導(dǎo)語(yǔ)：論醫(yī)療管理方針的瓶頸一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

以抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）為基礎(chǔ)的抗新生血管療法是近年來(lái)眼科及腫瘤科治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的成功范例。特別是在眼科，既往難以治療的以視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜新生血管形成為特征的一些嚴(yán)重危害視力的眼病，諸如年齡相關(guān)性黃斑變性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）、糖尿病視網(wǎng)膜病變、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、高度近視黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管形成，乃至新生血管性青光眼等多種疾病有了特異針對(duì)性的治療手段，其臨床效果及安全性已被許多研究證實(shí)［1-2］?？筕EGF藥物的典型代表是抗VEGF單克隆抗體-Avastin（Bevacizumab，貝伐單抗）和抗VEGF單克隆抗體片段-Lucentis（Ranibizumab，雷珠單抗）。兩藥均是基因泰克公司（Genentech）發(fā)明生產(chǎn)，Genetech公司2009年被羅氏公司并購(gòu)，但Lu－centis在美國(guó)以外的市場(chǎng)由另一家公司推廣銷售。Avastin在2004年即被美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療腫瘤（結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性腎癌），售價(jià)每支15~45美元；2006年FDA批準(zhǔn)了Lucentis用于治療濕性AMD，但該藥售價(jià)每支約2000美元，兩者價(jià)格相差高達(dá)幾十倍。對(duì)此國(guó)外眼科雜志有多篇評(píng)論，反映了即使是西方的眼科醫(yī)生及患者也對(duì)眼用Lucentis的費(fèi)用感到難以承受。近年來(lái)國(guó)外多種眼科雜志發(fā)表了比較Avastin和Lucentis治療眼部疾病作用的文章達(dá)數(shù)百篇［3-5］。其中以對(duì)既往一直缺乏有效治療藥物的濕性AMD的研究最多。盡管尚缺乏大規(guī)模的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)（RCT），迄今至少有7個(gè)分別在美國(guó)（受試者1208例）、英國(guó)（受試者600例）、德國(guó)、挪威、法國(guó)、荷蘭、奧地利進(jìn)行的RCT比較兩者治療濕性AMD的臨床試驗(yàn)，前兩個(gè)研究已發(fā)表了初步報(bào)告，結(jié)果一致顯示兩種藥物對(duì)濕性AMD的治療效果基本相同且安全性相似。譬如2011年5月有較大學(xué)術(shù)影響力的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）發(fā)表了在美國(guó)進(jìn)行的多中心1208例濕性AMD的臨床試驗(yàn)（ComparisonofAMDTreatmentTrial，CATT）結(jié)果，顯示了玻璃體內(nèi)每月注射或按需注射Avastin和Lucentis的效果相似，而單次藥物費(fèi)用分別為50和2000美元［6］。事實(shí)上，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院的眼科醫(yī)師從患者的利益出發(fā)，一直在使用價(jià)格便宜的Avastin治療新生血管相關(guān)性眼病，但一直不能得到政府的認(rèn)可，甚至有承擔(dān)刑事訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。此外，2010年上海某醫(yī)院因Avastin進(jìn)貨途徑管理疏忽，造成60余人連續(xù)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的眼內(nèi)炎事件，就此產(chǎn)生嚴(yán)重的社會(huì)不良影響。為此上海市政府已認(rèn)真調(diào)查，查到了銷售“假藥”的窩點(diǎn)，嚴(yán)懲了相關(guān)責(zé)任人員。如何正確面對(duì)藥物使用效率及其風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題？筆者期望通過(guò)此文，使社會(huì)各界了解在藥物使用的權(quán)益方面，醫(yī)生與患者是站在同一立場(chǎng)去考慮問(wèn)題、權(quán)衡利弊的。

Avastin已于2010年在中國(guó)注冊(cè)上市，其適應(yīng)證為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療，包裝有每支100mg、400mg兩種（眼科玻璃體內(nèi)注射用量?jī)H為1~2mg）；Lucentis在中國(guó)治療濕性AMD的多中心臨床試驗(yàn)已基本結(jié)束，目前尚未正式上市。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院眼科也曾開(kāi)展了Avastin在眼科的應(yīng)用研究，證實(shí)了其治療某些眼部新生血管性疾病的作用與國(guó)外報(bào)道一致，且患者的反應(yīng)良好。但是多數(shù)醫(yī)院的眼科醫(yī)師因?yàn)楹ε鲁f(shuō)明書(shū)范圍使用，不敢在臨床使用。為何醫(yī)院不敢超說(shuō)明書(shū)范圍使用被大量研究已證實(shí)的有效藥物，因?yàn)獒t(yī)院害怕被扣上使用“假藥”的帽子，甚至被法院起訴。一般人認(rèn)為的“假藥”，是指非原廠家生產(chǎn)的仿制偽劣藥品。但是我國(guó)《藥品管理法》認(rèn)定：未經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)即進(jìn)口、未經(jīng)檢驗(yàn)即銷售、所標(biāo)明的適應(yīng)證或功能主治超出規(guī)定范圍、變質(zhì)、被污染的，違反任何一條均構(gòu)成法律意義上的“假藥”。對(duì)“假藥”如此寬泛的界定，使得醫(yī)院的超說(shuō)明書(shū)范圍使用與不法奸商造假等同定罪。某些生產(chǎn)公司為了使利潤(rùn)最大化，把一項(xiàng)技術(shù)賣給幾家公司，并限定了使用范圍。我們的管理法似乎在維護(hù)生產(chǎn)公司的利益，醫(yī)院及醫(yī)生的手腳卻被束縛。美國(guó)FDA對(duì)超說(shuō)明書(shū)范圍使用藥物并不是持完全禁止的立場(chǎng)，是有條件限制的。FDA盡管禁止制藥企業(yè)以各種變相的方式來(lái)宣傳誘導(dǎo)醫(yī)生增加藥物的“超適應(yīng)證用藥”，但明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)師必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)用法”，基于患者利益至上的考慮，在臨床證據(jù)可靠的情況下，醫(yī)生可以結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)選擇“超適應(yīng)證用藥”。藥品說(shuō)明書(shū)用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，若“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見(jiàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒(méi)有欺騙行為，“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”則是合理的?！俺m應(yīng)證用藥”在某種程度上是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的推動(dòng)力，是緩解許多病痛的較佳途徑。最典型的例子就是西地那非（偉哥）最初曾作為心臟病用藥，而現(xiàn)在則最多用于治療陽(yáng)痿，并且藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證也得到更改。實(shí)際上“超適應(yīng)證用藥”的情況在臨床上并不少見(jiàn)，譬如，地塞米松磷酸鈉注射液說(shuō)明書(shū)中并無(wú)眼科疾病適應(yīng)證，但用其結(jié)膜下注射治療重度葡萄膜炎卻是眼科界的歷史事實(shí)。絲裂霉素C目前在難治性青光眼手術(shù)中一直是常用的抗瘢痕藥物；曲安奈德、更昔洛韋、萬(wàn)古霉素等藥物的說(shuō)明書(shū)也沒(méi)有注明眼內(nèi)注射用法，但在眼科臨床上是經(jīng)常用到的。

在我國(guó)的法律上，對(duì)“超適應(yīng)證用藥”的藥品也是給了出路的，但這也是有法定條件和限制的?！俺m應(yīng)證用藥”出路的法律一是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，名目是開(kāi)展“試驗(yàn)性臨床醫(yī)療”；二是《藥品管理法》和《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，名目是開(kāi)展“藥物臨床試驗(yàn)”?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條第2款規(guī)定：“醫(yī)師進(jìn)行試驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！?，必須讓患者明白、確切知道你之所以使用此藥屬于“試驗(yàn)性臨床醫(yī)療”，能夠通過(guò)說(shuō)明使患者認(rèn)識(shí)和消除其用此藥物不是被當(dāng)作“小白鼠”，此時(shí)要注意，諸如“是為患者好”、“要相信我”、“這是打破常規(guī)之舉”等解釋說(shuō)明盡管常見(jiàn)和可理解，但這些觀點(diǎn)只是情理上的，法律上最看重的是讓“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”風(fēng)險(xiǎn)能夠滿足和符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，即須在知情同意書(shū)上清楚寫(xiě)明是“試驗(yàn)性臨床醫(yī)療”并簽字。此外，《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第35條規(guī)定：“申辦者在獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)并取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)件后方可按方案組織臨床試驗(yàn)”。

價(jià)格相差幾十倍的Avastin和Lucentis源于同一公司、同一技術(shù)。美國(guó)人根據(jù)多中心的研究結(jié)果曾坦言，Avastin如果正式用于治療濕性AMD而不用Lucentis，將給美國(guó)政府每年節(jié)省8~9億美元。而在我國(guó)構(gòu)建和諧社會(huì)、推行新的醫(yī)改政策的今天，對(duì)我們醫(yī)療政策中的一些規(guī)定是否也應(yīng)該重新審視一下呢？在醫(yī)改中為了降低醫(yī)療成本，杜絕濫用藥物，我國(guó)衛(wèi)生部把“推廣基本用藥”作為醫(yī)改的五項(xiàng)基本舉措。世界銀行為此調(diào)研著文“仿制藥品政策—中國(guó)基本藥物政策的基石”［7］，提出仿制藥政策將刺激市場(chǎng)提供高質(zhì)量、低成本的仿制藥，從而從總體上提高藥品的供給能力，同時(shí)又保證藥品價(jià)廉物美。中國(guó)在知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)方面?zhèn)涫車?guó)外指責(zé)，但是國(guó)際組織世界銀行在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域卻主動(dòng)提出開(kāi)發(fā)仿制藥的建議。由此可見(jiàn)一些法律法規(guī)框框在不同的領(lǐng)域、特定環(huán)境是可以突破的，維護(hù)公益事業(yè)和保護(hù)商業(yè)權(quán)益是可以協(xié)調(diào)的。譬如印度為了降低醫(yī)療成本，采用仿制藥戰(zhàn)略，西方社會(huì)并沒(méi)有對(duì)此進(jìn)行過(guò)多的指責(zé)，反而認(rèn)為印度的發(fā)展模式是可持續(xù)的。

新生血管性眼病一直是全球范圍內(nèi)重要的致盲性眼病，近年來(lái)隨著我國(guó)糖尿病人群加大以及人口老齡化趨勢(shì)加重，糖尿病視網(wǎng)膜病變、濕性AMD的患病率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，保守估計(jì)我國(guó)僅此兩種疾病的患病人數(shù)達(dá)數(shù)百萬(wàn)，等待抗VEGF藥物治療者數(shù)字巨大。我們應(yīng)采取實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度推廣應(yīng)用Avastin在國(guó)內(nèi)治療新生血管性眼病，盡早為我國(guó)新生血管性眼病的眾多患者而不是極少數(shù)特殊患者提供與國(guó)際醫(yī)療水平同步的眼保健服務(wù)。同時(shí)眼科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)制定謹(jǐn)慎、嚴(yán)格的Avastin應(yīng)用規(guī)范，尤其是玻璃體內(nèi)注射的操作流程與診療規(guī)范。Avastin生產(chǎn)廠家應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果適時(shí)地申請(qǐng)其眼科應(yīng)用適應(yīng)證，盡早將其治療新生血管性眼病寫(xiě)進(jìn)藥品使用說(shuō)明書(shū)之內(nèi)，眼科醫(yī)生不再為其“超適應(yīng)證用藥”所困惑；并進(jìn)行適合眼科應(yīng)用的小包裝分售，避免及減少在眼科臨床應(yīng)用時(shí)注射劑分裝所帶來(lái)的隱患。我們還應(yīng)加強(qiáng)抗VEGF藥物的自主研發(fā)力度，盡早實(shí)現(xiàn)該類藥物的國(guó)產(chǎn)化。