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【論文關(guān)鍵詞】外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換老年股骨頸骨折

【論文摘要】目的探討外側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療高齡股骨頸骨折的臨床療效。方法采用外側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折30例。GardenⅢ型17例，Ⅳ型13例。其中男18例，女12例，年齡70～82歲，平均75.3歲。結(jié)果手術(shù)切口長6～10cm，平均8cm，手術(shù)時間為56～80min，平均為68min，術(shù)中出血量為200～500ml，平均380ml。隨訪12～24個月，平均隨訪16個月，術(shù)后一年Harris評分平均為95.1分，無切口感染、骨折、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動等并發(fā)癥。結(jié)論外側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折是一種理想的方法,具有手術(shù)切口短，創(chuàng)傷小，出血少，瘢痕少，術(shù)后功能恢復(fù)快等特點。

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectwithlateralmini-incisionTHRfortreatmentthefemoralneckfracturesinsenilepatients.MethodsThirtysenilefemoralneckfracturescaseswerecollected，whichisincludingGardenⅢ17andGardenⅣ13.Therewere18malesand12females，andtheaverageagewas75.3year.Allpatientsweretreatedwithlateralmini-incisionTHR.ResulteIncisionis6～10cm，average8cm，operationtime56～80min，average68minute，theaverageintraoperationbloodlosswas380ml(rangefrom200～500ml),Allpatientswerefollowedupfrom12～24months(average16months)..TheclinicaleffectwasevaluatedaccordingtoHarrisscoresystemafterayear，averageis95.1，Allpatientshavenocomplicationsincludingincisioninfection，bonefracture，injuryofbloodvesselandnerve，deepvenousthrombosis，dislocationofhipjointprosthesisetc.ConclusionLateralmini-incisionTHRfortreatmentofthefemoralneckfracturesinsenilepatientsisaidealmethod,whichhasadvantagesofrecoveryandfewcomplicationsbecauseoffewscar，littletraumaandbloodloss.

【KeyWords】Femoralneckfractures;Lateralmini-incision;THR;Senile

老年股骨頸骨折臥床時間長，骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率較高。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的有效治療手段，可以早期活動，早期負重行走，提高生活質(zhì)量。臨床應(yīng)用越來越廣泛，對其要求也在不斷增加。除對提高植入物的使用壽命外，還要求減少手術(shù)的創(chuàng)傷性，縮短康復(fù)時間。本文報告了采用外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折的臨床療效。

1臨床資料與方法

1.1一般資料：本組共30例，其中男18例，女12例，年齡70～82歲，平均75.3歲。所有患者均為股骨頸骨折，受傷至手術(shù)時間為5～14d，平均8d。骨折類型：頭下型13例，頭頸型8例，經(jīng)頸型9例。骨折移位GardenⅢ型17例，Ⅳ型13例。骨折合并不同程度的內(nèi)科疾病24例，占80%，其中高血壓11例，冠心病8例，腦血管后遺癥2例，糖尿病9例，慢性支氣管炎并肺氣腫7例，其他慢性病3例，并存2種及以上內(nèi)科疾病者8例。

1.2術(shù)前準備：患肢常規(guī)作皮牽引，術(shù)前心、肺、肝、腎功能測定，對全身情況和各器官功能情況進行全面了解，合并有糖尿病的患者，術(shù)前使用胰島素將血糖控制在7mmol/L以下，尿糖一個+以下，高血壓患者將血壓控制在基本正常的范圍，血壓控制于140mmHg~160mmHg/90mmHg~100mmHg之間。慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病患者則先改善心肺功能，有肺部感染者先控制肺部感染，營養(yǎng)較差者先進行支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)整全身狀況滿意后手術(shù)。

1.3手術(shù)方法：(1)麻醉和體位：一般情況下都采用持續(xù)硬膜外麻醉，在麻醉師的協(xié)助下盡量將患者的血壓控制在100/70mmHg左右[1]，這樣可以最大限度的減少患者術(shù)中的出血量。半仰臥位，患側(cè)墊高60度。(2)手術(shù)切口，自髂前上棘到大轉(zhuǎn)子前緣畫直線，在此線上中外1/3作一弧形切口，全長6～10cm，切口2/3位于大轉(zhuǎn)子上緣近端。(3)手術(shù)步驟：①關(guān)節(jié)囊的顯露。沿切口方向切開皮膚皮下及闊筋膜張肌。在大粗隆上緣處切斷部分臀中肌前部肌纖維(注意事項：為便于術(shù)中顯露并避免股骨擴髓時器械對臀中肌的擠壓挫傷，應(yīng)常規(guī)部分切斷大轉(zhuǎn)子前方的臀中肌腱性止點，術(shù)畢應(yīng)用絲線堅強縫合，以確保外展肌功能的恢復(fù))。將闊筋膜張肌和臀中肌分別向前后方牽開顯露髖關(guān)節(jié)囊，“十”字型切開關(guān)節(jié)囊。②股骨頸截骨。打開關(guān)節(jié)囊并向下分離顯露小轉(zhuǎn)子，根據(jù)術(shù)前測量和計劃于小轉(zhuǎn)子上方約1.5cm處用擺鋸將股骨頸切斷，隨后用取頭器或?qū)⒐晒穷^取出。③假體的植入：向前向遠側(cè)牽引股骨近段，將兩把椎板拉鉤的尖端分別插入髖臼后外及前內(nèi)緣，牽開并保護外側(cè)的臀中肌內(nèi)側(cè)的闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌，將一把Cobra拉鉤插入髖臼的下緣，牽開內(nèi)下方軟組織并阻擋股骨近端，顯露磨銼髖臼，髖臼假體置入按常規(guī)術(shù)式。極度內(nèi)收外旋患肢，充分顯露股骨頸截骨端，用股骨撬插入大轉(zhuǎn)子下方翹起股骨近段，使擴髓器通過近側(cè)頂端向后的切口順利進入髓腔，安放股骨頭假體。⑥假體復(fù)位。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查下肢長度、活動度、穩(wěn)定性后確切縫合臀中肌前部的腱性止點，留置負壓引流管，關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理：術(shù)后24～48h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用制酸劑2d，抗生素7～10d，低分子肝素預(yù)防靜脈血栓7～10天，術(shù)后髖關(guān)節(jié)置于外展中立位。鼓勵患者練習(xí)踝關(guān)節(jié)主動屈伸，股四頭肌靜力收縮練習(xí)。生物型假體術(shù)后滿3周部分負重下地行走，骨水泥假體術(shù)后一周～二周部分負重下地行走，平均13d扶拐下床煉習(xí)行走。分別于術(shù)后3個月，6個月，12個月進行隨訪評價。

2結(jié)果：

30例患者手術(shù)切口長6～10cm，平均8cm，手術(shù)時間為40～60min，平均為48min，出血量為200～500ml，平均380ml。隨訪12～24個月，平均隨訪16個月，術(shù)后一年Harris評分平均為95.1分，無切口感染、骨折、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動等并發(fā)癥。術(shù)后3個月HHS平均78分(61～86分);術(shù)后6個月HHS平均86.8分(76～93分);術(shù)后12個月HHS平均95.1分(83～100分);所有患者均能正常行走。

外展及內(nèi)外旋肌力測定：根據(jù)肌力百分計量表分別對3個月，6個月，12個月進行肌力測量，3個月后17個患者在60﹪～70﹪(肌肉活動有完全的弧度并能對抗小壓力維持在該位置)，13個患者80﹪～90﹪(對抗中等壓力)；6個月后25個患者80﹪～90﹪(對抗中等壓力)，5個患者達到100﹪(對抗最大壓力)；12個月后全部達到100％。一年后外展及內(nèi)外旋肌肌力測定顯示，髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)外旋與健側(cè)比較，無明顯異常。

3討論：

3.1外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證：并非所有的股骨頸骨折的患者均可采用外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，選擇合適的患者才能取得良好的療效。Bostrom等[2]認為合適的患者應(yīng)該是體型偏瘦，體重指數(shù)低于28kg/m2的患者，而肌肉太強壯、解剖明顯異常的初次全髖關(guān)節(jié)置換或者是全髖關(guān)節(jié)翻修的不建議做此手術(shù)。Duwelius等[3]認為合適的患者應(yīng)該是不肥胖，有要求快速出院動機，沒有大的解剖學(xué)異常，無嚴重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及明顯變形的關(guān)節(jié)炎，無嚴重的免疫缺陷，無既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史和術(shù)前感染灶的患者。我們認為下述患者適用于小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：⑴髖部皮下脂肪相對較薄者。⑵股骨頸骨折合并化膿性髖關(guān)節(jié)炎，需原有化膿性髖關(guān)節(jié)炎已治愈，無關(guān)節(jié)強直或僵硬者。⑶非腫瘤、結(jié)核等原因?qū)е碌墓晒穷i骨折或近端破壞。⑷無嚴重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良⑸無較重的肌肉攣縮。⑹不合并明顯變形的關(guān)節(jié)炎。⑺初次接受THA，無髖外側(cè)入路手術(shù)史，臀中肌無明顯瘢痕攣縮者。此外，手術(shù)成功不僅僅是選擇一個合適的患者，其中醫(yī)生對技術(shù)掌握的熟練程度也非常重要。小切口手術(shù)是基于對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)熟練的基礎(chǔ)上進行的，如果臨床經(jīng)驗不足，狹小的視野和不熟練的操作，都將導(dǎo)致手術(shù)時間延長，出血量增加，加重創(chuàng)傷，最終會違背手術(shù)的初衷而陷于失敗的境地，甚至產(chǎn)生與預(yù)期相反的結(jié)果。

3.2外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)注意點：我們所說的小切口是一個小于10cm甚至更短的切口，對患者的創(chuàng)傷小，減少手術(shù)對病人生理功能的干擾，縮短康復(fù)時間[4]。采用小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對技術(shù)要求較高。小切口導(dǎo)致手術(shù)視野小，對手術(shù)者提出很高的要求，必須有良好的髖關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗和手術(shù)操作技術(shù)。術(shù)中手術(shù)視野小，止血困難，可以通過控制性降低血壓來減少手術(shù)中的出血，盡量徹底止血[5]。在術(shù)中采用髖臼拉鉤配合椎板拉鉤或單獨應(yīng)用椎板拉鉤，不僅能夠達到術(shù)野的充分顯露，也不影響術(shù)者的操作。外側(cè)小切口近端向前輕度的傾斜，使髖臼的顯露、準確及髖臼假體的植入相對容易。而股骨髓腔的準備及假體的植入存在一定難度，術(shù)中需注意：(1)確定健肢呈伸直位，保證患肢充分內(nèi)收外旋，使股骨近端暴露與切口，從而減少對切口近側(cè)皮緣的摩擦。(2)采用特殊器械-股骨撬放入股骨近端下方抬起股骨，不僅可保護切口近側(cè)緣皮膚，還利于擴髓和股骨假體的植入。開始行小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換時，在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)熟練的基礎(chǔ)上可逐步減小手術(shù)切口，最好從髖部皮下脂肪較薄者或肌肉不發(fā)達的患者開始，一般而言女性患者較男性患者更為適合。術(shù)中需注意小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)暴露范圍小，對髖關(guān)節(jié)畸形、僵硬、旋轉(zhuǎn)受限嚴重的患者需慎重使用。

3.3傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換切口的弊端：傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不論前外側(cè)或后外側(cè)切口，切口通常都比較大。這些切口優(yōu)點在于：手術(shù)視野寬闊、便于操作。但是可造成諸多的負面效應(yīng)：如術(shù)中剝離大面積肌肉組織，會引起肌肉組織大量損傷出血，從而加重創(chuàng)傷，出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，大大提高關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險性。較大的切口會破壞組織周圍小血管，引起組織腫脹，導(dǎo)致血液回流障礙，出現(xiàn)下肢腫脹、深靜脈栓塞等癥狀。常規(guī)前外側(cè)和后外側(cè)入路，創(chuàng)面較大，暴露廣，使股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)在術(shù)中容易受到牽拉，甚至遭到鉗夾，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。另一方面，對于置換后的人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也存在一定風(fēng)險性，往往是人工關(guān)節(jié)不穩(wěn)的因素之一。原因主要是由于后外側(cè)入路對后側(cè)關(guān)節(jié)囊破壞較多，以及術(shù)中臀大肌被過分剝離，使關(guān)節(jié)后部原先堅固的防后脫位機制遭到破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險大大增加。

3.4外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，它具有以下優(yōu)點：①手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快：外側(cè)入路小切口解剖層次簡單，術(shù)中對肌肉等組織的剝離少，血管的破壞小，出血量低。完整的肌肉組織還形成加壓墊，減少死腔的形成，有利于止血，使得患者在術(shù)中術(shù)后遭受血循環(huán)方面的手術(shù)創(chuàng)傷打擊相對減少，較好地保證了重要器官的血供，有利于術(shù)后整體功能恢復(fù)。另一方面外側(cè)入路小切口技術(shù)可以保留外旋肌群、后方關(guān)節(jié)囊、大轉(zhuǎn)子、臀肌等重要組織結(jié)構(gòu)，有利于早期恢復(fù)和功能鍛煉。術(shù)中雖對臀中肌有部分損傷，但術(shù)后一年對外展及內(nèi)外旋肌肌力測定顯示術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)外旋正常，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)沒有明顯的影響。②切口小、出血少、瘢痕小、創(chuàng)傷小。外側(cè)入路小切口術(shù)中對肌肉、肌腱等軟組織剝離和破壞非常小，很大程度上減少了患者手術(shù)中及手術(shù)后的痛苦。一般人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的切口長達12～14cm，而小切口約6～8cm，前者出血較多，往往在600ml以上，大多數(shù)需要輸血[6]，后者平均出血低于400ml，一般情況下不需要輸血，因此一方面避免了輸血自身帶來的感染及一些輸血反應(yīng)問題，另一方面切口小、瘢痕形成少、外觀美觀，患者容易接受。③術(shù)后并發(fā)癥少：老年患者自身器官不同程度的內(nèi)科疾病和退化，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管硬化等因素，對我們術(shù)中減少出血和創(chuàng)傷提出了更高的要求。對老年人進行小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，創(chuàng)傷小，出血少，大大降低手術(shù)風(fēng)險，特別是一些危及生命的較危險的并發(fā)癥，如心肌梗死、肺梗死等，有利于老年人術(shù)后的恢復(fù)。另外小切口所暴露的組織少，對皮下組織傷害小，手術(shù)切口感染的機會相應(yīng)降低。④可以提供一個穩(wěn)定和不痛的關(guān)節(jié)：與人工股骨頭置換相比，單極人工股骨頭難以完全適應(yīng)髖臼的形態(tài)和大小[7]，易發(fā)生髖臼磨損、術(shù)后疼痛、使用壽命短的缺點。雙極股骨頭假體的設(shè)計和聚乙烯帽吸收震動效果優(yōu)于單極假體，但雙極股骨頭假體的活動主要集中在外杯，股骨頭假體由于難以與骨性髖臼匹配，容易引起骨性髖臼的繼發(fā)性磨損，從而引起髖部及大腿痛，以至股骨頭向髖臼內(nèi)凸出[8]。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)解決了髖臼的問題，比單純股骨頭置換更能完全有效地緩解病人的疼痛，從而提供一個更為穩(wěn)定和不痛的關(guān)節(jié)[9]。采用外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨勁有很多優(yōu)點，是值得推廣的，但也存在一些不足的地方，如：由于切口小，暴露不是很充分，有時會增加手術(shù)時間。同時，操作空間有限，偶有取出股骨頭比較困難。

總之，外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年骨頸骨折方面確實可行有效的，但需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，不可執(zhí)意行小切口而忽視或犧牲治療效果。只有合適的患者和醫(yī)師熟練的技術(shù)相結(jié)合，才能使小切口在老年股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中獲得理想的效果。

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