(dá)87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對(duì)象通過政府資助進(jìn)入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！?。全市征繳各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元；當(dāng)年實(shí)際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元?；鹬С鲈陬A(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運(yùn)行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長(zhǎng)23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時(shí)上繳管理費(fèi)20萬元。

（一）以優(yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實(shí)現(xiàn)新完善。修訂完善《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對(duì)五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對(duì)醫(yī)保制度的又一次宣傳推動(dòng)。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個(gè)月的“調(diào)研月”活動(dòng)，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個(gè)場(chǎng)次300余人的座談會(huì)，廣泛征求意見和建議。這兩個(gè)辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實(shí)施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系就由“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+社會(huì)醫(yī)療救助”兩個(gè)文件構(gòu)成新的框架。同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國(guó)較早實(shí)施該項(xiàng)制度的城市，今年以來，按照國(guó)家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門急診補(bǔ)償比例從20%提高到40%，住院費(fèi)用全年最高補(bǔ)償提高到15萬元，綜合補(bǔ)償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財(cái)政對(duì)參保學(xué)生少兒均給予補(bǔ)助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺(tái)和實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。此外，對(duì)農(nóng)民工及其子女參保繳費(fèi)、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費(fèi)直接按規(guī)定報(bào)銷，不降低報(bào)銷比例，較好地維護(hù)了農(nóng)民工權(quán)益。

（二）以推進(jìn)小康目標(biāo)為重點(diǎn)，醫(yī)保人口覆蓋實(shí)現(xiàn)新擴(kuò)大。加大政策推動(dòng)和行政推動(dòng)力度，通過動(dòng)員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強(qiáng)力推動(dòng)參保擴(kuò)面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析為抓手，同步推動(dòng)各地開展擴(kuò)面工作；借助全市社保擴(kuò)面征繳有利形勢(shì)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)同步推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面。二是在去年實(shí)施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機(jī)制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動(dòng)員未保人員參保；強(qiáng)化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊(cè)、稅務(wù)登記信息比對(duì)，實(shí)現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費(fèi)與就業(yè)登記、勞動(dòng)合同鑒證信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)登記參保到戶、繳費(fèi)管理到人。三是重點(diǎn)抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機(jī)、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對(duì)斷保人員進(jìn)行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時(shí)，落實(shí)農(nóng)民工醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實(shí)現(xiàn)新增強(qiáng)。將實(shí)施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實(shí)施包括社區(qū)定點(diǎn)、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費(fèi)制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對(duì)藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價(jià)即降為零售價(jià)的52%；醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點(diǎn)對(duì)零差率等政策落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保各項(xiàng)社區(qū)配套政策落到實(shí)處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運(yùn)行一年以來，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人數(shù)估計(jì)增長(zhǎng)51%以上，醫(yī)療費(fèi)用增幅54%（不含“零差率”補(bǔ)貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費(fèi)用同步快速增長(zhǎng)的好勢(shì)頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對(duì)于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實(shí)緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運(yùn)行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運(yùn)行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強(qiáng)防范”的思路，認(rèn)真做好“社?；饘徲?jì)年”各項(xiàng)工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強(qiáng)化運(yùn)行分析和監(jiān)控；推行申報(bào)基數(shù)職工簽字認(rèn)定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點(diǎn)、專項(xiàng)稽核等辦法，確?；饝?yīng)收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算為切入點(diǎn)，完善以“就診人頭”為核心的付費(fèi)辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計(jì)全年，參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)12%，其中個(gè)人支付增長(zhǎng)4%，基金支出增長(zhǎng)13.5%；二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點(diǎn)藥店增長(zhǎng)3.8%，社區(qū)增長(zhǎng)54%；醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)藥品“零差率”補(bǔ)貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實(shí)惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺(tái)建設(shè)取得新進(jìn)展。一是努力打造新的服務(wù)平臺(tái)。市區(qū)啟動(dòng)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加醫(yī)保病歷購(gòu)換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施健康長(zhǎng)效服務(wù)。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費(fèi)體檢”的“四個(gè)一”活動(dòng)，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費(fèi)健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費(fèi)體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強(qiáng)化和改善對(duì)外服務(wù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進(jìn)行一次性告知，公布舉報(bào)電話和投訴渠道，接受社會(huì)監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)工資總額網(wǎng)上申報(bào)，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費(fèi)，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM(fèi)用，減少群眾支出20萬元。三是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強(qiáng)化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會(huì)效果。四是加強(qiáng)醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào)聯(lián)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專版，全年出版52期；全年編印《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊12期；對(duì)外宣傳報(bào)道及理論研究文章省級(jí)以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達(dá)小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實(shí)施轄市聯(lián)動(dòng)：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對(duì)象參加醫(yī)保；揚(yáng)中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機(jī)制，積極擴(kuò)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國(guó)務(wù)院召開的全國(guó)性大會(huì)上介紹交流工作經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)、新華日?qǐng)?bào)、揚(yáng)子晚報(bào)等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實(shí)踐，新華社、人民日?qǐng)?bào)、中國(guó)改革報(bào)來鎮(zhèn)進(jìn)行了專訪；全國(guó)各地先后有94個(gè)城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推向全國(guó)。

二、20**年工作總體情況

對(duì)照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會(huì)保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對(duì)照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會(huì)醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點(diǎn)、策應(yīng)新形勢(shì)、實(shí)現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實(shí)十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進(jìn)一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會(huì)提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭(zhēng)至**年底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保242萬人，提前實(shí)現(xiàn)“十一五”末全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。

圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個(gè)辦法”實(shí)施為契機(jī)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障制度的完善和落實(shí)?！舵?zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢(shì)下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個(gè)辦法，要重點(diǎn)落實(shí)：一是進(jìn)一步突出“全民”醫(yī)保，落實(shí)好關(guān)于外國(guó)人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進(jìn)一步簡(jiǎn)化險(xiǎn)種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)基本層次，努力做到“應(yīng)保盡保”。二是改進(jìn)和延展個(gè)人賬戶功能，鼓勵(lì)參保人員積累個(gè)人賬戶資金；同時(shí)進(jìn)一步研究探索二級(jí)個(gè)人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補(bǔ)充險(xiǎn)種在內(nèi)的各險(xiǎn)種面向全體城鄉(xiāng)居民開放后，鼓勵(lì)和動(dòng)員更多的單位和個(gè)人在基本險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加補(bǔ)充險(xiǎn)，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的參保“門檻”，研究失業(yè)人員個(gè)人領(lǐng)取的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)問題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)照顧政策，用好對(duì)5060人員參加居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助傾斜政策。四是進(jìn)一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診腎透析、治療癌癥的費(fèi)用，醫(yī)?；鹧a(bǔ)償比例由40%提高至50%；救助對(duì)象住院費(fèi)用年個(gè)人支付超過500元以上部分，救助資金補(bǔ)助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個(gè)辦法”的實(shí)施為契機(jī)，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進(jìn)一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險(xiǎn)種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

2、以提前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標(biāo)為動(dòng)力，進(jìn)一步提升全市醫(yī)療保險(xiǎn)的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個(gè)工作推進(jìn)的目標(biāo)。擴(kuò)面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動(dòng)上，要進(jìn)一步研究制定激勵(lì)約束辦法,完善對(duì)各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動(dòng)有關(guān)部門和基層單位積極性，加快擴(kuò)面工作進(jìn)度，力爭(zhēng)明年底提前實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。抓住《勞動(dòng)合同法》、《就業(yè)促進(jìn)法》實(shí)施和《社會(huì)保險(xiǎn)法》即將出臺(tái)的機(jī)遇，進(jìn)一步強(qiáng)化擴(kuò)面宣傳，做好參保動(dòng)員工作。利用勞動(dòng)監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未?！?、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴(kuò)面空間，借助和調(diào)動(dòng)基層力量推進(jìn)擴(kuò)面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點(diǎn)，采取靈活政策，推進(jìn)建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過政策引導(dǎo)、行政推動(dòng)等措施，盡可能地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認(rèn)真落實(shí)對(duì)重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來。要堅(jiān)持各類群體的“無縫覆蓋”，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

篇7

【摘要】隨著國(guó)家醫(yī)療體制的改革不斷深入，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，軍隊(duì)醫(yī)院面臨著新的形勢(shì)，主要為現(xiàn)在醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)，成本核算的有效管理，醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn)，管理模式的考驗(yàn)和醫(yī)院效益的雙贏。給軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】軍隊(duì)醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療市場(chǎng)；發(fā)展策略

長(zhǎng)期以來，軍隊(duì)醫(yī)院在堅(jiān)持為軍隊(duì)服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分利用自身的技術(shù)資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行后，軍隊(duì)醫(yī)院面臨新的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)。特別是：在醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，管理模式的考驗(yàn)等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展策略必須緊密結(jié)合國(guó)家醫(yī)保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環(huán)節(jié)，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫(yī)保政策規(guī)定的落實(shí)；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯(lián)實(shí)現(xiàn)效益雙贏。兩建：建立切實(shí)可行的醫(yī)保規(guī)章制度；建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。一延伸：把簽訂醫(yī)保協(xié)議延伸到新疆各地州。使醫(yī)院盡快走上健康的發(fā)展軌道。

1 軍隊(duì)醫(yī)院面臨的形勢(shì)

1.1 面臨醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn):軍隊(duì)醫(yī)院的發(fā)展需要全面適應(yīng)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）。軍隊(duì)醫(yī)院面臨的首要任務(wù)是軍隊(duì)醫(yī)院與地方政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)的銜接，并簽定醫(yī)保服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。明確雙方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)情況。因而對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出具體要求，如服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。要求醫(yī)?；颊叻奖?、高效的得到及時(shí)就診，設(shè)置醫(yī)?；颊邟焯?hào)、費(fèi)用結(jié)算等專用窗口，設(shè)立相對(duì)固定的導(dǎo)醫(yī)、分診，為醫(yī)?；颊叻?wù)。為此，軍隊(duì)醫(yī)院必須審時(shí)度勢(shì)，適應(yīng)醫(yī)?；颊叩男枨螅粩喔倪M(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。城鎮(zhèn)職工實(shí)施醫(yī)保后，“優(yōu)質(zhì)低價(jià)”是參保人員選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院必須根據(jù)醫(yī)保要求轉(zhuǎn)變觀念，樹立新的服務(wù)理念。這對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了新的更高要求。特別是醫(yī)保工作者必須具備正確的管理觀和服務(wù)觀，并予嚴(yán)格管理于服務(wù)中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費(fèi)、合理合算，以優(yōu)質(zhì)低價(jià)取信于醫(yī)保患者。

1.2 面臨管理模式的考驗(yàn):軍隊(duì)醫(yī)院納入地方醫(yī)保后，醫(yī)保部門要求使用統(tǒng)一的軟件程序，購(gòu)置統(tǒng)一的硬件設(shè)備，與地方一包聯(lián)網(wǎng)使用；一是軍隊(duì)醫(yī)院要根據(jù)總部要求，運(yùn)行“軍字一號(hào)”系統(tǒng)，執(zhí)行《軍隊(duì)醫(yī)院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫(yī)保信息系統(tǒng)接軌，是軍隊(duì)醫(yī)院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)參保人員有一系列標(biāo)準(zhǔn)、程序和要求。三是軍隊(duì)醫(yī)院納入醫(yī)療保險(xiǎn)后，不僅要接受軍隊(duì)衛(wèi)生部門的管理，而且在社會(huì)服務(wù)方面執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定，服從地方衛(wèi)生行政部門的管理，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、藥品管理、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面接受醫(yī)保、藥監(jiān)、物價(jià)等多部門的監(jiān)督。

1.3 面臨醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng):醫(yī)保制度中，由于個(gè)人承擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用，患者對(duì)醫(yī)療行為及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)療服務(wù)單位以及項(xiàng)目的選擇一時(shí)也有所增強(qiáng)。加上人口變化及衛(wèi)生資源的重新配置等因素，原有的定點(diǎn)醫(yī)療消費(fèi)人群呈動(dòng)態(tài)變化，醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)明顯加劇。隨著醫(yī)保改革制度的進(jìn)行，醫(yī)?；颊唛_始出現(xiàn)自主選擇醫(yī)院的自由，醫(yī)院由原來相對(duì)固定的患者群體，居然變成了不穩(wěn)定的群體，各醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)加劇。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)歸根到底是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療市場(chǎng)面臨新“挑戰(zhàn)”。誰能在未來醫(yī)療市場(chǎng)中做到“優(yōu)質(zhì)低價(jià)”，誰就能在新的醫(yī)療市場(chǎng)中提升自己的競(jìng)爭(zhēng)力和市場(chǎng)占有率；相反，如果不思進(jìn)取，“低質(zhì)高價(jià)”，則會(huì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰

2 軍隊(duì)醫(yī)院的發(fā)展策略

2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓醫(yī)保政策規(guī)定的落實(shí):一是把醫(yī)保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國(guó)家、單位和個(gè)人共同籌資的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)社會(huì)管理，逐步擴(kuò)大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總體要求。二是落實(shí)醫(yī)保具體規(guī)定，特別是堅(jiān)持物價(jià)專項(xiàng)檢查的落實(shí)。嚴(yán)禁項(xiàng)目和擴(kuò)大范圍等違紀(jì)、違規(guī)的現(xiàn)象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規(guī)行為，堅(jiān)持實(shí)行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關(guān)與審批；在臨床醫(yī)師中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行用藥、檢查的適應(yīng)癥，能用國(guó)產(chǎn)藥的盡量不用進(jìn)口藥，能物理檢查的和低檔儀器設(shè)備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅(jiān)持檢查用藥一日清單報(bào)告和義務(wù)，履行落實(shí)簽字手續(xù)，把住院患者醫(yī)保用藥、檢查落實(shí)到實(shí)處。并由醫(yī)保辦專人實(shí)行監(jiān)督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫(yī)保推選總費(fèi)用控制，定額結(jié)算補(bǔ)償以及按項(xiàng)目付費(fèi)收費(fèi)后，軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)抓緊實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格控制的院、科、單病種三級(jí)成本核算，即把科室所有資產(chǎn)、設(shè)備、低值易耗品等到全部進(jìn)入成本，由科室負(fù)責(zé)管理，有效推動(dòng)節(jié)約增效，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本上升。二是當(dāng)前需要著重把握的是要以《軍隊(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算管理辦法》等法規(guī)制度為依據(jù)，科學(xué)規(guī)范院、科兩級(jí)成本上升核算方法，保證核算工作質(zhì)量。三是提高警惕人員隊(duì)伍素質(zhì)。醫(yī)護(hù)和財(cái)經(jīng)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)不甚了解，是保險(xiǎn)工作比較突出的薄弱環(huán)節(jié)。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫(yī)療治保險(xiǎn)藥品目錄；要增強(qiáng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力，按照“知情同意”的原則主動(dòng)向醫(yī)?；颊哒f明醫(yī)保政策，有效降低超過最高支付限額的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和超過醫(yī)保支付范圍的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（3）抓好外聯(lián)實(shí)現(xiàn)效益雙贏:醫(yī)保政策規(guī)定明確了小病的社區(qū)一二級(jí)醫(yī)院，大病轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)一二級(jí)醫(yī)院緊密聯(lián)系勢(shì)在必行。建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的病源基地，堅(jiān)持雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)效益雙贏。加強(qiáng)醫(yī)院之間的橫向聯(lián)合、縱向幫帶?？傖t(yī)院掛鉤幫帶社區(qū)一二級(jí)醫(yī)院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區(qū)坐診、查房和會(huì)診。二是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及專題講座，及時(shí)邀請(qǐng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流。三是接受符合條件的醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)進(jìn)修。四是建立三級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，是雙方之間信息及時(shí)交流與溝通?？蛇M(jìn)行網(wǎng)絡(luò)查房、網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、提高社區(qū)一二級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平。同時(shí)通過聯(lián)合掛牌、實(shí)現(xiàn)品牌共建 、資源共享、盡快使醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保改革走上效益雙贏，良性循環(huán)的軌道。

2.1.2 兩建

（1）建立切實(shí)可行的醫(yī)保規(guī)章制度:切實(shí)可行的醫(yī)保規(guī)章制度，應(yīng)具有良好可操作性。醫(yī)保規(guī)章制度應(yīng)細(xì)化制度管理，強(qiáng)化監(jiān)控管理，規(guī)范收費(fèi)管理。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，建立《醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)管理辦法 》、《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》、《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)違規(guī)處罰辦法》、《單病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員管理制度》等，使醫(yī)保工作做到有章可循、有據(jù)可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實(shí)際使用與收費(fèi)不一致等違規(guī)行為。通過醫(yī)保規(guī)章制度實(shí)施力爭(zhēng)達(dá)到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費(fèi)、合理結(jié)算的最終目的。

篇8

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) “看病難”問題 結(jié)合

一、引言

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口（包括就業(yè)以后失業(yè)，并領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的）、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了中國(guó)特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在問題。

1.管理部門不統(tǒng)一，制度間差異大

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助分屬3 個(gè)行政部門管理。城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割依然存在，導(dǎo)致基本醫(yī)保制度的“碎片化”，這既損害了醫(yī)保的公平性，也為人口的正常流動(dòng)人為設(shè)置了障礙。

2.醫(yī)?；鹳Y金使用效率有待提高

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)來源于醫(yī)患雙方。

3.現(xiàn)行醫(yī)保政策助長(zhǎng)“看病難”現(xiàn)象

目前醫(yī)保政策雖然規(guī)定個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)院中必須有一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但并沒有賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、人才等方面的劣勢(shì)而對(duì)其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫(yī)院尤其是大醫(yī)院就診。在治療階段，由于住院治療的醫(yī)保報(bào)付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時(shí)要求住院，增加了醫(yī)院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，盈利性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是僅針對(duì)投保人的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康險(xiǎn)。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。由于是盈利性質(zhì)的，其往往保費(fèi)高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是賠付比例也更高，是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可供選擇。

在分析保險(xiǎn)公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對(duì)于保險(xiǎn)保護(hù)效果的預(yù)期。需要明確的一個(gè)觀念是，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫(yī)療費(fèi)用，或者需要長(zhǎng)期看護(hù)的情況，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障。

四、推進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)保體系建設(shè)的政策思考

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向。

（一）加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)。

主要是厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、適應(yīng)人群、職責(zé)邊界以及經(jīng)辦主體，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，更好地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，提高我國(guó)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。

（二）出臺(tái)保險(xiǎn)參與醫(yī)保項(xiàng)目的管理辦法。

對(duì)經(jīng)營(yíng)主體、經(jīng)營(yíng)模式、費(fèi)率和管理費(fèi)、經(jīng)營(yíng)期限等進(jìn)行明確規(guī)定，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司根據(jù)自身實(shí)際和能力，理性參與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以盈虧基本平衡為原則科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、減少惡性競(jìng)爭(zhēng)、努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障項(xiàng)目能夠持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

（三）形成與政府部門更緊密的合作機(jī)制。

保險(xiǎn)公司與社保、衛(wèi)生部門要建立長(zhǎng)期合作的關(guān)系，保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)在醫(yī)療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩(wěn)定、可持續(xù)的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控；衛(wèi)生管理部門則要擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司進(jìn)行病歷查詢，并不斷完善駐院監(jiān)管制度。

（四）建立保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享平臺(tái)。

創(chuàng)新利用信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，探索建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)。根據(jù)難易程度，遵循先內(nèi)后外的建設(shè)原則，首先在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)建立醫(yī)療賠付信息共享系統(tǒng)，積累疾病種類、用藥情況、費(fèi)用支出等重要數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)提供基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生、社保等部門的醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)施數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。

（五）研究支持健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收政策。

從大局出發(fā)，研究出臺(tái)針對(duì)企業(yè)、個(gè)人投保醫(yī)療健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策。各地根據(jù)自身特點(diǎn)，對(duì)企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個(gè)人投保健康保險(xiǎn)的相關(guān)費(fèi)用能夠在一定程度上抵扣個(gè)人所得稅。從而構(gòu)建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

五、結(jié)論

我們應(yīng)該結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保障的特點(diǎn)，制定一個(gè)優(yōu)良的解決方法。

醫(yī)療報(bào)銷：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)首先要減去門檻費(fèi)用，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別有所不同，一般為500-900元不等。（總費(fèi)用-門檻費(fèi)-自藥費(fèi)）*賠付比例%，賠付比例隨繳費(fèi)年限會(huì)有所變化，從65%-80%不等。

篇9

一、扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)重點(diǎn)工作

（一）認(rèn)真落實(shí)國(guó)家基本藥物制度。所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物要及時(shí)、足量、保質(zhì)、統(tǒng)一配送及零差率銷售，定期公布社區(qū)用藥種類和價(jià)格，公開接受社會(huì)監(jiān)督。要定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，使社區(qū)居民基本用藥逐步達(dá)到制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，按照“政府花錢買服務(wù)”的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償原則，對(duì)實(shí)施基本藥物制度的非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償。使基本藥物零差率銷售工作可持續(xù)開展。

（二）進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障制度。目前仍有個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未納入城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位范圍，要積極創(chuàng)造條件，盡快申請(qǐng)納入。已獲得城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)資格的機(jī)構(gòu)，要積極將符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部列入醫(yī)保支付范圍，并結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌考慮具體實(shí)施辦法，提高服務(wù)質(zhì)量，增加居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，積極采取醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付、提高報(bào)銷比例等有效措施，吸引居民到社區(qū)看病就醫(yī)，促進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作順利進(jìn)行。使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便捷、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮。

（三）全面完成建立城鎮(zhèn)居民電子檔案工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民健康檔案建立和管理工作，加快居民建檔進(jìn)度，年內(nèi)城鎮(zhèn)居民電子檔案建檔率要達(dá)到85%以上。對(duì)已建成的檔案要進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新，提高電子檔案質(zhì)量，充分發(fā)揮健康檔案在慢病、老年病、婦女、兒童防病治病方面的有效作用，提高健康檔案的使用率。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要積極配合婦幼保健機(jī)構(gòu)做好轄區(qū)0—7歲兒童聽力篩查工作，完成篩查任務(wù)。

（四）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。局直有關(guān)單位要按照《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)崆峒區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)的通知》（平衛(wèi)發(fā)〔2011〕202號(hào)）文件要求，盡快將婦幼保健、計(jì)劃免疫、疾病預(yù)防控制、計(jì)劃生育等各項(xiàng)應(yīng)在社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，下沉到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。各縣（區(qū)）要加大健康教育工作力度，加強(qiáng)社區(qū)重點(diǎn)人群的健康管理，規(guī)范開展社區(qū)慢病管理、疾病控制、婦幼保健工作，逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群覆蓋范圍。將慢性病管理、免疫接種、疫情報(bào)告、婦幼衛(wèi)生指導(dǎo)和信息統(tǒng)計(jì)、產(chǎn)后和新生兒訪視、健教咨詢和講座、計(jì)劃生育咨詢和技術(shù)服務(wù)、藥具發(fā)放等公共衛(wèi)生服務(wù)，納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作范疇。并實(shí)行費(fèi)隨事走，健全經(jīng)費(fèi)保障投入機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康運(yùn)轉(zhuǎn)。

二、突出社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)，積極開展示范創(chuàng)建活動(dòng)

按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》要求，對(duì)照《省社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作指南（試行）》，從中醫(yī)藥科室建設(shè)、中醫(yī)藥人員配備及培訓(xùn)、中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、中醫(yī)預(yù)防與養(yǎng)生保健、中醫(yī)醫(yī)療、中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)健康教育七個(gè)方面做好社區(qū)中醫(yī)藥工作，培育濃厚的中醫(yī)藥文化氛圍。發(fā)揮中醫(yī)藥的“簡(jiǎn)、驗(yàn)、便、廉”的優(yōu)勢(shì)，推廣和應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提高中醫(yī)藥解決群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生問題的能力。按照《省中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范機(jī)構(gòu)創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案》、《市創(chuàng)建全省示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)實(shí)施方案》要求，積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)示范和中醫(yī)藥特色創(chuàng)建活動(dòng)，嚴(yán)格對(duì)照《全省中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范機(jī)構(gòu)審核指標(biāo)及實(shí)施細(xì)則》、《示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參考指標(biāo)體系》做好自評(píng)、申報(bào)和整改工作，4月份至7月份是創(chuàng)建、自評(píng)和申報(bào)、整改時(shí)間，機(jī)構(gòu)自評(píng)達(dá)標(biāo)后向轄區(qū)衛(wèi)生局申請(qǐng)考核，轄區(qū)衛(wèi)生局將考核合格的機(jī)構(gòu)推薦至市衛(wèi)生局，市衛(wèi)生局將于7月份組織復(fù)核評(píng)估，復(fù)核評(píng)估達(dá)標(biāo)后，向省衛(wèi)生廳上報(bào)。報(bào)告內(nèi)容包括：本縣（區(qū)）創(chuàng)建活動(dòng)進(jìn)展情況、主要做法和經(jīng)驗(yàn)、取得的成績(jī)、存在的問題、解決措施、審核結(jié)果以及推薦意見等，并附《示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參考指標(biāo)體系》的逐項(xiàng)打分情況。省衛(wèi)生廳將于8月份進(jìn)行復(fù)核評(píng)估。年底至少要在全市創(chuàng)建4個(gè)中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范單位和2個(gè)省級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

三、加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)

各縣（區(qū)）要制定符合本縣（區(qū)）實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生人事制度，爭(zhēng)取多種有效政策措施，吸引醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生及退休醫(yī)生到社區(qū)工作，不斷充實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)力量。建立綜合醫(yī)院專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員定期到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)制度，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)水平的整體提高。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員的崗位培訓(xùn)，醫(yī)專及有關(guān)單位要按期完成省廳下達(dá)的年度全科醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)工作任務(wù)。要組織疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)管等專業(yè)機(jī)構(gòu)人員，對(duì)社區(qū)工作人員要進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其熟練掌握各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)程序和工作技能，以盡快適應(yīng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)需要。積極開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)，建立和完善數(shù)量和質(zhì)量并重、實(shí)用技術(shù)教育和繼續(xù)教育并舉的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)體系。加強(qiáng)行風(fēng)教育，樹立良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形象。

篇10

一、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性和必要性

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是豐富社區(qū)建設(shè)內(nèi)涵、促進(jìn)社區(qū)和諧發(fā)展的有效措施，也是解決人民群眾“看病難”、“看病貴”問題的有效手段。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是以家庭醫(yī)學(xué)和健康促進(jìn)為主要手段，以全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、連續(xù)的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)。最近幾十年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在世界范圍內(nèi)得到迅速發(fā)展。它作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，成為城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系的基礎(chǔ)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第一級(jí)提供者。國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是提高衛(wèi)生資源使用效率和衛(wèi)生服務(wù)的公平性，確保提供低成本、經(jīng)濟(jì)有效的常見病和多發(fā)病診療、慢性病干預(yù)措施及老年人、婦女兒童醫(yī)療衛(wèi)生保健的最佳途徑，是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)的基礎(chǔ)。

改革開放以來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，我市城市化進(jìn)程不斷加快，2011年城市化率已達(dá)到58.18%，市區(qū)常住人口在80萬人以上?？焖僭黾拥某鞘腥丝冢罅考蟹植荚诟鱾€(gè)社區(qū)之中。適應(yīng)這一情況變化，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，既是形勢(shì)發(fā)展之所需，也是提高人民群眾生活質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)目標(biāo)的要求。我們現(xiàn)在正處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，經(jīng)歷著培育社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的艱難過程，政府的人力、物力、財(cái)力難以全面兼顧，社會(huì)保障制度也不盡完善。在這種情況下，通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，提高醫(yī)療保障水平，關(guān)心脆弱群體健康，拉近社會(huì)心理差距，實(shí)現(xiàn)一定意義上的社會(huì)公平，無疑會(huì)對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到“安全網(wǎng)”和“減震器”的作用，為構(gòu)建和諧社會(huì)提供衛(wèi)生服務(wù)方面的必要保障。

二、我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局。國(guó)家關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局的要求是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)原則上每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口3—10萬人，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)人口0.5—1萬人。根據(jù)這一原則，我市自1998年起，利用已有的衛(wèi)生資源，對(duì)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和原街道門診部進(jìn)行了結(jié)構(gòu)調(diào)整和功能改造，將其轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)，鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。2011年8月份以來，以加快構(gòu)建新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為目標(biāo)，制定了《市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，對(duì)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置進(jìn)行了科學(xué)總體規(guī)劃。到目前，全市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系基本建立，全市規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15處、服務(wù)站63處，服務(wù)人口近97萬，建立居民家庭健康檔案68.9萬份，環(huán)翠區(qū)、高技區(qū)和經(jīng)技區(qū)實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。按照規(guī)劃，至2012年底，我市市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口覆蓋率將達(dá)到100％，三市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口覆蓋率將達(dá)95％。

（二）現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策。我市自1998年起，先后出臺(tái)了《市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案》、《市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理辦法》、《市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作管理制度》，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“三統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一驗(yàn)收發(fā)證。同時(shí)，把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。2011年8月，市政府出臺(tái)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見》，市衛(wèi)生局、財(cái)政局等部門聯(lián)合制定了《市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》、《市政府購(gòu)買城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施意見》及《市城市社區(qū)衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助資金管理辦法》等一系列指導(dǎo)性文件，明確了財(cái)政補(bǔ)助政策，逐步構(gòu)建起我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的政策體系框架。

（三）社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置情況。近年來，特別是2011年以來，我市不斷加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)，到目前，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共有工作人員197人，其中經(jīng)過全科培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員120人。去年，我市組織40處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的75名全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士，參加了全省首批社區(qū)技術(shù)骨干培訓(xùn)。2012年內(nèi)我市將完成社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干省級(jí)培訓(xùn)，組織開展醫(yī)護(hù)人員市級(jí)培訓(xùn)，并采取“下來一批、培養(yǎng)一批、返聘一批、引進(jìn)一批”的方式，改善社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)和素質(zhì)。

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施配備情況。從面上看，主要有三個(gè)問題。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房困難。市區(qū)42個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有20個(gè)服務(wù)站沒有業(yè)務(wù)用房，靠租房開展工作，占47%，年租金總額60多萬元；有21個(gè)服務(wù)站房屋為自有，有1個(gè)為政府提供用房；有17個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站業(yè)務(wù)用房面積少于150平方米，占到40%；還有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的業(yè)務(wù)用房位于地下室或半地下室，工作條件較差。二是設(shè)備裝備配置也不齊全?；踞t(yī)療設(shè)備齊全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站只有19處，占45.2％；約有50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站缺少心電、B超等小型醫(yī)療儀器和設(shè)備，一些常規(guī)檢查往往因?yàn)樵O(shè)備不全而無法進(jìn)行；缺少開展預(yù)防保健、康復(fù)理療、健康教育等設(shè)備，難以組織有效的疾病監(jiān)測(cè)和健康干預(yù)促進(jìn)等活動(dòng)。三是信息化程度比較低，沒有形成統(tǒng)一的信息化服務(wù)和管理平臺(tái)。

（五）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作開展情況。近年來，我市按照國(guó)家衛(wèi)生部《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》和《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，不斷加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，去年以來，又對(duì)重點(diǎn)建設(shè)的10處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“統(tǒng)一視覺系統(tǒng)”：即統(tǒng)一門面、科室牌、人員工作牌等標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一員服裝、被褥、藥品柜、出診箱等用品，統(tǒng)一門診處方、健康檔案、健康處方等文書。制定了《市政府購(gòu)買城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施意見》，推動(dòng)社區(qū)居民建立健康檔案，2011年全市共為居民建立健康檔案26萬余份。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍推行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開，取消了掛號(hào)手續(xù)和收費(fèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能得到逐步提升。

三、我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中存在的主要問題

1．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能單一。按照國(guó)家對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”。這一功能定位，囊括了解決居民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的多方面問題。但目前我市大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)有收入的醫(yī)療工作比較重視，沒有收入的工作開展得較少，普遍是以藥養(yǎng)醫(yī)、重醫(yī)輕防，其它功能只是部分到位或沒有到位。計(jì)劃免疫工作基本能夠完成，但康復(fù)和健康教育等延伸功能發(fā)揮得不好。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員的服務(wù)觀念比較陳舊，未能真正做到深入社區(qū)、深入家庭，圍繞居民的健康需求拓寬服務(wù)領(lǐng)域，“六位一體”的功能沒有得到充分發(fā)揮，防病功能未能很好落實(shí)。

2．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍素質(zhì)不高、人才匱乏。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員包括全科醫(yī)生、全科護(hù)士、預(yù)防保健醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生等，但目前我市多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站往往只有1—2名醫(yī)生和1—2名護(hù)士，約50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不能提供24小時(shí)服務(wù)。尤為突出的是全科醫(yī)生缺乏，不能滿足開辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的需求。全科醫(yī)療是提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)和核心，全科醫(yī)生是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的骨干。按每名全科醫(yī)師服務(wù)5000名居民的低限標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，市區(qū)至少需要124名全科醫(yī)師。而現(xiàn)實(shí)情況是，197名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員中，接受過全科培訓(xùn)的醫(yī)師，不到社區(qū)醫(yī)生需求數(shù)的一半。而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生多數(shù)由醫(yī)院下派或招聘，本身并非全科醫(yī)生，相當(dāng)一部分社區(qū)醫(yī)生沒有接受過系統(tǒng)化的全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)，大多只有中專或大專學(xué)歷，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)較差，業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，無法獨(dú)立負(fù)責(zé)預(yù)防保健和疾病診療等多方面工作。

3．醫(yī)保政策不配套。市政府文件出臺(tái)后，但醫(yī)保配套政策仍未出臺(tái)，不能很好地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病和老年病，家庭病床及康復(fù)治療等服務(wù)項(xiàng)目也未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。致使不少康復(fù)期病人、慢性病病人、恢復(fù)期病人等，受政策性限制，只能放棄在社區(qū)治療或滯留于大醫(yī)院。居民到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與到大醫(yī)院就醫(yī)，報(bào)銷比例沒有差別，患者更愿意到牌子響、級(jí)別高、技術(shù)力量雄厚的大醫(yī)院，難以達(dá)到把基本醫(yī)療服務(wù)從大醫(yī)院分流出來的目標(biāo)。以2010年為例，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診量19.2萬人次，出診服務(wù)1.48萬人次，僅占門診總量的12.3%，遠(yuǎn)未達(dá)到要求。

4．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)尚需完善。硬件建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的物質(zhì)基礎(chǔ)和前提，由于缺少資金支持，我市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站用房緊張，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備配備很不齊全，影響了醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展和服務(wù)功能的拓展。2011年，全市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診32.57萬人次，門診人次費(fèi)用45.4元，僅為大醫(yī)院的1/3。

四、解決問題的思路與對(duì)策

（一）理順管理體制，培育有序競(jìng)爭(zhēng)的服務(wù)市場(chǎng)。認(rèn)真落實(shí)我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的有關(guān)政策規(guī)定，實(shí)行機(jī)構(gòu)管理一體化。堅(jiān)持屬地管理，轄區(qū)衛(wèi)生行政部門要統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置，科學(xué)管理，不斷健全包括基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備、人員配備、服務(wù)流程、價(jià)格管理等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，建立以群眾滿意為核心的監(jiān)督考核評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)約束機(jī)制。要堅(jiān)持舉辦主體多元化，打破所有制限制，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體轉(zhuǎn)型、大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦、個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與等形式，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，公開招標(biāo)，擇優(yōu)準(zhǔn)入，嚴(yán)格考核，動(dòng)態(tài)管理，為增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活力和效率提供體制性保障。要堅(jiān)持衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化。盡快使社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一工作職責(zé)和制度、統(tǒng)一操作規(guī)范、統(tǒng)一服務(wù)流程、統(tǒng)一上崗培訓(xùn)、統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)作互動(dòng)機(jī)制，確保健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等公共衛(wèi)生服務(wù)功能落實(shí)到位。

（二）完善補(bǔ)償機(jī)制，構(gòu)建政府主導(dǎo)的財(cái)力支撐體系。2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》要求：各級(jí)政府要調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度。同年，國(guó)家財(cái)政部、發(fā)改委、衛(wèi)生部《關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策的意見》要求，區(qū)級(jí)和設(shè)區(qū)的市級(jí)政府承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的主要責(zé)任。結(jié)合現(xiàn)階段我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政狀況，建議政府設(shè)立社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金?？刹扇≌?gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方式，適當(dāng)補(bǔ)貼，不足部分暫由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療收入等彌補(bǔ)，以后隨著政府財(cái)力增長(zhǎng)逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段可按服務(wù)人口（以常住人口計(jì)）年人均補(bǔ)助15元，市區(qū)兩級(jí)財(cái)政按1：2比例分擔(dān)。設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)資金。按照每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15－20萬元和每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站5萬元標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一配備基本設(shè)備，統(tǒng)一實(shí)行政府采購(gòu)，由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)維護(hù)設(shè)備的正常運(yùn)行，只有使用權(quán)，沒有所有權(quán)。退出時(shí)，需將政府出資購(gòu)買的設(shè)施設(shè)備交與衛(wèi)生行政部門。設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)資金。對(duì)經(jīng)崗位培訓(xùn)取得相應(yīng)的從業(yè)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，每人給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（三）落實(shí)配套措施，營(yíng)造部門聯(lián)動(dòng)的政策扶持環(huán)境。一是落實(shí)規(guī)劃建設(shè)政策。在城市新建和改建居民區(qū)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施要與居民住宅同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步投入使用。二是完善醫(yī)保政策。完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將診斷明確的糖尿病、高血壓、冠心病等慢性非傳染性疾病、家庭病床、術(shù)后康復(fù)等項(xiàng)目納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用，個(gè)人自付比例應(yīng)明顯低于二級(jí)醫(yī)院就診自付比例，引導(dǎo)參保人員更方便、更合理、更有效地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診比例。三是探索建立嚴(yán)格的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障部門應(yīng)制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診條件、程序和監(jiān)督管理辦法，推行綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)作，資源共享、利益和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，逐步由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)二級(jí)以上醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)。