導語：透析居民醫(yī)保工作面臨的問題與對策一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:黨的十七大提出加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,保障人民基本生活的社會建設要求。全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度建設,使人民病有所醫(yī)。在此,針對當前我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的開展情況,較為全面地分析所面臨的困境,并提出相應的對策討論。

關鍵詞:城鎮(zhèn)居民;基本醫(yī)療保險;問題分析;對策討論

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,2003年又啟動并推廣新型農村合作醫(yī)療制度試點,建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,包括沒有保險的老人、城鎮(zhèn)化的失地農民、自由就業(yè)者、中小學生等等。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標,國務院決定,從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(以下簡稱試點),并下發(fā)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》[1]作為落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務,高度重視、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導、穩(wěn)步推進。經過一年多的試點,積累了較多寶貴的經驗,但也發(fā)現(xiàn)了許多問題。只有認真分析問題并解決問題,才能更好地推進居民醫(yī)療保險工作。

一、實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點所面臨的困境

(一)法制建設滯后,環(huán)境壓力大

中國社會醫(yī)療保險制度改革和發(fā)展已進入深化階段,但是由于整個社會保障體系的建立、健全還有很長的路要走,尤其是社會保障法制建設特別滯后,這無疑給正在醞釀的中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展帶來很大的壓力。沒有法制保障,居民醫(yī)療保險制度化發(fā)展將會困難重重。實施過程可能會缺乏強制性,帶有隨意性。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后,醫(yī)藥市場混亂

國人矚目的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已被發(fā)改委定性為基本不成功,醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序混亂是個不爭的事實。看病難,看病貴問題突出。而醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展從某種程度上說受制于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,甚至是其改革和發(fā)展的關鍵點。醫(yī)療保險制度改革的核心其實就是對醫(yī)藥供給方的費用支付問題。當前醫(yī)療費用的上漲是個世界性難題,醫(yī)療費用快速增長成為世界各國醫(yī)療保險制度改革的制約性因素和共有的現(xiàn)象。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,在這種大的背景中無疑會出現(xiàn)很多的困難。中國在2003年疾病經濟負擔為1.2萬億,占GDP的10.3%,巨額的醫(yī)療費用給國家?guī)沓林刎摀?給制度的運營添設更多障礙[2]。盡管醫(yī)療需求方即參保人有過度利用醫(yī)療資源的動機,但是醫(yī)藥供給方卻對此發(fā)揮了更大的作用。我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的過度市場化,將會給醫(yī)療保險制度制造更多的困境。

實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度后,將會對基層醫(yī)療服務有更大的需求,如社區(qū)醫(yī)療、門診服務、預防保健等等。但是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不科學不合理、大醫(yī)院畸形發(fā)展、高精尖設備盲目配置,而基層醫(yī)療資源卻不容樂觀。這種形勢對居民醫(yī)療保險的發(fā)展極為不利,需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的深刻變革。醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的息息相關,也決定了這項制度實施的異常困難性。

(三)制度對象的特殊復雜性

處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度所面對的群體及實施環(huán)境具有特殊復雜性。

1.情況復雜。城鎮(zhèn)居民人員構成及其他諸多

社會經濟等復雜因素給實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險增加不可控性和實施難度。

(1)人員構成復雜。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

保險主要是針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的人群。參保人員構成多樣,城鎮(zhèn)居民既包括中小學生、少年兒童,又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區(qū)應參保城鎮(zhèn)居民85萬人,其中:未滿18歲的少年兒童約51萬人、大學生約24萬人、老年居民4.5萬人、重度殘疾人3170人、其他非從業(yè)人員5.2萬人,調查測算工作量很大[3]。

(2)社會經濟條件的復雜性。經濟狀況差異

較大,地區(qū)發(fā)展不平衡,貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯,無經濟收入、無生產資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費能力、財政補償?shù)惹闆r的認定復雜,醫(yī)療服務管理直接面對每個城鎮(zhèn)居民,個體性強,工作量大。這些對當前的業(yè)務經辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫(yī)療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格,對統(tǒng)計的科學性和技術手段的實用性都提出較大的挑戰(zhàn)。

2.資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業(yè)人員和學生等群體,這部分人群的經濟承受能力相對較弱,繳費不能太高,但他們的醫(yī)療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位,但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋面太廣,加之政府財力有限,財政不可能面面俱到,也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責任,得出合理的籌集模式是一個突出的問題。

3.管理的問題。城鎮(zhèn)居民參保和醫(yī)療服務管理給保險業(yè)務工作帶來困難。城鎮(zhèn)居民特殊群體居住分散、流動性強。城鎮(zhèn)居民不象城鎮(zhèn)職工那樣以單位形式整體參保,組織參保的難度很大。

而醫(yī)療保險經辦機構的體制和人員裝備滯后,眾多且分散的參保居民將是對醫(yī)療保險業(yè)務管理的嚴峻考驗。我國社會保險體制管理是屬地管理,大部分地區(qū)是上級對下級的業(yè)務上的指導,缺乏統(tǒng)一性,造成一種模式多種方案局面的產生,不利于保險事業(yè)的發(fā)展,也為城鎮(zhèn)參保人員參保制造不必要的麻煩。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度使經辦機構面臨人員和經費的困難。大多數(shù)經辦機構人員短缺,相應的技術人員匱乏,不能很好地保證該項工作的開展。

4.相關制度層面的問題。實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度會面臨相關制度的銜接問題。政策銜接復雜是一個客觀事實,由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動以及就業(yè)形式的多樣化,部分過去參加新農合的農民轉變?yōu)槌擎?zhèn)居民,部分已經參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員因失業(yè)轉變?yōu)槌擎?zhèn)居民,部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員因重新就業(yè)轉變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的政策銜接,避免人群覆蓋不到位,防止部分人員享受雙重待遇,實現(xiàn)政策間的相互轉化,以保證參保人員的醫(yī)療待遇,值得認真研究。

二、對策討論

《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出,要通過試點,探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系,形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制,逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

目前已試點地區(qū)存在著參保范圍不一致、籌資標準和待遇支付水平差別較大、財政補助標準不一等問題。為使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度實施意見更加科學合理,需要財政、勞動保障、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)合,進一步做好調研測算和論證工作。重點把握以下幾個方面:

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學生是否納入。目前公立院校的學生醫(yī)療費撥款仍按1996年招生計劃數(shù)確定,以后擴招的學生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍,這些大學生也應該享受財政補助,納入學校管理體系,保障其基本醫(yī)療待遇。二是進城務工農民子女中的中小學生、少年兒童是否納入。如果這部分農民工子女已經參加了新農合,在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農合,這部分人群的醫(yī)療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關閉破產、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,但由于缺乏資金來源,目前還有相當數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍,使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關于靈活就業(yè)人員、進城務工人員的參保問題。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險未實施前,各地都出臺了關于靈活就業(yè)人員、進城務工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的意見,目前僅有少部分人已經按照政策參保,但未建個人帳戶,只建立了統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦法實施后,尚未參保的靈活就業(yè)人員和進城務工人員可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

(二)以大病統(tǒng)籌為基礎,科學合理地確定籌資標準和待遇水平

根據(jù)當?shù)氐慕洕l(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求,并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?恰當確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額,完善支付辦法,合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經濟承受能力的醫(yī)療服務和費用支付辦法,減輕他們的醫(yī)療費用負擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用,其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出,有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。這是針對群體的特殊性而言,有助于防止這部分人因病致貧,因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,確定適當?shù)某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍和支付比例。根據(jù)籌資標準測算確定不同的支付標準。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍原則上應同城鎮(zhèn)職工一致,以有利于減少制度成本,并適當增加兒童用藥和有關診療服務項目。

(三)建立科學合理的財政補貼機制

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是一項民心工程,落實政府責任至關重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,享受相應的醫(yī)療保險待遇,有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問題,政府要適當提高補助標準;對低保對象或重度殘疾的學生兒童所需家庭繳費,原則上全部由政府承擔。

(四)要使政策銜接合理、通暢

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系建設中的重要內容,必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展,做好各項醫(yī)療保險制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復雜性以及就業(yè)方式的多樣化,在制度建設過程,既要考慮到人員身份多樣性,又要考慮到人員類型的不斷轉換性。不同人群類別都要有制度覆蓋,并且各制度之間銜接順暢,互通互轉。

(五)多渠道籌資,增強制度實施的可持續(xù)性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多,并且有相當?shù)牟糠质侨鮿萑后w,對一部分常年患病和住院患者,即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,個人負擔仍然很重。因此,在推進城鎮(zhèn)居民保險制度建設過程中要動員發(fā)揮社會各方面力量,多元化、多渠道籌措資金,切實解決因病致困,因病返貧的問題。一是用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助,對城鎮(zhèn)居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫(yī)療的政策沒有取消,并且許多單位仍在實行這一政策。二是從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于城鎮(zhèn)居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。例如青島市政府令明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2000萬元,專項用于補償定點社區(qū)衛(wèi)生機構為居民提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等支出。

(六)加強醫(yī)療保險經辦能力建設

經辦管理服務工作是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度能否順利推進的關鍵。實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,經辦機構管理對象由過去對單位的管理服務轉為對每個家庭和個人的管理服務,不僅管理人數(shù)翻番,參保登記、基金征繳及醫(yī)療費用審核支付等業(yè)務量更是成倍增加。啟動實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后,現(xiàn)有經辦能力遠遠不能適應工作需要。需要進一步加強醫(yī)療保險經辦能力建設,探索適合城鎮(zhèn)居民特點的經辦方式和經辦機制。

一是加強經辦隊伍建設。在人員配備上,要按照經辦管理人數(shù)的一定比例增加人員編制,充實經辦力量。在人員素質上,要加強業(yè)務培訓,完善醫(yī)療保險服務管理專業(yè)技術標準、業(yè)務規(guī)范和管理機制。二是加強信息系統(tǒng)建設。盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層勞動保障社區(qū)服務平臺間的聯(lián)網,實現(xiàn)信息共享,進一步提高工作效能。綜合考慮整體規(guī)劃,搭建有效平臺,為居民醫(yī)保工作順利展開夯實基礎。三是加強服務平臺建設。要針對城鎮(zhèn)居民居住分散、流動性大、行動不便的特點,對基層勞動保障服務平臺網絡進行合理布局,在場所、經費等各方面給予保障,提供“一站式”、“一條龍”服務,并通過設立公益性崗位的辦法,招聘人員,充實經辦力量,為廣大參保人員提供方便快捷優(yōu)質的服務。

(七)同步推進相關改革配套措施

要協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關部門繼續(xù)推進兩項體制的深化改革,合理進行衛(wèi)生規(guī)劃,整合醫(yī)療資源,大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。充分利用醫(yī)療保險的作用促進醫(yī)療衛(wèi)生的自身變革,從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭的有序化,降低成本,提高效率,解決人們的看病難看病貴問題。進一步完善定點醫(yī)療制度和信用等級制度建設,加強對醫(yī)藥機構的監(jiān)督和管理。

社會建設與人民幸福安康息息相關。隨著黨和國家對民生問題的越來越重視,特別是十七大對社會醫(yī)療問題的關注,將會為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展開辟更為廣闊的空間,從而更加有利于落實科學發(fā)展觀,促進和諧社會建設。

參考文獻

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