導語：醫(yī)生道德風險研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：醫(yī)療市場發(fā)生道德風險的現(xiàn)象極為普遍，尤其以醫(yī)生的道德風險最為嚴重。醫(yī)生道德風險產生的條件有三個：醫(yī)患雙方利益不一致；信息不對稱以及醫(yī)療結果的不確定性。英國的全科醫(yī)生制度在規(guī)避醫(yī)生道德風險方面的激勵約束機制：重復博弈——醫(yī)生個體聲譽機制；風險轉嫁——賦予醫(yī)生剩余索取權。

關鍵詞：道德風險；全科醫(yī)生；剩余索取權；聲譽機制

道德風險是指人們在從事經濟活動時為了最大限度地增進自身效用所做出的不利于他人的行動。道德風險與道德本身沒什么關系，多存在于委托框架下，具體指人利用自身的信息優(yōu)勢，為了追求自身利益最大化而損害委托人利益的行為。由于醫(yī)療市場的復雜性，發(fā)生道德風險的現(xiàn)象極為普遍，主要表現(xiàn)為需求方（患者）的過度消費和供給方（醫(yī)生）的誘導需求。而通?；颊叩牡赖嘛L險只有通過醫(yī)生才能實現(xiàn)，因此醫(yī)生道德風險更為普遍和嚴重。如醫(yī)生利用其處方權和信息優(yōu)勢，開大處方，做不必要的醫(yī)療設備檢查，延長病人的住院時間或者醫(yī)生的偷懶行為等等。然而對比英國全科醫(yī)生制度下的全科醫(yī)生，他們發(fā)生道德風險的現(xiàn)象卻并不多見。是他們醫(yī)生的職業(yè)道德高于其他的醫(yī)生嗎？他們究竟是采取哪些途徑來規(guī)避醫(yī)生的道德風險呢？是強力監(jiān)督還是設計激勵約束機制規(guī)范醫(yī)生的行為？這些是本文提出并探討的關鍵問題。

1醫(yī)生道德風險的產生的條件

首先，醫(yī)生和患者的利益不完全一致是醫(yī)生道德風險產生的主觀動機。作為理性的經濟人，醫(yī)生在治愈患者的同時有使自己利益最大化的動機，而患者則無疑只想花費最少的醫(yī)療成本使疾病得到治療。

其次，醫(yī)患雙方信息不對稱是醫(yī)生道德風險產生的客觀條件。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術性，作為人的醫(yī)生擁有處方權和醫(yī)療技術方面足夠多的信息，而委托人患者往往處于醫(yī)療信息的劣勢地位，醫(yī)生可能誘導患者去消費更多的醫(yī)療服務。同時由于處于信息劣勢地位的患者無法判斷醫(yī)生的努力程度，醫(yī)生也可能發(fā)生道德風險。但是這個條件并不是醫(yī)生道德風險產生的充分條件。因為，如果結果可以確定，信息不對稱引發(fā)的道德風險就可能不會發(fā)生。這里以地主和佃農之間的委托關系為例作出驗證。假定一個佃農只有兩種行為，a1-努力，a2-偷懶。佃農的行為也是不可觀測的，或者說觀測和監(jiān)督需要較大的成本。但是結果卻是可以觀測的。假定產量與勞動的關系為y=f(a)，地主完全有可能由產量y倒推出佃農的努力程度。簡單的將產量分為高產量和低產量兩個標準，則很容易由高產量推出a1，低產量推出a2。那么委托人是否可以根據(jù)疾病的治療結果來推斷醫(yī)生的努力程度呢？答案是否定的。

醫(yī)療產品質量的不確定性成為醫(yī)生道德風險的防空洞。醫(yī)療產品質量的不確定性包括疾病患者的個體差異性、治療手段的不確定性和治療結果的不確定性。在醫(yī)療保健領域，這些不確定性可能比其他任何重要商品都要嚴重。疾病的痊愈就像疾病的發(fā)生一樣不可預測。由于這些不確定性的存在，醫(yī)生會在診斷界限不明確的情況下，為了減少醫(yī)療技術事故的風險，從最大限度地減少自身損失的角度出發(fā)，往往建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查。更有甚者，一些醫(yī)生在患者疾病已經確定的情況下，仍然建議患者做一些不必要的檢查。同時，疾病治療的不確定性還決定了醫(yī)療服務的異質性，使得醫(yī)療服務的價格與質量難以比較，評估醫(yī)療收費價格與其實際醫(yī)療服務價值是否一致變得比較困難，從而抑制了信息的有效傳播。

2英國全科醫(yī)生制度道德風險規(guī)避機制

在英國，一般每個英國公民都有各自的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生是經過系統(tǒng)培訓的初級衛(wèi)生保健醫(yī)生，他們通過全科醫(yī)生協(xié)會與地方衛(wèi)生部門簽訂醫(yī)療服務提供合同，可以單人也可以多人集體聯(lián)合開設診所，通常是結成小團體共同開業(yè)，為某一特定地區(qū)的居民服務，提供日常保健和一般疾病治療服務。全科醫(yī)生可自行選擇開業(yè)地點，全科醫(yī)生的數(shù)量和某一地區(qū)全科醫(yī)生診所的數(shù)量由全科醫(yī)生服務管理部門根據(jù)本地區(qū)的居民人數(shù)進行規(guī)劃和限制。政府規(guī)定居民到所在地段的全科醫(yī)生診所選擇自己滿意的全科醫(yī)生登記注冊，患病時首先到全科醫(yī)生診所進行診治，如有必要，全科醫(yī)生將其介紹到相應的上一級醫(yī)院或專門醫(yī)師那里繼續(xù)治療。也就是說，在各種非應急情況下，全科醫(yī)生是第一個并且是唯一與患者個人直接聯(lián)系的一環(huán)，患者進行專門醫(yī)師（二級）治療的唯一途徑是他們從全科醫(yī)生那里得到的醫(yī)療指導和推薦。同時，地區(qū)行政部門將大部分資金按照注冊人數(shù)分配給全科醫(yī)生，使全科醫(yī)生成為資金持有者。全科醫(yī)生作為資金持有者，可以代表所管轄的居民購買二級或三級醫(yī)療服務。這種制度體現(xiàn)了規(guī)避醫(yī)生道德風險的兩種途徑，具體表現(xiàn)為：

2.1重復博弈——形成醫(yī)生個體聲譽機制

在醫(yī)患雙方委托關系下，醫(yī)生道德風險現(xiàn)象普遍且在多數(shù)情況下十分嚴重。但是，這種道德風險更容易發(fā)生在一次中。委托人和人之間的重復交易可以促成更有效的契約。全科醫(yī)生一個明顯的特征就是，醫(yī)患關系通常是長期的并且多數(shù)情況下是重復交易。全科醫(yī)生作為社區(qū)的“守門人”，長期居住在社區(qū)內，搬遷對醫(yī)生來說沉沒成本很大。此外，雖然每個人都知道自己的生命是有限的，但沒人知道具體的期限是多少。因此，不論某個人已經多老了，只要他在第t期還活著，那么人們就有理由認為他在第t+1期還在。所以我們可以推論全科醫(yī)生和社區(qū)患者之間的關系是一種無限次的重復博弈關系。醫(yī)生在作出醫(yī)療決策的同時必須要考慮到什么才是自己的最優(yōu)策略。無論是弗里德曼，弗德博格與馬斯金還是阿伯羅，他們發(fā)展的無名氏定理中都強調了懲罰力度對約束博弈雙方行為的重要作用。對于全科醫(yī)生來說，可信的懲罰就是居民的選擇權和退出權。也就是說，居民有選擇某個醫(yī)生的權力也有不選擇某個醫(yī)生的權力，如果全科醫(yī)生為了自身利益不顧患者的健康，社區(qū)居民對全科醫(yī)生的懲罰就是在下個時期不再選擇這個全科醫(yī)生，且最大的問題是懲罰并非到此為止。由于社區(qū)居民之間也是一個長期穩(wěn)定的關系，他們之間會互相傳遞信息。通過信息的交流和傳遞，形成全科醫(yī)生的聲譽。如果聲譽不好，就會不止一個居民不選擇注冊這個全科醫(yī)生，這樣的損失對全科醫(yī)生來講是不可估量的。對全科醫(yī)生來說，沒有居民的注冊是一個可信懲罰。

全科醫(yī)生制度促成了全科醫(yī)生聲譽機制的形成，有效的緩和了醫(yī)生發(fā)生道德風險的嚴重程度。全科醫(yī)生為了贏得更多的居民注冊，必須主動約束自己的行為，更加關心患者的健康問題。此外，長期的博弈關系也使得醫(yī)生對于患者的病史、社會背景、價值觀以及偏好等會有更多的了解。對患者的病史了解更多的全科醫(yī)生更有可能減少咨詢時間，較少可能進行重復檢查，在處理病情和給予治療指導方面會更有效率，從而也進一步減少醫(yī)療費用。總之，長期穩(wěn)定的醫(yī)患雙方之間不斷增加的交易次數(shù)可以降低信息不對稱的程度，從而減少信息交易的成本和監(jiān)控的成本，促成醫(yī)生自律。

同樣，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)院或醫(yī)生之間依然存在更可能的重復交易。因為除緊急情況下，患者進行專科醫(yī)生或是二次治療的唯一途徑是從他們的全科醫(yī)生那里得到的醫(yī)療指導。同樣，關于二次治療提供者的治療效果和質量，全科醫(yī)生通常比患者有更多的信息，因為他們能夠整合所有他們診斷治療過的患者的經驗。二次治療的服務提供者在與全科醫(yī)生的重復交易關系中會更看重個體的聲譽，從而減少不必要的醫(yī)療服務供給。2.2風險轉嫁——賦予醫(yī)生剩余索取權

道德風險主要是由于市場交易中一方因難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。醫(yī)生是整個醫(yī)療團隊的領袖，他們控制了整個醫(yī)療過程的進行。正如經濟理論學家肯尼思·阿羅的著作中指出，醫(yī)療的不確定性，即，醫(yī)療需求和醫(yī)療結果的不確定性，排除了通過市場競爭尋求最佳方案的可能性，并導致了各種法律和習俗的產生，它們均賦予醫(yī)生以無以倫比的權力。也就是說，醫(yī)生不僅掌握醫(yī)療活動的主動權，而且行為難以觀測，缺乏評判的標準，因此醫(yī)生的道德風險最嚴重，從而成為醫(yī)療費用不可遏制的主要原因。

最佳的策略就是哪一方的行為難以監(jiān)督就將控制權力賦予哪一方。英國的全科醫(yī)生制度將控制醫(yī)療費用的權力賦予擁有信息優(yōu)勢的一方，即賦予全科醫(yī)生剩余索取權，使全科醫(yī)生成為資金持有者，以此將控制醫(yī)療費用的風險轉嫁給全科醫(yī)生。也就是說，全科醫(yī)生不僅沒有金錢的激勵而提供過度的醫(yī)療服務，反而會有節(jié)約的激勵，如，提供預防性護理和早期治療，將潛在的問題扼殺在萌芽期，從而提高他們管轄區(qū)域內居民的健康水平，減少醫(yī)療資源浪費，減少醫(yī)療支出。即全科醫(yī)生必須在保證治療質量的條件下（否則，居民將在下個時期選擇退出），盡可能縮減醫(yī)療資源的使用，以獲取更多的余額，提高自己的收入。同時，全科醫(yī)生基金持有者自己也與“內部市場”的供給者訂立合同，這也就構成了一個更加具有競爭性的環(huán)境，促使二級治療的提供者同樣提供“物美價廉”的醫(yī)療服務，從而有效規(guī)避醫(yī)生道德風險。

在醫(yī)生獲取剩余索取權之后，醫(yī)生不會產生嚴重的道德風險問題，對患者以及對整體醫(yī)療費用的控制都是極其有益的。但是，由于疾病治療的不確定性，醫(yī)生承受控制醫(yī)療費用風險的能力如何？這種規(guī)避機制對醫(yī)生來講是否有失公平？這些隨之而來的問題則可以和醫(yī)藥的合業(yè)與分業(yè)聯(lián)系在一起，文章中不再詳細討論。

3結論

英國全科醫(yī)生道德風險現(xiàn)象不嚴重并非因為醫(yī)生的職業(yè)道德問題。道德風險的產生是由于醫(yī)生利益最大化主觀動機，信息不對稱的客觀條件以及由于外生的隨機變量造成的醫(yī)療產品質量的不確定性三個條件決定的。與英國全科醫(yī)生對比，我國醫(yī)生道德風險嚴重主要是由于機制設計并未對醫(yī)生起到激勵約束作用，再強力的監(jiān)督也只能是治標而不治本。

參考文獻

［1］程曉明.醫(yī)療保險學［M］.上海：復旦大學出版社，2003.

［2］AnthonyScott.EconomicsofGeneralPractice［M］.HandbookofHealthEconomics,Volume1

［3］［美］維克托·R·?？怂?誰將生存？健康、經濟學和社會選擇［M］.上海：上海人民出版社，2000.

［4］張軍.合作團隊的經濟學：一個文獻綜述［M］.上海：上海財經大學出版社，1999.

［5］［美］尼古拉斯·巴爾著，鄭秉文譯.福利國家經濟學［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2003.