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［提要］以問題為基礎的學習（PBL）教學法被廣泛應用于醫(yī)學基礎課程的教學，尤其是生理學。PBL教學是問題驅動的學習方式，沒有嚴格的定式，然而其教學材料是基于問題，主要采用的是臨床相關問題。在這種教學實踐中，參與的主體有學生和教師，作為一種常用的教學方法，PBL教學既有其優(yōu)點，也有其不足之處。該文現(xiàn)就這些問題做一些總結、思考。

［關鍵詞］PBL；生理學；教學方法；教師；學生

近年來，以問題為基礎的學習（PBL）一直是國內(nèi)外生理學教學常用的方法之一［1－2］。作者從事生理學課程教學以來，積極嘗試各種教學方法，所在單位也一直積極地開展并改進PBL教學法和手段。本文就生理學PBL教學中所面臨的問題做了一些思考：（1）闡述教師和學生在生理學PBL教學中可能面臨的實際問題；（2）討論生理學PBL教學中可能的優(yōu)缺點。

1教師在教學過程中，教師首先應該思考的是選擇什么類型的問題

［3］，是科研學術問題還是臨床實踐問題［4］。醫(yī)學生本科階段培養(yǎng)目標是以服務醫(yī)學、治病救人為主，因此更多地偏向臨床方向施教本無可厚非，但醫(yī)學的發(fā)展還需依靠科學的進步，而也有相當多的醫(yī)學生畢業(yè)后即將從事科學研究。所以，在選擇教學相關問題時，2種類型的問題都應適度涵蓋，但也應分清主次，根據(jù)學生專業(yè)定位去選擇側重的主導問題。就采用的臨床為主導的問題而言，大部分臨床實際情況被忽略，教師應該怎樣將臨床問題轉換成教學問題，或是怎樣表述這些問題能更便于學生理解呢？在臨床實踐中，常有醫(yī)生和患者之間存在溝通不足的情況，造成此種情況的原因，與醫(yī)生工作繁忙、時間緊張有一定的關系，同時也受醫(yī)生或患者個人的性格或態(tài)度影響［5］。這些交流過程中存在的問題卻很少被囊括在教學當中。截至目前，這些問題在教學中依然鮮被關注。部分學生在臨床上遇到這些實際問題時，比如遇到了受刺激而反應過激的患者，會通過減少與患者的交流來避免沖突的產(chǎn)生。有的學生認為這些與患者實際的接觸和醫(yī)療實踐不相關，也有另外一些學生則相信這些交流問題會隨著臨床治療的進行而自動消除。然而，依然有部分的學生意識到臨床工作中的實際交流技能也是需要他們學習的課程。而且，在學習基礎課程期間很難學得這些溝通技巧。生理學教師還應該考慮的是選擇的問題傾向于臨床的程度［6］。培養(yǎng)醫(yī)學生的最終目的是讓他們成為治病救人的醫(yī)生，然而許多醫(yī)學生畢業(yè)后并沒有從事臨床，也可能成為教師、研究員、輔助科室技術人員等。而且，作為系統(tǒng)學習臨床知識之前的基礎課程，學生在現(xiàn)階段不需要診斷患者，也不需要進行臨床檢查。相反的，他們在現(xiàn)階段需要牢固的醫(yī)學基礎知識，為以后碰到的患者解釋可能的、合理的生理學或病理生理學機制，并且評估臨床結論的有效性。因此，在現(xiàn)階段過度地強調臨床診斷、治療反而不利于醫(yī)學生的長遠發(fā)展。作為一門實驗性的學科、科學，生理學有其自身的特點，除了解釋人體自身的活動規(guī)律外，其更注重科學、邏輯性，這也為以后從事其他行業(yè)的學生培養(yǎng)提供了沃土。最后，生理學教師面臨的是PBL教學的問題來源［7－8］。有些來自于文獻資料，有些來自于自己科室積累，而有些是真實的臨床案例，還有些則是結合教材及臨床案例撰寫的病例。最理想化的情況是，這些案例由資深的臨床醫(yī)生去撰寫，他們臨床經(jīng)驗豐富，撰寫出來的案例將更加合理、翔實。但是，由于工作繁忙，臨床醫(yī)生很少有時間和精力顧及這些事情，因此，很多由基礎教師虛構的病例被應用于實際教學中。在這些虛構的案例中，大量熟悉的基礎理論可能被機械地整合到這些案例故事當中，看似合理，然而卻經(jīng)不起仔細的推敲。比如，學生可能會通過一些案例中的誘導性描述去判斷這個病例中的患者是肺炎或者腎炎，然而他們很難判斷究竟程度如何，有什么并發(fā)癥。

2學生學生在PBL教學中可能面臨2個主要問題

［9］：首先，PBL教學中的情景或問題和最終考試究竟有多大的相似度；其次，如何才能順利地通過課程。學生可能會思考如下問題：怎樣才能花費較少的努力來完成生理學課程；怎么應對問題導向式生理學課程；問題導向式生理學課程的臨床相關性如何；這門導向式課程也許需要改變來使學生更加容易接受。學生會首先關心最終的考試內(nèi)容組成如何？若是平時上課采用PBL教學，那么在有限的學時內(nèi)，教師是沒有辦法通過案例問題將所有的知識點囊括在內(nèi)的，那么學生也許會提出相關疑問：是否平時上課的內(nèi)容納入最終的考核中，而平時沒有講到的內(nèi)容將不納入或少納入考試范圍？其次，學生也會思考采取何種策略通過這門PBL教學的生理課程。在PBL教學中，究竟是要完成更多的課后作業(yè)，還是要參加更多的課堂活動。在教學嘗試過程中，教師常通過一些手段來增加學生的課堂積極性，如增加平時家庭作業(yè)或課堂活動在最終考試中的占比。但這些PBL教學中存在的問題可能會導致學生缺乏平時努力學習生理學理論課程的動力［10］。而教師流于表面的形式化、偏向性地教學，看似取得了教學效果的提升，實質掩蓋了學生基礎知識學習不扎實的事實。再次，學生也可能會主動提出更改教學模式或內(nèi)容。在教學中，學生常常傾向于聽取自己感興趣的內(nèi)容，也許會提出增加類似內(nèi)容的建議。而醫(yī)學的基礎知識教育很多時候是枯燥的，適當?shù)呐d趣引導加上大量的努力才是最終學好醫(yī)學課程的關鍵。

3生理學PBL教學優(yōu)缺點

作為被推崇幾十年的經(jīng)典教學方法，PBL教學法有明顯的優(yōu)點［11］。就生理學而言，PBL教學可以加深學生對相關章節(jié)、知識點的記憶，教師教學中使用一些框架圖或規(guī)律流程圖，能夠使學生加深印象。學生學習過程中分析一個病例中隱藏的規(guī)律，交流彼此的想法，也能夠使現(xiàn)階段記憶更牢固。當然，在教學中可以采取不同的形式，比如，教師可以采取視頻、研究論文或其他材料進行輔助。學生則可以采用分組討論的方式，分享溝通彼此的想法，抓住課堂涉及知識的關鍵之處。PBL教學有助于學生培養(yǎng)技能應對真實的情況，這些案例問題使他們對基礎的生理學知識掌握更加牢固、持久。例如，水腫可以從組織液的生成規(guī)律去理解分析。并且，作為小組團隊式教學，PBL教學法還可以增加學生的團隊意識和人際交流技能。當然，生理學PBL教學也有其弊端［6，12－13］。若對于一個班級把所有生理學課程都采用PBL教學的話，他們對于某些知識點的掌握比較深入，但是缺乏知識廣度，很難把基礎扎牢。所以，教師經(jīng)常在選用此種教學方式時，要慎重考慮這個方面的影響。生理學PBL教學使教學更加有趣，會使很多學生參與，但也會使另外一些學生趁機偷懶懈怠。有些學生心理不夠成熟，不懂得怎樣去與他人合作，這可能影響組內(nèi)的學習進度。而有些學生已經(jīng)習慣了以前十幾年“填鴨式”的教學，致使在學習過程中過度依賴教師，轉換教學方式也讓使他們更加難以適應。另外，就教師而言，如何調整到新的教學習慣，適應新的教學方式，也是一個問題。比如，教師在教學過程中應該盡量鼓勵學生，并在適當?shù)臅r機給予一些引導。生理學是一門邏輯學的學科，教師提問也要符合邏輯，陳述要嚴謹。另外，要擴大臨床醫(yī)生的參與度，增加所展示的問題案例和教授的知識點及臨床的相關性，注重學生臨床邏輯思維能力的培養(yǎng)。本文從作者及其周圍教師的生理學PBL教學入手，思考了教師及學生在PBL教學實踐中可能存在的問題，最后討論了生理學PBL教學的優(yōu)缺點，希望能為以后生理學PBL教學提供一些思考借鑒。

作者:耿飛 盧癸鳳 蔣慧 羅孝美 韓勇 陳遠壽 單位:遵義醫(yī)學院