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摘要：隨著醫(yī)改的不斷深入，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展和準(zhǔn)備開(kāi)展DRGs管理模式，同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)將DRGs的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)納入醫(yī)院評(píng)審和國(guó)家臨床重點(diǎn)學(xué)科專(zhuān)業(yè)能力評(píng)價(jià)工作中。為更好地了解DRGs管理內(nèi)容、實(shí)施方法及步驟，優(yōu)化醫(yī)院管理模式，文章通過(guò)DRGs管理的重要性分析，闡述了DRGs質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與管理對(duì)策，以指導(dǎo)我們更好地將DRGs應(yīng)用到醫(yī)院精細(xì)化管理中。

關(guān)鍵詞：DRGs管理;醫(yī)療質(zhì)量;重要性分析;基本要求

運(yùn)用DRGs手段實(shí)施醫(yī)院管理具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。DRGs管理作為醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的抓手和推動(dòng)精益管理的利器，在醫(yī)院各項(xiàng)管理工作中占有舉足輕重的地位。DRGs可以從一系列衡量醫(yī)療服務(wù)效率、質(zhì)量的維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。DRGs的核心功能是在醫(yī)、保、患三方認(rèn)同的規(guī)則下，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在質(zhì)量與效率上展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，最終提供給患者更優(yōu)更高效的服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的效率。由于DRGs的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)已被納入醫(yī)院評(píng)審工作之中，所以全國(guó)各地醫(yī)院都重視DRGs的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

一、DRGs基本含義

DRGs(DiagnosisRelatedGroups)即“疾病診斷相關(guān)分組”。依據(jù)疾病診斷、治療、合并癥、并發(fā)癥、患者年齡及轉(zhuǎn)軌等因素，將病例分成若干組進(jìn)行管理的體系。其特點(diǎn)是，考慮疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，考慮醫(yī)療資源的消耗程度，是一種使病例能夠較好地保持臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的組合工具。

二、DRGs管理的重要性分析

（一）有利于對(duì)醫(yī)院服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)。利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績(jī)效的比較，提高評(píng)估結(jié)果的可靠性；DRGs的實(shí)施有利于節(jié)約有限的衛(wèi)生資源；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量；有利于鞏固和完善我國(guó)城鄉(xiāng)正趨于健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；有利于遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；有利于建立有效的醫(yī)療監(jiān)管體系，從而提高醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力。DRGs不但是一種衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的好抓手，而且是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員自我管理的好工具，可能會(huì)為新醫(yī)改方案的成功起到很好的促進(jìn)作用。（二）有利于對(duì)綜合醫(yī)院技術(shù)能力實(shí)施全面性測(cè)評(píng)?！爸饕膊》诸?lèi)（MDC）”反映了不同的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個(gè)以上的MDC。如果某醫(yī)院在某個(gè)MDC上沒(méi)有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專(zhuān)業(yè)”；如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專(zhuān)業(yè)”；如果某醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒(méi)有出現(xiàn)“低分”情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。（三）有利于準(zhǔn)確反映醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作效率和強(qiáng)度。通過(guò)導(dǎo)入DRGs管理方法,將DRGs運(yùn)用到科室工作效率、科室CMI統(tǒng)計(jì)中并直接納入科室的月度績(jī)效考核，促使科室在重視縮短平均住院日的同時(shí),提高醫(yī)療診治水平。通過(guò)DRGs數(shù)據(jù)準(zhǔn)確地分析并以DRGs為切入點(diǎn),把績(jī)效管理細(xì)化質(zhì)量、費(fèi)用、成本核算并進(jìn)行績(jī)效考核。把醫(yī)師的管床及病例工作量指標(biāo)納入考核中，可充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性,提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)價(jià)值感。

三、DRGS管理績(jī)效評(píng)估分析

以某三甲醫(yī)院為例，綜合數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs評(píng)估。對(duì)該院所有出院病例均按《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(ICD-10)、手術(shù)與操作分類(lèi)(ICD-9-CM-3)》北京臨床版進(jìn)行編碼。提取了該院2016—2017年上半年382127病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，該院數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性較高，入組率99.5%。1.住院服務(wù)能力。治療病例所覆蓋疾病類(lèi)型的范圍；住院服務(wù)總產(chǎn)出；治療病例的技術(shù)難度水平。我們提取了同級(jí)別10家醫(yī)院基本數(shù)據(jù)。依據(jù)DRGs總組數(shù)，該醫(yī)院的DRGs組數(shù)均超過(guò)600組，10家評(píng)審醫(yī)院平均水平為582組。2.學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r。主要施治疾病方面：神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙；肌肉、骨骼疾病及功能障礙；消化系統(tǒng)疾病及功能障礙；呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙；循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙；骨髓增生疾病和功能障礙；低分化腫瘤6個(gè)MDC患病例數(shù)居前，占全院收治病種比例為58.82%。該院2016—2017年上半年HIV感染疾病及相關(guān)操作缺失、器官移植相關(guān)操作缺失。評(píng)價(jià)結(jié)果：該院存在專(zhuān)業(yè)缺失，技術(shù)力量較為全面。3.10家醫(yī)院DRG與CMI比較。用DRG組數(shù)和病例組合指數(shù)(CMI值)評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)廣度和整體技術(shù)難度。2017年該院的DRGs組數(shù)624組，CMI指數(shù)0.98，在省A醫(yī)院之后，均處于第2位。CMI反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度，該院僅2016年在1.0以上，有待不斷提高CMI指數(shù)。4.出院人數(shù)與總權(quán)重?cái)?shù)。出院病例數(shù)和總權(quán)重值最高均為A醫(yī)院（出院人數(shù)156234人，出院總權(quán)重193259)，A醫(yī)院由于權(quán)重系數(shù)較高的患病例數(shù)較多，特別是開(kāi)展了移植手術(shù)，故總權(quán)重較高。隨后的是該院（出院人數(shù)115667人，出院總權(quán)重114221)。5.服務(wù)效率。醫(yī)療服務(wù)效率通過(guò)費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)，即治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的費(fèi)用和治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的時(shí)間。費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)：指數(shù)值等于1時(shí)為平均狀態(tài)；指數(shù)值小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短，說(shuō)明該醫(yī)院的服務(wù)效率較高；指數(shù)值大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長(zhǎng)，說(shuō)明該醫(yī)院的服務(wù)效率較低。6.醫(yī)療安全。“醫(yī)療安全”指標(biāo)使用的是低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率和高風(fēng)險(xiǎn)死亡率，即臨床上死亡風(fēng)險(xiǎn)較低病例的死亡率和危急重癥病例未能成功搶救的概率。用于度量醫(yī)院住院服務(wù)的安全和質(zhì)量。7.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率?；驹硎牵翰±⒉晃Ｖ兀坏┌l(fā)生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床過(guò)程；因此，低風(fēng)險(xiǎn)DRGs病例的死亡率較高，提示臨床或管理過(guò)程可能存在問(wèn)題。8.總績(jī)效。如上所述醫(yī)院為例，2017年DRG組數(shù)624組，與2016年持平；CMI指數(shù)為0.98，較2016年下降，還有上升的空間；時(shí)間消耗指數(shù)為1.01，較2016年降低，但高于1；費(fèi)用消耗指數(shù)為0.91，較2016年上升，但低于1；低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)死亡率分別為0.02%、7.70%，處于較低水平。

四、DRGs管理的對(duì)策

1.管理要素。一是對(duì)醫(yī)院信息基礎(chǔ)建設(shè)提出了更高要求，包括ICD-10、ICD-9-CM、病案首頁(yè)、診斷選擇、病歷質(zhì)控；二是學(xué)科建設(shè)、服務(wù)產(chǎn)能、服務(wù)績(jī)效成為核心競(jìng)爭(zhēng)力；三是費(fèi)用控制的責(zé)任由保險(xiǎn)支付方轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上，“超支分?jǐn)?、結(jié)余留用”激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)；四是促使醫(yī)院關(guān)注成本核算、藥品費(fèi)用成為醫(yī)院的巨大成本負(fù)擔(dān)，病種成本核算、科室成本核算與績(jī)效分配，人力資源成本與崗位設(shè)置、競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制；五是質(zhì)量控制的病例組合分析方法；六是可能出現(xiàn)控制費(fèi)用的偏斜，減少服務(wù)量、減少必要的醫(yī)療服務(wù)、推諉重病患者。2.基本要求。（1）完善DRGs分類(lèi)的基礎(chǔ)建設(shè)。具體要求:一是統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷編碼庫(kù)及手術(shù)操作編碼庫(kù)；二是頂層設(shè)計(jì)的ICD編碼系統(tǒng)及其與臨床的一致性；三是醫(yī)院病案首頁(yè)與病歷質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，以及醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與臨床思維的載體功能；四是完善醫(yī)院信息化與數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)。（2）按病種（DRGs）管理、促進(jìn)服務(wù)能力、效率和質(zhì)量改進(jìn)。具體要求:一是采用DRGs進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量分析與改進(jìn)；二是應(yīng)用DRGs評(píng)價(jià)指導(dǎo)醫(yī)院提高服務(wù)能力、服務(wù)效能和服務(wù)質(zhì)量。（3）建立低成本運(yùn)行機(jī)制、促進(jìn)醫(yī)院高效運(yùn)行。具體要求:病種成本核算。建立病種（DRGs）的診療規(guī)范或臨床路徑，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為起到規(guī)范作用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。（4）強(qiáng)化合理用藥，降低藥品比例。具體要求:一是加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)；二是提高藥事服務(wù)的質(zhì)量與水平，大力推進(jìn)臨床藥師制度，加強(qiáng)患者用藥指導(dǎo)；三是嚴(yán)格考核藥品比例，次均藥費(fèi)、次均費(fèi)用、藥占比；四是加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的整治力度。（5）改革運(yùn)行機(jī)制降低醫(yī)院成本。具體要求:一是住院醫(yī)療門(mén)診化，推進(jìn)日間手術(shù)、日間化療等診療模式；二是人力資源管理多元化，實(shí)行崗位管理。（6）推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化流程監(jiān)控。具體要求:一是實(shí)現(xiàn)信息流程的優(yōu)化、改善醫(yī)院運(yùn)行的業(yè)務(wù)流程；二是推進(jìn)電子病歷的建設(shè)，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)時(shí)改進(jìn)和臨床路徑管理；三是實(shí)現(xiàn)藥品、耗材等使用監(jiān)控和管理。（7）防止可能出現(xiàn)的負(fù)面影響。對(duì)治療危重病人的補(bǔ)償不足，使得科室不愿接受重癥病人。按固定支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付費(fèi)制度，可能會(huì)使醫(yī)院降低服務(wù)質(zhì)量。減少實(shí)際住院日，出現(xiàn)安全問(wèn)題并可能導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用上漲。

五、結(jié)束語(yǔ)

實(shí)施DRGs是大勢(shì)所趨，是加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要手段，可提高醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)及效率的有效和定量評(píng)價(jià)，體現(xiàn)內(nèi)部激勵(lì)的有效性、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的公平性、績(jī)效方案的合規(guī)性，是醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。我們要把DRGs應(yīng)用到醫(yī)院精細(xì)化管理中，不斷促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵管理，推動(dòng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的提升。

參考文獻(xiàn)：

［1］劉罡,向明飛,羅安心,等.DRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2016(3):347-349

［2］劉盈,王晶桐,趙越.基于DRGs的提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2016(11):823-825

［3］陳倩,范靖,朱雯,等.DRGs管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2017(12)

作者:劉元明 劉歡 單位:湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)