導語：適應(yīng)性領(lǐng)導在臨床護理實踐的應(yīng)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：綜述適應(yīng)性領(lǐng)導的定義、起源、發(fā)展、理論框架演變過程及在臨床護理實踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在為護理問題的優(yōu)化解決提供新的思路，為護患關(guān)系的改善、病人健康狀態(tài)的恢復和保持提供參考。

關(guān)鍵詞：適應(yīng)性領(lǐng)導；慢性病護理；自我管理；臨終關(guān)懷；長期護理；綜述

人體本身是一個復雜的系統(tǒng)，其面臨的健康問題，只通過醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)無法從根本上解決。對于只用技術(shù)無法解決的問題，Heifetz等[1‐2]提出適應(yīng)性領(lǐng)導的概念，鼓勵利益相關(guān)者參與問題的解決。之后Thygeson等[3]將適應(yīng)性領(lǐng)導引入醫(yī)療領(lǐng)域，把病人的健康問題進行技術(shù)及適應(yīng)性分類，動員醫(yī)務(wù)人員在只能由病人和/或家屬進行解決的適應(yīng)性問題上提供支持與幫助。適應(yīng)性領(lǐng)導為護理實踐提供了新視角，增進護患溝通，改善病人健康狀況[4‐5]。目前，國外研究多集中在識別病人適應(yīng)性問題，探索解決措施。而國內(nèi)對適應(yīng)性領(lǐng)導研究起步較晚，數(shù)量較少。因此，對適應(yīng)性領(lǐng)導的概念、起源、理論框架的演變過程以及目前在臨床護理實踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行歸納總結(jié)，旨在促進適應(yīng)性領(lǐng)導在護理實踐中的發(fā)展，為維持病人的健康狀態(tài)、減輕病人負擔、提高病人生活質(zhì)量提供參考。

1適應(yīng)性領(lǐng)導的概述

1.1定義

適應(yīng)性領(lǐng)導是指能準確識別、區(qū)分適應(yīng)性問題，并促進病人和/或家屬通過態(tài)度、觀念、行為的改變來解決問題的一種策略，其最終目標是培養(yǎng)人們解決適應(yīng)性問題的能力。

1.2起源及發(fā)展

適應(yīng)性領(lǐng)導最初由哈佛學者Heifetz[2]在1994年提出，指出要從適應(yīng)性工作的角度看待領(lǐng)導力，把遇到的難題進行適應(yīng)性與技術(shù)性的區(qū)分。具有醫(yī)學背景的Heifetz在分析臨床中存在的適應(yīng)性領(lǐng)導案例時，通過適應(yīng)性領(lǐng)導把病人面臨的問題分為3種類型進行適應(yīng)性與技術(shù)性問題的識別。見表1。而后Thygeson等[3]將適應(yīng)性領(lǐng)導的問題識別簡化成兩種類型，即直接對適應(yīng)性與技術(shù)性問題進行識別。2009年Heifetz等[6]展開對適應(yīng)性領(lǐng)導實踐策略的指導，其實踐領(lǐng)域涉及管理、經(jīng)濟、政治、軍事、社會等。2010年Thygeson等[3]將適應(yīng)性領(lǐng)導應(yīng)用于醫(yī)學實踐，指出病人處于一個復雜的適應(yīng)性系統(tǒng)，同時面臨適應(yīng)性問題和技術(shù)性問題，而應(yīng)用適應(yīng)性領(lǐng)導框架有助于改善醫(yī)患關(guān)系，減少不必要的醫(yī)療衛(wèi)生保健資源的浪費。2015年Anderson等[7]認為衛(wèi)生保健也是一個復雜的適應(yīng)性系統(tǒng)，提出慢性病的適應(yīng)性領(lǐng)導框架，研究表明將該理論應(yīng)用于慢性病病人的臨床護理實踐中可以有效改善病人的健康狀態(tài)，促進醫(yī)患溝通，改善護理質(zhì)量等。

2適應(yīng)性領(lǐng)導理論框架演變過程

最初的適應(yīng)性領(lǐng)導理論框架是由一些學者基于Heifetz提出的適應(yīng)性領(lǐng)導相關(guān)概念進行構(gòu)建。形成的適應(yīng)性領(lǐng)導理論框架主要有兩種：一種以領(lǐng)導行為作為框架的主要內(nèi)容，主要針對管理人員，多應(yīng)用于促進組織變革、領(lǐng)導管理、政治實踐等[6,8‐9]；另一種把對適應(yīng)性問題的識別及解決作為框架的主要內(nèi)容，側(cè)重于對問題的識別，其應(yīng)用的范圍較廣，已被引入醫(yī)療領(lǐng)域，用于識別并解決病人所面臨的健康問題、指導護士與病人和/或家屬的溝通及決策、促進科室新制度變革等[4,10‐11]。這兩個框架根據(jù)實際問題既可以相互獨立發(fā)揮各自優(yōu)勢，又可以互相輔助，共同促進問題的解決。盡管適應(yīng)性領(lǐng)導理論框架已用于解決病人問題，促進護患溝通，但并未對護士與病人和/或家屬的問題進行具體分工，缺少護患協(xié)作。慢性病病人所面臨的問題多以適應(yīng)性問題為主，因此Anderson等[7]在適應(yīng)性領(lǐng)導框架的基礎(chǔ)上增加了護患合作、明確護患（家屬）的角色任務(wù)以及在護患之間進行動態(tài)監(jiān)測癥狀、評估挑戰(zhàn)、制訂計劃，形成慢性病的適應(yīng)性領(lǐng)導框架，用以識別病人所面臨的挑戰(zhàn)及問題，了解病人目前的適應(yīng)能力，對未具備相應(yīng)適應(yīng)能力的病人，醫(yī)護人員應(yīng)及時給予幫助，調(diào)整護理計劃，促進病人和/或家屬培養(yǎng)應(yīng)對適應(yīng)性問題的能力。之后Stevenson等[12‐13]構(gòu)建了男性不育癥(malefactorinfertility，MFI)病人的適應(yīng)性領(lǐng)導理論框架，以便了解病人所面臨的適應(yīng)性問題和即將采取的適應(yīng)性工作。張賢賢等[14]制定的妊娠糖尿病適應(yīng)性領(lǐng)導框架用于改善病人自我管理能力。應(yīng)巧燕等[15]基于適應(yīng)性領(lǐng)導框架構(gòu)建老年人衰弱干預(yù)的指導框架，并在將來對老年人衰弱干預(yù)策略的制定進行指導?？傊?，適應(yīng)性領(lǐng)導理論框架的演變過程如下：以領(lǐng)導行為為主要內(nèi)容的適應(yīng)性領(lǐng)導框架→以挑戰(zhàn)及技術(shù)性及適應(yīng)性為主要內(nèi)容的適應(yīng)性領(lǐng)導框架→適應(yīng)性領(lǐng)導理論框架到慢性病適應(yīng)性領(lǐng)導框架的演變，并在此基礎(chǔ)上衍生出更加細化的干預(yù)指導。從面對挑戰(zhàn)到適應(yīng)性領(lǐng)導再到最后的明確護患分工，動態(tài)管理疾病的慢性病的適應(yīng)性領(lǐng)導框架。該理論框架在臨床實踐中逐步發(fā)展和完善。

3適應(yīng)性領(lǐng)導在臨床護理實踐中的應(yīng)用

2012年Bailey等[4]根據(jù)適應(yīng)性領(lǐng)導重新定義了護患角色及分工，促進護士、病人、家屬三者之間的有效溝通，改善病人結(jié)局，為此杜克大學護理學院專門成立適應(yīng)中心，旨在使用適應(yīng)性領(lǐng)導框架為臨床提供新的護理模式，提高病人及其照顧者解決適應(yīng)性問題的能力。

3.1在慢性病護理中的應(yīng)用

慢性病病因復雜、病程長，且難以治愈，病人有必要提高對疾病的管理及適應(yīng)能力。但從慢性病病人非計劃再住院情況來看[16]，慢性病護理仍存在不足，需要繼續(xù)探索新的慢性病護理模式。因此，引入Anderson的慢性病適應(yīng)性領(lǐng)導模式[8]，增加對病人及家屬自身價值、偏好、所處環(huán)境的關(guān)注，將部分護理的重點轉(zhuǎn)移到對適應(yīng)性問題的識別上，與病人和/或其家人共同制定護理計劃，促進適應(yīng)性問題的解決，為慢性病護理提供新的思路。3.1.1在慢性診療護理中的應(yīng)用MFI常伴有幾種相關(guān)的慢性健康狀況，由于病人評估及后續(xù)護理的復雜性，Stevenson等[13]建議采用慢性病適應(yīng)性領(lǐng)導框架對MFI病人從生理、心理、社會等方面進行全面的評估，識別病人的適應(yīng)性需求，改善家庭建設(shè)、解決長期護理需求。研究指出，慢性病適應(yīng)性領(lǐng)導框架在支持病人在其護理和相關(guān)決策中發(fā)揮積極的作用。但考慮到有些病人的不育癥可能會伴隨終生，之后Stevenson研究團隊又對13例MFI病人的首次治療、治療后3個月、6個月進行觀察性研究，結(jié)果顯示MFI病人診療護理過程中面臨的適應(yīng)性挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在回避問題、對病情的不確定和悲傷自卑等情感癥狀，提出護士應(yīng)多關(guān)注病人心理護理及社會支持[12]。此研究結(jié)論雖然不能推廣到所有研究對象，但可以幫助護理人員快速識別及護理其他MFI病人所面臨的適應(yīng)性及技術(shù)性問題。Bailey等[17]應(yīng)用慢性病的適應(yīng)性領(lǐng)導框架在觀察、評價慢性丙型肝炎病人的臨床診療時，發(fā)現(xiàn)病人與醫(yī)務(wù)人員在診療上存在理解偏差。如研究中提到病人最近失眠，在咨詢醫(yī)護人員時得到的回答是如果病人需要可以提供治療失眠的藥物。在這個場景中，醫(yī)護人員并未與病人和/或家屬共同討論失眠這個問題是由病人服用藥物副作用造成的技術(shù)性問題，還是心理壓力大造成的適應(yīng)性問題。另外，有研究指出，慢性病病人遇到的大多數(shù)挑戰(zhàn)其本質(zhì)上都是適應(yīng)性問題[18]。因此，在慢性病病人診療護理中，可采取適應(yīng)性領(lǐng)導模式指導醫(yī)務(wù)人員識別病人的適應(yīng)性及技術(shù)性問題，調(diào)動病人解決適應(yīng)性問題的積極性，避免過度使用技術(shù)手段干預(yù)病人的適應(yīng)性問題，更好地為病人的健康服務(wù)。3.1.2在慢性病自我管理中的應(yīng)用Carthron等[19‐20]應(yīng)用適應(yīng)性領(lǐng)導分析基于復雜家庭環(huán)境及社會文化背景下的糖尿病病人在自我管理上所面臨的挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，病人的生活環(huán)境及文化背景對其自我管理影響重大，是病人主要的適應(yīng)性挑戰(zhàn)，但傳統(tǒng)的自我管理干預(yù)措施尚未關(guān)注病人所面臨的適應(yīng)性問題，因此提出需要制定適合病人生活背景涉及病人適應(yīng)性問題的新自我管理干預(yù)來促使病人適應(yīng)性問題的解決。但至于如何制定干預(yù)措施該團隊并未進行相關(guān)報道。2016年，高敏[21]在適應(yīng)性領(lǐng)導指導下對乳腺癌圍術(shù)期病人的適應(yīng)性及技術(shù)性問題制定干預(yù)措施觀察其對病人生活質(zhì)量的改善。但該研究并未著重對病人的自我管理進行干預(yù)。借鑒以上研究以及Anderson等[7]的慢性病的適應(yīng)性領(lǐng)導，張賢賢等[14]構(gòu)建屬于妊娠糖尿病的適應(yīng)性領(lǐng)導框架，用于干預(yù)病人的自我管理，研究結(jié)果顯示該干預(yù)措施通過增強病人解決適應(yīng)性問題的能力，提高了病人的自我管理能力，維持了病人的健康狀態(tài)，這與卞薇等[22]研究結(jié)論一致。以上研究雖都基于適應(yīng)性領(lǐng)導在慢性病病人的自我管理上的應(yīng)用，但其基于適應(yīng)性領(lǐng)導的具體內(nèi)容也隨著適用性領(lǐng)導理論框架的演變過程被臨床護理實踐所應(yīng)用。從Carthron等[19]基于適應(yīng)性領(lǐng)導對慢性病病人自我管理現(xiàn)狀及所面臨的適應(yīng)性問題，提出需要新的自我管理干預(yù)，到張賢賢等[14]基于慢性病的適應(yīng)性領(lǐng)導制定具體的自我管理干預(yù)措施，都為適應(yīng)性領(lǐng)導在臨床護理實踐中的不同應(yīng)用方式提供參考，也為基于適應(yīng)性領(lǐng)導的慢性病病人其他方面的適應(yīng)性問題的識別及干預(yù)提供新的研究視角。

3.2在姑息、臨終護理中的應(yīng)用

有研究指出，姑息治療及臨終關(guān)懷所面臨的挑戰(zhàn)都需將工作重點放在病人、家屬與護理人員之間，并強調(diào)護理的重要性[23]。Adams等[24]研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員與家屬之間的適應(yīng)性領(lǐng)導行為可以促進家庭適應(yīng)親人即將去世的情況，促進病人從治療性護理過渡到姑息治療。McKechnie等[25]采用適應(yīng)性領(lǐng)導框架對15個危重癥患兒的家庭進行深入訪談，認為醫(yī)護人員應(yīng)注意識別及指導家屬應(yīng)對適應(yīng)性工作，對患兒父母進行適應(yīng)性能力培養(yǎng)，有助于父母更好地適應(yīng)病人病情變化以及親人的離去。此外，父母的適應(yīng)性工作也可以為護理評估、干預(yù)提供信息，其研究與Neglia等[26]研究結(jié)論一致。Dias等[27]基于適應(yīng)性領(lǐng)導框架對喪子后6個月內(nèi)父母面臨的挑戰(zhàn)進行識別和分類，發(fā)現(xiàn)孩子的缺席、自我復雜的負性情緒、與家人和朋友的關(guān)系是父母需要面臨的適應(yīng)性問題。如果在孩子姑息治療前就開始識別并促進父母解決適應(yīng)性工作的能力，也許父母在子女離世后，已經(jīng)具備了部分處理適應(yīng)性問題的能力，使之能更快地回歸生活。因此，適應(yīng)性領(lǐng)導在姑息護理或臨終護理中的應(yīng)用，不僅要考慮姑息治療中護患關(guān)系的重要性以及病人所面臨的適應(yīng)性問題，還要考慮臨終病人的家庭成員所要面臨的適應(yīng)性問題[28]。此外，Pype等[29]對30名姑息治療小組成員分發(fā)復雜適應(yīng)性領(lǐng)導組織能力問卷，用以評估姑息治療團隊的日常運作能力及組織能力。提示未來可開展基于適應(yīng)性領(lǐng)導對姑息治療小組成員的適應(yīng)性領(lǐng)導能力的問卷調(diào)查，為評估成員對病人和/或家屬適應(yīng)性問題的識別及處理提供參考依據(jù)。以上研究表明，適應(yīng)性領(lǐng)導在姑息及臨終護理中是一個有用的工具，有利于病人及家屬識別并處理適應(yīng)性問題，并為復雜的適應(yīng)性問題構(gòu)建干預(yù)提供條件。

3.3在長期護理（long‐termcare,LTC）中的應(yīng)用

Song等[30]對長期護理中的養(yǎng)老機構(gòu)進行研究，利用適應(yīng)性領(lǐng)導分析機構(gòu)老年人在滿足日常護理需求后所面臨的挑戰(zhàn)及問題，主要有機構(gòu)人員的護理、家庭成員的關(guān)懷、居住的物理環(huán)境、機構(gòu)中的其他老年人等，結(jié)果顯示整個長期護理團隊對老年機構(gòu)護理的重要性，有助于提升護理質(zhì)量，提高居民的生活質(zhì)量。后續(xù)Song的研究團隊利用適應(yīng)性領(lǐng)導框架分析機構(gòu)中的老年人在疼痛及功能受限上面臨的適應(yīng)性挑戰(zhàn)。研究結(jié)果顯示，護理人員在識別適應(yīng)性問題后，仍需與病人一起制定符合病人偏好和習慣的居家護理計劃[31]。此外，聯(lián)邦法規(guī)要求美國的養(yǎng)老機構(gòu)支持老年人可以直接參與自己的護理計劃。Lepore等[32]利用適應(yīng)性領(lǐng)導框架研究病人直接參與護理的概念及實踐，最終發(fā)現(xiàn)其性質(zhì)與以人為中心的護理觀念以及我國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃相一致[18,33]。有研究運用適應(yīng)性領(lǐng)導來推動長期護理的國際發(fā)展，而基于適應(yīng)性領(lǐng)導來分析長期護理中的適應(yīng)性問題，提高護理質(zhì)量，其本身就已經(jīng)在推動其國際化的發(fā)展[34]。

4小結(jié)與展望

適應(yīng)性領(lǐng)導是以病人為中心，在幫助病人解決適應(yīng)性問題時，應(yīng)盡可能結(jié)合病人的自身背景及行為偏好制定現(xiàn)階段的干預(yù)方案，從而使病人更傾向于進行新的學習，并對以往不良的行為、觀念做出改變或舍棄，避免因畏難情緒而逃避解決適應(yīng)性問題。適應(yīng)性領(lǐng)導為臨床護理問題的處理提供了新的視角，將病人護理問題進行適應(yīng)性及技術(shù)性分類，明確護患工作任務(wù)，合理應(yīng)用醫(yī)療資源；與病人協(xié)作，增進護患溝通，優(yōu)化護理服務(wù)，提高病人解決適應(yīng)性問題的能力，維持病人健康狀態(tài)。在國外的護理實踐中，適應(yīng)性領(lǐng)導多以指導護理制度、流程的改革，識別并分析臨床護理中面臨的適應(yīng)性挑戰(zhàn)及工作，為培養(yǎng)病人解決適應(yīng)性問題的能力提供了研究基礎(chǔ)。雖然我國已經(jīng)開始探索基于適應(yīng)性領(lǐng)導下的護理模式對病人的自我管理、生活質(zhì)量影響，但不同研究之間護理方案差距較大。因此，在未來的研究中可以基于適應(yīng)性領(lǐng)導繼續(xù)開展關(guān)于病人自我管理及生活質(zhì)量的研究，構(gòu)建本土化的護理方案；也可以繼續(xù)對適應(yīng)性領(lǐng)導框架的相關(guān)概念進行進一步的完善；用以更好地鑒別適應(yīng)性領(lǐng)導、適應(yīng)性行為、適應(yīng)性領(lǐng)導行為之間的不同；也可以基于此理論進行適應(yīng)性領(lǐng)導相關(guān)問卷及量表的編制，從而繼續(xù)推廣該理論在臨床護理實踐中的應(yīng)用，提高護理質(zhì)量，守護病人健康。

作者：王明月 吳彩琴 袁儒珍 魏小林 單位：上海中醫(yī)藥大學護理學院