法治醫(yī)保大目標(biāo)與醫(yī)療協(xié)議分析

時(shí)間:2022-10-23 10:23:31

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法治醫(yī)保大目標(biāo)與醫(yī)療協(xié)議分析

【摘要】醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人地位平等且非屬商品交易關(guān)系,醫(yī)療保障法屬于非公非私、亦公亦私的第三法域,即社會(huì)法。本文基于可及性、安全性和可支付的鐵三角定理描述了醫(yī)療保障大目標(biāo)及其立法原則;基于社會(huì)契約特征描述了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的平等協(xié)商原則和社會(huì)治理機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為參保人的法定人,具有甲方地位和先行要約權(quán),由此發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)生行為的引導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障目標(biāo);醫(yī)療服務(wù)協(xié)議;法治醫(yī)保

法治即指依法治理。其含義在于,一是有法可依。法律應(yīng)當(dāng)是利益相關(guān)人之間的妥協(xié)與共識(shí),但在特定的國(guó)家里其取決于話語(yǔ)權(quán)的歸屬和立法程序。二是走治理之路。治理即指利益相關(guān)人之間長(zhǎng)期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的制度安排和實(shí)施過(guò)程。醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)人相對(duì)較多,但人的生命不是交易標(biāo)的,由于醫(yī)療資源有限、信息不對(duì)稱,容易導(dǎo)致政府失靈和市場(chǎng)失靈,由此依法進(jìn)行社會(huì)治理是必由之路,即在國(guó)家、社會(huì)和居民之間形成社會(huì)契約關(guān)系。目前,在世界衛(wèi)生組織的194個(gè)成員國(guó)中,已有114個(gè)國(guó)家基于衛(wèi)生法、醫(yī)療法和醫(yī)保法建立了醫(yī)療保障制度。

1依法界定醫(yī)療保障大目標(biāo)

1977年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的社會(huì)保障目標(biāo),一般指初級(jí)診療,乃至個(gè)性化特需醫(yī)療以外的全部醫(yī)療。具體保障水平取決于一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,服務(wù)質(zhì)量取決于可及性、安全性、可支付鐵三角定理的法治架構(gòu)(見(jiàn)圖1)??杉靶陨婕皣?guó)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)的半徑和路徑。國(guó)家要基于衛(wèi)生法合理配置醫(yī)療資源和制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,輔之以財(cái)政和醫(yī)保基金的分級(jí)付費(fèi),支持合理就醫(yī)、合理接診和分級(jí)診療,著重發(fā)展社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的預(yù)防保健、首診和慢病管理,打造大全科—小??坪鸵呻y危癥找專家的正三角就醫(yī)格局。應(yīng)當(dāng)將其納入地方政府績(jī)效考核指標(biāo),由此鑒別衛(wèi)生政策和醫(yī)保政策的可及性,警惕打著醫(yī)聯(lián)體旗號(hào)跑馬圈地的白色GDP利益集團(tuán)擾亂國(guó)家醫(yī)改方向,糾正倒三角的就醫(yī)秩序。安全性即指國(guó)家基于醫(yī)療法實(shí)施全面質(zhì)量控制,規(guī)范醫(yī)療行為和評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu),確保患者獲得可信任的醫(yī)療服務(wù)?,F(xiàn)代管理即指“總結(jié)過(guò)去——立足當(dāng)今——對(duì)接未來(lái)”的過(guò)程,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療屬于農(nóng)耕式生產(chǎn)方式,注重?cái)?shù)量而無(wú)暇顧及質(zhì)量;循證醫(yī)療屬于工業(yè)化生產(chǎn)方式,因注重質(zhì)量而關(guān)注診療信息化、病例規(guī)范化、治療路徑化(退徑要給理由)和醫(yī)生組的能力;精準(zhǔn)醫(yī)療屬于互聯(lián)網(wǎng)生產(chǎn)方式,讓醫(yī)療資源有效利用且圍著患者轉(zhuǎn)。在現(xiàn)代醫(yī)院管理的過(guò)程中,質(zhì)量管理經(jīng)歷了“可忽略——可評(píng)估——看療效”的過(guò)程,醫(yī)療服務(wù)的安全性不斷提高。目前我國(guó)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療仍占主導(dǎo)地位,大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化不達(dá)標(biāo),難以進(jìn)入循證醫(yī)療的路徑,阻礙了健康大數(shù)據(jù)的生產(chǎn),現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)任重道遠(yuǎn)??芍Ц都粗富卺t(yī)療保險(xiǎn)法或者醫(yī)療籌資與支付法將基本醫(yī)療服務(wù)成本和價(jià)格控制在一個(gè)可支付的水平內(nèi),不能因貧困拒絕服務(wù)。為此,需要國(guó)家依法建立綜合治理機(jī)制:一是基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定服務(wù)包,任何人都沒(méi)有權(quán)力隨意減少和增加;二是基于醫(yī)生共識(shí)和社會(huì)契約建立隨機(jī)均值定價(jià)機(jī)制,停止政府定價(jià)和壟斷企業(yè)定價(jià);三是改革支付方式促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng);最終確保基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性小于1。在醫(yī)療總支出中,財(cái)政預(yù)算30%、社會(huì)互濟(jì)45%(含社保和商保)、個(gè)人支付25%,對(duì)災(zāi)難性支出的人群實(shí)行精準(zhǔn)扶貧的救助。財(cái)政補(bǔ)償與醫(yī)院責(zé)任和績(jī)效關(guān)聯(lián),醫(yī)保基金補(bǔ)償與醫(yī)生組的質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián),個(gè)人補(bǔ)償與個(gè)人收入關(guān)聯(lián)。

2醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社會(huì)契約運(yùn)行機(jī)制

在醫(yī)患保等利益相關(guān)人之間建立社會(huì)治理機(jī)制,兌現(xiàn)可支付原則,是實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保的前提條件。醫(yī)療法律、醫(yī)保法律和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議均屬于社會(huì)法范疇,諸多利益主體處于平等地位,既不是行政法的隸屬關(guān)系,也不是民法的交易關(guān)系。社會(huì)法具有亦公亦私的特征,這要求,一要堅(jiān)持人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的公共目標(biāo);二要確保每個(gè)參保人的合法權(quán)益、患者的健康權(quán)及信息安全。2010年頒布的社會(huì)保險(xiǎn)法第31條已經(jīng)明確規(guī)定:“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要,可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”。一個(gè)醫(yī)生處方涉及十幾個(gè)或者幾十個(gè)供應(yīng)商和上百種產(chǎn)品,政府部門包攬定價(jià)不僅是行不通的,反而有利于培育尋租文化和滋生腐敗。以往醫(yī)保單方定點(diǎn)、指令協(xié)議和醫(yī)?;鹂傤~切割的做法該剎車了。堅(jiān)持以社會(huì)契約和社會(huì)法治原則打造醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的運(yùn)行機(jī)制,應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持如下三個(gè)原則。2.1地位平等的協(xié)商機(jī)制。醫(yī)患保等利益相關(guān)人地位平等,需要建立協(xié)商決策機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局屬于法治權(quán)威機(jī)構(gòu),主要職責(zé)在于打造醫(yī)療保障的社會(huì)治理機(jī)制,而不是發(fā)出行政命令。在醫(yī)療服務(wù)社會(huì)契約中,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是具有代表性的主體。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是全體參保人的法定人,是擁有先行要約權(quán)的甲方,包括提出基本醫(yī)療目錄草案、藥品目錄草案、遴選協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的規(guī)則、智能監(jiān)控規(guī)則、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及其調(diào)待規(guī)則、定價(jià)與支付改革議案等;其甚至可以先對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的隨機(jī)均值做減值(1-x)處理,再對(duì)兒科、精神科、老年科等收入低的醫(yī)生組做加值(1+x)處理,從而維護(hù)基本醫(yī)療服務(wù)的均衡性,進(jìn)而促進(jìn)所有利益相關(guān)人達(dá)成共識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括醫(yī)務(wù)人員和連帶藥品醫(yī)用耗材供應(yīng)商,共同屬于乙方,應(yīng)當(dāng)接受甲方的合理要求,也具有反要約和提出新要約的權(quán)利,直到雙方達(dá)成共識(shí)。例如,實(shí)行疾病組(DRGs)點(diǎn)數(shù)付費(fèi)制度,需要醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生組就疾病分組和權(quán)重進(jìn)行充分的討論。有些中心醫(yī)院的部分重大疾病組處于虧損狀態(tài),在不能推諉的情況下應(yīng)當(dāng)做出DRGs成本療效分析報(bào)告,一方面做好控費(fèi),另一方面與醫(yī)保支付改革小組和相關(guān)人進(jìn)行再對(duì)話和再談判。在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi),參保人的諸多權(quán)利被視為默認(rèn),如定價(jià)與支付、質(zhì)量評(píng)估等,由此形成對(duì)參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的話語(yǔ)權(quán)。但法律明確規(guī)定的個(gè)人責(zé)任,則由個(gè)人承擔(dān),如依法申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。再如,我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法第88條規(guī)定:“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的”情況,應(yīng)當(dāng)退還騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處以罰款,嚴(yán)重的還追究其刑事責(zé)任。2.2信息共享的履約過(guò)程。信息共享是平等協(xié)商的前提條件。甲方必須將與醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)的機(jī)構(gòu)遴選、管理規(guī)則、定價(jià)過(guò)程、支付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控結(jié)果、醫(yī)保基金運(yùn)行、參保人權(quán)益記錄等信息定期進(jìn)行披露,包括向社會(huì)公眾、參保人和參?;颊叩姆诸惻?。為此,甲方可以要求乙方提供標(biāo)準(zhǔn)的、準(zhǔn)確的、可統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療信息,包括健康檔案信息、病案首頁(yè)信息、臨床路徑信息,以及可分解的用藥、手術(shù)與耗材等數(shù)據(jù)。乙方可以要求甲方在實(shí)施全程智能監(jiān)控時(shí),將監(jiān)督寓于服務(wù)中,向醫(yī)務(wù)人員提供信息服務(wù)和醫(yī)保政策的事前指導(dǎo)。如醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)算付費(fèi)制度,預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn),在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束時(shí)即時(shí)付費(fèi),以支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善預(yù)算制度和實(shí)施成本控制。2014年,人社部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2014〕54號(hào))要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)引入智能審核與監(jiān)控,找到與醫(yī)生對(duì)話的辦法,改變信息不對(duì)稱的局面。2.3實(shí)現(xiàn)多方共贏的綜合治理。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療利益相關(guān)人共贏的目標(biāo)需要綜合治理和建立一系列考核指標(biāo)。首先是宏觀指標(biāo)——資源配置?;踞t(yī)療供給要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),OECD數(shù)據(jù)顯示其主要成員國(guó)家的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用的同期均值是GDP的7%左右,目前我國(guó)達(dá)到6.5%,還有提升的空間。其中,財(cái)政預(yù)算占衛(wèi)生總費(fèi)用的30%,個(gè)人支出不高于30%,社會(huì)互濟(jì)達(dá)到40%以上,顯示我國(guó)近期數(shù)據(jù)在基本合理區(qū)間內(nèi)。2016年國(guó)務(wù)院提出將年均衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在10%以內(nèi),還要控制價(jià)格增長(zhǎng),醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性必須小于1。繼而針對(duì)遇到災(zāi)難性醫(yī)療支出的人群實(shí)施精準(zhǔn)扶貧。其次是中觀指標(biāo)——補(bǔ)償機(jī)制。合理補(bǔ)償(compensation)機(jī)制是確?;踞t(yī)療服務(wù)和公立醫(yī)院公益性的必要條件。一是占衛(wèi)生總費(fèi)用30%的財(cái)政預(yù)算,對(duì)公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別撥款要合理,對(duì)承擔(dān)不同責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目的撥款要有針對(duì)性,通過(guò)績(jī)效考評(píng)實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)性撥款。二是占衛(wèi)生總費(fèi)用的45%左右的醫(yī)?;鸬闹Ц斗绞剑柚ヂ?lián)網(wǎng)、智能監(jiān)控和醫(yī)療大數(shù)據(jù),建立科學(xué)評(píng)估定價(jià)機(jī)制,通過(guò)學(xué)習(xí)與創(chuàng)新逐步從農(nóng)耕式數(shù)量(FeeForService)評(píng)估定價(jià)到工業(yè)化質(zhì)量(疾病分組,DRGs)評(píng)估定價(jià)和互聯(lián)網(wǎng)價(jià)值(VBP)評(píng)估定價(jià);要以總額預(yù)算付費(fèi)(PPS)替代按項(xiàng)目付費(fèi),預(yù)先公布下一年度的醫(yī)?;鹬С鲱A(yù)算和提示疾病組支付標(biāo)準(zhǔn)(基于往期數(shù)據(jù)的隨機(jī)均值),方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和財(cái)務(wù)預(yù)算,這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)和提高質(zhì)量的管理基礎(chǔ)。以金華和柳州等地開(kāi)展的“病組點(diǎn)數(shù)”付費(fèi)方法為例,其有效地將醫(yī)?;鹋渲玫结t(yī)生組的績(jī)效上,形成“低成本、高點(diǎn)值,高成本、低點(diǎn)值”的激勵(lì)相容的支付機(jī)制和平衡機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理接診、控制成本和提高質(zhì)量。最后是微觀指標(biāo)——有序競(jìng)爭(zhēng)。激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立提質(zhì)控費(fèi)的內(nèi)生機(jī)制,做好事業(yè)規(guī)劃,合理接診;完善信息化,進(jìn)入循證醫(yī)療;完善財(cái)務(wù)預(yù)算,做好成本管理,健全薪酬制度;全程質(zhì)量控制,提高醫(yī)療質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]肯尼斯•阿羅(KennechJ.Arrow).不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)(節(jié)選)[J].美國(guó)經(jīng)濟(jì)評(píng)論,1963.

[2]董文勇.醫(yī)療費(fèi)用控制法律與政策[M].北京:中國(guó)方正出版社,2011-09.

作者:楊燕綏 王宇田 單位:清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院