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南平市延平區(qū)新農(nóng)合至今已運行4年多，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔和提高農(nóng)民健康水平方面取得一定成效，但也存在一些問題。本文結(jié)合管理中心工作實例，對存在問題提出建議，供參考。

1新農(nóng)合參合工作

參合人員有普通農(nóng)村居民、特殊人員及新生兒3類。我區(qū)將個人參合時間定在12月底至次年2月底，以行政村為單位，一般由村會計負責收集、統(tǒng)計后報至區(qū)管理中心核對。幾年來參合率穩(wěn)步上升。

1．1普通農(nóng)村居民的參合問題多數(shù)農(nóng)民自我保健意識和健康風險意識還不強，互助共濟觀念較淡薄，還存在疑慮。留村者大都是老人及小孩，出現(xiàn)繳費不及時、重復參合、混合參合（重復參加多類國家資助醫(yī)療保險）等問題，其中以外出打工者問題最多。

1．1．1對于外出打工人員采取分類對待措施：①外地務工者可由常年居住于村里親友確定代辦人員，在村部備案，幫助交費；②進城居住很少回村者，在村部留下聯(lián)系方式，村部將經(jīng)辦人員的聯(lián)系電話、銀行帳號及相關參合信息告之，參合時將錢打入經(jīng)辦員賬戶由其代辦；③常住外地打工基本不回村者，允許在其長期居住地就地參合。

1．1．2對于重復和混合參合雖然我市已實現(xiàn)全設區(qū)市信息聯(lián)網(wǎng)，但網(wǎng)絡公司維護工作主要針對設區(qū)市級管理中心，縣區(qū)級管理中心要通過地市級進行協(xié)調(diào)，事倍功半。應加大投入，使縣級管理機構有能力和權限自己維護和管理相應的信息系統(tǒng)；盡快建立健全統(tǒng)一高效的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)各類國家醫(yī)療保險并網(wǎng)，實現(xiàn)參合人員信息互通，糾正違規(guī)參合行為。

1．2特殊人員的參合問題我區(qū)的特殊人員由低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對像、革命五老人員、殘疾人、獨子戶、二女戶等7類人員構成。其中前4類人由民政局確認，獨子戶、二女戶由計生局確認，殘疾人由殘聯(lián)確認。具體操作是村經(jīng)辦員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關部門核對信息后再與新農(nóng)合管理中心核對，后者報政府相關部門，其核對確認后把參合基金轉(zhuǎn)到新農(nóng)合戶頭。由于有大量的關系重疊（如低保戶又是獨子戶、殘疾戶又是二女戶等）及政策變更（如殘疾戶的確認不同年份有變化），再加上由多個部門確認，參合數(shù)據(jù)核對繁瑣易遺漏，造成同一人多種性質(zhì)重復參保。避免重復參保要求各行政村的經(jīng)辦員要認真細致，有強烈的責任感，然而現(xiàn)實卻不容樂觀：①各行政村留守人員多是老人小孩，文化水平偏低。②村會計多身兼數(shù)職，其它工作政府有專項補貼，新農(nóng)合工作沒有專項經(jīng)費、沒有補貼，還要承擔各種原因造成的損失（如收取個人參合費時收到假幣、墊付款無法收回等）。③行政村隸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管轄，新農(nóng)合是縣級管理中心與行政村直接溝通，因與政績未掛鉤，又無明確的獎懲制度，有些村干部對工作不重視，甚至有“村里的工作都是幫新農(nóng)合管理中心做”的抵觸情緒。要提高村干部的認識，同時加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府協(xié)調(diào)，調(diào)整特殊人員參合基金的具體支付辦法，將由政府出錢換成政府補貼的形式。特殊人員在村里應與其他村民一樣正常交費，補貼費發(fā)放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關部門，再通知各行政村領回，以補貼的形式發(fā)放到享受特殊待遇的村民手中，這樣村經(jīng)辦員只要核對實收的參合經(jīng)費與參合人數(shù)，可大大減輕工作量，避免由于性質(zhì)變化而錯過參合，避免糾紛。

1．3新生兒的參合問題政策允許新生兒出生當年隨母親自動參合，當年無需繳納個人參合費用。但在參合階段出生的新生兒怎么辦理？個人認為還是與其他村民一樣參合繳費更符合實情，因為此時添加數(shù)據(jù)會給數(shù)據(jù)核對增加很大困難。享受國家補助的“二女戶”“獨子戶”，有的違反國家政策超生，對后者的新農(nóng)合身份值得商榷，按權利義務的關系來判定，其父母的免費參合資格就應取消，其“二女”“獨子”不能享受新生兒政策。新生兒參合程序方面，我區(qū)規(guī)定新生兒出生后由親屬帶上其父母身份證、新農(nóng)合醫(yī)療證及其出生證明到管理中心添加，將其作為特殊性質(zhì)人員另外統(tǒng)計，這也必然引起年底參合數(shù)據(jù)的紊亂。因此，最好能在參合形式上做一些調(diào)整，新生兒住院不以個體參合的身份報銷補償，而是隨母親的醫(yī)療證報銷補償，既可免除其親屬來回辦理繁瑣的參合手續(xù)，又解決了由于新生兒特殊的參合屬性引起的一系列系統(tǒng)數(shù)據(jù)方面的問題。

2新農(nóng)合管理工作目前新農(nóng)合人均籌資水平較低，保障能力還較低，對大病患者更是杯水車薪。要讓有限的基金既保障醫(yī)療需求，又減少浪費，對各定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理尤為重要。

2．1地市級醫(yī)院的管理我區(qū)是設區(qū)市所在地，市級醫(yī)療機構在整個醫(yī)療服務體系中占很大比重（2011上半年占總住院數(shù)的62．9％，補償金額占66．7％），日常監(jiān)督管理面臨不少挑戰(zhàn)：

2．1．1醫(yī)院監(jiān)管不力市級醫(yī)院行政級別高于區(qū)衛(wèi)生局，但部分管理層對監(jiān)管工作不重視、不配合，不執(zhí)行管理規(guī)范，預留管理漏洞。應加強管理監(jiān)督，實行考核獎懲，并與醫(yī)院領導的考核、績效甚至升遷等掛鉤，要求嚴格協(xié)議、履行相應義務。

2．1．2醫(yī)生不按協(xié)議操作市級醫(yī)院醫(yī)師專業(yè)水平較高，但有的醫(yī)生對病歷審核不重視，對病人重復檢查、大量開高價藥，不執(zhí)行協(xié)議事項，任意剝奪病人權利。例如協(xié)議上規(guī)定病人住院享有知情權，病人的自付藥品需在同意書上簽字，這項規(guī)定遇到不少阻力。主要是執(zhí)法不嚴，與藥商合作的“潛規(guī)則”涉及面廣，單純對違規(guī)醫(yī)生扣工資扣獎金無約束效果，反而演變成挽回“損失”、變本加厲的惡性循環(huán)。應建立醫(yī)生醫(yī)德分級評價系統(tǒng)，實行扣分降級制，醫(yī)德分值高低直接決定醫(yī)生服務的范圍、權限和行醫(yī)資格。

2．1．3窗口工作人員不穩(wěn)定地市級醫(yī)院結(jié)算窗口工作量很大，但工作人員未接受過培訓，人員還經(jīng)常變動，不能正確與參保人員解釋、溝通，有時還誤導，有意無意把問題和責任推向管理中心，甚至唆使他們到管理中心吵鬧。由于病人及家屬多信任醫(yī)生，給中心工作帶來很大壓力。建議在日常審核中，加上醫(yī)院業(yè)務考評制，對院方政策不熟悉引起的糾紛進行統(tǒng)計、反饋，按月做出相應處理，促使醫(yī)院按政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范診治病人，減少社會矛盾的產(chǎn)生。

2．2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理不少衛(wèi)生院管理方面存在問題。

2．2．1衛(wèi)生院行為不規(guī)范：①未核對住院病人身份、未查看身份證、或僅憑病人報醫(yī)療證號就同意住院，未參合者用參合者的醫(yī)療證報銷補償、1人參合全家享受的現(xiàn)象時有發(fā)生。個別醫(yī)生為了拉病人甚至幫助造假。②扭曲宣傳政策，使參合人員誤以為住院可以療養(yǎng)，掛“補藥”，產(chǎn)生大量掛床病人。③調(diào)整保內(nèi)、保外藥品?！把a藥”、“好藥”多屬此類，為了迎合病人和提高效益，部分衛(wèi)生院開不能報銷的藥品，錄入可報銷藥品。④將病人的自費費用及“門檻費”分解到可報銷費用里，套取基金，使病人產(chǎn)生“住院不要錢”的錯覺。有的以此為醫(yī)院及自己創(chuàng)收。⑤將出院帶藥分解到住院費用里。⑥轉(zhuǎn)診病人出院辦理不及時，有的病人已入住上級醫(yī)院仍未辦理出院，造成住院時間重復而無法報銷。⑦最為惡劣的是造假病歷，用無關人士或者親屬、朋友的醫(yī)療號直接騙取基金。

2．2．2醫(yī)生行為不規(guī)范①虛構檢查項目，病人住院就以一套常規(guī)“標準”的檢查項目收費，但衛(wèi)生院條件有限，很多檢查未做，以致出現(xiàn)患者不同但檢查數(shù)據(jù)一樣的報告單。②有的衛(wèi)生院病歷記錄全用電腦復制、粘貼，前后病程記錄的檢查數(shù)值一樣，連醫(yī)生簽名也打印。③開高價與疾病無關的高回扣藥品；④違反抗生素使用原則，重復、多聯(lián)、長期、大量給病人使用抗生素。⑤小病大治，用金額大的診療項目套用金額小的診療項目。⑥篡改病種，把補償范圍外的診療項目換成可報銷項目（如把車禍病人改成跌倒摔傷等）。⑦降低入院標準，放寬特殊門診申請指征，故意延長出院天數(shù)。面對存在大量問題，應加大政策宣傳，樹立參合人員的主人翁責任感，充分認識套用基金會最終侵害的是參合人員的自身利益；加強在村級補償公示；重罰違規(guī)行為?，F(xiàn)行的衛(wèi)生院藥品零差價制度還不夠完善，進貨價格控制在藥商手里，處方權控制在醫(yī)生手中，由于藥品回扣的“潛規(guī)則”，造成窮醫(yī)院，富醫(yī)生，老百姓感覺不到醫(yī)療負擔減輕，應對該制度進行有效修正。

2．3異地就醫(yī)的醫(yī)療管理我區(qū)異地就醫(yī)者有相當一部分需回到管理中心報銷補償，存在問題多種多樣：

2．3．1私立醫(yī)院亂宣傳私立醫(yī)院宣傳自己是定點單位，造成極大社會矛盾。新農(nóng)合管理中心要與衛(wèi)生局在醫(yī)院管理、處罰方面形成聯(lián)動，由管理中心收集證據(jù)，根據(jù)具體情況做出處罰。

2．3．2造假騙保事件時有發(fā)生異地住院需向管理中心備案，報銷所需材料應能相互證明其真實性，但很多異地報銷者不理解?，F(xiàn)在網(wǎng)絡發(fā)達，異地住院報備制度不難實施，我區(qū)管理中心為此建立了網(wǎng)站提供服務，盡量簡化程序。

2．3．3工傷病人的審核我區(qū)外出務工人員多，外傷大都是工傷，有些醫(yī)院為了拉攏病人，在報銷材料上不注明或篡改，給窗口材料審核帶來困難。曾有已經(jīng)報銷過的工傷病人，拿彩色復印發(fā)票來報銷，發(fā)票看上去沒問題，但橡皮擦可輕易擦去彩印。很多企業(yè)老板在工人工傷后本應賠償，但想著“能報一點是一點”，將住院材料拿到管理中心報銷，說是在家跌倒、或在自家小作坊致傷，經(jīng)辦人員很難界定是否屬于工傷。對此類病人可建立醫(yī)院不可報銷病種核實制度，由醫(yī)院方界定，并承擔出具證明的責任。

2．3．4報銷比例產(chǎn)生的糾紛轄區(qū)外醫(yī)院報銷比例只比轄區(qū)外醫(yī)院少5個百分點，由于其住院費用自付比例偏高，參保人員反映較多。2011年有個在省級醫(yī)院因心臟病就醫(yī)的病人共花136557元，補償8874元，經(jīng)核對該病人用進口心臟起搏器花費114113元（國產(chǎn)的只要2～3萬元），醫(yī)院未對其解釋。主要原因是各種進口、保外藥品及器材價格與“回扣”比例高，這也是對轄區(qū)外醫(yī)療機構監(jiān)管脫節(jié)所致。

2．3．5特殊門診開放范圍我中心將門診特殊病種分成3類，允許第1類（惡性腫瘤的放化療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血）可在轄區(qū)外醫(yī)療單位就醫(yī)后回來報銷，致管理混亂。如我區(qū)一位在江西省中醫(yī)院治療的尿毒癥透析患者，其報銷材料顯示門診1次開的腹膜透析液量都是2～3個月用量，報銷費用剛好夠封頂，我中心又無法監(jiān)管，質(zhì)疑其報銷材料，患者四處投訴。我們認為在異地難以有效監(jiān)管的情況下，特殊門診不適合開放轄區(qū)外非定醫(yī)療機構就醫(yī)補償。

2．3．6參合人員的素質(zhì)參合農(nóng)民大多文化偏低，對異地就醫(yī)的規(guī)定不懂，報銷時往往不是過了報銷時限就是缺少材料，不能報銷便吵鬧，很多領導不了解情況就問責經(jīng)辦人。對此類問題應建立雙向問責制，誰過錯誰承擔責任。

2．4轄區(qū)內(nèi)定點民營醫(yī)院管理目前正規(guī)民營醫(yī)院的藥品使用及費用，比公立醫(yī)院好得多：①民營醫(yī)院面臨激烈競爭，沒有患者就無法生存，增強了優(yōu)質(zhì)服務意識。②私立醫(yī)院的院長是為自己賺錢（公立醫(yī)院院長是拿工資做管理），主觀能動性強。③醫(yī)生待遇比公立醫(yī)院高，且有醫(yī)院股份，調(diào)動了主人翁感與積極性（公立醫(yī)院醫(yī)生普遍缺乏整體利益觀念，基本不關心醫(yī)院效益）。所以，應建立新農(nóng)合定點醫(yī)療機構準入和退出制度，引入競爭機制，對規(guī)范的民營醫(yī)院要給予政策支持，打破公立醫(yī)院的“壟斷”局面。

3建議

新農(nóng)合是重要的惠民工程，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔及促進農(nóng)村衛(wèi)生工作方面取得的成效有目共睹，但運行中還存在一些制度設計及管理上的缺陷。重中之重是盡快建立健全相應的法律、法規(guī)，實現(xiàn)有法可依；完善、嚴肅處罰手段，構成犯罪的要追究刑事責任；應建立新農(nóng)合基層工作論壇，以直接充分地了解各級經(jīng)辦人員建議，集思廣益，正確決策；應建立舉報重獎制度，強化對各種違規(guī)、違法行為的監(jiān)督；應強化對各級醫(yī)療機構監(jiān)管，加大處罰力度。