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【摘要】本論文探討我市當前衛(wèi)生改革與發(fā)展面臨的主要問題及對策。通過分析當前我市衛(wèi)生工作面臨的形勢及任務，研究衛(wèi)生改革舉措與發(fā)展對策，提出當前衛(wèi)生體制改革的重點是：強化政府公共衛(wèi)生管理職能，推進農村衛(wèi)生改革與發(fā)展，加快深化農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

【關鍵詞】農村醫(yī)療衛(wèi)生改革面臨問題相應對策

農村醫(yī)療衛(wèi)生直接關系到廣大農民的身體健康和生命質量，是“三農問題”中的一個難點，是全面實現小康的重要內容，也是建設“和諧社會”的重要體現。據第一次經普資料顯示，**市農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院**個，設置醫(yī)療活動點**個，從業(yè)人員**人，病床數**張，擁有固定資產**萬元。雖然農村醫(yī)療衛(wèi)生在發(fā)展，并有所改善。但整體水平較差，農民看病難、就醫(yī)難的矛盾突出，農村醫(yī)療衛(wèi)生存在諸多問題。結合新時期農村衛(wèi)生工作實際，筆者就進一步深化我市農村衛(wèi)生改革發(fā)展工作提出如下思考和對策，

一、我市農村衛(wèi)生發(fā)展面臨的突出問題

1、政府對農村衛(wèi)生經費投入嚴重不足

盡管從中央到地方政府已投入部分資金用于解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室工作用房和基本設備問題，但農村衛(wèi)生建設資金缺口很大，導致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室不能按標準建設。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然已投資改建，但因經費不足無力再添置新的儀器和設備，只能沿用現有的醫(yī)療設備。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現有醫(yī)療設備80%以上都是購置于上世紀七、八十年代，基本不能正常使用，尤其是X光機和檢驗設備已經失去輔助診斷價值。村衛(wèi)生室現有的醫(yī)療設備也僅限于血壓計、聽診器、溫度表的“老三樣”。村衛(wèi)生室是農村三級衛(wèi)生服務網絡的網底,如果網底建設不牢,那么這個網絡就會運行失效。全市現有行政村**個，村衛(wèi)生室**個，**個村無衛(wèi)生室。現有的衛(wèi)生室78%以上是“以家代室”、“居家座醫(yī)”。而那些空白村的農民因為一些小病只能到鄰村或者到更遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，看病難問題十分嚴重。全國第三次衛(wèi)生服務調查表明，農民門診就診量53%在村衛(wèi)生室，但在農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡中，村衛(wèi)生室這一網底的建設和作用在不同程度上受到忽視。

2、農村衛(wèi)生衛(wèi)技人員隊伍素質較低

全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所中大專以上學歷醫(yī)護人員僅占13.5%，無規(guī)定學歷的醫(yī)護人員所占比例達51.6%，50歲以上老齡人員比例占到30%，而30歲以下的比例連10%都不到。我市的農村衛(wèi)生人員結構狀況體現出了人員學歷狀況偏低、人員職稱偏低、人員年齡結構不合理、村衛(wèi)生所人員老齡化嚴重、無學歷無職稱人員普遍存在等問題。

3、衛(wèi)生服務人員士氣低落

衛(wèi)生服務人員士氣低落是現在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在的問題。其原因是：一是受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收益下滑的影響，衛(wèi)生服務人員的勞動與報酬比例關系得不到反映，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收支平衡或有虧損的情況下，無法體現多勞多得和經濟激勵機制。二是福利待遇低。三是技術力量薄弱，青年醫(yī)務人員在本崗位上得不到提高或進修機會少。主要表現是：①醫(yī)療、保健、預防服務質量低。②人才外流。

4、基層公共衛(wèi)生服務體系建設滯后

重治輕防，公共衛(wèi)生事件應急能力差?，F在多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所只注重看病創(chuàng)收，忽視了預防保健等公共衛(wèi)生工作，在處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件方面機制不健全，應急設施薄弱，組織指揮不統一，信息渠道不暢通，應急準備不充分，應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力較低。

作為防保樞紐的衛(wèi)生院因生存困難而重醫(yī)療輕預防，防保人員少，每院僅1～2人，醫(yī)防關系嚴重倒掛。防保經費沒有單列，為彌補經費不足，衛(wèi)生防疫機構把主要精力放在有償服務上，防保工作被削弱。作為農村三級衛(wèi)生服務網絡網底的村衛(wèi)生室基本由個人承包管理，在承擔防保等公共衛(wèi)生任務時由于國家補助不足，很難調動其承擔公共衛(wèi)生服務職能的積極性。

5、病人流向不合理

農村經濟體制改革使合作醫(yī)療解體，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產生很大的影響。實行合作醫(yī)療制度時，采用逐級轉診形式，患病病人首先去村醫(yī)生處就診，由村醫(yī)生根據情況決定是否去上一級醫(yī)院進行檢查和治療。一般情況下，不經轉診直接到上級醫(yī)院就診，不予報銷。總的說來，就診的醫(yī)院層次越高，醫(yī)療費用的補償率就越低，且差別較大。這種轉診制度就是利用經濟激勵因素刺激病人更多地去利用村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務。然而，合作醫(yī)療制度的解體打破了這種轉診制度，越來越多的病人越過村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，直接去縣或縣以上醫(yī)院就診。

6、農村醫(yī)療設施簡陋設備陳舊

**個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每所擁有醫(yī)療設備價值**萬元，全部擁有顯微鏡、B超機、X光機、心電圖機這四類常用設備的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不到68%。有的衛(wèi)生院雖然有這些常用設備，但為數不少已落后、老化、功能殘缺，屬被淘汰設備。在相當多的村醫(yī)療衛(wèi)生所，聽診器，血壓表、體溫表、鑷子、剪子是當家設備。不少村級醫(yī)療衛(wèi)生所租1間15平米不到的房子，擺放1張辦公桌、1條方便病人打針坐的長凳，再加1個藥柜，有的還外加1張病床，大件固定資產可全算來了，不過大都是破舊的。農村醫(yī)療衛(wèi)生條件之差令人擔憂。

二、對策與建議

（一）突出重點，加大對農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入

1、按照中共中央《關于進一步將強農村衛(wèi)生工作的決定》中“各級人民政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長幅度不低于同期財政經常性支出的增長幅度”的要求撥付衛(wèi)生經費，投資的重點向中心衛(wèi)生院和邊遠鄉(xiāng)村傾斜。

2、強化衛(wèi)生院的公益性質。解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構包袱過重問題，把握好國家政策，在工資撥付時，建議將離退休人員工資列入財政單獨預算，或者將這部分人納入社會保險管理，這樣可大大減輕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構的負擔，增加一部分在崗職工的工資，研究解決醫(yī)療機構職工醫(yī)療保險，為他們解除后顧之憂，使他們安心基層工作。

3、抓住國家對農村衛(wèi)生服務體系建設和發(fā)展高度重視這一契機，做好協調工作，積極爭取更多的資金和設備，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所基礎設施落后、醫(yī)療設備簡陋等問題不斷得到解決，以滿足廣大農民小傷小病不出村、常見病、多發(fā)病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣的要求。

4、理順衛(wèi)生院管理體制。加快推進農村衛(wèi)生院體制改革，盡快完成衛(wèi)生院上劃管理工作，重新確定衛(wèi)生院的功能定位，妥善分流安置衛(wèi)生院人員。為提高農村公共衛(wèi)生管理服務能力，應將衛(wèi)生院原有內設的防疫保健組改設為防疫保健室，在衛(wèi)生院統一領導下開展公共衛(wèi)生工作，并接受市疾控中心、婦幼保健院和市衛(wèi)生監(jiān)督管理所的業(yè)務指導。

5、解決農民看病難、就醫(yī)難的問題，政府投入是重要保證。為此，政府應合理增加投入，加強財政扶持政策，以適應農民健康的需要。一是在縣（區(qū)）—鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）—村三級農村衛(wèi)生服務網絡中，政府應集中建設鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構，加大縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源反差的力度，改善農村醫(yī)療衛(wèi)生條件，增強供給能力。二是要明確政府在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構中的財政支出范圍，加強政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務的預算支出。從公共支出的角度來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所承擔的“預防保健、健康教育、計劃生育、康復”等職責，其主要籌資渠道應列為財政撥款，以利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務的正常運轉。三是要加強村級衛(wèi)生機構建設，提高農民對衛(wèi)生服務的可及性與可得性。在財政支持方面，對村衛(wèi)生所的基本醫(yī)療購置設備給予一定比例的補助，以激勵村衛(wèi)生所補充和更新醫(yī)療設備。從公共財政的角度來看，村衛(wèi)生所承擔的公共服務職責均應得到相應的公共財政支持。

（二）多措并舉，提高農村醫(yī)療隊伍整體素質

1、大力加強在崗人員臨床進修及在職培訓。既要考慮到在職人員面上的普遍輪訓、不斷更新知識，解決知識老化問題，又要重點選拔技術苗子和業(yè)務骨干到上級醫(yī)療單位進行有針對性的實用技術培訓，為農村培養(yǎng)一些永久性、實用性的衛(wèi)生專業(yè)技術人才，加快全科醫(yī)師培訓與資格認證的步伐。

2、繼續(xù)扎實開展二級以上醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構合作活動，探索二級以上醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生的領管和托管的路子。要研究制定縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構的相關人員定期輪換到農村工作的具體辦法，大膽提拔具有一定學歷和業(yè)務水平的青年醫(yī)務工作者，讓其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構主要崗位上接受鍛煉。

3、充分利用國家出臺的相關政策，研究制定吸納大、中專畢業(yè)生的相關優(yōu)惠政策措施。對自愿到農村衛(wèi)生服務機構工作的高校畢業(yè)生，應制定優(yōu)惠政策，可實行提前定級，政府給予一定經濟補助。

4、推進衛(wèi)生院內部運行機制改革。制定衛(wèi)生院人員準入制度，重新整合衛(wèi)生院的人力資源，禁止非衛(wèi)生技術人員進入衛(wèi)生技術崗位，各衛(wèi)生院的院長和所需要的醫(yī)護人員、防保人員，先設定任職條件，然后公開競聘，擇優(yōu)上崗。同時，應盡快制定優(yōu)惠政策，引導和鼓勵醫(yī)學本科畢業(yè)生和城市衛(wèi)生機構的在職或離退休衛(wèi)生技術人員到衛(wèi)生院服務，充實到衛(wèi)生院的醫(yī)療技術崗位。

5、加快衛(wèi)生隊伍建設。我市衛(wèi)生人才資源主要集中市級醫(yī)療機構及少數地域位置較佳的衛(wèi)生院，大部分農村衛(wèi)生院衛(wèi)生人才奇缺，專業(yè)隊伍素質參差不齊。要盡快克服這種局面，必須加快城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化發(fā)展步伐，促進我縣城鄉(xiāng)衛(wèi)生均衡發(fā)展。要采取“走出去”、“請進來”、“傳幫帶”和“引進來”等多種形式培養(yǎng)農村衛(wèi)生人才，同時繼續(xù)加快人事分配制度的改革，加快衛(wèi)生隊伍建設。經過幾年努力，改變農村衛(wèi)生人才缺乏的現象。

6、鼓勵大型國有醫(yī)院培訓鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員。雖然我市有規(guī)定要求各大醫(yī)院定期培訓一定數量的農村醫(yī)務人員，但是正規(guī)醫(yī)院由于擔心衛(wèi)生院人員素質低，易造成醫(yī)患糾紛損害醫(yī)院聲譽而不愿意接受衛(wèi)生院人員實習培訓。因此，這項政策目前很難落實。該問題的解決在現階段仍需政府進行一定的干預。我們建議政府應通過行政手段鼓勵大型國有醫(yī)院醫(yī)務人員到衛(wèi)生院短期工作一段時間，切實落實市衛(wèi)生局2008年下發(fā)的實行城市衛(wèi)生技術人員晉升中高級職稱前必須有半年到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作經歷的文件要求。這樣既可以提高衛(wèi)生院的醫(yī)療水平又可以培訓醫(yī)務工作人員，解決衛(wèi)生院的人員素質問題。

（三）統籌規(guī)劃，整體推進農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設

1、進一步抓好農村公共衛(wèi)生體系建設。暢通農村公共衛(wèi)生管理機制，加大對重大疫情防患知識的宣傳，加強對疫情防疫的監(jiān)測、檢查和及時報告，抓好對人群密集公共場所的消毒和“臟、亂、差”清理，通過多種手段，使各種預防、保健、康復等項工作落實到位，做到各種疫情早發(fā)現、早預防、早診治，各種傳染病和新發(fā)病得到有效控制，農民的健康、安全得到有效保護。

2、要進一步依法加大對農村醫(yī)療市場的管理。衛(wèi)生主管部門要嚴格實行準入制，嚴格把好醫(yī)療機構從業(yè)人員、衛(wèi)生技術運用等方面的準入關，注意醫(yī)療機構合理規(guī)劃和布局，防止盲目、無序競爭。關注農村醫(yī)療、醫(yī)藥市場運行態(tài)勢，嚴厲打擊違法行為；對虛假醫(yī)療、醫(yī)藥廣告，特別是利用醫(yī)托誘騙老百姓上當的不但要嚴厲打擊，而且要重罰。

3、終堅持以人為本。陳竺部長在2008年1月全國衛(wèi)生工作會議上指出，衛(wèi)生改革必須突出公益性，堅持利民惠民。衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，與其他產業(yè)部門有著不同的存在和發(fā)展目的。衛(wèi)生事業(yè)主要的責任是維護和增進全民健康，促進人的全面發(fā)展，不是通過治療患者而獲取經濟收益。黨的十七大強調了堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，這是從我國現實國情出發(fā)，對公共醫(yī)療衛(wèi)生提出明確要求，是貫徹落實以人為本的科學發(fā)展觀的政策導向。由于受觀念、投入、監(jiān)管、治理等多重因素影響，公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質弱化，已經成為當前群眾反映最強烈的重大民生問題，群眾不滿意，政府不滿意，醫(yī)療衛(wèi)生機構自身也不滿意。如不有效解決，不僅無法保證群眾病有所醫(yī)，而且將對社會穩(wěn)定和諧造成嚴重影響。為此，必須堅持以人為本，落實公共衛(wèi)生衛(wèi)生的公益性質，重點著眼于政府舉辦的覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，一方面堅決執(zhí)行和落實現有的政府補助政策，另一方面還要隨著公共財政實力的不斷增強而加大投入。

4、整合現有衛(wèi)生資源，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分布不合理的弊病，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄地，確定一所衛(wèi)生院為政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。凡所在地有中心衛(wèi)生院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院合并，其余的醫(yī)療單位全部進行改制，全面推行人事和全員聘任制，分配上采用績效工資制，按勞分配。

5、積極穩(wěn)妥地推進產權體制改革為主的衛(wèi)生體制改革，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資產總量較少，其收入差距區(qū)域性強，其凈資產難以置換職工身份和支付退休人員養(yǎng)老保險金。因此，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能實行資產整體轉讓的一律予以轉讓，不能轉讓的則實行“能人領辦制”（即將所有權與經營權分離），衛(wèi)生院及其人員性質不變，行政隸屬關系不變，非營利性性質不變。堅持機構重組、資源整合、合理布局的原則，進一步優(yōu)化經濟環(huán)境，加大招商引資力度，積極引入外來資金，以合作或融資等渠道，投入農村衛(wèi)生院。（5200字）

參考文獻：

1、《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(征求意見稿),人民網(/rmrb/html/2008-10/15/content_118553.htm)-《人民日報》（2008年10月15日01版）

2、杜樂勛等主編.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告.社會科學文獻出版社,2008

3、成功.醫(yī)改對企業(yè)醫(yī)院的影響及對策.中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2001年17卷1期,20頁

4、張世清.我看當前的醫(yī)療改革.中國醫(yī)院.2007年11卷6期，80頁

5、加強醫(yī)療供給的公益性有賴于醫(yī)療保障體系的完善.科教文匯.2007年05X期.130～131頁