導(dǎo)語：醫(yī)療保險經(jīng)辦風(fēng)險管理工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、行動目標(biāo)

以建設(shè)群眾滿意的人社公共服務(wù)體系為目標(biāo)、以建設(shè)完善的醫(yī)療保險經(jīng)辦風(fēng)險管理體系為主線，以落實內(nèi)控要求為核心，以各股室為重點，以各股室、定點醫(yī)療機構(gòu)自查和檢查組現(xiàn)場檢查評估相結(jié)合為手段，明確風(fēng)險管理“一把手”責(zé)任制，不斷夯實醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)風(fēng)險管理基礎(chǔ)，健全風(fēng)險管理各項制度，完善風(fēng)險管理機制，落實風(fēng)險管理措施，提高風(fēng)險管理水平。

二、實施范圍

各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)。專項行動以各股室為主要檢查對象，以財務(wù)及相關(guān)業(yè)務(wù)為檢點，逐項核對相關(guān)工作要求的落實情況。要堅持注重實效，確保各項檢查內(nèi)容有可以衡量的客觀標(biāo)準(zhǔn)和檢查手段，絕不放過任何風(fēng)險點和風(fēng)險環(huán)節(jié)。

三、工作進度

（一）自查階段（時間：2017年8月20日-11月31日）

由各股室按照《社會保險經(jīng)辦風(fēng)險管理檢查評估指標(biāo)》（見附件）針對醫(yī)療保險進行自查評估，并從9月起，各股室每月10日前將《社會保險經(jīng)辦風(fēng)險專項行動進展情況調(diào)度表》（見附件）報送醫(yī)療保險風(fēng)險管理專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每月15日前匯總后上報州醫(yī)保局。各股室在自查結(jié)束后要進行自查打分，并明確整改措施及整改完成時限，形成自查報告報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總后形成本單位的自查報告。

（二）評估檢查階段（自查階段結(jié)束之前）

評估檢查由財務(wù)、審核、信息技術(shù)等方面人員組成檢查組，在各股室、定點醫(yī)療機構(gòu)自查的基礎(chǔ)上開展檢查。評估檢查堅持現(xiàn)場檢查與現(xiàn)場培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)相結(jié)合，做到邊檢查、邊培訓(xùn)、邊整改。

（三）評估檢查匯總階段（2017年12月1日-12月9日）

醫(yī)療保險風(fēng)險管理專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，進一步梳理各股室和各定點醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險管理自查報告，分析各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險管理中存在的共性問題上報州醫(yī)保局。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。充分認(rèn)識開展專項行動的必要性和重要性，進一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，明確風(fēng)險管理“一把手”責(zé)任制。各定點醫(yī)療機構(gòu)要成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確具體負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對本單位醫(yī)療保險風(fēng)險管理專項行動做出整體安排部署，有計劃、有步驟地組織開展自查工作。

（二）明確目標(biāo)任務(wù)。各股室要按照《社會保險經(jīng)辦風(fēng)險管理檢查評估指標(biāo)》中的30項標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本股室的工作對照檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改；各定點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本院實際，進一步建立健全醫(yī)療保險風(fēng)險防控制度。

（三）與組織開展反醫(yī)保欺詐行動緊密結(jié)合一并實施。各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)要將此次專項行動與嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為相結(jié)合，（省人社廳省公安廳省衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為的通知》，在嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐犯罪行為的同時，進一步梳理、優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，找準(zhǔn)經(jīng)辦環(huán)節(jié)的風(fēng)險點，落實好風(fēng)險防控措施，切實提高醫(yī)療保險風(fēng)險管理水平。

（四）細(xì)化工作部署。醫(yī)療保險風(fēng)險管理專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要制定專項行動實施方案，并開展對工作人員的培訓(xùn)，使工作人員掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。

（五）加強督促指導(dǎo)。評估檢查組要按照《社會保險經(jīng)辦風(fēng)險管理檢查評估指標(biāo)》中的30項標(biāo)準(zhǔn)對各股室進行督促指導(dǎo)，各股室要根據(jù)工作分工加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)的督促指導(dǎo)，不放過任何風(fēng)險點和風(fēng)險環(huán)節(jié)，確保專項行動工作高標(biāo)準(zhǔn)完成。

（六）加強資料歸檔。醫(yī)療保險風(fēng)險管理專項行動實行痕跡化管理，醫(yī)療保險風(fēng)險管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及各定點醫(yī)療機構(gòu)要對專項行動開展中的各種資料進行收集，并分類建立專卷，以備上級部門檢查。

五、及時報送工作進度

各股室及各定點醫(yī)療機構(gòu)要按照要求及時向醫(yī)療保險風(fēng)險管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室上報工作進展情況（紙質(zhì)材料由股室負(fù)責(zé)人和各定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字后上報，并報電子版），醫(yī)療保險風(fēng)險管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要按照阿州醫(yī)險辦〔2017〕49號文件要求及時向州醫(yī)保局上報工作進展情況。