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【摘要】對9例骨盆腫瘤患者行半骨盆切除及重建術。結果8例骨盆及髖關節(jié)位置理想，肢體關節(jié)功能優(yōu)良；1例復發(fā)患者可行走。提出做好術前訪視及術前準備，術中正確安置體位、管理好靜脈通路、密切觀察病情變化、嚴格無菌操作、準確傳遞手術器械等，可保證手術順利進行，為患者康復創(chuàng)造必要條件。

【關鍵詞】骨盆腫瘤瘤體切除骨盆重建手術配合

骨盆腫瘤手術為骨科難度系數(shù)最大的一類綜合手術，因骨盆周圍解剖復雜并與很多重要臟器相毗鄰，手術創(chuàng)面大，腫瘤血運比較豐富，腫瘤周圍支配下肢的血管和神經(jīng)多，骨盆腔內(nèi)容納有許多重要的血管、神經(jīng)及臟器，手術風險性比較大。廣泛性切除腫瘤容易造成大出血、損傷神經(jīng)，重者導致下肢缺血壞死或下肢癱瘓，甚至患者休克死亡[1]。手術技術要求高、難度大、術后并發(fā)癥多。因此,充分的術前準備，嫻熟的術中護理配合與良好的患者管理不僅可為手術的順利進行提供安全保障,還可為術后患者的康復創(chuàng)造必要的條件。

1臨床資料

1.1一般資料我院2001年12月至2006年6月，行半骨盆切除術9例，其中骨盆重建5例。男6例、女3例，年齡19～56歲，平均45.0歲。病變部位及腫瘤種類：骨盆左側髂骨體及髖臼惡性纖維組織細胞瘤2例，股骨上段惡性組織細胞瘤1例,成骨肉瘤2例，骨盆軟骨肉瘤2例，肺癌術后復發(fā)轉(zhuǎn)移1例；乳癌術后左髖部轉(zhuǎn)移1例。手術方式：半骨盆切除及人工半骨盆置換4例，瘤體切除加髂骨部分切除植骨內(nèi)固定重建1例，瘤體切除加鋼釘骨水泥人工骨盆環(huán)重建加全髖關節(jié)置換術3例，瘤體切除加克式針固定骨水泥填塞1例。

1.2手術方法以1例腫瘤切除加鋼釘骨水泥人工骨盆環(huán)重建加左全髖關節(jié)置換術為例，簡要手術步驟如下。行氣管插管全身麻醉后，患者仰臥，左臀下墊沙袋，消毒鋪巾。①瘤體分離及切除。切口自左髂后上起，沿髂嵴向下到髂前上棘斜面外下至左股骨大粗隆前，約30cm。依次切開皮膚、筋膜、腹壁肌，將腹膜與膀胱、輸尿管及其他臟器推向?qū)取Ｔ诹鲶w內(nèi)下方尋找出左髂總血管。向下延續(xù)找出髂內(nèi)動脈予以結扎。于瘤體上方截斷髂骨與髂腰肌，后方的臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌等切斷，再于瘤體下方即髖臼內(nèi)壁中下處截斷，完整取出瘤體。②骨盆重建。用蒸餾水反復沖洗后，將八孔鋼板下端插入髂臼下的骨質(zhì)中，上方用螺釘固定。再用面團期的骨水泥包裹鋼板，將人工髖臼固定于正常位置，骨水泥凝固后，電鋸去除大股骨頭，用股骨髓腔銼依次銼開股骨髓腔，置入股骨柄，放置股骨頭，復位。清理后置引流管，逐層縫合。

1.3結果本組患者均順利完成手術，腫瘤均完全切除，骨瘤段切除長度最短15cm，最長22cm。最大瘤體為22cm×24cm。平均手術時間182.0min，平均出血量3500.0ml，無感染病例。8例患者骨盆及髖關節(jié)位置較理想，肢體關節(jié)功能優(yōu)良。1例復發(fā)患者可行走，但有輕度臀肌步態(tài)。平均住院28.0d。

2手術配合

2.1術前護理

2.1.1術前訪視：由巡回護士術前1d到病區(qū)了解患者的病情及對手術的認識，根據(jù)患者的不同心理給予對癥護理，講解手術方法及原理，介紹以往手術患者的情況，提高他們對疾病的認識，樹立康復信心，穩(wěn)定其情緒，使之積極配合手術和治療。做好患者的心理疏導，使患者以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術。本組患者均有較強的治療愿望，對我院及手術醫(yī)生有充分的信任感，精神狀態(tài)穩(wěn)定。

2.1.2物品準備：該手術過程較復雜，為了能更好地配合手術，要求器械護士熟悉手術步驟，術前1d與術者溝通,了解手術過程，備齊各類必用與備用器械，熟練掌握各種器械的性能和用途。半骨盆切除器械包括開腹器械包、拉鉤、牽開器、骨盆股骨器械、高頻電刀、雙極電凝,中心吸引裝置處于正常狀態(tài)，各種擺鋸、血管吻合器械、沖洗器,大量紗布、棉墊、止血紗布、明膠海綿，常規(guī)備血4000ml。重建器械包括關節(jié)置換配套器械,人工骨盆重建配套器械、骨水泥等。

2.1.3手術間準備：備層流手術間或無菌手術間，術前密閉消毒24h。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合：①體位安置。本組均取仰臥位，患側臀下墊沙袋，以充分暴露手術野，穩(wěn)妥固定保護。②麻醉準備與配合。骨盆腫瘤手術均采用全身低溫麻醉和控制性降壓。麻醉后行橈動脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測患者平均動脈壓和中心靜脈壓的變化，為術中降壓提供可靠的依據(jù)。術中微量泵靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明控制降壓。③正確地輸血輸液。本組均在上肢及頸外靜脈開放2條以上靜脈通路，分別使用20號、16號套管針，保證術中及時輸血、輸液。建立靜脈通道后，立即靜脈輸入抗生素，使術中患者體內(nèi)的抗生素濃度始終維持在一定的水平。本組術中最多輸血達6000ml。

輸注大量的庫血可能引起諸多并發(fā)癥，如枸櫞酸中毒、低鈣血癥、酸堿平衡紊亂、高鉀血癥、傳染性肝炎；又因庫血含血小板量少，大量輸入易產(chǎn)生出血傾向。因此，可術前10d進行自體備血，術中行血液稀釋時需維持血紅蛋白＞7g/ml。密切觀察尿量、尿色、體溫、血壓及中心靜脈壓的變化。及時了解術中所用紗布的量，與麻醉醫(yī)生共同估計患者的出入量，并相應調(diào)節(jié)輸血、輸液的滴速。④動態(tài)控制血壓。術野積血可使病灶及周圍組織解剖關系辨認不清而增加手術難度，因此減少術中失血，為手術提供便利的條件，保障患者的安全，是此類手術的關鍵問題之一[2]。解決方法主要是術中控制性降壓，通常采用藥物和吸入安氟醚使血壓下降。輸液泵控制硝普鈉劑量為每分鐘0.5～0.8μg/kg，將血壓降低幅度控制在術前血壓的30%～40%[3]。隨時觀察尿量，維持尿量≥50ml/h。在保證手術順利進行的前提下，防止血壓下降過快，以維持有效組織灌注。腫瘤切除后停止降壓，使血壓回升到原來水平，充分止血，以免術后繼發(fā)出血。術中使用骨水泥可使血壓下降，需嚴密觀察血壓、心率、心律及輸血、輸液情況，并及時糾正。⑤嚴格無菌技術操作。手術過程中,嚴格控制手術間內(nèi)人員以及合理安排護理操作程序。嚴密督查術中無菌技術操作,術者戴雙層手套。⑥保證器械供應。嚴密觀察手術進展,保證各種設備處于良好運轉(zhuǎn)狀態(tài)。隨時補充或添加急需物品。⑦搬運患者。搬動患者時注意保護患肢，保持外展中立位，防止脫位；護送患者時注意觀察患者的血壓及引流袋的引流量，及時處理異常情況。本組患者均安返病房。

2.2.2器械護士配合：①熟悉操作步驟，默契配合。選擇工作5年以上的護師擔任器械護士，另骨盆重建術跟臺器械師1名。器械護士提前1h準備好器械臺及所用器械包，提前40min洗手。②鋪2個無菌臺，常規(guī)器械與特殊器械分別放置。常規(guī)器械按使用順序依次放置，不常用器械用無菌單覆蓋，使用頻率最高的器械單獨放置，既能保證術中得心應手地使用，又避免大部分器械長時間在空氣中暴露。③與巡回護士仔細清點器械與敷料，特別是紗布與縫針，逐項認真登記。保證無菌區(qū)的絕對無菌，電刀電凝及吸收器等連線固定于合適位置，確保正常使用。④切除瘤體的配合。注意力高度集中，迅速有效地傳遞逐層分離止血結扎及瘤體剝離各步驟所需的器械、縫線及敷料。保證術野的整潔干燥與無菌。嚴格管理術中敷料,切口滲血多,敷料用量大,應與巡回護士分批及時清點,更換器械敷料時思想高度集中,避免數(shù)目不清,保證沒有遺留。嚴格無瘤技術,做好術中保護隔離工作。在去除瘤段骨、清理傷口時,注意應用腫瘤隔離技術。被瘤組織污染的手套、器械及時更換,術野可加鋪大孔單等，必須留用的器械用碘伏消毒后再用，避免瘤組織播散種植。器械臺上備好各種止血物品，如止血紗布、明膠海綿、熱鹽水紗墊。瘤體切除后，徹底止血。⑤重建術配合。用無菌蒸餾水、絡合碘反復沖洗后，清理手術野，更換器械與敷料。重新鋪單，根據(jù)重建所用器械，與器械師一起傳遞骨盆固定所需的器械。做到熟知步驟，準確無誤，傳遞的器械型號要清楚地告知術者。剪下或修整后多余的材料及時撤離，防止遺留在手術野。復位理想后，逐項清理器械與用物，與巡回護士認真清點2遍無誤后逐層縫合，包扎固定引流管。瘤體置于合適容器保存并甲醛固定，病理送檢。

【參考文獻】

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[3]趙鳳朝,馬超,張春才,等.骨盆惡性腫瘤的保肢治療[J].西安交通大學學報(醫(yī)學版),2006,27(3):310311.