導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩＝衲晟习肽辏揖殖檎{(diào)相關(guān)專業(yè)人員組成稽核隊(duì)，圓滿完成多項(xiàng)稽核任務(wù)，具體情況匯報(bào)如下：

一、參與全市聯(lián)合稽查

和市醫(yī)保中心、旗縣區(qū)醫(yī)保局組成聯(lián)合稽查隊(duì)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年度協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行稽核。前后歷經(jīng)兩個(gè)月，我局派出稽核人員300余人次，參與稽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)40多家，審閱病歷2000余份，出具稽核表一千余份。完成了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核賦分，該得分直接影響醫(yī)保保證金的撥付比例。

二、制定日?；朔桨?/p>

應(yīng)市醫(yī)保局《關(guān)于開展醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》的通知要求，我局制定了《2019年日?；斯ぷ鞣桨浮泛汀?019年日常稽核工作計(jì)劃》。為使稽核工作公平、公正、科學(xué)、規(guī)范的順利實(shí)施。方案對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，提出不同的、有針對(duì)性的稽核策略。

三、轄區(qū)內(nèi)日常檢查全覆蓋

按照工作計(jì)劃，完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一季度的日?；?，共稽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18所，派出稽核人員30余人次，審閱病歷300余份，出具稽核表200余份，查處不合理收費(fèi)51000余元。

四、下半年計(jì)劃

1.按照日常稽核計(jì)劃，繼續(xù)完成第二、第三季度的日?；?/p>

2.著手安排、執(zhí)行年度稽核工作

篇2

一、業(yè)務(wù)工作

1、綜合窗口受理業(yè)務(wù)

辦件量：本周共計(jì)受理辦件440件，其中零星報(bào)銷受理281件；異地就醫(yī)受理41件；異地安置受理61件；慢性病申請(qǐng)受理14件；生育保險(xiǎn)受理15件；特藥申請(qǐng)受理5件；大病審批受理9件。

2、及時(shí)完成好了與大廳及前臺(tái)窗口業(yè)務(wù)受理與各科室的銜接工作，對(duì)受理科不能解決的相關(guān)問題做到上傳下達(dá)和解釋工作，做到讓每一位群眾滿意。

4、及時(shí)完成好了單位平常安排下達(dá)的臨時(shí)性工作。

二、存在的問題

1、前臺(tái)綜合窗口人員少，嚴(yán)重不夠，錯(cuò)時(shí)延時(shí)服務(wù)后，不能保證前臺(tái)每個(gè)座位都有人坐班的情況，相關(guān)人員的調(diào)休不能正常執(zhí)行。

2、政策的及時(shí)性把握不夠。特別是新的政策出臺(tái)和變更，往往在老百姓知曉后。希望在今后的政策銜接上能夠及時(shí)把握，做好上傳下達(dá)，立爭(zhēng)在第一時(shí)間知曉。

三、下周工作計(jì)劃

1、做好綜合窗口的受理工作

目標(biāo)任務(wù)：做好綜合窗口的各項(xiàng)受理業(yè)務(wù)，力爭(zhēng)無一例舉報(bào)投訴現(xiàn)象。

篇3

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐探索。

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐模式及其政策價(jià)值的分析和總結(jié)，有助于把握醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)定位。主要實(shí)踐模式：“一板塊模式”即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一，城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對(duì)象覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)與靈活就業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，非城鎮(zhèn)戶籍人員綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的成都模式。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)選擇，決定和影響醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)包括近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和最終目標(biāo)。近期目標(biāo)：解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重復(fù)參保問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。中期目標(biāo)：城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重大疾病保險(xiǎn)制度。最終目標(biāo)：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，重大疾病保險(xiǎn)制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫(yī)療保障制度整合與體系完善基本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并對(duì)醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導(dǎo)意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動(dòng)性、可持續(xù)、分步推進(jìn)與一步到位相結(jié)合等原則。

二、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善。

醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的基礎(chǔ)，建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度中的缺失性項(xiàng)目，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系完善的重點(diǎn)。內(nèi)容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險(xiǎn)制度，建立和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2．醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合。

醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化，將部分失地農(nóng)民納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度整合。推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度與居民醫(yī)療保障制度的銜接。再次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度與職工醫(yī)療保障制度的銜接。

3．醫(yī)療保障制度層次體系的完善。

醫(yī)療保障制度層次體系的完善是整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的關(guān)鍵，醫(yī)療保障制度層次體系的完善既包括醫(yī)療保障制度中政府、單位與個(gè)人的責(zé)權(quán)關(guān)系的協(xié)調(diào)，也包括醫(yī)療保障制度的多層次性，還包括醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制的建立。制度主體責(zé)任的協(xié)調(diào)：醫(yī)療保障制度中國家、單位與個(gè)人責(zé)任的協(xié)調(diào)，重大疾病保險(xiǎn)制度的政策性與商業(yè)化結(jié)合。多層次的醫(yī)療保障制度：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，多層次的職工醫(yī)療保障制度，多層次的重大疾病保險(xiǎn)制度，多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制：建立醫(yī)療保障待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度待遇水平。

三、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的法律機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善必須通過相關(guān)立法加以推進(jìn)和確定。核心立法是依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》制定和實(shí)施《醫(yī)療保險(xiǎn)制度條例》、《重大疾病保險(xiǎn)制度條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》?！夺t(yī)療保險(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制?！吨卮蠹膊”ｋU(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位重大疾病保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制?！夺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》：規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策支持體系及管理機(jī)制。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的財(cái)政機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善需要相應(yīng)的財(cái)政機(jī)制支撐，財(cái)政機(jī)制既包括財(cái)政用于醫(yī)療保障制度的支出穩(wěn)步增長，也包括醫(yī)療保障制度中財(cái)政責(zé)任的均衡化。財(cái)政支出穩(wěn)步增長的主要用途：醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。財(cái)政責(zé)任的均衡化：醫(yī)療保障制度中央財(cái)政責(zé)任的具體化，醫(yī)療保障制度中中央財(cái)政責(zé)任的區(qū)域均衡化，醫(yī)療保障制度中中央和地方財(cái)政責(zé)任的合理化。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的管理機(jī)制。

篇4

關(guān)鍵詞:農(nóng)民工;醫(yī)療保障;困境;對(duì)策

中圖分類號(hào):F320.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)07-0049-02

引言

農(nóng)民工是改革開放以來一支新生的勞動(dòng)大軍,也是推動(dòng)中國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)變革的巨大力量。這一群體主要從事建筑業(yè)和制造業(yè)等高危險(xiǎn)性行業(yè),各地積極探索農(nóng)民工醫(yī)療保障制度,但是效果并不明顯,大部分農(nóng)民工的醫(yī)療保障仍處于一個(gè)缺失的狀態(tài),農(nóng)民工的醫(yī)療保障成為一個(gè)亟待解決的社會(huì)問題。

在參閱了大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,課題組在河北省秦皇島、唐山、保定、石家莊進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研,與農(nóng)民工進(jìn)行了接觸訪談,了解情況。自行研究設(shè)計(jì)了“農(nóng)民工醫(yī)療保障調(diào)查問卷”,在全國范圍內(nèi)發(fā)放問卷427份,其中有效405份,有效率為94.8%,運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行了系統(tǒng)的分析。大量前期工作的基礎(chǔ)上,完成此文。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

隨著近年中國對(duì)于農(nóng)民工問題的重視,農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平有了一定的改善,但是還存在問題。調(diào)查顯示:參加人數(shù)最多的為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達(dá)到64.6%,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的都為6.8%,8%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),13.8%的人口沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

首先,參加人數(shù)最多的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達(dá)到64.6%。這與新農(nóng)合自身的特點(diǎn)與中國政府的大力推行是分不開的。新農(nóng)合是一項(xiàng)以政府資助為主,針對(duì)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度,農(nóng)民投入少,受益大。截至2008年,全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2 729個(gè),已經(jīng)覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū)),參加新農(nóng)合人口8.15億,參合率為91.53%,當(dāng)年基金支出662.3億元,補(bǔ)償支出受益人次5.85億 [1]。新農(nóng)合很大程度上緩解了農(nóng)民看病貴、看病難的問題。在這種形勢(shì)下,農(nóng)民工參加人數(shù)多。然而,新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷地與工作所在地距離遠(yuǎn),新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)民工最大的困難就是不能解決異地就醫(yī)問題。

其次,8%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),6.8%參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而中國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障只適用于與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,由用人單位代替農(nóng)民工申報(bào),并要提供勞動(dòng)合同或形成勞動(dòng)關(guān)系的證明材料,而調(diào)查顯示:50.7%的農(nóng)民工未與勞動(dòng)單位簽訂勞動(dòng)合同。另外,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和農(nóng)民工共同繳納,但是保險(xiǎn)關(guān)系不能轉(zhuǎn)移,退保只能退個(gè)人賬戶的部分,社會(huì)統(tǒng)籌部分則留在當(dāng)?shù)亍?/p>

最后,各地雖然紛紛出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度,然而在城市級(jí)別較低的地區(qū),這項(xiàng)制度還不夠完善。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,各地的參保率普遍不高,而且隨著城市級(jí)別的降低而降低。資料顯示,農(nóng)民工就業(yè)地分布在直轄市的務(wù)工人員僅占9.6%,省會(huì)城市占18.5%,而地級(jí)市以下的農(nóng)民工占絕大部分,為71.9% [2]。通過以上數(shù)字,不難看出農(nóng)民工參保率較低,各地針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并沒有切實(shí)解決問題,尤其是地級(jí)市以下地區(qū)的農(nóng)民工。

通過以上對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析,我們將其總結(jié)為以下幾方面:第一,大多數(shù)農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村女合作醫(yī)療制度,這部分群體目前面臨的主要問題是異地報(bào)銷;第二,參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的農(nóng)民工主要是與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,而這部分群體面臨的是保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題;第三,參加針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的比例低,尤其是地級(jí)市以下的農(nóng)民工。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障困境的原因分析

農(nóng)民工醫(yī)保困境的原因主要包括農(nóng)民工自身特點(diǎn)以及政府和體制方面的原因。

1.農(nóng)民工的低收入與醫(yī)保高消費(fèi)之間的矛盾。調(diào)查顯示:農(nóng)民工的教育程度在初中以下的比例達(dá)到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的勞動(dòng)技能,他們很難邁入高收入、高層次工作的門檻。農(nóng)民工進(jìn)城所從事的大多是一些非正式職業(yè)或邊緣職業(yè),如建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)等,調(diào)查顯示,年均收入15 000元左右,而這部分收入通常要維持家庭的正常開支,如子女教育、住房等,他們難以拿出多余的錢參加醫(yī)保。

2.農(nóng)民工的流動(dòng)性決定其參保困難。農(nóng)民工外出尋求工作具有較大的盲目性,一般從事技術(shù)含量低容易進(jìn)入的行業(yè),工作穩(wěn)定性差。我們對(duì)農(nóng)民工務(wù)工計(jì)劃的調(diào)查中, 30%固定在原城市長期打工,70%幾乎處在流動(dòng)狀態(tài)。這種狀態(tài)一方面使得社會(huì)保障政策的調(diào)查、宣傳、制定、管理等異常困難;另一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)是具有一定延續(xù)性的制度,由于不同流入地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政策制定方面的巨大差異,使得農(nóng)民工的高流動(dòng)與社會(huì)保障地區(qū)的小統(tǒng)籌產(chǎn)生矛盾。

3.政府方面的原因。政府及體制方面的原因主要包括以下幾個(gè)方面:第一,中國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和戶籍制度是產(chǎn)生農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的根源。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)將城鄉(xiāng)嚴(yán)重分離,戶籍制度將人民分為“城市人”和“農(nóng)村人”,造成城鄉(xiāng)嚴(yán)重不平等,農(nóng)民工受到歧視,享受不到應(yīng)與城鎮(zhèn)職工相同待遇的醫(yī)療保障。第二,政府對(duì)于農(nóng)民工的信息掌握不夠,導(dǎo)致監(jiān)管力度不夠,造成用人單位不與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同,更拒絕為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn),以降低生產(chǎn)成本。第三,宣傳力度不夠。在對(duì)農(nóng)民工關(guān)于各種醫(yī)療保障制度了解程度的調(diào)查中,71.2%的人表示不了解,在沒有參加任何醫(yī)療保障的農(nóng)民工中,有41.9%的人表示缺乏這方面的信息,不知道怎么辦理。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保障的對(duì)策

根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀和困境分析,我們提出了以下六點(diǎn)建議:

1.深化戶籍制度改革。根據(jù)農(nóng)民工所從事的職業(yè)特點(diǎn)及流動(dòng)程度不同,可將農(nóng)民工主要分為兩類:第一類為職業(yè)穩(wěn)定,有固定收入的農(nóng)民工,也就是30%在原城市長期打工的農(nóng)民工,這部分與城市居民差別不大;第二類為職業(yè)不穩(wěn)定,也無固定收入的農(nóng)民工,此類一般流動(dòng)性較強(qiáng)。針對(duì)第一類,應(yīng)該盡量降低戶籍壁壘,將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。

2.以新農(nóng)合為基礎(chǔ)構(gòu)建中國農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制,可以說新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)籌資高,政府補(bǔ)助多,農(nóng)民受益面大,為患大病的農(nóng)民建立了保障,已深得民心,我們進(jìn)一步的工作是建立在這個(gè)基礎(chǔ)上的,可行性更高。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009―2011)》規(guī)定,“允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),簡化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制,探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法。”目前新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),在此基礎(chǔ)上建立全國范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)鏈接,以戶籍所在地的賬戶作為報(bào)銷賬戶。運(yùn)行的過程中加強(qiáng)部門合作,做好監(jiān)督工作,逐步形成以新農(nóng)合為基礎(chǔ),全面覆蓋農(nóng)民工的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。

3.探索基本醫(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移模式?；踞t(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移是解決流動(dòng)人口醫(yī)療保障問題的長遠(yuǎn)措施,也是中國未來基本醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢(shì)。

跨制度主要是指城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接,而第一大障礙就是城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療保障質(zhì)量與水平上的差距,政府應(yīng)加大衛(wèi)生資源在投入中向邊遠(yuǎn)山區(qū)傾斜的力度,只有城鄉(xiāng)差距縮小,醫(yī)保的銜接才具有可行性。在此基礎(chǔ)上,探索城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接的有效模式。

跨地區(qū)則主要指醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。建立農(nóng)民工可轉(zhuǎn)移、可折算的永久性個(gè)人賬戶,當(dāng)農(nóng)民工流動(dòng)時(shí),個(gè)人賬戶隨之轉(zhuǎn)移到新的城市,按流入地的標(biāo)準(zhǔn)將繳費(fèi)額和繳費(fèi)年限折算后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

4.加強(qiáng)對(duì)于農(nóng)民工基本信息的掌握。中國流動(dòng)人口的“弱勢(shì)”既來自于戶籍制度,又源于流動(dòng)人口的頻率遷移。國外沒有“戶籍”的概念,流動(dòng)人口問題大多源于跨國遷移,而跨國遷移人群存在“國籍”問題,與移民國本地居民的福利待遇可能存在差別,比如說,是否給外國人提供醫(yī)療保險(xiǎn),本國人可以獲得免費(fèi)服務(wù)的公立醫(yī)院是否也對(duì)外開放等等。而解決這些問題的前提都是對(duì)流動(dòng)人口的基本信息有一個(gè)很好的掌握。

與中國目前的狀況相比,農(nóng)民工輸入地政府并沒有掌握足夠信息,不能對(duì)其進(jìn)行有效管理,對(duì)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)也不能進(jìn)行有效管制,導(dǎo)致企業(yè)未能履行為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù),這不利于農(nóng)民工醫(yī)療保障的長期發(fā)展。因此,應(yīng)該盡量掌握農(nóng)民工的基本信息,尤其是在地級(jí)市以下的地區(qū),掌握這些信息的部門應(yīng)該與衛(wèi)生部門、社會(huì)保障部門通力合作,推動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的良好運(yùn)行。

5.加大宣傳力度 增強(qiáng)農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。農(nóng)民工的觀念相對(duì)滯后,醫(yī)療保障意識(shí)薄弱。農(nóng)民工是醫(yī)療保障的責(zé)任主體,他們的認(rèn)識(shí)關(guān)系到醫(yī)療保障的實(shí)施效果,必須讓他們深刻認(rèn)識(shí)到參加的重要性。但由于農(nóng)民固有的傳統(tǒng)觀念,當(dāng)務(wù)之急是政府應(yīng)加大宣傳力度,提高農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。

6.同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費(fèi)用。在農(nóng)民工支付能力有限的情況下,必須探索降低門診費(fèi)用的有效方式。除了要通過大力發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)體系并以合理的價(jià)格將門診疾病解決在基層社區(qū)醫(yī)院,降低農(nóng)民工醫(yī)療的支付費(fèi)用,還要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)管理,推進(jìn)醫(yī)藥分離,管辦分離,逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費(fèi)用,使農(nóng)民工能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這是一切醫(yī)療保障能夠順利推行的前提,只有醫(yī)療費(fèi)用下來了,醫(yī)保才能更好地發(fā)揮作用。

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篇5

1 流動(dòng)人口醫(yī)療保障法律制度存在的問題

1.1 醫(yī)療保障松動(dòng)，不夠規(guī)范

根據(jù)我國目前的醫(yī)療保障制度來看，主要的法律來自于2011年推行的《中國人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》。在本法的第三章中對(duì)醫(yī)療保障問題作出了基本的規(guī)定，但是這個(gè)規(guī)定比較寬松和廣泛，對(duì)于流動(dòng)人口群眾并未作出醫(yī)療保障的明顯規(guī)定；另外我國當(dāng)前和醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)的法律大多數(shù)都是普通的條例規(guī)定和建議，法律制度十分的不規(guī)范，層次十分的低下，造成這樣一種想象的主要原因還是因?yàn)楦鞯氐牡胤秸际前凑盏胤叫哉邎?zhí)行，普遍的素質(zhì)不高，主要的保險(xiǎn)模式分為北京大病統(tǒng)籌模式、山海成都保險(xiǎn)綜合模式以及深圳門診統(tǒng)籌模式這三種。這些政策因?yàn)楦鱾€(gè)地區(qū)的不一樣，所以存在著大大小小不同的缺點(diǎn)，使得社會(huì)保障的核心被分割，使得立法的滯后，造成了許多保障方面的問題以及在訴訟處有狀告無門的現(xiàn)象。

1.2 法律監(jiān)督和機(jī)制薄弱

我國流動(dòng)人口醫(yī)療保障法律制度在實(shí)施的方面力度還是不夠，機(jī)制的建設(shè)也相對(duì)薄弱，缺乏了醫(yī)療保險(xiǎn)方面的明文規(guī)定，也缺乏了法律的效益。我國大部分的城市都存在著挪用醫(yī)療保險(xiǎn)資金、擠占醫(yī)療保險(xiǎn)資金和截留醫(yī)療保險(xiǎn)資金的現(xiàn)象，這些現(xiàn)象中出現(xiàn)的挪用、擠占和截留等行為都是違法的行為，但是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)制度的不完善使得這些行為得不到及時(shí)的處理和懲罰，使得這些行為越發(fā)的放肆。流動(dòng)人口醫(yī)療保障不僅僅需要有針對(duì)性的法律法規(guī)，更加需要建立起完善的法律制度體系，從根本上為流動(dòng)人口進(jìn)行醫(yī)療保障的保證，阻礙一切侵害保護(hù)流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，從根本上為流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)保駕護(hù)航。

1.3 醫(yī)療保障救助制度不全面

醫(yī)療保障救助制度從根本上來說是醫(yī)療保障制度的最高級(jí)別，國外很多的資本主義發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立起了完善全面的救助制度，而我國還處于對(duì)救助制度的不斷摸索階段，只能算的上是中下水平。我國現(xiàn)在存有的一些救助機(jī)構(gòu)都是一些社會(huì)公益性的組織，依靠著和企業(yè)的捐助和社會(huì)政府的撥款來進(jìn)行基本的維持，這些公益的機(jī)構(gòu)影響力并不大，能夠接受幫助的人也并不多，大多數(shù)都是不被世人所看重的。因?yàn)槲覈鐣?huì)會(huì)對(duì)于這種救助制度的缺失，使得大批的農(nóng)村留守兒童和孤寡老人都得不到相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)保障和生活保障，這使得我國的弱勢(shì)群體抵抗疾病的能力大幅度的減弱，從而使得這些兒童和老人在發(fā)病的時(shí)候承受不起巨額的醫(yī)療費(fèi)用，造成了惡性的社會(huì)現(xiàn)象[2]。

2 對(duì)建設(shè)流動(dòng)人口醫(yī)療保障法律制度的建議

2.1 建立起健全的醫(yī)療保障法律制度

因?yàn)榇蟛糠至鲃?dòng)人口雖然在城市進(jìn)行工作，但是他們的戶口多數(shù)還留在農(nóng)村。他們享受這新型農(nóng)村醫(yī)療合作的制度但是這種制度還缺乏完善的規(guī)定。因此，我國必須加快建立農(nóng)村健全醫(yī)療保障制度的建設(shè)進(jìn)程，同時(shí)針對(duì)農(nóng)村流動(dòng)人口的特點(diǎn)和屬性建立起相關(guān)的法律法規(guī)，在這個(gè)基礎(chǔ)上，再進(jìn)行法律法規(guī)的細(xì)化和完善，務(wù)必保證其法律制度的完整性和全面性。根據(jù)目前我國的醫(yī)療保障制度來看，我國的農(nóng)村醫(yī)療保障制度法律建設(shè)方面還處于空白的狀態(tài)，農(nóng)民的權(quán)益得不到真正的保護(hù)。因此法律制度的建設(shè)需要明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)方向和目標(biāo)，從確定法律上要明確的規(guī)定好農(nóng)民醫(yī)療保障的模式、農(nóng)民醫(yī)療保障籌資的機(jī)構(gòu)以及農(nóng)民醫(yī)療保障的管理體系和管理責(zé)任，這樣才可以有效的解決存在在農(nóng)民醫(yī)療保障中的醫(yī)療糾紛和問題。

2.2 健全農(nóng)村醫(yī)療保障監(jiān)督的體系

從我國農(nóng)村醫(yī)療保障監(jiān)督和管理上的薄弱可以看出我國對(duì)于醫(yī)療保障資金的運(yùn)作和籌建上的監(jiān)督力度還不夠。我們需要修改修改現(xiàn)行的刑法法律，對(duì)于挪用、擠占和截留醫(yī)療保障資金的不法分子進(jìn)行嚴(yán)懲，杜絕這種行為的出現(xiàn)。根據(jù)我國的現(xiàn)狀，還可以在法院中增加保障社會(huì)勞動(dòng)的小分庭，專門對(duì)于這類社會(huì)保障糾紛的案子進(jìn)行處理，有司法的保護(hù)使得農(nóng)民的社會(huì)保障權(quán)益不再受到侵害。同時(shí)政府部門還需要強(qiáng)化自身的管理制度，努力承擔(dān)起保障農(nóng)村流動(dòng)人口權(quán)益的責(zé)任。第一步就需要政府出面解決好農(nóng)村合作的醫(yī)療制度運(yùn)行透明問題，需要采取切實(shí)有效的手段，特別是要建立起監(jiān)督的體系，提高制度的運(yùn)行效率，保證農(nóng)民的服務(wù)優(yōu)質(zhì)和補(bǔ)償公平。第二步就是政府需要為建設(shè)和調(diào)整農(nóng)村的醫(yī)療為甚服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)起責(zé)任，需要加大對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資金投入，在建設(shè)制度的過程當(dāng)中充分的考慮到農(nóng)民的生活水平和收入水平，滿足更多的貧困人口需求，積極的安排醫(yī)療救助，尊重他們的生命安全。根據(jù)每個(gè)地區(qū)不同的狀況，選擇符合當(dāng)?shù)剞r(nóng)民適合的醫(yī)療保障體系，從根本上使得農(nóng)民都能夠有病就醫(yī)和有病能醫(yī)，進(jìn)一步保障好農(nóng)民的醫(yī)療保障合法權(quán)益。

2.3 增強(qiáng)農(nóng)民自身的醫(yī)療保障法律觀念

農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療保障法律意識(shí)的增強(qiáng)，首先需要他們有醫(yī)療保法律的觀念。我國大部分的地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度還是采用者自愿的原則，在推行上得不到很好的進(jìn)步，在制度操作和實(shí)行的過程中也多是隨意和散漫。很多的農(nóng)民因?yàn)樽陨韺?duì)于醫(yī)療保障的認(rèn)識(shí)不夠全面，所以很多的農(nóng)民不愿意繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，尤其是一些生活困難的農(nóng)民就更加不用說了。農(nóng)民個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行的過程是十分困難的，經(jīng)常需要一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)府一家一家的進(jìn)行宣傳和勸說，才會(huì)有人參保，這使得醫(yī)療保險(xiǎn)變成了商業(yè)保險(xiǎn)，失去了起保障農(nóng)民醫(yī)療水平的的價(jià)值。因此，政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保障制度的宣傳力度，培養(yǎng)起農(nóng)村人口對(duì)于醫(yī)療保障的法律意識(shí)，樹立起對(duì)醫(yī)療保障制度的信心，從而使得農(nóng)民能夠積極的進(jìn)行參?；顒?dòng)。當(dāng)然這種宣傳的手法應(yīng)該是長期而持久的，這樣才能把宣傳法律的工作具體的落實(shí)到實(shí)處，讓農(nóng)民群眾感受到政府真正的關(guān)心[3]。

篇6

一、引言

建立覆蓋城鄉(xiāng)的、統(tǒng)一的社會(huì)保障體系，已經(jīng)列為我國政府未來十年發(fā)展的目標(biāo)。近年來，許多地區(qū)因地制宜進(jìn)行了積極的探索，如各地以“新農(nóng)保”、“新農(nóng)合”為名推行的農(nóng)村社會(huì)保障試點(diǎn);對(duì)于城鎮(zhèn)低收入群體，各地推出了財(cái)政轉(zhuǎn)移支付支持的專項(xiàng)救助扶助措施。一些地區(qū)探索出的適合本地實(shí)際的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江陰模式”、“新鄉(xiāng)模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、樂山，浙江嘉興，江蘇常熟、無錫等地還進(jìn)行了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一制度建設(shè)的探索。這些帶有地域與時(shí)代特色的經(jīng)驗(yàn)做法，經(jīng)一些學(xué)者的總結(jié)而上升到理論認(rèn)識(shí)的高度，給其他地區(qū)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)借鑒。其中，廣東省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，將城鄉(xiāng)統(tǒng)合、社會(huì)醫(yī)療福利水平整體提升與激勵(lì)、監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合，取得了突出的成效，值得研究總結(jié)以及進(jìn)一步的探索。本文試圖對(duì)這一模式進(jìn)行全方位解剖以揭示其成功的途徑，同時(shí)也指出了其不足之處，并提出了相應(yīng)的建議。

二、“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”與“三位一體”———“湛江模式”解讀與評(píng)價(jià)

“湛江模式”的創(chuàng)新之處在于以下三個(gè)方面:一是參保覆蓋范圍實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村“并軌”，成為全國為數(shù)不多的基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)初步統(tǒng)合的城市;二是由政府主導(dǎo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)基本醫(yī)療保障建設(shè)，醫(yī)保資金實(shí)現(xiàn)了由政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司、個(gè)人“三位一體”進(jìn)行統(tǒng)籌，在不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，使得參保者醫(yī)保水平大幅提高;三是社保資金管理、使用、報(bào)銷、監(jiān)管實(shí)行政府+商業(yè)公司“聯(lián)合管理”，醫(yī)保資金使用與管理以及參保人報(bào)銷效率得以明顯提升(見圖1和圖2)。

在我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)完全割裂、相互獨(dú)立的體系。以戶籍作為“身份認(rèn)定”標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民適用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，實(shí)行“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的制度，個(gè)人繳費(fèi)按各自戶籍或工作所在城市平均收入的一定比例動(dòng)態(tài)(年度)確定與調(diào)整，醫(yī)保資金的最終落實(shí)按照個(gè)人+社會(huì)(單位)+財(cái)政三方統(tǒng)籌。農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般實(shí)行個(gè)人固定繳費(fèi)辦法，醫(yī)保資金通過財(cái)政補(bǔ)助+農(nóng)民合作方式進(jìn)行統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)醫(yī)保在保障模式、管理體制、保障水平等各個(gè)層面都呈現(xiàn)“二元性”特征，農(nóng)保水平較城鎮(zhèn)差距較大。在城鎮(zhèn)與農(nóng)村保險(xiǎn)制度中，商業(yè)保險(xiǎn)作為一種獨(dú)立的體系，只起到滿足差異化需求的、補(bǔ)充的作用。

根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)構(gòu)和人口特征，我國社保一般實(shí)行“2+2”制度板塊模式:以農(nóng)業(yè)人口為主的市縣區(qū)域，城鎮(zhèn)居民占比較小的，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實(shí)行“新農(nóng)合+城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！钡幕踞t(yī)療保障體系;以城市人口為主的市區(qū)，農(nóng)業(yè)人口比例較小，一般將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實(shí)行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保+城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！蹦Ｊ降某鞘芯用窕踞t(yī)療保障體系。“湛江模式”介于二者之間，其創(chuàng)新之處在于兩制“并軌”+引入商業(yè)保險(xiǎn)介入基本醫(yī)療保障體系+政府與商業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)合經(jīng)營、管理，構(gòu)成“湛江模式”的核心。

湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，首先解決了因兩種醫(yī)保制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的居民參保積極性不高、財(cái)政統(tǒng)籌基金調(diào)劑能力較弱的問題?！罢拷Ｊ健钡闹贫仍O(shè)計(jì)做到了政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人(患者)等各市場(chǎng)主體“多方共贏”:政府財(cái)政投入與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出節(jié)約，而患者醫(yī)療保障水平得以提高;商業(yè)保險(xiǎn)公司優(yōu)化了自身的經(jīng)營模式，提升了“協(xié)同效應(yīng)”;醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大了經(jīng)營規(guī)模，提高了收入;醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理效率與效果得以優(yōu)化。此外，就行業(yè)規(guī)范而言，新模式也起到了優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用，為解決由信息不對(duì)稱等原因?qū)е碌牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇等行業(yè)失范問題的治理積累了經(jīng)驗(yàn)。

參保人醫(yī)療保障水平提升體現(xiàn)在以下方面:一是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額提高①;二是居民參保覆蓋率與就醫(yī)比率提高而人均住院費(fèi)用降低①;三是居民參保覆蓋率大幅提升②;四是參保人員費(fèi)用報(bào)銷方便程度大為提升:新機(jī)制對(duì)患者報(bào)銷實(shí)行“一個(gè)窗口、一個(gè)平臺(tái)、一個(gè)系統(tǒng)、一次結(jié)算”。依托這“四個(gè)一”，湛江居民可自主選擇全市182家定點(diǎn)醫(yī)院中的任何一家就醫(yī)看病、異地和雙向轉(zhuǎn)診，并且做到報(bào)銷“立等可取”，解決了長期困擾居民因居住地與醫(yī)療資源分布不均限制造成的看病不便等疑難問題。

創(chuàng)新帶來了政府醫(yī)療投入以及管理成本的節(jié)約，同時(shí)改進(jìn)了管理效率。與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作之后，依托后者在人力成本、管理網(wǎng)絡(luò)、辦公平臺(tái)等方面既有的資源，政府相關(guān)投入減少了約800多萬元。同時(shí)，新機(jī)制在不增加編制的情況下，帶來了行政管理費(fèi)用的節(jié)約③。與此同時(shí)，通過合作，政府部門還降低了獨(dú)自推行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和構(gòu)建衛(wèi)生信息平臺(tái)的風(fēng)險(xiǎn)，避免了不必要的人員擴(kuò)編以及低層次上的系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，節(jié)約了資源，同時(shí)提高了醫(yī)療監(jiān)管水平。

新機(jī)制推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)職能優(yōu)化并朝著資源分配“均等化”方向改進(jìn):基層機(jī)構(gòu)拓展了業(yè)務(wù)范圍，獲取更多的客戶，提升了自身的服務(wù)水平，增加了收入與發(fā)展后勁;大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分緩解了服務(wù)壓力，優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)，控制了支出成本，提升了患者滿意度④。商業(yè)保險(xiǎn)公司拓展了潛在的發(fā)展空間。僅從有形收入角度來看，被引入的人保健康公司2009年度暫時(shí)呈現(xiàn)收支倒掛狀態(tài)，尚沒有實(shí)現(xiàn)“保本微利”、收支基本平衡中略有節(jié)余的目標(biāo)。但在與政府合作中，公司的業(yè)務(wù)模式與品牌效應(yīng)得以拓展與強(qiáng)化。人保健康公司為參保群眾提供醫(yī)療保障責(zé)任超過了3500億元。通過參與醫(yī)保，宣傳了企業(yè)形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻戶曉，在強(qiáng)化品牌中擴(kuò)展了其他險(xiǎn)種的市場(chǎng)機(jī)遇，帶來了整體“協(xié)同效應(yīng)”的提升。

創(chuàng)新同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。一是新模式在參保者繳費(fèi)水平不變、醫(yī)療支出降低、醫(yī)保水平提升的同時(shí)，減少了醫(yī)療資金投入過度依賴政府財(cái)政資金投入的壓力，所有超過基本報(bào)銷范圍之外的大額醫(yī)療補(bǔ)助均由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)，分散了政府身上過于集中的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)多元化分擔(dān)有利于行業(yè)的長期良性循環(huán)。二是新制度引入商業(yè)保險(xiǎn)公司“醫(yī)保專員”全程參與監(jiān)督，對(duì)全市每家二級(jí)以上醫(yī)院派駐“駐院代表”進(jìn)行專門管理，對(duì)小醫(yī)院定期與不定期派人巡視，那些違規(guī)醫(yī)療服務(wù)單位將被及時(shí)停止定點(diǎn)服務(wù)資格。這種機(jī)制安排在防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造“引致需求”以及醫(yī)護(hù)人員“道德風(fēng)險(xiǎn)”(如違背病患事實(shí)虛開大處方、進(jìn)行無用檢查等)方面起到了積極的防護(hù)作用，從而有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不必要支出，維護(hù)了政府與患者利益。

三、基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新———“湛江模式”的啟示

湛江的探索給其他城市尤其是農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)留下了許多啟示，提供了可供效仿與復(fù)制的范例。筆者認(rèn)為其啟示可以總結(jié)為以下幾個(gè)方面:

啟示之一:我國醫(yī)療保障制度建設(shè)仍處于“起步”與“追趕”階段，各地區(qū)因發(fā)展階段不同體現(xiàn)出的巨大的差異性條件，給制度創(chuàng)新提供了廣闊的空間。我國社會(huì)保障制度應(yīng)該實(shí)行地區(qū)差異化的目標(biāo)模式，還是應(yīng)實(shí)行“大一統(tǒng)”的目標(biāo)模式，目前理論界尚未達(dá)成最終共識(shí)，但是無論是哪一種模式，根據(jù)我國改革開放一慣的“漸進(jìn)性”特征，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障建設(shè)必定是以地區(qū)探索突破為路徑，再進(jìn)行整體協(xié)同，實(shí)現(xiàn)先進(jìn)帶動(dòng)后進(jìn)、最終共同進(jìn)步的目標(biāo)。政策鼓勵(lì)探索創(chuàng)新，換言之，探索創(chuàng)新面臨的政策環(huán)境是寬松的。

啟示之二:制度創(chuàng)新其實(shí)并沒有那么難以實(shí)現(xiàn)?！罢拷Ｊ健敝袃H僅通過“政府購買”方式引進(jìn)外部商業(yè)機(jī)構(gòu)，即“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，帶來了效益與效率雙重的“杠桿”效應(yīng)，它所強(qiáng)烈昭示的“示范效應(yīng)”以及“可復(fù)制性”，正說明各地都具備實(shí)施的條件，而其他地區(qū)是否愿意創(chuàng)新償試，關(guān)鍵取決于地方政府的態(tài)度與決心。

啟示之三:創(chuàng)新探索的前提是相關(guān)責(zé)任主體思想觀念與認(rèn)識(shí)的更新。對(duì)政府而言，應(yīng)該開拓視野，力求在更廣闊的范圍內(nèi)進(jìn)行資源調(diào)配，將商業(yè)化公司納入宏觀調(diào)控的工具選擇;對(duì)商業(yè)機(jī)構(gòu)而言，作為市場(chǎng)的經(jīng)營主體，如何與政府與其他利益方良性互動(dòng)，尋找與擴(kuò)展新的業(yè)務(wù)模式，從長遠(yuǎn)角度衡量利弊得失，實(shí)現(xiàn)自身整體綜合利益最大化，同樣存在一個(gè)眼界的擴(kuò)展問題。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，基于“外部性”的存在，政府職責(zé)重在公共產(chǎn)品與服務(wù)的提供，商業(yè)機(jī)構(gòu)致力于滿足市場(chǎng)的多樣化需求，而如果能夠超越“外部性”，發(fā)現(xiàn)將“外部性”進(jìn)行“內(nèi)部化”處理的有效途徑，找尋到將政府管理與市場(chǎng)調(diào)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)合的“交集”，就是創(chuàng)新。

啟示之四:“創(chuàng)意”需要具體細(xì)致的協(xié)調(diào)行動(dòng)進(jìn)行落實(shí)，政府在制度設(shè)計(jì)、機(jī)制改革中的職責(zé)與角色只能強(qiáng)化，不能弱化。公共決策體系是多方互動(dòng)、博弈的結(jié)果，在社會(huì)委托體制中，政府既是委托責(zé)任主體，也是受托責(zé)任主體。政府接受公眾的全面委托利用行政資源進(jìn)行公共管理，同時(shí)將其中的部分管理職能委托給市場(chǎng)其他主體代為行使，其職責(zé)在于以下幾個(gè)方面:一是機(jī)構(gòu)設(shè)置與人員配備，二是基礎(chǔ)財(cái)政投入，三是專項(xiàng)資金的統(tǒng)籌、監(jiān)管以及運(yùn)用，四是各市場(chǎng)主體間的利益協(xié)調(diào)，五是規(guī)則制訂與資源的宏觀規(guī)劃、引導(dǎo)與調(diào)配。“湛江模式”成功的最根本保證就是政府主導(dǎo)①。

啟示之五:多方共贏是機(jī)制長久運(yùn)行的關(guān)鍵。政府干預(yù)市場(chǎng)的手段在強(qiáng)化管制中也需注重激勵(lì)，不同的市場(chǎng)主體有自已的利益，承認(rèn)、尊重不同利益主體的利益差異，盡量滿足不同利益主體的合理訴求，做到風(fēng)險(xiǎn)與收益基本對(duì)稱，是制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)考慮的基本前提。在“湛江模式”中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分擔(dān)了政府與參保人風(fēng)險(xiǎn)，需要取得相應(yīng)的收益補(bǔ)償，這是“外部主體”能否被成功“引進(jìn)”以及機(jī)制長期良性運(yùn)轉(zhuǎn)的前提。

啟示之六:與創(chuàng)新“廣度”有著巨大空間相對(duì)應(yīng)，創(chuàng)新的“深度”沒有止境。湛江社會(huì)保障部門目前正在致力于將網(wǎng)絡(luò)化融入管理，推進(jìn)用居民二代身份證取代醫(yī)療保障服務(wù)卡，記錄參保人的個(gè)人信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)“一卡通”;強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)保管理，推動(dòng)建立統(tǒng)一的醫(yī)療救助“大醫(yī)保”，力爭(zhēng)將城鄉(xiāng)醫(yī)保提高到一個(gè)新水平;進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的功能，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督約束機(jī)制，在方便參保人員看病的同時(shí)防止騙保等“逆向選擇”現(xiàn)象的發(fā)生。在前進(jìn)的道路上，湛江的探索繼續(xù)給人們提供新的借鑒范例。

四、有待解決的問題:“湛江模式”的局限及改進(jìn)建議

以面向市場(chǎng)需求為導(dǎo)向的我國醫(yī)療保障建設(shè)剛剛經(jīng)歷十幾年的時(shí)間②，制度建設(shè)從無到有、明顯帶有補(bǔ)課性質(zhì)，決定了目前的成果都只是初步性、階段性的，“湛江模式”也不例外。站在歷史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三個(gè)方面:

一是與帶有“二元”分割特征的“新農(nóng)?！薄ⅰ靶罗r(nóng)合”相比，湛江模式在保障水平方面雖然有較大的進(jìn)步，但這種保障依然是低水平的。首先，城鄉(xiāng)“兩制”并軌覆蓋人群的共性是，收入屬于中低水平，為了減輕參保人負(fù)擔(dān)，制度設(shè)計(jì)了較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，人均年度幾十元的限額，決定了這種保障水平不可能很高。其次，與個(gè)人賬戶永續(xù)累積的城市醫(yī)保相比，并軌后的醫(yī)療保險(xiǎn)依然是非累積性質(zhì)的，年度繳費(fèi)對(duì)應(yīng)的保障只能當(dāng)年享用，這種不累加、不跨期的制度設(shè)計(jì)可能降低健康居民、尤其是年輕居民的參保熱情，進(jìn)而可能影響資金統(tǒng)籌，尤其是當(dāng)收入波動(dòng)、或保費(fèi)水平隨平均收入或醫(yī)療支出增加而提高的時(shí)候。

二是機(jī)制能否長久良性運(yùn)行仍待時(shí)間檢驗(yàn)。在湛江醫(yī)保體系中，從利益結(jié)構(gòu)變化來看，參保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)目前依舊收支倒掛，雖然其著眼的是長遠(yuǎn)的整體“協(xié)同效益”，站在企業(yè)投資角度，我們可以認(rèn)為該項(xiàng)目剛剛處于“初始投資期”，尚未實(shí)現(xiàn)贏利，但長期來看，如果該“項(xiàng)目”總是處于收不敷出的“負(fù)的現(xiàn)金流”狀態(tài)，制度的長久運(yùn)行是難以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理與參保人利益保障角度，商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入在分散風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也帶來了一定的風(fēng)險(xiǎn)，那就是政府或參保人可能對(duì)商業(yè)機(jī)構(gòu)過度依賴的風(fēng)險(xiǎn)?；谏虡I(yè)機(jī)構(gòu)在資金賠付、費(fèi)用報(bào)銷、資金使用以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)督等方面對(duì)政府職能的部分替代(尤其是組織替代)，假如二者在合作中出現(xiàn)“裂縫”，當(dāng)利益沖突時(shí)，政府如何避免對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的過度依賴風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)必須事前嚴(yán)肅思考、并必須有預(yù)案的問題。

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一、我國醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀

建國以來我國一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。

數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫(yī)療費(fèi)總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長不足10%。

這種相對(duì)鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費(fèi)、國企經(jīng)營狀況的惡化導(dǎo)致的無力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對(duì)較低。種種原因說明了一點(diǎn)事實(shí)——我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長期穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動(dòng)著原有的醫(yī)療保障制度的變革。

二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

國家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1996年在全國57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務(wù)院以及國家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺(tái)了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。

改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。

首先，全國城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。

其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。

三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。它作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無論對(duì)于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無可替代的作用。

建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會(huì)保障體系又是建立我國社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。因此，對(duì)于醫(yī)療保障制度改革這項(xiàng)涉及方方面面關(guān)系和億萬職工利益的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須盡力做好。

據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，到1999年，我國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率為81％，失業(yè)保險(xiǎn)為72％，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不到10％。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從1998年全國醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬人，而此時(shí)全國的失業(yè)人口就達(dá)1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，我國城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬人。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會(huì)不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的難點(diǎn)及主要操作策略

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關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保體系建設(shè)；對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）02-0-01

全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作陸續(xù)展開，按照國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)，截止目前已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。但在實(shí)際工作中，存在相關(guān)政策不完善等諸多問題，這些難題成為深化和完善我區(qū)醫(yī)保體系急需突破的瓶頸。

一、臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及成效

1.參保形式人性化。去年以來，醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)下延，居民可以在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處就近辦理居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。同時(shí)，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處，都有固定的醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)，為群眾宣傳醫(yī)保政策，解疑答惑。注重加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，與銀行建立了順暢的協(xié)作機(jī)制，群眾可通過個(gè)人賬戶繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2.參保人數(shù)穩(wěn)步增加。隨著群眾醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)的提高，部分參保居民得到實(shí)惠的影響下，居民參保續(xù)費(fèi)的熱情高漲，參保人數(shù)呈穩(wěn)步遞增趨勢(shì)。截止2011年7月底，繳費(fèi)成功總?cè)藬?shù)達(dá)到58014人，實(shí)際收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)563萬元。

3.參保居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方便、快捷。居民可以在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上登記，結(jié)算當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。全區(qū)有47家定點(diǎn)門診藥店可以供居民門診劃卡使用?，F(xiàn)已為參保居民住院報(bào)銷5630人次，支出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用1136萬元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學(xué)生兒童3398人次。

4.廣泛宣傳，充分發(fā)動(dòng)，注重工作細(xì)化。針對(duì)2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整較大，為避免參保居民耽誤繳費(fèi)，在區(qū)電視臺(tái)滾動(dòng)播放政策指南、繳費(fèi)通知長達(dá)2個(gè)月時(shí)間，舉辦專業(yè)政策講座10次，張貼政策指南、繳費(fèi)通知3000余份，同時(shí)，發(fā)放醫(yī)保宣傳材料10萬余份。使得廣大人民群眾及時(shí)了解政策，保障自身權(quán)益。

二、當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問題

由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作啟動(dòng)時(shí)間短，實(shí)際運(yùn)行過程中仍存在不少亟待解決的問題，主要有以下幾方面：

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。二是社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。三是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療等加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后。職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站，但是街道社區(qū)無法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益，街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策尚需完善?，F(xiàn)行政策吸引力還不夠大，收益面不夠?qū)挘嬖凇坝胁》e極參保、無病不愿參保”的問題。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數(shù)的人員已參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策還沒有完全認(rèn)同。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)貼，造成財(cái)政負(fù)擔(dān)。

(四)大病重病患者補(bǔ)償費(fèi)用偏低。居民醫(yī)保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問題，但居民醫(yī)保僅能提供基本的醫(yī)療保障，對(duì)于大病重病患者來說，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術(shù)患者，住院花費(fèi)20多萬元，服用的抗排斥藥費(fèi)達(dá)7萬元。然而居民醫(yī)保每年的最高報(bào)銷額度僅為7.2萬元。

(五)各種醫(yī)療保障制度不對(duì)接。目前，我國已建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而制度的分割運(yùn)行造成了各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項(xiàng)醫(yī)保職能分別由人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門管理，致使參保對(duì)象因身份改變而無法用同一個(gè)賬戶參加其它醫(yī)保，從而造成參保人員的利益受損。

三、強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的舉措思考

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期”的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。針對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的現(xiàn)狀及存在的問題，建議著重從以下幾個(gè)方面入手：

(一)推動(dòng)逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。堅(jiān)持基本保障的特點(diǎn)，著重解決大病風(fēng)險(xiǎn)，按繳費(fèi)比例設(shè)立一定比例的個(gè)人門診賬戶；進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，完善費(fèi)用結(jié)算辦法，加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核、監(jiān)管和結(jié)算；對(duì)應(yīng)不同的保障待遇，按照“繳費(fèi)多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費(fèi)水平相適應(yīng)的待遇。

(二)健全保障機(jī)制，推行城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。居民醫(yī)保的原則是廣覆蓋，對(duì)大病重病患者來說解決根本問題力度不大。建議借鑒城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法，盡快建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保障機(jī)制，用于補(bǔ)償超封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用。

(三)實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。國務(wù)院有關(guān)試點(diǎn)意見提出，“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。建議整合管理體制和管理資源，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為一體管理，這樣既可達(dá)到機(jī)構(gòu)、人員、軟硬件等資源共享，降低管理成本，又可以在制定政策時(shí)做到統(tǒng)籌兼顧，從而使整個(gè)醫(yī)療保障體系得到均衡發(fā)展。

篇9

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)化；醫(yī)療保險(xiǎn)；法律保障

［中圖分類號(hào)］D922．182［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1672－2426（2014）06－0034－03我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度早在1944年時(shí)期就已經(jīng)開始，1979年衛(wèi)生部在總結(jié)合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，與農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》。在各級(jí)政府的支持和扶持下，到1980年，全國約有90％的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療。［1］而目前，我國施行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度模式主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它是由政府組織引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度區(qū)別于以往的合作醫(yī)療制度，主要在于它以縣（市）為單位統(tǒng)籌，由政府組織，并給予財(cái)政補(bǔ)助和支持，資金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正原則，設(shè)立專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，并制定相應(yīng)的監(jiān)督制度，具有較強(qiáng)的社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。遼寧省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度貫徹國家的基本政策和制度，結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)，積極推進(jìn)農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并在城鎮(zhèn)化過程中，順利解決了部分農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

一、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

根據(jù)2012年人口抽樣調(diào)查推算，遼寧省常住人口4389萬人，其中，城鎮(zhèn)人口2881．5萬人，鄉(xiāng)村人口1507．5萬人［2］。在城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷推進(jìn)的今天，健全保障城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民的醫(yī)療保障體系是必然趨勢(shì)。遼寧省從2000年起啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，為遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展中解決農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮重要作用。

從遼寧省居民醫(yī)療保險(xiǎn)層面上看，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本格局已經(jīng)確定，三大醫(yī)療制度在城鎮(zhèn)化發(fā)展中，制度分設(shè)、基金分立、體制分割并存的局面在解決城鎮(zhèn)化發(fā)展中居民醫(yī)療保險(xiǎn)問題方面發(fā)揮重要作用。隨著遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展進(jìn)程的推進(jìn)，到2009年年底，全省已有97個(gè)涉農(nóng)縣（市、區(qū)）全面建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，參保農(nóng)業(yè)人口達(dá)1968萬人。除已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民外，隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入城鎮(zhèn)居住或務(wù)工，未參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民可以選擇參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度中存在的問題

（一）制度層面，農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立，但保障范圍有限

目前，遼寧省在城鎮(zhèn)化過程中，農(nóng)民醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本建立，在農(nóng)村，大部分農(nóng)民已經(jīng)自愿選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。而由于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有戶籍限制，制度設(shè)計(jì)以不同人群為覆蓋對(duì)象，缺乏總體規(guī)劃，導(dǎo)致在城鎮(zhèn)化過程中，由于農(nóng)民身份發(fā)生變化，戶口已由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)入非農(nóng)業(yè)戶口，原本在農(nóng)民身份的時(shí)候沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民，他們不能再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。而和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率較高，但由于身份轉(zhuǎn)變后造成的限制，使得農(nóng)民不能再參保費(fèi)率低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)他們又無能力負(fù)擔(dān)參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，迫使在城鎮(zhèn)化發(fā)展中身份轉(zhuǎn)變的這些農(nóng)民放棄參保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）政策層面，省政府、各市政府推出惠民政策，但實(shí)施執(zhí)行難

在城鎮(zhèn)化的發(fā)展過程中，遼寧省政府、各市政府為更好的保障城鎮(zhèn)化中轉(zhuǎn)變身份后的農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題得到切實(shí)解決，出臺(tái)了多重有利保障農(nóng)民醫(yī)療制度的政策措施，但由于農(nóng)民奉行“積谷防饑，小富即安”的觀念，同時(shí)在城鎮(zhèn)化過程中取得征地補(bǔ)償款，使得“短視”的農(nóng)民安于現(xiàn)狀，更不愿意拿出部分資金參加政府推出的各種惠民的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，導(dǎo)致有好的政策出臺(tái)后，在實(shí)施執(zhí)行階段遇到嚴(yán)重阻力，使得無法貫徹落實(shí)，農(nóng)民的遠(yuǎn)期利益無法得到保障。［3］例如，在實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，遼寧省阜新市政府根據(jù)《關(guān)于阜新市“城中村”改造被征地農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，制定了相關(guān)參保政策，即城鎮(zhèn)化過程中身份轉(zhuǎn)變的農(nóng)民可以按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策辦理參保手續(xù)，且在參保時(shí)，政府承擔(dān)部分費(fèi)用，但截至目前，仍有部分農(nóng)民不愿意參保。

（三）法律法規(guī)層面，無相應(yīng)的法律法規(guī)出臺(tái)

目前，遼寧城鎮(zhèn)化發(fā)展類型屬于政府主導(dǎo)下的城鎮(zhèn)化。在城鎮(zhèn)化過程中，政府政策先行，為了妥善解決農(nóng)民在城鎮(zhèn)化中遇到的各種問題，政府積極出臺(tái)配套的政策文件，但在政策推出之后，卻沒有相應(yīng)的法律法規(guī)及時(shí)跟進(jìn)和有效實(shí)施。導(dǎo)致在農(nóng)民醫(yī)療保障制度方面，遇到問題，無法尋求法律救助，農(nóng)民權(quán)益受到損害時(shí)，不能訴諸法律解決問題，致使農(nóng)民為了維權(quán)，無奈之下選擇上訪等其他方式，這樣既不利于保障農(nóng)民的合法權(quán)益，更給政府開展醫(yī)保工作增加了較大的難度。同時(shí)，由于沒有明確的法律法規(guī)對(duì)制度的實(shí)施予以保障，在管理中，缺乏相應(yīng)的管理規(guī)范，致使政府在對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理中，無法可依，管理效率不高，管理難度較大。更由于沒有法律保障下的政策實(shí)施過程中，一旦遇到問題，無法及時(shí)有效得到解決，也阻礙了政策的有效貫徹執(zhí)行。由于沒有明確法律規(guī)定在醫(yī)療保障制度中的各政府部門的管理職能，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)分別由人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)生委等部門分塊監(jiān)管，既不利于政策之間的銜接，也增加了行政管理的成本。

三、完善遼寧省農(nóng)民醫(yī)療保障制度的對(duì)策

針對(duì)目前遼寧省城鎮(zhèn)化過程中，在農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題，結(jié)合調(diào)研的實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)存問題提出以下解決對(duì)策：

（一）合理統(tǒng)籌，打破身份限制，總體上擴(kuò)大保障范圍

城鎮(zhèn)化發(fā)展客觀上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了更高的要求，要求醫(yī)療保險(xiǎn)制度具備更強(qiáng)的保障居民權(quán)益的能力。為了更好的保障城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民的權(quán)益，必須針對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障體制進(jìn)行合理統(tǒng)籌，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較低，要將醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，一方面可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的信譽(yù)，另一方面，有利于參保人員的自由流動(dòng)。［4］目前，城鎮(zhèn)化發(fā)展使得更多農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，進(jìn)入城鎮(zhèn)居住或務(wù)工，這樣的情況下，政府不僅要在生活上給予他們應(yīng)有的扶持，更應(yīng)在基本的醫(yī)療保險(xiǎn)方面為他們提供保障。調(diào)研中，阜新市玉龍新城所在的細(xì)河區(qū)，為加快全域城鎮(zhèn)化的發(fā)展，讓農(nóng)民在轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民的過程中得到實(shí)惠和保障，政府負(fù)責(zé)為轉(zhuǎn)變身份后的農(nóng)民繳納參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，其個(gè)人不需繳納參保費(fèi)用，并按照城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，在達(dá)到繳費(fèi)年限后，按規(guī)定比例享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。［5］如果可以在此政策基礎(chǔ)上，取消身份上的限制，讓身份轉(zhuǎn)變后的農(nóng)民可以自主選擇參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)或者是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以更好的調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率相對(duì)較低，可以降低農(nóng)民在參保上的費(fèi)用和政府所要負(fù)擔(dān)的參保費(fèi)用。例如，沈陽市人社局在［2010］124號(hào)文件中規(guī)定，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，對(duì)于選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，不得以戶籍等原因設(shè)置參保障礙，外地來沈務(wù)工的靈活就業(yè)人員和打零工的農(nóng)民工也可以參加我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在打破身份限制方面，沈陽市做出了表率。

（二）改變自愿選擇參保的模式，完善醫(yī)療保障制度

目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以居民自愿選擇為基礎(chǔ)，在制度設(shè)立之初是為了更好的推行政策實(shí)施。但正是由于自愿選擇，導(dǎo)致遇到在城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民不愿參保的現(xiàn)象，醫(yī)療保障制度變得力不從心。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在各地的城鎮(zhèn)化發(fā)展中，農(nóng)民獲得土地征收補(bǔ)償款之后，滿足于眼前的利益，受農(nóng)民長期擔(dān)心受窮沒錢的觀念影響，農(nóng)民在得到大筆補(bǔ)償款后，哪怕是拿出一小部分來參保都不愿意，這樣導(dǎo)致政府有再好的政策，實(shí)施起來也是阻力重重。［6］所以，為了更好的保障農(nóng)民權(quán)益，在參保模式上，可以變自愿為半強(qiáng)制的方式，在選擇參保的險(xiǎn)別上，農(nóng)民依然有完全的自，在城鎮(zhèn)中有單位的可以選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，希望以后獲得更好的保障可以選擇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為繳納較少費(fèi)率的可以選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。但在參保與否上，強(qiáng)制農(nóng)民必須參保，這樣，在城鎮(zhèn)化的過程中，農(nóng)民身份發(fā)生變化的同時(shí)，要求農(nóng)民在取得補(bǔ)償款的同時(shí)，選擇一種自認(rèn)為最合適的參保方式，從而在解決身份變化的同時(shí)，解決農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，這樣既可以使農(nóng)民的權(quán)益得到保障，又可以減輕政府政策推行的阻力。

（三）大力推進(jìn)相關(guān)法律法規(guī)出臺(tái)，有效保障農(nóng)民權(quán)益

遼寧省在解決農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度上必須做到以法律形式保證實(shí)施，而不僅僅是以社會(huì)政策的形式來解決制度上存在的問題。遼寧省各市政府應(yīng)當(dāng)重視農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)法律法規(guī)的建立，為醫(yī)療保險(xiǎn)提供完備的法律法規(guī)，即提供相應(yīng)立法和各種具體的法律制度體系。根據(jù)遼寧省實(shí)際情況和城鎮(zhèn)化發(fā)展中遇到的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的問題，結(jié)合相關(guān)政策，以法制的形式使醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得以充分實(shí)現(xiàn)，確立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律地位。同時(shí)建立相應(yīng)法律法規(guī)對(duì)政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)管，更好的保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理分工明確，管理有效，同時(shí)，在遇到醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛的時(shí)候可以有明確的法律依據(jù)及時(shí)解決問題，使農(nóng)民的權(quán)利得到充分有效保障。在遼寧省的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，尚有部分問題甚至連政策都并無規(guī)定，這更是對(duì)法律法規(guī)及時(shí)出臺(tái)的強(qiáng)烈要求，為了更好的保障農(nóng)民權(quán)益，完善相關(guān)立法和法律制度成為當(dāng)務(wù)之急。

農(nóng)民為中華人民共和國的建立做出過巨大的貢獻(xiàn)和犧牲，也為國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷貢獻(xiàn)力量，如今，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程步伐的加快，農(nóng)民放棄了賴以生存的土地，國家必須切實(shí)采取有力措施為農(nóng)民提供社會(huì)保障，尤其是大力解決農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的法律問題，重視并進(jìn)一步健全和完善農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅僅對(duì)于深化我國經(jīng)濟(jì)體制改革、建立和完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有著重要的作用和意義，而且對(duì)于減少社會(huì)沖突和矛盾、為發(fā)展社會(huì)主義法治國家提供安定的社會(huì)基礎(chǔ)具有重要意義。

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篇10

【關(guān)鍵詞】開展；城鄉(xiāng)居民；大病保險(xiǎn)；模式探討

2012年8月以來，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、中國保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）以來，大病保險(xiǎn)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題。大病保險(xiǎn)的開展，不論是對(duì)于我國醫(yī)療保障體系的改革與完善，還是對(duì)于社會(huì)公共管理中政府職能的轉(zhuǎn)變，都具有重要的理論和實(shí)踐意義。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具有以下基本特點(diǎn)：首先，資金來源是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結(jié)余或籌資。其次，保障范圍是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。第三，承辦方式是采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。第四，覆蓋面惠及十多億農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民。這些特點(diǎn)決定了大病保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保障范疇，是一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品。結(jié)合工作實(shí)踐，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)行積極探討。

1 承辦方式的選擇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買的方式來承辦。地方政府衛(wèi)生、人社、財(cái)政、發(fā)改委等制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。對(duì)于此種承辦方式，有兩種不同的意見。一種意見認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)存在利潤動(dòng)機(jī)，不應(yīng)允許其參與基本醫(yī)保；另一種意見認(rèn)為，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買的方式承辦大病保險(xiǎn)，是醫(yī)改領(lǐng)域的一大重要突破。

政府要實(shí)現(xiàn)公共目標(biāo)，不管是自己提供公共服務(wù)，還是購買商業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)，都是需要成本的。通過購買服務(wù)可以減少政府機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置，大幅降低自辦成本；可以引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高制度運(yùn)行效率和透明度，提供更好的服務(wù)；商業(yè)機(jī)構(gòu)則通過提高效率來降低成本，獲取法定的利潤。從整體上看，公共服務(wù)的社會(huì)成本是會(huì)降低的。保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障項(xiàng)目經(jīng)辦的實(shí)踐也表明，政府購買服務(wù)的確是做到了醫(yī)保項(xiàng)目的運(yùn)行成本降低，服務(wù)質(zhì)量得到提高，醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，人民群眾得到實(shí)惠，政府公共目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

《意見》確定了“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”的基本原則，明確提出“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。大病保險(xiǎn)采取政府職能部門監(jiān)管，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來，通過行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的對(duì)接，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社保公共服務(wù)提供，是貫徹落實(shí)醫(yī)改精神的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)改“建機(jī)制”的重大創(chuàng)新和突破。

2 多方共贏的發(fā)展模式

政府要實(shí)現(xiàn)其公共政策目標(biāo)，可以自己直接提供公共服務(wù)，也可以通過向市場(chǎng)購買服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。從一般意義上來講，市場(chǎng)機(jī)制的效率往往高于政府直接提供服務(wù)的效率，市場(chǎng)能夠發(fā)揮作用的地方一定要讓其能夠有發(fā)揮的空間與條件，政府則集中精力進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、制定政策、籌集資金和行政監(jiān)管等工作。這樣，可以使得公共產(chǎn)品“成本更低、效率更高、服務(wù)更好、專業(yè)更強(qiáng)”，運(yùn)行機(jī)制具有可持續(xù)，從而保證公共目標(biāo)的長期穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)。大病保險(xiǎn)是如此，社會(huì)公共管理的很多領(lǐng)域也是如此。

從近幾年保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的實(shí)踐看，如果制度設(shè)計(jì)得當(dāng)，可以實(shí)現(xiàn)參保人、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的多方共贏。其一，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以提高參保人的保障制度，可放大保障效應(yīng)。其二，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以降低政府機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，提高政府管理效率和服務(wù)水平。政府可通過購買服務(wù)的方式，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)應(yīng)用到基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，提高對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障事務(wù)的管理效率和服務(wù)水平。其三，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以規(guī)范醫(yī)療行為，合理利用醫(yī)療資源。其四，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司發(fā)展。一是可積累大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，為今后的長期科學(xué)經(jīng)營奠定基礎(chǔ)。二是可培養(yǎng)健康保險(xiǎn)和健康管理的專業(yè)隊(duì)伍，打造企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。三是可發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在專業(yè)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)認(rèn)可度和美譽(yù)度。

3 準(zhǔn)入機(jī)制及市場(chǎng)監(jiān)督

大病保險(xiǎn)具有服務(wù)人群多、社會(huì)影響廣泛、管理和服務(wù)要求高等特點(diǎn)。從公司角度看，準(zhǔn)備進(jìn)入大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備高度的社會(huì)責(zé)任感，立足于長期經(jīng)營，從戰(zhàn)略發(fā)展角度審慎考慮，要有嚴(yán)格的進(jìn)入和退出機(jī)制限制。從監(jiān)管角度看，應(yīng)當(dāng)實(shí)行嚴(yán)格的市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制，通過資質(zhì)審核，使有雄厚資本實(shí)力、專業(yè)管理能力強(qiáng)、業(yè)績優(yōu)良的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與其中，形成適度、有序競(jìng)爭(zhēng)的局面，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，確保大病保險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展。

4 部門利益協(xié)調(diào)機(jī)制構(gòu)建

對(duì)于大病保險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)整個(gè)醫(yī)療保障改革，需要一種超越部門利益的戰(zhàn)略思維、制度安排和協(xié)調(diào)機(jī)制。其一，對(duì)于發(fā)展大病保險(xiǎn)的目的，應(yīng)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。大病保險(xiǎn)不是一個(gè)行業(yè)或部門（保險(xiǎn)業(yè)或保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)）的事，發(fā)展大病保險(xiǎn)的目的是為了構(gòu)建更加完善的國家醫(yī)療保障體系，減少“因病致貧、因病返貧”，更好的實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”這一醫(yī)改戰(zhàn)略目標(biāo)，是為了使整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)更好地發(fā)展。其二，大病保險(xiǎn)有其功能邊界，應(yīng)當(dāng)與其他制度配合才能更好地發(fā)揮作用。大病保險(xiǎn)是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分；大病保險(xiǎn)在發(fā)展過程中，需要強(qiáng)調(diào)與其他相關(guān)制度特別是國家基本醫(yī)療保障制度（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等）的配合。其三，對(duì)于大病保險(xiǎn)和醫(yī)療保障制度改革中的部門利益沖突，應(yīng)有完善的協(xié)調(diào)機(jī)制。大病保險(xiǎn)在業(yè)務(wù)上歸保險(xiǎn)監(jiān)管部門管理，但在發(fā)展中不可避免地需要與國家的發(fā)展改革、衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源部社會(huì)保障、民政等部門發(fā)生聯(lián)系，從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局出發(fā)，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的框架下，建立更加有效地超越部門利益的協(xié)調(diào)機(jī)制。

5 完善正確的大病定義和制定相適宜的保險(xiǎn)政策

社會(huì)保障資源和環(huán)境承載能力是極其有限的，因此、對(duì)大病的定義也應(yīng)該逐步從傳統(tǒng)的意識(shí)中解脫出來，要用新的理念更新原有的定義概念。目前醫(yī)學(xué)醫(yī)療技術(shù)無法治愈和緩解的病癥、以及治療費(fèi)巨額的再不能算是大病了，大病應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同民族、不同性別、不同年齡、不同的工作生活環(huán)境、不同的社會(huì)貢獻(xiàn)、不同的生命價(jià)值選擇觀念來區(qū)分和定義；能夠以有價(jià)值的消耗社會(huì)醫(yī)療資源和不擴(kuò)大平均主義、不因?yàn)榧膊《a(chǎn)生新的貧困為衡量區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，最終要以能推進(jìn)社會(huì)資源有效持續(xù)利用、逐步形成有司法解釋和法律約束的大病界定標(biāo)準(zhǔn)。不提倡也不保障僅靠大量或過度消耗社會(huì)醫(yī)療資源維持生命特征、也要防止有限的社會(huì)保障和醫(yī)療資源過度濫用和為特權(quán)階層無償享用，提倡通過市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制全民有償分級(jí)選擇使用的大病保險(xiǎn)機(jī)制，在大病保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)中首先要杜絕制度中的盲目和漏洞。

6 實(shí)踐中的若干具體問題

6.1 可持續(xù)性與籌資機(jī)制

大病保險(xiǎn)資金來源主要是基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余。目前，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金整體上有一些結(jié)余，為開展大病保險(xiǎn)提供了較好的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。為實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，大病保險(xiǎn)需要在一開始就建立長期穩(wěn)定的籌資機(jī)制，可從新增財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)中予以解決，形成多渠道籌資機(jī)制。

6.2 保本微利原則的實(shí)現(xiàn)

大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，兼顧各方的需求，既有利于充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)資金的使用效率，也有利于讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保持承辦大病保險(xiǎn)的動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度長期、穩(wěn)定、持續(xù)運(yùn)行。與純粹商業(yè)保險(xiǎn)不同，大病保險(xiǎn)是一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，體現(xiàn)著社會(huì)責(zé)任，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不應(yīng)從中獲取過高利潤，只能是微利。

6.3 大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化

大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障程度和服務(wù)管理上相互銜接，適合采取一體化管理的方式。二者采取一體化管理的方式，有助于減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的重復(fù)投入和管理，節(jié)約運(yùn)行成本，有助于從診療行為的源頭開始進(jìn)行醫(yī)療行為監(jiān)控，最大程度降低不合理醫(yī)療費(fèi)用。

6.4 業(yè)務(wù)核算

為保證大病保險(xiǎn)的公益性，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與其經(jīng)營的其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分開管理，單獨(dú)核算，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映大病經(jīng)營成果和損益情況，確保政府公共目標(biāo)低成本、高效率實(shí)現(xiàn)。

綜合所述，我們應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的角色和作用，正確處理政府和市場(chǎng)的關(guān)系，平衡把握大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管的關(guān)系，并且妥善協(xié)調(diào)相關(guān)部門的利益沖突，使大病保險(xiǎn)這一民生工程健康發(fā)展，造福于民。

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