導(dǎo)語(yǔ)：績(jī)效困境下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

一中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績(jī)效的現(xiàn)實(shí)困境

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)二元差距正逐步拉大

中國(guó)城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源差距顯著且呈現(xiàn)出不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)，醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度向城市傾斜，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源極其匱乏。從人均衛(wèi)生費(fèi)用來(lái)看，2002-2011年城市由987.07元增長(zhǎng)到2695.1元，增加了1708.03元，農(nóng)村由258.33元增長(zhǎng)到871.6元，僅增加了613.27元，城市是農(nóng)村的2.8倍。從每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)來(lái)看，2007-2011年城市由4.9個(gè)增加到6.24個(gè)，增加了1.34個(gè)；農(nóng)村由2個(gè)增加到2.80，僅增加0.8個(gè)。從每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來(lái)看，2003年城市為4.88人，農(nóng)村為2.26人，城市是農(nóng)村的2.2倍；2011年城市為7.97人，農(nóng)村為3.18人，差距擴(kuò)大到2.5倍。其中2011年城市每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)為2.8人，農(nóng)村僅為0.95人，城市是農(nóng)村的2.9倍；城市每千人口的注冊(cè)護(hù)士數(shù)為3.32人，農(nóng)村僅為0.98人，城市是農(nóng)村的3.4倍。［1］

（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)可及性較低

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的可及性是指農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀及對(duì)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿(mǎn)足程度，具體包括物質(zhì)可及性、地理可及性和經(jīng)濟(jì)可及性三個(gè)方面。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)可及性較低主要體現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力低，農(nóng)民的患病率未降反升，未就診率居高不下等方面。2011年每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.16個(gè)，人員數(shù)僅為1.32人。2011年全國(guó)設(shè)衛(wèi)生室的行政村占93.4%，平均每村衛(wèi)生室人員2.29人，每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員數(shù)僅為1.53人。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成中，研究生學(xué)歷的人員為0，大學(xué)學(xué)歷人員僅為5.6%，中專(zhuān)、高中及以下學(xué)歷的人員比例達(dá)60.5%。村級(jí)衛(wèi)生組織中中專(zhuān)、高中及以下學(xué)歷的人員比例高達(dá)90%，其中1/3村醫(yī)沒(méi)有學(xué)歷。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(chēng)構(gòu)成中，初級(jí)職稱(chēng)及未聘的人員比例達(dá)84.7%，高級(jí)職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員比例僅占0.8%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年診療人次為8.66億次，比2009年下降0.11億次；入院人數(shù)為3449萬(wàn)人，比2009年減少359萬(wàn)人。［2］據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村家庭離最近醫(yī)療單位距離1公里以上的比例為42%，其中邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村家庭離最近醫(yī)療單位距離5公里以上的比例高達(dá)22.9%；農(nóng)村家庭10分鐘以上才能達(dá)到醫(yī)療點(diǎn)的比例為34.4%，邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村家庭20分鐘以上才能到達(dá)醫(yī)療點(diǎn)的比例高達(dá)36.9%。農(nóng)村居民的患病率由2003年的139.5‰上升到2008年的176.7‰。2008年農(nóng)村居民兩周新發(fā)病未就診率仍達(dá)35.6%。［3］

（三）農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重

農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重，是當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績(jī)效困境的突出表現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用高速增長(zhǎng)，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，加之農(nóng)民的醫(yī)療保障水平低，農(nóng)民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧現(xiàn)象凸顯。1990-2011年，我國(guó)農(nóng)村居民人均純收入由686.31元增加到6，977.29元，增加了10.17倍；農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出由19.02元增加到436.75元，增加了22.96倍，農(nóng)村居民衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了其收入增長(zhǎng)速度。從我國(guó)縣屬門(mén)診和住院費(fèi)用來(lái)看，1990-2011年門(mén)診人均醫(yī)療費(fèi)用由8.1元增加到131.8元，增加了15.27倍；住院人均醫(yī)療費(fèi)用由309.9元增加到3549.3元，增加了10.45倍，同樣也超過(guò)了農(nóng)村居民人均純收入的增長(zhǎng)速度。［4］盡管2008年全國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全覆蓋，快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用，很快就吞噬掉了各地有限的合作醫(yī)療基金，一些農(nóng)民只能“小病拖、大病扛、重病等著見(jiàn)閻王”。據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例農(nóng)村為20%，其中醫(yī)生診斷需住院而病人未住院的主要原因是“經(jīng)濟(jì)困難”的占70.3%；疾病或損傷導(dǎo)致農(nóng)村家庭貧困的比例為37.8%。［5］

（四）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度變革缺乏可持續(xù)性

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度變革缺乏持續(xù)性主要表現(xiàn)在法律法規(guī)不健全、政府職能定位不明確、制度與制度環(huán)境耦合性不足等導(dǎo)致的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度無(wú)法適應(yīng)制度環(huán)境的現(xiàn)實(shí)與變遷。實(shí)踐證明，任何一項(xiàng)制度的推行，沒(méi)有健全的法律機(jī)制，都難以形成長(zhǎng)效機(jī)制。我國(guó)憲法第四十五條：“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保障、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！比欢?，由于國(guó)家沒(méi)有把發(fā)展農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度納入強(qiáng)制實(shí)施的法律范疇，農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求從未上升為政府對(duì)社會(huì)的一種法定義務(wù)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度供給失去了強(qiáng)制性威力。在缺乏法律保障的情況下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度供給與變革受制于意識(shí)形態(tài)、國(guó)家政策以及公共財(cái)政狀況，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)陷入供給不足和低績(jī)效困境。如改革開(kāi)放前，在政府的大力支持下，農(nóng)民借鑒農(nóng)業(yè)合作社的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。合作醫(yī)療與當(dāng)時(shí)政治動(dòng)員式的集權(quán)體制、制度和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的醫(yī)療服務(wù)遞送體系等制度環(huán)境實(shí)現(xiàn)了良好的耦合，發(fā)揮了較高的制度績(jī)效。改革開(kāi)放后，農(nóng)村的政治經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生重大變化，“政社合一”的集體經(jīng)濟(jì)組織瓦解，市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)遞送體系逐步形成。政府片面強(qiáng)調(diào)發(fā)展經(jīng)濟(jì)，沒(méi)有把建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度列入社會(huì)發(fā)展目標(biāo)，并未能根據(jù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的變化而對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整和變革，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績(jī)效低下。

二中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績(jī)效的影響因素

回顧和梳理中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷歷程可以發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度供給與改革理念的偏差、醫(yī)療衛(wèi)生城鄉(xiāng)二元制度結(jié)構(gòu)的影響、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革決策機(jī)制不科學(xué)以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共財(cái)政投入不足是導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績(jī)效的現(xiàn)實(shí)困境，阻礙農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新的主要原因。

（一）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度供給與改革理念的偏差

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度供給的核心價(jià)值理念應(yīng)該是促進(jìn)社會(huì)平等、公平，維護(hù)農(nóng)民基本健康權(quán)利。然而，改革開(kāi)放初期對(duì)于制度供給的“可以對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程做出卓有成效的貢獻(xiàn)”和“維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定”的工具導(dǎo)向定位，體現(xiàn)了價(jià)值導(dǎo)向上效率偏重的理念偏差。改革開(kāi)放前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新被視為服務(wù)于城市重工業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略的政策性工具，在思想上急躁冒進(jìn)和急于求成，在發(fā)展規(guī)模上盲目追求“大”和“公”，在辦醫(yī)體制上否定多種形式并存，極大地破壞了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制和農(nóng)村辦醫(yī)積極性，使許多地方的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療制度變成了有名無(wú)實(shí)的空架子。［6］改革開(kāi)放以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新重心從公平轉(zhuǎn)向效率，創(chuàng)新重點(diǎn)在應(yīng)對(duì)財(cái)政負(fù)擔(dān)以及提升服務(wù)效率等方面，制度供給成為服務(wù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、節(jié)約公共財(cái)政成本、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定的工具。新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度服務(wù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的工具性?xún)r(jià)值導(dǎo)向并未得到根本扭轉(zhuǎn)。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元制度結(jié)構(gòu)的影響

醫(yī)療衛(wèi)生傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元制度結(jié)構(gòu)，是造成醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)二元差距顯著、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)可及性較差的重要原因。建國(guó)以來(lái)，受傳統(tǒng)意識(shí)形態(tài)、國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略等的影響，逐步形成和強(qiáng)化了城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源差距的擴(kuò)大。新中國(guó)成立初期，國(guó)家為保障重工業(yè)優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的順利實(shí)施，逐步形成了以戶(hù)籍制度、統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)和“三位一體”制度基礎(chǔ)為主要特征的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。政府在城市建立了公費(fèi)醫(yī)療保障和勞保醫(yī)療制度，個(gè)人基本上不用付費(fèi)。農(nóng)村地區(qū)則實(shí)施以集體經(jīng)濟(jì)（公社、生產(chǎn)隊(duì)）為依托社區(qū)性質(zhì)的合作醫(yī)療制度。這種模式實(shí)質(zhì)上是由農(nóng)民隱性承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)中的絕大部分成本，直接導(dǎo)致了城鄉(xiāng)差距的形成并持續(xù)擴(kuò)大。改革開(kāi)放以來(lái)，農(nóng)村逐步開(kāi)展了放權(quán)讓利、擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)等方面的改革，形成了以效率為標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療資源的配置方式，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，優(yōu)質(zhì)資源過(guò)分向城市大醫(yī)院集中，廣大農(nóng)村仍然缺醫(yī)少藥。進(jìn)入新世紀(jì)，黨和政府制定了一系列政策措施，如農(nóng)村稅費(fèi)改革、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距呈現(xiàn)縮小的趨勢(shì)。然而這些政策和制度的實(shí)施并未從根本上改變和扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療衛(wèi)生制度。

（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革決策機(jī)制不科學(xué)

決策機(jī)制不科學(xué)是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)二元差距顯著，醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)可及性較差，以及醫(yī)療衛(wèi)生的供給和需求矛盾的重要原因。新中國(guó)成立后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的供給數(shù)量和質(zhì)量的決策都由各級(jí)政府和決定自上而下的決定，不存在農(nóng)民表達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生需求的個(gè)人偏好的渠道。改革開(kāi)放后，和生產(chǎn)隊(duì)被鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府和村委會(huì)所取代，實(shí)行“鄉(xiāng)政村治”的新治理模式。然而這種模式并沒(méi)有從根本上改變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生自上而下的決策機(jī)制，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給主要不是根據(jù)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求決定，而是由各級(jí)政府通過(guò)行政強(qiáng)制性決策。由于缺乏有效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給協(xié)商和談判機(jī)制，各級(jí)政府在政績(jī)考核的驅(qū)動(dòng)下沒(méi)有動(dòng)力和激勵(lì)去考慮這種供給是否符合農(nóng)民的需要，農(nóng)民無(wú)法在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給中體現(xiàn)自己的意志。2006年，國(guó)家發(fā)改委官方網(wǎng)站開(kāi)通了“我為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建言獻(xiàn)策”專(zhuān)欄，諸多媒體還開(kāi)展了相關(guān)的民意調(diào)查。然而，大多數(shù)農(nóng)民未能參與到醫(yī)療衛(wèi)生政策討論中來(lái)，決策缺乏政府與公民平等對(duì)話(huà)的互動(dòng)機(jī)制，最終政策方案老百姓直呼看不懂。另外，由于缺乏平等博弈的平臺(tái)和機(jī)制，政策出臺(tái)前進(jìn)行網(wǎng)上征求民眾意見(jiàn)的程序，但是往往“征而不聽(tīng)”，民主參與的“形式”與“實(shí)質(zhì)”脫節(jié)，醫(yī)療衛(wèi)生政策被強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)和少數(shù)既得利益者操縱。

（四）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共財(cái)政投入不足

公共財(cái)政投入不足是導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重、醫(yī)療公共服務(wù)可及性較差的根本原因。建國(guó)后，為促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)，政府選擇了“甩包袱”的財(cái)政釋放路徑，農(nóng)村醫(yī)療保障成為拋棄對(duì)象，其所需資金基本屬于制度外供給。國(guó)家財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入僅僅體現(xiàn)在補(bǔ)貼農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并且嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格。改革開(kāi)放后，中國(guó)實(shí)行了以放權(quán)讓利為內(nèi)容的財(cái)政分權(quán)制度改革，地方政府成為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的責(zé)任主體，中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控能力削弱。由于受地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政能力差異以及以GDP為主導(dǎo)的政績(jī)考核方式的影響，地方政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足。1991-2000年的10年間，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入絕對(duì)值有所增長(zhǎng)，但比重卻由12.5%下降到6.5%。［7］國(guó)家財(cái)政在衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中用于農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助費(fèi)1979年為1億元，1999年下降到了3500萬(wàn)元，僅占全部衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的0.36%，農(nóng)民人均不足4分錢(qián)［8］。1998-2002年政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入占財(cái)政支出比重由1.02%下降為0.69%。1998年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出中只有10.5%來(lái)自政府財(cái)政補(bǔ)助。2003年以來(lái)，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入絕對(duì)數(shù)雖逐年增加，但農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共財(cái)政投入不足狀況并未得到扭轉(zhuǎn)。城市人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入一直是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的3-4倍。大部分農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得不到足夠的公共財(cái)政支持，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的能力較低。

三中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新的路徑選擇

破解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績(jī)效的現(xiàn)實(shí)困境，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度科學(xué)創(chuàng)新，應(yīng)從提升醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性、構(gòu)建政府主導(dǎo)的多元主體協(xié)同推進(jìn)的制度創(chuàng)新模式、以改革城鄉(xiāng)二元制度結(jié)構(gòu)為重點(diǎn)推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新以及注重培養(yǎng)多樣學(xué)習(xí)源以尋求制度的有效創(chuàng)新和突破等四個(gè)方面展開(kāi)。

（一）提升醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性

提升醫(yī)療衛(wèi)生公益性，一是要堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)農(nóng)民健康權(quán)益作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度供給和變革的價(jià)值理念，堅(jiān)持農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為農(nóng)民健康服務(wù)的宗旨，以保障農(nóng)民健康為中心，以農(nóng)村居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，以滿(mǎn)足農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求為核心和關(guān)鍵。二是規(guī)范和落實(shí)政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中的責(zé)任。明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的制度創(chuàng)新、戰(zhàn)略規(guī)劃、籌資、優(yōu)化資源配置以及監(jiān)管和績(jī)效評(píng)估等方面的主要責(zé)任。三是建立健全投入保障機(jī)制和穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制，切實(shí)保障所有農(nóng)民都比較公平地享有農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。四是要回應(yīng)農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求尤其是農(nóng)村弱勢(shì)群體和邊緣群體基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，著力解決農(nóng)民反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題。

（二）構(gòu)建政府主導(dǎo)的多元主體協(xié)同推進(jìn)的制度創(chuàng)新模式

提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績(jī)效，必須構(gòu)建政府主導(dǎo)的多元主體協(xié)同推進(jìn)的制度創(chuàng)新模式。一是發(fā)揮政府在制度創(chuàng)新中的主導(dǎo)作用，強(qiáng)化其制度創(chuàng)新意識(shí)和能力。政府主導(dǎo)著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新活動(dòng)，享有制度創(chuàng)新的最終決定權(quán)，在制度創(chuàng)新過(guò)程中居于核心地位。政府應(yīng)在完善政策、搭建平臺(tái)、創(chuàng)建機(jī)制以及卓越創(chuàng)新實(shí)踐的持續(xù)和推廣中積極主動(dòng)發(fā)揮自身作用，創(chuàng)造良好的制度創(chuàng)新環(huán)境；另一方面，明確政府制度創(chuàng)新法定職責(zé)。二是建立健全地方政府制度創(chuàng)新的激勵(lì)和約束機(jī)制。應(yīng)通過(guò)明確各級(jí)地方政府制度創(chuàng)新職責(zé)，將各級(jí)政府的制度創(chuàng)新職能納入績(jī)效考核范圍，推動(dòng)地方政府的制度創(chuàng)新行為。要促進(jìn)各級(jí)政府間良性競(jìng)爭(zhēng)與合作，加強(qiáng)宣傳與培養(yǎng)地方政府創(chuàng)新精神，對(duì)于制度創(chuàng)新給予必要的獎(jiǎng)勵(lì)與政策扶持。三是健全制度創(chuàng)新專(zhuān)家咨詢(xún)機(jī)制。地方政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新必須借助外腦和思想庫(kù)，發(fā)揮專(zhuān)家的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用集體的智慧，優(yōu)化專(zhuān)家參與結(jié)構(gòu)，提升制度創(chuàng)新的能力。四是健全農(nóng)民利益訴求表達(dá)與政府回應(yīng)互動(dòng)機(jī)制。要完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與制度創(chuàng)新的決策聽(tīng)證、立法參與等制度，健全政府制度創(chuàng)新回應(yīng)機(jī)制。要建立農(nóng)村醫(yī)療改革政府決策承諾制、公示制度、民調(diào)制度、復(fù)決權(quán)制度等，實(shí)現(xiàn)民意表達(dá)與政府回應(yīng)良性互動(dòng)，保障醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新的科學(xué)性。

（三）以改革城鄉(xiāng)二元制度結(jié)構(gòu)為重點(diǎn)推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新

建國(guó)以來(lái)，中國(guó)實(shí)行城鄉(xiāng)二元的制度結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)差距不斷拉大，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展嚴(yán)重滯后。城鄉(xiāng)二元制度結(jié)構(gòu)已經(jīng)成為當(dāng)前影響中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要因素。一是要建立城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生均衡發(fā)展的財(cái)政保障機(jī)制，根據(jù)地方財(cái)政狀況，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)一支援和有差別地資金分配制度。二是要按照“一級(jí)政府、一級(jí)事權(quán)、一級(jí)財(cái)權(quán)”的原則，合理劃分中央和地方支出的責(zé)任和范圍，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療財(cái)權(quán)與醫(yī)療事權(quán)要統(tǒng)一。三是要以法律的形式確立農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政性投入體系，明確農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政性支出占GDP的比例，合理確定城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公共財(cái)政的比例，依法落實(shí)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展財(cái)政經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制。四是促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的交流與激活，促進(jìn)城市醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中高級(jí)衛(wèi)生人員“錯(cuò)位下沉”，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的良性互動(dòng)。

（四）注重培養(yǎng)多樣學(xué)習(xí)源以尋求制度的有效創(chuàng)新和突破

一是加強(qiáng)理論研究與實(shí)踐探索的互動(dòng)。當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)新多為“刺激-回應(yīng)”式的被動(dòng)創(chuàng)新，創(chuàng)新理念較為僵化，創(chuàng)新難以走出“地方性知識(shí)”的困境。只有通過(guò)不斷深入的實(shí)踐去摸清、把握制度創(chuàng)新的規(guī)律性，才能使創(chuàng)新的制度具有生命力從而贏得普遍的支持。要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新的理論基礎(chǔ)、動(dòng)力機(jī)制、運(yùn)行趨勢(shì)、可持續(xù)性、制度化等問(wèn)題的研究，拓寬農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新研究的視野，為制度創(chuàng)新提供思路與政策建議。二是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和基層探索的良性互動(dòng)。要通過(guò)合理分權(quán)，大力拓展地方自主創(chuàng)新、多樣化的實(shí)踐空間，鼓勵(lì)地方大膽推進(jìn)制度創(chuàng)新的探索，允許地方在制度創(chuàng)新方面展開(kāi)良性競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)要建立制度創(chuàng)新考核機(jī)制和推廣機(jī)制，將經(jīng)過(guò)地方實(shí)踐檢驗(yàn)、具有顯著成效的基層制度創(chuàng)新成果，在全國(guó)范圍內(nèi)得到推廣。三是政府設(shè)計(jì)與社會(huì)智慧的融合。要重視專(zhuān)家學(xué)者的建言獻(xiàn)策。專(zhuān)家學(xué)者正確的建議對(duì)現(xiàn)實(shí)具有巨大的預(yù)見(jiàn)性和操作性?xún)r(jià)值，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度創(chuàng)新中，要培養(yǎng)一種寬松、平等的社會(huì)氛圍，鼓勵(lì)不同的研究者和研究機(jī)構(gòu)積極發(fā)聲，從中獲取有益的建議對(duì)策。要?jiǎng)?chuàng)建一種合作、共享的機(jī)制，鼓勵(lì)學(xué)術(shù)界和實(shí)踐界的交流合作。

作者：鄢洪濤工作單位：湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院