導語：地方新合作醫(yī)療管理情況一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）制度于2003年在瀘州試點，已覆蓋瀘州市4縣3區(qū)400多萬農(nóng)民群眾。截至2009年12月22日，參合農(nóng)民已達361.94萬人，籌資金額達7084.50萬元，全市平均參合率為89.07%。根據(jù)衛(wèi)生部及四川省有關(guān)文件精神，2010年，封頂線調(diào)整為當?shù)剞r(nóng)民人均收入的6倍以上，住院補償方案全省統(tǒng)一，并實行門診統(tǒng)籌。這使目前尚不完善的新農(nóng)合管理和經(jīng)辦工作面臨前所未有的巨大壓力，在經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和基金管理上都遇到了重大挑戰(zhàn)。因此，為建立一套適合瀘州市實際的科學管理體制和管理手段，提高管理質(zhì)量和效率，我們對瀘州市新農(nóng)合管理情況進行了探討。

1新農(nóng)合管理中存在的突出問題

1.1大病保障低，農(nóng)民受益程度不高

1.1.1大病沒得到保障：新農(nóng)合的宗旨是“保大病”和防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧。由于基層醫(yī)療技術(shù)水平有限，農(nóng)民生大病需轉(zhuǎn)診到縣級以上三級醫(yī)院治療。相對于所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，2萬元封頂線無法緩解大病負擔的問題。一些區(qū)、縣二次補償起付線及其以上費用段的報銷比例的設(shè)計欠科學，二次補償?shù)膶嵤┏尚е档蒙倘丁?/p>

1.1.2實際報銷比例較低：如瀘縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級和縣級以上醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為75%、65%和40%，但實際結(jié)算時，由于報銷范圍較窄、起付封頂政策限制及定點醫(yī)院違規(guī)等因素，各級醫(yī)院實際報銷比例平均在20%～40%不等，縣級以上三級醫(yī)院只有10%左右。

1．2經(jīng)辦資源配置不足

1.2.1經(jīng)辦機構(gòu)人員不足：國際經(jīng)驗認為，醫(yī)療保險經(jīng)辦人員與服務(wù)人數(shù)之比在1∶2000～3000較為適宜，一般不應(yīng)該超過l∶5000。以瀘州某縣為例，59名縣級、鎮(zhèn)級合管中心經(jīng)辦人員（尚有部分編制未落實）需要為100多萬參合農(nóng)民提供服務(wù)，管理工作十分繁雜。尚有部分區(qū)、縣合管站掛靠在衛(wèi)生院，亟待加強科學、規(guī)范的管理。與此同時，定點醫(yī)院作為合管中心政策宣傳和提供服務(wù)的延伸機構(gòu)，經(jīng)辦人員數(shù)量也明顯不足。筆者走訪的某二級醫(yī)院，按照其月均住院人次數(shù)，需3～5名工作人員負責對賬、報銷服務(wù)、統(tǒng)計分析及政策咨詢等醫(yī)院管理工作，實際配備不足1人（兼職財務(wù)、職工醫(yī)保管理）。

1.2.2人員非專業(yè)化：新農(nóng)合由區(qū)、縣衛(wèi)生局分管，其管理人員基本是衛(wèi)生局某些部門的領(lǐng)導兼任，難以將新農(nóng)合的事情作為重點，某些經(jīng)辦機構(gòu)出納人員由行政人員、醫(yī)務(wù)人員兼任，微機人員中真正從事微機專業(yè)的微乎其微。

1.3定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為不規(guī)范

有的地方沒有認真實施定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容也不完善。病歷診斷與處方診斷不吻合，抗生素濫用、大檢查、大處方現(xiàn)象以及將門診病人做住院處理的情況時有發(fā)生；部分縣、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)誘導參合群眾利用門診補償盲目開藥，自費藥品比例、自費檢查項目比例較大，執(zhí)行自費知情同意制度不夠嚴格，沒有嚴格按照物價部門有關(guān)規(guī)定收費，住院率和住院費用呈不合理增長趨勢；仍有不少基層定點醫(yī)療機構(gòu)沒有實行電腦計費，沒有向病人出具費用清單，沒有使用打印票據(jù)。

1.4基金管理不規(guī)范

1.4.1管理業(yè)務(wù)能力不強：由于缺乏對醫(yī)療費用上漲和基金支出的合理測算，一些地區(qū)在基金結(jié)余較多時，過快過急地提高了報銷比例、擴大了藥品和服務(wù)報銷目錄，致使新的年度基金預(yù)警，補償方案面臨重新調(diào)整。如此頻繁的政策變動，容易引起參合農(nóng)民的反感和政府政策公信力的下降。對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)、收費等違規(guī)行為由于缺乏及時有效的查處，較嚴重地影響了基金監(jiān)管力度，對控制住院費用的不合理增長和防范基金安全較為不利。

1.4.2管理制度、方法尚不健全：因新農(nóng)合運行時間不長，全省乃至全國并未制定一套統(tǒng)一的、完善的基金管理制度，基金管理除統(tǒng)一由財政專戶儲存，財政統(tǒng)一撥付基金至縣、市合管局(辦)外，其他如基金收繳的程序、辦法、基金采用何種撥付方式至基層合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)以及基金監(jiān)管的具體方法等都有待進一步完善[1]。對實際運行中基金沒有封閉運行、擠占挪用合作醫(yī)療款、拖欠定點醫(yī)院醫(yī)藥費用等情況缺乏監(jiān)督和查處。

2原因分析

2．1補償方案不合理課題組前期對瀘州某鎮(zhèn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民反映較多的有三方面問題：一是報銷制度不合理，報銷比例偏低，封頂線定得較低，農(nóng)民擔憂大病無保障。二是報銷手續(xù)復雜，區(qū)、縣外住院治療的參合農(nóng)民，出院后要憑新農(nóng)合證、戶口簿、身份證、住院發(fā)票、每日費用清單及出院證明等材料到區(qū)、縣新農(nóng)合服務(wù)中心或戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院才能報銷。三是關(guān)于“邊緣人”的醫(yī)療保障，瀘州市有約30％的農(nóng)民出外打工，如果存在打工地就醫(yī)不能現(xiàn)場報銷、農(nóng)民由于舟車勞頓不愿返鄉(xiāng)報銷以及返鄉(xiāng)后證卡不全不予報銷的情況，那么新農(nóng)合就沒有讓這部分特殊人群享受到實惠。

2．2經(jīng)辦機構(gòu)缺乏標準化管理制度沒有一套合理的經(jīng)辦機構(gòu)人員編制標準與規(guī)定，各醫(yī)院及合管站按照自己的意愿選定經(jīng)辦人員。在數(shù)量上及人員素質(zhì)上沒有明確的要求與規(guī)定，導致經(jīng)辦機構(gòu)管理能力與效率無法提高。

2．3定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督不力，支付方式不完善有些新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)沒有與區(qū)域內(nèi)具備定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，有些雖名義上簽訂了協(xié)議，但存在協(xié)議管理內(nèi)容差異較大、條目不細、針對性和操作性不強等問題[2]。監(jiān)督體制薄弱或缺失，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督僅停留在形式層面上。部分合管站的經(jīng)辦人員在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部產(chǎn)生，造成衛(wèi)生部門既管政策，又管醫(yī)療機構(gòu)，缺乏科學約束。同時，按項目付費的支付方式對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)缺乏強有力的約束，促使某些醫(yī)生開大藥方、大檢查，導致醫(yī)療費用增長較快，一定程度上抵消了參合農(nóng)民受益。

2．4基金監(jiān)管缺乏完善的法規(guī)和系統(tǒng)的監(jiān)督體系管理和監(jiān)督不規(guī)范，新農(nóng)合基金各縣、區(qū)合管委、監(jiān)管委在新農(nóng)合工作中存在職責定位不準。一些試點縣、市醫(yī)療基金沒有封閉運行，合管辦既管錢又管賬，未充分發(fā)揮監(jiān)督職能[3]。對新農(nóng)合基金運行實施監(jiān)督的主體僅是上級主管部門，缺乏完善的法規(guī)和系統(tǒng)的監(jiān)督體系。

3政策建議

3．1調(diào)整新農(nóng)合補償方案，使農(nóng)民群眾更多受益一是及時調(diào)整補償標準，堅持以收定支、量入為出、逐步調(diào)整和保障適度的新農(nóng)合補償標準基本原則，使基金既不沉淀過多，也不出現(xiàn)透支。二是要結(jié)合門診補償政策，合理調(diào)整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線，適當擴寬可報銷的藥物品種和服務(wù)目錄范圍；三是從實際出發(fā)，逐步提高門診大病統(tǒng)籌的報銷比例，擴展可報銷的病種范圍，以緩解慢性病病人的費用負擔。四是探索推行參合農(nóng)民在省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)即時結(jié)報的辦法，探索在農(nóng)民工務(wù)工城市確定新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，以方便外出務(wù)工農(nóng)民就醫(yī)、簡化審核報銷程序。

3．2加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，建立專業(yè)化經(jīng)辦管理隊伍一是規(guī)范縣、市和區(qū)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置，抓緊落實新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員配置方案。通過加強經(jīng)辦機構(gòu)人員培訓，建立專業(yè)化管理隊伍，明確其職責和權(quán)限，實現(xiàn)經(jīng)辦管理的規(guī)范化、信息化和專業(yè)化，提高新農(nóng)合的管理水平。二是嚴把招聘關(guān)，考核到位。有條件的地方可以采取公開招聘的方式廣納賢士，以內(nèi)部調(diào)劑方式選拔的經(jīng)辦人員也應(yīng)綜合考慮知識面、工作經(jīng)歷和個人能力等因素，把好準入關(guān)。嚴格按照崗位要求和工作任務(wù)配備經(jīng)辦人員，并根據(jù)崗位考核評價制度對經(jīng)辦人員進行考評并進行獎懲，充分調(diào)動在崗人員的工作積極性。

3．3嚴把醫(yī)療機構(gòu)出入關(guān)，完善支付方式改革一是要把好定點醫(yī)療機構(gòu)的選入關(guān)，對準入標準進行細化和量化。二是要建立正常的退出機制，定期對其進行考核，考核不合格的，取消定點資格。三是實施規(guī)范的協(xié)議管理，協(xié)議書應(yīng)明確定點醫(yī)療機構(gòu)管理的各環(huán)節(jié)，量化考評方法。四是積極探索并推廣單病種付費、總額預(yù)付和按人頭付費等多種付費制度改革，同時建立定點醫(yī)療機構(gòu)與保方“結(jié)余共享，風險分擔”的醫(yī)療費用分擔機制，促使醫(yī)院合理利用新農(nóng)合基金。

3．4加強新農(nóng)合的基金監(jiān)管，完善監(jiān)管行為規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，最大限度地減少基金運作中的潛在風險。一是做到“專戶、專人和專賬”三專管理原則，銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢[4]，實現(xiàn)基金收支分離、管用分開、封閉運行和專款專用，從制度上保證新農(nóng)合基金及時到位。二是定點合作醫(yī)療機構(gòu)要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報合作醫(yī)療基金的收支、使用情況；農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會也要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督。三是采取張榜公布等措施向社會公布，保證參合農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，并規(guī)定各單位要指定一名工作人員負責監(jiān)督舉報電話的接聽工作，對監(jiān)督舉報電話反映的情況認真調(diào)查處理，及時反饋。