導(dǎo)語：案例教學(xué)法在住院醫(yī)師培訓(xùn)的應(yīng)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討案例教學(xué)法對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員教學(xué)效果的影響。方法將規(guī)培學(xué)員分為傳統(tǒng)教學(xué)組和案例教學(xué)組，并采用不同的教學(xué)方法。通過問卷調(diào)查比較學(xué)員對兩種授課方法的評價，科室考核比較兩組學(xué)員的成績差異。規(guī)培基地對出科學(xué)員進(jìn)行等級考核，并比較兩組學(xué)員成績分布狀況。結(jié)果案例教學(xué)組學(xué)員對案例教學(xué)普遍歡迎，評價較高，案例教學(xué)組在科室理論成績及總成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組技能考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。規(guī)培基地出科考核等級構(gòu)成比較，案例教學(xué)組優(yōu)秀等級比例高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論案例教學(xué)法能夠提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】案例教學(xué)；案例庫；住院醫(yī)師；規(guī)范化；培訓(xùn)；風(fēng)濕；免疫科

近年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）受到國家衛(wèi)生主管部門的高度重視，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為初入臨床的年輕醫(yī)師必須經(jīng)歷的學(xué)習(xí)階段。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更是為基層年輕醫(yī)師提供了一個強(qiáng)基礎(chǔ)、助提高的絕佳學(xué)習(xí)機(jī)遇。國家衛(wèi)生主管部門在全國各地經(jīng)資質(zhì)評審，建立了為數(shù)不多的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，作為擁有規(guī)培資質(zhì)的醫(yī)療單位如何培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員成為重要的研究課題。案例教學(xué)法被認(rèn)為是結(jié)合臨床的有效教學(xué)方法之一，而案例庫的建設(shè)為案例教學(xué)提供了充足的案例保障。我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地提出在內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域階梯式建立案例庫，并首先在風(fēng)濕免疫科開展了以案例庫為基礎(chǔ)的案例教學(xué)，并收到較好的教學(xué)效果。

1對象與方法

1.1研究對象。所有研究對象來自2016年1月—2018年5月進(jìn)入我院風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。依據(jù)學(xué)員輪轉(zhuǎn)批次交替行傳統(tǒng)教學(xué)法和案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)組納入43例規(guī)培學(xué)員，案例教學(xué)組納入45例規(guī)培學(xué)員。兩組在年齡、性別和學(xué)歷構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。傳統(tǒng)教學(xué)組和案例教學(xué)組學(xué)員在進(jìn)入科室后由同一帶教團(tuán)隊進(jìn)行帶教。兩組均執(zhí)行規(guī)培基地規(guī)定的教學(xué)大綱及教學(xué)考核流程。傳統(tǒng)教學(xué)組采用教師為主體的專題講座進(jìn)行教學(xué)，案例教學(xué)組授課采用案例教學(xué)法。案例教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體，課前針對特定疾病提供具體案例客觀的病史和體征等相關(guān)資料，組織學(xué)員課前進(jìn)行必要的資料查閱，教學(xué)中鼓勵學(xué)員提出問題、組織學(xué)員討論問題，鼓勵爭論，師生互動，適時進(jìn)行問題的引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)員自己發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力。所用案例來源于風(fēng)濕免疫科病案庫。1.3教學(xué)效果的評價。對兩組規(guī)培學(xué)員進(jìn)行座談、問卷調(diào)查。問卷調(diào)查針對授課滿意度進(jìn)行評價，滿意度分為很滿意、滿意和不滿意。并針對授課是否有助提高臨床思維進(jìn)行評價。出科前科室內(nèi)組織理論考核及技能考核，兩組學(xué)員使用相同難度的理論測試卷和技能考核項目，理論考核由科室?guī)Ы探M統(tǒng)一出題，技能考核包括：關(guān)節(jié)的查體、關(guān)節(jié)腔的穿刺操作，并制定統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)。理論和技能考核成績均以百分制計算，總成績?yōu)槔碚摵图寄芸己讼嗉拥钠骄?。出科時兩組規(guī)培學(xué)員均參加我院規(guī)培基地舉行的出科考核，該考核等級分為優(yōu)秀、良好和合格。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)問卷對兩組學(xué)員進(jìn)行調(diào)查顯示，案例教學(xué)組學(xué)員對授課的滿意度情況如下：很滿意35.6%，滿意60.0%，不滿意4.4%，而傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員滿意度分別為：很滿意14.0%、滿意69.8%和不滿意16.2%，學(xué)員評價授課有助于提高臨床思維的比例在案例教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組分別為93.3%與81.4%。兩組學(xué)員出科規(guī)培基地考核成績分布，案例教學(xué)組：優(yōu)秀26.7%、良好62.2%、合格11.1%，傳統(tǒng)教學(xué)組：優(yōu)秀11.6%、良好58.1%、合格30.3%。兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果見表1。案例教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組在科室考核的理論和總成績評分比較，案例教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3討論

隨著社會的發(fā)展，尤其是網(wǎng)絡(luò)及移動通信設(shè)備的普及和大數(shù)據(jù)的時代背景，教學(xué)方法不斷的改進(jìn)和創(chuàng)新[1-2]，近年更有微信平臺應(yīng)用于教學(xué)方法改革[3-4]。但案例教學(xué)作為一種經(jīng)典的教學(xué)方法仍然影響力不減，并與新的傳播媒體相結(jié)合不斷的進(jìn)行創(chuàng)新[5-7]。案例教學(xué)來源于美國哈佛大學(xué)，由哈佛大學(xué)法學(xué)院長克里斯托弗•哥倫布•朗戴爾教授首創(chuàng)。案例教學(xué)是在學(xué)生掌握基本知識和分析技能的基礎(chǔ)上，在指導(dǎo)教師的精心策劃和指導(dǎo)下，結(jié)合本次教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容，并運(yùn)用對應(yīng)的典型案例，為學(xué)生提供特定場景下的某事件進(jìn)行案例分析，通過學(xué)生的獨(dú)立思考和相互交流，從而提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，也是培養(yǎng)學(xué)生管理能力、工作作風(fēng)、溝通交流和協(xié)作能力的一種教學(xué)方法。此后在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，人們發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)嚴(yán)重滯后于臨床實(shí)踐。為解決這一問題，約翰•霍普金斯醫(yī)學(xué)院采用了新的教學(xué)模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)學(xué)生在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)期間的觀察與參與。老師不僅鼓勵學(xué)生參與臨床，同時開創(chuàng)了包括學(xué)生在內(nèi)的，病理學(xué)家、臨床醫(yī)生、教學(xué)人員參與的教學(xué)形式—臨床病例學(xué)會議，這就是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最早出現(xiàn)的案例教學(xué)法。案例教學(xué)法在西方管理研究和教學(xué)中較為流行。隨著案例教學(xué)在內(nèi)容、方法及經(jīng)驗(yàn)的日趨完善，案例教學(xué)在全球范圍受到關(guān)注，近年來案例教學(xué)法在我國受到高度重視[8]，但案例教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的開展仍進(jìn)展緩慢，其原因是案例庫構(gòu)建的嚴(yán)重不完善，僅部分?？崎_展了案例庫的建設(shè)[9]?；诎咐龓斓陌咐虒W(xué)近年在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了嘗試[10]。我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地承擔(dān)安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，面對的培養(yǎng)對象不同于本科見習(xí)生及實(shí)習(xí)生。這些學(xué)員均完成了本科階段的實(shí)習(xí)任務(wù)，部分學(xué)員甚至有幾年的臨床工作經(jīng)歷。傳統(tǒng)的填鴨式的教學(xué)方法已經(jīng)不再適合這些學(xué)員。案例教學(xué)法為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了新的路徑。因此我院規(guī)培基地在內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域率先提出階梯式建立案例庫，并以風(fēng)濕免疫科為突破口，最終建立完善的內(nèi)科學(xué)案例庫，從而為案例教學(xué)提供取之不竭的資源。

我國案例教學(xué)法處于發(fā)展階段，很多學(xué)科沒有完整成熟的案例庫，目前臨床教學(xué)中的案例教學(xué)僅僅是就病區(qū)某一病例進(jìn)行講解，還不能稱之為真正的案例教學(xué)。完整的高質(zhì)量的收集、編輯和整理案例從而形成本教學(xué)基地的案例庫成為目前國內(nèi)各規(guī)培基地的重要任務(wù)。風(fēng)濕免疫科作為三級學(xué)科是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，風(fēng)濕性疾病更是以病種多，疾病之間鑒別困難而著稱。對初入臨床的規(guī)培學(xué)員而言，風(fēng)濕免疫病較其他內(nèi)科疾病更具有挑戰(zhàn)性。為了讓規(guī)培醫(yī)師更好的理解和掌握風(fēng)濕性疾病的診療，風(fēng)濕免疫科從多年的豐富臨床資料中進(jìn)行篩選、并利用電子影像技術(shù)進(jìn)行編輯、制作了風(fēng)濕免疫科病案庫。病案庫涵蓋了風(fēng)濕免疫科常見病種，每個病種有包含多個不同典型臨床表現(xiàn)的案例供選擇。案例來源于帶教老師臨床親身診治的病例，并經(jīng)過教學(xué)團(tuán)隊精心制作，因此教學(xué)團(tuán)隊對案例了解的十分深入，在教學(xué)中能夠更加熟練的把握教學(xué)節(jié)奏和調(diào)節(jié)課堂氛圍，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、討論問題并解決問題，在討論中將不同的觀點(diǎn)、思路進(jìn)行相互交流，從而在案例討論中提高專業(yè)知識同時促進(jìn)了交流[11]。課堂活躍的討論促進(jìn)學(xué)員更加積極的參與到教學(xué)中來。在教學(xué)前征集學(xué)員的意見，針對性選擇案例。根據(jù)教學(xué)目的設(shè)計問題，并制定討論提綱，提前設(shè)想討論中可能出現(xiàn)的問題及如何控制課程進(jìn)度及討論的范圍。在教學(xué)中規(guī)培學(xué)員是主體，而教師是主持者，負(fù)責(zé)在教學(xué)中充分調(diào)動學(xué)生的積極性。學(xué)員可就爭議的問題進(jìn)行辯論，提出自己的觀點(diǎn)及理論依據(jù)。拓寬學(xué)員思路，鍛煉學(xué)員分析問題和解決問題的能力，從而提高規(guī)培學(xué)員的綜合素質(zhì)[12]。在教學(xué)實(shí)施中達(dá)到教學(xué)相長的目的[13]。課后組織學(xué)員進(jìn)行座談，評價教學(xué)效果。傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員普遍認(rèn)為，教學(xué)形式單一、內(nèi)容枯燥，理論性太強(qiáng)，課堂氣氛沉悶，學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不高，同時對疾病認(rèn)識缺乏深度。案例教學(xué)組學(xué)員普遍反映，課前資料查閱基本掌握了理論知識，結(jié)合案例對疾病的認(rèn)識更加直觀和貼近臨床。上課期間案例的生動性充分調(diào)動了大家的積極性，課堂氣氛活躍。學(xué)員出科時參加院內(nèi)規(guī)培基地考核。整個教學(xué)組織嚴(yán)密，工作協(xié)調(diào)，環(huán)環(huán)相扣。同時教學(xué)團(tuán)隊進(jìn)行不定期的工作總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不足改善教學(xué)環(huán)節(jié)。臨床科室作為規(guī)培醫(yī)院的重要組成部門，承擔(dān)著具體的臨床教學(xué)，只有科室的規(guī)培教學(xué)創(chuàng)新有效才能將醫(yī)院規(guī)培真正落實(shí)。我科在案例庫建立的基礎(chǔ)上進(jìn)行案例教學(xué)，并將案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)參加規(guī)培學(xué)員普遍對案例教學(xué)法更為滿意，經(jīng)過考核比較也證實(shí)案例教學(xué)法帶來的教學(xué)效果更佳。有力的說明了基于案例庫的案例教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的價值，有必要在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步開展。下一步考慮借助院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)及移動通信設(shè)備輔助規(guī)培醫(yī)師的案例教學(xué)，從而使我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得更大的實(shí)效。

作者:李志 毛桐俊 曹衡 單位:1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 2.心血管內(nèi)科