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肺炎是一種嚴(yán)重危害小兒健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，重癥肺炎由于發(fā)病急、病情重、病程長(zhǎng)，如搶救不及時(shí)或治療不當(dāng)均可造成死亡。本文僅就我院1996年1月～2003年5月收治的342例資料比較完整的重癥肺炎進(jìn)行臨床分析，并著重對(duì)治療進(jìn)行探討如下。

1臨床資料

1.1重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）呼吸困難與缺氧癥狀明顯，且吸氧后癥狀不能緩解者;（2）有明顯中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者;（4）肺部濕音密集，有支氣管呼吸音及叩濁，X線(xiàn)陰影彌漫或明顯大片陰影者;（5）嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、中毒性腦病、敗血癥、中毒性麻痹等。凡肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，均診斷為重癥肺炎，部分患兒做了心電圖，故不列為必要條件。

1.2一般資料我院兒科從1996年1月～2003年5月共住院總數(shù)為6882例，各型肺炎為2442例，占住院總數(shù)的35.5%，重癥肺炎342例，占肺炎總數(shù)的14.0%。新生兒肺炎46例，1～12個(gè)月136例，1～3歲128例，3～5歲20例，5歲以上12例。

1.3治療方法患兒入院后給予抗感染、抗病毒并對(duì)癥支持治療，注意防治各種并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時(shí)可給予腎上腺皮質(zhì)激素。同時(shí)還應(yīng)保持適當(dāng)?shù)氖覝睾蜐穸?，給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素并易于消化吸收的食物。

1.4治療結(jié)果重癥肺炎治療好轉(zhuǎn)出院者310例，治愈率90.6%，死亡32例，病死率9.4%（同期各型肺炎2442例，肺炎總死亡率1.3%）。

2典型病例

患兒，男，1歲，因高熱、咳嗽、腹瀉5天，喘3天，間斷性抽搐2天多，加重1天，于2002年1月17日入院，查體:體溫39℃，脈搏150次/min，營(yíng)養(yǎng)欠佳，意識(shí)半清，目光呆滯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，煩躁不安，呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)，口唇周?chē)黠@發(fā)紺，口腔黏膜干燥，全身皮膚黏膜彈性欠佳，前囟膨緊，頸抵抗（±），胸部三凹征（+），兩肺密布中、小型濕音，右后有輕度叩濁音及管狀呼吸音，心率168次/min，心音低鈍，腹膨脹，肝肋下4cm，脾未觸及，血生化:WBC24×109/L，中性粒細(xì)胞82%;淋巴細(xì)胞18%，入院后給予吸氧、強(qiáng)心及靜推青霉素80萬(wàn)u，每6h1次，氯霉素0.5g+紅霉素250ml維持液靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)給予降顱壓、激素及能量合劑并給予東莨菪堿靜脈推注，按0.03～0.05mg/（kg·次），每15min1次，直至病情穩(wěn)定后，逐漸減量。在治療過(guò)程中，根據(jù)病情適當(dāng)給予少量的鎮(zhèn)靜藥，病情穩(wěn)定者做腰穿，檢查腦脊液，均在正常范圍內(nèi)，經(jīng)治療3天后，意識(shí)清醒，抽搐停止，共治療9天，痊愈出院。

3討論

重癥肺炎由于發(fā)病急、變化快、病情發(fā)展迅速，例如:抽搐可能是中毒性腦病的結(jié)果，也可能是低鈉血癥引起的;暴喘既可能是肺炎病變嚴(yán)重引起的氣體交換障礙所致，也可能是心衰或酸中毒加重引起的。很顯然，以上相同的臨床表現(xiàn)如治療不當(dāng)會(huì)引起完全相反的結(jié)果，如心衰表現(xiàn)為心率快、脈弱、血壓低、似感染性休克，如按感染性休克擴(kuò)容搶救，很可能因血容量驟增，心臟負(fù)荷增加，患兒則因此而加速死亡。影響小兒肺炎愈后的因素有:（1）年齡與愈后的關(guān)系:年齡愈小，病死率愈高。新生兒肺炎共46例，死亡6例;1個(gè)月～1歲136例，死亡12例;1～3歲128例，死亡10例;3歲～5歲20例，死亡4例5歲以上無(wú)死亡病例。（2）愈后和肺炎類(lèi)型的關(guān)系:新生兒肺炎46例，死亡9例，毛細(xì)支氣管肺炎93例，死亡7例，支氣管肺炎182例，死亡16例，大葉性肺炎21例，無(wú)一例死亡。（3）并發(fā)癥與愈后的影響:并發(fā)癥最多見(jiàn)者為心力衰竭，共231例（67.5%），其次為中毒性腦病63例（18.4%），其余則為敗血癥21例（6.1%），中毒性腸麻痹15例（4.4%），膿胸12例（3.5%），病死率則以中毒性腦病為最高，32例死亡患兒中有17例死于中毒性腦病，3例死于中毒性腸麻痹，8例死于敗血癥，4例死于心衰，膿胸臨床癥狀雖然很?chē)?yán)重，但由于及時(shí)胸穿排膿，病情均迅速好轉(zhuǎn)，無(wú)一例死亡。（4）中毒癥狀的嚴(yán)重和愈后的關(guān)系本組病例全部有不同程度的中毒癥狀，具有嚴(yán)重中毒癥狀者218例，包括意識(shí)昏迷、頻繁抽搐、顏面死灰、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸不規(guī)則、暫停、下頜呼吸、吐咖啡樣物、腹部膨隆。死亡病例除1例因病情稍好轉(zhuǎn)時(shí)喂奶過(guò)急、過(guò)快產(chǎn)生心臟迷走反射突然死亡，1例因喂食物誤入氣管引起突然窒息死亡以外，其余均具有以上中毒癥狀，其中以呼吸不規(guī)則、暫停，下頜呼吸，高度腹脹，頻繁抽搐及吐咖啡樣物死亡率最高。在治療重癥肺炎中，應(yīng)掌握綜合全面的治療措施，除選用敏感的抗生素2～3聯(lián)外，還應(yīng)注意:有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸中毒是否存在，掌握其他的對(duì)癥治療，特別是東莨菪堿的應(yīng)用，筆者體會(huì)到東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，對(duì)合并有煩躁不安、抽搐的呼衰患兒更為適用。它可以避免應(yīng)用呼吸興奮劑而加重驚厥或用抗驚厥藥而加重呼吸衰竭等副作用，而且應(yīng)用東莨菪堿搶救呼吸衰竭病例更宜早期、足量反復(fù)給藥，根據(jù)病情可靜脈推注或靜脈滴注，不能驟然停藥，應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間，特別是病情越重，年齡越小，需要量及耐受量就越大。例如:搶救1例新生兒肺炎并呼吸衰竭，間歇用藥加靜脈推注維持36h，共用東莨菪堿18.7mg，呼吸衰竭糾正，但未出現(xiàn)任何中毒反應(yīng)。在治療中，還應(yīng)注意對(duì)癥治療，如吸氧、止喘，糾正心、呼衰竭，降顱壓等。激素及能量也是治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，液體應(yīng)注意適量，如系昏迷患兒，應(yīng)注意給予含鉀的維持液，由于東莨菪堿近年來(lái)在重癥肺炎治療中廣泛應(yīng)用，大大提高了重癥肺炎的治療效果，縮短了治療時(shí)間，降低了病死率。