導(dǎo)語(yǔ)：標(biāo)準(zhǔn)化體系在醫(yī)療管理的應(yīng)用與實(shí)踐一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全是醫(yī)院醫(yī)療管理的核心。而保障醫(yī)療質(zhì)量和安全需要建立標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理是提升醫(yī)院整體質(zhì)量的有效手段。醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)可以提高診療效率，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的診療行為可以直接對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全管理一直受到高度重視，國(guó)家層面及醫(yī)院積極開(kāi)展醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與評(píng)價(jià)，用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化體系的現(xiàn)狀分析，探索建立適用于三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化體系，實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量提升計(jì)劃，樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全與服務(wù)意識(shí)，將標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)與實(shí)際應(yīng)用密切結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，進(jìn)一步保障醫(yī)療安全。

1醫(yī)療管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)現(xiàn)狀

國(guó)外多是從國(guó)家層面建立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)的制定。在標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)置上，以患者為中心，以員工為導(dǎo)向，以醫(yī)院流程為主線，注重醫(yī)院組織與管理，強(qiáng)調(diào)患者安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[1]。目前，運(yùn)用比較廣泛的醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化體系及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)。由醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JointCommissiononAccreditationsofHospital，JCAH）負(fù)責(zé)制定美國(guó)醫(yī)院質(zhì)量和流程管理標(biāo)準(zhǔn)。1994年，JCAH設(shè)立JCI，用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證；1997年第1版醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證。JCI認(rèn)證的核心價(jià)值是“系統(tǒng)性、計(jì)劃性、過(guò)程性、持續(xù)性的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”[2]。（2）德國(guó)。2002年開(kāi)始，德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（KooperationforTransparencyandQualityManagement，KTQ）承擔(dān)醫(yī)院管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的制定、檢查和質(zhì)量認(rèn)證，其核心價(jià)值是制定一套科學(xué)化的醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)與制度并進(jìn)行認(rèn)證，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的流程設(shè)計(jì)和完善[3]。（3）英國(guó)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）創(chuàng)立于1999年，負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入進(jìn)行評(píng)估，制定臨床診治指南，規(guī)范診療技術(shù)臨床應(yīng)用，公布具有臨床效果和成本效益的衛(wèi)生服務(wù)信息。英國(guó)衛(wèi)生部于2001年實(shí)施星級(jí)評(píng)審制度，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[4-5]。（4）中國(guó)。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（ChineseHospitalAssociation，CHA）研究建立的《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)包括總則、患者服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)療管理4個(gè)部分62分冊(cè)。目的是規(guī)范我國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療保障和醫(yī)療管理活動(dòng)中與質(zhì)量安全密切相關(guān)的管理事項(xiàng)，提供共同的行為準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)遵循，為醫(yī)院質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)化管理與評(píng)價(jià)提供依據(jù)[6]。

2三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與實(shí)踐

2.1實(shí)踐目的。為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全，將各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)范、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理實(shí)踐相結(jié)合，將管理標(biāo)準(zhǔn)本土化，建立一套適合醫(yī)務(wù)人員日?？勺裱男袨闇?zhǔn)則與規(guī)范，作為醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)控管理與評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。2.2建立醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)體系框架。以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》為指導(dǎo)，借鑒美國(guó)JCI標(biāo)準(zhǔn)、《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、解放軍總醫(yī)院《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)與應(yīng)用》等，采用文獻(xiàn)調(diào)研法、個(gè)人深度訪談法初步建立醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)的體系框架。2.3通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法確定標(biāo)準(zhǔn)體系。2.3.1專(zhuān)家選擇。咨詢(xún)專(zhuān)家包括各醫(yī)療管理職能部門(mén)負(fù)責(zé)人與工作人員、臨床一線醫(yī)務(wù)人員。共有34名專(zhuān)家參與咨詢(xún)，覆蓋不同崗位與職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員，以便從不同角度對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行審視。平均年齡（37±8.9）歲，平均工作年限（11±10）年；副高及以上職稱(chēng)12位（35.3%）、中級(jí)職稱(chēng)12人（35.3%）、初級(jí)職稱(chēng)10人（29.4%）；博士5人（14.7%），碩士14人（41.2%），學(xué)士15人（44.1%）；臨床一線醫(yī)師15人（44.1%），醫(yī)務(wù)管理9人（26.5%），門(mén)急診管理6人（17.6%），院感管理2人（5.9%），疾控管理2人（5.9%）。2.3.2專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)。組建質(zhì)量提升小組，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)與檢查評(píng)價(jià)實(shí)踐。以小組會(huì)的形式，醫(yī)療管理專(zhuān)家從標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)角度、臨床一線專(zhuān)家從標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際可操作性方面分別進(jìn)行討論，對(duì)初步建立的體系框架進(jìn)行修訂。共召開(kāi)專(zhuān)家小組討論會(huì)13次，平均每次討論時(shí)長(zhǎng)3小時(shí)，并組織深入臨床科室、醫(yī)技科室、重點(diǎn)部門(mén)198次，論證標(biāo)準(zhǔn)的可操作性及對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升的作用。2.3.3通過(guò)權(quán)重法確定指標(biāo)相對(duì)重要性。根據(jù)各級(jí)框架包含的標(biāo)準(zhǔn)要素?cái)?shù)將每項(xiàng)指標(biāo)的初始權(quán)重在同級(jí)指標(biāo)中所占的百分比表示為0～1的形式，作為各指標(biāo)的歸一化權(quán)重，用二級(jí)指標(biāo)的歸一化權(quán)重與一級(jí)指標(biāo)的歸一化權(quán)重相乘，所得數(shù)值為二級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重。2.4構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系。本研究建立的醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化體系為三級(jí)框架，其中一級(jí)框架根據(jù)內(nèi)容分為9大部分，在一級(jí)框架基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)與管理內(nèi)容建立二級(jí)框架共54部分，三級(jí)框架為具體的標(biāo)準(zhǔn)要素共725項(xiàng)，以實(shí)現(xiàn)量化管理與評(píng)價(jià)（表1）。

3標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用

醫(yī)院結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》將醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化體系用于醫(yī)療管理實(shí)踐，能夠更好地落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，在醫(yī)療質(zhì)控管理方法上有所創(chuàng)新，在醫(yī)療質(zhì)量提升方面取得了一定成果。（1）提高了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量與服務(wù)意識(shí)，將醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)遵守的相關(guān)制度以標(biāo)準(zhǔn)要素的形式呈現(xiàn)，建立了一套完整的行為準(zhǔn)則與規(guī)范。（2）實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)控的量化管理，將規(guī)章制度以標(biāo)準(zhǔn)要素的形式呈現(xiàn)并賦予權(quán)重，有利于將診療行為規(guī)范量化，與科室及醫(yī)師評(píng)價(jià)相掛鉤，有效推進(jìn)各項(xiàng)管理措施的落地。（3）有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)控精細(xì)化管理，標(biāo)準(zhǔn)體系作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守的行為規(guī)范，要求細(xì)化、可操作性強(qiáng)。為使標(biāo)準(zhǔn)體系符合臨床實(shí)際，醫(yī)院組建由臨床一線不同級(jí)別與科別的醫(yī)務(wù)人員組成工作小組，稱(chēng)為“醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)提升小組”，確保各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要素符合規(guī)章制度要求，又便于實(shí)際工作操作。（4）醫(yī)院將標(biāo)準(zhǔn)化體系用于管理實(shí)踐，在核心制度執(zhí)行、規(guī)范醫(yī)療行為方面取得了成效。醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)與標(biāo)準(zhǔn)要素應(yīng)用有利于對(duì)核心制度的執(zhí)行與醫(yī)療質(zhì)量的管控，以“患者安全目標(biāo)-確保手術(shù)患者、部位、操作正確”為例（表2），對(duì)手術(shù)患者的標(biāo)記、交接、物品準(zhǔn)備、三方核查等都進(jìn)行了明確規(guī)定，有利于臨床工作的規(guī)范執(zhí)行。

4醫(yī)院醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化體系探討

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，如何提質(zhì)增效、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理成為醫(yī)院管理的核心問(wèn)題，而醫(yī)療管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的本土化是標(biāo)準(zhǔn)得以實(shí)際運(yùn)用的基礎(chǔ)。目前，國(guó)內(nèi)外均已建立醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)體系，如何將這些標(biāo)準(zhǔn)與各醫(yī)院的管理重點(diǎn)、發(fā)展目標(biāo)與實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，建立一套切實(shí)可行、醫(yī)務(wù)人員日?？勺裱男袨闇?zhǔn)則與規(guī)范作為醫(yī)療管理與評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，并以有效的管理方式得以貫徹落實(shí)，是醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)思考的重要問(wèn)題。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院以“北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為行動(dòng)計(jì)劃”為契機(jī)，開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量提升計(jì)劃”，組建醫(yī)療質(zhì)量提升小組專(zhuān)項(xiàng)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，將醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)與督導(dǎo)管理實(shí)踐相結(jié)合，將各項(xiàng)規(guī)章制度細(xì)化為可日常遵循的行為規(guī)范。在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)本土化的制定與實(shí)踐過(guò)程中，選擇醫(yī)療管理與臨床工作的一線醫(yī)務(wù)人員參與專(zhuān)家咨詢(xún)，覆蓋醫(yī)療管理各部門(mén)、臨床醫(yī)技各科室，以便將醫(yī)療管理理念與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，使得管理標(biāo)準(zhǔn)具有可操作性。此外，所建立的標(biāo)準(zhǔn)體系以標(biāo)準(zhǔn)要素的形式實(shí)現(xiàn)，并賦予各標(biāo)準(zhǔn)要素以權(quán)重，以量化形式呈現(xiàn)，作為臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為量化考核依據(jù)，起到了較好的監(jiān)督管理作用。但是本文中建立的醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)體系側(cè)重于對(duì)醫(yī)療行為等過(guò)程管理，若與結(jié)果性指標(biāo)相結(jié)合，將能更好地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。

隨著醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)，以規(guī)范診療為主要目的臨床路徑管理也將更大范圍地應(yīng)用于患者管理。如何將標(biāo)準(zhǔn)化體系與診療規(guī)范相結(jié)合，更好地促進(jìn)臨床路徑管理，發(fā)揮其標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序的作用，將是標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)下一步將要探討與充實(shí)的重要方面。

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作者:馬芬 王婷 劉依然 單位:1.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院