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第一篇

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概述

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療更加體現(xiàn)了以人為本的思想。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以建立高覆蓋率的合作醫(yī)療制度為目標(biāo)，解決農(nóng)民看病難的問(wèn)題，能切實(shí)減輕廣大農(nóng)民因疾病住院治療而帶來(lái)的沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，逐步提高農(nóng)民的生活水平。而且，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療不同，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療主要是報(bào)銷一些“小病”的醫(yī)治費(fèi)用，而大病統(tǒng)籌是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容之一。農(nóng)村相比城市來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下，農(nóng)民收入很低，遇到大病，很多農(nóng)民因?yàn)樨毟F都無(wú)力承擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌的新宗旨實(shí)際上幫助一部分因大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而陷入貧困局面的農(nóng)民走出困境。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更加強(qiáng)調(diào)了政府的主導(dǎo)作用。無(wú)論是籌資主體還是籌資責(zé)任，我們都可以看出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療把人民利益放在第一位，加大了政府的責(zé)任。2002年，我國(guó)相關(guān)法律文件規(guī)定，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行農(nóng)民個(gè)人、集體和國(guó)家三方籌資保障機(jī)制，尤其明確對(duì)中西部地區(qū)農(nóng)民的補(bǔ)助資金最低限額。從規(guī)定的出資數(shù)額來(lái)看，政府是主要的籌資主體，還是組織實(shí)施主體，整個(gè)制度以政府推動(dòng)、農(nóng)民自愿參與為模式，省及省以下的政府部門(mén)都設(shè)立了管理機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這樣一個(gè)政府主導(dǎo)、協(xié)調(diào)各方力量的運(yùn)模式充分發(fā)揮了政府的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)、也利用了其他主體的有利資源。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位實(shí)施。從相關(guān)規(guī)定來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍更為廣闊，擴(kuò)大到縣一級(jí)，其范圍包括行政村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，和傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在范圍上打破了鄉(xiāng)村界限的牢籠。擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍，不僅可以讓更多農(nóng)村村民享受到國(guó)家政策帶來(lái)的優(yōu)惠福利，更重要的是通過(guò)在更大范圍內(nèi)獲得更多農(nóng)村居民的資金支持，可以壯大用于醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，用于購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備、引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)護(hù)工作人員，從而較大幅度地提高合作醫(yī)療的發(fā)展水平。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）部分農(nóng)民的疾病投資意識(shí)薄弱，參保意向不強(qiáng)

這種現(xiàn)象是有很多原因的。一方面，農(nóng)民接受到的新觀念、新知識(shí)比較落后，沒(méi)有長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光，造成這種疾病投資意識(shí)薄弱。再者，很多農(nóng)民心中對(duì)政府的這種政策抱有懷疑的態(tài)度，不相信這種“好事”。客觀上來(lái)說(shuō)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償額度低，這讓收入水平低下的農(nóng)民很難接受，沒(méi)有感覺(jué)到有多大的實(shí)惠。最主要的原因還是經(jīng)濟(jì)水平，因?yàn)檗r(nóng)民收入低，孩子上學(xué)接受教育、結(jié)婚買房這樣的剛性消費(fèi)已經(jīng)讓很多農(nóng)民都力不從心了，而參保，一家人一年就要為此花費(fèi)幾十元到上百元不等。對(duì)于一些勞動(dòng)力單一、收入微薄、開(kāi)支很大的家庭來(lái)說(shuō)，這顯然并不是一個(gè)小數(shù)目，在收入有限的情況下，先顧一些眼下的必須消費(fèi)是很正常的。

（二）參保范圍有限

大病統(tǒng)籌是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施理念，這在某種程度上確實(shí)減輕了農(nóng)民看病難的問(wèn)題，報(bào)銷一部分醫(yī)藥費(fèi)讓農(nóng)民得到了不少實(shí)惠。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，農(nóng)民不僅會(huì)有遇到大病的時(shí)候，很多人常常會(huì)伴有慢性疾病的發(fā)生，比如一些風(fēng)濕、癌癥患者、中風(fēng)病人等，這些農(nóng)民他們常年離不開(kāi)藥物的支撐，治療費(fèi)用非常龐大，這些病人中，有的因?yàn)榧膊±p身的原因，勞動(dòng)能力有限，造成收入微薄，不僅如此，有的還不能生活自理。這些病患者不僅給家人帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)支出，還給自己和家人造成了很深的精神壓力。這樣嚴(yán)重的后果，理應(yīng)有相關(guān)部門(mén)的經(jīng)濟(jì)扶持，但是按現(xiàn)行制度規(guī)定，醫(yī)保的范圍并不包括這些疾病在內(nèi)，他們即使從家庭收入中拿出一部分資金來(lái)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，得了這樣不在參保范圍內(nèi)的疾病之后也得到不到相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。因此這樣的制度并不合理公平，并不能保證農(nóng)民的個(gè)人利益，所以進(jìn)一步擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保范圍勢(shì)在必行。

（三）報(bào)銷比例偏低

保內(nèi)費(fèi)用過(guò)低一方面可能與醫(yī)院不規(guī)范的操作行為有關(guān)系，有些醫(yī)院故意利用自己擁有的看病醫(yī)人的權(quán)力，小病大治，濫檢查、多用藥、亂收費(fèi)，給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很顯然，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)多，但并不是每種消費(fèi)都能報(bào)銷的，這樣就造成了即使參合，也很難真正得到新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來(lái)的實(shí)惠；另一方面也可能是報(bào)銷的范圍有限，像一些住院治療確實(shí)必需的一些檢查、藥品還不在報(bào)銷之列。

（四）基礎(chǔ)設(shè)施簡(jiǎn)陋落后，醫(yī)療水平偏低

鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有限，與發(fā)達(dá)的城市相比，農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施不僅相對(duì)落后，而且大部分醫(yī)療設(shè)備在損壞后經(jīng)常會(huì)發(fā)生沒(méi)有資金來(lái)進(jìn)行維修的狀況，這樣就會(huì)造成醫(yī)療設(shè)備的使用率很低。從農(nóng)村與城市各自擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源來(lái)看，配置比例很不合理，城市雖然人少，但城市占據(jù)了全國(guó)大比例的衛(wèi)生資源。從2002年2月25日公布的數(shù)據(jù)來(lái)看，目前中國(guó)總?cè)丝谥屑s有16%的人口為城市人口，這一小部分的城市人口卻占有著全國(guó)約65%的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，剩下的不到三分之一的醫(yī)療保障服務(wù)只能被大量的農(nóng)村人口享受，可見(jiàn)農(nóng)村醫(yī)療條件的惡劣。在基層，配備的醫(yī)護(hù)人員水平也是參差不齊，大多都不能與大城市的相提并論。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事相關(guān)醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員中，職稱在中級(jí)以上的工作人員所占比例為16.5%，僅有20.3%的工作人員為?？埔陨蠈W(xué)歷，不然發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷結(jié)構(gòu)很失衡。這樣的現(xiàn)狀當(dāng)然會(huì)降低農(nóng)民對(duì)花錢看病的期待，影響參保意愿是肯定的。

（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒(méi)有科學(xué)有效的管理制度來(lái)約束

從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作中可以發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療沒(méi)有完全將科學(xué)的管理程序應(yīng)用到管理工作中，整個(gè)程序缺乏系統(tǒng)化的模式，不少地方政府缺乏高學(xué)歷高素質(zhì)的擁有專業(yè)知識(shí)的人才及相關(guān)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)。

（六）醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)報(bào)銷程序繁瑣，農(nóng)民得到補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間較長(zhǎng)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的嚴(yán)謹(jǐn)性造成了其管理機(jī)構(gòu)對(duì)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票審核比較嚴(yán)格，拖延了農(nóng)民領(lǐng)到報(bào)銷款的時(shí)間；農(nóng)民獲得信息的渠道是相對(duì)比較閉塞的，部分農(nóng)民對(duì)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)該遵循的法程序不是很了解，致使參合農(nóng)民從開(kāi)始走報(bào)銷程序到得到相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用往往需要很長(zhǎng)時(shí)間。

三、解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題的幾點(diǎn)對(duì)策

（一）加大宣傳的工作力度，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸走進(jìn)農(nóng)民生活中

我們可以利用新聞媒體的力量，開(kāi)展廣泛而豐富的宣傳活動(dòng)，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處被廣大農(nóng)民所了解，力求使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能深入人心。對(duì)發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重大意義、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷程序通過(guò)各種方式讓農(nóng)民都了解清楚，讓農(nóng)民做到心中有數(shù)，使農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有一個(gè)清楚理性的認(rèn)識(shí)。

（二）了解農(nóng)民所需，適當(dāng)擴(kuò)大參保范圍、提高報(bào)銷比例

在財(cái)政補(bǔ)的大力資金支持下，關(guān)注農(nóng)民的醫(yī)療生活，努力在合理范圍內(nèi)擴(kuò)大藥品的可報(bào)銷種類，并提高各類藥品的可報(bào)銷比例，切實(shí)減輕農(nóng)民的治療費(fèi)用，緩解農(nóng)民看病難的局面。

（三）簡(jiǎn)化程序，方便群眾

因?yàn)檗r(nóng)民所在地區(qū)交通不便，一個(gè)簡(jiǎn)單方便的程序?qū)r(nóng)民來(lái)說(shuō)才是最大的實(shí)惠。積極進(jìn)一步研究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度，使其不斷改進(jìn)，更加完。使患者在統(tǒng)籌范圍之外住院治療過(guò)程中的轉(zhuǎn)診手續(xù)得到進(jìn)一步簡(jiǎn)化；使在統(tǒng)籌地區(qū)外看病就醫(yī)的參合農(nóng)民，憑借定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷首頁(yè)復(fù)印件、出院小結(jié)、出院結(jié)算證明、費(fèi)用匯總清單、發(fā)票及當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明等回當(dāng)?shù)貓?bào)銷。

（四）提高農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，嚴(yán)重缺乏醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平總體偏低，這無(wú)疑制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村的發(fā)展。因此，國(guó)家應(yīng)采取積極措施，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀。首先，要加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療設(shè)備的投資，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)；同時(shí)政府還應(yīng)逐步放寬對(duì)一些民營(yíng)醫(yī)院私人診所的限制，讓這些擁有專業(yè)醫(yī)療水平和足夠財(cái)政能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有用武之地，發(fā)揮其社會(huì)優(yōu)勢(shì)；并建立更加專業(yè)化的醫(yī)療規(guī)范來(lái)約束醫(yī)護(hù)人員的行為，減少不當(dāng)醫(yī)療行為的發(fā)生。目前，農(nóng)村擁有的具有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的高端人才只有極少數(shù)比例，解決此問(wèn)題，不僅要引進(jìn)相關(guān)高端知識(shí)人才，還要提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的工作水平，可以通過(guò)多種途徑有針對(duì)性的進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期舉辦相關(guān)在職教育和在崗培訓(xùn)活動(dòng)；為了吸引更多醫(yī)學(xué)人才到農(nóng)村來(lái)提供服務(wù)，我們可以制定一系列的優(yōu)惠政策，提供高水平的工資待遇和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

（五）建立科學(xué)的管理機(jī)制，約束相關(guān)人員的行為

衛(wèi)生行政部門(mén)要對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的確定，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，嚴(yán)格規(guī)定目錄外藥品和診療費(fèi)用在住院總費(fèi)用中所占的比例，把藥價(jià)等就醫(yī)費(fèi)嚴(yán)格控制在合理的標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)。

四、總結(jié)

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過(guò)程中還有很多阻礙與問(wèn)題，比如，醫(yī)療水平落后、管理不力等；還有一些制度本身的問(wèn)題，如參保范圍有限、報(bào)銷比例低、報(bào)銷程序復(fù)雜等等。但是,國(guó)家和社會(huì)己經(jīng)認(rèn)識(shí)到了在我國(guó)看病難的現(xiàn)狀，黨和政府一直以來(lái)都積極采取各種措施，加強(qiáng)相關(guān)立法工作，正在努力不斷發(fā)展和完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，相信新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度會(huì)得到廣大農(nóng)民的認(rèn)可，為廣大農(nóng)民帶來(lái)真正的實(shí)惠。

作者:耿夏夏單位:鄭州大學(xué)法學(xué)院

第二篇

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立與創(chuàng)新

改革開(kāi)放后，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整及農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的非均衡，這些使傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以維系，且無(wú)法得以重建。然而，農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題因其具有公共屬性，理應(yīng)是政府承擔(dān)的責(zé)任及其應(yīng)當(dāng)提供的公共服務(wù)，單依靠農(nóng)民自身是不可能解決的。為推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，尤其是為解決農(nóng)民就醫(yī)難、就醫(yī)貴問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的醫(yī)療權(quán)利，國(guó)務(wù)院于2002年專門(mén)就此召開(kāi)全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議。在這次會(huì)議上，第一次明確提出要逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。緊接著，國(guó)務(wù)院于2003年把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度界定為一種醫(yī)療互助共濟(jì)制度，政府扮演組織、引導(dǎo)和支持的角色，籌資方式由個(gè)人、集體和政府共同承擔(dān)，農(nóng)民自愿參加，主要是對(duì)大病實(shí)行報(bào)銷補(bǔ)助等?？陀^上，這種制度為當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療資源的籌集及建立農(nóng)村衛(wèi)生體系起到十分重要的作用。之后，這種醫(yī)療制度在廣大農(nóng)村地區(qū)被逐步建立并快速發(fā)展起來(lái)。在借鑒傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入低、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢、醫(yī)療費(fèi)用上升等實(shí)際情況，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)現(xiàn)了一定程度的創(chuàng)新。

（一）政府責(zé)任加大

在傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度推行中強(qiáng)調(diào)政府領(lǐng)導(dǎo)、管理、監(jiān)督職能，而對(duì)農(nóng)民就醫(yī)看病產(chǎn)生的費(fèi)用并未被納入到政府公共財(cái)政支出之中。資金籌集難是制約20世紀(jì)80年代后重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要因素，“新農(nóng)合”的資金來(lái)源則是由個(gè)人、集體、國(guó)家三者共同籌集。政府作為籌資主體之一，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政支持，使得“新農(nóng)合”的資金來(lái)源比較穩(wěn)定。例如，從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。

（二）組織保障有力

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施主體是鄉(xiāng)政府和村集體，該制度并不由縣級(jí)及縣級(jí)以上政府直接參與組織和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要由政府推行，省級(jí)及省級(jí)以下政府均設(shè)置相應(yīng)的管理或辦事機(jī)構(gòu)，并成為政府重要的日常性工作，也是考核地方政府工作績(jī)效的主要內(nèi)容。另外，在合作醫(yī)療制度實(shí)施的覆蓋范圍上以縣（市）為單位，突破原有的以鄉(xiāng)為單位，從而在籌集資金和財(cái)政來(lái)源上有更強(qiáng)的支持和組織保障。

（三）突出“大病”保障

傳統(tǒng)合作醫(yī)療側(cè)重于保銷門(mén)診費(fèi)，而藥費(fèi)主要由農(nóng)民自己承擔(dān)，適用于一般性疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)助農(nóng)民因大病而難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定的主要保銷范圍，目的是緩解由此可能帶來(lái)的因病致貧、因病返貧問(wèn)題。它強(qiáng)調(diào)以大病統(tǒng)籌為主，把保障大病救助作為救助的重要原則和主要目標(biāo)。該制度的實(shí)施在一定程度上可減輕農(nóng)民因生大病而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，突顯制度的社會(huì)效益，對(duì)當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

（四）調(diào)動(dòng)農(nóng)民參與

“新農(nóng)合”采取社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的做法，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療保障的新突破，在一定程度上調(diào)動(dòng)了農(nóng)民參保的積極性。通過(guò)政府宣傳引導(dǎo)，農(nóng)民健康意識(shí)和自我保健意識(shí)逐步提升，使得絕大多數(shù)農(nóng)民愿意參加“新農(nóng)合”，愿意為自己的健康投保。并且，在籌集金的使用和管理方面，明確規(guī)定必須堅(jiān)持公開(kāi)、公正、透明的原則，在統(tǒng)籌層次、財(cái)政補(bǔ)貼上得到農(nóng)民較高程度的認(rèn)可。新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面，截止2010年底，全國(guó)有2678個(gè)縣（區(qū)、市）開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口數(shù)達(dá)8.36億人，參合率為96%。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的主要問(wèn)題

與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自身具有創(chuàng)新性，在一定程度上改善了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療狀況，緩解了農(nóng)民因生大病帶來(lái)的生活貧困問(wèn)題，并保障了農(nóng)民就醫(yī)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。但是，該制度在農(nóng)村地區(qū)實(shí)際運(yùn)行中仍存在著諸多問(wèn)題和不足之處，尚滯后于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展。

（一）低籌資與低支付問(wèn)題

對(duì)于大多數(shù)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，雖然低籌資調(diào)動(dòng)了他們參與合作醫(yī)療的積極性，但在實(shí)踐中大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民住院的報(bào)銷比例過(guò)低，結(jié)果是自身?yè)?dān)負(fù)的比例過(guò)高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民實(shí)行低金額籌資，主要是基于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的實(shí)際，目的是減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并且，該制度雖然明確規(guī)定個(gè)人、集體、政府三方相結(jié)合的籌集資金機(jī)制，但政府提供的資金尤其地方政府補(bǔ)助資金往往無(wú)法及時(shí)撥付、不能足額到位，以及有些地方政府因財(cái)政困難事實(shí)上難以供給等，這些使許多地方合作醫(yī)療籌集資金缺口較大。由此帶來(lái)的籌資水平較低，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致支付給農(nóng)民住院費(fèi)用比例較低，進(jìn)而使農(nóng)民認(rèn)為這種制度沒(méi)有帶來(lái)多少實(shí)惠，可能會(huì)由此放棄參保。

（二）大病統(tǒng)籌與保小病問(wèn)題

實(shí)行大病統(tǒng)籌，保障農(nóng)民大病費(fèi)用，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標(biāo)。但是，現(xiàn)實(shí)生活中因農(nóng)民生大病幾率小而無(wú)法最終享受這種醫(yī)療保障。從這點(diǎn)上看，對(duì)于所有參保的農(nóng)民來(lái)說(shuō)并不是都能平等地享受合作醫(yī)療籌集金提供的醫(yī)療補(bǔ)助。如果僅僅保大病、報(bào)銷住院費(fèi)用，對(duì)于那些生小病的農(nóng)民顯然有失公平，無(wú)法體現(xiàn)人人參保人人受益的原則。有學(xué)者認(rèn)為，效率、回應(yīng)性和公平是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向，而公平一直以來(lái)是其中的核心標(biāo)準(zhǔn)。這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題使有些地方為調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性而“保小病”，但這又違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷。該制度規(guī)定的保大病與實(shí)踐中多數(shù)農(nóng)民期望保小病之間存在的矛盾，影響其實(shí)施的有效性及其目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

（三）農(nóng)村醫(yī)療條件問(wèn)題

當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療條件總體上雖有所改善，但多數(shù)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目少、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高等問(wèn)題依然存在。有研究者對(duì)中國(guó)30省份1993——2009年的衛(wèi)生部不平等結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)證分析，結(jié)果表明，中國(guó)衛(wèi)生不平等存在著衛(wèi)生物力與衛(wèi)生人力資源配置的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不平等特征，其中城鄉(xiāng)間差距最為突出。與城市相比，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備較為陳舊，對(duì)大病患者的檢查設(shè)備基本上空缺。在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，農(nóng)村某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分注重單位效益，服務(wù)態(tài)度冷談甚至粗暴，以及醫(yī)院信息化水平低、工作效率不高等，制約著醫(yī)療服務(wù)水平提高和服務(wù)質(zhì)量提升。村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院乃至縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員普遍存在學(xué)歷低、醫(yī)療技術(shù)低、待遇低，且參加進(jìn)修、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少。這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題導(dǎo)致農(nóng)村大多數(shù)醫(yī)療無(wú)法治療突發(fā)病、危急病人，可能延誤病人治療，難以滿足農(nóng)民治療大病的需要。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用問(wèn)題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療患者的提供方，因合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療成本及服務(wù)等方面產(chǎn)生的費(fèi)用無(wú)法知曉，在一定程度上使這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的費(fèi)用一直居高不下。就是說(shuō)，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因信息不對(duì)稱、成本預(yù)算缺失，以及患者在醫(yī)療消費(fèi)中的被動(dòng)地位，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療中收取的費(fèi)用是無(wú)法控制的。早期的農(nóng)村合作醫(yī)療到現(xiàn)在的新農(nóng)合制度，普遍的思路都是要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。農(nóng)村地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療，如用貴藥、亂檢查等，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，很容易使合作醫(yī)療基金被嚴(yán)重超支。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為新型合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院，既從國(guó)家獲得大量的補(bǔ)貼資金，又從患者治療中獲取利益，嚴(yán)重地侵占了參合農(nóng)民的利益。

三、健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點(diǎn)思考

簡(jiǎn)要回顧傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展進(jìn)程，并總結(jié)其呈現(xiàn)的主要特點(diǎn)，為健全當(dāng)前農(nóng)村合作醫(yī)療制度完善提供有益的啟示。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然其自身實(shí)現(xiàn)一定程度的創(chuàng)新，但在現(xiàn)實(shí)生活實(shí)踐中存在的諸多問(wèn)題使得該制度的有效性和可持續(xù)性受到嚴(yán)重制約。據(jù)有關(guān)報(bào)告顯示，大約有四分之一的農(nóng)民因“無(wú)力支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用而放棄接受相關(guān)醫(yī)療”。當(dāng)前，如何進(jìn)一步健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，顯然對(duì)推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。第一，堅(jiān)持政府主導(dǎo)的發(fā)展方向。該制度采取個(gè)人、集體、政府共同籌集資金，堅(jiān)持互助共濟(jì)的原則，為參保農(nóng)民提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助，它屬于一種典型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度?？梢?jiàn)，該制度在性質(zhì)上具有社會(huì)性和公共性特征，這就要求政府在公共物品供給上擔(dān)負(fù)主要責(zé)任。從發(fā)展方向上看，政府不能僅僅是目前所擔(dān)負(fù)的組織、引導(dǎo)、支持等責(zé)任，應(yīng)當(dāng)是在合作醫(yī)療保障中發(fā)揮主導(dǎo)作用。政府主導(dǎo)責(zé)任意味著其應(yīng)加大公共財(cái)政投入，以及通過(guò)強(qiáng)制性的制度供給為農(nóng)村醫(yī)療提供更多的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，解決該制度在實(shí)踐過(guò)程中因資金不足而帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題。當(dāng)前，地方政府還應(yīng)利用國(guó)家相關(guān)政策，肩負(fù)起籌集其他資金的責(zé)任，調(diào)動(dòng)社會(huì)組織參與農(nóng)村醫(yī)療救助的積極性。地方政府應(yīng)爭(zhēng)取、動(dòng)員、鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、知名人士等參與資金籌集。另外，政府應(yīng)強(qiáng)調(diào)參與農(nóng)民享有權(quán)利與履行義務(wù)的對(duì)等，不能僅享有保銷的權(quán)利而忽視資金籌集的義務(wù)。第二，推進(jìn)市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制。堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，同時(shí)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本原則。政府應(yīng)積極發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的決定性作用。我們認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍，在該制度實(shí)際運(yùn)行中堅(jiān)持市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間及不同地區(qū)之間醫(yī)療資源的合理配置。利用市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制可實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療資源一體化，能使那些具備技術(shù)、設(shè)備、資金、人才優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院，為參與合作的農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，解決當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療條件面臨的問(wèn)題。同時(shí)，這種運(yùn)行機(jī)制可促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生良性競(jìng)爭(zhēng)，促使其降低藥品價(jià)格和服務(wù)價(jià)格等。第三，構(gòu)建多元化的實(shí)踐模式。農(nóng)村地區(qū)在經(jīng)濟(jì)水平、農(nóng)民收入、醫(yī)療條件及農(nóng)民醫(yī)療觀念的不同，使得該制度應(yīng)因地制宜，采取切實(shí)可行的多元化的實(shí)踐模式。統(tǒng)一按照某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單一供給模式，不適合我國(guó)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的各地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療需求。例如，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的農(nóng)村，和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，把保大病與保小病結(jié)合起來(lái)，以之公平地體現(xiàn)人人受益的原則，而不是僅采取單一的保大病，使多數(shù)農(nóng)民因無(wú)實(shí)際的獲益而喪失參保的積極性。當(dāng)前，地方政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，逐步建成具有多標(biāo)準(zhǔn)、多層面、可供選擇的合作醫(yī)療方案，增加農(nóng)民參與合作的自由選擇權(quán)。第四，踐行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)施路徑。由于長(zhǎng)期實(shí)行的城鄉(xiāng)二元體制及由此帶來(lái)的城鄉(xiāng)分割狀態(tài)，使農(nóng)民在享受醫(yī)療資源和醫(yī)療保障權(quán)利等受到很大程度的限制。同樣，在醫(yī)療資源、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理等方面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在城鄉(xiāng)之間建立一體化的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施路徑之一。例如，當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)分別由不同的政府部門(mén)管理和經(jīng)辦，管理體制比較分割，且制度之間缺乏統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，出現(xiàn)了重復(fù)參保和政府重復(fù)補(bǔ)貼的問(wèn)題。如有研究者指出的那樣，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在很多方面具有共性，合并工作相對(duì)容易，應(yīng)該將這兩種醫(yī)療保障制度的合并作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的切入點(diǎn)”。在完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，目前應(yīng)采取立法保障、統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍、尋求對(duì)接方式等具體辦法，讓農(nóng)村農(nóng)民同城鎮(zhèn)市民一樣共享醫(yī)療保障。

作者:于亞杰單位:天津商業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院