導語：三踝骨折手術治療研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關鍵詞】三踝骨折內(nèi)固定手術治療

三踝骨折是踝關節(jié)損傷的常見類型之一，屬于關節(jié)內(nèi)骨折，常伴有關節(jié)周圍韌帶的損傷，如處理不當，容易造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，導致病殘。筆者手術治療三踝骨折32例，就手術相關因素探討如下。

1臨床資料

本組32例來自1991年1月～2004年10月浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科住院患者，男20例，女12例，年齡17～60歲，平均38歲。按照WeberDanis分類法：A型4例，B型19列，C型9例。損傷原因：車禍傷11例，撞砸傷6例，行走不慎扭傷10例，高處墜落傷5例。

2手術治療

如后踝頂骨折偏外，于外踝與跟腱之間向下向前繞過外踝頂點作長約8～10cm“L”形切口，在腓骨下端后緣切開筋膜、腓骨肌支持帶，將小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及排骨長、短肌腱連同后側皮緣向后牽開，將前側皮緣及皮下組織向前側牽開，即可顯露外踝骨折端及部分后踝骨折線。將外踝骨折復位后，以1/3鋼板固定。內(nèi)側小切口固定內(nèi)踝。此時隨著外踝骨折的復位，距骨脫位大多可隨之復位。如骨折塊偏內(nèi)，于內(nèi)踝與跟腱之間向前繞過內(nèi)踝頂點作長約6～8cm“L”形切口，切開筋膜、脂肪組織及屈肌支持帶，于脛骨下端內(nèi)后側面鈍性分離，將后側皮緣連同踝管內(nèi)組織牽向后側，即可充分顯露內(nèi)踝及后踝骨折線。將內(nèi)踝骨折復位后，根據(jù)骨折塊的大小，采用斜行螺釘或鋼絲張力帶固定。如有三角韌帶損傷，可待后踝骨折復位固定后再行修補。后踝以可吸收螺釘固定，再于外側小切口固定外踝，術后石膏托固定4～6周。

3結果

術后X線片示骨折對位良好，達解剖復位。骨折臨床愈合時間平均2.2個月。術后隨訪6個月～2年，平均1.2年。按Olrud和Molander的評分標準[1]，優(yōu)良：A型4例，B型16例，C型9例;一般：B型1例，C型2例。

4討論

4.1適應證踝關節(jié)屬于屈戌關節(jié)，是高度匹配的鞍狀負重關節(jié)。關節(jié)面輕微不平或內(nèi)外側間隙的輕微增寬或變窄都會導致踝關節(jié)負重疼痛、活動的承重功能受限、關節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。三踝骨折時，不僅造成骨性結構的紊亂，同時造成韌帶和軟組織的復合損傷[2]。因此，三踝骨折的治療關鍵在于恢復踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置，及負重關節(jié)面的平整光滑，必須做到解剖復位。同時，也要注意韌帶的修復和下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定重建。

4.2手術時機理想的手術時間是傷后6～8小時，即在真正腫脹或骨折后水泡發(fā)生以前進行。早期腫脹常為血腫而不是水腫。有明顯水腫或骨折水泡存在時，應行閉合復位并固定于良好襯墊的石膏內(nèi)，抬高小腿，以減輕腫脹，推遲4～6天左右，待水腫減輕后再施行切開復位手術。

4.3后踝骨折的處理后踝骨折的切開復位主要依據(jù)骨折塊的大小及移位情況。如后踝骨折累及關節(jié)面大于25%～30%，應行切開復位內(nèi)固定治療，以穩(wěn)定踝關節(jié)及減少關節(jié)面不規(guī)則而導致發(fā)生創(chuàng)面性關節(jié)炎的危險性。實驗證明，脛骨后部骨折塊累及關節(jié)面超過30%，可在向后的方向上造成踝關節(jié)不穩(wěn)定[3]。由于后踝骨折塊常為脛骨的后外側通過后側脛腓聯(lián)合韌帶造成的撕脫骨折，且常通過后側脛腓韌帶與腓骨相連。所以有學者[4]認為，經(jīng)腓骨骨折復位固定難以達到滿意復位。因為外旋的距骨對脛骨后唇的直接撞擊，也可造成后踝骨折，表現(xiàn)為骨折塊明顯移位、周圍軟組織嚴重損傷，且常伴有關節(jié)面及骨折塊的碎裂，所以我們除外側采用經(jīng)腓骨的Gatellierchastang手術入路外，還輔以延長內(nèi)踝切口和將內(nèi)踝骨折塊向遠端翻下的方法，同時顯露后踝內(nèi)、外、后側及脛骨關節(jié)面的骨折線，以確保后踝解剖復位。

4.4內(nèi)、外踝骨折及三角韌帶損傷的處理內(nèi)踝解剖復位牢固固定后，距骨多可獲得滿意復位，有利于外側結構的解剖性修復。內(nèi)踝骨折的復位和固定應以前側和外側(關節(jié)面?zhèn)?骨折線的對合為準，內(nèi)踝內(nèi)側的骨折線不能作為精確復位的標準。對于三角韌帶的損傷，由于其解剖位置和結構的特殊性決定了它難以修補、固定。除進入關節(jié)阻礙距骨復位的三角韌帶必須修補外，筆者不主張暴露和修補三角韌帶，而只將腓骨和距骨解剖復位和牢固固定，恢復內(nèi)踝的解剖關系。

4.5下脛腓聯(lián)合的處理是否固定下脛腓聯(lián)合一直存在爭議。Ramsey及Hamiliton提出距骨在踝穴向外側移位1mm，脛距關節(jié)接觸面積將減少42%，此成為固定下脛腓聯(lián)合最常被引用的理論基礎。但Michelson等[5]證實在正常人體軸向負荷時，距骨的側方移位即可達2mm，在內(nèi)外踝穩(wěn)定情況下，下脛腓的微動將允許距骨被調(diào)節(jié)到與踝穴最匹配的位置。限制下脛腓原有的微動，易加重術后背伸障礙及脛距關節(jié)面負荷。下列情況應進行下脛腓的聯(lián)合固定：①內(nèi)外踝固定后拉鉤試驗顯著不穩(wěn);②腓骨骨折高位或粉碎無法解剖復位固定。操作要點：①踝關節(jié)極度背伸拉擰入;②皮質(zhì)骨螺釘于聯(lián)合近端2～3mm前內(nèi)斜25～30度穿3層皮質(zhì)置入。

4.6踝部骨折的術后處理許多學者提出踝關節(jié)骨折術后宜使用功能支具早期進行活動或負重，這樣既可獲得滿意的關節(jié)功能，又可早期恢復工作，減少治療費用和術后并發(fā)癥。但也有學者研究發(fā)現(xiàn)，早期活動和負重與否對遠期踝關節(jié)功能影響不大。VanderGriend等[6]認為，踝部骨折術后開始負重活動的時間受許多因素的影響，如骨折的粉碎程度和骨的質(zhì)量等，因此，應因人而異。

【參考文獻】

1LowCK，PangHY,WongHP,etal.Ayetrospectiveevaluationfooperativetreatmentofanklefracture.AnnAcadMedSingapore,1997,26(2):172

2陸宸照.踝關節(jié)損傷的診斷和治療.上海:上?？茖W技術文獻出版社，1998.151

3GrenshawAH.Campell’soperativeorthopaedics.Louis,1992,785(2):895

4林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療(附35例報告).中國矯形外科雜志，2000，7(1)：35

5MichelsonJD.Fracturesabouttheankle.JBoneJBoneJointSurg(Am),1995,77:142152

6VanderGriendR,FloridaG,MichelsonJD,etal.Fracturesoftheankleanddistalpartofthetibia.JBonesurg(Am),1996,78:17721781