導語：合作醫(yī)療管理平臺建設一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)制度，是黨中央、國務院為增強農(nóng)民抵御大病風險能力、保護農(nóng)民身體健康、促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定做出的重大決策，對構(gòu)建社會主義和諧社會具有重大意義。新農(nóng)合制度建立以來得到了政府社會和參合農(nóng)民的廣泛認可［1］。2009年，在建立和完善新農(nóng)合醫(yī)療制度實踐過程中，上海市松江區(qū)以信息化建設為抓手，率先建成新農(nóng)合管理平臺，將服務網(wǎng)絡覆蓋轄區(qū)各鎮(zhèn)、街道合管辦及服務窗口，二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生室(站)，推進實時結(jié)算，實行門急診、住院刷卡報銷等?，F(xiàn)在，全區(qū)農(nóng)民也能與城鎮(zhèn)居民一樣，在門急診就診和住院時能享受到即時報銷的醫(yī)療服務，深受老百姓的歡迎和好評。松江區(qū)新農(nóng)合管理平臺因其技術(shù)的先進性、可拓展性和運行的穩(wěn)定性，得到業(yè)務管理部門的高度認可。新農(nóng)合管理平臺的建設不是單純的技術(shù)性問題，而是管理理念、管理模式的創(chuàng)新［2］。本文從該管理平臺的業(yè)務設計以及業(yè)務管理模式入手，總結(jié)新農(nóng)合管理平臺的建設體會。

1目標

新農(nóng)合醫(yī)療管理平臺建設的目標在與以參保人員為中心，建立區(qū)域一致的參保標準、個人資金籌集標準與補償標準，建立覆蓋區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合實時結(jié)算，建立覆蓋所有街鎮(zhèn)的新農(nóng)合事后報銷服務窗口，建立參保人員服務網(wǎng)站，最終實現(xiàn)高效、優(yōu)質(zhì)、可及的新農(nóng)合保障服務與區(qū)域一體化新農(nóng)合管理。

2技術(shù)選擇和環(huán)境約束為實現(xiàn)上述目標，結(jié)合新農(nóng)合管理實踐，在建設新農(nóng)合管理平臺中，我們遵循以下原則。

2．1區(qū)域統(tǒng)籌投保資金區(qū)域統(tǒng)籌管理能有效擴大籌資規(guī)模、提高新農(nóng)合基金的抗風險能力，減少管理層級，節(jié)約管理成本［3］。實現(xiàn)新農(nóng)合區(qū)域統(tǒng)籌管理后，就能制定統(tǒng)一的補償政策、建設統(tǒng)一的補償服務網(wǎng)絡，這為建設區(qū)域新農(nóng)合管理平臺打下良好基礎(chǔ)。從信息工程建設角度上講，新農(nóng)合投保資金進行區(qū)域統(tǒng)籌管理是建設區(qū)域新農(nóng)合醫(yī)療管理平臺的前提條件。

2．2管理機構(gòu)新農(nóng)合管理和其他醫(yī)療保障管理一樣，在信息化建設中有著基本相似的業(yè)務需求。就上海醫(yī)保而言，其有龐大的投入和龐大的機構(gòu)支撐業(yè)務;如果新農(nóng)合也像上海醫(yī)保一樣獨立完成其信息化建設和管理，投入是非常巨大的，新農(nóng)合會變成一個龐大的機構(gòu)。而現(xiàn)實環(huán)境是新農(nóng)合是一個非常輕型的機構(gòu)，只有少量的工作人員，這就要求我們將新農(nóng)合管理設計成一個非常輕型的管理機構(gòu)，這種設計依賴以下3項現(xiàn)實背景。

2．2．1借鑒原則。要考慮到區(qū)域醫(yī)療保障建設的大環(huán)境。如果區(qū)域已經(jīng)建設有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并順利運作，則新農(nóng)合作為醫(yī)療保障事業(yè)的后來者，需要借鑒前者的建設成果，特別是前者建立的各種基礎(chǔ)性結(jié)算標準。借鑒前者的基礎(chǔ)性結(jié)算標準，才有可能在同一醫(yī)療機構(gòu)中實現(xiàn)不同保障類型的實時結(jié)算。

2．2．2協(xié)作原則。新農(nóng)合管理部門往往是衛(wèi)生管理部門的子部門［4］，資源和能力有一定限度，很難獨立完成新農(nóng)合管理平臺的建設，所以，新農(nóng)合管理部門需要和信息部門、財務部門通力合作，在建設和維護新農(nóng)合管理平臺過程中，互相協(xié)作又有明確的職責分工。其中，新農(nóng)合管理部門主要負責日常業(yè)務運作，信息部門主要負責網(wǎng)絡保障與信息平臺建設管理，財務部門主要負責資金撥付和內(nèi)部審計。

2．2．3可信交易體系。松江區(qū)新農(nóng)合與上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“上海醫(yī)保”)的管理模式有較大的不同。上海醫(yī)保由上海市人保局負責管理，與衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)算時，往往會有博弈的成分。而松江區(qū)新農(nóng)合屬于松江區(qū)衛(wèi)生局負責管理，與衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)算時，更多的是直接的業(yè)務控制和指導考核。同時，松江區(qū)作為國家衛(wèi)生綜合改革的試點區(qū)縣，各醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)實施全面預算管理、財務收支兩條線管理，缺乏明顯的利益沖動。在這種大背景下建設的新農(nóng)合交易體系，能夠充分信任各醫(yī)療機構(gòu)，是一個可信任的交易體系。結(jié)算管理服務中，就可將相關(guān)業(yè)務操作性功能直接下放，一旦發(fā)生業(yè)務違規(guī)，直接進行行政干預即可。這樣能夠充分發(fā)揮行政管理優(yōu)勢，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和控制，有利于合理利用醫(yī)療保險基金［5］。

2．3管理模式在管理上，該平臺由松江區(qū)初級衛(wèi)生保健委員會辦公室(初保辦)負責業(yè)務管理，在信息化建設上，相關(guān)業(yè)務納入松江區(qū)區(qū)域衛(wèi)生信息化規(guī)劃，由松江衛(wèi)生信息中心負責信息化的整體規(guī)劃和建設。松江區(qū)新農(nóng)合管理平臺沒有獨立的數(shù)據(jù)中心和信息網(wǎng)絡，其數(shù)據(jù)中心由區(qū)衛(wèi)生信息中心托管，數(shù)據(jù)網(wǎng)絡使用區(qū)衛(wèi)生信息中心的松江區(qū)健康網(wǎng)(業(yè)務內(nèi)網(wǎng))。這樣的建設管理模式使新農(nóng)合能充分利用區(qū)域衛(wèi)生信息化的建設成果，減少了建設的重復投入，更使初保辦能專注于業(yè)務的管理，而不必涉足自己不熟悉的信息化建設運行維護上。

3設計概要

新農(nóng)合管理平臺是開放性的，它提供對數(shù)據(jù)庫訪問時的數(shù)據(jù)交換協(xié)議，在平臺上可以部署任何符合平臺規(guī)范的業(yè)務系統(tǒng)。新農(nóng)合管理系統(tǒng)提供基礎(chǔ)的服務，滿足各項業(yè)務需求;實時結(jié)算系統(tǒng)是平臺的特色和亮點，它可以滿足實時交互需求的業(yè)務。以下就新農(nóng)合醫(yī)療過程中存在的不同業(yè)務進行概要敘述和說明。

3．1投保管理與年末結(jié)轉(zhuǎn)(身份證識別)新農(nóng)合有龐大的服務人群，做好參保人群的賬戶管理是一項繁瑣而重要的工作，一般都需要在新農(nóng)合管理系統(tǒng)中建立參保賬戶并綁定就診卡。需要特別指出的是，發(fā)放就診卡時必須核對并登記參保人的身份證，并將身份證作為賬戶的唯一標示。這樣在就診卡遺失后補辦時，個人賬戶能得以轉(zhuǎn)存。同理，年末個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)應以身份證號為識別標示，這樣才能正確地將個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，并統(tǒng)計上一年度參保、本年度未參保人群的個人賬戶余額。相反，如將就診卡作為唯一標示而不登記身份證，往往會導致賬戶管理陷入混亂。

3．2結(jié)算服務設計結(jié)算服務是新農(nóng)合的核心業(yè)務，結(jié)算服務設計的合理與否將直接決定新農(nóng)合管理平臺的管理水平。在新農(nóng)合管理機構(gòu)設計報銷政策時，應充分考慮政策的可操作性，難以操作的政策將為信息平臺的建設帶來障礙。就松江區(qū)而言，在設計報銷政策時，應參照《上海市各級醫(yī)療機構(gòu)收費標準(匯編)》，借鑒上海醫(yī)保的基礎(chǔ)性結(jié)算標準，盡可能遵循與上海醫(yī)保相同的報銷范圍的原則，如設定不可報銷范圍則需考慮醫(yī)院信息系統(tǒng)出具的發(fā)票是否能將其區(qū)分出來。報銷的比例則可以按實際管理需求設定。

3．2．1基于大類結(jié)算的基礎(chǔ)結(jié)算服務?；A(chǔ)結(jié)算服務由平臺的新農(nóng)合管理系統(tǒng)承擔，操作員將發(fā)票輸入電腦計算報銷額度?？紤]到工作的效率問題，一般都是直接取發(fā)票項目大類輸入電腦，并進行結(jié)算。要明確的是項目大類編碼必須標準化，不應隨意設定，這對于未來實時結(jié)算和分析統(tǒng)計工作非常重要。項目大類編碼應參考區(qū)域物價和醫(yī)保部門制定的收費標準的項目大類編碼。就本區(qū)而言，項目大類編碼采用《上海市各級醫(yī)療機構(gòu)收費標準(匯編)》，故在統(tǒng)計口徑上分類與醫(yī)保分類保持一致，統(tǒng)計結(jié)果易于各級管理部門理解。

3．2．2基于明細匯總大類的實時結(jié)算服務。實時結(jié)算服務由新農(nóng)合管理平臺的實時交易系統(tǒng)承擔，參保人員在醫(yī)院就診收費時，醫(yī)院信息系統(tǒng)將收費信息實時傳遞至新農(nóng)合管理平臺，由新農(nóng)合管理平臺計算報銷額度反饋至醫(yī)院信息系統(tǒng)，醫(yī)院信息系統(tǒng)按反饋信息收取參保人員需承擔的自費或自負費用。實時結(jié)算服務一般都是基于明細進行計算，如上海醫(yī)保。如果新農(nóng)合采用基于明細的計算方式，就需要在中心建設明細字典，包括收費項目字典與藥品項目字典，這需要大量的人力資源;同時需保證新增項目字典及時更新，否則會影響計算;還必須考慮收費明細項目與醫(yī)保代碼的關(guān)系，醫(yī)院信息系統(tǒng)維護過于復雜的話，則開發(fā)和維護的難度與成本都會較大。就本區(qū)而言，上海醫(yī)保是醫(yī)院結(jié)算服務的主要人群，新農(nóng)合的參保人群數(shù)遠低于上海醫(yī)保，故設計了基于明細匯總大類的實施結(jié)算服務。這種實時結(jié)算模型的優(yōu)點是非常明顯的，較好地兼容了基礎(chǔ)結(jié)算服務，能保證新農(nóng)合管理平臺的數(shù)據(jù)一致性，又降低了新農(nóng)合管理平臺的維護壓力，同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)難度小，醫(yī)院維護壓力小(僅維護醫(yī)保字典即可)。實踐中運行效果極為流暢。不必擔心醫(yī)院維護錯了代碼，產(chǎn)生了錯誤的報銷收費。因為，一旦維護錯誤，上海醫(yī)保的日對賬會報錯并要求修改，這充分利用了上海醫(yī)保的糾錯機制。

3．3對賬服務設計對賬服務由新農(nóng)合管理平臺的實時交易系統(tǒng)承擔。對賬服務主要針對實時交易中發(fā)生的差錯。不論實時交易設計地如何完美，網(wǎng)絡、醫(yī)院信息系統(tǒng)和新農(nóng)合管理平臺的不穩(wěn)定均可能導致醫(yī)院信息系統(tǒng)登記的結(jié)算賬目與新農(nóng)合管理平臺登記的結(jié)算賬目不一致，影響財務報表和資金劃撥。所以，需要通過新農(nóng)合管理平臺的對賬服務來找出差錯，以方便下一步改平帳目。對賬有兩種模式，一種是醫(yī)院向平臺上傳數(shù)據(jù)，由平臺負責對賬并反饋對賬結(jié)果;另一種是平臺開發(fā)數(shù)據(jù)查詢，由醫(yī)院自行對賬。如果平臺不信任醫(yī)院，采用前者是最佳方式，但需要平臺有足夠的人力，同時業(yè)務運行會比較復雜，主要牽涉到數(shù)據(jù)真?zhèn)蔚蔫b別比較困難和改賬流程會比較長。如果平臺信任醫(yī)院，可以采用后者，新農(nóng)合管理部門的壓力會很小。本區(qū)采用了平臺開放數(shù)據(jù)，醫(yī)院自行對賬模式。

3．4改賬服務設計改賬服務由新農(nóng)合管理系統(tǒng)承擔。當醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有數(shù)據(jù)差錯，按數(shù)據(jù)真?zhèn)舞b別原則鑒定數(shù)據(jù)后，需要訂正數(shù)據(jù)時，直接登錄到新農(nóng)合管理系統(tǒng)，補齊數(shù)據(jù)或紅沖數(shù)據(jù)，保障了數(shù)據(jù)真實可靠。正確的數(shù)據(jù)才能為財務統(tǒng)計報表和機構(gòu)資金結(jié)算提供支撐。

3．5報表服務設計

3．5．1基本財務管理制度。在使用了新農(nóng)合管理平臺進行業(yè)務操作后，應參照相關(guān)財務規(guī)定建立基本財務管理制度?；趯崟r交易系統(tǒng)發(fā)生的數(shù)據(jù)會由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供財務日結(jié)服務，其管理辦法參照醫(yī)院收費財務管理辦法。而基于新農(nóng)合管理系統(tǒng)結(jié)算的數(shù)據(jù)必須使用平臺提供的財務日結(jié)服務功能，其日常財務入賬必須是平臺的日結(jié)打印清單與報銷發(fā)票一起入賬，兩者必須一致，這是基于新農(nóng)合管理系統(tǒng)結(jié)算的財務管理辦法的核心內(nèi)容。

3．5．2紅沖設計。當發(fā)現(xiàn)報銷數(shù)據(jù)有誤，如在新農(nóng)合管理系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)輸入的發(fā)票屬于有誤，可以使用紅沖功能，將報銷數(shù)據(jù)加上紅沖標識，并自動在當日增加一條負值報銷數(shù)據(jù)，如有需要錄入新的數(shù)據(jù)。平臺原則上沒有數(shù)據(jù)的修改，只提供紅沖功能。紅沖的原理是新增負值記錄而不是將原記錄作廢，在財務統(tǒng)計(含日結(jié)清單)上不需要去理解紅沖的數(shù)據(jù)，不論是紅沖的數(shù)據(jù)還是負值的數(shù)據(jù)只需要簡單的求和即可，保證了財務報表的嚴肅性，不論在任何時間分析都是固定的、一致的。

3．5．3財務報表。財務報表和分析報表應作為兩個獨立體系進行開發(fā)。財務報表的設計是為了滿足財務結(jié)算和資金劃撥的需求，這種需求是明確而固定的。而分析報表則用于支撐領(lǐng)導的分析需求，為評價業(yè)務開展的情況提供數(shù)據(jù)，這種需求是會經(jīng)常發(fā)展而變動的。新農(nóng)合的原始數(shù)據(jù)有兩種，一種是結(jié)算清單，一種是發(fā)票。結(jié)算清單為每一筆結(jié)算的記錄，其中可能是一張發(fā)票，也可能包含多張發(fā)票。結(jié)算服務中，結(jié)算清單是由發(fā)票計算而來，按結(jié)算清單的支付金額進行報銷，所以在統(tǒng)計上，財務報表的原始數(shù)據(jù)必須基于結(jié)算清單?；诎l(fā)票的統(tǒng)計分析只能用在分析報表，其分析結(jié)果會與財務報表有細微的不同。忽視兩者的差別是很多新農(nóng)合管理中賬目不平的根本原因。

3．6提交報表與資金劃撥各級合管辦與新農(nóng)合管理機構(gòu)結(jié)算與資金劃撥較為簡單，只需要依據(jù)平臺提供的財務報表進行劃撥即可。醫(yī)院與新農(nóng)合管理機構(gòu)結(jié)算費用時，需要提供醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的財務報表，再加上平臺提供的財務報表，二者必須完全一致(需要醫(yī)院先行做好對賬、改賬工作);然后新農(nóng)合管理機構(gòu)依據(jù)兩份報表結(jié)算與劃撥資金。

3．7資金監(jiān)管

3．7．1針對各街鎮(zhèn)合管辦的監(jiān)管。各街鎮(zhèn)合管辦主要通過新農(nóng)合報銷窗口，事后報銷參保人群在外區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用等。事后報銷的工作量在實時結(jié)算后會變得很小，但在錄入發(fā)票過程中任然會存在輸入錯誤數(shù)據(jù)、未核定正確的報銷范圍等現(xiàn)象。需要對合管辦工作的正確性進行監(jiān)管。

3．7．2針對醫(yī)院的監(jiān)管。醫(yī)院的結(jié)算都是信息系統(tǒng)自動完成的，沒有人為轉(zhuǎn)譯的過程，可靠性正確性很高［6］。醫(yī)院的結(jié)算錯誤往往是醫(yī)保代碼設置有誤，會在與上海醫(yī)保的對賬過程中被發(fā)現(xiàn)和糾正。如有需要，可針對此現(xiàn)象進行監(jiān)管，平臺建立實時交易監(jiān)管工具，原理是根據(jù)醫(yī)保標準建設收費項目字典與藥品項目字典，然后與醫(yī)院實時交易上傳的明細進行校對，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院代碼設置的錯誤。

4建設情況

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號)指出，通過實行鄉(xiāng)村一體化管理，合理規(guī)劃和配置鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源，規(guī)范服務行為，提高服務能力，促進新農(nóng)合制度的鞏固和完善，推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求［7］。為了使新農(nóng)合的實時報銷網(wǎng)絡覆蓋轄區(qū)衛(wèi)生室(站)，松江區(qū)首先進行了鎮(zhèn)村衛(wèi)生信息一體化建設，實現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生信息一體化管理［8］，并在城鄉(xiāng)衛(wèi)生信息一體化建設的基礎(chǔ)上，完成了衛(wèi)生室(站)新農(nóng)合實時結(jié)算，實踐證明這是一種非常合理的模式。在實施衛(wèi)生室(站)新農(nóng)合實時結(jié)算后，2010年本區(qū)新農(nóng)合參保人員在衛(wèi)生室(站)就診人次占新農(nóng)合總就診人次的42．6%，衛(wèi)生室(站)新農(nóng)合實時報銷有效提高新農(nóng)合服務水平。