導(dǎo)語：芻議對醫(yī)療管理機制的變革一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個世界性的難題,各國都在不同的時期探索著適合自己國情及本國經(jīng)濟基礎(chǔ)和人民生活不同要求的改革,也就是說醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是和國家的宏觀經(jīng)濟環(huán)境相聯(lián)系的。醫(yī)療管理體制改革的宏觀環(huán)境主要是實施經(jīng)濟體制改革和建立社會主義市場經(jīng)濟體制,衛(wèi)生管理體制改革是政府職能轉(zhuǎn)變與社會管理方式轉(zhuǎn)變的客觀要求,是加強執(zhí)政能力與擴大治理基礎(chǔ)、發(fā)展公共服務(wù)與社會福利制度、構(gòu)建和諧社會的客觀要求。隨著改革的深人,貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀,追求經(jīng)濟、社會協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展,追求社會公平,構(gòu)建和諧社會已成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。我國過去因為國家經(jīng)濟基礎(chǔ)不夠堅實,人民生活水平相對低下,國家財力不足,沒有足夠的財力為醫(yī)療發(fā)展投入更多的資金,因此實行了公立醫(yī)院市場化的改革思路。這個階段的改革為我國公立醫(yī)院的資本積累打下了一定的基礎(chǔ),許多大中型醫(yī)院在這個時期不斷的發(fā)展壯大起來,當(dāng)然也形成一定的負(fù)面影響,出現(xiàn)了一系列的問題。衛(wèi)生主管部門對公立醫(yī)院的管理也出現(xiàn)了許多問題。目前國家經(jīng)濟得到迅速發(fā)展,國家財力飛速提高,人民生活水平已經(jīng)發(fā)生的翻天覆地的變化,對于健康保健的需求不斷提高,國家對人民生命的尊重放在了國家發(fā)展的重要位置。2009年制定的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,把公立醫(yī)院的公益性放在了首位,把醫(yī)療衛(wèi)生、保健作為一個公共產(chǎn)品向社會推出。為了更好的把這種改革落到實處,就必須改革現(xiàn)行的衛(wèi)生管理體制。

1現(xiàn)行醫(yī)療管理體制的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1衛(wèi)生行政管理部門對于公立醫(yī)院管理的職能模糊不清主要表現(xiàn)在衛(wèi)生行政管理部門對于公立醫(yī)院管理的“管辦不分”、“政事不分”?，F(xiàn)在我國隨著經(jīng)濟的發(fā)展,商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保障體系的逐步建立,有許多衛(wèi)生需求者會有更高層次的需求,而盈利醫(yī)療機構(gòu)或者民營醫(yī)院的進(jìn)入,也為醫(yī)療市場競爭引入了“鯰魚”,希望利用“鯰魚效應(yīng)”促使醫(yī)療市場良性競爭,以此來提高服務(wù)質(zhì)量。但是目前由于衛(wèi)生部門對公立非盈利醫(yī)療機構(gòu)是自己辦、自己管、自己監(jiān)督,結(jié)果公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療市場,醫(yī)療糾紛處理始終得不到患者理解,而提高醫(yī)療質(zhì)量只能靠醫(yī)院的自律。衛(wèi)生部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院,所以許多工作就移交給下屬事業(yè)單位進(jìn)行管理,導(dǎo)致許多事業(yè)單位既擁有事業(yè)單位性質(zhì),可以對其他單位指導(dǎo)、服務(wù)、收費,又可以擁有行政權(quán)利執(zhí)法、發(fā)文。這種“政事不分”的管理導(dǎo)致管理混亂,權(quán)利結(jié)構(gòu)不清晰,嚴(yán)重?fù)p害衛(wèi)生行政部門的執(zhí)法公信力度,同時也為行政部門的轉(zhuǎn)移收費留下后門。

1.2政府對公立醫(yī)院財政補助相對不足大量調(diào)查文獻(xiàn)顯示,國家對公立醫(yī)療機構(gòu)的財政投入與醫(yī)院的發(fā)展差距很大,造成衛(wèi)生補償機制扭曲,公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制出現(xiàn)了市場化傾向。我國公立醫(yī)院融資與補償渠道主要包括三大部分:財政補助、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和藥品加成收入。在政府投入不到位、不能保證醫(yī)院承擔(dān)的社會公益職能進(jìn)行足額補償?shù)那闆r下,公立醫(yī)院在經(jīng)營上不可避免地具有趨利性,相當(dāng)多的醫(yī)院僅保留公立外殼,內(nèi)部運行機制卻出現(xiàn)了市場化傾向,通過各種創(chuàng)收活動來維持自身運轉(zhuǎn)。群眾醫(yī)療交費不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本和購買高級醫(yī)療設(shè)備、修建病房大樓成本,還要負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資、補貼,結(jié)果伴生出醫(yī)療機構(gòu)主要通過“以藥補醫(yī)”的生存機制,從而直接導(dǎo)致醫(yī)藥費用的過快上漲和社會對醫(yī)院、衛(wèi)生系統(tǒng)的不滿。

1.3政府管理部門監(jiān)管乏力改革開放以來,政府一直對公立醫(yī)院實施權(quán)力下放,以增強醫(yī)院微觀層次的活力,但在出現(xiàn)問題后又試圖收回權(quán)力與加強控制,政府與公立醫(yī)院博弈的結(jié)果都是以政府的管制措施缺乏約束力而告結(jié)束。究其原因,政府部門還在相當(dāng)大的程度上直接干預(yù)和影響著公立醫(yī)院的自主管理,還未建立起一套完善的監(jiān)管與績效考核制度。信息不對稱使政府難以根據(jù)醫(yī)院管理者的行為和經(jīng)營績效進(jìn)行獎罰,容易形成軟預(yù)算約束。院長在醫(yī)院內(nèi)決定重大投資和項目發(fā)展、資產(chǎn)處置、資金利用上具有過大的權(quán)力,經(jīng)營者隨意支配國有資產(chǎn)、過度在職消費、行為短期化等行為無疑都導(dǎo)致成本增大。

2醫(yī)療管理體制改革的原則和目的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革應(yīng)該做到:一是政事分開、管辦分開、一步到位的原則,二是精簡、統(tǒng)一、效能的原則,三是積極穩(wěn)妥的原則,四是強化管理、提高服務(wù)質(zhì)量的原則。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)按照社會福利性質(zhì)和社會福利機構(gòu)改革發(fā)展的基本原則來設(shè)計管辦分離改革,而不是按照市場經(jīng)濟和國有企業(yè)改革發(fā)展的基本原則實施管辦分離,目的是用制度化的辦法解決現(xiàn)存的制度化的問題,以便改善全體公民的健康福利狀況,構(gòu)建和諧社會與和諧醫(yī)患關(guān)系。參考政府職能轉(zhuǎn)變與重構(gòu)社會治理模式是政治體制改革的核心,重構(gòu)公共政策框架、推進(jìn)公共服務(wù)體系建設(shè)與政府職能轉(zhuǎn)變是行政管理體制改革的核心目標(biāo)。

3醫(yī)療管理體制改革的方向

3.1正確處理政府與公立醫(yī)院的關(guān)系政府是社會公共利益的代表,謀求的是關(guān)系整個社會的宏觀經(jīng)濟利益和社會公正。政府應(yīng)通過制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來優(yōu)化公立醫(yī)院的布局和結(jié)構(gòu),將醫(yī)院發(fā)展的重點引導(dǎo)到內(nèi)涵、質(zhì)量和服務(wù)建設(shè)上來,切實扭轉(zhuǎn)醫(yī)院發(fā)展模式;對于公立醫(yī)院的運行和發(fā)展承擔(dān)籌資與補償責(zé)任,必須在嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理、加強成本核算與控制等方面,制定具體的政策來保證公立醫(yī)院所承擔(dān)的基本功能與公益責(zé)任;醫(yī)院是適應(yīng)市場的法人實體和競爭主體,在承擔(dān)著一定的社會公共責(zé)任的同時,所關(guān)注的還是醫(yī)院微觀的運行狀況和收益。另一方面,國有資產(chǎn)實行出資人所有權(quán)和法人財產(chǎn)權(quán)的分離。政府作為國家或全民的代表行使國有資產(chǎn)的出資人所有權(quán),而醫(yī)院作為獨立法人行使國有資產(chǎn)的法人財產(chǎn)權(quán),各行其權(quán)。政府作為出資人組建由相關(guān)政府部門、專家、社區(qū)代表參加的醫(yī)院管理委員會(理事會),探索建立以醫(yī)院管理委員會為核心的理事會、監(jiān)事會、院長組成的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。以管理委員會或理事會為代表的決策層,負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃的制定,以及醫(yī)院重大事項的決策。以醫(yī)院院長為代表的執(zhí)行層,具有醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán),負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實管理委員會或理事會的各項決議,具體管理醫(yī)院的醫(yī)、教、研、人、財、物等日常工作。由醫(yī)院監(jiān)事會形成的監(jiān)督層,具有檢查監(jiān)督權(quán),負(fù)責(zé)對管理委員會或理事會和醫(yī)院院長行使職權(quán)的活動進(jìn)行監(jiān)督,保證醫(yī)院利益和業(yè)務(wù)活動的合法性。

3.2通過第三方參與,健全政府對公立醫(yī)院的監(jiān)督與評估管理體系總理在政府工作報告中提到的“鼓勵各地探索建立醫(yī)療服務(wù)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的定價機制,建立由有關(guān)機構(gòu)、群眾代表和專家參與的質(zhì)量監(jiān)管和評價制度”,意味著公立醫(yī)院改革試點將引入市場機制和外部監(jiān)督機制。引入市場機制體現(xiàn)市場機制原則,在醫(yī)療服務(wù)定價方面,將主要由醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)、生產(chǎn)供應(yīng)商這三大“利益相關(guān)方”參與博弈。醫(yī)保機構(gòu)是代表患者利益與醫(yī)院議價,即形成醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者,把醫(yī)療服務(wù)中傳統(tǒng)的醫(yī)生—病患的雙方關(guān)系,轉(zhuǎn)變成為醫(yī)生—病患—付費者的三角關(guān)系。當(dāng)人們把醫(yī)療費用預(yù)付給醫(yī)療保障機構(gòu)之后,醫(yī)療保障機構(gòu)就可以以集體的力量,成為醫(yī)療服務(wù)市場上具有強大談判能力的購買者,從而有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為,確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。當(dāng)然,醫(yī)院也有權(quán)利拒絕此醫(yī)保機構(gòu)而選擇彼醫(yī)保機構(gòu)。引入市場機制,讓三大利益方博弈,最終得益的將是患者。海南省建立第三方醫(yī)療衛(wèi)生評鑒中心,就是政事分開的典型事例。評鑒中心不是行政機關(guān),而是一獨立的由醫(yī)療衛(wèi)生評價需要的方方面面的專業(yè)人員,借鑒國際先進(jìn)的評價指標(biāo)和運行模式,取得了一定成績。該中心一方面可以承擔(dān)起行業(yè)準(zhǔn)入許可、監(jiān)督、制度制訂以及評鑒等工作,另一方面可以作為衛(wèi)生廳局行政決策的智囊機構(gòu),為行政決策提供科學(xué)決策依據(jù),委托其進(jìn)行一些課題研究和調(diào)研,比如現(xiàn)在三亞市衛(wèi)生局還委托三亞的評鑒中心,進(jìn)行“三亞衛(wèi)生人才狀況”的調(diào)研。以往政府主導(dǎo)的評價中,政府是以行政手段,或者是以行政專業(yè)性的手段進(jìn)行評價,而評鑒中心更多是以現(xiàn)代管理專業(yè)知識、現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)體系與指標(biāo)及現(xiàn)代管理工具來進(jìn)行評價。政府同醫(yī)院之間是上下級關(guān)系,而中心與醫(yī)院是平等互動的伙伴關(guān)系,中心的專家們運用專業(yè)的語言更容易與醫(yī)院溝通。政府是重在政策與決策的推行,中心是重在管理方面的服務(wù)。政府官員的事務(wù)紛繁,監(jiān)管缺乏連續(xù)性,而作為中心監(jiān)管能保持很強的連續(xù)性。,一是從以往結(jié)構(gòu)面的評價,轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程面和結(jié)果面的評價,二是利用動態(tài)管理的原理,運用追蹤方法學(xué)進(jìn)行醫(yī)院評鑒與評價,真正起到全面落實以病人為中心的服務(wù)與管理意念。正是有著這些專業(yè)化架構(gòu)上的變革,海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心的政事分開才算是名副其實,其開展的評鑒、評價工作也才同以往行政部門主導(dǎo)的傳統(tǒng)評價方式區(qū)分開來。

3.3建立政府對公立醫(yī)院“雙補一控”的長效運行機制強化政府職責(zé)和投入,以公立醫(yī)療機構(gòu)為主與引進(jìn)市場機制相結(jié)合為改革思路,以既補需方,又補供方的適度補償與操作簡單的控費方法為改革手段,在現(xiàn)行定額、定項財政補助基礎(chǔ)上,按分級財政補償與分級衛(wèi)生管理控費的原則,建立政府對公立醫(yī)院宏觀管理與微觀監(jiān)控按比例“雙補一控”的長效運行機制?！半p補”:一是按服務(wù)量補償?shù)姆椒ㄑa基本工資;二是按收支兩條線監(jiān)管返還的方法補績效工資?！耙豢亍?衛(wèi)生部門醫(yī)療費用監(jiān)管機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的分類和分級,確定總控費額度以及服務(wù)單元平均付費額度,采取總額控費、超出上繳、合理返還、差額不補的補償方法,實行收支兩條線監(jiān)管。

3.4醫(yī)療管理體制改革要解決政府監(jiān)管下公立醫(yī)院改革軟著陸問題針對政府對公立醫(yī)院責(zé)權(quán)不明、監(jiān)管乏力的現(xiàn)狀,系統(tǒng)地提出了政府主導(dǎo)下不觸及公立權(quán)理論問題,找到了突破點,消除了衛(wèi)生改革過程中產(chǎn)權(quán)制度改革的困惑,解決了所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的問題,實現(xiàn)公立醫(yī)院改革軟著陸。

3.5轉(zhuǎn)變政府職能,宏觀調(diào)控和監(jiān)管到位政府調(diào)控干預(yù)糾正市場缺陷。綜合運用規(guī)劃、經(jīng)濟,行政和法律手段引導(dǎo)和管理市場,建立基本社會醫(yī)療保障制度,改善群眾對基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性,促進(jìn)衛(wèi)生與社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展。政府職能要監(jiān)控服務(wù)價格,防止價格欺詐,取締不符合質(zhì)量要求的衛(wèi)生服務(wù)提供者,維護醫(yī)療市場的公平競爭環(huán)境,維護患者和社會公眾的合法權(quán)益。

4基本結(jié)論

一是,醫(yī)療管理體制改革要為醫(yī)療衛(wèi)生改革打下良好的基礎(chǔ),能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革終極目標(biāo),最終落實到為廣大群眾提供以人為本的便捷、優(yōu)質(zhì)、實惠、滿意的醫(yī)療保健服務(wù),在醫(yī)院層面解決群眾看病貴的問題,有利于促進(jìn)和改善人民的健康公平狀況。二是,管辦分離改革應(yīng)有利于促進(jìn)和改善政府職能轉(zhuǎn)變,有利于加強政府對社會管理的能力,有利于體現(xiàn)黨和政府立黨為公、執(zhí)政為民的執(zhí)政理念,有利于體現(xiàn)政府職能定位的科學(xué)性,有利于提高政府的執(zhí)政威信與政治權(quán)威,有利于擴大政府治理的社會基礎(chǔ)和社會信任基礎(chǔ)。三是,公立醫(yī)院管辦分離改革應(yīng)與醫(yī)療衛(wèi)生體制整體改革同步、協(xié)調(diào)一致,與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革和藥品流通體制改革協(xié)調(diào)一致,與國家宏觀社會發(fā)展和政治體制改革協(xié)調(diào)一致,創(chuàng)造出政府、市場、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)和公民“五贏”的局面。