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關鍵詞：臨床藥學；服務現(xiàn)狀

隨著中國醫(yī)療體制改革和以“病人為中心”服務理念的深入人心，近年來藥學界也將“如何建立以病人為中心的臨床藥學服務”作為討論的焦點。臨床藥學服務的開展對醫(yī)院適應當代醫(yī)療體制改革、增強醫(yī)院的生存和競爭能力都有積極的意義，并將成為今后醫(yī)院藥學發(fā)展的主要方向。目前國際、國內不合理用藥的現(xiàn)象極為嚴重，各種觸目驚心的藥害事件向人們警示：濫用藥物，浪費有限的醫(yī)療資源，不僅增加政府和百姓的經濟負擔，而且危及人類的健康與生命安全。藥物致?lián)p害事件（ADE）的發(fā)生，是急需發(fā)展臨床藥學服務發(fā)展的根本原因。所以醫(yī)院藥師的工作核心也應轉變?yōu)槿绾谓o病人用好藥，如何保護病人的用藥利益，減少、避免用藥副作用，促進合理用藥，以患者為中心的臨床藥學服務已經成為發(fā)展的必然。

1我國臨床藥學工作的現(xiàn)狀

1.1缺乏人才在我國高等院校，藥學專業(yè)一般為4年制（藥理5年制），課程主要以化學為主，培訓方向也是實驗室藥學研究，如藥品的穩(wěn)定性和配伍穩(wěn)定性、處方篩選、制劑工藝、藥品檢驗方法、藥品的體內外質量評價等，沒有與臨床用藥直接相關的內容，如對藥物體內外處置的影響等。即使是華西醫(yī)科大學曾經設置的5年制制藥學專業(yè)的學生，其臨床實習時間與國外相比也明顯偏少，畢業(yè)后不可能給予臨床很大的幫助，也無法與醫(yī)師交流。

1.2臨床藥學工作沒有得到重視長期以來，人們心目中的藥師，總是與抓草藥、配藥水聯(lián)系在一起，與藥房、藥店、藥庫聯(lián)系在一起。藥學本科教育出現(xiàn)后才逐步有所改觀，但其焦點仍然是圍繞藥學自身的實際問題，如藥品的穩(wěn)定性和配伍穩(wěn)定性、處方篩選、制劑工藝、藥品檢驗方法、藥品的體外/體內質量評價等，而對藥物與機體間的相互作用、病理、生理狀態(tài)對藥物體內處置的影響等研究則相對匱乏。我國醫(yī)院藥房的工作重心在“藥品供應”上。有些醫(yī)院雖然早在十幾年前就成立了臨床藥學研究室，但其工作僅限于對臨床治療藥物的濃度進行監(jiān)測，絕大多數(shù)的藥師都要承擔或者偏重于制劑及相關的研究工作，臨床藥學工作未真正開展。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，藥品收入長期以來一直是醫(yī)院主要收入來源和補償渠道之一。生產廠商最大限度地利用其產品的讓利空間，使用不規(guī)范競爭行為進行促銷。這無疑與臨床藥學所強調的安全、有效、經濟的合理藥物使用原則相違背。有的醫(yī)院領導“重醫(yī)輕藥”，對臨床藥學服務的認識程度和重視程度不夠。醫(yī)療機構內部，目前臨床用藥是醫(yī)師一統(tǒng)天下，藥師的數(shù)量、質量在醫(yī)院的總體上呈下降趨勢，這些因素都從相當程度上制約了我國臨床藥學的發(fā)展。此外，醫(yī)院臨床科室沒有藥師編制，臨床藥師進入臨床科室的角色無法定位。醫(yī)院藥學工作的模式、藥師的職能沒有發(fā)生根本的轉變。

1.3缺乏硬件開展藥學服務，需要一定的檢測儀器和設備，資料收集、整理需要辦公設備支持。在我國，不談高、精、尖的設施，即使是低檔次的儀器設備一般醫(yī)院也不具備或者說很難備齊。

1.4法規(guī)不健全我國的《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對藥師、醫(yī)師的職權范圍、責任都有明確的規(guī)定，藥師只能在法規(guī)許可的范圍內開展工作，無權改變處方，而藥學服務的實施將與其相悖。2幾點建議

（1）根據(jù)我國教育滯后的國情，筆者認為醫(yī)院對在職藥師的培養(yǎng)是目前醫(yī)院藥學工作的當務之急。先培養(yǎng)臨床藥師，有了人才，才可能有臨床藥學學科。第一步應是“臨床培訓”，用1年左右的時間，選擇年輕、?？埔陨蠈W歷、性格開朗、愿意學習、立志當臨床藥師的藥師來培養(yǎng)。目的是建立與醫(yī)師、護士和病人的交流平臺。要學習的內容是：第一要勤練內功，擁有更多的臨床知識和臨床實踐技能。第二要提高技巧，增強與醫(yī)護人員合作溝通的能力。第三要強化意識，在實際工作中真正樹立以“病人為中心”的臨床藥學服務理念和意識，時刻關注患者。第四要密切關系，避免行業(yè)間的誤解和摩擦。第五要擺正位置，做醫(yī)生的助手，切忌夜郎自大。第六要敬業(yè)進取，保持刻苦敬業(yè)、不斷進取的精神。要有良好的心理狀態(tài)和健全人格、對職業(yè)的熱愛和投入。第七要增強自信，獲得更多的尊重和地位。臨床藥師工作不是簡純的下臨床查房、整理藥歷，而應該參與臨床疾病治療的全過程，作為藥學專業(yè)人員應提供服務，幫助實現(xiàn)安全、有效、經濟用藥，為臨床藥學打基礎。創(chuàng)造有益的培養(yǎng)環(huán)境不僅可以加速了解臨床，更可促進藥師復習和應用藥學知識。完成第一步的培養(yǎng)后，再將重點定位在藥物和藥物治療知識與技能的學習與補充上，并堅持臨床應用，達到能結合病案鑒別用藥水平，一位臨床藥物治療專家就可能產生

（2）目前國家政策、臨床藥學的教育都不是很完善，在這種大環(huán)境下，醫(yī)院管理層和醫(yī)院藥劑科主任對發(fā)展臨床藥學的正確認識與重視，就成為十分關鍵的因素。因為其實外部因素很難控制，但“內部環(huán)境”則可以改善。如果得到了醫(yī)院領導和藥劑科主任的重視，臨床藥學工作也一樣可以開展得很出色，國內已經有很多醫(yī)院的藥劑科主任在這方面為我們做出了榜樣。他們在醫(yī)院內參與臨床藥物治療開展用藥咨詢、患者用藥教育、結合臨床需要開展實驗研究工作和常規(guī)監(jiān)測工作。除此之外，他們非常注重人才的培養(yǎng)，要求藥師下臨床，參與查房、用藥，與醫(yī)師一起進行病例分析和討論；評估患者用藥方案，及時發(fā)現(xiàn)、解決和預防藥物治療相關的問題，使現(xiàn)有在職藥師在實踐中完成工作職能和知識轉型等等。

（3）認真記錄藥歷。藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應從藥師首次接觸病人時就開始建立。建立藥歷時，藥師要注意詢問并記錄患者的疾病狀況、以往病史、用藥史和藥物過敏史，盡可能了解病人長期的身體、家庭和經濟狀況。藥歷內容應力求詳實、完備，藥師所參與的查房、會診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測、合理用藥指導以及制訂個體化給藥方案等工作，均應依實際情況按規(guī)范格式做出描述、總結和抄錄，同時簽字并永久保留。

（4）臨床藥師一般是在早查房之前到辦公室，從醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡上調閱本病區(qū)患者近期的病歷、臨床檢驗結果、血藥濃度監(jiān)測結果，然后結合患者病情的發(fā)展，思考患者下一步的治療方案。查房時，臨床藥師與醫(yī)師一起巡視患者，對每個患者的臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑進行調整，對患者可能出現(xiàn)的ADR以及患者用藥的相互作用進行逐個討論。查房結束后，臨床藥師返回辦公室，就查房中遇到的實際問題查閱有關資料、編寫藥訊材料、接受院內外醫(yī)師或患者的電話咨詢等。藥師每個星期都會同醫(yī)生一起進行病例討論，每個月由藥師組織信息交流會，向醫(yī)生提供最新的藥物信息。

（5）注意臨床服務中的言行，藥師在對病人進行囑托、提供保健知識教育、接受病人咨詢以及與病人交流其他信息時，態(tài)度一定要誠懇、真摯，語言表達要明確、簡潔，內容要完整，前后觀點一致，謹慎而言。既不能任意夸大藥物療效，也不能隨意淡化由藥物治療所引起的問題；避免絕對化的描述和主觀臆斷的保證；在未準確分析各種情況前不過早下結論；和醫(yī)護人員積極交流意見和建議；不貶低或詆毀醫(yī)療團體中的任何成員；不越職隨意更改治療方案。

（6）合理安排隨訪時間，病人在結束醫(yī)院的治療，離開醫(yī)院后，藥師要合理安排隨訪時間，有效追蹤病人治療后的狀況，及時獲取病人反饋的信息。針對已經出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問題（如藥品不良反應等），盡可能地為病人提出可行的解決方法或途徑，以便及時化解許多可以避免的藥患糾紛。

3今后我國臨床藥學工作的展望

今后我國臨床藥學工作必須從收集ADR、開設藥物咨詢窗口、提供最新藥物信息著手，并著重于培養(yǎng)臨床藥師和信息藥師。我們應該從源頭教育開始，建立適合臨床藥學工作的教育制度，繼續(xù)開設臨床藥師專業(yè)，編寫合理教材，設置合理課程，培養(yǎng)臨床藥學精英。時代的發(fā)展和新的醫(yī)療制度的實施，給醫(yī)院藥師帶來了發(fā)展的機遇，我國醫(yī)院藥學工作模式已經出現(xiàn)了變化，隨著藥師職能的改變，我國醫(yī)院臨床藥學工作將會取得巨大的成就。