導語：論中醫(yī)病案的內涵質量管理一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

細化病歷書寫切入點我們以中醫(yī)內涵質量的關鍵點和書寫點劃分為多個切入點，重點細化中醫(yī)病歷的內涵質量管理。重點監(jiān)控現病史和查體部分要求將四診望聞問切所獲得的資料進行整理，扼要、有序的描述?，F病史中發(fā)病以來一般情況，要結合中醫(yī)/十問歌0詳細記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。體格檢查也需要結合患者病情將中醫(yī)望、聞、切診的有關內容如神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等，全面詳實的記錄。內容中要求總結歸納四診資料，以中醫(yī)理論對癥狀、體征加以分析，探求其發(fā)生的原因，即/審癥求因0。從疾病發(fā)生的原因，分析論證、探求其形成一系列癥狀、體征間的內在聯系機理，即/審因辨證0，以便準確/本證0形成的病理機制和結論，即病機[4]。此外對疾病的病位、病性及預后也要有所記錄，最后得出辨證結論。結合5中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范6的要求，提出首次主治醫(yī)師查房六要素和首次主任查房記錄八要素。首次主治醫(yī)師查房記錄六要素包括:(1)補充有關病史和體征。(2)分析病情、中醫(yī)證候演變過程，得出中醫(yī)證型。(3)分析主要西醫(yī)診斷的依據。(4)明確患者的中、西醫(yī)診斷。(5)分析中西醫(yī)鑒別診斷。(6)提出具體診療意見，尤其是記錄如何根據證型確立治療方法，優(yōu)選適宜的方劑，處方藥物盡量按照君臣佐使排列，特殊用法應有所說明[4]。主任醫(yī)師查房記錄八要素即在上述六要素之上增加二項:(1)對急危重患者查房要能體現中醫(yī)藥學學術進展及國內外醫(yī)學新進展。(2)對患者的預后進行評判，對調養(yǎng)、護理、飲食、勞逸、起居、宜忌等調護方面做出相關指導[5]。上級醫(yī)師查房記錄中要有中醫(yī)內容，能體現上級醫(yī)師的指導作用，內容要求簡潔凝練，上述要素不必逐條羅列，只要在整體的查房記錄中有所體現即可。如使用中成藥有無辨證;對患者病情變化需要有中醫(yī)分析內容;對更改治則治法及方藥需有相應的病情變化及證候變化記錄[5]。通過多種形式的培訓講座和繼續(xù)教育項目，反復灌輸質量觀念，教育臨床醫(yī)生重視中醫(yī)病歷的書寫。

實行病歷分級質控管理，一級為科室質控，科主任為責任人，全體醫(yī)護人員均有責任和義務保證住院病歷全過程的質量。科室質控員履行監(jiān)督檢查職責，上級醫(yī)師將中醫(yī)內涵質量作為查房的重要內容。二級為質控辦運行病歷質控，專職質控人員重點檢查中醫(yī)內涵質量，通過病歷質量監(jiān)控系統(tǒng)實時網絡監(jiān)控，及時反饋，指導改進，通過信息化管理大大提高質控的效率和水平。三級為病案管理專家委員會，充分發(fā)揮其權威作用，組織專家抽查病歷，重點審查點評病歷的中醫(yī)內涵質量，舉辦優(yōu)秀病歷評選等活動推動病歷內涵質量管理。明確提出中醫(yī)內涵質量的要求，以內涵質量檢查為重點，實施全面檢查與重點檢查相結合。我們修改了醫(yī)院病歷質量的考核標準，提高了中醫(yī)內涵質量評分權重，在檢查中發(fā)現問題，及時進行整改，定期總結分析病歷質量監(jiān)測中的問題，每月編輯5質量月報6，不定期召開病歷質量溝通會，加強與臨床的交流溝通，逐步提高各級醫(yī)生的質量意識。從病歷書寫檢查中發(fā)現中醫(yī)內涵質量問題，從病歷書寫中監(jiān)督醫(yī)療制度的落實情況。以病歷中醫(yī)內涵質量為切入點，確定中醫(yī)內涵質量的關鍵控制點和病歷書寫重點，是提高醫(yī)務人員業(yè)務素質的基本途徑和加強中醫(yī)醫(yī)療質量控制的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)療質量的重要內容[6]。通過一年多中醫(yī)內涵質量強化管理，醫(yī)務人員的質量意識普遍增強，病歷的書寫質量不斷提高。我們抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上運行病歷2000余份，其中有關中醫(yī)內涵方面的缺陷116處，占總缺陷的6.9%，較前顯著下降，病歷的內涵質量有明顯的提高。中醫(yī)內涵是中醫(yī)病歷的核心和精華，病歷質量是醫(yī)療質量的重要組成部分。病歷內涵質量應成為每個醫(yī)療機構中臨床和醫(yī)技科室科學管理的方向和目標，更應成為醫(yī)院文化建設的長遠規(guī)劃和醫(yī)療質量管理的永恒主題[7]。

本文作者：李大奇吳向紅吳春雁閆穎趙冰工作單位：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院