導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇綜合骨科和骨科的區(qū)別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：?jiǎn)岱?術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛;不良反應(yīng)

嗎啡聯(lián)合局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛作為一種經(jīng)典的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法效果確切已得到公認(rèn)，但其不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥限制了其在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，并逐漸被芬太尼、舒芬太尼等脂溶性麻醉性鎮(zhèn)痛藥取代[1]，本研究通過觀察嗎啡術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的在骨科和婦產(chǎn)科患者鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)、患者滿意度方面的區(qū)別來指導(dǎo)我們開展術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)的藥物選擇。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年6月~2013年12月骨科下肢手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)患者各60例，其中骨科患者股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定22例，脛骨骨折患者19例，股骨頭壞死行全髖置換14例，踝關(guān)節(jié)手術(shù)5例，患者年齡（47±10)歲、身高（161±11)cm、體重（60±6)kg；婦產(chǎn)科手術(shù)中全子宮切除43例，剖腹產(chǎn)17例，患者年齡(47±12)歲、身高（155±7)cm、體重（55±4)kg。所有患者術(shù)前檢查無(wú)高血壓、糖尿病、胃腸道疾病史，術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)明顯異常，ASA1-2級(jí)。手術(shù)患者分為骨科組、婦科組。

兩組患者術(shù)中麻醉方法均采用腰硬聯(lián)合麻醉,留置硬膜外導(dǎo)管行PCEA.全部患者均為自愿加入此研究計(jì)劃，并簽署患者知情同意書，報(bào)經(jīng)我院醫(yī)療倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)行。

1.2麻醉過程患者術(shù)前常規(guī)禁食水12h，入室前30min肌注Atropine0.5mg,Lumina0.1,入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血氧、心電、呼吸、脈搏。建立靜脈通道后30分鐘內(nèi)輸入林格氏液和聚明膠肽各500ml，同時(shí)在右側(cè)臥位下行L3~4腰硬聯(lián)合麻醉，除產(chǎn)婦腰麻用藥為0.5%布比卡因2ml外，其余患者均為0.5%布比卡因3ml；平臥后密切監(jiān)測(cè)麻醉平面，10min后根據(jù)麻醉平面在硬膜外腔追加適量0.5%左布比卡因,使骨科患者麻醉平面達(dá)到T10,婦產(chǎn)科患者達(dá)到T6.術(shù)畢硬膜外注入嗎啡1mg(生理鹽水稀釋至6ml)后接鎮(zhèn)痛泵(駝人牌自控型)。PCEA配方：?jiǎn)岱?mg、左布比卡因100mg、恩丹西酮8mg加生理鹽水稀釋至100ml.，背景輸注2ml/h，PCA 0.5ml/次,鎖時(shí)15min。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)后2、4、6、12、24小時(shí)隨訪觀察患者疼痛強(qiáng)度（VAS評(píng)分），如果患者出現(xiàn)中度以上疼痛，則由麻醉醫(yī)生追加泵內(nèi)液5~10ml到硬膜外腔，直到疼痛緩解或消失；②有無(wú)惡心嘔吐、皮膚騷癢、嗜睡等相關(guān)并發(fā)癥。如果有中度以上惡心嘔吐或皮膚騷癢則停泵，并應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥物；③患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度：非常好、很好、好、一般、差，由患者通過疼痛感覺、不良反應(yīng)等綜合評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s )表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；患者一般計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

兩組患者一般資料（年齡、身高、體重）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 骨科組和婦產(chǎn)科組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1；所有患者均未因中度以上疼痛需麻醉醫(yī)師額外追加硬膜外腔止痛藥物。

注：與骨科組比較 * (P

惡心嘔吐發(fā)生率有明顯差異（P0.05); 大部分患者因留置尿管2d以上無(wú)法觀察是否有尿潴留，故無(wú)法對(duì)此項(xiàng)并發(fā)癥作統(tǒng)計(jì)分析。

兩組患者滿意度有明顯差異（P

注：兩組比較 *（P

3 討論

嗎啡作為一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛有著效果確切，價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，由于其水溶性的理化特性，使其鎮(zhèn)痛效果不像芬太尼等脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥有著明顯的節(jié)段性[2]。從表1中可以看出，不論是婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)還是骨科下肢手術(shù)均能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。

雖然嗎啡PCEA效果確切，但術(shù)后惡心嘔吐、皮膚騷癢、呼吸抑制、尿潴留等并發(fā)癥也較多發(fā)，在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)也給患者帶來了新的痛苦。為了減輕嗎啡在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的不良反應(yīng)，劉克玄[3]、費(fèi)寶良[4]、劉志強(qiáng)[5]等人在嗎啡硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳劑量方面進(jìn)行了研究；吳新民[6]等通過伍用高選擇性非甾體抗炎藥減少嗎啡用量來達(dá)到降低嗎啡不良反應(yīng)的目的。黃永毛、矯勇軼[7]等人則從伍用恩丹西酮或地塞米松等藥方面探討如何降低嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的惡心嘔吐發(fā)生率。根據(jù)上述研究，我們采用最佳的嗎啡劑量，并伍用恩丹西酮盡量降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

然而我們?cè)谂R床工作中，經(jīng)?？吹接行┛剖沂中g(shù)后的患者應(yīng)用嗎啡PCEA效果好，并發(fā)癥少；而有些科室的患者則頻繁發(fā)生嚴(yán)重惡心嘔吐。為了觀察嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生規(guī)律，我們選擇了骨科和婦產(chǎn)科手術(shù)患者120例行嗎啡PCEA進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)比較。

結(jié)果如表2所示，嗎啡PCEA在婦產(chǎn)科患者組中確實(shí)有著較高的惡心嘔吐發(fā)生率，但在骨科患者組卻發(fā)生率相對(duì)要低得多。我們也進(jìn)一步查閱了相關(guān)病歷資料，分析了圍術(shù)期用藥的影響，特別是沙星類和甲硝唑等可致胃腸道反應(yīng)的藥物應(yīng)用情況。但發(fā)生惡心嘔吐的患者如其他患者一樣均在術(shù)前幾日就應(yīng)用了此類藥物，且在停泵后6~10h左右癥狀逐漸消失。因此，基本可以確定是由嗎啡引起的惡心嘔吐。

現(xiàn)有研究認(rèn)為，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）與多種因素有關(guān)，如性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)間、阿片類藥物應(yīng)用等。女性比男性發(fā)生率高；使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV 史或暈動(dòng)病史是四種主要的危險(xiǎn)因素，而婦科手術(shù)則屬于高PONV之列。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后PONV風(fēng)險(xiǎn)越大。術(shù)后嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致傷口裂開，切口疝形成，吸入性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進(jìn)行，是延長(zhǎng)手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素，也影響患者的術(shù)后恢復(fù)，PONV也導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。同時(shí)，患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度明顯下降，如表3所示。

綜上所述，雖然嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但鑒于以上研究結(jié)果，我們建議婦產(chǎn)科手術(shù)后應(yīng)盡量避免應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛，以減少術(shù)后PONV給患者帶來的痛苦。而骨科手術(shù)患者在排除PONV高?；颊吆罂烧Ｊ褂茫€是要加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。

當(dāng)然，本研究由于樣本量較少，抽取科室、手術(shù)種類較局限，難免存在一定的抽樣誤差；且由于基層醫(yī)院條件限制，觀察指標(biāo)也不夠全面，這都需要今后進(jìn)一步加大觀察面，嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)方案，認(rèn)真分析總結(jié)，才能得出更為客觀準(zhǔn)確的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：

[1]岳劍寧.舒芬太尼與嗎啡預(yù)充用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的比較[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009, 30(1).

[2]丁斌, 張學(xué)政, 陳磊,等 .不同硬膜外間隙注射芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].北京醫(yī)學(xué).2005.27(12).

[3]劉克玄, 何廣芬, 唐萬(wàn)英, 等. 羅哌卡因復(fù)合嗎啡用于術(shù)后硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛的最佳劑量探討[J].廣東醫(yī)學(xué). 2004.25(4).

[4]費(fèi)寶良,許燦然,劉仁玉,等.硬膜外注射嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳劑量探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志.1996.04

[5]劉志強(qiáng).嗎啡用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量探討[J].山東醫(yī)藥. 2005.45(6)

篇2

2型糖尿病是骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，而骨折后大部分患者都需手術(shù)治療。下肢深靜脈血栓（DVT）作為骨折病人常見并發(fā)癥之一，在骨科下肢大型手術(shù)中的發(fā)生率在30-60%左右[1]。一旦DVT 患者栓子脫落可造成肺栓塞、腦栓塞而危及生命。故骨科術(shù)后對(duì)DVT 的預(yù)防和護(hù)理工作尤為重要，現(xiàn)對(duì)我院58 例下肢骨折患者術(shù)后DVT臨床護(hù)理措施做以下回顧性分析。

1 一般資料

入選2012年我院骨科手術(shù)患者58例，男性33例，女性25例，年齡26-79歲，平均58歲。其中，股骨干骨折19例，脛腓骨干骨折26例，股骨頸骨折13例。術(shù)后下肢腫脹者均行下肢彩色多普勒超聲確診，彩超提示：下肢深靜脈血栓形成?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO1999年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

58例2型糖尿病下肢骨折DVT患者，經(jīng)溶栓治療護(hù)理后，56 例（ 96. 7%） 患者痊愈，1例側(cè)枝循環(huán)建立，1例發(fā)生肺栓塞死亡。

3 護(hù)理

3.1密切觀察病情變化 如病人出現(xiàn)呼吸困難、窒息感、胸痛胸悶、咳嗽、咯血、血壓下降、脈搏加快等癥狀時(shí)，要考慮是否發(fā)生肺栓塞。并立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)的搶救措施。嚴(yán)密觀察患肢周徑及皮膚色澤、溫度的變化，以了解治療效果，從而及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)理方案。

3.2藥物治療 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地給予溶栓藥物，尿激酶10×104U溶于5%葡萄糖250ml靜脈輸注，每日2次，或低分子肝素5000U皮下注射，每日1次，共10d。用藥期間，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血的傾向，配合醫(yī)生定期復(fù)查凝血系列，以防發(fā)生肺栓塞。

3.3絕對(duì)臥床休息 為了減輕水腫，將患肢抬高，但不要過度伸展或在膝下墊枕致膝關(guān)節(jié)屈曲，以防壓迫靜脈。早期應(yīng)絕對(duì)制動(dòng)，囑病人切忌用手按摩和摩擦患肢， 禁止施行對(duì)患肢有壓迫性的檢查，避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大，以免血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞[2]。同時(shí)注意患肢的保暖，以保證局部正常的血液循環(huán)，囑病人不要穿緊身的衣服，以免導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高 影響下肢靜脈回流。

3.4飲食護(hù)理

2型糖尿病合并骨折患者與單純骨折或骨折伴有其他疾病的患者治療與護(hù)理的區(qū)別主要在于飲食方面。合理膳食既能確保骨折術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)充足，又能使血糖得以控制，使患者早日康復(fù)?？傇瓌t：（1）控制總熱量，合理控制總熱量是糖尿病飲食治療的首要原則。（2）供給鈣和蛋白質(zhì)，骨質(zhì)由大量的膠原纖維和鈣鹽借基質(zhì)粘合而形成，所以骨折愈合時(shí)需要足量的鈣和蛋白質(zhì)。（3）供給碳水化合物，糖尿病患者碳水化合物以粗糧為主。（4）供給充足的維生素和膳食纖維?？傊?，飲食宜清淡 低鹽 、低脂、高蛋白、高維生素、富含粗纖維，保持大便通暢，且大便時(shí)切忌用力，以免腹壓突然增高致血栓脫落。

3.5 心理護(hù)理 2型糖尿病史的患者，因其對(duì)糖尿病知識(shí)有一定了解，一方面害怕糖尿病影響傷口愈合，害怕手術(shù)，手術(shù)后不敢做患肢功能鍛煉，另一方面害怕血糖升高不敢多吃食物，影響營(yíng)養(yǎng)攝入。治療和護(hù)理時(shí)患者合作較差，針對(duì)以上情況，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)地介紹有關(guān)糖尿病的知識(shí)，理解、同情患者的處境，耐心疏導(dǎo)心理癥結(jié)，采用談話、交流和閱讀有關(guān)資料等方法，分散患者注意力，緩解緊張憂郁情緒，也可以組織同類疾病患者交流治療心得，互相關(guān)心，互相監(jiān)督，樹立治療的信心。當(dāng)發(fā)生DVT時(shí)，告知患者深靜脈栓塞是骨科的常見并發(fā)癥之一，不可輕視，但也不必過度緊張、害怕，只要積極配合治療，該并發(fā)癥完全可以痊愈，但是不與醫(yī)生、護(hù)士配合，將會(huì)隨時(shí)發(fā)生肺栓塞而危及生命，或留下難以治愈的后遺癥。

3.6 功能鍛煉 在病情好轉(zhuǎn)，允許患肢進(jìn)行活動(dòng)的情況下，及時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行以下的功能鍛煉[3]。

討論：

骨折是較嚴(yán)重的機(jī)體創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后的疼痛，手術(shù)前后精神緊張，術(shù)中失血、失液和麻醉等一系列刺激因素均可引起患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[4]。糖尿病患者在長(zhǎng)期高血糖的作用下，各臟器功能減退，更加重了應(yīng)激反應(yīng)，可使骨折患者的血糖水平更加增高，骨折和糖尿病相互影響，使病情變得復(fù)雜化，使患者心理負(fù)擔(dān)加重。

骨科手術(shù)涉及創(chuàng)傷、應(yīng)激、制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床等多種因素，與血栓形成的三大因素：血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。2型糖尿病患者全血粘度皆有不同程度的增高，手術(shù)常使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)手術(shù)后的長(zhǎng)期肢體制動(dòng)液減慢了靜脈血流速度，導(dǎo)致血液瘀滯，更易于發(fā)生術(shù)后DVT。

糖尿病患者并發(fā)骨折時(shí)，骨科醫(yī)師應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)和協(xié)助下，制定合理的治療方案，臨床護(hù)士以合理的護(hù)理路徑對(duì)其進(jìn)行護(hù)理， 醫(yī)生-護(hù)士-患者合理協(xié)作才能降低糖尿病骨折患者DVT的發(fā)生率和病死率。

參考文獻(xiàn)

[1]李鳳英，黃偉華，張桂蘭.下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20 （6）： 543-544.

[2]黨世民，張宗業(yè)，金鶴萬(wàn).基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：345-346.

篇3

【關(guān)鍵詞】?jī)和盟?處方分析 超說明書

由于兒童的機(jī)體組成和生理功能跟成人有很大區(qū)別，兒童用藥時(shí)應(yīng)以選擇療效確切、副作用小的藥物；嚴(yán)格掌握用藥劑量（特別是新生嬰幼兒）；注意給藥途徑等為原則。因此按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)我院非兒科門診的兒童處方的超說明書用藥狀況進(jìn)行調(diào)查和分析。

1 資料與方法

收集我院2013年度非兒科門診的兒童處方共42714張，統(tǒng)計(jì)患者基本情況（ 患兒的就診科別、性別、年齡、疾?。?和藥物的使用情況（ 用藥品種、劑型、用法用量、給藥途徑、藥物聯(lián)用情況等）。根據(jù)藥品說明書及我院超說明書管理規(guī)范，對(duì)處方中超說明書用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 門診科室分布（見表1）

處方量前三的科室分別是皮膚科（22.46%）、耳鼻喉科（21.8%）、中醫(yī)科（14.69%）。

表1 各科室兒童處方分布及比例

科室 泌尿外 普外 骨科 中醫(yī)科 皮膚科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 神經(jīng)與精神科 婦科

保健科

處方數(shù)（張） 1251 1329 1182 6275 9592 6123 1718 9312 5416 516

百分比% 2.92 3.11 2.77 14.69 22.46 14.33 4.02 21.8 12.68 1.21

2.2 超說明書用藥情況及分布（見表2）

涉及超說明書用藥11580張（27.11%），其中排前三位的科別是：眼科2088張（18.03%）、精神/神經(jīng)科3417張（29.51%）、耳鼻喉科3797張（32.79%）。

表2 各科室超說明書用藥情況及分布。

科室 泌尿外 普外 骨科 中醫(yī)科 皮膚科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 神經(jīng)與精神科 婦科

保健科

處方數(shù)（單位：張） 204 246 327 759 189 2088 174 3797 3417 379

百分比 1.76% 2.12% 2.82% 6.55% 1.63% 18.03% 15.02% 32.79% 29.51% 3.27%

3 討論與分析

從結(jié)果可以了解到，11個(gè)非兒科科室的42714張?zhí)幏街?，發(fā)現(xiàn)有27.11%的超說明用藥情況出現(xiàn)，主要集中在眼科、精神/神經(jīng)科以及耳鼻喉科。按類型主要為超年齡用藥、超適應(yīng)癥以及改變給藥途徑。

3.1 超年齡用藥

眼科的超說明書用藥主要是外用滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液用于2歲以下兒童安全性未建立，而根據(jù)《臨床診療指南眼科學(xué)分冊(cè)》可用于新生兒淚囊堵塞。精神/神經(jīng)科主要涉及兒童使用SSRIs抗抑郁藥，如帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等，說明書上寫不推薦用或不適用于18歲以下兒童。根據(jù)《中國(guó)精神障礙防治指南叢書 抑郁障礙防治指南》指出SSRIs不良反應(yīng)輕，可用于治療兒童青少年抑郁癥，但由于兒童個(gè)體差異很大，用藥必須因人而異。部分鼻噴劑超年齡用藥，如輔舒良用于4歲以下兒童。其他，如感冒咳嗽類非處方藥（包括減充血?jiǎng)㈧钐祫?、抗組胺及止咳藥）用于2歲以下兒童， 2歲以下兒童使用此類藥可能會(huì)發(fā)生罕見的、嚴(yán)重的、潛在的致命性不良反應(yīng)。[1]

3.2 超適應(yīng)癥及改變給藥途徑

復(fù)方硫酸新霉素滴眼液用于滴鼻，氧氟沙星滴眼液（泰利必妥）用于滴耳，既是改變給藥途徑也改變了適應(yīng)癥。

由于兒童屬于特殊人群，可免于新藥臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致很多藥物的兒童安全性及有效性資料缺失[2]， 而使超說明書用藥現(xiàn)象比較普遍。因此可對(duì)超說明書用藥進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，密切監(jiān)測(cè)及適當(dāng)干預(yù)，以保障兒童用藥安全。

參考文獻(xiàn)

篇4

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死；早期診斷；影像表現(xiàn)；鑒別診斷

股骨頭壞死屬于髕關(guān)節(jié)疾病，初始發(fā)生在股骨頭負(fù)重區(qū)，在應(yīng)力作用下出現(xiàn)顯微骨折并逐漸對(duì)損傷骨組織進(jìn)行修復(fù)，實(shí)際上是一個(gè)病理演變過程，與其他類型髖關(guān)節(jié)疾病癥狀和體征較為相似，容易出現(xiàn)誤診誤治的情況[1]。本研究收集我院2014年10月～2015年10收治的100例股骨頭壞死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將X線片、CT和MRI的早期診斷情況。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年10月～2015年10收治的股骨頭壞死患者100例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性42例，女性58例，年齡22～62歲，平均年齡為（41.6±6.3）歲，病程為0.3～2年，平均為（1.1±0.7）年；患側(cè)：?jiǎn)蝹?cè)25例，雙側(cè)75例；病因：酒精性38例，激素性53例，其他9例。臨床表現(xiàn)為髖部酸痛，間斷性或持續(xù)性關(guān)節(jié)劇烈疼痛，但被動(dòng)活動(dòng)基本正常，伴間歇性跛行。

1.2方法 所有患者均行髖關(guān)節(jié)X線片、CT及MRI檢查，所有儀器設(shè)備為RADREX型X線攝影機(jī)（由日本東芝公司生產(chǎn)）、OPTIMA CT520Pro 16排螺旋CT掃描儀（由美國(guó)GE公司生產(chǎn)）和3.0T MRI掃描儀（由德國(guó)西門子公司生產(chǎn)），其中X線攝影機(jī)檢查條件為80 kV、15～20 mas；CT掃描儀為5mm層厚，窗寬和窗位分別為1500～2000 Hu、250～300 Hu，連續(xù)掃描，股骨頭橫斷面掃描；MRI掃描儀層厚和間隔分別為5mm、3 mm，成像參數(shù)TR和TE分別為500/4000 ms、20/105ms，行冠狀面、橫斷面、矢狀位置掃描加權(quán)成像。由放射科檢查人員和與骨科主治醫(yī)師分別閱片，有疑問者共同研究確定；與其他類型髖關(guān)節(jié)疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭骨骺炎、股骨頭骨囊腫、強(qiáng)脊性髖關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等，進(jìn)行鑒別診斷；檢出為陽(yáng)性，經(jīng)手術(shù)治療并進(jìn)行病理確診。

骨頭壞死分期參照國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期骨頭壞死為0～Ⅱ期，其中，活檢確定壞死，其余檢測(cè)項(xiàng)正常，為0期；Ⅰ期分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc，骨掃描或磁共振為陽(yáng)性，在這一前提下，病變范圍低于15%，為Ⅰa，病變范圍在15%～30%，為Ⅰb，病變范圍在30%以上，為Ⅰc；Ⅱ期分為Ⅱa、Ⅱb和Ⅱc，檢查可見斑片狀密度不均、硬化及囊腫形，未見塌陷表現(xiàn)和髖臼異常，呈陽(yáng)性，在這一前提下，病變范圍低于15%，為Ⅱa，病變范圍在15%～30%，為Ⅱb，病變范圍在30%以上，為Ⅱc[2]。

2結(jié)果

2.1股骨頭壞死形態(tài)及早期影像表現(xiàn) 100例股骨頭壞死患者，經(jīng)影像學(xué)檢查，T1WⅠ冠狀位均可見帶狀、不規(guī)則形、橢圓形或楔形等形狀不同、分布不均的異常影像，其中帶狀39例（占39.0%），不規(guī)則形16例子（占16.0%），橢圓形31例（占31.0%），楔形14例（占14.0%）。

根據(jù)ARCO分期，確診為Ⅰ期38例，Ⅱ期62例，其中Ⅰ期X線片表現(xiàn)為散在性骨質(zhì)疏松或囊性變，可見骨小梁界限模糊，未見股骨頭塌陷，共檢出16例，準(zhǔn)確率為42.1%；CT圖像表現(xiàn)為股骨頭密度不均勻或星狀征變形，共檢出30例，準(zhǔn)確率為78.9%；MRI提示骨頭負(fù)重區(qū)有"雙線征"或局灶性信號(hào)升高，共檢出33例，準(zhǔn)確率為86.8%。Ⅱ期X線片表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、大范圍囊性變，外形和輪廓無(wú)異常，共檢出48例，準(zhǔn)確率為77.4%；CT圖像表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)有點(diǎn)狀、條狀或高密度硬化合并，可見骨小梁增粗、低密度區(qū)邊緣硬化，共檢出55例，準(zhǔn)確率為88.7%；MRI提示T1WⅠ低信號(hào)、T2WⅠ高信號(hào)改變，抑脂像范圍較廣，覆蓋整個(gè)股骨頭壞死區(qū)域，共檢出58例，準(zhǔn)確率為93.5%。X線片早期檢查準(zhǔn)確率為64.0%（64/100），CT早期檢查準(zhǔn)確率為85.0%（85/100），MRI早期檢查準(zhǔn)確率為91.0%（91/100）。

2.2類股骨頭壞死影像表現(xiàn) 早期股骨頭壞死診斷依靠影像學(xué)檢查，其影像學(xué)表現(xiàn)與病變程度及病理進(jìn)程相關(guān)，病理改變決定影像學(xué)多樣化，但是由于一些征象表現(xiàn)并不明顯，其他類型髖關(guān)節(jié)疾病類型，易出現(xiàn)誤診情況。以較為典型的股骨頭骨囊腫和髖骨性關(guān)節(jié)炎為例，其中股骨頭骨囊腫以股骨頭非負(fù)重區(qū)有囊性改變、邊緣骨質(zhì)密度增高為主要表現(xiàn)，其區(qū)別特征在于病變僅局限在軟骨下，CT圖像可見關(guān)節(jié)間隙正常、不通關(guān)節(jié)，MRI提示為局限性低信號(hào)改變；髖骨性關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性髖骨性關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭骨骺炎3種病型，以關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣增生為主要表現(xiàn)，X線片下見軟骨下囊性變，易與股骨頭壞死混淆，MRI提示T1WⅠ低信號(hào)、T2WⅠ高信號(hào)改變，區(qū)別點(diǎn)在于囊性變呈點(diǎn)狀改變，無(wú)硬化帶。

3討論

臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，MRI是股骨頭壞死早期診斷最理想的影像檢查手段，在股骨頭壞死早期，X線片可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，CT片也可表現(xiàn)為正常，隨著病情的進(jìn)展，一些征象才能通過X線片、CT片顯現(xiàn)，由于二者具有簡(jiǎn)便易行、應(yīng)用范等優(yōu)點(diǎn)，仍是股骨頭壞死診斷的基本檢查方法，MRI可在二者發(fā)現(xiàn)異常前早期發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，在該類病癥早期診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3-4]。

綜上所述，X線片、CT和MRI均是骨科疾病診斷常用影像學(xué)檢查手段，在早期股骨頭壞死診斷中，與X線片、C檢查T相比，MRI更為敏感，掌握影像表現(xiàn)特點(diǎn)，通過聯(lián)合檢測(cè)，綜合多類影像學(xué)資料，可進(jìn)一步提高診斷正確率。

參考文獻(xiàn)：

[1]齊春華，周樹立.老年股骨頭壞死影像表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別診斷[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，20（6）：5498-5499.

[2]汪利合，李慧英，孟東方，等.髖關(guān)節(jié)類壞死疾病誤診為股骨頭壞死原因分析及鑒別診斷[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，14（7）：661-663.

篇5

關(guān)鍵詞 護(hù)理帶教 帶教方法 帶教質(zhì)量

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.200

對(duì)象與方法

對(duì)象：2006～2007年在我院實(shí)習(xí)的134名護(hù)生，實(shí)習(xí)期為10個(gè)月。134名護(hù)生分別來自：西安市衛(wèi)生學(xué)校、陜西省能源技術(shù)學(xué)院、長(zhǎng)安醫(yī)科學(xué)院。年齡18～22歲。學(xué)制分別為：5年制、3年制。學(xué)歷：中專生18名，大專生96名，本科生20名。

測(cè)評(píng)工具：①滿意度調(diào)查表：參考我院優(yōu)秀學(xué)生調(diào)查表，面向患者及骨科全體帶教老師。自設(shè)兩類滿意度調(diào)查表，從護(hù)生的服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、健康教育能力等方面共設(shè)10個(gè)問題。采用同樣的賦分方法，計(jì)算出每個(gè)人的總分，滿分為100分，最低40分。②考核成績(jī)：理論考試和操作考試綜合平均分?jǐn)?shù)。理論考試：自設(shè)考卷，考卷經(jīng)過骨科兩名帶教老師修改，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)及骨科專科知識(shí)，共4道大題，滿分100分。操作考試：重病人更換床單和心電監(jiān)護(hù)儀的使用方法。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2005年)。

改進(jìn)前的帶教方法及存在問題

傳統(tǒng)的臨床帶教方法大致分三步：①學(xué)生看，老師做；②學(xué)生與老師一起做；③學(xué)生做，老師看。這種帶教方法雖有合理之處，但在理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能的傳授過程中已暴露出弊病。筆者通過召開座談會(huì)與調(diào)查等形式分析帶教效果不理想的原因主要有：①帶教老師自身綜合素質(zhì)。②師生之間缺乏有效的溝通，關(guān)系緊張。③帶教方式單一、死板，不注意帶教方式。④理論與實(shí)踐脫節(jié)。⑤護(hù)生?？评碚撝R(shí)水平低，自我主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差。

措 施

明確制定護(hù)理帶教老師的標(biāo)準(zhǔn)：臨床帶教質(zhì)量的高低，關(guān)鍵在于帶教老師的自身素質(zhì)。我科每月組織理論學(xué)習(xí)和定時(shí)考試，護(hù)士自身通過參加夜大、自考等途徑獲得本科學(xué)歷。想要提高帶教質(zhì)量必須對(duì)帶教老師要進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，帶教護(hù)士必須定期參加考評(píng)，不合格者取消其帶教資格，以激勵(lì)其不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)。我科打破論資排輩的舊觀念，根據(jù)臨床護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、理論技能、個(gè)人素質(zhì)、職業(yè)道德、教學(xué)意識(shí)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，擇優(yōu)選拔，輪番帶教。

建立和諧的師生關(guān)系：和諧的師生關(guān)系是進(jìn)行優(yōu)秀帶教工作的首要因素，它會(huì)使同學(xué)敢于提問，勇于發(fā)表自己的看法，提高學(xué)習(xí)的積極性。其中有效的溝通又是重點(diǎn)。整齊的儀表，優(yōu)雅的身資，專業(yè)的談吐，親切笑容以及熟練的操作技能，都能讓學(xué)生從內(nèi)心里產(chǎn)生一種信任并愿意與其溝通的感覺。精心的對(duì)待每一位病人，塑造良好的形象，使自己成為學(xué)生的榜樣；加強(qiáng)與學(xué)生的人際交往，成為學(xué)生的知心朋友。老師必須在教學(xué)中有意識(shí)地培養(yǎng)師生感情，減少隔膜，拉近心理距離。對(duì)學(xué)生應(yīng)持友好、接納的態(tài)度，不應(yīng)由個(gè)人喜好而有所好惡，對(duì)所有學(xué)生一視同仁，不因其成績(jī)好壞或能力強(qiáng)弱而有所區(qū)別和歧視；同時(shí)還要充分體現(xiàn)對(duì)學(xué)生能力的信任，培養(yǎng)其自信心；在思想上、生活上多關(guān)心了解學(xué)生。帶教過程中，不僅帶技術(shù)，更要帶思想、帶作風(fēng)、帶紀(jì)律。教師熱愛學(xué)生，滿腔熱情地真誠(chéng)幫助學(xué)生，學(xué)生理解老師的一番苦心，愿意接受老師的教導(dǎo)，這是一種相互理解的新型師生關(guān)系，體現(xiàn)著心理上的相互溝通。

進(jìn)行評(píng)估施行一對(duì)一人性化的帶教方式：進(jìn)入科室的學(xué)生在入科時(shí)我們老師會(huì)對(duì)每一位學(xué)生先進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)估，針對(duì)不同層次、不同階段的護(hù)生分層次的給其安排帶教老師，帶教老師起到率先垂范，以身作則的作用，針對(duì)性、目的性和啟發(fā)性地將護(hù)理學(xué)的知識(shí)傳授給每一位學(xué)生，合理的安排實(shí)習(xí)內(nèi)容，同時(shí)生活上主動(dòng)關(guān)心幫助她們，真正地了解學(xué)生內(nèi)心的感受，使她們?cè)诓饺肷鐣?huì)的初始階段就能得到正確的價(jià)值觀、人生觀的熏陶。

進(jìn)行系統(tǒng)的入科教育：由護(hù)士長(zhǎng)或科帶教老師向其介紹整體護(hù)理的概念，病區(qū)環(huán)境、病房結(jié)構(gòu)、科室的專業(yè)特點(diǎn)及相關(guān)規(guī)章制度要求和病人的情況，使她們熟悉工作環(huán)境，調(diào)節(jié)自己的情緒，保持積極向上的心態(tài)，盡快進(jìn)入護(hù)士角色，增加自信心，為實(shí)習(xí)工作打好基礎(chǔ)。

對(duì)癥下藥充分調(diào)動(dòng)自我學(xué)習(xí)意識(shí)：從進(jìn)入科室的第一周就開始貫穿的講解有關(guān)骨科的解剖知識(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的訓(xùn)練，結(jié)合病房病人的特點(diǎn)著重 進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，靈活講課的內(nèi)容，做到理論聯(lián)系實(shí)際。為了使護(hù)生靈活的運(yùn)用整體護(hù)理根據(jù)整體護(hù)理要求，每位同學(xué)選定一位病員，關(guān)注住院期間的動(dòng)態(tài)，針對(duì)性的制定一份護(hù)理計(jì)劃,靈活地使用整體護(hù)理的方法去護(hù)理病人，以提高整體護(hù)理的能力，增加了整體護(hù)理的帶教內(nèi)容，使學(xué)生能初步接觸新的護(hù)理觀念和護(hù)理模式，增加“愛傷觀念”。每批都要召開護(hù)生座談會(huì)，及時(shí)了解帶教動(dòng)態(tài)效果。

理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)慎獨(dú)精神：帶教老師要充分利用時(shí)間，用正規(guī)熟練的操作進(jìn)行教授，在實(shí)踐中引導(dǎo)學(xué)生去學(xué)習(xí)課本上沒有的內(nèi)容，鼓勵(lì)學(xué)生參與科研，通過實(shí)踐提高臨床能力，使學(xué)生能將學(xué)到的知識(shí)和實(shí)踐緊密結(jié)合，在實(shí)踐中得到理解和驗(yàn)證，使所學(xué)知識(shí)更形象，更容易掌握，以增加形象記憶。加強(qiáng)思想道德的教育，著重培養(yǎng)慎獨(dú)精神。

結(jié) 果

2004～2007年在我科實(shí)習(xí)的134名實(shí)習(xí)生使用改進(jìn)后的帶教方法進(jìn)行帶教，綜合成績(jī)明顯提高，如圖1。

討 論

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生順利走上工作崗位的重要階段，這個(gè)階段是承前啟后的階段。通過臨床實(shí)習(xí)，可提高護(hù)生的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能，為成為一名合格的白衣天使而奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我們?cè)囉昧艘欢螘r(shí)間改進(jìn)的帶教方法發(fā)現(xiàn)帶教質(zhì)量大大提高，使用啟發(fā)式教學(xué)法可激發(fā)護(hù)生完成臨床教學(xué)的責(zé)任感，培養(yǎng)護(hù)生的綜合分析能力，發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性。座談會(huì)可鍛煉護(hù)生的心理素質(zhì)、溝通能力、語(yǔ)言組織能力，使護(hù)生善于總結(jié)。護(hù)理教學(xué)查房則可幫助護(hù)生積累臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)處理護(hù)理問題的步驟及手段以及工作中的技巧運(yùn)用等。而帶教老師也在整個(gè)帶教過程中注意自身素質(zhì)的培養(yǎng)和提高，不斷擴(kuò)展知識(shí)面和提高技術(shù)水平。但由于生源問題、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、法律制度的健全以及帶教老師缺乏實(shí)習(xí)生飽和等諸多社會(huì)問題的存在，要想使其更好地適應(yīng)新時(shí)期市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，這就對(duì)帶教提出了更高的要求。

綜上所述，要做好帶教工作，首先要加強(qiáng)自身素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)水平，做到有真才實(shí)學(xué)，把理論傳授給護(hù)生，使他們更好地為護(hù)理事業(yè)服務(wù)，不斷壯大護(hù)理隊(duì)伍，使護(hù)理事業(yè)不斷發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

1 李靜,孫宏玉,鄭修霞.實(shí)習(xí)護(hù)士專業(yè)態(tài)度與臨床能力的相關(guān)性研究.中華護(hù)理雜志,2006,41(6):6.

2 譚秀萍,白淑玲.護(hù)理教育改革中臨床帶教若干問題探討.實(shí)用護(hù)理雜志,1997,(1):48.

篇6

【關(guān)鍵詞】 不同麻醉方式;手術(shù);老年患者

當(dāng)人體進(jìn)入老年期后，生理功能開始出現(xiàn)衰退，其自身調(diào)節(jié)能力也在不斷地降低，所以醫(yī)院在對(duì)老年患者實(shí)施治療的時(shí)候，要對(duì)他們身體上的細(xì)微變化情況給予額外的關(guān)注。尤其是需要接受手術(shù)治療的老年患者，其對(duì)適應(yīng)證的反應(yīng)速度相對(duì)較慢，導(dǎo)致其不能從醫(yī)務(wù)人員那里得到及時(shí)有效的護(hù)理[1]。本次研究對(duì)接受手術(shù)治療的老年患者應(yīng)用兩種不同的麻醉方式的麻醉效果進(jìn)行研究?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月～2013年12月我院接受手術(shù)治療的72例老年患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各36例。對(duì)照組中男性22例，女性14例;年齡61～86歲，平均年齡（70.3±1.4）歲;發(fā)病至接受手術(shù)治療時(shí)間1～8d，平均發(fā)病時(shí)間（2.2±0.5）d。接受骨科手術(shù)治療的患者13例，接受普通外科手術(shù)治療的患者9例，接受肛腸科手術(shù)治療的患者8例，接受神經(jīng)外科手術(shù)治療的患者4例，接受婦科手術(shù)治療的患者2例。觀察組中男性21例，女性15例;年齡63～85歲，平均年齡（70.1±1.5）歲;發(fā)病至接受手術(shù)治療時(shí)間1～9d，平均發(fā)病時(shí)間（2.3±0.6）d，接受骨科手術(shù)治療的患者14例，接受普通外科手術(shù)治療的患者9例，接受肛腸科手術(shù)治療的患者7例，接受神經(jīng)外科手術(shù)治療的患者5例，接受婦科手術(shù)治療的患者1例。兩組研究對(duì)象上述自然指標(biāo)組間比較無(wú)明顯差異（P>0.05），可以進(jìn)行比較分析。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者以往未接受過手術(shù)治療;②年齡在60歲以上;③發(fā)病至接受手術(shù)治療的時(shí)間在10d以內(nèi);④患者身體條件能夠滿足手術(shù)和麻醉操作的要求;⑤自愿參與研究。

1.3 方 法 在手術(shù)操作開始之前，所有研究對(duì)象都沒有服用過任何麻醉類藥物。對(duì)患者進(jìn)一步完善必要的術(shù)前檢查，主要項(xiàng)目包括血壓、心電圖測(cè)量等，保證所有患者接受低流量吸氧。所有檢查項(xiàng)目完畢之后，根據(jù)患者的實(shí)際病情實(shí)施麻醉[2]。按照麻醉的具體要求，對(duì)照組患者接受常規(guī)全身麻醉，觀察組患者接受腰硬聯(lián)合麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院治療總時(shí)間、出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)、手術(shù)過程中麻醉效果等。

1.5 麻醉效果評(píng)價(jià)方法 優(yōu)：在手術(shù)操作的過程中，患者沒有出現(xiàn)任何疼痛感，且手術(shù)操作都能夠順利進(jìn)行。良：在手術(shù)操作的過程中，患者有輕微的疼痛感，在患者能夠忍受的范圍之內(nèi)，手術(shù)操作基本順利。差：在手術(shù)操作的過程中，患者有明顯的疼痛感，且手術(shù)操作被迫中止[3]。

1.6 數(shù)據(jù)處理方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院治療總時(shí)間 對(duì)照組患者在手術(shù)后（38.47±8.61）min達(dá)到完全蘇醒狀態(tài)，該組患者共計(jì)住院治療（8.70±2.42）d;觀察組患者在手術(shù)后（18.33±5.64）min達(dá)到完全蘇醒狀態(tài)，該組患者共計(jì)接受治療（6.12±0.94）d，兩項(xiàng)觀察指標(biāo)各項(xiàng)數(shù)據(jù)組間比較差異明顯（P<0.05）。

2.2 恢復(fù)期不良反應(yīng) 對(duì)照組患者在手術(shù)治療后恢復(fù)期內(nèi)有9例出現(xiàn)由于物原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)，觀察組患者在手術(shù)治療后恢復(fù)期內(nèi)有1例出現(xiàn)由于物原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)，該項(xiàng)觀察指標(biāo)各項(xiàng)數(shù)據(jù)組間比較差異明顯（P<0.05）。

2.3 手術(shù)過程中麻醉效果 對(duì)照組優(yōu)10例（27.8），良17例（47.2），差9例（25.0），優(yōu)良率為75.0%;觀察組優(yōu)21例（27.8），良13例（47.2），29例（25.0），優(yōu)良率為94.4%，差異明顯。

3 討 論

在對(duì)老年患者實(shí)施治療的時(shí)候，要對(duì)他們身體上的細(xì)微變化情況給予額外的關(guān)注。目前臨床上公認(rèn)，對(duì)于常規(guī)手術(shù)治療而言，全身麻醉的效果明顯優(yōu)于其他麻醉方式，而在所有的麻醉方式中，以局部麻醉的效果較差。雖然全身麻醉能夠達(dá)到很好的麻醉效果，但對(duì)于接受手術(shù)治療的老年患者而言，這種麻醉方式并不適合，其主要原因是由于該麻醉方式應(yīng)用后老年患者出現(xiàn)的副作用大，比較常見的有高血壓、低氧等，再加之老年患者的身體機(jī)能相對(duì)較差，身體的調(diào)節(jié)能力已經(jīng)明顯降低，出現(xiàn)異常情況的可能性較大。對(duì)于老年患者，目前臨床公認(rèn)腰硬聯(lián)合麻醉是最為有效、最為理想的麻醉方式[4]。當(dāng)然在實(shí)際治療過程中，無(wú)論采用何種方式對(duì)老年患者實(shí)施麻醉，要綜合考慮，手術(shù)方式不同，其麻醉方式也應(yīng)該有所區(qū)別[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬良.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，19（17）：111-112.

[2] 陳峰衛(wèi).不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（21）：233-234.

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篇7

[關(guān)鍵詞] 不合理處方；處方干預(yù)；事前干預(yù)；處方審核；用藥分析

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）10（b）-0154-05

Analysis of 1645 cases irrational outpatient Chinese medicine prescriptions intervention

LIU Ran XING Shuang WANG Lu

Department of Pharmacy， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective Through the implementation of a hospital irrational outpatient Chinese medicine prescriptions pre-intervention measures， to regulate prescription writing， promote and guide the rational use of medicine， protect the safety of patients， and effective. Methods From October 2012 to October 2013， in Beijing Jishuitan Hospital （"our hospital" for short）， 1645 cases of pharmacist interven irrational prescription were analyzed retrospectively. Results From October 2012 to October 2013 in our hospital outpatient prescriptions， the quality and quantity of unreasonable prescription intervention showed increased gradually， unreasonable prescription were complex and diverse， inappropriate usage and dosage， inappropriate combination therapy， drugs specification， entry errors were common ， mainly in the physician without signature or consistent cards， prescription with the wrong color， interdisciplinary prescription， over-the maximum dosage without signature， beyond limited dosage， suspected of repeated drug prescription， unreasonable combinatoin， beyond indications or contraindications， diagnosis and medication discrepancies or missing aspects of diagnosis， usage errors. Conclusion The timely and effective intervent irrational prescription manner can protect the patients' medication safety， should improve and refine continuously the measures unreasonable prescriptions and promote traditional Chinese medicine diagnosis and treatment capacity of physicians and pharmacists， ensure the quality and reasonable standard prescription of Chinese medicine .

[Key words] Irrational prescriptions； Intervention on prescriptions； Intervention in advance； Prescription checking； Analysis of drug use

《中成藥臨床用藥指導(dǎo)原則》指出，在合理使用的情況下，中成藥的安全性是較高的，中成藥的合理使用包括正確的辨證選藥、用法與用量、使用療程、禁忌證、合并用藥等多方面，其中任何環(huán)節(jié)有問題都有可能引發(fā)藥品不良事件，合理用藥是中成藥應(yīng)用安全的重要保證[1]。本文通過對(duì)北京積水潭醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診藥師干預(yù)的不合理中成藥處方及典型用藥進(jìn)行分析，對(duì)不合理處方事前干預(yù)的工作模式和改進(jìn)措施進(jìn)行探討，以保障患者用藥安全有效，逐步提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。

1 資料與方法

資料均來源于我院中藥房對(duì)2012年10月～2013年10月我院門診干預(yù)的1645張不合理處方及中成藥用藥干預(yù)處方登記表。

藥師結(jié)合《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定，共對(duì)1645張不合理處方用藥進(jìn)行審核，利用電子表格記錄不合理處方涉及的藥物名稱、藥物類別、不合理用藥類型及患者性別年齡和具體用藥情況等。以下幾方面作為本次研究分析的指標(biāo)：醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯(cuò)、跨科開藥、超說明書最大用量未簽字、超適應(yīng)證用量、開藥超限量、疑似重復(fù)用藥、聯(lián)用不合理、超適應(yīng)證或禁忌證用藥、診斷與用藥不符或缺少診斷、用法錯(cuò)誤、其他用藥不適宜，并在2013年第4季度根據(jù)我院實(shí)際情況，新加了“西醫(yī)醫(yī)師每處方最多能開兩種中藥”的規(guī)定。

2 結(jié)果

根據(jù)本次研究分析的指標(biāo)和方法，得出不合理處方涉及的科室分布情況，以及按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中不合理處方的“不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方”分類統(tǒng)計(jì)。

2.1 干預(yù)涉及科室情況

各科室的不合理使用情況，排名前十位的科室分別為中醫(yī)科265張（16.11%），創(chuàng)傷骨科223張（13.56%），矯形骨科160張（9.73%），心內(nèi)科129張（7.84%），干部科122張（7.42%），創(chuàng)傷急診104張（6.32%），消化內(nèi)科86張（5.23%），中醫(yī)正骨72張（4.38%），手外科67張（4.07%），神經(jīng)內(nèi)科56張（3.40%）。這些科室占總數(shù)的78.05%，其余科室占21.95%；并且在所有科室中，以骨科、創(chuàng)傷科、中醫(yī)科等類的比例共為60.97%，正反映出我院的骨科和燒傷創(chuàng)傷科特色。見表1。

表1 不合理處方具體科室分布情況

2.2 不規(guī)范處方和超常處方情況

按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，干預(yù)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方和超常處方共432張，占不合格處方的26.26%。其主要表現(xiàn)在超說明書最大用量未簽字、醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯(cuò)（類別錯(cuò)誤）、超適應(yīng)證用量、開藥超限量、跨科開藥等。另外有極個(gè)別的1張?zhí)幏綍?huì)有2或3處不合理現(xiàn)象。見表2。

表2 不規(guī)范處方情況

2.3 用藥不適宜處方情況

按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，干預(yù)發(fā)現(xiàn)用藥不適宜處方共1213張，占不合格處方的73.74%。占總干預(yù)的70%。其主要表現(xiàn)在診斷與用藥不符或缺少診斷、違反院內(nèi)西醫(yī)最多開兩種中藥的規(guī)定、用法用量不合理和使用療程不當(dāng)、疑似重復(fù)用藥、超適應(yīng)證或禁忌證用藥、聯(lián)合用藥不適宜藥品配伍不合理。用藥不合理使用情況見表3。

表3 用藥不合理情況

3 討論

3.1 超說明書最大用量未簽字

臨床用藥千變?nèi)f化，無(wú)服法用量，不僅影響療效，甚至出現(xiàn)因服用不當(dāng)或過量服用引起不良反應(yīng)及藥物中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)?！短幏焦芾磙k法》中指出：藥品用法用量一般應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明原因并再次簽名。在不合理處方中存在不遵循藥品說明書的規(guī)定、擅自加大用藥劑量的現(xiàn)象。超劑量用藥主要體現(xiàn)在兩方面：超說明書單次劑量服用和超長(zhǎng)時(shí)間服用。前者易致不良反應(yīng)的發(fā)生，后者給醫(yī)?；颊邎?bào)銷帶來不便。

如小兒內(nèi)科給5歲小孩開小兒肺熱咳喘口服液，每日3次，每次2支，為說明書用量中8～12歲用法。后經(jīng)與大夫聯(lián)系，改為每日3次每次1支。又如當(dāng)歸補(bǔ)血丸，用于身體虛弱、氣血兩虧，說明書用量為每日2次，1次6 g（袋），有的處方用量為說明書的2～3倍。

3.2 醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符

處方經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。有些處方出現(xiàn)醫(yī)師簽字與在藥學(xué)部門留樣備查的簽字卡式樣不一致的現(xiàn)象，應(yīng)提醒醫(yī)師特別注意，不能隨意改變簽字形式，以保證處方的法律效力。

3.3 處方類別混亂

我院處方從類型上分為2大類：醫(yī)療保險(xiǎn)處方（含公療）、自費(fèi)處方（含外地醫(yī)保）。從顏色上分為白色普通處方、淡綠色兒童處方、淡黃色急診處方、淡紅色品處方。14周歲以下的兒童需使用淡綠色兒童處方，超過14周歲使用白色成人處方。取藥過程中發(fā)現(xiàn)有個(gè)別外地醫(yī)?；颊哂帽本┦嗅t(yī)療保險(xiǎn)處方、兒童使用成人處方的情況。醫(yī)師需要在確定患者類別后應(yīng)選擇相應(yīng)處方類別打印處方。

3.4 開藥超限量

按照處方管理辦法“急三慢七”，無(wú)特殊情況下門診處方不得超過7 d用量，急診處方不超過3 d用量。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大、糖尿病、腎病可以延長(zhǎng)到2周用量，特殊情況可延長(zhǎng)至4周用量，處方需加以說明[2]。我院作為骨科為主的醫(yī)院，骨傷患者比較多，急診外傷患者開藥多屬于行動(dòng)不便，如下肢及脊柱受傷可按開2周量，但急診手外傷患者僅可開3 d量，復(fù)查可開1周量。平日臨床中問題多集中在內(nèi)科、外科和骨科，如感冒清熱顆粒10袋×3盒，1次1袋，每日2次，超過7 d用量。如診斷腦供血不足處方以銀杏葉膠囊20?！?盒，1次2粒，每日3次，這個(gè)不能算腦血管重癥，不能開具28 d藥量。如骨性關(guān)節(jié)病、頸椎腰椎病、骨質(zhì)疏松等需長(zhǎng)期服藥的慢性病，不屬于可開4周用量的十種大病，醫(yī)生往往容易忽略導(dǎo)致超規(guī)定開藥。

3.5 超適應(yīng)證用量

相當(dāng)多醫(yī)生尤其是西醫(yī)的觀念中錯(cuò)誤的認(rèn)為中成藥藥性緩慢溫和，無(wú)副作用或很小?；蛘邽榻o患者多開藥，隨意加大劑量，或以電腦默認(rèn)最大劑量為口服劑量，很容易造成超劑量服藥引發(fā)不良反應(yīng)。如有患者被診斷為慢性支氣管炎，處方為金水寶膠囊，一次6粒，每日3次，但金水寶的說明書規(guī)定：一次3粒，每日3次，用于慢性腎功能不全者，一次6粒，每日3次。

3.6 跨科開藥

我院作為一個(gè)綜合性醫(yī)院，西醫(yī)大夫往往對(duì)中醫(yī)理論缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，多通過藥名、功能主治進(jìn)行簡(jiǎn)單的了解，缺乏對(duì)藥性、成分配伍以及毒副作用等的全面掌握。所以臨床應(yīng)用中會(huì)有一些不合理用藥的現(xiàn)象。因此需要禁止某些科室開出某些藥，例如有骨科醫(yī)師開出眼科用藥，皮科醫(yī)師開具胃藥等。

3.7 辨證與用藥不符

整體觀念與辨證論治是中醫(yī)理論體系的特點(diǎn)，臨床運(yùn)用中多從整體出發(fā)，調(diào)整各臟腑的平衡與協(xié)調(diào)，以“熱者寒之，寒者熱之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則為基礎(chǔ)，辯證用藥，提高療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如患者被診斷為風(fēng)寒感冒咳嗽，處方為復(fù)方鮮竹瀝液。按中醫(yī)理論，咳嗽分寒咳、熱咳、傷風(fēng)和內(nèi)傷咳嗽，因此藥性也有寒、熱、溫、涼之不同，要對(duì)癥用藥。而復(fù)方鮮竹瀝液藥性偏寒，有清熱潤(rùn)肺、化痰止咳作用，適用于燥咳及痰黃帶血者，風(fēng)寒咳嗽不宜服。

藥師對(duì)處方的審核多以臨床診斷為依據(jù)，判斷用藥是否合理，常有醫(yī)師由于患者患有多種疾病，只寫主要病癥，未能全面書寫其病情，易導(dǎo)致臨床診斷與用藥不符的情況。如診斷為泌尿系感染、支氣管炎，開具補(bǔ)中益氣丸。如糖尿病、膽囊炎開具血脂康膠囊。又如上呼吸道感染、消化不良，開具縮泉膠囊等。

3.8 違反西醫(yī)醫(yī)師最多開兩種中藥規(guī)定

根據(jù)院實(shí)際情況，規(guī)定西醫(yī)醫(yī)師在開具處方時(shí)，每個(gè)處方最多不允許超過兩種中成藥，兒童處方最多不能超過三種中成藥。在公布該規(guī)定的前3個(gè)月內(nèi)，這類干預(yù)情況非常多，主要原因是醫(yī)師還沒有真正接受這項(xiàng)規(guī)定。

3.9 用法用量不合理或使用療程不當(dāng)

有些中成藥所含某種藥物有毒，藥性猛，不宜長(zhǎng)期或加量服用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)首選從小劑量開始服用。此外，還要注意選用劑型與給藥途徑的不合理。

如通滯蘇潤(rùn)江膠囊每次5～7粒，每日2次，因含秋水仙，服用期間應(yīng)定期進(jìn)行血常規(guī)、肝、腎功能檢查，不宜長(zhǎng)期、過量服用，痔瘡患者慎用，肝腎功能不全者慎用，孕婦忌用。臨床上經(jīng)常有七八十歲的老人，每次7粒、每日2次，大劑量持續(xù)服用。在選藥時(shí)，還要結(jié)合患者身體狀況、體質(zhì)強(qiáng)弱等綜合因素考慮用藥。

如處方開具虎力散膠囊，1次7粒，每日2次，口服。說明書用法為口服1次1粒，每日1～2次，外用，將內(nèi)容物撒于傷口。臨床大夫忘記改變給藥途徑，大劑量多為外用，其含制草烏若大劑量口服會(huì)導(dǎo)致中毒。如康復(fù)新液可內(nèi)服治療消化道潰瘍，外用用于外傷、燒傷、燙傷等各種創(chuàng)面。如處方診斷慢性胃炎、消化性潰瘍康復(fù)新液100 mL×1盒，每次10 mL，每日3次，外用。處方干預(yù)后，大夫?qū)⑼庥酶臑榭诜?/p>

3.10 疑似重復(fù)用藥

中成藥的組方多是由幾種至幾十種中藥材配伍組方而成，并不是單一成分發(fā)揮作用，在幾種中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，臨床醫(yī)生在開藥前應(yīng)閱讀藥品說明書，以減少重復(fù)用藥。多種中成藥配合使用，有可能使其中的某種成分重復(fù)使用，使其劑量增大，如果含有毒性或藥性峻烈的藥材，很容易發(fā)生不良反應(yīng)[3]。如果同類藥物合并使用，易導(dǎo)致相同藥物超劑量。

藥名相似、作用不同的。如活血通脈片與活血通脈膠囊，單從藥名上看相近似只是劑型不同，而實(shí)際上活血通脈片由三七、丹參、川芎、冰片、菖蒲等十七味中藥組成，多用于冠狀動(dòng)脈硬化引起的心絞痛等，而活血通脈膠囊是由單味水蛭加工而成，多用于血瘀、閉經(jīng)、跌打損傷等癥。藥名相似、作用相似的。如銀杏葉片與銀杏葉膠囊，都是銀杏葉提取物，功效主治相近。同樣復(fù)方丹參片與復(fù)方丹參滴丸也是功效主治相同。藥名不同、作用相同的。如活血通脈膠囊與脈血康膠囊都是以水蛭為原料提取而成，功效主治相同。百令膠囊與金水寶膠囊有效成分都是發(fā)酵蟲草菌粉，均可治療慢性支氣管炎、慢性腎功能不全。藥名不同、成分相似的。如當(dāng)歸補(bǔ)血丸與養(yǎng)血飲都含有當(dāng)歸、黃芪，補(bǔ)氣養(yǎng)血臨床治療貧血，作用相似。養(yǎng)血飲還含有阿膠、鹿角膠，更適合氣血兩虧、體虛羸弱者，二藥合用多有重復(fù)。通心絡(luò)膠囊與腦心通膠囊都是復(fù)方制劑，但均含有水蛭，若同時(shí)應(yīng)用易超過水蛭安全劑量，引發(fā)不良反應(yīng)。復(fù)方丹參滴丸與丹七片均含有三七、丹參，復(fù)方丹參滴丸多一種成分冰片，兩藥疊加應(yīng)用，易產(chǎn)生重復(fù)用藥。

3.11 超適應(yīng)證或禁忌證用藥

中成藥在臨床中的選用，需要大夫依據(jù)患者病情辨證論治，選擇有針對(duì)性的藥物進(jìn)行治療，有些大夫?qū)χ嗅t(yī)中藥不了解，以名解意，忽視了藥物成分、功效主治作用，導(dǎo)致一些超適應(yīng)證用藥，禁忌證用藥，使藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加。

診斷只標(biāo)明主癥，同時(shí)應(yīng)用其他藥物，如診斷為胸憋，處方復(fù)方丹參滴丸與金花清感顆粒。診斷與用藥無(wú)關(guān)，診斷為腎病綜合征，應(yīng)用胃復(fù)春片。診斷與用藥有禁忌沖突的，如上呼吸道感染、頭暈、高血壓，處方以金花清感顆粒、六神丸、眩暈寧片，眩暈寧片為外感者禁服，曾有上呼吸道感染，用金蓮清熱顆粒，經(jīng)了解此患者為孕婦。金蓮清熱顆粒為孕婦禁用藥。此類處方的出現(xiàn)，說明個(gè)別醫(yī)生對(duì)診斷與用藥的忽視，西醫(yī)大夫?qū)χ兴幉涣私?、不熟悉。有很多中藥在?yīng)用過程中要結(jié)合患者實(shí)際情況，辨證施治，如痹祺膠囊高血壓患者忌用，強(qiáng)力枇杷露兒童禁用，腸泰合劑糖尿病患者禁用，皮膚病血毒丸上呼吸道感染期間不宜服用，金花清感顆粒高血壓、冠心病患者慎用等。

3.12 聯(lián)合用藥不適宜配伍不合理

臨床中經(jīng)常有患者出現(xiàn)多種癥狀，需要多種藥物同時(shí)配合應(yīng)用，要注意聯(lián)合用藥增效減毒、互補(bǔ)原則，避免重復(fù)疊加以及產(chǎn)生新的不良反應(yīng)。

如上呼吸道感染患者，處方為羚翹解毒丸，而因患者有糖尿病又同時(shí)開出胰島素。羚翹解毒丸組方中甘草有效成分甘草次酸能抑制11β-氫化類固醇脫氫酶活性，阻止氫化可的松轉(zhuǎn)化為11位氧化代謝物。氫化可的松可與腎臟內(nèi)的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用。由于循環(huán)中糖皮質(zhì)激素比醛固酮高得多，糖皮質(zhì)激素必須及時(shí)失活才能維持正常的水鹽代謝平衡而且還能升高血糖，因此甘草成分使抗糖尿病藥藥效降低[4]。

如診斷為上呼吸道感染，處方以金蓮花膠囊、六味地黃丸，處方以杞菊地黃丸、板藍(lán)根顆粒、感冒軟膠囊。診斷為感冒、便秘，處方為感冒清熱顆粒、芪蓉潤(rùn)腸口服液。芪蓉潤(rùn)腸口服液治療虛癥便秘，其成分多為滋補(bǔ)類中藥，在感冒發(fā)熱期間停用。中醫(yī)認(rèn)為在感冒期間不易同服補(bǔ)益藥，此時(shí)病邪在體內(nèi)，如使用補(bǔ)益類藥品將造成斂邪，邪氣不能被排除，易“閉門留寇”，加重病情，以致感冒長(zhǎng)久不愈。如人參歸脾丸、參芪五味子片、仙靈骨葆膠囊等，在選用時(shí)要特別注意。因此，在上感發(fā)熱期間不宜服用滋補(bǔ)類中成藥。

根據(jù)中藥“十八反”理論，半夏、瓜蔞、川貝母與烏頭、附子不能同用，海藻、芫花與甘草不能同用。有個(gè)別處方違反了中藥“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌原則，極易引起不良反應(yīng)；如臨床診斷“頭痛、失眠”開具復(fù)方羊角顆粒（含川烏）與清腦復(fù)神液（含半夏），“胸悶、咳嗽”處方以芪藶強(qiáng)心膠囊（附子）與羚羊清肺丸（含浙貝母、天花粉）同用等。

含毒性中藥的聯(lián)合應(yīng)用，導(dǎo)致毒性成分疊加，如關(guān)節(jié)克痹丸（含川烏、草烏）與盤龍七片（含川烏、草烏）同服，虎力散（含草烏）與扎沖十三味丸（含草烏）同服，跌打七厘片（含朱砂）與七厘膠囊（含朱砂）同用，牛黃解毒片（含雄黃）與牛黃清火丸（含雄黃）同時(shí)，使含毒性中藥劑量加大，極易中毒，產(chǎn)生不良反應(yīng)。

藥物聯(lián)合應(yīng)用中，還有配伍應(yīng)用不妥的，如臨床上有感冒清熱沖劑、金花清感顆粒、藿香正氣軟膠囊同治感冒，百合固金口服液與復(fù)方鮮竹瀝液同用，百合固金液以治肺虛、咳嗽、燥咳少痰為主，復(fù)方鮮竹瀝液是治火咳嗽、痰熱蘊(yùn)肺的常用藥。還有通宣理肺丸與羚羊清肺丸同用等用藥上所出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象[5]。

3.13 尊重少數(shù)民族

中成藥中有些藥以豬膽汁、蟾蜍、蛇等成分入藥，對(duì)回族人民在選擇用藥上要謹(jǐn)慎。曾臨床上出現(xiàn)為回民患者開大補(bǔ)陰丸，其成分含豬脊髓。在臨床應(yīng)用如含蛇類成分的金烏骨通膠囊、風(fēng)濕祛痛膠囊、大活絡(luò)丸等。含豬膽粉成分的腦立清膠囊、安腦丸等。含狗腿骨成分的骨龍膠囊。含蟾蜍成分的血栓心脈寧片、心靈丸、麝香保心丸等。含驢血粉成分的風(fēng)濕二十五味丸等。以上這些藥物在應(yīng)用時(shí)要特別注意，如果在醫(yī)師開藥時(shí)，出現(xiàn)溫馨提示，可避免類似情況發(fā)生。

4 小結(jié)

通過處方干預(yù)，及時(shí)將臨床處方中的各種問題與醫(yī)師進(jìn)行溝通，減少類似問題的發(fā)生，藥師不斷通過學(xué)習(xí)提高自己的藥學(xué)服務(wù)水平，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，與醫(yī)師共同努力，保證合理用藥。

在藥物的應(yīng)用過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的功能主治、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)等使用，凡有超劑量、超范圍、用藥禁忌應(yīng)用的都需經(jīng)醫(yī)師再次確認(rèn)簽字后，方可進(jìn)行調(diào)配[6-7]，其具有法律和醫(yī)學(xué)上的雙重意義，是藥師調(diào)配的重要依據(jù)。

應(yīng)組織對(duì)西醫(yī)醫(yī)生的培訓(xùn)，使其加深對(duì)中成藥的了解，掌握其藥物構(gòu)成、功能與主治、臨床應(yīng)用，并熟知其配伍禁忌。西醫(yī)對(duì)中醫(yī)藥理論、辨證論治及藥物的配伍使用等缺少系統(tǒng)了解，容易根據(jù)一些中成藥藥名來選擇藥物。整體觀念和辨證施治是中醫(yī)治病的精髓所在，病證有寒熱虛實(shí)之分，藥物也有寒熱溫涼之性，因此不辨證施治成為中成藥不合理用藥最突出的表現(xiàn)[8-10]。

通過處方干預(yù)，藥物不良反應(yīng)記錄，臨床用藥咨詢等，將臨床中遇到的各種問題進(jìn)行匯總，本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度審核、調(diào)配處方，以保證患者的用藥安全減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，中醫(yī)治病的特點(diǎn)是辨證論治，需要精確掌握中成藥的適應(yīng)證。對(duì)中藥所治療疾病的適應(yīng)證與西醫(yī)有本質(zhì)區(qū)別，中醫(yī)的證與西醫(yī)的癥不同，中藥的適應(yīng)證并不是一種癥狀，而是一個(gè)證候群，是一種疾病在機(jī)體的全身表現(xiàn)。所以中醫(yī)對(duì)某一疾病的治療，并非頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，強(qiáng)調(diào)的是整體觀念，是對(duì)整個(gè)機(jī)體的一種調(diào)節(jié)。因此，建議醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門定期組織醫(yī)生、藥師之間的業(yè)務(wù)溝通交流，通過臨床藥師、用藥咨詢等工作，構(gòu)建良好的用藥交流平臺(tái)[11-12]，對(duì)中成藥的臨床應(yīng)用、功能主治、不良反應(yīng)、禁忌等制作速查手冊(cè)，方便臨床醫(yī)生，避免不合理應(yīng)用中成藥。

[參考文獻(xiàn)]

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篇8

【關(guān)鍵詞】:間歇性跛行;椎管狹窄;下肢動(dòng)脈硬化

【中圖分類號(hào)】R243【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517 (2010) 02-178-2

前言

間歇性跛行(intermittent claudication,IC)1959年由Charcot首先報(bào)道[1],表現(xiàn)為“行走-疼痛-休息-緩解”的重復(fù)規(guī)律,指患者從開始走路,或走了一段路以后(一般為數(shù)百米左右),出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛,下肢麻木無(wú)力,以至跛行,但稍許蹲下或休息片刻后,癥狀很快緩解或消失,病人仍可繼續(xù)行走,再走一段時(shí)間后,上述癥狀間歇出現(xiàn) [2]。60歲以上的老人為多發(fā)人群,患者主要分布在骨傷、針推、神經(jīng)血管外科、內(nèi)科等領(lǐng)域,屬臨床常見病。

1典型病例

1.1基本資料

浙江省中醫(yī)院收治患者X某,女性,70歲,3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)行走不利,腰部酸痛,伴雙下肢酸痛乏力,以右側(cè)小腿后部明顯,自行扣打雙下肢后,癥狀有所緩解,并逐漸出現(xiàn)間歇性跛行,行不足百米,停下后需彎腰雙手支撐雙膝休息恢復(fù)。于2008年10月因“雙下肢乏力酸痛2年,加重伴胸悶”入院,既往高血壓病史、下肢動(dòng)脈硬化病史。

1.2入院診斷

入院行相關(guān)檢查,腰椎CT示:L4-5椎間盤突出,繼發(fā)椎管狹窄。頸椎磁共振:頸椎退行性改變。骨密度檢測(cè)示:骨質(zhì)疏松。下肢動(dòng)脈超聲:①雙下肢動(dòng)脈硬化,伴粥樣硬化斑塊形成;②左股淺動(dòng)脈局部狹窄85%;③右股淺動(dòng)脈閉塞。下肢靜脈超聲:未見異常。雙下肢動(dòng)脈CTA示:①雙腎動(dòng)脈近端混合斑塊形成,管腔輕重度狹窄,以左側(cè)腎動(dòng)脈為主;②腹主動(dòng)脈下段彌漫性粥樣斑塊形成,管腔輕度狹窄;③雙側(cè)髂動(dòng)脈多發(fā)混合斑塊形成,其中左髂動(dòng)脈起始段狹窄約70%;④雙側(cè)股動(dòng)脈中下段、動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈多發(fā)性混合斑塊形成,管腔不同程度狹窄,其中右側(cè)股動(dòng)脈中下段閉塞,左側(cè)股動(dòng)脈中下段重度狹窄,雙側(cè)動(dòng)脈局部中度狹窄,雙側(cè)脛后動(dòng)脈近段重度狹窄,局部閉塞可能。診斷為:(1)腰突癥合并椎管狹窄;(2)右下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥;(3)高血壓病3級(jí),極高危。

1.3治療經(jīng)過

入院后口服骨質(zhì)疏松藥,靜脈以活血化瘀藥物,另予控制血壓,波立維、拜阿司匹林抗血小板凝聚,立普妥穩(wěn)定斑塊保護(hù)血管內(nèi)皮,已酮可可堿等對(duì)癥支持治療,療效不顯。經(jīng)骨科、心內(nèi)科、外科、神內(nèi)科等會(huì)診,患者IC排除頸脊髓源性,與腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄以及下肢動(dòng)脈硬化關(guān)系密切,但不宜腰椎手術(shù),行下肢動(dòng)脈介入治療可能會(huì)使癥狀有所緩解,幾率50%。在患者及患者家屬知情及主動(dòng)要求下,遂行經(jīng)皮雙下肢股淺動(dòng)脈支架植入術(shù),分別于雙下肢股淺動(dòng)脈置入支架兩支,手術(shù)順利。術(shù)后抗凝,囑臥床24小時(shí),術(shù)后3天患者可繞病區(qū)自如行走5-6圈,近四五百米,余癥狀明顯減輕隨出院。

2討論

2.1發(fā)病因機(jī)

造成IC的原因可分為:神經(jīng)源性、血管源性及脊髓源性,分述如下:

腰椎管分為中央椎管和神經(jīng)根椎管兩部分,這兩部分極易受到腰椎發(fā)育性或退變性狹窄的影響,形成對(duì)馬尾或神經(jīng)根的壓迫,局部病理變化后引起IC,此性發(fā)病率最高[3]。本例結(jié)合影像學(xué),支持由于腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄相關(guān)病理因素導(dǎo)致IC發(fā)生,病因病機(jī)符合神經(jīng)源性間歇性跛行致病機(jī)理。

臨床鑒別見下表:

因下肢血管病變,當(dāng)病人行走一段距離后,下肢耗氧量增加,血供不足造成的IC稱血管源性IC。比較常見的病變?nèi)鏐ueger病、下肢動(dòng)脈“圍困”綜合征、原發(fā)性游走性血栓性淺靜脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞,前二者多見于青壯年男性。就本例而言,下肢動(dòng)靜脈B超、CTA、ABI等證實(shí)了患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞,由其所造成的IC亦不能排除。

脊髓源IC較為少見,主要是由于退變性疾病導(dǎo)致頸或胸脊髓壓迫產(chǎn)生脊髓的動(dòng)脈循環(huán)血量減少、靜脈淤血或靜脈充血,導(dǎo)致脊髓缺血所致IC,且臨床上患者下肢痛麻不明顯,常伴有錐體束征。本例可以排除。

2.2IC的治療

造成IC的原因各有不同,治療也有區(qū)別。對(duì)于神經(jīng)源性和脊髓源性造成的間歇性跛行,保守療法可以采用中醫(yī)推拿針灸,還可運(yùn)用穴注、骶管沖擊以及封閉療法[4];另外,骨科常用方法如:PLD、椎板切除減壓術(shù)、后路鋼板固定及植骨融合術(shù)等手術(shù)療法可直接去除病因。血管源性IC可使用改善血循,抗血小板凝聚,穩(wěn)定斑塊等常規(guī)藥物治療,還可在影像學(xué)指導(dǎo)下行經(jīng)皮下肢動(dòng)脈支架置入術(shù),解決原發(fā)問題,從而達(dá)到治療疾病的目的。

3思考

IC在推拿科腰腿痛的患者中很常見,多由于腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄等神經(jīng)源性因素造成。手法干預(yù)可疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛,但明確診斷是治療前提。就本例而言患者血管源因素導(dǎo)致IC發(fā)生的因機(jī)比較關(guān)鍵,多項(xiàng)檢查予以支持,此種情況下不適宜運(yùn)用下肢推拿的方法進(jìn)行治療,避免造成患者下肢潰瘍壞死,斑塊脫落等血管意外發(fā)生,造成不必要的后果。這就要求推拿醫(yī)生在治療此類疾病之前一定要小心謹(jǐn)慎,尤其針對(duì)老年患者,必須要詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)進(jìn)行體格?？茩z查,完善相關(guān)檢驗(yàn)如CT、MRI、超聲檢查、骨密度測(cè)試等等,注重相關(guān)科室會(huì)診合作,這樣才能真正成為一名“詳察形候,纖毫勿失。處判針?biāo)?無(wú)得參差”對(duì)病患負(fù)責(zé)的合格醫(yī)師。

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篇9

患者發(fā)病經(jīng)過并不復(fù)雜。那天他去鄉(xiāng)下釣魚，晚上回家時(shí)，發(fā)現(xiàn)放在河邊的自行車被人扔到河里去了。他于是挽起褲管，到水里去撈。自行車不太費(fèi)事便撈起來了，但在回家的路上他卻覺得小腹部隱隱脹痛，小便發(fā)急，要不時(shí)停下來小便?？傻搅藥瑓s只能解出幾滴尿液。出了門，又覺得要解。

趕到醫(yī)院掛號(hào)看急診，醫(yī)生給他查了血，拍了腹部X線片，還做了膀胱B超檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)任何問題：既不是炎癥，也沒有結(jié)石，更沒有腫瘤或出血證據(jù)。醫(yī)生一時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確診斷，便讓他留在觀察室觀察。

患者怕耽誤病情，立刻去了另一家醫(yī)院。這樣跑來跑去，最后來到了我所在的醫(yī)院。

患者坐下不一會(huì)，又去廁所。一起值班的醫(yī)生對(duì)我說：“這個(gè)患者真棘手，這又不像，那又不是，究竟是什么病呢？”

我猛然想起，既然尿路沒有病變，會(huì)不會(huì)是放射痛呢？

等患者回到診室，我給他作了檢查。腹部肌肉不緊張，以手指按壓有輕度痛感。接著，又按骨科檢查的習(xí)慣，讓他翻過身來俯臥，檢查腰部。這時(shí)意外地發(fā)現(xiàn)他腰部左側(cè)，位于腰椎第三橫突處有壓痛，程度超過腹部。

我立刻意識(shí)到，這可能是一例表現(xiàn)特殊的第三腰椎橫突綜合征。于是找出一副注射器，在患者的第三腰椎橫突處，注射了15毫升1%普魯卡因，并囑患者在檢查臺(tái)上休息一會(huì)。

幾分鐘后，患者從檢查臺(tái)上一躍而下，興奮地說：“好了，全好了，不再想小便了。謝謝，謝謝！”

治療效果之好，多少也有點(diǎn)出乎我的意料。通過注射，診斷因此明確，我給他開了消炎痛和傷膏藥，又囑休息幾天。他滿心喜歡地走了。

這位患者實(shí)際上患的是腰源性腹痛。人體的腰部有5個(gè)腰椎，每個(gè)腰椎兩邊各有一個(gè)橫突。上面的兩個(gè)腰椎有肋骨保護(hù)，下面的兩個(gè)有骨盆保護(hù)，唯有中間的第三腰椎缺乏保護(hù)結(jié)構(gòu)。它的兩側(cè)橫突最長(zhǎng)，受到的牽引力最大，容易受到損傷。大部分腰源性腹痛患者腰部都受過傷，這位患者便是在下河撈自行車時(shí)受的傷，但比較輕微，就未引起重視。

腰源性腹痛起病可急可緩，大部分起病較急。疼痛表現(xiàn)不一，有的持續(xù)痛，有的陣發(fā)痛，也可伴有會(huì)、大腿根部的疼痛以至麻木。疼痛的性質(zhì)多種多樣，如針刺、刀絞、火燒等，并可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。上述文中的患者比較特殊，腹痛較輕，卻伴有明顯的尿急癥狀。它的特點(diǎn)是“聲東擊西”，將你的視線引向錯(cuò)誤的方向，而把真正的病灶掩蓋起來。有時(shí)連?？漆t(yī)生也會(huì)一時(shí)摸不到門道，更不用說缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通百姓了。這也是臨床上造成誤診、漏診的原因所在。

篇10

處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)

例1 患者，男，77歲，婦產(chǎn)科。臨床診斷：妊娠狀態(tài)。處方：葉酸片0.4 mg×31片×1盒，用法：0.4 mg，1次/日。

分析 就診卡應(yīng)專人專用，避免習(xí)以為常鬧出“77歲男性懷孕”的笑話。處方＞7天用量未注明理由。

開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全

例2 患者，女，55歲，內(nèi)科。臨床診斷：泌尿系感染。處方：辛伐他汀滴丸10 mg，1次/晚；司帕沙星片0.2 g，1次/日；碳酸氫鈉片1 g，3次/日；維生素C片0.2 g，3次/日，均連用7天。

分析 “泌尿系”診斷范圍過廣，建議細(xì)化。辛伐他汀用藥目的未注明。制酸劑，含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物，多種維生素，或其他含鐵、鋅離子制劑可減少氟喹諾酮類藥物的吸收，宜避免同用。碳酸氫鈉改善泌尿道感染癥狀且增加喹諾酮類抗菌活性，但同時(shí)增加部分喹諾酮類尿道結(jié)晶可能。碳酸氫鈉、維生素C可發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，宜分服。建議完善診斷，減少不必要用藥，錯(cuò)開藥物服用時(shí)間，并囑患者多飲水，避免陽(yáng)光直曬。

醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方

例3 患者，女，13歲，婦產(chǎn)科。臨床診斷：月經(jīng)失調(diào)。處方：益母草顆粒15 g，2次/日，連用5天。維生素K4片4 mg，3次/日，頭孢克洛緩釋膠囊0.375 g，2次/日，均連用3天。

分析 月經(jīng)初潮年齡多在13～14歲，正常的月經(jīng)周期可能尚未建立，屬正常生理現(xiàn)象，無(wú)使用抗菌藥物指征。若出血過多，時(shí)間過長(zhǎng)，可能改變陰道正常的弱酸性環(huán)境，從而使陰道的自凈功能遭到破壞，病原菌侵入后不能被殺死，從而導(dǎo)致陰道的感染，此時(shí)可適當(dāng)使用抗菌藥物，但診斷應(yīng)該完善。

例4 患者，男，46歲，五官科。臨床診斷：鼻挫傷。處方：氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢美唑鈉1 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+注射用七葉皂苷鈉20 mg，1次/日，均用1天，靜滴。

分析 挫傷系由鈍性物體直接作用于人體軟組織而發(fā)生的非開放性損傷，應(yīng)與裂傷相區(qū)別。前者一般無(wú)使用抗菌藥物指征，而后者可適當(dāng)使用抗菌藥物。

例5 患者，男，10歲，兒科。臨床診斷：水痘。處方：維生素B1片10 mg，3次/日；螺旋霉素片（75萬(wàn) U/片）1.5片，3次/日；氯苯那敏片2 mg，3次/日；阿昔洛韋片0.2 g，2次/日，均連用3天。爐甘石洗劑100 ml+聚肌胞注射液4 mg，用法：1 ml，2次/日，外涂患處。

分析 水痘是由水痘帶狀皰疹病毒感染引起，無(wú)使用抗菌藥物指征。若皮膚破潰伴發(fā)細(xì)菌感染診斷建議完善。阿昔洛韋普通片治療水痘：＞2歲兒童按體重1次20 mg/kg，4次/日，共5天，出現(xiàn)癥狀立即開始治療。＞40 kg兒童和成人常用量為1次0.8 g，4次/日，共5天。由于半衰期短，建議增加給藥頻次。

用藥不適宜處方

適應(yīng)證不適宜

例6 患者，男，43歲，五官科。臨床診斷：咽炎。處方：羧甲司坦片0.5 g，3次/日；阿昔洛韋片0.1 g，3次/日；螺內(nèi)酯片20 mg，3次/日，均連用4天。銀黃含化片0.6 g×24片×1袋，用法0.6 g，3次/日，含服。

分析 原以為診斷不全請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)全診斷，經(jīng)了解，螺內(nèi)酯為螺旋霉素片誤開。診斷不全處方數(shù)量較多，多次提醒醫(yī)師改正未被接受后易為藥房所忽略，從而掩蓋了醫(yī)師由于一時(shí)疏忽誤開的錯(cuò)誤用藥，建議引起管理層重視，從制度上規(guī)范處方診斷書寫。

例7 患者，女，67歲，骨科。臨床診斷：痛風(fēng)。處方：別嘌醇片0.05 g，2次/日；尼美舒利膠囊0.1 g，2次/日；頭孢克洛緩釋膠囊0.375 g，2次/日；復(fù)方丹參滴丸270 mg，3次/日，均連用3天。

分析①急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：以控制關(guān)節(jié)炎的癥狀(紅、腫、痛)為目的。常用藥有非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿。如上述兩類藥效果差或不宜用時(shí)可考慮用糖皮質(zhì)激素。②高血尿酸治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀基本控制后2～3周開始采取降血尿酸措施。目的是預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨破壞，腎結(jié)石形成。降血尿酸藥物有抑制尿酸生成的別嘌醇和促使尿酸通過腎臟排出的苯溴馬隆及丙磺舒。③非藥物治療：禁酒、飲食控制、生活調(diào)節(jié)極為重要。如能遵照可避免或減少口服降尿酸藥的許多不良反應(yīng)和應(yīng)用劑量。④抗痛風(fēng)治療是終生的。⑤無(wú)癥狀的高尿血癥不一定需要治療。

無(wú)抗菌藥物使用指征，復(fù)方丹參滴丸為藥品未注冊(cè)用法。

例8 患者，男，54歲，骨科。臨床診斷：痛風(fēng)。處方：潑尼松龍注射液125 mg×2支，用法125 mg，必要時(shí)用，局部封閉；利多卡因注射液0.1 g×2支，用法0.1 g，必要時(shí)用，局部封閉。注射用頭孢孟多酯鈉0.5 g，1次/日，肌注。雙氯芬酸鈉腸溶膠囊50 mg，2次/日；復(fù)方氫氧化鋁片2片，3次/日；三磷酸腺苷二鈉片40 mg，3次/日，均連用7天。安絡(luò)痛膠囊0.1 g×24?！?盒，用法0.3 g，3次/日。碳酸鈣咀嚼片0.5 g×30片×1盒，用法1 g，2次/日。

分析 痛風(fēng)無(wú)抗菌藥物使用指征。復(fù)方氫氧化鋁、碳酸鈣均有直接中和胃酸作用，建議與腸溶制劑分開時(shí)間服用。處方＞7天用量未注明理由。

用法、用量不適宜

例9 患者，女，21歲，口腔科。臨床診斷：冠周炎。處方：甲硝唑注射液100 ml:0.5 g，1次/日；葡萄糖氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，1次/日；葡萄糖氯化鈉注射液100 ml+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，1次/日，均用1天，靜滴。

分析 頭孢呋辛為短半衰期時(shí)間依賴性抗菌藥物，不宜1次/日給藥。頭孢呋辛與地塞米松磷酸鈉配伍禁忌順序輸液宜沖管，或間隔輸液。

例10 患者，男，38歲，內(nèi)科。臨床診斷：肺部感染。處方：二羥丙茶堿注射液0.75 g，3次/日，連用3天，輸液接瓶。氨溴索口服溶液100 ml:0.3 g×1瓶，用法10 ml，3次/日，連用3天。

分析 二羥丙茶堿成人常用量：肌肉注射，0.25～0.5 g，2次/日；靜滴，0.25～0.75 g，以5%或10%葡萄糖注射液稀釋，1次/日。經(jīng)了解，系多開藥帶回注射，不建議處方標(biāo)示與實(shí)際不符的用法用量，存在安全隱患。

有配伍禁忌或者不良相互作用

例11 患者，女，38歲，五官科。臨床診斷：左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)綜合征。處方：卡馬西平片0.1 g，3次/日；谷維素片20 mg，3次/日；維生素B1片20 mg，3次/日；羅紅霉素分散片0.15 g，2次/日；潑尼松片15 mg，1次/日，均連用7天。

例12 患者，男，80歲，五官科。臨床診斷：惡性鼻咽腫瘤。處方：安絡(luò)痛膠囊0.1 g，3次/日；卡馬西平片0.1 g，2次/日；阿昔洛韋片0.2 g，3次/日，均連用7天。螺旋霉素片150萬(wàn)U，3次/日，連用3天。

分析 有報(bào)道，卡馬西平與紅霉素的藥物相互作用可危及生命，卡馬西平片說明書“紅霉素與醋竹桃霉素以及右丙氧芬可抑制卡馬西平的代謝，引起后者血藥濃度的升高，出現(xiàn)毒性反應(yīng)”?？R西平緩釋片說明書“煙酰胺、抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異煙肼、西咪替丁等藥物均可使本品血濃度升高，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)”。羅紅霉素說明書“對(duì)氨茶堿的代謝影響小，對(duì)卡馬西平、華法林、雷尼替丁及其他制酸藥基本無(wú)影響”。對(duì)存在相互矛盾的配伍，如選用其他合適藥物也建議慎重。對(duì)于老年人尤應(yīng)注意不良相互作用的不利影響。

其他用藥不適宜情況