導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險的繳納方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第二條《辦法》第二條規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?！掇k法》實施后新登記注冊的用人單位，應(yīng)當(dāng)自登記注冊之日起30日內(nèi)，辦理社會保險登記，參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位與職工簽訂勞動合同，或國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體招用的人員從工作之月起，單位應(yīng)按《辦法》的規(guī)定為職工辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

第三條用人單位按下列規(guī)定到相應(yīng)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保業(yè)務(wù)：

（一）《辦法》實施前已參保的用人單位，繼續(xù)在原參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險;

（二）《辦法》實施后本市行政區(qū)域內(nèi)尚未進行社會保險登記的用人單位，按屬地原則，在用人單位所在地或單位隸屬關(guān)系地的區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

第四條個體參保人員按下列規(guī)定到相應(yīng)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保業(yè)務(wù)：

（一）《辦法》實施前已參保的個體參保人員，繼續(xù)在原參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險；

（二）新參保的個體參保人員，在戶籍所在地的區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

第五條單位繳納基本醫(yī)療保險費，以全部在職職工繳費工資總和為繳費基數(shù)；有雇工的個體工商戶繳納基本醫(yī)療保險費，以全部雇工和雇主的工資總和為繳費基數(shù)。職工工資按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計項目的實際收入計算，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。

單位及有雇工的個體工商戶應(yīng)當(dāng)按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報全部職工或雇工及雇主上月工資總和，未按規(guī)定申報的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按單位上月繳費基數(shù)核定應(yīng)繳數(shù)額。用人單位補辦申報手續(xù)并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，次月按核定后的基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)按照繳費基數(shù)計征基本醫(yī)療保險費以后，繳費基數(shù)不得變動，國家、省、市另有規(guī)定的除外。

第六條下列人員按下列規(guī)定申報和核定繳費基數(shù)：

（一）職工因工作調(diào)動，以在新單位領(lǐng)取的月工資收入作為繳費基數(shù)，月工資變動的，以變動后的月工資作為繳費基數(shù)；

（二）轉(zhuǎn)業(yè)、退役軍人和機關(guān)、事業(yè)單位職工到企業(yè)工作，以到企業(yè)工作的月工資作為繳費基數(shù)；

（三）用人單位內(nèi)部退養(yǎng)職工，以內(nèi)部退養(yǎng)前12個月的月平均工資作為繳費基數(shù)，內(nèi)部退養(yǎng)生活費高于退養(yǎng)前12個月平均工資的，以內(nèi)部退養(yǎng)生活費作為繳費基數(shù)；

（四）在醫(yī)療期內(nèi)的病休職工，以實際領(lǐng)取的疾病津貼作為繳費基數(shù)；

（五）企業(yè)停工放假的職工，以實際領(lǐng)取的生活費作為繳費基數(shù)；

（六）與用人單位保留勞動關(guān)系的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)人員，由用人單位支付工資的，以每月實際領(lǐng)取的月工資性收入作為繳費基數(shù)；

（七）公派出國、出境工作，外派、外借到其他單位工作的職工，以每月實際領(lǐng)取的月工資性收入作為繳費基數(shù)；

（八）因特殊情況不能準(zhǔn)確核定月工資的職工，以上一年*市職工月平均工資作為繳費基數(shù)。

第七條單位職工的基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)低于繳費時上一年*市職工月平均工資60%的，按60%作為繳費基數(shù)，高于上一年*市職工月平均工資300%的，按300%作為繳費基數(shù)，繳費基數(shù)計算到元。

第八條達到法定退休年齡辦理了退休手續(xù)，按規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險費的人員，本人基本養(yǎng)老保險金高于上一年*市職工月平均工資300%的，個人賬戶的劃入按上一年*市職工月平均工資300%作為個人賬戶的計入基數(shù)。

第九條用人單位繳納基本醫(yī)療保險費由國有商業(yè)銀行代扣繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供其在國有商業(yè)銀行開設(shè)的銀行賬戶作為代扣賬戶，并按月在規(guī)定時間內(nèi)將應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費足額存入代扣賬戶。

第十條參加基本醫(yī)療保險的單位職工，因單位進行公司制改造、股份制改造、出售、拍賣等原因變動工作單位，應(yīng)繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。

第十一條用人單位破產(chǎn)或注銷的，基本醫(yī)療保險費繳至人民法院宣告破產(chǎn)之日或注銷之日。

第十二條用人單位在人民法院宣告破產(chǎn)或注銷后，應(yīng)當(dāng)依照法定程序清算欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按下列規(guī)定為退休人員繳納一次性基本醫(yī)療保險費：

（一）企業(yè)破產(chǎn)的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納8年；

（二）用人單位解散或撤銷的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納10年。

第十三條終止或解除勞動關(guān)系的參保職工，應(yīng)當(dāng)在四個月內(nèi)接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十四條個體參保人員應(yīng)當(dāng)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂銀行代扣繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議，通過國有商業(yè)銀行按時足額向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。

第十五條《辦法》實施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，因國有企業(yè)改制、破產(chǎn)解除和終止勞動關(guān)系，或困難企業(yè)經(jīng)批準(zhǔn)按上年度*市職工月平均工資的4%繳納基本醫(yī)療保險費的，達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，按《辦法》第八條規(guī)定從養(yǎng)老保險待遇審批的次月建立個人賬戶。

第十六條個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，可自愿選擇按上一年*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費比例為9.5%的統(tǒng)賬結(jié)合參保方式參保，建立個人賬戶；也可選擇按上一年*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費比例為4%的住院統(tǒng)籌參保方式參保，不建個人賬戶。

個體參保人員確定基本醫(yī)療保險參保方式后，一個自然年度內(nèi)不得變更。

第十七條繳費年限中既有統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限，又有住院統(tǒng)籌參保方式繳費年限的個體參保人員，在達到退休年齡并辦理領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)后，按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇：

（一）《辦法》實施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限累計達到15年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，建立個人賬戶；

（二）《辦法》實施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限與住院統(tǒng)籌繳費年限合計達到15年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受住院基本醫(yī)療保險待遇，不建個人賬戶。其中統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限累計不足15年的，參保人員自愿一次性補足統(tǒng)賬結(jié)合參保方式與住院統(tǒng)籌參保方式繳費差額，使統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限達到15年的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《辦法》的規(guī)定，從辦理補繳費用的當(dāng)月為其新建個人賬戶，補繳年度的個人賬戶不補記。補繳年度計算公式為：【（補繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應(yīng)補交月數(shù)（應(yīng)補交月數(shù)以第一次選擇住院統(tǒng)籌參保方式繳費年度起順延計算。下同）

（三）《辦法》實施后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限達到連續(xù)15年或累計20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，建立個人賬戶；

（四）《辦法》實施后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限與住院統(tǒng)籌參保方式繳費年限合計達到連續(xù)15年或累計20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受住院基本醫(yī)療保險待遇，不建個人賬戶。其中統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限不足連續(xù)15年或累計20年的，參保人員自愿一次性補足統(tǒng)賬結(jié)合參保方式與住院統(tǒng)籌參保方式繳費差額，使統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費年限達到連續(xù)15年或累計20年的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從辦理補繳費用的當(dāng)月起為其新建個人賬戶，補繳年度的個人賬戶不補記。補繳年度計算公式為：【（補繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應(yīng)補交月數(shù)

第十八條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費的，單位參保人員暫停享受醫(yī)療保險待遇，在按照《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定補繳醫(yī)療保險費、利息和滯納金后，補記個人賬戶和繳費年限。欠費期間職工住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照入院時醫(yī)療保險政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍等予以報銷。

第十九條按規(guī)定辦理了異地安置及長期在本市行政區(qū)域外工作的參保人員，個人賬戶金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥給單位，由單位發(fā)放給個人，或由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行或郵政部門隨養(yǎng)老金發(fā)放給個人。單位辦理撥付手續(xù)時須提供以下資料：

（一）單位經(jīng)辦人身份證；

（二）單位開具的非經(jīng)營性收據(jù)；

（三）領(lǐng)取個人賬戶金的人員名單。

第二十條參保人員中止繳納基本醫(yī)療保險費，并在本市行政區(qū)域外就業(yè)或出國定居的，其個人賬戶金一次性支付給本人。辦理支付手續(xù)時，需提供以下資料：

（一）參保人員身份證原件及復(fù)印件、社會保險卡原件及復(fù)印件；

（二）《*市參加基本醫(yī)療保險人員提取個人賬戶金申請表》；

（三）異地就業(yè)和參保證明或出國定居證明材料的原件及復(fù)印件。

委托他人辦理的，應(yīng)提交委托書和受委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十一條參保人員死亡的，個人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理手續(xù)時需提供以下資料：

（一）死者死亡證明原件及復(fù)印件；

（二）死者身份證原件及復(fù)印件或戶口簿原件及復(fù)印件；

（三）社會保險卡原件及復(fù)印件；

（四）法定繼承人或指定受益人本人身份證原件及復(fù)印件和與死者的關(guān)系證明原件；

（五）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。

由單位代辦或委托他人辦理的，應(yīng)提交單位代辦人身份證明原件及復(fù)印件或委托書和受委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十二條參保人員可以在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，自主選擇醫(yī)院就醫(yī)和藥店購藥。除急救搶救外，在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用的報銷，按照基本醫(yī)療保險的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)目錄、醫(yī)用材料目錄以及《辦法》所規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員住院醫(yī)療期間使用特殊醫(yī)用材料的費用，按*市勞動和社會保障局《關(guān)于確定我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料費用比例的通知》（成勞社發(fā)[2004]186號）執(zhí)行。

第二十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）普通住院床位三級醫(yī)院30元/日，二級醫(yī)院20元/日，一級醫(yī)院及以下（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）15元/日，在此基礎(chǔ)上，腫瘤、婦產(chǎn)科病房床位上浮30%，結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監(jiān)護病房、復(fù)蘇室、ICU\CCU\層流病房、器官移植病房等）三級甲等醫(yī)院60元/日，三級乙等醫(yī)院50元/日，二級甲等醫(yī)院40元/日，二級乙等醫(yī)院30元/日，一級醫(yī)院27元/日，無級別的醫(yī)療機構(gòu)24元/日；

參保人員實際住院床位費未達到限額報銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實際費用納入報銷范圍。

第二十五條參保人員因病情需要，使用血（含成份血），按物價部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價格計算發(fā)生的費用，個人首先自付10%后，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍。

參保人員因搶救或因晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付10%后，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍。

第二十六條參保人員門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用，比照《辦法》規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。

參保人員因定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制沒有在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，全額墊付的醫(yī)療費用，在搶救結(jié)束后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報告；

（三）死亡證明（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（四）門診病歷復(fù)印件（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（五）社會保險卡；

（六）死者和人的身份證原件及復(fù)印件；

（七）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。

第二十七條參保人員因急救搶救在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，辦理了異地安置的參保人員在安置地選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員在轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及因特殊原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)完成醫(yī)療費結(jié)算的費用，由本人全額墊付，出院后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）異地安置人員需提供《*市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)申報表》，異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復(fù)印件和當(dāng)?shù)厣鐣ｋU（醫(yī)療保險）經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)定點證明和等級證明，市外轉(zhuǎn)診的參保人員需提供《基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》；

（三）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報告；

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）社會保險卡；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。

委托他人辦理的應(yīng)同時委托書和受委托人的身份證原件和復(fù)印件。

第二十八條參保人員因外傷、中毒等住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在住院期間經(jīng)參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認，屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，由個人全額支付。

住院期間不能確認是否屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，出院時由本人全額墊付，出院后經(jīng)參保關(guān)系所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復(fù)印件；

（五）社會保險卡；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。

第二十九條《辦法》第十一條所稱精神病是指阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險費，實行按醫(yī)院級別和屬地相結(jié)合的結(jié)算方式。三級定點醫(yī)療機構(gòu)和五城區(qū)（含高新區(qū)）范圍內(nèi)定點零售藥店由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；其余的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；個人墊支的醫(yī)療費用由參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)全面升級前,暫按原管理方式進行醫(yī)療費用結(jié)算。

第三十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付結(jié)算的醫(yī)療費用。

第三十二條參保人員入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費用、住院期間因所在定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用，由參保人員所住定點醫(yī)療機構(gòu)全額墊付，并入當(dāng)次住院醫(yī)療費與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第三十三條參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時與個人結(jié)清全部費用，辦理出院手續(xù)。

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算住院醫(yī)療費用時，需提供以下資料：

（一）結(jié)算申請單；

（二）住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付匯總表；

（三）住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；

（四）記賬專用表；

（五）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認可的住院醫(yī)療費用清單、中藥復(fù)式處方以及檢查報告單；

（七）出院病情證明。

第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算個人賬戶費用時，須提供《個人賬戶結(jié)算申請單》或《費用結(jié)算匯總表》。

第三十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每月結(jié)算一次。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從受理結(jié)算之日起20個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除外。

第三十七條參保人員住院或門診搶救無效死亡期間，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報銷范圍等發(fā)生變化時，以參保人員入院時或門診搶救開始時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；統(tǒng)籌基金最高支付限額以參保人員出院時或門診搶救無效死亡時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十八條經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)診斷不能確診的疑難病癥患者、因條件限制不能在本市醫(yī)療機構(gòu)進行檢查或治療的傷病員，可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診。

申請辦理市外轉(zhuǎn)診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)生簽字，業(yè)務(wù)院長同意，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

本市指定可以辦理市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)是：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、*中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(限中醫(yī)方面)、*市第一人民醫(yī)院、*市第二人民醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院（限腫瘤?？疲?市第四人民醫(yī)院（限精神病?？疲?、四川省骨科醫(yī)院（限骨科專科）、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（限婦科）。

第三十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年對達到法定退休年齡，按規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險費的人員享受基本醫(yī)療保險待遇的資格進行核查。

經(jīng)本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核查了養(yǎng)老待遇資格的退休人員，基本醫(yī)療保險待遇資格不再重復(fù)核查。

第四十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向參保人員發(fā)放《社會保險卡》，參保人員可持卡在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥、查詢基本醫(yī)療保險信息。

第四十一條《社會保險卡》遺失或破損的，參保單位或個人應(yīng)當(dāng)及時到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)。

參保單位辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)時，經(jīng)辦人應(yīng)提交加蓋公章的《社會保險卡制作（掛失）申請表》及申領(lǐng)人身份證原件和復(fù)印件。

個體參保人員辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)時，應(yīng)提交本人身份證或戶口簿原件和銀行代扣協(xié)議書。

委托他人代辦的，應(yīng)提交申領(lǐng)人身份證和委托書，以及代辦人身份證原件和復(fù)印件。

參保人員憑本人身份證明或戶口簿原件及已經(jīng)受理的《社會保險卡制作（掛失）申請單》領(lǐng)取《社會保險卡》

篇2

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目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達到規(guī)定的累計繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。

一、基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)?。ㄊ?、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第11條，本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養(yǎng)老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險制度的保障。

2．達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?；踞t(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?？梢?，基本醫(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計，可以起到防止道德風(fēng)險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實現(xiàn)制度設(shè)計的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫(yī)療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費的依托——企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數(shù)和繳費基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也不敢維護自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費義務(wù)，勞動者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業(yè)的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是，實現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費的80%是在退休后的時間里花費的。可見，社會群體中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時，卻因為達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務(wù)的女職工和23年繳費義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務(wù)，只是由于達不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，預(yù)期個人達不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫(yī)療費用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進措施

基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務(wù)的年限，可以將履行繳費義務(wù)的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實現(xiàn)全民保障的長遠目標(biāo)。這樣設(shè)計基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當(dāng)于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設(shè)置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實現(xiàn)制度設(shè)計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔(dān)心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險受益資格實施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫(yī)療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：

1．強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也無法繳費。鑒于企業(yè)在履行繳費義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權(quán)益。

2．盡快擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險繳費的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應(yīng)該允許中斷繳費的個人、失業(yè)人員、鐘點工等繳納基本醫(yī)療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴展基本醫(yī)療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構(gòu)，個人、鐘點工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險的申報、繳費手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達不到基本醫(yī)療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。

參考文獻：

［1］北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網(wǎng)站．

篇3

第二條 本辦法適用于原州區(qū)境內(nèi)男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其他從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員及進城務(wù)工人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。

參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店都均應(yīng)遵守本辦法。

第三條 靈活就業(yè)人員就醫(yī)、購藥實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。

第四條 靈活就業(yè)人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關(guān)證件及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)，也可由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（勞動保障事務(wù)所或居民委員會勞動保障工作站）到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。若登記事項發(fā)生變更，應(yīng)在當(dāng)月到市醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。

第五條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)職工社會月平均工資核定。

參保人員可依自己經(jīng)濟承受能力按繳費基數(shù)4%或8%的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費，經(jīng)核定的繳費基數(shù)和選擇的繳費標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)年內(nèi)不做調(diào)整。

未確立勞動關(guān)系的，基本醫(yī)療保險費由個人全額繳納；與用人單位確立勞動關(guān)系的，由用人單位和個人按比例共同繳納。選擇4%繳費標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納3%，個人繳納1%；選擇8%繳費標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納6%，個人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費標(biāo)準(zhǔn)的不建立個人醫(yī)療帳戶，個人繳費全部進入統(tǒng)籌基金；選擇8%繳費標(biāo)準(zhǔn)的，建立個人醫(yī)療帳戶，從繳費當(dāng)月起分年齡段按不同比例劃入個人醫(yī)療帳戶資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當(dāng)月繳費基數(shù)的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當(dāng)月繳費基數(shù)的3%按月劃入；

（三）到達職工法定退休年齡的，按8%的標(biāo)準(zhǔn)繳費年限達10年以上（含10年）的以到達退休年齡時繳費基數(shù)的3%按月劃入；不滿10年的個人醫(yī)療帳戶不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實足年齡一次核定，當(dāng)年內(nèi)不做變動；

（五）個人醫(yī)療帳戶金額按個人繳費的進度實時計入，結(jié)存的本金和利息由銀行定期結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶分開管理，按各自的支付范圍進行支付，互不擠占挪用。個人醫(yī)療帳戶本金及利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第八條 個人醫(yī)療帳戶資金用于定點醫(yī)院的個人普通門診醫(yī)保醫(yī)療費用、定點零售藥店的個人醫(yī)保藥品費用、定點醫(yī)院個人自付的住院醫(yī)療費用的支付。

第九條 靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險的，按時足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后享受基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫(yī)療費可按月、季、半年或全年為結(jié)算期按時向市醫(yī)保中心繳納。

第十一條 中斷繳費的，從中斷當(dāng)月起停止支付醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶原有資金可繼續(xù)使用。中斷繳費后續(xù)保的，足額補繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，實際繳費年限可合并計算；未補繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限，可合并計算。續(xù)保時，保險生效時間相應(yīng)推遲6個月。

第十二條 個人繳費參保實際繳費年限達到男30年、女25年，年齡達到國家法定退休年齡的，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，按達到退休年齡之年時的本市上年度職工社會平均工資為繳費基數(shù)補繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，按本市平均壽命計算的余命年數(shù)補繳后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

國有企業(yè)（單位）失業(yè)人員在原企業(yè)（單位）工齡視同繳費年限，達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，應(yīng)以本市上年在職職工平均工資為基數(shù)補繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，與原單位解除勞動關(guān)系，在市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)后，以靈活就業(yè)人員的方式參保，其原繳費年限可合并計算為實際繳費年限。

第十四條 參保人員因患病在定點醫(yī)療機構(gòu)診治的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用屬于甲類目錄藥品和常規(guī)檢查的，由參保人員和統(tǒng)籌基金共同負擔(dān)。

第十五條 本市起付標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院定為700元，二級醫(yī)院定為600元，一級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定為500元。在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次以上的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但一個醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查按不同年齡段的個人自付比例見下表：

年齡比例住院費用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查，按年齡以“分段計算，累加支付”的辦法支付，個人自付比例見表：

年 齡 比例 住院費用（甲類）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實施的支付部分費用的診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人自付30%，其余的進入統(tǒng)籌基金，按不同繳費方式規(guī)定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往市外治療的，經(jīng)我市二級醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議，市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院，符合基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用個人自付10%后，剩余部分按不同繳費方式規(guī)定比例支付。

第二十條 參保人員非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而外出在異地所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業(yè)人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設(shè)立門診特定病種進行診治，發(fā)生的門診醫(yī)療費用，一個醫(yī)療年度內(nèi)設(shè)一次起付額500元，屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔(dān)30%，轉(zhuǎn)外治療的個人負擔(dān)比例提高10%.不屬于該病種范圍發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 統(tǒng)籌基金一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額暫定為3萬元。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和實際運行情況住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額可做適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整后由市勞動和社會保障局向社會公布。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過大病醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險及商業(yè)保險等途徑解決。

第二十三條 建立個人醫(yī)療帳戶的靈活就業(yè)人員可持《醫(yī)療保險證》、IC卡就診購藥。門診醫(yī)療費直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時由本人用現(xiàn)金支付。購處方藥須持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的專用處方，既可到定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可在定點藥店購藥。接診或購藥時，接診醫(yī)生及藥店工作人員必須查驗核實《醫(yī)療保險證》及IC卡。未建立個人醫(yī)療帳戶的參保人員門診就診、購藥所需費用由本人用現(xiàn)金支付。

第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和靈活就業(yè)人員要嚴(yán)格遵守《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。嚴(yán)重違反規(guī)定的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格。

第二十五條 醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)未開通前，靈活就業(yè)人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫(yī)生及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？剖壹幼⒁庖?，報市醫(yī)保中心登記備案后辦理住院手續(xù)，定點醫(yī)療機構(gòu)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡及住院審批表收取預(yù)付金后進行診治，出院后持《醫(yī)療保險證》、IC卡、劃價處方、每日住院費用清單、原始微機收據(jù)到市醫(yī)保中心審核報銷。參保人員報銷費用所需手續(xù)由定點醫(yī)療機構(gòu)無償提供。

醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)開通后，參保人員憑《醫(yī)療保險證》、IC卡由定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理住院手續(xù)，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定上傳參保人員基本信息。住院所需醫(yī)療費：屬于參保人員個人自付部分的，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員收取，屬于統(tǒng)籌基金支付的，在定點醫(yī)療機構(gòu)掛帳，由定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保中心按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的規(guī)定定期結(jié)算。

第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，切實為靈活就業(yè)人員提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)。每日的治療費用要及時清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認，嚴(yán)禁濫開藥，濫用大型物理檢查、開大處方、人情方、暗箱操作等加大醫(yī)療費用的現(xiàn)象出現(xiàn)，杜絕隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)而加重患者醫(yī)療費用負擔(dān)的行為發(fā)生。

第二十七條 靈活就業(yè)人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發(fā)的醫(yī)療費用，因交通事故、醫(yī)療事故、自傷、自殘、自殺等所發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金無力支付時，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，市財政予以補貼。

第二十九條 靈活就業(yè)人員有下列行為之一者，住院費用不予報銷；已報銷的醫(yī)療費用除追回外，視情節(jié)輕重，由市醫(yī)保中心報請市勞動和社會保障局給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人《醫(yī)療保險證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的；

（三）不嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險管理辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的。

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查、先診治后補處方，采取其他非正常方式或授意醫(yī)護、售藥人員作假的。

（五）用基本醫(yī)療保險基金在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店開出藥品進行非法倒賣的；

（六）其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大額醫(yī)療補助保險，具體辦法按照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助的規(guī)定執(zhí)行。彭陽、隆德、西吉、涇源四縣可根據(jù)本縣實際制定相應(yīng)的實施辦法。

篇4

一、統(tǒng)籌思路

按照“統(tǒng)分結(jié)合，分步實施，基金暫時調(diào)劑”的市級統(tǒng)籌模式，按照市本級政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、生育保險政策，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實行與市本級分級管理的體制，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫不實行市級統(tǒng)籌。實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金制度，每年上繳10％的職工基本醫(yī)療、生育保險統(tǒng)籌基金作為全市統(tǒng)一調(diào)劑使用的風(fēng)險調(diào)劑金。

城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險的承保單位與市本級一致，繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額與基本險同步調(diào)整，執(zhí)行全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

公務(wù)員醫(yī)療補助由縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)運作管理，根據(jù)我縣財政支付能力，從年1月開始分兩步達到市本級標(biāo)準(zhǔn)。

二、政策調(diào)整

按照市統(tǒng)籌方案要求，自年1月1日，我縣按照市本級政策標(biāo)準(zhǔn)，實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險政策，實施《市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》。將現(xiàn)行的《縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法及配套管理辦法》有關(guān)規(guī)定做如下調(diào)整：

1、繳費基數(shù)及繳費比例。職工基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保職工個人共同繳納。繳費基數(shù)執(zhí)行市人力資源和社會保障局、市財政局《關(guān)于明確城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)有關(guān)問題的通知》（人社字[]91號）精神,參保單位按照繳費基數(shù)的6.5%繳納；職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

2、統(tǒng)籌基金與個人賬戶劃撥比例。個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的醫(yī)療保險費中的一部分構(gòu)成。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。參保單位繳納的醫(yī)療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。其中45周歲以下的按上年度本人工資收入的1％劃入；45周歲以上（含45周歲）按1.5%劃入；退休人員按本人上年度養(yǎng)老金（當(dāng)年退休人員以本人退休時月養(yǎng)老金×12作為基數(shù)）的4%劃入。參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統(tǒng)籌基金。

3、最高支付限額。統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行市本級標(biāo)準(zhǔn)為5.5萬元。

4、轉(zhuǎn)往外地治療的參保職工住院費用報銷辦法。參保職工因病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，按照市內(nèi)普通參保職工住院辦法結(jié)算。轉(zhuǎn)往外地治療的參保職工，住院再支付起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，個人先自付醫(yī)保范圍內(nèi)費用的20%，余下部分按照市內(nèi)住院有關(guān)規(guī)定報銷。凡未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

5、參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院采用特殊檢查、特殊治療享受的待遇。醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的特檢特治項目，參保職工需自付費用的20%。

6、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種范圍。由現(xiàn)行十三種調(diào)整為二十八種:（1）糖尿病合并高血壓三級（2）糖尿病腎病（3）糖尿病合并視網(wǎng)膜病變（4）糖尿病足（5）高血壓三級（6）冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛、心律失常型、心功能障礙、心肌梗死）（7）腦血管后遺癥（腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）（8）惡性腫瘤（9）慢性肝炎活動期（10）肝硬化代償期（11）肺氣腫（12）肺心?。?3）慢性周圍血管病（血栓閉塞性脈管炎、肢端動脈閉塞癥）（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙（15）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（16）尿毒癥（17）腎移植術(shù)后（18）慢性再生障礙性貧血（19）白血?。?0）精神病（精神分裂癥和腦、軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙）（21）帕金森氏?。?2）胃潰瘍（23）十二指腸球部潰瘍活動期（24）慢性萎縮性胃炎（25）潰瘍性結(jié)腸炎活動期（26）運動神經(jīng)元疾病（27）骨髓異常增生綜合癥（28）重癥肌無力。

7、使用《門診特殊疾病專用證》患者的報銷標(biāo)準(zhǔn)及辦法。參保職工自發(fā)證之日起，一個自然年度內(nèi)，專用證內(nèi)核定病種醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費用超過960元部分（如有調(diào)整另行通知），按照80%比例報銷。醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)門診總費用超過960元后，直接在定點醫(yī)院結(jié)算自付20%部分。門診特殊疾病患者在門診所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)費用列入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

8、城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為參保職工每人每年132元。

報銷起付線、報銷比例及最高支付限額，按基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算年度計算，參加大額補充醫(yī)療保險職工的醫(yī)療費超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由保險公司賠付90%，個人自付10%。在一個結(jié)算年度內(nèi)，由保險公司賠付的醫(yī)療費用最高限額為20.5萬元。

9、公務(wù)員醫(yī)療補助辦法。從年起兩年內(nèi)實現(xiàn)按列入公務(wù)員補助范圍人員上年度工資總額和養(yǎng)老金總額的8%標(biāo)準(zhǔn)籌資。

基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用補助，按基本醫(yī)療保險劃分的年齡段，以上年度本人工資或養(yǎng)老金為基數(shù)，具體劃入比例：年齡45歲以下的為4.5%；年齡45歲以上（含45歲）為5.4%；退休人員為6%。公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費劃入個人賬戶的使用范圍、支付方式與基本醫(yī)療保險個人賬戶相同。

10、城鎮(zhèn)職工意外傷害保險。自年1月1日起將意外傷害列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍。

11、城鎮(zhèn)職工生育保險。從年1月1日起執(zhí)行《市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》。用人單位參加醫(yī)療保險的同時參加生育保險，參加職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員必須同時參加生育保險。用人單位繳納生育保險費，與職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)相同。機關(guān)和財政全額撥款事業(yè)單位生育保險繳費比例為職工工資總額的0.25％，其他用人單位為0.8％，靈活就業(yè)人員繳費比例為0.25％。職工個人不繳納生育保險費。退休人員不繳納生育保險費，參保人員退休后也不再享受生育保險待遇。

12、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險。按照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法的通知》（醫(yī)組字[2007]1號）執(zhí)行。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，從下列兩檔繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇中任選其一，A檔：建立個人賬戶，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為8.5％，個人賬戶劃撥比例及待遇與機關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同。B檔：不建個人賬戶，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為4.5％，享受與機關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身收入變化情況在繳費期間調(diào)整繳費檔次，但距退休年齡（男60周歲，女50周歲）不足10年時，不得由B檔轉(zhuǎn)為A檔。

三、基金征繳和管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照每年初由市政府下達參保擴面和統(tǒng)籌基金征繳任務(wù)，加強基金征繳，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、生育保險基金征繳比例和繳費基數(shù)政策，不得隨意減免應(yīng)征醫(yī)療保險費和滯納金，符合條件減免的必須經(jīng)過行政管理部門批準(zhǔn),確保應(yīng)收盡收，對因基金征繳不到位和故意瞞報繳費基數(shù)造成基金流失的，追究相關(guān)人員的責(zé)任。

歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金由財政專戶管理，用于解決遺留問題或統(tǒng)籌調(diào)劑使用時，須報市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從年1月起，將所征繳職工基本醫(yī)療、生育保險統(tǒng)籌基金，逐月按照應(yīng)征額10％的比例上繳市財政風(fēng)險調(diào)劑金專戶，并按要求上報各類財務(wù)統(tǒng)計報表。

財政部門要按規(guī)定將行政事業(yè)單位職工（含退休人員）基本醫(yī)療、生育保險和公務(wù)員醫(yī)療補助資金作出預(yù)算，由參保單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時繳納。

四、醫(yī)療保險服務(wù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，原參保登記范圍不變。

參保人員需要更換統(tǒng)一的社會保障卡，此項工作采取換卡收費的方式逐步解決。社會保障卡由省人社廳統(tǒng)一制作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)信息采集、組織發(fā)放。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要認真做好參保單位資料和檔案管理工作，及時準(zhǔn)確地上報業(yè)務(wù)報表。

參保人員在參保登記服務(wù)區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，直接持證、卡結(jié)算。

因工作需要或生活原因需要在縣外市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由單位到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案辦理臨時就醫(yī)憑證，定點醫(yī)療機構(gòu)憑臨時憑證、相關(guān)證卡對參保人員進行治療（因臨時出差發(fā)病需要急診搶救的除外）。到市統(tǒng)籌區(qū)以外工作、生活發(fā)生的醫(yī)療費用管理，按相關(guān)就醫(yī)政策執(zhí)行。

因病情需要轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明并報縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，可直接轉(zhuǎn)市級三甲或?qū)？漆t(yī)院，需要繼續(xù)轉(zhuǎn)往市轄區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由治療醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請，報縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。因病情特殊，需要直接由縣委托醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往市轄區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由縣委托醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，報縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)審核縣內(nèi)“兩定點”單位的醫(yī)療費用。參保人員在縣外“兩定點”單位就醫(yī)、購藥的費用，由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同審核，也可委托就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代為審核。

公務(wù)員醫(yī)療補助、大額補充醫(yī)療保險服務(wù)管理由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按參保登記地范圍辦理。

“兩定點”單位的審批事項，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌前，已聯(lián)網(wǎng)的“兩定點”單位由市人力資源和社會保障局按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)審核規(guī)范，新增“兩定點”單位，必須經(jīng)市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)后聯(lián)網(wǎng)。

五、扎實推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作

篇5

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè) 、機關(guān)、事業(yè)單位 、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規(guī)定。

    第三條  市勞動保障行政部門主管全市醫(yī)療保險工作，組織實施醫(yī)療保險制度，負責(zé)醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。

    區(qū)、縣勞動保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。

    市和區(qū)、縣勞動保障行政部門設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作。

    第四條  基本醫(yī)療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則?；踞t(yī)療保險的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)。

    第五條  本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費用互助制度，實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

    第六條  結(jié)合基本醫(yī)療保險制度的建立，積極推進城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。

    第二章  基本醫(yī)療保險基金

    第七條  基本醫(yī)療保險基金應(yīng)當(dāng)以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：

    （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （二）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （三）基本醫(yī)療保險費的利息；

    （四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

    （五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金。

    第九條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。

    無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十一條  本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

    本規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

    本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經(jīng)勞動保障行政部門認定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十三條  基本醫(yī)療保險費繳費比例需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)。

    第十四條  用人單位應(yīng)當(dāng)按時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)。

    第十五條  用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托用人單位的開戶銀行以 “委托銀行收款（無付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。

    職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    基本醫(yī)療保險基金要?？顚Ｓ茫坏脭D占或者挪用，不得用于平衡財政收支。

    第十七條  基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

    第三章  基本醫(yī)療保險個人帳戶

    第十九條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    第二十條  個人帳戶由下列各項構(gòu)成：

    （一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （二）按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （三）個人帳戶存儲額的利息；

    （四）依法納入個人帳戶的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶：

    （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0。8劃入個人帳戶；

    （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1％劃入個人帳戶；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2％劃入個人帳戶；

    （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個人帳戶；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個人帳戶。

    第二十二條  個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

    第二十三條  個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

    第二十四條  失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。

    第二十五條  參加基本醫(yī)療保險的人員在參保的區(qū)、縣內(nèi)流動時，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，不轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，同時轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額。

    第四章  基本醫(yī)療保險待遇

    第二十六條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付。

    第二十七條  基本醫(yī)療保險基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

    基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

    第二十八條  個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：

    （一）門診、急診的醫(yī)療費用；

    （二）到定點零售藥店購藥的費用；

    （三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；

    （四）超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

    個人帳戶不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：

    （一）住院治療的醫(yī)療費用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

    第三十條  基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：

    （一）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；

    （二）在非定點零售藥店購藥的；

    （三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

    （六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

    （七）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。

    第三十一條  企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三十二條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后，由市勞動保障行政部門。

    第三十五條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設(shè)定結(jié)算期。

    結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設(shè)定。

    第三十六條  在一個結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員的醫(yī)療費用，按

    醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照以下比例分擔(dān)：

    （一）在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。

    第五章  補充醫(yī)療保險

    第三十七條  建立大額醫(yī)療費用互助制度。大額醫(yī)療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個人負擔(dān)部分）的醫(yī)療費用。參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費用互助，但實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫(yī)療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第三十八條  大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1％繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

    大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，財政給予適當(dāng)補貼。

    大額醫(yī)療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)。

    第三十九條  大額醫(yī)療費用互助資金實行全市統(tǒng)籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。

    大額醫(yī)療費用互助資金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)統(tǒng)一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫(yī)療費用互助資金對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50％，個人支付50％。

    （二）退休人員在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付60％，個人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，個人支付30％。

    （三）大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。

    （四）職工和退休人員在一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個人負擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，個人支付30％。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。

    第四十一條  參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4％以內(nèi)的部分，列入成本。

    補充醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第四十二條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

    第四十三條  對于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔(dān)的醫(yī)療費用上給予照顧。

    本市設(shè)立特困人員醫(yī)療救助資金，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費支出過大造成的困難。

篇6

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險征繳

武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是根據(jù)市職工實際承受能力、人口老齡化程度及現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)的實際情況，建立以基本醫(yī)療保險為主、大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險(包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補助)和社會醫(yī)療救助為補充的多層次醫(yī)療保障體系。

一、覆蓋范圍

為了保證城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，武漢市人民政府根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，于2001年10月31日頒布了《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》。它規(guī)定參加醫(yī)療保險的范圍和對象為：一是機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；二是城鎮(zhèn)所有企業(yè)(包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè))及其職工、退休人員；三是部隊在漢單位(不含現(xiàn)役軍人和軍隊在編職員)、行業(yè)單位(如金融、郵電、鐵路、電力等)及其職工、退休人員；四是已參加武漢市基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員。從這點可以看出，武漢市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險貫徹的是“廣覆蓋”的指導(dǎo)思想。

二、基本醫(yī)療費用的征繳方式

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。2％的繳費水平是依據(jù)一下情況確定：一是因為《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定的硬性指標(biāo)，二是因為武漢市近幾年的勞保和公費醫(yī)療已經(jīng)普遍實行了個人承擔(dān)部分醫(yī)療費用的辦法，職工自我保障意識逐步增強，在心理上和經(jīng)濟上都能接受。職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數(shù)；沒有本年度月平均工資的，以當(dāng)月工資作為繳費基數(shù)。而對于已經(jīng)按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，個人則不繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位繳費基數(shù)為本單位全體職工繳費基數(shù)之和，繳費比例為8％。確定用人單位繳費水平的依據(jù)：第一，武漢市是老工業(yè)城市，部分企業(yè)經(jīng)濟效益低，財政負擔(dān)沉重，繳費不能偏高，否則困難企業(yè)繳不起費，效益好的企業(yè)也會負擔(dān)過重，不愿意繳，造成基金收繳難，參保率低。第二，武漢市職工工資水平偏低，人口老齡化程度高，繳費率如果偏低，則醫(yī)療保險基金總體規(guī)模偏小，醫(yī)療消費實際供求差距較大，醫(yī)療保險制度正常運行缺乏資金保障，職工基本醫(yī)療需求難以滿足。第三，當(dāng)時上海、北京、深圳、杭州用人單位繳費比例為9％，南京、廣州、青島、大連為8％，成都、哈爾濱、寧波、鄭州為7.5％。武漢市采取8％的繳費比例參考了其他城市的繳費比例。

對于退休人員，武漢市規(guī)定：用人單位應(yīng)按上年度全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險費。職工退休時實際繳費年限每滿一年，繳費比例降低10個百分點；滿十年后，用人單位不再為其繳納一次性的基本醫(yī)療保險費。這樣做，一方面可以緩解基本醫(yī)療保險基金的壓力，確保醫(yī)療保險制度順利推進，同時為老齡化高峰做準(zhǔn)備；另一方面，可以逐步解決歷史負擔(dān)的消化問題，建立獨立于企事業(yè)單位之外的醫(yī)療保障體系，促進企業(yè)改革、解困和發(fā)展。

政府對經(jīng)批準(zhǔn)的特困國有企業(yè)按本單位職工繳費基數(shù)之和的5％繳納基本醫(yī)療保險費，比一般單位少了3個百分點，所繳費用全部計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；職工按本人繳費基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險費，所繳費用全部計入個人賬戶。而國有企業(yè)破產(chǎn)、改制時被解除勞動合同的職工按上年度全市職工平均工資7％的比例，由本人在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)定的繳費窗口一年一次性繼續(xù)繳費，其中：2％計入個人賬戶，5％計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

另外，武漢市還根據(jù)職工的年齡確定了不同的個人賬戶和社會統(tǒng)籌賬戶工資比例，詳細情況見表1。

注：繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資；職工月平均工資或當(dāng)月工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費基數(shù)；超過上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費基數(shù)。退休人員沒有上年度月平均退休費的，以本年度月平均退休費為基數(shù)；沒有本年度月平均退休費的，以當(dāng)月退休費為基數(shù)；退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

資料來源：《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，武漢市人民政府令第126號。

從該表可以看出，用人單位繳費劃入個人賬戶的工資比例隨著職工年齡的增長而遞增，并對退休人員個人賬戶給予了較大的照顧，這遵循了年齡別患病率的規(guī)律特點。

三、支付方式

個人賬戶主要包括職工個人繳費和從用人單位繳費劃入的部分，主要用于支付職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥的醫(yī)療費用。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費在扣除劃人參保人員個人賬戶的部分后，即為統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診緊急搶救和在門診治療部分重癥基本的醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度全市職工平均工資的10％左右，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的等級分別確定：一級醫(yī)療機構(gòu)500元；二級醫(yī)療機構(gòu)700元；三級醫(yī)療機構(gòu)900元。

對職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保個人自付；醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上且在最高支付限額(3萬元)以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例支付。最高支付限額是按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定，2001年武漢市社會平均工資是9080元，所以限額標(biāo)準(zhǔn)為定為3萬元，沿用至今。據(jù)調(diào)查，武漢市96％左右住院病人的醫(yī)療費都在3萬元以下，因此，基本醫(yī)療保險能解決絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療保障問題。

資料來源：《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，武漢市人民政府令第126號。

從表2可以看出，隨著醫(yī)療機構(gòu)級別的提高，不管是在職人員還是退休人員，個人支付比例是逐漸上升的，對應(yīng)地統(tǒng)籌基金支付比例逐步下降。這是完全合理的，因為要享受更好的醫(yī)療服務(wù)，相應(yīng)地個人就應(yīng)支付更高的成本，同時這也是為了減少衛(wèi)生資源浪費。而且對退休人員給予了很大的照顧，在職人員個人支付各等級醫(yī)療機構(gòu)的比例都高于退休人員個人支付比例。這樣，統(tǒng)籌基金對于退休人員醫(yī)療費用的支付壓力就會比較大了，特別是在武漢市退休人員比例會逐年增大的情況下，對基本醫(yī)療保險基金能否持續(xù)順利運行提出了挑戰(zhàn)。

對于門診治療部分重癥疾病采取了特別規(guī)定：慢性腎功能衰竭需作腎透析治療、惡性腫瘤(含白血病)放化療、高血壓Ⅲ期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一的)、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)。對于這些重癥疾病在門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金對職工是按80％的比例支付，對退休人員是按85％的比例支付，余下的部分由參保人員個人自付。

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目主要是那些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目，例如鑲牙、色斑牙治療、矯治口吃、自請?zhí)貏e護士和點名手術(shù)附加費等服務(wù)項目。而基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目則主要為臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目，如核磁共振成像裝置(MRI)、血液透析、骨髓移植和心臟搭橋術(shù)等。

四、醫(yī)療費用結(jié)算

定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險住院費用實行定額結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由武漢市勞動和社會保障行政管理部門、財政、衛(wèi)生部門根據(jù)武漢市同級同類醫(yī)療機構(gòu)最近三年職工實際平均住院費用水平，結(jié)合年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、物價指數(shù)變動因素確定。

住院醫(yī)療費用實行月度結(jié)算，其計算公式是：

篇7

第一條為完善社會保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。

第二條實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)與我市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。市和區(qū)（市）縣勞動保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保機構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章基本醫(yī)療保險范圍和統(tǒng)籌層次

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工；

（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。

沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。

在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。原由財政支付的機關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門負責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費，仍由所在單位負責(zé)管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社保機構(gòu)單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理?；踞t(yī)療保險基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時再實行全市統(tǒng)一調(diào)劑。

（一）市社保機構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第三章繳費標(biāo)準(zhǔn)

第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

個體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數(shù)。

第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費用。

用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險費用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上積極開展補充醫(yī)療保險。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補充醫(yī)療保險辦法為職工建立補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。特定行業(yè)福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第四章個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費。

第十二條社保機構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。

第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計算，一個自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或在定點藥店購藥的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：

（一）實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的費用；

（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；

第十七條個體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補助。補助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政府的規(guī)定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關(guān)部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)?。⑸栳t(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫(yī)療的機關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

第二十條繳費單位和繳費個人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費時，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和繳費個人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費用結(jié)算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險卡由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店與社保機構(gòu)結(jié)算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算。

入院時個人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個人負擔(dān)的費用。預(yù)付金的具體數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情確定，出院時醫(yī)院與個人結(jié)算。收取費用時醫(yī)院應(yīng)向繳款人出具收款賃據(jù)。

篇8

醫(yī)療保險

根據(jù)國家法律規(guī)定，與用人單位形成勞動關(guān)系的農(nóng)村進城務(wù)工人員有權(quán)參加醫(yī)療保險。各地在具體實施中，要根據(jù)農(nóng)村進城務(wù)工人員的特點和醫(yī)療需求，合理確定繳費率和保障方式，解決他們在務(wù)工期間的大病醫(yī)療保障問題，用人單位要按規(guī)定為其繳納醫(yī)療保險費。對在城鎮(zhèn)從事個體經(jīng)營等靈活就業(yè)的農(nóng)村進城務(wù)工人員，可以按照靈活就業(yè)人員參保的有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險。據(jù)此，在已經(jīng)將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險范圍的地區(qū)，農(nóng)民工應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療保險，用人單位和農(nóng)民工本人應(yīng)依法繳納醫(yī)療保險費，農(nóng)民工患病時，可以按照規(guī)定享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。

基本養(yǎng)老保險

按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）等有關(guān)規(guī)定，城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工、個體工商戶和靈活就業(yè)人員，包括農(nóng)民工，都應(yīng)該參加基本養(yǎng)老保險。各地在具體操作中，對參加養(yǎng)老保險的農(nóng)民合同制職工，在與企業(yè)終止或解除勞動關(guān)系后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)保留其養(yǎng)老保險關(guān)系，保管其個人帳戶并計息，凡重新就業(yè)的，應(yīng)接續(xù)或轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保險關(guān)系；也可按照省級政府的規(guī)定，根據(jù)農(nóng)民合同制職工本人申請，將其個人帳戶個人繳費部分一次性支付給本人，同時終止養(yǎng)老保險關(guān)系，凡重新就業(yè)的，應(yīng)重新參加養(yǎng)老保險。農(nóng)民合同制職工在達到國家規(guī)定的退休年齡后，累計繳費年限滿15年以上的，可按規(guī)定領(lǐng)取基本養(yǎng)老金；累計繳費年限不滿15年的，其個人帳戶全部儲存額一次性支付給本人。

失業(yè)保險

根據(jù)《失業(yè)保險條例》（國務(wù)院令第258號）規(guī)定，城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位招用的農(nóng)民合同制工人應(yīng)該參加失業(yè)保險，用人單位按規(guī)定為農(nóng)民工繳納社會保險費，農(nóng)民合同制工人本人不繳納失業(yè)保險費。單位招用的農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年，本單位并已繳納失業(yè)保險費，勞動合同期滿未續(xù)訂或者提前解除勞動合同的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)其工作時間長短，對其支付一次性生活補助。補助的辦法和標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

生育保險

目前我國的生育保險制度還沒有普遍建立，各地工作進展不平衡。從各地制定的規(guī)定看，有的地區(qū)沒有將農(nóng)民工納入生育保險覆蓋范圍，有的地區(qū)則將農(nóng)民工納入了生育保險覆蓋范圍。如果農(nóng)民工所在地區(qū)將農(nóng)民工納入了生育保險覆蓋范圍，農(nóng)民工所在單位應(yīng)按規(guī)定為農(nóng)民工參加生育保險并繳納生育保險費，符合規(guī)定條件的生育農(nóng)民工依法享受生育保險待遇。

工傷保險

根據(jù)《工傷保險條例》等有關(guān)規(guī)定，用人單位必須為與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工及時辦理參加工傷保險的手續(xù)，職工個人不繳納工傷保險費，由用人單位繳納。發(fā)生工傷的，勞動保障行政部門要依法進行認定。未參加工傷保險的企業(yè)，農(nóng)民工發(fā)生工傷的，企業(yè)必須按照《工傷保險條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付工傷費用。

篇9

第一條  根據(jù)國務(wù)院同意的國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條  職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者。

第三條  建立職工社會醫(yī)療保險制度的基本原則是：

（一）為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會保障體系。

（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式與我省社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家、單位和職工三方合理負擔(dān)醫(yī)療費用。

（三）公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇與個人對社會的貢獻適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動職工的積極性。

（四）職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

（五）建立對醫(yī)患雙方的制約機制，促進醫(yī)療機構(gòu)深化改革，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫(yī)療機構(gòu)合理的補償機制。

（六）推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、有計劃、有步驟地推進企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的社會化，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。

（七）公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨立核算。

（八）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)；職工醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運等由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)承擔(dān)；加強管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。

（九）對職工醫(yī)療保險基金實行預(yù)算內(nèi)管理，?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

（十）建立職工社會醫(yī)療保險制度實行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。

第二章  試行范圍和對象

第四條  本辦法適用于全省各級行政、事業(yè)單位、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、外商及港、澳、臺商投資企業(yè)、軍隊所屬企業(yè)（以下簡稱用人單位）。

上述范圍內(nèi)各用人單位的在職職工、勞動合同制工人、外商投資企業(yè)的中方職工、軍隊所屬企業(yè)的無軍籍職工、與用人單位簽訂勞動合同的臨時工、退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人，均為職工社會醫(yī)療保險的對象。

第五條  大專院校在校生（不含自費生），仍按原公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，醫(yī)療費用由學(xué)校包干管理。

第六條  中央駐青單位都應(yīng)參加當(dāng)?shù)芈毠ど鐣t(yī)療保險。

駐縣武警部隊，暫仍按原公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。

第七條  職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費用仍按原管理辦法執(zhí)行，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革施行范圍。

第八條  用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會醫(yī)療保險。行政、事業(yè)單位非在編的臨時用工，農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊人員以及私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個體工商戶中的職工暫不納入社會醫(yī)療保險試行范圍，待條件具備后逐步實行。

第三章  醫(yī)療保險基金的籌集

第九條  職工醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。

（一）用人單位繳費：用人單位繳費率原則上為本單位上年度實發(fā)職工工資總額的10％。在改革起步時，各州、地、市、縣（市），可根據(jù)地方財政和用人單位的負擔(dān)能力確定征繳比例。今后根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和實際醫(yī)療費用水平適時調(diào)整。

（二）職工個人繳費：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經(jīng)濟發(fā)展和工資增加逐步提高。

退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人不繳納醫(yī)療保險費。

第十條  用人單位繳費來源：

（一）行政機關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，按照財政管理體制隸屬關(guān)系由財政負擔(dān)。

（二）差額預(yù)算管理的其它事業(yè)單位，由用人單位和同級財政按比例負擔(dān)，其負擔(dān)比例由同級人民政府核定。

（三）自收自支預(yù)算管理和實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支。

（四）企業(yè)單位在職職工從職工福利費中開支，退（離）休人員從勞動保險費中開支。

第十一條  凡列入職工社會醫(yī)療保險范圍的用人單位，都要向同級醫(yī)療保險機構(gòu)報送《青海省職工社會醫(yī)療保險申請表》和《享受職工社會醫(yī)療保險人員花名冊》，由各級醫(yī)療保險機構(gòu)核定繳費基數(shù)。當(dāng)用人單位職工人數(shù)、工資總額等發(fā)生變化時，應(yīng)及時到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十二條  用人單位必須按照規(guī)定的繳費比例，按時足額向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納職工醫(yī)療保險費，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個人繳費由用人單位代為扣繳。

第十三條  用人單位在分立、兼并、終止時，必須先清償欠繳的醫(yī)療保障費。破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退（離）休人員以后10－15年的醫(yī)療保險費。

第十四條  用人單位應(yīng)將醫(yī)療保險費的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

第四章  職工個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立

第十五條  職工個人醫(yī)療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費）為計算基數(shù)，按職工年齡段確定不同的比例記入個人醫(yī)療帳戶。年齡分段及比例由各地根據(jù)本地情況自行確定。職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。

個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用，職工工作變動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。調(diào)省外工作的也可一次性支付給職工本人。

職工個人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險機構(gòu)負責(zé)管理，也可由醫(yī)療保險機構(gòu)委托用人單位代管，具體辦法由各級醫(yī)療保險機構(gòu)決定。

第十六條  離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療費用參照上年支出數(shù)的一定比例專項安排，單獨核算，單獨管理，?？顚Ｓ?，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)，若有超支，由原資金渠道解決。

第十七條  社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費計入個人帳戶以外的其余部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險機構(gòu)集中調(diào)劑使用。

第十八條  用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險機構(gòu)在銀行開設(shè)的專戶儲存，按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息分別并入個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

職工醫(yī)療保險基金及其利息免征稅費。

第五章  醫(yī)療保險待遇

第十九條  凡列入醫(yī)療保險范圍并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的單位，其人員依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

第二十條  參加醫(yī)療保險的職工患病，必須持醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《職工醫(yī)療保險手冊》到定點醫(yī)院就醫(yī)?！堵毠めt(yī)療保險手冊》不得轉(zhuǎn)借他人和冒名使用。

第二十一條  職工醫(yī)療費用先從個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶不足支付時，先由職工自付。按年度計算，自付的醫(yī)療費超過本人年工資收入5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負擔(dān)一定比例，采取分段累加計算的辦法，由各地根據(jù)本地情況確定個人負擔(dān)比例。退休人員個人負擔(dān)的比例為在職職工的一半。

第二十二條  按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)審批，個人負擔(dān)比例適當(dāng)提高。

第二十三條  各級人民政府可按照當(dāng)?shù)啬晟鐣骄べY五倍確定社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費用限額，超過限額的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)院、用人單位、職工個人合理負擔(dān)。各地也可探索其它解決辦法。

第二十四條  離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的基本醫(yī)療費用由專項安排的醫(yī)療基金支付。各地也可實行建立個人專用醫(yī)療帳戶的辦法。建立個人專用醫(yī)療帳戶的離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，醫(yī)療費用先由個人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已，其具體辦法由各地確定。

第二十五條  患有國家認定的特殊病種的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

第六章  醫(yī)療機構(gòu)的配套改革與管理

第二十六條  各級人民政府應(yīng)重視醫(yī)療事業(yè)，搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整結(jié)構(gòu)，合理布局，充分利用和合理配置衛(wèi)生資源。公辦醫(yī)療機構(gòu)屬于非營利性公益事業(yè)，應(yīng)由當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)劃建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購置、維修，要納入同級人民政府的基本建設(shè)計劃和財政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。各級人民政府應(yīng)隨著財政收入的增長，增加對醫(yī)療機構(gòu)的投入。要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療收費項目并調(diào)整這類項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查收費標(biāo)準(zhǔn)，在合理用藥的基礎(chǔ)上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。

第二十七條  實行定點醫(yī)療和定點購藥制度。凡是參加社會醫(yī)療保險的職工，可根據(jù)所屬醫(yī)療保險機構(gòu)的規(guī)定，在若干定點醫(yī)院選擇就醫(yī)，可以持處方到定點零售藥店購藥。以促使醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療保險行政管理部門會同衛(wèi)生部門負責(zé)定點醫(yī)院的審定，會同醫(yī)藥主管部門進行定點藥店的審定。

第二十八條  為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)院和定點藥店的單位簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費用不能在個人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險機構(gòu)也不予支付。

第二十九條  參照上年度公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費用、平均住院日、平均住院床日費用制訂定額標(biāo)準(zhǔn)，試行醫(yī)療服務(wù)平均費用定額結(jié)算支付辦法。

第三十條  由衛(wèi)生、財政、物價等部門與醫(yī)療保險行政管理部門制定診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療保險用藥報銷范圍、醫(yī)療保險基金管理辦法、費用結(jié)算辦法、分檔次的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)以及就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等項規(guī)定。

第三十一條  定點醫(yī)院要建立健全各項管理制度，加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的藥品銷售收支與醫(yī)療服務(wù)收支實行分開核算。醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)要公開明碼標(biāo)價，接受物價部門的檢查和群眾的監(jiān)督。

第三十二條  政府有關(guān)部門和醫(yī)療保險機構(gòu)定期對定點醫(yī)院在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況進行考核檢查，對違反醫(yī)療保險各項管理制度的要追究單位和有關(guān)人員責(zé)任，造成嚴(yán)重后果的要取消定點醫(yī)院資格。

第七章  醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督

第三十三條  根據(jù)政事分開的原則，醫(yī)療保險行政管理部門要和經(jīng)辦機構(gòu)分開。職工醫(yī)療保險基金分別由各級行政、事業(yè)單位醫(yī)療保險機構(gòu)和社會保險事業(yè)管理局負責(zé)經(jīng)辦。各地醫(yī)療保險行政管理部門的機構(gòu)設(shè)置由各級政府根據(jù)本地實際情況確定。

成立青海省職工醫(yī)療保險管理局（隸屬省衛(wèi)生廳），負責(zé)全省行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險制度改革工作。組建青海省省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險基金管理辦公室，經(jīng)辦省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險基金。

第三十四條  職工醫(yī)療保險基金管理要堅持以收定支，收支平衡、略有結(jié)余的原則，專款專用，不得挪作它用，確?；鸬陌踩?，實現(xiàn)保值增值。

第三十五條  醫(yī)療保險機構(gòu)要建立科學(xué)的運行機制，不斷提高社會化服務(wù)水平，簡化費用報銷、帳戶結(jié)算等手續(xù)，為職工提供方便。

第三十六條  各級醫(yī)療保險機構(gòu)都要建立健全預(yù)決算審批制度，財務(wù)會計制度和審計制度，醫(yī)療保險機構(gòu)管理服務(wù)費經(jīng)主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預(yù)算，由財政撥款。

第三十七條  建立由政府代表、用人單位代表、工會和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險基金的收支、營運及管理工作，并向社會公布。審計部門定期對醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保險機構(gòu)的收支情況進行審計。

第八章  附則

第三十八條  省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全省職工醫(yī)療保障制度改革工作并負責(zé)制定政策和綜合協(xié)調(diào)。

第三十九條  鼓勵企事業(yè)單位發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和商業(yè)性醫(yī)療保險，以滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅持自愿參加、自主選擇的原則。

第四十條  對暴發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費用，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第四十一條  本辦法實施前的醫(yī)療費欠帳實行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。

第四十二條  本辦法由省人民政府頒布實施。由省衛(wèi)生廳、省勞動人事廳、省財政廳會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定有關(guān)配套文件，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后與本辦法一并實施，或經(jīng)省人民政府授權(quán)，由有關(guān)部門施行。

由省衛(wèi)生廳、省勞動人事廳分別制定行政、事業(yè)和企業(yè)單位職工醫(yī)療保障制度改革實施細則，報省人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十三條  各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據(jù)本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫(yī)療保障制度改革實施方案，報省人民政府批準(zhǔn)后實施，其實施細則及配套文件亦應(yīng)報省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

篇10

第一章  總  則

    第二章  醫(yī)療保險費征繳

    第三章  醫(yī)療保險基金管理

    第四章  醫(yī)療保險待遇

    第五章  醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)

    第六章  醫(yī)療保險機構(gòu) 

 

    第七章  法律責(zé)任

    第八章  附  則

    第一章  總  則

    第一條  為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，遵循國家有關(guān)法律、法規(guī)的原則，結(jié)合海南經(jīng)濟特區(qū)實際，制定本條例。

第二條  本條例適用于海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)下列人員：

（一）企業(yè)的從業(yè)人員；

（二）國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體的從業(yè)人員；

（三）部隊所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員；

（四）個體經(jīng)濟組織的從業(yè)人員。

離休、退休人員適用本條例。

第三條  建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險基金，實行個人醫(yī)療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與社會共濟醫(yī)療帳戶（以下簡稱共濟帳戶）支付相結(jié)合的制度。

個人帳戶的所有權(quán)屬于個人。共濟帳戶的所有權(quán)屬于參加醫(yī)療保險的全體人員。

第四條  醫(yī)療保險費由國家、單位和個人共同負擔(dān)。

第五條  醫(yī)療保險由人民政府強制實施，統(tǒng)一管理。

第二章  醫(yī)療保險費征繳

    第六條  醫(yī)療保險費費率為從業(yè)人員本人月工資總額的11％，其中用人單位繳納10％，從業(yè)人員本人繳納1％。

個體經(jīng)營者按本人月收入的11％繳納醫(yī)療保險費。

個體經(jīng)濟組織中的受雇人員，其醫(yī)療保險費的10％由雇主繳納，1％由雇員本人繳納。

繳費工資總額按國家有關(guān)規(guī)定計算。

第七條  計算繳納醫(yī)療保險費的從業(yè)人員本人月工資總額，不得低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資。

從業(yè)人員本人月工資總額低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資60％的，應(yīng)當(dāng)由本人繳納的醫(yī)療保險費改由用人單位繳納。

第八條  從業(yè)人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不再繳納醫(yī)療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數(shù)。

第九條  從業(yè)人員離休、退休后的第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險費。

第十條  醫(yī)療保險費按月征繳，用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)于每月15日前繳納。從業(yè)人員本人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

醫(yī)療保險費由社會保障機構(gòu)委托用人單位開戶銀行代扣或者由用人單位直接向社會保障機構(gòu)繳納。

個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員醫(yī)療保險費可以由社會保障機構(gòu)委托有關(guān)管理機構(gòu)代為征繳。

參加醫(yī)療保險時，用人單位必須一次性預(yù)繳一個月的醫(yī)療保險費，按照本條例第十九條第一款規(guī)定的比例記入從業(yè)人員的個人帳戶，退休人員由社會保障機構(gòu)按照本條例第十九條第二款規(guī)定的比例，記入其個人帳戶，年度結(jié)算。

第十一條  用人單位無能力繳納醫(yī)療保險費的，經(jīng)書面申請、社會保障機構(gòu)審查批準(zhǔn)后可以緩繳。緩繳期為三個月。緩繳期滿后應(yīng)當(dāng)如數(shù)補繳醫(yī)療保險費及利息。緩繳期內(nèi)，免繳滯納金。

第十二條  用人單位繳納的醫(yī)療保險費，企業(yè)列入管理費用，個體經(jīng)濟組織列入成本，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體從行政事業(yè)經(jīng)費中列支。

用人單位不得以為從業(yè)人員繳納醫(yī)療保險費為由而降低其工資標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條  用人單位在本條例施行后30日內(nèi)、取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，必須向社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記。

用人單位在招用人員后的30日內(nèi)，必須向社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險手續(xù)。

第十四條  醫(yī)療保險實行年檢制度。凡未經(jīng)社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險年檢合格手續(xù)的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續(xù)。在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)持有由社會保障機構(gòu)出具的醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)書。

第十五條  用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔(dān)欠繳的醫(yī)療保險費及利息。

第十六條  本條例實施前的醫(yī)療費欠帳，仍由原渠道解決。

第十七條  提倡和鼓勵社會各界捐助社會醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第十八條  省人民政府可以根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用開支狀況，對醫(yī)療保險費費率進行調(diào)整，并報省人大常委會備案。

第三章  醫(yī)療保險基金管理

    第十九條  從業(yè)人員個人帳戶分別不同年齡段，按本人繳費工資總額的下列比例記入：40歲以下的，按4％記入；41歲至50歲的，按5％記入；51歲以上的，按6％記入。

退休人員的個人帳戶按本人養(yǎng)老金總額8％記入。

第二十條  醫(yī)療保險基金在扣除記入個人帳戶的基金和按規(guī)定提取管理費后，記入共濟帳戶。

共濟帳戶用于：

（一）離休人員的醫(yī)療費；

（二）從業(yè)人員、退休人員按本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)由共濟帳戶支付的醫(yī)療費；

（三）特殊困難人員的醫(yī)療補助。

第二十一條  個人帳戶不得提取現(xiàn)金，不得透支，超支不補，節(jié)余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十二條  用人單位不得違反本條例規(guī)定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十三條  醫(yī)療保險基金由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ?，不得挪作他用。

第二十四條  離休人員的醫(yī)療費，按上年度離休人員人均實際醫(yī)療費支出金額建立專戶，實行單列。不足支付時，由財政負擔(dān)。

第二十五條  社會保障機構(gòu)有權(quán)核查個人帳戶的有關(guān)情況，用人單位和從業(yè)人員、退休人員應(yīng)當(dāng)予以配合。

從業(yè)人員、離休退休人員有權(quán)查詢醫(yī)療保險有關(guān)情況，社會保障機構(gòu)和用人單位應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)資料。

第二十六條  從業(yè)人員遷離本經(jīng)濟特區(qū)時，個人帳戶的資金余額退還本人，在本經(jīng)濟特區(qū)內(nèi)流動時，個人帳戶資金余額應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到遷入地區(qū)社會保障機構(gòu)。記入共濟帳戶的醫(yī)療保險費不予退還，也不轉(zhuǎn)移。

第二十七條  從業(yè)人員失業(yè)期間，由失業(yè)保險機構(gòu)補助的醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)記入個人帳戶管理。

第二十八條  醫(yī)療保險基金的年度收支預(yù)算、決算應(yīng)當(dāng)報同級財政部門備案并向社會公告。

第四章  醫(yī)療保險待遇

    第二十九條  參加醫(yī)療保險的人員，依照本條例的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

凡未按本條例規(guī)定繳納醫(yī)療保險費或者緩繳期滿仍未繳納醫(yī)療保險費的，暫停享受共濟帳戶支付醫(yī)療保險費的待遇。

第三十條  住院或者緊急搶救醫(yī)治屬于病種目錄所列疾病的從業(yè)人員、退休人員（以下簡稱住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員）醫(yī)療費，按下列辦法支付：

（一）從業(yè)人員醫(yī)療費在所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度二個月社會平均工資以下部分，退休人員醫(yī)療費在退休時所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度一個月社會平均工資以下部分，由本人支付。

（二）從業(yè)人員、退休人員一次性醫(yī)療費超過本條第（一）項所列數(shù)額以上部分，分段按不同比例計算，由本人和共濟帳戶分別支付；從超過數(shù)額起點至十個月社會平均工資的，從業(yè)人員支付15％、共濟帳戶支付85％，退休人員支付7.5％、共濟帳戶支付92.5％；超過十個月至二十個月社會平均工資的，從業(yè)人員支付9％、共濟帳戶支付91％，退休人員支付4.5％、共濟帳戶支付95.5％；超過二十個月社會平均工資的，從業(yè)人員支付5％、共濟帳戶支付95％，退休人員支付2.5％、共濟帳戶支付97.5％。

（三）按照本條第（二）項自付醫(yī)療費，從業(yè)人員超過三個月社會平均工資以上部分，退休人員超過一個半月社會平均工資以上部分，本人不再負擔(dān)。

（四）從業(yè)人員、退休人員當(dāng)年再次住院或者緊急搶救醫(yī)治屬于病種目錄所列的疾病時，個人不再負擔(dān)本條第（一）項所列醫(yī)療費。

本條例實施的第一年度，從業(yè)人員、退休人員按照本條第（一）項中本人應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費減少50％；本條例實施第二年度，從業(yè)人員、退休人員按照本條第（一）項本人應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費減少30％；本條例實施第三年度起按照本條第（一）項規(guī)定執(zhí)行。

共濟帳戶支付醫(yī)療費的病種目錄，由省人民政府公布并適時修訂。

第三十一條  住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員進行X線電子計算機體層攝影（CT）、發(fā)射計算機斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術(shù)特殊檢查，單項檢查費在100元以上的，其檢查費由本人支付20％。

前款人員安裝國產(chǎn)普及型人工器官、心臟起搏器，進行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的醫(yī)療單項費用，個人支付20％。

前款人員使用符合醫(yī)療保險醫(yī)療藥品范圍的國產(chǎn)或進口貴重藥品，最小制劑規(guī)格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）單價100元以上的，個人單項支付藥費20％。

第三十二條  住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員，住院醫(yī)療床位費單獨核算，符合醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目及價格規(guī)定和療程標(biāo)準(zhǔn)的，從業(yè)人員支付20％，退休人員支付10％。

第三十三條  甲類傳染病的醫(yī)療費用由共濟帳戶支付。暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費用由人民政府撥?？罱鉀Q。

第三十四條  除由共濟帳戶支付的醫(yī)療費外，其他醫(yī)療費均由個人帳戶支付，超支自理。

第三十五條  參加醫(yī)療保險的從業(yè)人員、退休人員因自負醫(yī)療費而影響基本生活的，可以向社會保障機構(gòu)申請?zhí)厥饫щy醫(yī)療補助。

第三十六條  離休人員不設(shè)立個人帳戶，其醫(yī)療費用依照國家有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十七條  依照《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員養(yǎng)老保險條例》有關(guān)規(guī)定計算繳納基本養(yǎng)老保險費年限不滿十年的退休人員，不享受本條例規(guī)定的退休人員同等醫(yī)療保險待遇。

第三十八條  凡參加醫(yī)療保險時年滿50歲，且按國家規(guī)定計算工齡不足一年，或者參加社會養(yǎng)老保險不滿二年的人員，俟參加醫(yī)療保險滿一年后，方能享受共濟帳戶支付醫(yī)療費的待遇。

本條例實施前的從業(yè)人員按照國家規(guī)定已享受醫(yī)療保險的，視為已參加醫(yī)療保險。

第三十九條  從業(yè)人員發(fā)生工傷，依照《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員工傷保險條例》的規(guī)定辦理。

從業(yè)人員、離休退休人員因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等支出的醫(yī)療費，共濟帳戶不予支付。

因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。

第四十條  經(jīng)社會保障機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往本經(jīng)濟特區(qū)以外地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)治療或者因公出差本經(jīng)濟特區(qū)以外地區(qū)的人員，醫(yī)療費支付辦法依照本條例執(zhí)行。離休、退休人員遷離本經(jīng)濟特區(qū)的，其醫(yī)療費可以實行定額管理。

第四十一條  因公出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間的醫(yī)療費用，由派出單位支付，醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十二條  各項醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn)，省人民政府可以根據(jù)醫(yī)療保險基金收支狀況和各方面承受能力進行調(diào)整，并報省人大常委會備案。

第五章  醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)第四十三條  實行醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)承辦醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格認證和年檢制度。

凡經(jīng)本省縣級以上衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)，均可以向社會保障機構(gòu)申請承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；經(jīng)審查合格，由社會保障機構(gòu)頒發(fā)醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)資格證書（以下簡稱資格證書），并每年向社會公布一次。

凡未取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)，不得進行醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。

第四十四條  社會保障機構(gòu)與取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同。

第四十五條  病人使用個人帳戶時，可以在本省任何一個取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)就醫(yī)、購藥。

第四十六條  醫(yī)療費用按照規(guī)定由共濟帳戶支付的，病人應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

定點醫(yī)療機構(gòu)由社會保障機構(gòu)從取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)中優(yōu)選確認后公布。

第四十七條  病人憑醫(yī)療保險證就醫(yī)。發(fā)現(xiàn)人證不符的，醫(yī)務(wù)人員不得為其開具醫(yī)療保險醫(yī)療單據(jù)，并告知社會保障機構(gòu)。

第四十八條  實行醫(yī)療保險服務(wù)項目及藥品的目錄準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)項目及藥品目錄，由省醫(yī)療保險行政主管部門會同有關(guān)部門制定，并適時修訂。

未列入目錄的醫(yī)療服務(wù)項目及藥品不得進入醫(yī)療保險醫(yī)療單據(jù)，其費用醫(yī)療保險基金各帳戶不予支付。

第四十九條  醫(yī)療保險服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保險行政主管部門會同省衛(wèi)生行政、財政、物價等部門制定，并適時修訂。

醫(yī)療保險醫(yī)療藥品價格，應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)藥品定價的規(guī)定，其利潤率不得高于國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

違反醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格規(guī)定的，醫(yī)療保險基金各帳戶不支付超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費。

第五十條  取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)公布醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法、辦事制度和收費標(biāo)準(zhǔn)。

第六章  醫(yī)療保險機構(gòu)

    第五十一條  省人事勞動行政主管部門是海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險的行政主管機關(guān)。

省社會保障機構(gòu)是實施海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)。

市、縣、自治縣人事勞動行政主管部門是本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險的行政主管機關(guān)。市、縣、自治縣社會保障機構(gòu)經(jīng)辦本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第五十二條  各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會保障機構(gòu)開展醫(yī)療保險工作。

第五十三條  社會保障機構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料及個人醫(yī)療帳戶。

第五十四條  社會保障機構(gòu)有權(quán)檢查承擔(dān)醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)診斷、檢查、治療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險法規(guī)的情況，審驗醫(yī)療保險醫(yī)療處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時，可以請求衛(wèi)生行政主管部門、物價管理部門等予以協(xié)助。

第五十五條  社會保障機構(gòu)醫(yī)療保險管理費的提取：本條例實施的第一年度為當(dāng)年度征繳的醫(yī)療保險費總額的3％；本條例實施的第二年度為當(dāng)年度征繳的醫(yī)療保險費總額的2.5％；本條例實施的第三年度起為當(dāng)年度征繳的醫(yī)療保險費總額的2％。

社會保障機構(gòu)開辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需特殊設(shè)施的費用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畬ｍ椊鉀Q。

第五十六條  成立省醫(yī)療保險基金監(jiān)事會，負責(zé)審定醫(yī)療保險基金年度預(yù)算、決算，對醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付進行監(jiān)督。監(jiān)事會由政府或者其指定部門、用人單位和工會三方代表組成，可以聘請專家代表。監(jiān)事會活動方式由章程規(guī)定。監(jiān)事會章程必須報省人民政府批準(zhǔn)。

第七章  法律責(zé)任

    第五十七條  用人單位或者從業(yè)人員拒繳、拖欠或者少繳醫(yī)療保險費的，社會保障機構(gòu)應(yīng)當(dāng)用公告或者其他書面形式發(fā)出繳費通知書，公告或者通知書發(fā)出之日起滿30日，即視為送達。被送達單位或者從業(yè)人員在公告或者通知書送達之日起10日內(nèi)必須按照通知書要求繳納醫(yī)療保險費及利息，并按日加收欠繳額2‰的滯納金。逾期仍未如數(shù)繳納的，處以欠繳額20％的罰款。

滯納金和罰款并入醫(yī)療保險基金。

第五十八條  社會保障機構(gòu)違反本條例有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政主管部門責(zé)令其改正，并對負責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、共濟帳戶的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）違反醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的；

（四）擅自提高管理費比例的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費的；

（六）擅自更改醫(yī)療保險待遇的；

（七）徇私舞弊，索賄受賄的。

第五十九條  單位、個人冒領(lǐng)醫(yī)療費或者醫(yī)務(wù)人員故意給冒名頂替者開處方、診治的，社會保障機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如數(shù)追回已支付的醫(yī)療費，并處以責(zé)任人冒領(lǐng)金額2倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十條  當(dāng)事人對處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，向作出處罰決定機關(guān)的上一級機關(guān)申請復(fù)議；對復(fù)議決定不服的，可以自接到復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。當(dāng)事人也可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，直接向人民法院提起訴訟。當(dāng)事人逾期不申請復(fù)議、也不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執(zhí)行。

第八章  附  則

    第六十一條  本條例所稱“從業(yè)人員”是指領(lǐng)取一個月以上工資收入的社會勞動者和經(jīng)營者。