導語：淺談非懲罰性醫(yī)院護理安全文化建設(shè)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]通過實施系列非懲罰性醫(yī)院護理安全文化建設(shè)的措施，包括強化“四層”管理體系與職能，構(gòu)建公平文化、報告文化、學習文化、現(xiàn)場管理文化與指標文化等，從2014年到2016年，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率下降幅度為65.63%；針刺傷發(fā)生率下降幅度為44.00%；護理缺陷發(fā)生率降幅為100.00%。2014年至2017年，主動上報不良事件增幅為39.17%，發(fā)揮了患者在安全文化中重要作用。

[關(guān)鍵詞]患者安全；安全文化；護理管理；研究

1方法

1.1強化“四層”管理體系與職能

非懲罰性護理安全文化建設(shè)從強化“四層”管理入手，包括決策層、管理層、執(zhí)行層、參與層。首先，決策層由我院護理質(zhì)量管理委員會成員及臨床一線護士代表組成，決定護理安全文化建設(shè)計劃、方法及護理人員的培訓方法，對不良事件組織調(diào)查分析，界定不良事件的性質(zhì)及提出改進建議。管理層由護理部全面實施并推進工作，監(jiān)督和指導計劃的落實及優(yōu)先級項目的實施，配置適當?shù)馁Y源，負責督導質(zhì)量監(jiān)測的協(xié)調(diào)和銜接、改進工作，組織開展以項目為主題的質(zhì)量改進活動。執(zhí)行層由各科室護士長及安全員組成，是本科室護理安全文化的負責人，負責組織科室護理人員貫徹執(zhí)行上級下達的計劃、制度、流程，進行培訓和教育；制訂本科室的護理安全文化建設(shè)計劃，進行本科室優(yōu)先級項目指標的確定，監(jiān)督實施情況及分析評估工作等，定期或不定期向護理部報告。參與層由臨床護理人員及醫(yī)生、行政后勤人員等非護理人員組織，收集本科室有關(guān)數(shù)據(jù)，進行分析、總結(jié)、改進，將護理安全文化建設(shè)的各項措施落實到位。

1.2構(gòu)建公平文化

倡導公平公正文化，設(shè)立護理管理獎、護理安全創(chuàng)意項目評比、品管圈大賽，對護理安全相關(guān)的品質(zhì)改善、流程再造、創(chuàng)意作品進行獎勵與推廣；病區(qū)每季評選安全標兵，制訂護理安全標兵評分標準，設(shè)置評選的基本條件、基礎(chǔ)分與加分項目，在公平公正的氛圍中，使“安全標兵”起模范帶頭作用。

1.3構(gòu)建報告文化

報告文化（reportingculture）指組織內(nèi)形成一種氛圍，人們都愿意報告異常事件及近似錯誤。建立不良事件上報系統(tǒng)是促進患者安全的關(guān)鍵措施。非懲罰性上報系統(tǒng)的建立有助于護理人員積極呈報所發(fā)生的護理不良事件。醫(yī)院制訂“醫(yī)療安全不良事件報告制度”及“積極上報醫(yī)療安全不良事件獎勵制度”，獎勵積極報告不良事件且促進流程再造的病區(qū)及個人；倡導無懲罰的文化，鼓勵護理人員主動上報事件、并對上報者身份及上報信息進行保密；利用網(wǎng)絡(luò)平臺建立上報系統(tǒng)，建立不良事件上報與分析數(shù)據(jù)庫，進行橫向與縱向的比較。針對上報者的積極性受多方面因素影響的情況，共同探討提高上報率的方法，特別是護士及管理者擔心不良事件對自身帶來不良后果，他們不知道什么時候事件的發(fā)生是因為體系問題，而什么時候是人為因素的問題，決策層與管理層組織細化對安全事件的人為因素和系統(tǒng)因素進行清晰統(tǒng)一的定義，設(shè)置“安全紅線”內(nèi)容，反復強化護士的“紅線”意識，自覺規(guī)范、管理自身的安全行為。另外，針對管理層對上報信息是否進行反饋影響著參與者的積極性的問題，設(shè)專人管理不良事件上報，同時將與護理密切相關(guān)的不良事件，制訂專項報告表，科室上報后直接上傳至護理部，縮短上報的路徑。

1.4構(gòu)建學習文化

學習文化（learningculture）即從安全信息系統(tǒng)得出正確結(jié)論的意愿和能力，以及在必要的時候進行重大改革的意志。學習文化植根于各層次護士培訓及日常工作中。在臨床培訓方面，狠抓新護士、實習生、進修生的患者安全意識，通過崗前培訓了解醫(yī)院非懲罰性護理安全文化建設(shè)的必要性、方法，使新進護理人員盡快融入到護理安全文化中；對入職兩年內(nèi)規(guī)范化培訓的護士以規(guī)范從業(yè)安全行為為目的，設(shè)置公共課程及界定高危操作的過關(guān)考核要求，將結(jié)業(yè)考試時“侵入性操作的安全核查”定為必考項目，考核中全程拍攝錄像，專人分析操作過程中的風險因素與行為，進行反思學習；對入職三年及以上的護士進行“人人都是安全員”的管理培訓，使其參與病區(qū)安全管理持續(xù)改進項目，從項目實踐中進行學習；護理部、科、區(qū)針對不良事件定期進行不良事件分享學習，通過小品演示等形式去分享不安全的警示環(huán)節(jié)，進行安全文化的熏陶，形成從“錯誤中學習”的學習文化；另外，通過“請進來，走出去”的學習方法，每年邀請國內(nèi)外的護理安全管理專家授課，探討非懲罰性護理安全文化建設(shè)；每年舉辦護理安全文化建設(shè)相關(guān)的繼續(xù)教育項目，將安全文化的相關(guān)內(nèi)容作為高級護理管理研修班的培訓內(nèi)容之一，強化區(qū)域護理人員的理念與行為。

1.5構(gòu)建現(xiàn)場管理文化

通過現(xiàn)場質(zhì)量控制，加強護理過程中的監(jiān)督、檢查、指導和信息反饋，逐步建立一種良性的工作機制，將各項工作質(zhì)量管理前移，使各項護理質(zhì)量標準能真正落實到護理工作中，保障各環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量。我院總結(jié)出現(xiàn)場管理運用的“三高?！薄拔宸椒ā迸c“十個一”，對護士長進行強化培訓。“三高?！敝父呶Ｈ巳骸⒏呶r段、高危環(huán)節(jié)。其中對于高危人群的管理，包括患者和護士兩方面，患者方面要嚴格把控身份識別、疾病的預(yù)后以及并發(fā)癥；護士方面包括長休假后返工的護士、新護士等低年資護士、身體心理調(diào)節(jié)能力差的護士；高危時段包括夜間及節(jié)假日；高危環(huán)節(jié)包括手術(shù)部位的核查環(huán)節(jié)，大手術(shù)術(shù)后由護理組長接手術(shù)，與初級責任護士共同制訂護理計劃，并全程督導護理計劃的落實；急、危、重癥患者實施護理組長負責制，由護理組長提供直接護理。“五方法”指靈活應(yīng)用看、問、查、考、追的方法；“十個一”指一次交接班、一次查房、一項制度、一項流程、一項規(guī)程、一項技術(shù)、一個死角、一名護士、一名患者、一份記錄，全面、重點把控患者安全。

1.6構(gòu)建指標文化

2011年，我院應(yīng)用改良Delphi法建立護理安全質(zhì)量指標并開展臨床監(jiān)測與改進，是最早制訂與運用指標的醫(yī)院之一。護理安全質(zhì)量指標包括一級、二級、三級指標，其中患者安全質(zhì)量指標含12項二級指標，包括輸血治療準確率、患者身份識別合格率、特殊情況下醫(yī)護人員之間的有效溝通、壓力性損傷發(fā)生率、跌倒發(fā)生率等。指標應(yīng)用的結(jié)果提示，指標具有實用、科學和較強的可操作性等特點。后續(xù)結(jié)合每年的《患者安全目標》《綜合醫(yī)院評審標準》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》、各類指南與專家共識等循證依據(jù)，進行了護理安全質(zhì)量指標的多次修訂。目前，患者安全質(zhì)量指標共38項。指標管理的流程包括數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)處理與分析、確定護理質(zhì)量改變的重點、選擇執(zhí)行措施及改進項目評估等過程。需要護理人員每天實時記錄住院患者的安全護理結(jié)局（結(jié)果指標），每天實時記錄日常安全工作質(zhì)量控制結(jié)果（過程指標）。在指標管理中，最重要的是要得到真實的數(shù)據(jù)，管理者的懲罰措施不能影響到數(shù)據(jù)上報的真實性。通過多年來的努力，建立了以指標為抓手的實時監(jiān)測系統(tǒng)，再用系統(tǒng)中的項目來指導和發(fā)現(xiàn)臨床護理存在的高危環(huán)節(jié)，進行重點防范，形成了良好的指標文化。

2效果

從2014年到2016年，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率從0.032%下降至0.011%，下降幅度為65.63%；針刺傷發(fā)生率下降幅度為44.00%；護理缺陷發(fā)生率降幅為100.00%。2014年至2017年，主動上報不良事件逐年增加，增幅為39.17%。

3討論

3.1非懲罰性護理安全文化建設(shè)的必要性

患者安全問題一直以來都受到國際的高度關(guān)注，患者安全目標幾乎每年都在更新，在醫(yī)院文化建設(shè)中，構(gòu)建積極有效的安全文化，加強管理，保障患者安全，是醫(yī)院管理者和研究者面臨的重要課題和任務(wù)。安全文化是安全管理的靈魂，加強安全文化建設(shè)對促進患者安全具有全方位的作用。作為管理者首先要剔除醫(yī)院管理過程中的“責備文化”氛圍，構(gòu)建一種“非懲罰性文化”“學習型組織”“醫(yī)患自由溝通”的醫(yī)院安全文化。因此，護理管理者應(yīng)將非懲罰性安全文化建設(shè)視為一種管理思路運用到護理管理工作中去，在日常工作中著力培養(yǎng)和影響護士對安全護理的信念和態(tài)度，促使安全護理行為的養(yǎng)成。

3.2非懲罰性的安全文化管理有利于

患者在安全文化中發(fā)揮重要作用JCAHO的安全目標明確患者安全是第一步，同時患者安全照護最迫切需要的就是團隊協(xié)作。患者的照護質(zhì)量和照護結(jié)局與照護的團隊密切相關(guān)。我院在強化“四層”管理職能方面，增強了團隊的凝聚力、執(zhí)行力，在團隊的基礎(chǔ)上為患者提供良好醫(yī)療服務(wù)、相互配合且高效的醫(yī)療服務(wù)流程，創(chuàng)造了一個安全、低風險的環(huán)境，并持續(xù)應(yīng)用標準和指南改進服務(wù)的安全和環(huán)境，結(jié)果表明，患者安全質(zhì)量得到保證，實現(xiàn)了患者在安全文化中“前排就坐”。另一方面，Nakajima等認為患者安全文化與不良事件上報率互為因果關(guān)系，可形成一種良形循環(huán)。調(diào)查表明，護士對“錯誤的非懲罰反應(yīng)”“科室員工擔心他們造成的失誤會被記錄在個人檔案中”的積極反應(yīng)率等方面得分較低。前期，我院也發(fā)現(xiàn)了同樣影響不良事件上報率的問題，護理人員擔心自己犯的過失和上報的不良事件會被記錄在人事檔案中，進而對職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生不良影響。根據(jù)“奶酪效應(yīng)”的原理，每個不良事件都不是偶發(fā)的，我院強調(diào)要把患者安全目標放在首位，在這個前提下分析不良事件發(fā)生的背景及條件，來分析深層次的原因，進行懲罰與非懲罰的界定。通過構(gòu)建公平文化、報告文化、學習文化，使護理人員對不良事件上報的認知提高，從而提高了不良事件上報率，利于決策層與管理層對大量上報的不良事件進行根本原因分析，從而警示信息，提出改進建議并實施，在錯誤中不斷學習，避免今后發(fā)生類似的錯誤。

參考文獻

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[2]TanakaM,TanakaK,TakanoT,etal.Analysisofriskofmedicalerrorsusingstructural-equationmodelling:a6-monthprospectivecohortstudy.

作者:成守珍 黃天雯 蔡金輝 唐春苑 胡麗莖 單位:中山大學附屬第一醫(yī)院