導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇戶籍管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（一）經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑

根據(jù)哲學(xué)，建立在一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的社會(huì)意識(shí)形態(tài)及政治法律制度和設(shè)施的總和稱之為上層建筑。而在階級(jí)社會(huì)中，政治法律制度及設(shè)施簡(jiǎn)稱為政治上層建筑。戶籍管理制度從其社會(huì)屬性上來(lái)說(shuō)，歸根結(jié)底是我國(guó)目前政治上層建筑的一部分。從功能上來(lái)說(shuō)，戶籍管理制度最本質(zhì)的功能只是承載人口統(tǒng)計(jì)及登記功能，而我國(guó)城鄉(xiāng)二元性的戶籍管理制度，是我國(guó)生產(chǎn)力發(fā)展水平不高這一大背景下、帶有不同時(shí)期政策導(dǎo)向等時(shí)代印記的歷史沿革下的現(xiàn)實(shí)產(chǎn)物。

（二）矛盾是推動(dòng)事物發(fā)展的動(dòng)力

進(jìn)入21世紀(jì)，戶籍管理制度改革的呼聲日漸高漲。改革需要的出現(xiàn)，根本原因在于生產(chǎn)力發(fā)展到現(xiàn)階段，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平總體上躍升到一個(gè)新臺(tái)階，但在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、社會(huì)收入差距持續(xù)拉大等現(xiàn)狀下，現(xiàn)行戶籍管理制度與生產(chǎn)力發(fā)展之間的矛盾表現(xiàn)為生產(chǎn)力進(jìn)一步發(fā)展所要求的勞動(dòng)力自由流動(dòng)與現(xiàn)行戶籍管理制度催生下的一系列農(nóng)民工的安置、子女入學(xué)、社會(huì)保障社會(huì)福利不平等問(wèn)題之間的矛盾。

二、理論分析模型

根據(jù)上述觀點(diǎn)，我國(guó)不同時(shí)期的戶籍管理制度對(duì)應(yīng)其承擔(dān)的管理功能。建國(guó)至今的戶籍管理制度一直是國(guó)家進(jìn)行社會(huì)管理的重要行政手段，對(duì)應(yīng)國(guó)家特定階段的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及相應(yīng)的政府政策導(dǎo)向，而不僅僅是人口登記管理的工具及手段。在此理論分析基礎(chǔ)上，建立如下模型，對(duì)建國(guó)64年（1949~2013年）來(lái)不同階段進(jìn)行劃分，分析不同階段、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)下戶籍管理制度的變革情況。

（一）建立理論分析模型

本文主要分析生產(chǎn)力發(fā)展水平及社會(huì)主要矛盾對(duì)戶籍管理制度演變的內(nèi)在動(dòng)力作用。同時(shí)，由于戶籍管理制度的變革很難作為變量進(jìn)行明確定義，因此以戶籍管理制度在不同歷史階段的管理功能作為因變量對(duì)戶籍管理制度的變革加以分析，選取產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)主要矛盾作為自變量建立理論分析模型。自1956年年底社會(huì)主義制度正式建立以來(lái)，我國(guó)社會(huì)的主要矛盾始終是人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需要同落后的社會(huì)生產(chǎn)之間的矛盾，因此自變量社會(huì)主要矛盾這一項(xiàng)以特定歷史時(shí)期下與戶籍管理制度相關(guān)的社會(huì)主要矛盾的具體表現(xiàn)形式作為衡量加以分析。理論分析模型如下Ft=f（ISt，EDt，SCt）①其中，F(xiàn)t為戶籍管理制度在特定歷史階段的管理功能；ISt為特定歷史階段的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)；EDt為特定歷史階段的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r；SCt為特定歷史階段下與戶籍管理制度對(duì)應(yīng)的社會(huì)主要矛盾的表現(xiàn)形式；t為時(shí)間變量。

（二）以時(shí)間序列劃分不同階段進(jìn)行分析

根據(jù)理論分析模型①，以時(shí)間序列將建國(guó)以來(lái)的戶籍制度變革分為五個(gè)時(shí)期。1.t={1949，1952}這是新生政權(quán)鞏固期。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，此時(shí)期我國(guó)以第一產(chǎn)業(yè)為主，工商業(yè)所占的比重是極低的。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r(EDt)方面，經(jīng)過(guò)八年抗戰(zhàn)及三年內(nèi)戰(zhàn)，國(guó)家經(jīng)濟(jì)百?gòu)U待舉。同時(shí)，國(guó)家在這一時(shí)期建立了對(duì)我國(guó)戶籍管理制度有深遠(yuǎn)影響的糧食統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷制度。在社會(huì)主要矛盾(SCt)方面，此時(shí)社會(huì)主要矛盾仍是人民大眾和帝國(guó)主義、封建主義、殘余勢(shì)力的矛盾。這一時(shí)期是新舊社會(huì)的過(guò)渡期，因而社會(huì)新秩序重建中表現(xiàn)出的社會(huì)形態(tài)特征相對(duì)寬松。相對(duì)應(yīng)的，政府也選擇了較為寬松的戶籍管理制度。從具體政策來(lái)看，1949年《中國(guó)人民共同綱領(lǐng)》這部臨時(shí)憲法規(guī)定“自由遷徙”為公民自由權(quán)，1951年《城市戶口管理暫行條例》的目的之一是“保障人民居住、遷徙的自由”。與此同時(shí)，政府開(kāi)始對(duì)城市人口進(jìn)行登記和管理，作為之后戶籍二元體制的準(zhǔn)備工作并逐步限制企業(yè)招收農(nóng)村工人。所以，在這一時(shí)期，戶籍管理制度的作用(Ft)主要是為社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)改造、建設(shè)及社會(huì)管理體制的重建及穩(wěn)定做準(zhǔn)備。2.t={1953，1965}這個(gè)時(shí)期是我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展時(shí)期，主要的特點(diǎn)是在農(nóng)業(yè)占比巨大的我國(guó)優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，1953年我黨提出過(guò)渡時(shí)期總路線和總?cè)蝿?wù)，開(kāi)始農(nóng)業(yè)、手工業(yè)及資本主義工商業(yè)進(jìn)行社會(huì)主義改造，基本完成我國(guó)的重工業(yè)建設(shè)及布局，大大提高了工業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的占比。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r(EDt)方面，該時(shí)期我國(guó)優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)，國(guó)家采取計(jì)劃手段管制商品價(jià)格，造成了農(nóng)產(chǎn)品與工業(yè)產(chǎn)品價(jià)格之間的剪刀差，將農(nóng)業(yè)利潤(rùn)向工業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。同時(shí)，糧食統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷制度使得城市居民得以低價(jià)購(gòu)買糧食，進(jìn)而保持較低的城鎮(zhèn)勞動(dòng)力成本。在社會(huì)主要矛盾(SCt)方面，這個(gè)時(shí)期國(guó)家一系列工業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略造成資本及人口從農(nóng)村向城市的流動(dòng)，具體表現(xiàn)為越來(lái)越多的農(nóng)民希望進(jìn)入工人隊(duì)伍，吃“供銷糧”。在這些社會(huì)矛盾的背景下，為了維持社會(huì)穩(wěn)定，此時(shí)期戶籍制度主要的管理功能(Ft)是“嚴(yán)加限制城鄉(xiāng)之間、集鎮(zhèn)與城市之間人口遷移”。具體政策表現(xiàn)是1958年的《中華人民共和國(guó)戶口管理?xiàng)l例》正式形成了我國(guó)城鄉(xiāng)二元性的戶籍管理制度，《市政糧食定量供應(yīng)暫行辦法》對(duì)二元戶籍管理制度做了經(jīng)濟(jì)注腳，此外還有諸如《嚴(yán)格制止農(nóng)村人口向城市流動(dòng)》、《關(guān)于減少城鎮(zhèn)人口和壓縮城鎮(zhèn)糧銷量的九條辦法》、《關(guān)于處理戶口轉(zhuǎn)移問(wèn)題的通知》及《關(guān)于戶口遷移政策的規(guī)定(草案)》等法律法規(guī)，通過(guò)各項(xiàng)規(guī)定對(duì)城鄉(xiāng)間人口流動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格限制。

“”時(shí)期，也是建國(guó)以來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全面停滯的十年。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，一方面城市的二、三產(chǎn)業(yè)幾乎處于全面停擺狀態(tài)；另一方面，中蘇兩國(guó)關(guān)系緊張，相當(dāng)部分蘇聯(lián)援建項(xiàng)目陷入停滯狀態(tài)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r(EDt)方面，國(guó)民經(jīng)濟(jì)處于全面癱瘓狀態(tài)。在社會(huì)主要矛盾(SCt)方面，城市中的工礦企業(yè)無(wú)法創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位，造成每年新增就業(yè)人口的大量失業(yè)。為緩解這一矛盾，國(guó)家開(kāi)展“知識(shí)青年上山下鄉(xiāng)運(yùn)動(dòng)”，希望利用低效率的農(nóng)業(yè)來(lái)解決城市中日益增多的失業(yè)人口。所以，戶籍管理制度在這個(gè)特定的歷史階段，其主要管理功能(Ft)表現(xiàn)為：推動(dòng)更多城市人口，尤其是新增就業(yè)人口遷往農(nóng)村；對(duì)農(nóng)村人口向城市遷移進(jìn)行嚴(yán)格限制，完全否定公民自由居住和遷移的權(quán)利。具體政策表現(xiàn)為1975年《憲法(修正案)》，利用憲法從法律層面完全否定公民“居住和遷徙的自由”。4.t={1977，1991}這一時(shí)期改革開(kāi)放使我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)都發(fā)生了巨大的變化。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，我國(guó)實(shí)行的農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)改革，極大地釋放了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力。同時(shí)，我國(guó)東部沿海地區(qū)的工業(yè)逐步開(kāi)始成長(zhǎng)起來(lái)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r(EDt）方面，國(guó)民經(jīng)濟(jì)全面復(fù)蘇，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的解放極大地帶動(dòng)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。在社會(huì)主要矛盾(SCt)方面，改革開(kāi)放極大地緩和了生產(chǎn)力與生產(chǎn)關(guān)系之間的矛盾，破除了生產(chǎn)關(guān)系中阻礙生產(chǎn)力發(fā)展的很多障礙。表現(xiàn)在社會(huì)生活中，除“下鄉(xiāng)知青”大規(guī)模地返城之外，其他普通農(nóng)村居民相比之前不再想要盲目進(jìn)城。與此同時(shí)，國(guó)家“農(nóng)轉(zhuǎn)非”政策出臺(tái)，逐步有計(jì)劃進(jìn)行“農(nóng)轉(zhuǎn)居”的人口管理。所以，這一時(shí)期戶籍管理制度的主要功能(Ft)是實(shí)行彈性化的人口管控，從而配合經(jīng)濟(jì)體制改革，具體政策如1977年出臺(tái)的《關(guān)于處理戶口遷移的規(guī)定》。5.t={1992，今}這是改革開(kāi)放的深入和快速發(fā)展期。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，我國(guó)的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)逐步呈現(xiàn)出向東部沿海及向大城市聚集的趨勢(shì)，其中勞動(dòng)密集型的加工業(yè)成為了拉動(dòng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)的“三駕馬車”之一。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r(EDt)方面，經(jīng)濟(jì)總量相對(duì)改革開(kāi)放前有質(zhì)和量的飛躍、但區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、社會(huì)收入差距持續(xù)拉大。在社會(huì)主要矛盾(SCt)方面，東部與中西部地區(qū)的區(qū)域發(fā)展不平越來(lái)越明顯，吸引了中西部大量的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力到東部就業(yè)。同時(shí)，東部沿海地區(qū)勞動(dòng)力密集型的出口加工業(yè)也對(duì)勞動(dòng)力有巨大需求。在此情況下，戶籍的人口管控功能逐步失效，但戶籍所附帶的在諸如公共服務(wù)、社會(huì)保障方面的城鄉(xiāng)差距則表現(xiàn)得更為突出。所以，這個(gè)時(shí)期戶籍制度的管理功能(Ft)更多是以不同的福利待遇對(duì)人群進(jìn)行了劃分，如一線城市以戶籍為基礎(chǔ)的“限車令、限房令”等。

三、政策建議

（一）實(shí)現(xiàn)均衡區(qū)域資源配置

目前，我國(guó)的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東中西部各省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r存在巨大的差距，不同城市之間的福利待遇和社會(huì)保障水平有著巨大的差異。只要東中西地區(qū)及不同城市之間存在著資源配置、公共福利等的巨大差異，人口就仍然會(huì)不斷從中小城市、中西部地區(qū)向東部大城市流動(dòng)。在這種背景下，中小城市需要為東部沿海尤其是一線大城市分流人口，從而消解大城市的戶籍改革壓力。要達(dá)到這一目的，關(guān)鍵在于要在區(qū)域及不同城市之間均衡資源配置，縮小戶口背后如教育、醫(yī)療、就業(yè)、社會(huì)保障、住房等方面的福利差距。戶籍管理制度的改革需要中央政府的強(qiáng)勢(shì)介入。中央政府應(yīng)該對(duì)中小城市的發(fā)展給予足夠的政策支持；推動(dòng)城鄉(xiāng)之間勞動(dòng)力市場(chǎng)的一體化進(jìn)程，盡快統(tǒng)籌全國(guó)的社會(huì)保障體系，加快實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)資源的公平分配和配置；戶籍改革需要在全國(guó)不同層級(jí)城市同時(shí)推動(dòng)。

（二）依據(jù)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則

篇2

要了解小城鎮(zhèn)對(duì)周圍農(nóng)村發(fā)展的作用，了解小城鎮(zhèn)的人口容量，就必須研究小城鎮(zhèn)的人口問(wèn)題。也只有對(duì)小城鎮(zhèn)的人口問(wèn)題有比較深入的了解，才可能對(duì)小城鎮(zhèn)的戶籍制度改革有清楚的認(rèn)識(shí)。

一、小城鎮(zhèn)戶籍制度改革進(jìn)程回顧

農(nóng)村改革后大量的農(nóng)民進(jìn)城謀生。因此1984年國(guó)務(wù)院發(fā)出《國(guó)務(wù)院關(guān)于農(nóng)民進(jìn)入集鎮(zhèn)落戶問(wèn)題的通知》，允許農(nóng)民自理口糧到縣城以下的集鎮(zhèn)入戶居住，發(fā)給《自理口糧戶口簿》。這是對(duì)50年代以來(lái)戶口管理體制的一個(gè)重大突破。自理口糧對(duì)農(nóng)民的吸引力不大，1990年全國(guó)自理口糧人口428萬(wàn)人，1993年只上升到470萬(wàn)人[1]，出現(xiàn)這種情況的原因可能是小城鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)缺乏活力。以1993年為例，在自理口糧就業(yè)人口中，從事工業(yè)的占26.7%、商業(yè)的占23.2%、服務(wù)業(yè)的占17.7%、建筑業(yè)的占10.7%、交通運(yùn)輸業(yè)的占6.1%、其他的占15.6%，從這個(gè)結(jié)構(gòu)可以看出為小城鎮(zhèn)自身經(jīng)濟(jì)服務(wù)的就業(yè)人口占半數(shù)以上。讓農(nóng)民自理口糧到城鎮(zhèn)，而小城鎮(zhèn)給農(nóng)民的機(jī)會(huì)有限，因此吸引力也有限。

1992年公安部出臺(tái)的《關(guān)于實(shí)行當(dāng)?shù)赜行С擎?zhèn)居民戶口制度的通知》，決定實(shí)行當(dāng)?shù)赜行С擎?zhèn)戶口制度，范圍是小城鎮(zhèn)、經(jīng)濟(jì)特區(qū)、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)等，對(duì)象是外商親屬、投資者、被征地的農(nóng)民。在這一基礎(chǔ)上，1992年山東省政府出臺(tái)了“山東省地方城鎮(zhèn)戶口”政策，其他大部分地方采取的是“藍(lán)印戶口”這種更加機(jī)動(dòng)的戶籍政策。藍(lán)印戶口是一種介于正式戶口與暫住戶口之間的戶籍，因使用的印章為藍(lán)色而得名。擁有藍(lán)印戶口的人基本上可以享受正式戶口的利益，但是要經(jīng)過(guò)若干年后才能夠轉(zhuǎn)變?yōu)檎綉艨凇Ｗ钤绮捎盟{(lán)印戶口的以中小城市居多，在一些地方的小城鎮(zhèn)也實(shí)行藍(lán)印戶口。藍(lán)印戶口的條件和價(jià)值與城鎮(zhèn)的地位是緊密聯(lián)系在一起的，城鎮(zhèn)地位越高，得到藍(lán)印戶口的條件也越高。

1997年在全國(guó)近400個(gè)小城鎮(zhèn)進(jìn)行戶籍改革試點(diǎn)。從1998年開(kāi)始，各地逐步開(kāi)放小城鎮(zhèn)戶籍。在這方面，中西部地區(qū)開(kāi)放的步伐邁得比較大。例如1998年貴州省在10個(gè)小城鎮(zhèn)進(jìn)行試點(diǎn)，在貴州省公安廳的《小城鎮(zhèn)戶籍改革試點(diǎn)方案》中規(guī)定，在小城鎮(zhèn)中有合法穩(wěn)定的非農(nóng)職業(yè)或者穩(wěn)定的生活來(lái)源，有合法的固定居所后居住滿兩年，就可以辦理小城鎮(zhèn)的常住戶口，并且不允許收取城鎮(zhèn)增容費(fèi)。

2000年中央和國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)小城鎮(zhèn)健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》，規(guī)定對(duì)縣級(jí)市市區(qū)及以下的城鎮(zhèn)，只要有合法固定住所、穩(wěn)定職業(yè)或生活來(lái)源的農(nóng)民，均可根據(jù)本人意愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口。在這一政策的推動(dòng)下，各地對(duì)小城鎮(zhèn)戶籍的開(kāi)放速度也相應(yīng)加速。2001年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)公安部《關(guān)于推進(jìn)小城鎮(zhèn)戶籍管理制度改革的意見(jiàn)》，對(duì)小城鎮(zhèn)的戶籍改革進(jìn)一步放寬，至此絕大多數(shù)小城鎮(zhèn)的戶籍基本上對(duì)農(nóng)民開(kāi)放了。

在開(kāi)放小城鎮(zhèn)戶籍這場(chǎng)改革中，對(duì)開(kāi)放戶籍促進(jìn)城鎮(zhèn)化寄予了太多的希望。其實(shí)從1997年開(kāi)始小城鎮(zhèn)的戶籍試點(diǎn)改革到現(xiàn)在，小城鎮(zhèn)對(duì)農(nóng)民的吸引力并沒(méi)有明顯的增強(qiáng)，沒(méi)有出現(xiàn)大量農(nóng)民遷入小城鎮(zhèn)的情況。例如1999年在安徽渦陽(yáng)縣竟然要把城鎮(zhèn)戶籍以每個(gè)600元的價(jià)格攤派出售[2]。河南省小城鎮(zhèn)的戶籍開(kāi)放后，對(duì)農(nóng)民的吸引力不大，在一些改革試點(diǎn)小城鎮(zhèn)竟然沒(méi)有一個(gè)人申報(bào)[3]。為什么小城鎮(zhèn)的戶籍改革沒(méi)有引起大的反響，這從小城鎮(zhèn)人口狀況可以得到有益的啟示。

二、小城鎮(zhèn)人口狀況

關(guān)于小城鎮(zhèn)的人口統(tǒng)計(jì)比較混亂，不同的資料來(lái)源有出入。資料不一致的一個(gè)重要原因是統(tǒng)計(jì)口徑問(wèn)題，按照中國(guó)的戶籍管理制度，一個(gè)鎮(zhèn)人口的身份至少有兩種類型，農(nóng)業(yè)人口與非農(nóng)業(yè)人口，在一些鎮(zhèn)中則可能還有“自理口糧人口”、“藍(lán)印戶口”、“地方城鎮(zhèn)戶口”等等。按照戶口所在地又可以劃分成本地人和外來(lái)人口，而外來(lái)人口中又可以劃分為辦理了暫住手續(xù)與沒(méi)有辦理的兩類。按行政區(qū)劃來(lái)劃分鎮(zhèn)人口，時(shí)常會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)小城鎮(zhèn)的管轄范圍都比較大，包含了大量的農(nóng)村，容易夸大小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模。目前小城鎮(zhèn)的范圍界定也有待完善，因?yàn)樵谝恍┑胤剑S著小城鎮(zhèn)的發(fā)展、城鎮(zhèn)人口規(guī)模的擴(kuò)大、農(nóng)村工業(yè)的發(fā)展，鎮(zhèn)與周邊農(nóng)村在地理上已經(jīng)連成一片，如果用原來(lái)的行政區(qū)域來(lái)計(jì)算小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模則容易縮小其實(shí)際的人口數(shù)量。鑒于上述情況，在本文中對(duì)小城鎮(zhèn)人口的描述分析存在一定的局限，只能是一種概況性的介紹。

表1與表2是來(lái)自不同資料的全國(guó)性小城鎮(zhèn)人口資料，表1是歷史性的回顧，表2是時(shí)間剖面的狀況。表2的資料并不完整，缺了接近2000個(gè)鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)，占當(dāng)年全部城鎮(zhèn)數(shù)量的10%。如果比較兩張表的數(shù)據(jù)，可以看出兩者之間在平均人口規(guī)模上有比較大的差異，而在平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模上的差異比較小，導(dǎo)致這種差異的原因是統(tǒng)計(jì)范圍的不同，前者是用鎮(zhèn)行政區(qū)劃統(tǒng)計(jì)，因此規(guī)模偏大，后者用建成區(qū)，因此規(guī)模偏小。由于農(nóng)業(yè)人口大部分居住在鎮(zhèn)的建成區(qū)外，用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致的差距比較大。又因?yàn)榉寝r(nóng)業(yè)人口主要集中在鎮(zhèn)的建成區(qū)內(nèi)，所以用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致的差距相對(duì)比較小。上述的兩個(gè)資料都有缺陷，但是相比之下用建成區(qū)統(tǒng)計(jì)的資料更加符合實(shí)際情況。

[2]《中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒》（2000年），中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2000年.

[3]《中國(guó)人口年鑒》(1985)，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1985年.

根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，從60年代初期開(kāi)始到改革開(kāi)放前的20年間，全國(guó)小城鎮(zhèn)在數(shù)量和人口規(guī)模上長(zhǎng)期處于停滯狀態(tài)。改革開(kāi)放以后，小城鎮(zhèn)的數(shù)量從1980年不足3000增長(zhǎng)到1999年接近2萬(wàn)個(gè)，平均每年增長(zhǎng)率為10.5%；人口規(guī)模從5693萬(wàn)增加到37637萬(wàn)，平均每年增長(zhǎng)率也為10.5%。雖然近年來(lái)小城鎮(zhèn)有較大的發(fā)展，但是分析一下卻可以看出小城鎮(zhèn)發(fā)展有兩個(gè)問(wèn)題。第一個(gè)是作為小城鎮(zhèn)主體的非農(nóng)業(yè)人口，從1980年到1999年的平均年增長(zhǎng)率只有2.8%，扣除了人口的自然增長(zhǎng)因素，小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口遷移增長(zhǎng)率實(shí)際上是很低的。第二個(gè)是在1980年平均每個(gè)小城鎮(zhèn)有1.5萬(wàn)的非農(nóng)業(yè)人口，到1999年平均每個(gè)小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口不到4000人。小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模的縮小主要有三個(gè)原因，一是部分人口規(guī)模大的小城鎮(zhèn)發(fā)展為小城市，二是新增加的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模小，三是因?yàn)閼艏贫鹊南拗疲罅吭谛〕擎?zhèn)從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的“農(nóng)業(yè)人口”沒(méi)有被承認(rèn)是非農(nóng)業(yè)人口。

表21999年各地帶小城鎮(zhèn)人口情況人／個(gè)

地帶平均人口平均非農(nóng)業(yè)人口平均勞動(dòng)力人數(shù)平均企業(yè)人員數(shù)

東部5842241531551516

中部511923782489857

西部331214601676505

全國(guó)5009216926121077

說(shuō)明：①共17260個(gè)鎮(zhèn)資料，根據(jù)這些鎮(zhèn)的資料計(jì)算，下同。

②此表的人口指的是鎮(zhèn)區(qū)的人口。

資料來(lái)源：《中國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

前幾年大量的縣城轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘?，?dǎo)致剩下的小城鎮(zhèn)人口規(guī)模普遍不大，全國(guó)大約70%的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模不到5000人，非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模不到2000人。小城鎮(zhèn)人口規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)，或非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模超過(guò)1萬(wàn)的小城鎮(zhèn)，占全部城鎮(zhèn)的比重在3%左右。從空間的角度看，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模以東部地帶為最大，中部次之，西部最低。例如東部地帶小城鎮(zhèn)平均人口規(guī)模比西部高76.4%，東部地帶小城鎮(zhèn)平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模比西部高65.4%。根據(jù)17260個(gè)鎮(zhèn)的資料，在人口規(guī)模最小的2000個(gè)鎮(zhèn)中，約50%在西部地區(qū)。

由于大部分小城鎮(zhèn)人口規(guī)模小，只要增加幾千人就可以讓不少城鎮(zhèn)人口倍增，由此帶來(lái)生活環(huán)境惡化，就業(yè)機(jī)會(huì)減少等問(wèn)題，因此短期內(nèi)大多數(shù)小城鎮(zhèn)人口增長(zhǎng)的空間不大。

三、小城鎮(zhèn)人口中實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口估算

在前面談到小城鎮(zhèn)發(fā)展過(guò)程中，大量從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的“農(nóng)業(yè)人口”得不到承認(rèn)為合法的非農(nóng)業(yè)身份，這部分人在目前的城鎮(zhèn)人口中占相當(dāng)大的一部分。同時(shí)在部分小城鎮(zhèn)中存在大量的外來(lái)勞動(dòng)力，在有資料的城鎮(zhèn)中，有1226個(gè)鎮(zhèn)的企業(yè)中的就業(yè)人數(shù)超過(guò)有當(dāng)?shù)貞艏膭趧?dòng)力人數(shù)，表明大量外來(lái)人口存在。這種情況以東部居多，數(shù)量最多的分別是廣東、江蘇和重慶。如果大量實(shí)際從事非農(nóng)業(yè)工作者的身份得到確認(rèn)，對(duì)城鎮(zhèn)戶籍管理有益，這些城鎮(zhèn)將是戶籍制度改革的最大受益者。

到底小城鎮(zhèn)中有多少人口應(yīng)該屬于非農(nóng)業(yè)人口，這是無(wú)法準(zhǔn)確回答的問(wèn)題，因?yàn)樵谛〕擎?zhèn)中，有些家庭內(nèi)部的成員可以分別從事農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)工作，也有相當(dāng)一部分人是同時(shí)兼職農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)。不過(guò)還是可以對(duì)目前小城鎮(zhèn)中實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模作一大略估計(jì)，下面是估計(jì)的公式：

期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口＝1.8×（企業(yè)人員數(shù)＋勞動(dòng)力人數(shù)×0.1）

這一公式的基本思路是：第一，按目前中國(guó)城鎮(zhèn)的實(shí)際情況，每個(gè)非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力供養(yǎng)1.8人（包括勞動(dòng)力本人在內(nèi)）；第二，在一個(gè)鎮(zhèn)內(nèi)部的勞動(dòng)力中至少有10%的人是從事行政管理、文教衛(wèi)生、商業(yè)和服務(wù)業(yè)，應(yīng)該說(shuō)10%這一比重可能偏低。用這一公式計(jì)算出的城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模，本文稱為期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口。表6是根據(jù)公式計(jì)算的結(jié)果，從中可知全國(guó)小城鎮(zhèn)中，實(shí)際屬于非農(nóng)業(yè)的人口要比統(tǒng)計(jì)數(shù)多50%左右，其中東部地區(qū)大約多70%，中西部則在30%左右。要強(qiáng)調(diào)的是這些期望可在小城鎮(zhèn)增加的非農(nóng)業(yè)人口中，70%以上在東部地區(qū)。

從期望可增加的小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口數(shù)量上看，除了局部地區(qū)之外，小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口的增長(zhǎng)并非是無(wú)限的，它受到小城鎮(zhèn)就業(yè)條件的限制。除了少數(shù)以交通、旅游、集市貿(mào)易為主要產(chǎn)業(yè)的小城鎮(zhèn)之外，大部分小城鎮(zhèn)人口增長(zhǎng)在很大程度上受到其企業(yè)發(fā)展的制約，只要沒(méi)有一定數(shù)量和規(guī)模的企業(yè)存在，讓小城鎮(zhèn)人口大發(fā)展是空中樓閣。根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，全國(guó)平均每個(gè)小城鎮(zhèn)只有大約1000人的企業(yè)員工。東部地區(qū)多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而從表7的數(shù)據(jù)中可知，全國(guó)接近40%的小城鎮(zhèn)中，企業(yè)員工數(shù)量不足250人，在西部地區(qū)這一比重是接近60%。從企業(yè)情況看，目前大部分小城鎮(zhèn)容納大量人口就業(yè)的前景并不樂(lè)觀。

注：①期望可增加非農(nóng)業(yè)人口＝A類城鎮(zhèn)的期望非農(nóng)業(yè)人口-A類城鎮(zhèn)的實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口

A類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＞實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)

B類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＜實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)

②期望可增加非農(nóng)業(yè)人口比重＝期望可增加非農(nóng)業(yè)人口／實(shí)際非農(nóng)業(yè)人口

資料來(lái)源：《中國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

資料來(lái)源：《中國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》，中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2000年。

從期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口和小城鎮(zhèn)企業(yè)規(guī)模的分析中可以得知，通過(guò)戶籍制度改革可以讓一些實(shí)際上已經(jīng)在小城鎮(zhèn)工作的人得到戶籍，但是靠這類人口來(lái)增加小城鎮(zhèn)人口的作法在東部地區(qū)可以比較有效，在中西部地區(qū)的效果不大

四、關(guān)于小城鎮(zhèn)人口與小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的幾點(diǎn)討論

在對(duì)小城鎮(zhèn)人口狀況有一定了解的基礎(chǔ)上，可以從人口的角度對(duì)小城鎮(zhèn)戶籍制度改革作一點(diǎn)討論。

首先，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模普遍太小，對(duì)大多數(shù)服務(wù)行業(yè)來(lái)說(shuō)，根本達(dá)不到許多服務(wù)業(yè)所能生存的“門檻人口”。在這些城鎮(zhèn)中，要依靠企業(yè)中就業(yè)人口的大量增加，拉動(dòng)服務(wù)業(yè)人口的增加才可能發(fā)展。其實(shí)從“自理口糧”人口對(duì)小城鎮(zhèn)發(fā)展起的作用有限這一事實(shí)，也可以看到開(kāi)放小城鎮(zhèn)戶籍對(duì)大部分小城鎮(zhèn)的發(fā)展幫助有限。

其次，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，人口的流動(dòng)主要是受到勞動(dòng)力市場(chǎng)的影響，從目前小城鎮(zhèn)的人口狀況看，大多數(shù)小城鎮(zhèn)的勞動(dòng)力市場(chǎng)潛力有限。大部分企業(yè)規(guī)模小，容納勞動(dòng)力的能力極有限。根據(jù)《中國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)概要2000》中數(shù)據(jù)計(jì)算，在小城鎮(zhèn)中平均每個(gè)企業(yè)的規(guī)模12人，其中東部地區(qū)平均16人，中部地區(qū)平均9人，西部地區(qū)平均7人，可以說(shuō)相當(dāng)部分企業(yè)是處于小作坊的水平。沒(méi)有就業(yè)機(jī)會(huì)，白給農(nóng)民一個(gè)小城鎮(zhèn)戶籍對(duì)農(nóng)民沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義。

第三，目前戶籍制度改革并不限于小城鎮(zhèn)，大多數(shù)小城市的戶籍已經(jīng)相當(dāng)開(kāi)放，甚至于石家莊這樣大城市的戶籍也基本上開(kāi)放，與小城鎮(zhèn)相比，城市的吸引力遠(yuǎn)大得多，而且對(duì)石家莊這樣的城市來(lái)說(shuō)，戶籍開(kāi)放后也沒(méi)有出現(xiàn)大量人口涌入的局面。因此只要小城鎮(zhèn)的就業(yè)機(jī)會(huì)無(wú)法超過(guò)城市，那么小城鎮(zhèn)的戶籍吸引力就有限。

第四，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實(shí)質(zhì)是什么，目的是什么。根據(jù)目前小城鎮(zhèn)人口現(xiàn)狀，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實(shí)質(zhì)是承認(rèn)大批在小城鎮(zhèn)工作、生活的人口，他們的身份已經(jīng)不是農(nóng)民，其目的應(yīng)該是方便人口管理。如果把小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的目的定位在促進(jìn)農(nóng)村城鎮(zhèn)化上，從前面的分析看，很可能要失望的。

第五，小城鎮(zhèn)戶籍改革的效果存在地區(qū)差距。在東部地區(qū)小城鎮(zhèn)的發(fā)展水平比較高，在珠江三角洲地區(qū)、長(zhǎng)江三角洲地區(qū)、特大城市的郊區(qū)，戶籍改革對(duì)小城鎮(zhèn)規(guī)模的發(fā)展會(huì)有相當(dāng)大的促進(jìn)作用。相反在廣大的中西部地區(qū)，簡(jiǎn)單通過(guò)開(kāi)放小城鎮(zhèn)戶籍，甚至是開(kāi)放城市戶籍，對(duì)城鎮(zhèn)化的促進(jìn)作用依然有限。

收稿日期：2002-1-21；修訂日期：2002-4-3

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華人民共和國(guó)全國(guó)分縣市人口統(tǒng)計(jì)資料（1990年度與1993年度）.北京：群眾出版社，1991、1993.

篇3

一、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

(一)、按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實(shí)施方案抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作

1、重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新入院護(hù)士、聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的考核，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識(shí)，護(hù)理部計(jì)劃上半年以強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)為主，增加考核次數(shù)，直至達(dá)標(biāo)。

2、加強(qiáng)?？萍寄艿呐嘤?xùn)：各科制定出周期內(nèi)?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，每年組織考試、考核2—3次，理論考試要有試卷并由護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)行閉卷考試，要求講究實(shí)效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象的護(hù)士，在年內(nèi)16項(xiàng)基本技能必須全部達(dá)標(biāo)，考核要求在實(shí)際工作中抽考。其他層次的護(hù)士計(jì)劃安排操作考試一次，理論考試二次。

4、強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握，組織進(jìn)行一次規(guī)章制度的實(shí)際考核，理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。

(二)、加強(qiáng)人文知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的整體素養(yǎng)。

1、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院服務(wù)禮儀文化，強(qiáng)化護(hù)士的現(xiàn)代護(hù)理文化意識(shí)，先在護(hù)士長(zhǎng)層次內(nèi)進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后在全院范圍內(nèi)開(kāi)展提升素養(yǎng)活動(dòng)，制定訓(xùn)練方案及具體的實(shí)施計(jì)劃。

安排全院性的講座和爭(zhēng)取派出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方式學(xué)習(xí)護(hù)士社交禮儀及職業(yè)服務(wù)禮儀。開(kāi)展護(hù)士禮儀競(jìng)賽活動(dòng)，利用“5.12”護(hù)士節(jié)期間掀起學(xué)禮儀、講素養(yǎng)的活動(dòng)月，組織寓教寓樂(lè)的節(jié)日晚會(huì)。

(三)、更新專業(yè)理論知識(shí)，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)?？浦R(shí)，如遇開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目及特殊疑難病種，可通過(guò)請(qǐng)醫(yī)生授課、檢索文獻(xiàn)資料、護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會(huì)診討論等形式更新知識(shí)和技能。同時(shí)，有計(jì)劃的選送部分護(hù)士外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)，提高學(xué)術(shù)水平。

二:加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平

(一)、年初舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)管理學(xué)習(xí)班，主要是更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會(huì)人群對(duì)護(hù)理的服務(wù)需求,新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長(zhǎng)感情溝通交流等.

(二)、加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理考核,月考評(píng)與年終考評(píng)相結(jié)合,科室護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)掛鉤等管理指標(biāo)。

(三)、促進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)間及科室間的學(xué)習(xí)交流，每季組織護(hù)理質(zhì)量交叉大檢查，并召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，借鑒提高護(hù)理管理水平。三、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過(guò)程控制，確保護(hù)理工作安全、有效。

(一)、繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級(jí)管理體系，尤其是需開(kāi)發(fā)提高護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。

(二)、建立檢查、考評(píng)、反饋制度，設(shè)立可追溯機(jī)制，護(hù)理部人員經(jīng)常深入各科室檢查、督促、考評(píng)?？荚u(píng)方式以現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)護(hù)士及查看病人、查看記錄、聽(tīng)取醫(yī)生意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的問(wèn)題，提出整改措施。

(三)、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對(duì)每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部的三級(jí)考評(píng)制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。年終護(hù)理文書評(píng)比評(píng)出集體第一、二、三名。

(四)加強(qiáng)護(hù)理過(guò)程中的安全管理：

1、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理安全三級(jí)監(jiān)控管理，科室和護(hù)理部每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患查擺及做好護(hù)理差錯(cuò)缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進(jìn)行分析，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施。對(duì)同樣問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人，追究護(hù)士長(zhǎng)管理及個(gè)人的有關(guān)責(zé)任。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，強(qiáng)調(diào)二次核對(duì)的執(zhí)行到位，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的管理，明確帶教老師的安全管理責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

篇4

論文摘要：我國(guó)現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理管理制度內(nèi)容已沿用多年,在實(shí)踐中存在可操作性差、容易導(dǎo)致護(hù)理糾紛及物價(jià)部門根據(jù)分級(jí)護(hù)理管理制度制定低廉收費(fèi)等問(wèn)題,建議主管部門緊急修訂并完善分級(jí)護(hù)理管理制度,保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

分級(jí)護(hù)理制度是一項(xiàng)基本的護(hù)理工作制度，是護(hù)士實(shí)施護(hù)理工作的重要依據(jù)，是護(hù)理收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的分級(jí)護(hù)理管理制度從1956年開(kāi)始一直沿用至今。這項(xiàng)制度實(shí)施以來(lái)，在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范護(hù)士行為、促進(jìn)患者康復(fù)中發(fā)揮了極大作用。但隨著社會(huì)的發(fā)展，護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大，患者及家屬維權(quán)意識(shí)的提高，在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)了較多問(wèn)題，不同程度地影響了護(hù)理工作質(zhì)量，制約護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，同時(shí)也不利于護(hù)患雙方合法權(quán)益的保障，是目前護(hù)患糾紛的焦點(diǎn)。

現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理管理制度中存在的主要問(wèn)題

分級(jí)護(hù)理內(nèi)容部分可操作性差，是導(dǎo)致目前護(hù)患糾紛的焦點(diǎn)如衛(wèi)生部制定的一級(jí)護(hù)理要求15～30分鐘巡視一次和做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，一些維權(quán)意識(shí)較高的患者，對(duì)照護(hù)理要求，認(rèn)為沒(méi)有得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理工作未按規(guī)定執(zhí)行，而據(jù)此收費(fèi)更不合理或護(hù)士未按要求巡視病房，由此而引發(fā)糾紛。實(shí)際上，同樣是一級(jí)護(hù)理患者，有的需要嚴(yán)密觀察病情，巡視的時(shí)間還應(yīng)更短；而有的只是生活不能自理而需要幫助，根本不需要密切的巡視，頻繁的巡視甚至?xí)绊懟颊咝菹?。目前護(hù)士的配置，顯然也不可能做到這一點(diǎn)，護(hù)士的心理始終存在著無(wú)形的壓力，絕大部分護(hù)士認(rèn)為：被投訴是必然，不被投訴是運(yùn)氣。有些醫(yī)院為了證明護(hù)士按時(shí)巡視，在床頭建立了巡視卡，更有甚者有的醫(yī)院讓患者和家屬簽名，無(wú)形中增加了護(hù)士的工作量，也影響了患者和家屬的休息，特別是夜間。但在醫(yī)療糾紛中,若缺少相關(guān)記錄，往往會(huì)受到患方的指責(zé)，護(hù)士也無(wú)法完成舉證責(zé)任。目前，一些省市根據(jù)本地實(shí)際情況修改了分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但一旦發(fā)生糾紛，根據(jù)下位法服從上位法的原則，如未達(dá)到衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士仍然難逃其責(zé)。

分級(jí)護(hù)理費(fèi)用價(jià)格低廉各地物價(jià)部門明確規(guī)定了分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容及價(jià)格，如浙江省規(guī)定一級(jí)護(hù)理10元/d，而浙江省新修訂的一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士的要求是（1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出入量。（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。護(hù)理收費(fèi)價(jià)格與護(hù)士付出的勞動(dòng)不成比例，在一定程度上影響了各醫(yī)院對(duì)護(hù)士的配置，影響護(hù)士的工作積極性。

分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不夠完善隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，現(xiàn)代護(hù)理理論如心理護(hù)理、健康教育、社會(huì)支持等不斷注入到護(hù)理實(shí)踐之中。石貞仙[1]等調(diào)查表明：各級(jí)護(hù)理中病人對(duì)飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)的需求均占有很大比例，特別是在二級(jí)護(hù)理病人中健康指導(dǎo)需求人數(shù)占99.3％，說(shuō)明健康教育需求貫穿于每位病人整個(gè)住院過(guò)程中。但目前分級(jí)護(hù)理內(nèi)容尚局限于疾病護(hù)理和生活護(hù)理，顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代病人的需求。

護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生確定醫(yī)生根據(jù)病情輕重緩急來(lái)決定患者采用何種護(hù)理級(jí)別，然后由護(hù)士具體執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施，分級(jí)護(hù)理成了臨床一個(gè)基本醫(yī)囑，由于我國(guó)目前對(duì)臨床醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，往往根據(jù)主觀感覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)確定護(hù)理級(jí)別，同時(shí)由于分級(jí)護(hù)理與病程記錄書寫頻次掛鉤，再加上來(lái)自社會(huì)、患者及家屬的干擾,為了少交護(hù)理費(fèi)而降低護(hù)理等別處理，隨意性較大。畢慧敏[2]等調(diào)查結(jié)果表明：有52.55%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生確定的護(hù)理級(jí)別與病情不符,具有大專學(xué)歷或中級(jí)職稱的護(hù)士持這一觀點(diǎn)的比例更高。不準(zhǔn)確的護(hù)理級(jí)別也影響了護(hù)士工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。

建議

主管部門應(yīng)該根據(jù)我國(guó)國(guó)情緊急修訂護(hù)理分級(jí)管理內(nèi)容盡可能減少護(hù)理級(jí)別與患者的實(shí)際需求之間的差距，真正做到以病人為中心，并且便于護(hù)士操作，減少護(hù)理糾紛。將患者對(duì)病情觀察和生活護(hù)理方面的需求作為分級(jí)護(hù)理制定的指標(biāo)如有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴(yán)密的病情觀察。

因此，兩者應(yīng)分而述之，而不應(yīng)該只根據(jù)病情制定。在這方面日本有較好的經(jīng)驗(yàn)，可以參考。日本分級(jí)護(hù)理從患者的生活自由度分1，2，3，4四級(jí)；從需觀察的程度分A，B，C三度這兩個(gè)方面組合為12級(jí)。如：A1，B2。生活自由度分1級(jí)：禁止自己活動(dòng)或自己完全不能活動(dòng)，基本生活行動(dòng)完全需要幫助；2級(jí)：允許床上活動(dòng)且自己有床上活動(dòng)的能力，基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助，如：定時(shí)送茶水，送飯，倒便器，協(xié)助漱洗等；3級(jí)：允許且自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助，如：去相關(guān)科室做檢查由護(hù)理人員接送；4級(jí)：日常生活行動(dòng)基本不受限制，且自己基本能夠進(jìn)行基本的生活行動(dòng)；A度：必須不斷觀察病情變化，一般進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；B度：每1～2h觀察1次；C度：不需要經(jīng)常觀察，可以間隔相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行觀察[3]。結(jié)合我國(guó)具體情況，可采用Barthel指數(shù)評(píng)定法對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)定并將其分為4個(gè)等級(jí)Ⅰ級(jí)，100～60分，生活基本自理，Ⅱ級(jí):60～40分，中度功能障礙，生活需要幫助，Ⅲ級(jí)：40～20分，重度功能障礙，生活依賴明顯；Ⅳ級(jí)：20分以下，完全殘疾，生活完全依賴。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級(jí)別，規(guī)定護(hù)士巡視病房和測(cè)量生命體征的時(shí)間頻次等;由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的ADL分級(jí)，結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級(jí)別，規(guī)定護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理更有針對(duì)性，同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。綜合病情觀察級(jí)別和護(hù)理分級(jí)進(jìn)行收費(fèi)或按照具體實(shí)施的項(xiàng)目收費(fèi)目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)護(hù)理成本進(jìn)行測(cè)算，物價(jià)部門可根據(jù)測(cè)算結(jié)果進(jìn)行合理定價(jià)，調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)護(hù)士的勞務(wù)價(jià)格，使護(hù)理勞務(wù)價(jià)格與價(jià)值相平衡，公平保證患者、醫(yī)院、護(hù)士的利益，避免醫(yī)院多增加一名護(hù)士，多一份支出，而使醫(yī)院護(hù)士編制不斷減少。也可根據(jù)護(hù)士實(shí)施的具體項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。

充實(shí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容除了疾病護(hù)理和生活護(hù)理外，應(yīng)該增加健康教育、心理護(hù)理等內(nèi)容，并隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]石貞仙，吳變梅，李晶芳.分級(jí)護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)的制定及評(píng)價(jià).中國(guó)護(hù)理管理,2008,8(2):12

篇5

目的：探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)急診科護(hù)理質(zhì)量及滿意度的影響。方法：選取我院急診科收治患者160例，采用隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組，其中對(duì)照組患者80例，給予常規(guī)急診護(hù)理干預(yù)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組患者80例，則給予護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)；比較兩組患者護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率，臨床護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組患者護(hù)理不良發(fā)生率及臨床護(hù)理滿意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P

關(guān)鍵詞：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理；急診科；護(hù)理質(zhì)量；滿意度

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0191-02

本次研究選取我院急診科收治患者160例，分別給予常規(guī)急診護(hù)理干預(yù)和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，比較兩組患者護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率，臨床護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)急診科護(hù)理質(zhì)量及滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

選取我院急診科2012年1月-2013年6月收治患者160例，均符合醫(yī)院倫理學(xué)納入標(biāo)準(zhǔn)。入選患者采用隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組，每組各80例。對(duì)照組患者中男性53例，女性27例，年齡27-62歲，平均年齡為（45.4±5.2）歲；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組患者中男性55例，女性25例，年齡29-63歲，平均年齡為（46.0±5.5）歲。兩組患者一般臨床資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法：

對(duì)照組患者給予常規(guī)急診護(hù)理干預(yù)；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組患者則給予護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)：①給予急診患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確認(rèn)急診搶救緩解風(fēng)險(xiǎn)高低，有針對(duì)性的按照風(fēng)險(xiǎn)安排順序[1]；②對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)專門培訓(xùn)，總結(jié)以往救治過(guò)程中存在風(fēng)險(xiǎn)事件，擬定急診護(hù)理工作流程指南，遵循分診及時(shí)、搶救有效原則[2-3]；③加強(qiáng)急診患者病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督，主要包括生命體征、藥品用量、搶救措施；④努力提高急診科護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)，由高年資護(hù)理人員對(duì)低年資護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、急診危重處理知識(shí)及技巧講座[4]，并在日常護(hù)理工作中給予積極指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)：①臨床護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)：采用我科自擬患者及家屬臨床護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，總分100分，≥90分判定為滿意；②護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離及病房管理三項(xiàng)，每項(xiàng)總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本次研究應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；統(tǒng)計(jì)方法選擇成組或配對(duì)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)；p

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率及臨床護(hù)理滿意度比較：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組患者護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率及臨床護(hù)理滿意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P

2.2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組患者基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離及病房管理等護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P

3 討論

急診科收治病人具有病情危重、復(fù)雜快，搶救風(fēng)險(xiǎn)高及護(hù)理工作量重等特點(diǎn)；故急診患者護(hù)理應(yīng)遵循規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理安全性及經(jīng)濟(jì)性原則[6]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是近年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用的新型護(hù)理管理模式，其主要目的在于降低和控制護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)[7]。已有臨床研究顯示[8]，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在降低患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛發(fā)生幾率，保證護(hù)理人員生命安全，建立和系護(hù)患關(guān)系，樹立醫(yī)院良好形象具有重要意義。急診科采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可有效減少醫(yī)院窗口單位所承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)，從以往被動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)抵御轉(zhuǎn)為主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，提高了工作主動(dòng)性及質(zhì)量。本次研究結(jié)果中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組患者護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率及臨床護(hù)理滿意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P

參考文獻(xiàn)

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[2] 曾桂英，劉國(guó)英.風(fēng)險(xiǎn)管理在急診科護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22 （10）：147-148.

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篇6

【關(guān)鍵詞】 急性酒精中毒 治療 護(hù)理

急性酒精中毒是指一次大量飲酒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài)，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀為主的疾病。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，面色潮紅或蒼白，嘔吐物或呼吸有明顯的酒精異味，部分患者血壓低，四肢濕冷，呼吸緩慢不規(guī)則，嚴(yán)重可出現(xiàn)昏迷，甚至導(dǎo)致中樞麻痹或心臟抑制而死亡。如能及時(shí)救治可挽回患者的生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者，現(xiàn)將治療與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科 2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者，年齡最小13歲，最大54歲，其中男性24例，女性11例。

1.2 診斷 分期 參照全國(guó)高等學(xué)校教材第6版內(nèi)科學(xué)［1］有關(guān)急性酒精中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期。35例均符合，興奮期8例，共濟(jì)失調(diào)期22例，昏迷期5例。其中合并上消化道出血的5例（嘔吐物為咖啡色、血性等），合并血壓下降者1例，合并外傷者3例。

2 治療

2.1 保持呼吸道通暢 酒精中毒患者口腔分泌物、嘔吐物較多，而自己又不能有效排除，為保持呼吸道通暢防止誤吸、窒息，及時(shí)清理呼吸道分泌物、嘔吐物尤為重要。

2.2維持循環(huán)功能 建立靜脈通路 補(bǔ)充液體，促進(jìn)排泄，必要時(shí)給予速尿，昏迷病人插尿管。

2.3 洗胃 對(duì)于飲酒6小時(shí)以內(nèi)的中、重度患者洗胃效果非常好。但是洗胃是一項(xiàng)侵入性有創(chuàng)操作，對(duì)患者的口腔、胃部均會(huì)造成很大的刺激，一次洗胃相當(dāng)于一次急性咽炎，急性胃炎。因此，要嚴(yán)格掌握洗胃的適應(yīng)證、禁忌證。合并有上消化道出血、高血壓、心臟病、深昏迷、休克的患者禁忌洗胃，若患者可以配合飲水、催吐者可以不洗胃，對(duì)于躁動(dòng)、興奮的患者若必須洗胃一定要做好制動(dòng)措施，以保證安全。 2.4 解毒劑的應(yīng)用 納洛酮為阿片受體拮抗劑，是一種安全性高，不良反應(yīng)小的藥物，可使血中酒精含量明顯下降，使患者快速清醒，是目前治療酒精中毒的首選藥物［2］．

2.5 胃粘膜保護(hù)劑、保護(hù)肝功能藥物的應(yīng)用 臨床常使用維生素6、奧美拉唑、肝泰樂(lè)等藥物。

2.6 并發(fā)癥的處理 惡心、嘔吐者給予胃復(fù)安，上消化道出血者給予止血、制酸藥物，血壓下降者予以升壓藥物維持血壓。

3 護(hù)理

3.1 監(jiān)測(cè)生命體征，迅速建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)血氧，血糖。

3.2 注意保暖 酒精中毒患者全身血管擴(kuò)張，散發(fā)大量熱量，皮膚濕冷，體溫低，末梢循環(huán)差，有甚者寒戰(zhàn)，發(fā)抖，尤其是洗胃后的患者。因此，保暖尤其重要?？梢约由w衣被，應(yīng)用熱水袋、電熱毯，提高室溫等措施。以促進(jìn)血液循環(huán)，維持體溫，增加患者舒適度。

3.3 確?；颊甙踩?對(duì)譫妄、躁動(dòng)患者要專人守護(hù)，加設(shè)床檔，以防止墜床。

3.4 心理護(hù)理 進(jìn)行健康宣教，允許家屬陪伴，給患者關(guān)心、安慰，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，讓其發(fā)泄心中的郁積、不滿。

4 結(jié)果

3例合并外傷者清創(chuàng)縫合后數(shù)日痊愈，一例血壓下降者經(jīng)觀察2日后出院，其余33例均在24小時(shí)內(nèi)痊愈出院。

5討論

一次大量飲酒，尤其是空腹?fàn)顟B(tài)下，可出現(xiàn)急性神經(jīng)、精神癥狀，對(duì)此類患者，加速排除體內(nèi)酒精和保持呼吸道通暢是搶救成功的關(guān)鍵［3］。同時(shí)，正確的救治及護(hù)理措施能減輕酒精對(duì)患者的危害。

參考文獻(xiàn)

［1］葉任高.內(nèi)科學(xué)［m］第六版北京:人民衛(wèi)生出版社2004:983

篇7

關(guān)鍵詞 高校 戶籍管理 問(wèn)題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：G647 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

我國(guó)古代封建社會(huì)戶籍制度古已有之?！爸袊?guó)的戶籍制度形成于春秋時(shí)期，秦、漢以后更加趨于統(tǒng)一、完整和科學(xué)，影響后世達(dá)數(shù)千年之久?！?君主專制統(tǒng)治政治下，為了保障農(nóng)業(yè)這一國(guó)家根基的生產(chǎn)以及實(shí)現(xiàn)國(guó)防戍邊征兵的功能，戶籍制度被充分的利用，發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)的，政治的和國(guó)防功能。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)制度改革，為我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)I造了良好的政策和社會(huì)氛圍，傳統(tǒng)的戶籍管理制度也已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)的人口流動(dòng)和人才交流的現(xiàn)實(shí)。高校戶籍管理是我國(guó)戶籍管理制度中的重要組成部分，對(duì)我國(guó)高校戶籍管理工作進(jìn)行創(chuàng)新，這對(duì)我國(guó)戶籍管理制度發(fā)展具有重要意義。

一、高校戶籍管理發(fā)展和特點(diǎn)

改革開(kāi)放之后，尤其是上世紀(jì)九十年代以來(lái)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高校擴(kuò)招以及其他政治，經(jīng)濟(jì)，文化政策的出臺(tái)。戶籍管理逐漸開(kāi)始松動(dòng)，其中高校戶籍管理作為戶籍管理的重要組成部分，具有其特別的重要性。隨著我國(guó)政治，經(jīng)濟(jì)制度的改革，高校在管理招生，戶籍管理上較之過(guò)去也有了很大的變化。

高校的戶籍管理具有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)，第一，高校戶籍管理方式的特殊性。一般社會(huì)戶籍管理其多是以地域?yàn)閯澐?，將我?guó)行政區(qū)劃下的同一地區(qū)人口編在同一地域范圍內(nèi)的戶籍之內(nèi)。而高校戶籍管理則是以學(xué)校為單位，管理為集體戶口，這與社會(huì)的戶籍管理有一定的區(qū)別。第二，高校戶籍管理對(duì)象的特殊性。一般戶籍管理的實(shí)現(xiàn)是以地域范圍內(nèi)家庭為單位的戶籍集中管理。而高校戶籍管理的戶籍則來(lái)自于全國(guó)各地，其對(duì)象的戶籍通過(guò)遷出原戶籍地，落入高校集體戶口，因而高校管理的戶籍對(duì)象與社會(huì)管理戶籍的對(duì)象存在這差異。

二、高校戶籍管理存在的問(wèn)題

1958年以前，中國(guó)沒(méi)有嚴(yán)格的戶籍管理制度，人們可以自由遷徙。為了實(shí)現(xiàn)國(guó)家的管理，1958年頒布《中華人民共和國(guó)戶口登記條例》，確立了一套較完善的戶口管理制度。自此，以法律形式嚴(yán)格限制農(nóng)民進(jìn)入城市，限制城市間人口流動(dòng)，在城市與農(nóng)村之間構(gòu)筑了一道高墻，城鄉(xiāng)分離的“二元經(jīng)濟(jì)模式”因此而生成。高校戶籍管理在建國(guó)后的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代就已經(jīng)存在，“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,考上大學(xué)后戶口遷入學(xué)校,擁有了城市戶口,可以不用擔(dān)心自己的身份及生活?！?隨著改革開(kāi)放的不斷深入，社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化交流的不斷頻繁，戶籍制度以及高校的戶籍管理本身也存在著一些問(wèn)題，其中表現(xiàn)為兩個(gè)主要問(wèn)題：第一，高校戶籍管理的不到位。這種遷入和遷出的管理制度設(shè)計(jì)很完善，但是由于具有非強(qiáng)制性，導(dǎo)致學(xué)生在戶口遷出之后，忘記交戶口遷移證或者其他情形導(dǎo)致的“口袋戶”，這給戶籍管理帶來(lái)了一定的麻煩。第二，高校戶籍遷出制度無(wú)法保障。目前，我國(guó)依舊存在著城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，如果學(xué)生本來(lái)戶籍是農(nóng)村的，上大學(xué)時(shí)將戶口遷出落到學(xué)校的集體戶口。等到學(xué)生畢業(yè)之后，由于未在學(xué)校所在城市發(fā)展，回來(lái)家鄉(xiāng)之后又把戶口遷回來(lái)了，只不過(guò)現(xiàn)在戶口成了非農(nóng)業(yè)戶口，如此一來(lái)，什么待遇都沒(méi)有，就是掛了個(gè)名。因此戶口遷出，這對(duì)于農(nóng)村人來(lái)說(shuō)就是把戶口變?yōu)槌鞘械牧耍瑹o(wú)法享受農(nóng)村承包土地責(zé)任，宅基地以及其他待遇。

三、解決高校戶籍管理問(wèn)題的對(duì)策

（一）改革高校戶籍管理方式。

“學(xué)生的戶口具有人數(shù)多，密度大，停留時(shí)間短，流動(dòng)頻繁，情況復(fù)雜等特點(diǎn)。” 按照目前的高校戶籍管理政策，在目前的高校遷入戶籍制度是按照以下流程進(jìn)行，拿高校寄達(dá)的濾錄取通知書到戶籍所在地的派出所開(kāi)出戶口遷移證，新生入學(xué)報(bào)到時(shí)，按照規(guī)定，統(tǒng)一將戶口遷移證交到學(xué)校的戶籍管理部門，之后在一定時(shí)間內(nèi)辦理高校所在地的身份證件。高校作為學(xué)生戶口的遷入地，其在接收學(xué)生的戶口遷移證管理時(shí)由于宣傳未到位，使學(xué)生未能意識(shí)到戶口遷移的重要意義。因此，高校戶籍管理應(yīng)該從學(xué)生角度出發(fā)，在管理遷入學(xué)生戶籍時(shí)，本著以學(xué)生為本的理念，管理學(xué)生戶籍。同時(shí)，由于戶籍管理的工作量巨大，為了減少可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤和提高效率可以運(yùn)用計(jì)算機(jī)實(shí)施高校的戶籍管理?；赪eb的高校戶籍管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)主要包括后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立、維護(hù)和前端動(dòng)態(tài)網(wǎng)頁(yè)的建立。高校戶籍管理系統(tǒng)的功能達(dá)到了現(xiàn)代高校戶籍管理工作實(shí)際應(yīng)用的要求。

（二）完善高校戶籍配套制度。

目前我國(guó)高校戶籍管理制度中，對(duì)畢業(yè)離校時(shí)未落實(shí)工作單位的高校畢業(yè)生，學(xué)校的檔案機(jī)構(gòu)對(duì)對(duì)其檔案免費(fèi)保管不收取收服務(wù)費(fèi)用。學(xué)校可根據(jù)本人意愿，將其戶口轉(zhuǎn)至入學(xué)前戶籍所在地或兩年內(nèi)繼續(xù)保留在原就讀的高校，待落實(shí)工作單位后，將戶口遷至工作單位所在地。超過(guò)兩年仍未落實(shí)工作單位的高校畢業(yè)生；學(xué)校和檔案管理機(jī)構(gòu)將其在校戶口及檔案遷回其人學(xué)前戶籍所在地。這種遷入原籍的戶籍管理模式使得學(xué)生很難享受其本身是農(nóng)村戶口所享有的待遇，而成為城鎮(zhèn)戶口。這樣一種遷回制度無(wú)異于剝奪了畢業(yè)生本身享有的一系列權(quán)利，因此高校的戶籍管理對(duì)于遷回原籍的畢業(yè)生應(yīng)該出臺(tái)相關(guān)的配套的法律制度保障其權(quán)益。

戶籍制度的管理其目的是實(shí)現(xiàn)社會(huì)治理，以維持社會(huì)秩序的穩(wěn)定。因?yàn)樯鐣?huì)的和諧與穩(wěn)定本質(zhì)上就是一種社會(huì)現(xiàn)有秩序的穩(wěn)定。人類社會(huì)從傳統(tǒng)的道德約束到現(xiàn)代社會(huì)的規(guī)則約束，無(wú)一不是為了實(shí)現(xiàn)一定價(jià)值追求下的社會(huì)秩序目的，戶籍制度的發(fā)展應(yīng)該適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展而進(jìn)行改革。

（作者單位：四川師范大學(xué)成都學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]王變香.淺析我國(guó)戶口制度的改革與高校戶籍管理工作的關(guān)系，載中國(guó)科技信息.2010 年第18 期.

篇8

關(guān)鍵詞：高等院校 戶籍管理制度 發(fā)展現(xiàn)狀 改革措施

一、前言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)體制的不斷改革以及我國(guó)高等院校教育的不斷深入，我國(guó)現(xiàn)有的高等院校的戶籍管理弊端日益顯露，正在向高校提出種種挑戰(zhàn)。深入研究我國(guó)高等院校的戶籍管理制度，有特別重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。主要體現(xiàn)在，一是能夠減輕高等院校戶籍管理制度的工作負(fù)擔(dān)，減小工作量；二是能夠更好地促進(jìn)高等人才的流動(dòng)，增強(qiáng)人力資源的流動(dòng)，能夠很大程度上解決高等院校畢業(yè)生的就業(yè)問(wèn)題；三是能夠在很大程度上促進(jìn)我國(guó)戶籍制度的發(fā)展，使我國(guó)的高等院校的戶籍管理制度體現(xiàn)出時(shí)代特色。因此，這一課題的研究能夠通過(guò)對(duì)我國(guó)高等院校戶籍管理現(xiàn)狀的分析，從而起到一定積極有效的參考價(jià)值。

二、我國(guó)高?，F(xiàn)有的戶籍管理弊端分析

高等院校的戶籍管理制度是從我國(guó)戶籍管理中分支出來(lái)的，應(yīng)該與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，經(jīng)濟(jì)體制改革相適應(yīng)的。但是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，原有的戶籍制度開(kāi)始顯露出弊端，并不能強(qiáng)有力地促進(jìn)我國(guó)社會(huì)的發(fā)展，其主要弊端主要體現(xiàn)在：一是高等院校的人數(shù)不斷擴(kuò)增，體現(xiàn)出人口密度不斷增大，戶口流動(dòng)頻繁，高校戶籍管理情況復(fù)雜等特點(diǎn)。隨著高等院校近些年的不斷擴(kuò)招，給學(xué)校和當(dāng)?shù)氐墓矙C(jī)關(guān)帶來(lái)了很多困難，高等院校的學(xué)生戶籍遷入遷出間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大大增大了工作量，這樣就無(wú)法保證戶口遷移工作的及時(shí)、快速地完成。在大量高等院校的學(xué)生同時(shí)進(jìn)行戶籍遷移中，就會(huì)造成數(shù)據(jù)的丟失和錯(cuò)亂，結(jié)果就造成不少學(xué)生在這個(gè)過(guò)程中成為“黑戶”“人戶分離”等情況，處理不好容易使高等院校的戶籍管理成為我國(guó)戶籍管理的累贅。二是不利于學(xué)生畢業(yè)后的自由流動(dòng)。改革開(kāi)放以后，經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人才需求更加明顯。現(xiàn)在社會(huì)的發(fā)展速度依靠的就是人才以及人力資源的有效配置。但是現(xiàn)在的戶籍制度大大制約了遷徙自由，很大程度上阻礙了人才的有效流動(dòng)?，F(xiàn)有的戶籍制度是二元制，這就人為地造成了公民用工的歧視以及身份的不公平，導(dǎo)致大學(xué)生不能夠進(jìn)行合理流動(dòng)，用人單位也不能進(jìn)行自由招聘。這樣就加大了就業(yè)難的現(xiàn)狀，也出現(xiàn)了“一才難求”的境地。

三、我國(guó)高等院校學(xué)生戶籍管理制度改革

（一）高等院校學(xué)生入學(xué)不進(jìn)行戶口遷移

高等院校的戶口管理很大程度上屬于臨時(shí)性質(zhì)，學(xué)生完成學(xué)業(yè)后一般就會(huì)離開(kāi)學(xué)習(xí)所在地，去其他城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作生活。如果取消戶籍遷移，這樣就會(huì)大大提高戶籍管理的效率，也在一定程度上降低資源浪費(fèi)，同時(shí)能夠避免現(xiàn)在在戶籍遷移過(guò)程中出現(xiàn)的種種弊端，改善學(xué)生的就業(yè)擇業(yè)現(xiàn)狀。具體改革措施：新入學(xué)的大學(xué)生可以在收到高校的錄取通知書后，學(xué)生可以持居民身份證、戶口本、證件照及錄取通知書及時(shí)到派出所辦理“戶籍證明”，在這一過(guò)程中，原本的“農(nóng)業(yè)戶口”直接可以變更為“非農(nóng)業(yè)和戶口”。入學(xué)以后，有學(xué)校的戶籍管理部門的工作人員一起管理，學(xué)生畢業(yè)時(shí)返還給學(xué)生本人。在校期間，所需要的戶口證明均可以憑借學(xué)生在校的有效證件（學(xué)生證）以及戶籍證明辦理。這樣做的好處主要有：一是學(xué)生，可以省去入學(xué)或畢業(yè)時(shí)的戶口遷移的繁瑣，減輕高等院校的戶籍管理所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，方便管理。二是有利于學(xué)生更好地?fù)駱I(yè)，能夠最大程度地減輕戶口對(duì)應(yīng)屆畢業(yè)生、學(xué)校以及招聘單位所帶來(lái)的壓力。三是，戶籍證明能夠在特殊情況下給學(xué)生提供身份證明。

（二）采取身份證制度，使用暫住人口證明

我國(guó)現(xiàn)有的第二代身份證具有視讀和機(jī)讀雙重功能，能夠在全國(guó)范圍中進(jìn)行查詢和識(shí)別。這樣的功能應(yīng)用到戶籍管理工作中，學(xué)生入學(xué)可以憑借省份證而不是戶口本和戶籍證明，這樣能夠有效地減少戶口遷移帶來(lái)的不利方面。除此之外還可以采取打破登記戶口常住地的方式，改用出生地登記方式，這樣做能夠使戶口真正達(dá)到統(tǒng)計(jì)人口數(shù)量的目的，同時(shí)去除了很多附加的行政職能。這樣方便了大學(xué)生的自由流動(dòng)，能夠去除戶籍在尋找工作中的限制，最快找到適合自己的工作崗位。

（二）國(guó)家制定有關(guān)法律進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范

加快高等院校戶籍管理的改革速度，必須制定相應(yīng)的規(guī)章制度、法規(guī)條例，是高等院校戶籍管理的模式適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，促進(jìn)人才的流動(dòng)速度。但是并不是所有的制度和措施都是健康有效的，實(shí)現(xiàn)戶口遷徙自由化也并不是一蹴而就的，在整個(gè)改革發(fā)展的過(guò)程中必須有法律的制約和有關(guān)部門的配合，加快制定有關(guān)高等院校的戶籍管理?xiàng)l例，加強(qiáng)戶籍立法。從適應(yīng)社會(huì)的角度出發(fā)，制定新的制度政策，能夠真正做到戶口緊隨工作走，使大學(xué)生找到工作就不用擔(dān)心戶口，給學(xué)生和社會(huì)更為靈活的就業(yè)市場(chǎng)。

四、小結(jié)

本文從高等院?，F(xiàn)有的戶籍管理制度出發(fā)，探討了現(xiàn)有管理制度出現(xiàn)的弊端，并且本著“以學(xué)生為本”“服務(wù)為民”的原則，有針對(duì)性的提出了學(xué)生入學(xué)不遷戶口|實(shí)行身份證制度、制定法規(guī)條例等措施，但戶籍管理改革是一個(gè)系統(tǒng)管理工程，并不是簡(jiǎn)單地戶口遷移，這一問(wèn)題會(huì)涉及社會(huì)學(xué)、法學(xué)、人文學(xué)、法學(xué)等眾多領(lǐng)域，仍需要今后的不斷研究和探索，以此來(lái)完善高等院校的戶籍管理。

參考文獻(xiàn)：

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[3]朱芳.加強(qiáng)高校戶籍制度改革以促進(jìn)人才流動(dòng)[J].杭州電子工業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)（高等教育研究版），2003（2）.

篇9

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.046

急性有機(jī)磷中毒病人多病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，呼吸衰竭是其主要死亡原因，而機(jī)械通氣則是搶救此類病人的重要措施。所以盡早建立合理人工氣道，選擇正確通氣方式，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，處理腦水腫，加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)機(jī)械通氣效果的監(jiān)測(cè)，保證能量供應(yīng)等綜合護(hù)理方法至關(guān)重要。我科2005年1月～2008年6月?lián)尵燃毙杂袡C(jī)磷病人31例，除1例外其余均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

資料與方法

一般資料：31例患者中男6例，女25例；年齡21～36歲；均為口服中毒。其中敵敵畏24例，樂(lè)果5例，甲基2例，服毒量20～200ml，就診時(shí)間為服毒后20分鐘～4小時(shí)，所有病例全血膽堿酯酶活力(實(shí)驗(yàn)室測(cè)定)

救治方法：常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、大量補(bǔ)液利尿、清潔皮膚毛發(fā)，使用特殊解毒劑，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣保證有效氧供給。我科采用EPrit型呼吸機(jī)，機(jī)械通氣模式及呼吸機(jī)各參數(shù)根據(jù)病人情況隨時(shí)調(diào)節(jié)。

救治效果

全部經(jīng)口氣管插管，其中8例改為氣管切開(kāi)，除1例敵敵畏中毒者由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院轉(zhuǎn)入我科因服藥量大時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，雖全力搶救，仍死于多功能臟器衰竭外，其余均痊愈出院。

氣道護(hù)理

一般觀察及護(hù)理：對(duì)所有病人均采用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、R、SP0、ECG變化、定時(shí)測(cè)量體溫，嚴(yán)密觀察病人神志、口唇、皮膚、呼吸、尿量情況。自主呼吸頻率的變化及有無(wú)人機(jī)對(duì)抗等，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。

嚴(yán)格無(wú)菌操作：由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，加之危重病人抵抗力下降，無(wú)疑增加了感染的幾率，因此我們?cè)诠ぷ髦袊?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“8步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管每次更換，吸痰盤每日更換2次，定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，限制探視，防止醫(yī)源性肺部感染。

經(jīng)口氣管插管的固定：昏迷程度輕或意識(shí)清楚的病人，經(jīng)口氣管插管的耐受性差，不配合治療。若導(dǎo)管固定不好，既會(huì)因?qū)Ч艿纳舷乱苿?dòng)而滑出給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)，又會(huì)因?qū)Ч艿幕顒?dòng)導(dǎo)致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們用一條35cm×2cm的膠布，從一端剪開(kāi)32cm，未剪開(kāi)的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開(kāi)的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一個(gè)頰部，同時(shí)要放置牙墊，防防止病人雙齒咬合時(shí)夾閉氣管插管，如病人耐受性差，可適當(dāng)約束病人。

氣道充分濕化：充分進(jìn)行氣道濕化是氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。因阿托品的應(yīng)用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管(切開(kāi))后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導(dǎo)致了呼吸道干燥而形成痰痂。但呼吸道的濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，失水的組織而仍處于失水狀態(tài)，因此，機(jī)械通氣液入量保持在2500～3000ml［2］。我科所用的呼吸機(jī)為全自動(dòng)化，本身帶有加濕濕化器，可用蒸餾水100～200ml定時(shí)注入濕化器中，濕化器的溫度控制在32～35度。同時(shí)選用生理鹽水或滅菌注射用水氣管內(nèi)滴入5～10ml/小時(shí)。

及時(shí)排痰：完成氣道濕化的最終目的是促進(jìn)痰液排出。在患者排痰功能健全時(shí)，應(yīng)用氣道濕化、祛痰藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情每2小時(shí)翻身、叩背1次。目的是促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時(shí)也可以改善皮膚血運(yùn)，防止褥瘡發(fā)生。當(dāng)排痰功能喪失時(shí)，可通過(guò)聽(tīng)痰鳴音和觀察呼吸機(jī)氣道壓的升高，用人工吸引的方式來(lái)清除，因?yàn)楫?dāng)病人出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時(shí)，痰液往往積蓄較多，所以要及時(shí)吸引，以免影響通氣彌散功能。對(duì)于大量分泌物積聚不易排出者也可考慮通過(guò)纖維支氣管鏡來(lái)吸引。

定時(shí)放松氣囊：注意氣囊充氣要合適，一般充氣量5～10ml，過(guò)多可引起氣道損傷，過(guò)少則易引起誤吸。氣囊應(yīng)每隔6～8小時(shí)放氣5～10分鐘，以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓引起潰瘍或壞死。

機(jī)械通氣效果觀察

病人每分通氣量的觀察：調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件。一般成人［3］可用相對(duì)大的潮氣量(8～10ml/kg體重)和較慢頻率，以便使病人對(duì)呼吸困難的敏感性降低，微弱的自發(fā)呼吸消失，病人感覺(jué)舒適。同時(shí)呼吸頻率變慢，吸:呼比的呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，有利于CO2排出和靜脈回流。護(hù)理上應(yīng)仔細(xì)觀察病人的反應(yīng)，一般通氣情況良好時(shí)，病人表現(xiàn)較為安靜，自發(fā)呼吸抑制或與呼吸機(jī)同步較好，兩側(cè)肺呼吸音清晰、對(duì)稱，BP、P頻率平穩(wěn)。反之，若通氣不足，病人則表現(xiàn)煩躁、皮膚青紫或出汗、氣促，與呼吸機(jī)不合拍，呼吸音減弱或不對(duì)稱，或表現(xiàn)為血壓上升和心率加快，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心律失常。

管道堵塞與氣道壓力 氣道壓力的高低決定于胸肺順應(yīng)性、氣道通暢度及潮氣量多少三個(gè)因素。當(dāng)胸肺順應(yīng)性未受影響，潮氣量正常時(shí)，氣道壓力過(guò)高常常預(yù)示管道不通暢或氣道有痰堵塞。該組病人中2例出現(xiàn)次氣道壓力過(guò)高現(xiàn)象，1例因病人嘔吐后有誤吸現(xiàn)象，氣管部分堵塞所致，經(jīng)過(guò)清理呼吸道后，氣道壓恢復(fù)正常。1例病人為人機(jī)對(duì)抗，報(bào)告醫(yī)生后給予病人肌注安定10mg，氣道壓恢復(fù)正常。良好的呼吸機(jī)治療是以最低通氣壓力獲得適當(dāng)潮氣量，同時(shí)以不影響循環(huán)功能為原則。氣道壓力一般維持在15～20cmH2O(成人)［4］。當(dāng)改變或肺受壓(機(jī)械性或血?dú)庑?、而咳嗽或自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)氣道壓力也明顯增高，應(yīng)根據(jù)情況迅速處理和調(diào)節(jié)，或及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。

濕化過(guò)度：本組病人中有5例病人，在使用呼吸機(jī)初期出現(xiàn)濕化過(guò)度情況，通過(guò)減少氣管滴入量，并調(diào)低濕化器的溫度(從35℃調(diào)至27℃)，4～6小時(shí)后病人痰量逐漸減少。一般情況下若病人無(wú)明顯肺部及呼吸道感染情況，每2～3小時(shí)吸痰1次；但若頻繁吸痰，間隔

血?dú)夥治雠c脈搏、血氧飽和度(SPO2)的監(jiān)護(hù)：護(hù)理人員在監(jiān)護(hù)機(jī)械呼吸效果時(shí)必須隨時(shí)注意血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，特別是注意PaCO2值可反映通氣不足或通氣過(guò)度情況。一般動(dòng)脈血正常pH值為7.35～7.45，PaCO2為4.6～6.0kPa(35～45mmHg)，PaO2為10.6～13.3kPa(80～100mmHg)，當(dāng)PaCO2>6kPa(45mmHg)常有通氣不足，可發(fā)生高碳酸血癥致呼吸性酸中毒;PaCO2

其他問(wèn)題：本組病人共發(fā)生報(bào)警裝置失靈2例，1例病人是通氣良好時(shí)，報(bào)警器發(fā)出假報(bào)警，另1例是病人通氣不足時(shí)未報(bào)警，所以使用呼吸機(jī)時(shí)也不能完全依靠報(bào)警裝置。此時(shí)對(duì)病人體征的觀察很重要，包括SPO2、胸腹的起伏、末梢部位有無(wú)紫紺及心率、血壓、尿量等，以判斷病人的通氣情況。

作為急診科護(hù)士，平常多熟悉呼吸機(jī)性能和工作原理，學(xué)會(huì)氣道管理和常用參數(shù)的調(diào)節(jié)與觀察，呼吸機(jī)使用效果觀察以及各種故障的處理，是護(hù)理工作中不可缺少的重要技能。由于呼吸機(jī)是近年來(lái)在臨床中應(yīng)用的新型現(xiàn)代化儀器，如何正確使用呼吸機(jī)，加強(qiáng)氣道護(hù)理，觀察使用效果和防止并發(fā)癥，提高呼吸機(jī)對(duì)挽救病人生命的作用，還需廣大醫(yī)護(hù)人員不斷進(jìn)行臨床研究總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

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篇10

【關(guān)鍵詞】 特重度燒傷 呼吸衰竭 機(jī)械通氣 支氣管鏡呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

2005年1月—2008年6月收治特重度燒傷并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及呼吸功能衰竭患者11 例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

2005年1月—2008年6月收治的患者；成人特重度燒傷≥80％總體面積(TBSA)；入院時(shí)有重度吸入性損傷并早期氣管切開(kāi)；早期應(yīng)用機(jī)械通氣治療時(shí)間48 h以上后并發(fā)肺部感染明確診斷呼吸衰竭；存活時(shí)間21 d以上；排除嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面膿毒癥、心力衰竭等并發(fā)癥。

1.2 一般資料

11 例患者年齡21～69 歲，男9 例，女2 例，燒傷面積80％～100％總體表面積(TBSA)，Ⅲ度30％～96％TBSA。其中火焰燒傷10 例，熱液燙傷1例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［1］；機(jī)械通氣治療時(shí)間48 h以上；有明顯的肺炎影像學(xué)證據(jù)；無(wú)明顯其他原因可解釋的發(fā)熱(T＞38℃)或T＜35.5℃，白細(xì)胞升高或降低，伴有痰量增加及肺部干口羅音或喘息，氣管內(nèi)吸出物細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次為同一致病菌。呼吸衰竭診斷見(jiàn)參考文獻(xiàn)［2］；燒傷均經(jīng)后期手術(shù)二次確診，重度吸入性損傷早期均經(jīng)支氣管鏡檢查確診［2］。

1.4 治療方法

1.4.1 建立人工氣道

11 例患者均在入院6～12 h內(nèi)(傷后24 h內(nèi))氣管切開(kāi)。

1.4.2 機(jī)械通氣［3］

指征：鼻導(dǎo)管吸氧在40％～50％仍然進(jìn)行性缺氧，PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，PaO2/FiO2≤300。模式：間隙指令通氣(SIMV)，輔助/控制通氣(A—CV)，連續(xù)氣道正壓(CPAP)。參數(shù)選擇：潮氣量6～8 mL/kg；吸氣平臺(tái)壓≤30 cmH2O；PEEP 5～15 cmH2O，F(xiàn)iO2 40％～60％。頻率10～18次/min，吸呼比(IE)1.0∶1.5～2.0。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：神志、心率、動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PaO2、PaCO2變化。根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)及模式。

1.4.3 纖維支氣管鏡檢查及吸痰灌洗

根據(jù)病情及患者臨床表現(xiàn)及時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡可在直視下明確治療效果，清除黏稠痰液和壞死黏膜、局部用藥(重組人表皮生長(zhǎng)因子＋凝血酶)、獲得準(zhǔn)確痰培育標(biāo)本。方法為：痰多及肺部感染嚴(yán)重時(shí)可每日1次，病情好轉(zhuǎn)時(shí)可隔日1次，平穩(wěn)后每周2～3次，每次先吸除痰液和壞死黏膜，黏稠痰液不易吸除時(shí)再用0.9％氯化鈉注射液灌洗，總量每次雙肺不超過(guò)300 mL，以免引起肺水腫，最后再局部用藥，每次做痰培養(yǎng)加藥敏感檢查，若為對(duì)慶大霉素敏感細(xì)菌感染時(shí)可局部用藥中加慶大霉素。

1.4.4 俯臥位通氣

每日3～4次，每次1～2 h，加強(qiáng)拍背。

1.4.5 鎮(zhèn)靜

對(duì)于煩躁或人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重的患者可交替應(yīng)用中樞神經(jīng)抑制藥或冬眠療法，必要時(shí)可應(yīng)用肌松劑。

2 結(jié)

果

本組11 例患者，治愈7 例，死亡4 例，治愈率64％，在治療過(guò)程中，11 例患者均并發(fā)肺部感染(創(chuàng)面膿毒癥4 例，胃腸道功能障礙3 例，心功能障礙3 例，腦功能障礙1 例)。4 例均死于呼吸衰竭。纖維支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)11 例中5 例為綠膿桿菌感染為主，3 例為金黃色葡萄球菌感染為主，3 例為混合感染。機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)間為傷后最早6 h，最晚7 d，持續(xù)應(yīng)用時(shí)間最短7 d，最長(zhǎng)30 d，11 例均早期(4～7 d)行四肢手術(shù)切削痂自體微粒皮移植生物敷料覆蓋術(shù)。

機(jī)械通氣前后PaO2/FiO2比值，早期均明顯改善，11 例通氣前PaO2/FiO2比值為189.32±52.24。通氣后比值為328.23±107.02。差異有極顯著性(P＜0.01)，pH、PaCO2治療前后比較差異無(wú)顯著性。

4 例死亡患者，死亡前1周左右開(kāi)始表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，最后均死于呼吸衰竭。

3 討

論

大面積燒傷伴有重度吸入性損傷患者肺功能障礙是主要的死亡原因。早期氣管切開(kāi)應(yīng)用機(jī)械通氣保持氣道通暢、糾正缺氧是目前最重要的治療方法。11 例患者在早期氣管切開(kāi)應(yīng)用機(jī)械通氣治療過(guò)程中均發(fā)生了肺部感染致呼吸衰竭。主要原因?yàn)橹囟任胄該p傷、大面積燒傷、手術(shù)及機(jī)械通氣過(guò)程中不可避免的院內(nèi)感染(包括氣管插管、吸痰、胃內(nèi)容物反流、肺損傷)引起VAP有關(guān)。VAP是患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染［1］。我國(guó)VAP發(fā)生率為9％～70％，病死率達(dá)50％～69％［4］。本組病死率36％，治療效果較好，主要為我們?cè)缙趹?yīng)用保護(hù)性機(jī)械通氣支氣管鏡檢灌洗治療方法發(fā)揮了重要作用。

早期機(jī)械通氣的應(yīng)用：對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊咭坏┯泻粑δ懿蝗珪r(shí)就可以應(yīng)用機(jī)械通氣，可有效防治呼吸衰竭，當(dāng)患者并發(fā)呼吸衰竭后更應(yīng)盡早應(yīng)用。本組11 例臨床分析早期機(jī)械通氣可明顯提高PaO2，改善氧合。

保護(hù)性機(jī)械通氣策略：吸入性損傷、肺感染、ARDS是燒傷并發(fā)呼吸衰竭的主要原因，其主要為廣泛的支氣管黏膜、肺泡毛細(xì)血管損傷，滲出增加，肺順應(yīng)性下降等引起的頑固性低氧血癥是其主要的病理生理改變［1］，目前許多國(guó)內(nèi)外研究證明應(yīng)用機(jī)械通氣不當(dāng)導(dǎo)致的肺損傷(ALI)可加重肺部損傷，保護(hù)性機(jī)械通氣策略可最大限度地減少肺損傷［5］。本組11 例臨床分析應(yīng)用較小的潮氣量，限制吸氣平臺(tái)壓，選擇最佳的PEEP，即在FiO2＜0.5、PaO2/FiO2＞300 mm Hg且心排出量無(wú)明顯降低的PEEP，與傳統(tǒng)的機(jī)械通氣比較PaO2無(wú)明顯變化，pH、PaCO2無(wú)明顯提高，故應(yīng)用保護(hù)性機(jī)械通氣策略可明顯減少ALI，又可糾正低氧血癥，避免因早期呼吸衰竭死亡，為治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

纖維支氣管鏡檢查及吸痰灌洗：可明確診斷，指導(dǎo)治療，提高肺部感染的病原學(xué)診斷，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，促進(jìn)痰液的排出，局部用藥可明顯促進(jìn)吸入性損傷氣管黏膜的愈合，除在臨床應(yīng)用中有短暫的不適外未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，臨床中可大膽應(yīng)用，但是對(duì)有凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能障礙等要慎用，除非有窒息可能，1天不要超過(guò)1次為宜，灌洗不當(dāng)可引起肺水腫又可減少肺泡表面活性物質(zhì)。早期手術(shù)治療消滅燒傷創(chuàng)面，營(yíng)養(yǎng)治療、抗感染治療是燒傷治療的根本。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松：11 例患者治療過(guò)程中均有不同程度的人機(jī)對(duì)抗、焦慮、煩躁、疼痛，我們根據(jù)每例患者的臨床特點(diǎn)制定了詳細(xì)的鎮(zhèn)靜方案，其主要目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)為在最大限度地減少患者人機(jī)對(duì)抗、焦慮、煩躁、疼痛的基礎(chǔ)上隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量并且實(shí)行每日喚醒制。11 例患者最輕者僅僅應(yīng)用即可，最重者持續(xù)鎮(zhèn)靜21 d并且最嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用了肌松劑。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松臨床應(yīng)用過(guò)程中效果良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，并且保證了機(jī)械通氣過(guò)程中患者的安全與舒適。

本組仍有4 例患者死于呼吸衰竭，4 例患者呼吸機(jī)應(yīng)用均＞14 d，最長(zhǎng)的30 d，死亡前15 d左右臨床均表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸機(jī)不能糾正的低氧血癥，聽(tīng)診和胸部X線片顯示雙肺密集增高陰影，而無(wú)其他明顯臟器并發(fā)癥，痰培養(yǎng)多為混合感染，幾乎對(duì)所有抗生素均耐藥，故VAP仍需要在今后臨床工作中加以重視。

參考文獻(xiàn)

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