導(dǎo)語(yǔ)：社區(qū)康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)初探一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的：探索適合上海市長(zhǎng)寧區(qū)情況的腦卒中社區(qū)康復(fù)協(xié)作服務(wù)模式。方法：以醫(yī)院康復(fù)科為中心，聯(lián)合上海市長(zhǎng)寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)科室醫(yī)生、技師和護(hù)士與社區(qū)相關(guān)醫(yī)生、技師、護(hù)士、社區(qū)或街道助殘員結(jié)對(duì)，到社區(qū)指導(dǎo)以及邀請(qǐng)中西醫(yī)領(lǐng)域康復(fù)專家集中授課，使基層醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)技術(shù)、住院轉(zhuǎn)診質(zhì)量、居家康復(fù)和康復(fù)護(hù)理4方面得到提升。結(jié)果：①通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及與社區(qū)結(jié)對(duì)，形成了適合社區(qū)的規(guī)范化診療方案以及網(wǎng)絡(luò)內(nèi)同質(zhì)化康復(fù)技術(shù)，便于患者康復(fù)。②結(jié)對(duì)、微信群以及自行研發(fā)的手機(jī)APP的應(yīng)用，方便了患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的互相轉(zhuǎn)診。③通過(guò)居家康復(fù)協(xié)作，使在家患者獲得康復(fù)指導(dǎo)，利于患者康復(fù)。④通過(guò)康復(fù)護(hù)理，患者及家屬能夠在飲食起居上注意，能夠預(yù)防或減免并發(fā)癥的發(fā)生，以及跌倒等意外情況發(fā)生。結(jié)論：腦卒中社區(qū)康復(fù)協(xié)作的服務(wù)模式，能夠保障腦卒中患者的連續(xù)性規(guī)范化康復(fù)治療，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)寧區(qū)；腦卒中；社區(qū)；康復(fù)協(xié)作；網(wǎng)絡(luò)

腦卒中是常見(jiàn)的慢性病，我國(guó)每年新發(fā)生腦卒中患者250萬(wàn)人，累計(jì)存活700萬(wàn)人。這些患者70％～80％留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)等后遺癥。腦卒中早期康復(fù)研究已經(jīng)證明對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力恢復(fù)有良好效果［1］。而社區(qū)康復(fù)既減少了腦卒中患者的住院費(fèi)用又不對(duì)患者的結(jié)局產(chǎn)生消極影響，受到了康復(fù)學(xué)者的肯定［2］。然而，目前我國(guó)為社區(qū)康復(fù)技術(shù)尚不成熟的時(shí)期，絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院不能提供現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療技術(shù)［3－11］，如何充分利用當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有資源，探索建立適合本地區(qū)的社區(qū)康復(fù)治療模式，使患者在社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)獲得與上級(jí)醫(yī)院同水平的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，是腦卒中康復(fù)急需解決的問(wèn)題。因此，醫(yī)院康復(fù)科從2003年開設(shè)康復(fù)科以來(lái)，通過(guò)10余年的不斷建設(shè)，目前作為復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院長(zhǎng)寧康復(fù)分中心、長(zhǎng)寧區(qū)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)臨床診療中心、區(qū)肢殘康復(fù)中心，在探索社區(qū)協(xié)作康復(fù)上進(jìn)行了一些探索。

1上海市長(zhǎng)寧區(qū)的社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀

通過(guò)對(duì)上海市長(zhǎng)寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生中心腦卒中康復(fù)的協(xié)作了解觀察，發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院在康復(fù)上不斷發(fā)展壯大，10家社區(qū)均有康復(fù)門診，全部配備康復(fù)專業(yè)治療師，康復(fù)區(qū)域逐年擴(kuò)大，設(shè)備逐漸齊全，其中，虹橋、華陽(yáng)、新涇鎮(zhèn)、程家橋、周家橋和天山社區(qū)6家社區(qū)有康復(fù)病房，為患者就近康復(fù)治療提供了便利。同時(shí)，社區(qū)康復(fù)患者也在逐年增加。同時(shí)也存在以下幾方面問(wèn)題。（1）康復(fù)病房、醫(yī)師及治療師與患者需求不一致。10家社區(qū)衛(wèi)生中心有4家無(wú)康復(fù)病房，不能滿足全部康復(fù)患者住院及診療的需求。（2）康復(fù)診療技術(shù)尚未完善統(tǒng)一。社區(qū)內(nèi)的康復(fù)設(shè)施較為簡(jiǎn)單，康復(fù)技術(shù)相對(duì)較差，如階段治療目標(biāo)不精確、評(píng)估欠準(zhǔn)確等情況，無(wú)規(guī)范、系統(tǒng)化的康復(fù)方案，不利于患者的較好康復(fù)。這造成了腦卒中患者多滯留上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，從而造成醫(yī)院病床緊張，而社區(qū)醫(yī)院腦卒中康復(fù)患者不足的情況。（3）轉(zhuǎn)診不便。由于醫(yī)保住院政策的因素，當(dāng)前患者的康復(fù)在一家醫(yī)院有固定的時(shí)間，患者住院時(shí)間到期后，多由患者家屬至外院聯(lián)系住院床位，不但花費(fèi)較多的時(shí)間和精力，有時(shí)還不能夠保證患者在上家醫(yī)院出院后能夠順利入住下家醫(yī)院，這就可能造成患者失去最佳康復(fù)機(jī)會(huì)，而不利于康復(fù)，從而不能更好地回歸社會(huì)。（4）居家康復(fù)發(fā)展較慢?；颊咴谠缙诳祻?fù)過(guò)程中，其功能的恢復(fù)逐漸減慢，此時(shí)患者在經(jīng)過(guò)了一段時(shí)間的住院康復(fù)治療后，往往會(huì)轉(zhuǎn)出康復(fù)機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)為門診治療或家庭自我的康復(fù)鍛煉。之后，由于患者家屬對(duì)腦卒中患者康復(fù)知識(shí)的欠缺，造成患者日常的安排及不如前期康復(fù)意愿強(qiáng)烈，后續(xù)正確的康復(fù)治療往往得不到保證，導(dǎo)致一些錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式在日常生活中不斷強(qiáng)化，從而影響前期的康復(fù)成果，日常生活活動(dòng)能力受到很大的影響，同時(shí)，心理上也會(huì)出現(xiàn)悲觀失望、抑郁等癥狀。（5）患者家屬康復(fù)護(hù)理上的知識(shí)匱乏。早期康復(fù)患者，如果病情穩(wěn)定，后遺癥較輕，可獨(dú)自緩慢行走的患者，或者后遺癥較重，長(zhǎng)期坐輪椅，康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，多考慮門診康復(fù)或回歸家庭。但在家庭中，由于護(hù)理不當(dāng)，如長(zhǎng)期臥床，則容易發(fā)生褥瘡，如浴室無(wú)扶手、防滑地板等，則容易摔倒等情況發(fā)生。這些情況給本身帶有后遺癥的患者心身上都造成了更大的影響。

2腦卒中社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)協(xié)作建設(shè)

針對(duì)上面提到的社區(qū)康復(fù)中存在的一些問(wèn)題，醫(yī)院康復(fù)科和上海市長(zhǎng)寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行了近5年的協(xié)作研究，把所有康復(fù)相關(guān)人員，如醫(yī)師、技師、護(hù)理人員等組建網(wǎng)絡(luò)，在解決這些問(wèn)題上取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，為腦卒中患者在醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生中心—回歸家庭上形成了協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，更好地為本區(qū)的患者服務(wù)。2．1康復(fù)診療技能協(xié)作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。（1）培訓(xùn)。我們通過(guò)邀請(qǐng)上海市內(nèi)中西醫(yī)方面的專家教授對(duì)上海市長(zhǎng)寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生中心協(xié)作網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的康復(fù)醫(yī)師、技師進(jìn)行中西醫(yī)康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)，每年1次，每次30學(xué)時(shí)，從而使本區(qū)內(nèi)的康復(fù)水平提高。（2）結(jié)對(duì)。我科康復(fù)醫(yī)師、技師分別與社區(qū)相關(guān)人員進(jìn)行結(jié)對(duì)，我科室醫(yī)師、技師每周1次到結(jié)對(duì)社區(qū)指導(dǎo)，解決他們?cè)诳祻?fù)診療過(guò)程中遇到的問(wèn)題，同時(shí)，社區(qū)康復(fù)相關(guān)醫(yī)技人員到我科交流學(xué)習(xí)。（3）學(xué)習(xí)交流。在協(xié)作組內(nèi)的成員，不定期安排參加國(guó)內(nèi)外的相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外新的康復(fù)技術(shù)及康復(fù)理念，了解國(guó)內(nèi)外康復(fù)的發(fā)展動(dòng)態(tài)。（4）共同學(xué)習(xí)：通過(guò)建立網(wǎng)絡(luò)內(nèi)成員微信群、自行設(shè)計(jì)的手機(jī)APP軟件，為疑難病例共同研討學(xué)習(xí)提供了便利，從而使網(wǎng)絡(luò)內(nèi)成員的經(jīng)驗(yàn)不斷豐富。（5）形成適合社區(qū)的腦卒中規(guī)范化康復(fù)診療方案。在前期培訓(xùn)、結(jié)對(duì)、學(xué)習(xí)交流的基礎(chǔ)上，每3個(gè)月召開網(wǎng)絡(luò)內(nèi)成員的聯(lián)絡(luò)會(huì)議，商討技術(shù)提升方案建立過(guò)程中的特色及問(wèn)題。對(duì)于特色不斷完善，形成一定的規(guī)范流程；對(duì)于不足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷改進(jìn)完善。目前，已制定出適合社區(qū)的中風(fēng)后肩手綜合征、中風(fēng)后郁病、中風(fēng)后手功能障礙3個(gè)診療方案。使患者在社區(qū)享受到我科同質(zhì)化的康復(fù)診療技術(shù)服務(wù)，使上海市長(zhǎng)寧區(qū)的康復(fù)水平提升到較統(tǒng)一的水平。2．2住院轉(zhuǎn)診的協(xié)作。對(duì)于大多數(shù)腦卒中患者來(lái)說(shuō)，康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，但由于各家醫(yī)院醫(yī)保住院天數(shù)的限制，患者往往需要在多家醫(yī)院不斷轉(zhuǎn)診，給患者及其家庭帶來(lái)了一定的困擾。針對(duì)此種情況，形成了以醫(yī)院康復(fù)科為中心，輻射本區(qū)十家社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，使本區(qū)內(nèi)康復(fù)相關(guān)科室能夠進(jìn)行流暢溝通，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)協(xié)作轉(zhuǎn)診，使患者出院時(shí)能夠順利入住下家康復(fù)機(jī)構(gòu)，為患者的長(zhǎng)期連續(xù)性康復(fù)提供了保障，解決轉(zhuǎn)院康復(fù)難的問(wèn)題。具體方法為：①通過(guò)醫(yī)院康復(fù)科與社區(qū)衛(wèi)生中心結(jié)對(duì)，不但在技術(shù)上能夠共同提升，同時(shí)，結(jié)對(duì)人員還可進(jìn)行出入院患者的轉(zhuǎn)診溝通，為患者轉(zhuǎn)診提供便利。②通過(guò)建立微信群、手機(jī)APP，需要轉(zhuǎn)診的患者，可在微信群進(jìn)行，也可在手機(jī)APP里面進(jìn)行錄入患者信息，從而滿足了患者的雙向轉(zhuǎn)診，提高患者住院的轉(zhuǎn)診便利性，減少患者住院的流失率。2．3居家康復(fù)的協(xié)作。對(duì)于病情穩(wěn)定，回歸家庭的腦卒中患者，部分患者會(huì)選擇門診繼續(xù)康復(fù)治療，部分患者會(huì)選擇居家停止康復(fù)治療。然而，由于家屬對(duì)康復(fù)的盲區(qū)，很多患者家屬對(duì)于回歸家庭的患者不知如何居家康復(fù)，往往造成患者的后遺癥加重。對(duì)此，對(duì)于門診患者或居家患者，我們通過(guò)培訓(xùn)家屬使其知曉如何在家進(jìn)行簡(jiǎn)單康復(fù)。特別是居家患者，結(jié)對(duì)醫(yī)師、治療師進(jìn)行上門評(píng)估，制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案，并指導(dǎo)患者和家屬熟知康復(fù)方案的內(nèi)容，每天訓(xùn)練1～2次，每周至少訓(xùn)練4～5d，然后根據(jù)患者的康復(fù)情況再次評(píng)估和制定康復(fù)方案，讓患者在家中能夠進(jìn)行康復(fù)，促進(jìn)日常生活能力的提高。①患者信息制度登記。對(duì)于在上海市長(zhǎng)寧區(qū)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)單位進(jìn)行門診、病房康復(fù)的患者，通過(guò)手機(jī)APP軟件，進(jìn)行登記在冊(cè)。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)外無(wú)法登記的患者，其回歸家庭后，通過(guò)社區(qū)、街道助殘員進(jìn)行聯(lián)系登記在冊(cè)。②具體居家康復(fù)指導(dǎo)方法。結(jié)對(duì)醫(yī)師、技師采用Barthel指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估，Barthel指數(shù)的總分為100分，得分越高，表示自理能力越好，依賴性越小?？祻?fù)治療師根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案，對(duì)患者和家屬給予個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)。Barthel指數(shù)得分在60分（含）以上，提示患者生活基本可以自理，每?jī)蓚€(gè)月給予1次康復(fù)評(píng)估及指導(dǎo)，每次約1h；Barthel指數(shù)得分在60分至20分，提示患者生活需要幫助，部分可以自理，每1個(gè)月給予1次康復(fù)評(píng)估及指導(dǎo)，每次約1h；Barthel指數(shù)得分低于20分（含），提示患者生活完全需要幫助，不能自理，每1個(gè)月給予1次康復(fù)評(píng)估及指導(dǎo)，每次約1h，并建議入住康復(fù)機(jī)構(gòu)。2．4康復(fù)護(hù)理的協(xié)作。（1）居家護(hù)理宣教培訓(xùn)。對(duì)于康復(fù)后期在門診治療或居家康復(fù)治療的患者，家屬對(duì)其的護(hù)理知識(shí)欠缺，我們通過(guò)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)結(jié)對(duì)人員對(duì)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的登記在冊(cè)人員家屬進(jìn)行護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，如可行走患者應(yīng)穿防滑拖鞋；長(zhǎng)期臥床患者須勤翻身，局部按摩每日2～3次，必要時(shí)可使用氣墊床，從而避免壓瘡的發(fā)生或加重；飲食上忌生冷、辛辣、油膩、海腥等食物。尤其是患者心情的疏導(dǎo)，家屬應(yīng)與患者多溝通交流，同時(shí)通過(guò)游戲娛樂(lè)、音樂(lè)等手段培養(yǎng)患者興趣愛(ài)好，以分散其注意力，調(diào)節(jié)其情緒，可應(yīng)用中醫(yī)的五行相勝法。（2）居家護(hù)理指導(dǎo)。結(jié)對(duì)人員至患者家庭，根據(jù)患者家庭及自身情況，對(duì)患者家庭設(shè)施進(jìn)行改造。如整理房間，騰出更大的活動(dòng)空間，便于患者活動(dòng)；可拄拐行走患者居室，應(yīng)鋪設(shè)防滑地板、瓷磚等材料；衛(wèi)生間應(yīng)根據(jù)患者身高設(shè)置把手，防止摔倒；坐輪椅患者應(yīng)對(duì)其臥床、沙發(fā)、馬桶等與輪椅高度進(jìn)行調(diào)節(jié)一致，同時(shí)對(duì)門的寬度進(jìn)行改造，以便于患者的床椅等的轉(zhuǎn)換以及室內(nèi)出入；患者臥床應(yīng)安裝護(hù)欄，防止患者墜床。綜上所述，通過(guò)醫(yī)院康復(fù)科與上海市長(zhǎng)寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生中心協(xié)作，形成統(tǒng)一化網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)培訓(xùn)、結(jié)對(duì)指導(dǎo)，使上海市長(zhǎng)寧區(qū)的康復(fù)技術(shù)水平同質(zhì)化，從而保證了社區(qū)與醫(yī)院治療技術(shù)的相對(duì)一致，使社區(qū)康復(fù)也提高到新的水平。避免了患者在醫(yī)院的擁擠，在社區(qū)減少的情況。其次，通過(guò)轉(zhuǎn)診制度的協(xié)作，大大便利了患者的轉(zhuǎn)診，減少了患者的流失率，從而避免錯(cuò)過(guò)早期康復(fù)的黃金期。再次，居家康復(fù)的培訓(xùn)指導(dǎo)、家庭設(shè)施改造、護(hù)理宣教，使患者及家屬能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單居家康復(fù)，使康復(fù)在家庭得到延續(xù)?？梢?jiàn)，協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的完善，能夠促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程，能夠減輕患者家庭及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也最大效益地減輕了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省了資源。

作者:樊文朝 崔曉 吳毅 單位:1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院