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2020年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優(yōu)化服務為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費用報銷為目標，促進醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調、快速發(fā)展。現(xiàn)結合醫(yī)保基金監(jiān)管工作職責，制定2020年基金監(jiān)管工作方案如下：

一、指導思想

以新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)?；鸢踩男乱螅瑥娀瘧n患意識、底線思維，加強監(jiān)督，進一步完善制度建設，健全協(xié)調機制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、主要任務

堅持“預防為主、主動防范、系統(tǒng)應對、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒”，強化評估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內控機制，嚴打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)療保障基金安全。

三、重點內容及工作措施

（一）強化協(xié)議管理。

1.嚴把審核關。嚴格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議范本和簽約條件標準，重新排查評估并嚴格審核各定點醫(yī)藥機構協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機制，并將結果備案。規(guī)范申請新增定點醫(yī)藥機構的經(jīng)辦程序和辦法，促進新增定點工作有序進行。（完成時限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進）

2.加強協(xié)議管理。加強對醫(yī)藥機構服務協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導醫(yī)藥機構誠信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立“違規(guī)約談制度”。將“兩定機構”日常督查結果納入“兩定機構”年終目標管理考核，并根據(jù)考核結果兌現(xiàn)預留金、續(xù)簽醫(yī)保定點服務協(xié)議。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，要依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。（完成時限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進）

（二）強化基金監(jiān)管。

1.建立長效機制。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機制，監(jiān)管醫(yī)院費用控制，強化協(xié)議履約管理，形成常態(tài)化監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢，保障醫(yī)?；鸢踩?。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，實行日常醫(yī)療監(jiān)管和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，逐一排查轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益；對不執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務不規(guī)范的，問題嚴重的取消定點資格。（完成時限：長期推進）

2.形成監(jiān)管合力。實行多部門聯(lián)動機制，加強部門信息交流共享，與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，不定期對定點醫(yī)藥機構督查。不斷完善基金監(jiān)管機制體制,確?；疬\行安全,建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，常態(tài)化開展定期和不定期相結合的檢查工作，及時研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨椋_保欺詐騙保行為得到有效治理。（完成時限：長期推進）

3.專項治理常態(tài)化.采取網(wǎng)絡監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結合的方式,對存在潛在違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構進行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強對“兩定”機構的監(jiān)管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查“兩定”機構違法違規(guī)和欺詐騙保行為，建立分析預警機制，對指標增長多、總額進度快的醫(yī)療機構及診療項目重點關注和專項檢查，抽調有醫(yī)學臨床經(jīng)驗、懂醫(yī)保業(yè)務的專業(yè)人員加大對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督與管理，從檢查醫(yī)院的病歷及費用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費等方面，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查，不斷完善基金監(jiān)管機制體制,確?；疬\行安全,堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨?。及時總結有益經(jīng)驗，進一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，使專項治理行動常態(tài)化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。（完成時限：2020年11月30日并長期推進）

4.突出打擊重點。按照《省嚴防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。定點醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套項目收費、不合理診療，降低標準入院、掛床住院、串換項目等違規(guī)行為；誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社?？ǖ绕墼p行為；定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為；參保人員，偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等欺詐行為；醫(yī)保經(jīng)辦機構，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。（完成時限：長期推進）

5.開展宣傳教育。統(tǒng)籌利用微信群、QQ群、醫(yī)保微信公眾號等推送醫(yī)保政策、法規(guī)、住院和門診報銷比例，要求各醫(yī)療機構在醫(yī)保結算窗口等醒目位置張貼標語、醫(yī)保相關政策宣傳畫、醫(yī)保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫(yī)療機構、藥店、社區(qū)發(fā)放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫(yī)保政策的知曉率，加強輿論引導和正面宣傳。引導公民依法依規(guī)享受國家醫(yī)保的惠民政策、引導各有關機構和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。（完成時限：長期推進）

6.完善內控機制。加強經(jīng)辦機構內控制度建設，堅決堵塞風險漏洞，開展經(jīng)辦機構內控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構內部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構是否按協(xié)議處理到位。（完成時限：長期推進）